1.

Etiopatogenia infectiilor urinare

n etiologia infeciilor urinare distingem dou categorii de factori: determinani (reprezentai prin
germeni) i factori de risc (sau predispozani).
Ageni determinani ai infeciilor urinare
Din tractul urinar au fost izolate urmtoarele grupe de germeni:
1. Bacili Gram negativ ntruct Escherichia coli este agentul microbian cel mai frecvent
ntlnit n infeciile tractului urinar, se impune prezentarea unor date generale despre genul
Escherichia. El cuprinde bacili Gram negativ, mobili sau imobili, care intr n com ponea
florei normale intestinale la om i animale, avnd rol n sinteza vitaminelor din grupul B. n
mediul exterior, sunt ubiquitari, prezeni n sol, ap, aer etc.
Proteus (mirabilis, morgagni, vulgaris, rettgeri) secret ureaz, care desface ureea cu
eliberarea de amoniac, ce duce la alcalinizarea urinilor, favoriznd precipitarea s rurilor i
formarea calculilor. Proteus induce pielonefrit sever cu evoluie rapid. Infecia cronic
conduce la litogenez n peste 10% din cazuri.
n afar de proteus, exist i ali germeni care conin ureaz: Staphylococcus epidermidis,
Klebsiella, Pseudomonas i Escherichia coli.
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Serratia sp. i Providencia sp. sunt
bacili Gram negativ care produc infecii urinare la bolnavii spitalizai, la cei cu cateterism al cii
urinare, cu calculi, cu leziuni obstructive. Aceti microbi sunt prezeni n general n infeciile
recurente. Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa sunt considerate cele mai grave.
n grupa enterobacteriaceelor, exist i ali germeni care pot determina infecii urinare:
Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica, Klebsiella oxytaca, Citrobacter sp.
2. Coci Gram pozitiv - reprezint cea de a doua grup de ageni patogeni ai infeciilor urinare
cu rol mult mai mic dect grupa precedent. Ei sunt ntlnii n 5% din infeciile urinare.
n aceasta grup intr:
Streptococcus Faecalis (Enterococcus) produce IU la bolnavii spitalizai sau nespitalizai,
aprnd n special dup tratamente cu chimioterapice. Experimental, la obolani, d afectare
renal mai puin marcat, fiind ns responsabili de infeciile de lung durat.
- Staphylococcus albus (Epidermidis) este un germen ureazo-pozitiv i coagulazo-negativ,
care apare de obicei n infecii mixte, la litiazici sau la pacieni care au suferit manevre
instrumentale. Este un germen obinuit al florei uretrale cu virulen scazut, de aceea
contamineaz frecvent urina, dnd infecii la femeile sntoase.
- Staphylococcus aureus, mai rar ntlnit n practic, determin infecii severe induse prin
nsmnri hematogene din cadrul bacteriemiilor sau septicemiilor. Infeciile urinare cu
Staphylococcus aureus sunt mai frecvente dect arat statisticile, care oricum sunt discordante.
Explicaia rezid n urmtoarele fapte:
a. uroculturile cu stafilococ nu sunt luate n seam fiind considerate suprainfectate;
b. unele din mediile obinuite nu sunt optime pentru stafilococ;
c. stafilococul afecteaz mai ales femeile ntre 16-25 ani;
d. clinic, infecia urinar cu stafilococ este asemantoare cu cea dat de Escherichia
coli. Este de reinut ns c piuria i hematuria sunt mai frecvente.
3. Bacteriile anaerobe colonizeaz urina n condiii patologice grave n asociere cu tumorile
necrotice, fistulele colo-vezicale sau n situaia sondajului "a demeurre".
Patogenitatea anaerobilor n absena anomaliilor de tract urinar nu a fost stabilit. n
aceast categorie intr: Bacteroides sp., Fragilis melaninogenicus, Fusobacterium, Clostridium
perfringens i fragilis, Peptococcus, Brucella i Mycobacterium tuberculosis. Brucella poate
produce PN i abcese renale. Bacilul tuberculos d nsmnri renale pe cale hematogen
producnd o pielonefrit progresiv, care ncepe printr-o mic leziune n parenchim (de obicei,

ulcerarea unui calice minor n evoluie ajunge pn la pionefroz).

Trebuie reinut pentru practica medical c infeciile urinare cu piurie mare sunt cauzate
frecvent de bacilul Koch.
4. Fungii i sporii au fost studiai de Randall i colaboratorii care au demonstrat posibilitatea
diseminrii hematogene cu cantonare la nivelul tubilor, capilarelor glomerulare i vaselor
postglomerulare cu formare de abcese. Acest tip de infecii apar la bolnavii cu diabet zaharat
sau cu imunodeficiene. Dintre fungii incriminai citm:
- Candida albicans - care d frecvent infecii urinare joase. Infeciile urinare cu candida
apar secundar strilor de imunodepresie, corpilor strini n tractul urinar i terapiei
prelungite cu antibiotice;
- Torulopsis glabrata - care d microabcese renale, cistite;
- Cryptococcus neoformans - care d cistit sau pielonefrit;
- Aspergillus fumigatus - poate determina abcese sau infarcte renale;
- Histoplasma capsulatum - care determin mai frecvent necroza papilar;
- Blastomices - care poate infesta ntreg tractul urinar;
- Mucormycosis - care d mai frecvent infarcte renale.
5. Virusurile au un rol discutabil n infecia urinar.
Teoretic, exist posibilitatea diseminrii hematogene a unor ageni virali (virusul rujeolei,
citomegalovirusul, virusul urlian, virusul Coxsackie B). Autorii japonezi au descris cistita
hemoragic produs de adenovirusuri (adenovirus tip 11). Cistita poate s dea i virusul Zoster.
Rolul virusurilor este considerat ca permisiv pentru grefarea infeciei bacteriene ulterioare.
6. Mycoplasmele, dintre acestea cea mai cunoscut fiind Ureaplasma urealyticum.
7. Chlamydia, care mpreun cu precedenta sunt rspunztoare de unele uretrite nespecifice.
8. Formele L - se dezvolt mai ales n medulara rinichiului cu rol n patogeneza PN. Ele sunt
rspunztoare uneori de infeciile urinare recidivante.

2. Caile de patrundere ale agentilor patogeni in

tractul urinar
Modul de intrare a bacteriilor n tractul urinar nu poate fi identificat ntotdeauna cu
certitudine.
Sunt descrise 4 ci:
A. Infecia ascendent infecia ascendent de la nivelul uretrei este cea mai comun cauz a
IUN att la brbat ct i la femeie. Datorit faptului c uretra la femei este scurt i exist o
tendin a bacteriilor rectale s colonizeze perineul i vestibulul vaginal, fetele i femeile sunt
n special afectate de IUN ascendente.
Cteva situaii din ultimii ani au confirmat c intercursa sexual este un factor favorizant al
IUN la femeie. La brbat IUN ascendente pot fi determinate de absorbia germenilor din
uretr. Pielonefrita determinat de infecia ascendent produce afectarea parenchimului.
B. Calea hematogen. Infectarea tractului urogenital pe cale hematogen este frecvent, de
exemplu tuberculoza, abcesul renal i abcesul perinefretic. Bacteriile intr frecvent n fluxul
sanguin n cazul infeciilor acute ale rinichiului i prostatei. Pionefrita este determinat de
diseminare hematogen, fiind bilateral (pionefrita miliar).
Bacteriuria dezvolt mai uor IUN atunci cnd exist anomalii funcionale sau morfologice
(de exemplu uropatia obstructiv) dect atunci cnd tractul urinar este normal.
C. Extensia limfatic. Infecia tractului urogenital de la nivelul canalelor limfatice probabil
apare, dar este rar. Exist speculaii, dar slab demonstrate, c bacteriile cltoresc de-a
lungul limfaticelor rectale i colonice la prostat i vezic i prin limfocitele periuterine la
tractul urogenital feminin.

D. Extensia direct de la alt organ. Abcesele intraperitoneale, n special cele asociate cu boli
inflamatorii intestinale, inflamaii pelvine fulminante la femeie, abcese paravezicale i fistule
ale tractului urogenital (n special vezico-vaginale i vezico-enterale) pot infecta tractul urinar
prin extensie direct, de vecintate. Recent, manevrele endoscopice au cptat un rol
important n apariia IUN.
Este deasemenea cunoscut c bacteriile responsabile de IUN sunt formate n principal din
flora intestinal, ns factorii ce permit bacteriilor s invadeze tractul urogenital i s produc
sindroamele infecioase rmn ntr-o oarecare msur necunoscui. Fapte evidente sugereaz c la
femei, bacteriile patogenice de la nivelul perineului colonizeaz vestibulul vaginal i prin uretr
ajung la nivelul vezicii urinare.
Intercursa sexual, manevrele endoscopice uretrale i sarcina sunt implicate ca factori ce
favorizeaz aceast ascensiune, ca i atonia hormonal i obstrucia uretral. Factorii de aprare ai
organismului in de calitatea urinii (pH, densitate), de integritatea cii urinare (peristaltic) i a
mucoasei urinare. O infecie urinar se poate grefa numai pe un teren biochimic i biologic alterat
al aparatului urinar. Factorii de sensibilitate i mecanismele de aprare pot fi mprii n dou
categorii: extrinseci (pn la vezic - incluznd uretra i vagina la femeie i prostata i uretra la
brbai) i intrinseci (la nivelul vezicii urinare).

3. Pielonefrita acuta-clinica
Pielonefrita acut sau inflamaia parenchimului renal i a pelvisului renal este un diagnostic
clinic pus pe baza simptomelor clasice: febr, frison i durere n flanc. Alte simptome nespecifice
ca durere abdominal, greuri, vrsturi, diaree pot nsoi pielonefrita acut. Piuria i bacteriuria
sunt prezente iar uroculturile sunt pozitive, cu toate c pn la 20% din pacieni pot avea nivele
bacteriene insuficiente pentru a fi depistate pozitive. Leucocitoza este frecvent, precum i
semnele de inflamaie nespecifice (proteina C reactiv i VSH-ul). Urocultura evideniaz E. Coli
n 80% din cazuri, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas i Enterococus fiind urmtorii ageni
patogeni incriminai. Hemoculturile nu sunt indicate dac starea general a bolnavului nu este
sever afectat. Studii imagistice precum urografia intravenoas (UIV), ecografia sau CT sunt
folositoare pentru a exclude obstrucia sau infecia de focar (ex: abcesul renal) ce necesit
drenaj. Dac pacientul are febr mai mult de trei zile, dac simptomatologia este accentuat, dac
dezvolt semne sau simptome de obstrucie sau nu rspunde la antibioterapia iniial, explorrile
radiologice sunt obligatorii.
Pacienii ce prezint simptomatologie sugernd pielonefrita dar care nu sunt septici i nu vars,
pot fi tratai ambulator cu fluoroquinolone sau trimetroprim-sulfametoxazol timp de 14 zile.

4. Pielonefrita acuta-tratament
Mod
de Medicament
administrare
Ambulator
Oral
TMP-SMX
SimptomatoCiprofloxacin
logie
Enoxacin
moderat
Norfloxacin
Ofloxacin
Internare
Parenteral
TMP-SMX
SimptomatoAmpicilin i
logie sever,
Gentamicin
posibil sepsis
Ciprofloxacin

Doz

Frecven

Durat

160-800 mg
200 mg
400 mg
400 mg
200 mg
160 180 g
1g
1 mg/kg
200 400 mg

12 h
12 h
12 h
12 h
12 h
12 h
6h
8h
12 h

10 14 zile

14 zile

Ofloxacin sau 200 400 mg 12 h

Ceftriaxone
12g
24 h
Sarcin
Parenteral
Ceftriaxone
12g
24 h
14 zile
Ampicilina i 1 g
6h
Gentamicin
1 mg/kg
8h
Aztreonam
1g
8 12 h
sau
TMP-SMX
160 800 mg 12 h
Oral
Cefalexine
500 mg
12 h
Aceti pacieni trebuie monitorizai ndeaproape i reevaluai dac starea general se
deterioreaz. Dac starea clinic general se amelioreaz n 72 de ore i uroculturile efectuate
dup 710 zile sunt sterile infecia urinar este vindecat. Lipsa ameliorrii simptomelor indic
necesitatea spitalizrii i instituirea tratamentului parenteral cu antibiotice cu spectru larg.
Ampicilina asociat cu un aminoglicozid este o combinaie bun pentru a acoperi spectrul E.coli
i Pseudomonas. Dac exist suspiciune c microorganismul este ampicilinorezistent, (pn la
30% din cazuri), se combate cu trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) sau vancomicina
asociate cu un aminoglicozid. Pacienii cu stare toxico-septic trebuie spitalizai imediat,
administrndu-li-se parenteral antibiotice cu spectru larg pentru 14 zile. Dup ce pacientul devine
afebril, tratamentul antibiotic parenteral poate fi schimbat cu tratament oral, n funcie de
urocultur i antibiogram. Dac simptomatologia persist pentru mai mult de 7 zile sau pacienii
nu prezint ameliorarea simptomelor n 72 de ore de la nceputul tratamentului trebuie investigate
prezena abcesului perirenal, obstrucia sau anomalii ale tractului urinar. Investigaiile radiologice
necesare sunt: ecografia, urografia intravenoas i computer tomografia .
Pacienii cu pielonefrit asociat cu modificri structurale sau funcionale trebuie
s primeasc tratament 21 zile. Uroculturile trebuie recoltate la 57 zile i 7 10 zile n timpul
terapiei i apoi la 4 6 sptmni dup sfritul curei de antibiotic pentru a documenta eradicarea
infeciei.

5. Pielonefrita cronica-clinica
Pielonefrita cronic rinichi sunt modificai, mici, contractai sau atrofici avnd leziuni
corticale. Aceast entitate este rar la pacienii cu tract urinar indemn morfologic i funcional,
fiind asociat cu infecii urinare nespecifice recurente la fete cu reflux vezico-ureteral. Adulii cu
pielonefrit cronic au etiologie obstructiv. Este demonstrat c distrugerea parenchimului renal
este dat de rspunsul imunologic al gazdei la agresiunea(virulena) microorganismului infectant.
Ca entitate clinic pielonefrita cronic are un caracter insidios fiind descoperit incidental n
timpul evalurii hipertensiunii sau insuficienei renale. Leucocitoza sau piuria sunt prezente, dar
nu specifice. Pentru diagnostic investigaia de elecie este urografia intravenoas. Semnele
caracteristice includ atrofia renal, cicatrici renale, modificri ale aspectului calicelor. Atunci
cnd afeciunea este unilateral poate apare hipertrofie compensatorie a rinchiului controlateral.
La copii, atunci cnd se suspicioneaz prezena refluxului vezico-ureteral trebuie efectuat
cistografia micional. Acest test este mai puin de folos la adult. Tratamentul const n
antibioterapie corespunztoare ghidat de antibiogram i prevenirea infeciilor recurente.
Tratamentul pe termen lung este necesar din cauza faptului c rinichiul poate avea att anomalii
structurale ct i capacitate redus de a filtra antibioticul n doze terapeutice. Orice modificri
anatomice sau obstrucia trebuie corectate. Rezultatele tratamentului sunt bune atunci cnd
antibioterapia este corespunztoare.
. Diagnosticul este fixat pe baza modificrilor imagistice i anume a UIV i a echografiei.
Pentru diagnostic este de asemeni absolut necesar s se izoleze agentul sau agenii
patogeni implicai i s se fac bilanul condiiilor favorizante ale infeciei precum si a cilor ei de

propagare. Explorarea instrumental const n uretrocistoscopie-aceasta prezint semne de cistit

n perioadele de acutizare, orificii ureterale beante sugernd reflux vezicoureteral-i cateterism
ureteral pentru recolterea urinii din rinichiul afectat pentru urocultur.

6. Pielonefrita cronica-tratament
Tratamentul antibioterapic se efectueaz pe ct posibil dup antibiograma evitindu-se metoda
empiric. Tratamentul este de lung durat i adaptat la gradul de insuficient renal cronic.
Tratamentul pacienilor cu insuficien renal. Tratamentul infeciilor urinare nalte la bolnavii cu
insuficien renal ntmpin dificulti deosebite, dar constituie o verig important n
meninerea funciilor renale. n primul rnd diagnosticul este dificil pentru c semnele i
simptomele infeciei urinare se pierd n tabloul clinic propriu insuficienei renale cronice
determinat de scderea numrului de nefroni funcionali (polachiurie, poliurie, nicturie, scderea
osmolaritii urinare). Pacienii cu insuficien renal prin pielonefrit cronic acutizata sunt de
multe ori diagnosticai prin investigaii active i anume prin efectuarea sistematic a
uroculturilor . Infecia urinar constituie la muli bolnavi cota de reversibilitate a insuficienei
renale actuale (stadiul insuficienei renale la internare) iar succesul terapeutic produce
ameliorarea funciei renale i rencadrarea bolnavului n stadii mai uoare de insuficien renal
cronic real . Printre dificulti se numr tolerana sczut a pacienilor la multe antibiotice
n special la aminoglicozide, streptomicin, gentamicin dar i la cefalosporine

7. Abcesul renal
Abcesul renal este o colecie purulent la nivelul parenchimului renal. Este mai frecvent la
pacienii cu calculi, obstrucie, diabetici sau cu disfuncii vezicale. Simptomatologia este similar
cu cea a celorlalte infecii ale tractului urinar superior. nainte de utilizarea pe scar larg a
antibioticelor, nsmnarea hematogen cu Gram-pozitivi era mecanismul etiopatogenic uzual,
ns acum predomin organismele Gram-negative. Studii experimentale au artat c cele mai
multe din aceste organisme Gram-negative ajung la nivel renal pe cale ascendent. Examenul de
urin evideniaz piurie i bacteriurie atunci cnd abcesul comunic cu sistemul colector.
Leucocitoza i hemoculturile pozitive sunt frecvente. Computer tomografia este investigaia
radiologic de elecie datorit rezoluiei superioare ce permite detectarea abcesului mai devreme
n dezvoltarea sa. Diferenierea de alt patologie, ca de exemplu cea tumoral este deasemeni
superioar prin computer tomografie. Cu toate c tratamentul medical este folositor n unele
cazuri, drenajul percutanat sau deschis sunt de obicei instituite.

8. Flegmonul perinefretic-clinica si tratament

Flegmonul perinefretic reprezint o infecie n afara rinichiului dar nuntrul fasciei Gerota.
Dac fascia Gerota este strpuns entitatea este cunoscut ca abces paranefretic. Infecia poate
apare pe calea anterograd sau nsmnare hematogen cu organisme Gram-pozitive de la un
proces infecios situat la distan. Organismele Gram-negative provin dintr-o infecie retrograd
prin rinichi sau prin extensia unei infecii gastrointestinale sau intratoracice. Diagnosticul i
anamneza sunt dificile din cauza simptomatologiei insidioase.
ntr-un studiu clasic al lui Thorley i colab. pe 52 pacieni, mai mult de jumtate din acetia au
prezentat simptomatologie mai mult de 14 zile naintea internrii n spital . Durata simptomelor
mai mare de 5 zile sau persistena simptomelor pentru mai mult de 4 zile n timpul administrrii
terapiei au artat a fi cheia diferenierii abcesului perinefretic de pielonefrita acut. 25% din
pacieni au avut examen de urin normal i numai 1/3 au avut uroculturile pozitive identificnd cu
acuratee microorganismul infectant. Este evident c erorile de diagnostic cresc marcat

mortalitatea. Tratamentul standard este antibioterapie parenteral i drenaj chirurgical sau

nefrectomie. Datorit dezvoltrii tehnicilor imagistice drenajul percutant poate fi eficient la
pacienii selecionai cu grij.

9. Pionefroza diagnostic imagistic

Pionefroza definit ca supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal dar cu
potenial de reversibilitate funcional . In pionefroz, prin distrucia supurativ a rinichiului
acesta si pierde funciile, punnd n pericol viaa pacientului. Simptomatologia este reprezentat
de febr nalt, frison i durere violent n flanc. Din istoricul acestor pacieni reies litiaza cu
diverse localizri in tractul urinar, infecii urinare sau diverse intervenii pe aparatul
urinar.Urocultura este pozitiv evideniind germenul; aceasta este negativ atunci cnd obstrucia
este complet.Echografia este important n diagnostic.Aceasta evidenieaz dilatarea important
a sistemului colector renal, n interiorul acestuia fiind prezente echogeniti ce i modific
poziia odat cu modificarea poziiei pacientului.

10.

Cistita

Cistita infecia vezicii urinare afecteaz un numr crescut de femei, n fiecare an estimndu-se
c peste 25% din femeile din grupul de vrst 20 40 ani au prezentat infecii ale tractului urinar
inferior. Cele mai multe din aceste infecii la femei sunt necomplicate, n timp ce la brbai
predomin infeciile complicate. Simptomatologia include disuria, polakiuria, imperiozitatea
miciona l i durerea suprapubian. Pacienii pot prezenta ocazional hematurie sau urin urt
mirositoare. Anamneza trebuie s deceleze alte procese cauznd simptomatologie similar:
vaginita, sindromul uretral, bolile cu transmitere sexual sau alte afeciuni noninflamatorii.
Diagnosticul prezumtiv de cistit acut bacterian poate fi fcut bazndu-se pe anamnez i
examenul de urin ce relev piurie i bacteriurie. Testul indirect pentru nitrii sau leucocitesteraz
este mai puin sensibil. Urocultura este investigaia gold standard pentru diagnosticul infeciei.
n special la femeile care au prezentat n antecedente cistit necomplicat, terapia empiric poate
fi instituit nainte de a avea rezultatele uroculturii. Uroculturile efectuate naintea tratamentului
au artat creterea costului tratamentului cu 40% n timp ce scderea simptomatologiei a fost de
numai 10%. Urocultura cu antibiogram trebuie efectuat: la pacienii la care diagnosticul nu este
cert; dac anamneza arat antibioterapie recent; dac simptomele sunt recurente sau persist mai
mult de 7 zile; la gravide, btrni, diabetici. Valoarea de 10 5 germ/ml este considerat de obicei
diagnosticul de infecie urinar. Alegerea terapiei eficiente este ghidat fie de felul infeciei:
complicat sau necomplicat, nosocomial sau nonnosocomial, ca i de sexul pacientului. Pentru
cistitele acute bacteriene necomplicate la femeie tratamentul const n administrarea 3 zile de
TMP-SMX. Fluorochinolonele trebuie pstrate n continuare ca rezerv pentru pacienii cu
infecii recurente, alergie sau sensibilitate la trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), i la cei la
care organismul infectant este suspectat a fi rezistent. Femeile cu infecii urinare necomplicate
trebuie urmrite prin examen de urin 710 zile postterapie. Tratamentul antibiotic pentru brbai
este similar ns durata terapiei este de 7 zile.
Tratamentul chirurgical al afeciunilor uretroprostatice const n: rezecie transuretral,
adenomectomie suprapubian transvezical, uretrotomie intern optic.

Prostatita acuta bacteriana. Prostatita

cronica bacteriana

11.

Prostatita reprezint actual o constelaie de sindroame incluznd prostatita acut

bacterian, prostatita cronic bacterian i prostatita abacterian.
Prostatita acut bacterian este rar, reprezentnd numai 5% din toate cazurile de
prostatit i este de obicei cauzat de bacterii coliforme. Infecia determin dureri perineale sau
lombare inferioare, febr mare, frisoane, disurie i alte simptome generale. Tueul rectal
evideniaz durere, inflamaie. Masajul prostatic nu trebuie efectuat din cauza existenei riscului
diseminrii bacteriemice. Urocultura este de obicei pozitiv artnd agentul cauzativ. Tratamentul
const n administrarea de fluoroquinolone, TMP-SMX, ampicilin asociate cu un aminoglicozid,
toate acestea atingnd doze terapeutice la nivelul prostatei. Cnd pacientul devine afebril,
tratamentul trebuie convertit n tratament oral cu TMP-SMX sau fluoroquinolone, terapia
continund 30 de zile. Retenia acut de urin care apare frecvent trebuie rezolvat prin montarea
unui cateter pentru a evita manevrele uretrale ce pot determina complicaii.
Prostatitele acute sunt mai frecvente la grupele de vrst 20-50 ani iar microorganismele
preponderente izolate din urocultura sunt E. coli, Proteus mirabilis si Klebsiella, Clamydia si
Mycoplasma.
Aspectul clinic este sever sugestiv pentru diagnostic. Simptomele sunt att generale
(febr, prostraie, frisoane, paliditate, mialgii) ct i locale (polachiurie, disurie, durere perineal).
Echografia trebuie utilizat att pentru diagnostic dar i pentru urmrirea rezultatelor terapeutice
i depistarea formrii abceselor.
. Pe lng tratamentul antibiotic, este recomandat i tratament antiinflamator local.
Rezultatele tratamentului sunt bune, rata vindecrii fiind de 94%.
Prostatitele cronice n marea lor majoritate, nsoesc adenomul de prostat. Diagnosticul a
fost fixat pe baza aspectului macroscopic i microscopic al prostatei i al culturilor efectuate din
materialul rezecat.
Prostatita cronic bacterian
Etiologie si patogenie.Microorganismele cauzatoare n prostatita cronic sunt ca i n
prostatita acut coci gram negativi i enterococii. Cei mai muli autori considet c gram pozitivii
nu au nici un rol n prostatitele cronice, acetia determinind IUN recurente; micoplasmele,
ureaplasmele i chlamydiile sunt responsabile de sindromul algic pelvin cronic.
Refluxul ductal intraprostatic ce determin infeciile acute contribuie i la infeciile
cronice. Un rol important l are i disfuncia secretorie; pH-ul alcalin , peste pH ul prostatic
normal mpiedic aciunea antibioticelor, stopnd trecerea acestora din plasm n lichidul
prostatic. Zincul, cu efecte bactericide demonstrate asupra gramnegativilor are nivele sczute la
pacienii cu prostatit cronic. Calculiii prostatici sunt determinani n prostatita cronic; un
procent important dintre pacieni au litiaz prostatic decelabil echografic, aceasta fiind
responsabil de persistena bacterian.
Clinica. Simptomul principal este disuria, nsoit de imperiozitate micional, polachiurie
i nicturie. Aceast simptomatologie are perioade de agravare, cu febr, frison, malez. Uneori
diagnosticul este dat numai de bacteriuria descoperit accidental la pacieni asimptomatici. La
tuseul rectal prostata este de dimensiuni normale, dar mai ferm i dureroas. Calculii prostatici
mari dau crepitaii; epididimita secundar este asociat uneori. Hematuria, hematospermia i
scurgerile uretrale sunt rare.
Diagnostic. Culturile din lichidul prostatic recoltate la interval de 4-5 zile determin de
obicei agentul patogen.Din cauza faptului c infecia prostatic este bine localizat apar multe
rezultate fals negative. Pacienii prezint numeroase episoade de cistit cu acelai germen. In
ciuda sterilizrii urinii microbul rmne totui cantonat la nivelul prostatei, cele mai multe
antibiotice difuznd slab la nivelul prostatei. Analizele serologice sunt rar de folos: leucocitoza
este rar; PSA-ul poate fi uor crescut ns nu a fost demonstrat o legatur ntre acesta i
prostatita cronic.
Tratament Prostatita cronic bacterian este o entitate dificil de tratat. Durata
tratamentului este mare, vindecarea fiind foarte rar atins din cauza penetrrii sczute n prostat

a antibioticelor. Fluorochinolonele au cea mai bun difuziune la nivelul prostatei. TMP-SMX,

carbenicilina, doxiciclina, minociclina, amikacina i carbenicilica sunt i ele medicamente
eficiente. Durata recomandat a tratamentului este de 3-4 luni. Alfablocantele asociate reduc mult
simptomatologia. Dup vindecare este recomandat tratament de ntreinere cu nitrofurantoin 100
mg zilnic, TMP-SMX o tablet pe zi sau ciprofloxacin 250 mg zilnic. Tratamentul chirurgical
include prostatectomia total, rezecia transuretral, ndeprtarea endoscopic a litiazei prostatice.
Complicaii Infeciile urinare recurente sunt complicaia major a prostatitelor cronice.
Acestea pot determina de asemeni onfertilitate. Este de asemeni foarte important impactul psihosocial pe care l poate produce prostatita cronic.

12.

Orhiepididimita

Orhiepididimita este diagnosticat n special la bolnavii cu sondaje vezicale. Diagnosticul s-a

bazat pe mrirea de volum a testiculului, caldura local, febr i de multe ori adenopatie
locoregional. Scrotul i cordonul spermatic sunt edemaiate i tegumentele roii i calde. La
aceti pacieni echografia este o metod valoroas de diagnostic pozitiv i diferenial.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe evidenierea ngrorii nveliurilor scotale i epididimului,
mrirea de volum a testiculului i diminuarea omogen a densitii acestuia. Diagnosticul
diferenial se face n special cu tumorile testiculare care au aspect localizat sunt hiper sau
hipodense n funcie de natura lor. Diagnosticul microbiologic este efectuat pe culturile recoltate
din jetul micional. Cazurile pozitive sunt de aproximativ35% fapt ce denot valoarea mic a
uroculturii n investigarea agentului patogen.
Tratamentul medical recomandat este n majoritatea cazurilor antibioterapie cu spectru
larg, antiinflamatorii administrate oral i supozitoare. Pot fi folosite quinolone Ciprofloxacina
sau Ofloxacina 500 mg/12 h timp de 3-4 sptmni. Rezultatele sunt bune la aproximativ 90%
din pacien ceilali dezvoltnd abcesul testicular ce a necesitat drenaj chirurgical.

13.

Tumorile vezicii urinare etiopatogenie

Etiopatogenie. Modificarile neoplazice ale uroteliului reprezint un biofenomen complex.

Acestea presupun aciunea unor iniiatori sau ai metaboliilor acestora asupra ADN-ului celular,
inducandu-i modificari i transformnd o celul normal ntr-o celul malign. Ulterior, transferul
informaticii genetice de la ADN la ARN este modificat, ceea ce are drept rezultat perturbarea
sintezei de proteine. n acest proces mai intervin aa numiii ,,promotori, care nu sunt substane
carcinogenetice, ci se leag de receptorii aflai pe suprafaa celulelor i determin proliferarea
acestora, deja transformate neoplazic. Aceste modificri sunt similare celor ce premerg
dezvoltarea unui carcinom al tractului urinar superior. Iniiatorii" i ,,promotorii" procesului
neoplazic sunt bine-cunoscui. Reamintim astfel fumatul, expunerile la diverse substane chimice
care pot avea caracter profesional. Carcinogenii activi sunt considerai - i -naftilamina,
substane excretate n urina fumatorilor. Expunerile profesionale sunt responsabile de apariia a
circa 15-35% din cazurile de tumori vezicale la barbai i 1-6% la femei. S-au amintit n capitolul
precedent categoriile profesionale de risc ce includ lucrtorii din industria chimic, a coloranilor,
a cauciucului, petrolier, a pielariei, tipografii, etc. Substanele carcinogenetice la aceste categorii
profesionale includ benzidina, -naftilamina i 4-aminodifenil. n plus, incidena crescuta a
tumorilor vezicale este recunoscut i la pacienii tratai cu ciclofosfamid (pentru neoplasme
aparinnd altor organe) sau la subiecii ce utilizeaz frecvent ciclamai, fenacetina etc.
Se apreciaz n acelai timp ca infeciile urinare cronice, litiaza vezical, iradierea
prealabil a pelvisulni, manipularea instrumental a tractului urinar i traumele psihice, constituie
condiii de carcinogenez vezical crescut.

Modificrile genetice, cromozomiale, rezultate din aciunea acestor ageni carcinogenetici

au fost reproduse prin experimente de laborator, la iepuri, cine etc.. fiind superpozabile celor din
patologia uman.
Astfel, modificarea iniial observat este hiperplazia uroteliului, cu creterea numrului de straturi
celulare ale acestuia. Rezult ulterior modificri mai avansate ale uroteliului, recunoscute histologic
ca cistit chistic sau cuiburi von Brunn. Concomitent, se constat i metaplazii ale uroteliului, cu
zone de epiteliu scuamos sau epidermoid, glanduliform etc. Cancerul vezical poate aprea pe epiteliu
normal, hiperplazic sau metaplazic. Odat modificrile neoplazice produse, cancerul rezultat poate
rmne superficial sau poate progresa spre infiltraie i metastazare. Liotta (1986) a propus teoria
invaziei tumorale n trei etape, descriind mecanismele acesteia cu modalitile histopatologice
specifice fiecreia, menionnd i multitudinea de factori bioumorali (citokine, proteaze, colagenaze
etc.) care favorizeaz motilitatea celulelor tumorale, precum i receptorii specifici pe care aceti
factori se fixeaz. S-a decelat astfel un titru crescut de ,,factori de motilitate" n urina pacienior cu
tumori vezicale infiltrative comparativ cu pacienii cu tumori superficiale.

14.

Tumorile vezicii urinare anatomie patologica: macroscopie

Aspecte macroscopice. Aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizeaza in

trigon i, prin urmare, vor interesa in cursul evoluiei orificiile endovezicale; aproape 10% sunt
localizate in zona domului vezical, cu origine embriologica diferita, iar restul, de 15%, se
distribuie pe mucoasa peretelui posterior i a pereilor laterali ai vezicii. Macroscopic, tumorile
vezicale se clasific in trei grupe mari, i anume: pediculate, sesile i infiltrante.
Tumorile pediculate se prezinta ca excrescene ale mucoasei vezicale, de culoare
roietica, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotand in mediul vezical,
implantate parietal printr-un pedicul subire i inconjurate de mucoasa vezicala cu aspect normal.
Cand sunt foarte multe, pot ocupa aproape toata endovezica, realizand forma clinica de maladie
viloasa vezicala.
Tumorile sesile se prezinta fie cu caracterele de mai sus, ins cu baz larga de
implantare, fie sub o forma care le apropie mai curand de tumorile solide, mai inchise la culoare,
cu franjuri scurte, mai puin mobile sau chiar ngheate", uneori ulcerate. Mucoasa peritumorala
apare, adesea, cu modificari congestive, edematoase, sugerand ,,agitaia" microscopic.
Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, cu baza larga de
implantare in peretele vezical, cu suprafaa mamelonat, neregulata, murdara, ulcerata, cu zone de
hemoragie i necroza. Mucoasa din jur este aglutinata spre baza tumorii, edematoasa, cu picheteu
hemoragic . Uneori se pot observa excrescene i modificari parietale la distana de tumora,
sugerand extensia tentaculara submucoasa.
Tumorile vezicale sunt practic, totdeauna, maligne. Ca tumora benigna, recunoscuta de
OMS, se descrie papilomul vezical, tumora papilara, cu un pedicul fibromuscular, deasupra caruia
se gasete un strat epitelial format din celule tranziionale normale. Papiloamele vezicale sunt
foarte rare, reprezentand circa 2% din toate tumorile tranziionale. Prognosticul acestora este
favorabil, intrucat doar un procentaj de 16% (ceea ce inseamna, totui mult!) va progresa spre
tumori canceroase cu un grad inalt de anaplazie. Aceasta evolutie a papiloamelor vezicale este
suficient de convingatoare incat sa acceptam opinia lui Convelaire, care afirm ca malignitatea
tumorilor vezicale se stabilete foarte uor, dar benignitatea este aproape imposibil de demonstrat.
n general, cu cat tumora este mai mare i are baza de implantare mai mare cu att ea este mai
maligna, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumori mici, nepediculate, sa fie foarte maligne.

15.

Tumorile vezicii urinare anatomie patologica: microscopie

Aspecte microscopice. Din punct de vedere histologic se intalnesc urmatoarele varieti:

(1) Carcinomul tranziional. Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt
carcinoame tranzionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare i, mai
rar, tumorilor sesile sau ulcerate. In timp ce primele sunt, de regul, superficiale, tumorile sesile
sau ulcerate sunt predominant infiltrative.Lund drept criterii mrimea celulelor, pleiomorfismul
celular, polarizarea nucleara, hipercromatismul i numrul mitozelor prezente, OMS a propus
clasificarea histologica (grading-ul histologic) n trei grade. n funcie de numrul de celule cu
aspect neoplazic, raportate la numrul de celule cu aspect normal, n cadrul unei populaii celulare
generale ce compune o tumor.Broders a descris patru grade .
Gradul I:
Tumor n a crei compoziie peste 75% din celule sunt bine difereniate,
Gradul II:
Celulele bine difereniate reprezint intre 50 i 75% din toat populaia celular,
Gradul III:
Celulele bine difereniate reprezint ntre 25 i 50%,
Gradul IV:
Celulele bine difereniate reprezint sub 25%.
Rezult aadar, c n ordinea crescnd a gradului, crete numrul celulelor slab
difereniate, respectiv crete malignitatea, tendinta infiltrativit i metastazant.
Carcinomul in situ (CIS) se definete ca fiind un epiteliu plat, nepapilar i anaplazic. Uroteliul
este lipsit de polaritatea celular normal, iar celulele sunt mari i au nucleoli proemineni.
Carcinomul n situ poate fi gsit n imediata vecintate sau la distana de o leziune tumoral
exofitic, sau, mai rar, poate aprea ca o leziune singular, focal sau difuz, la un pacient fr
nici o tumor vezical macroscopic. Acesta are o evoluie natural variabil, n cele mai multe
cazuri progresnd spre o tumor infiltrativ. Totodat, observaiile clinice au consemnat faptul c
toate leziunile exofitice asociate cu CIS au un potenial de recidiv i infiltrate mult mai mare.
Incidenta infiltraiilor, a recidivelor i a progresiei tumorale este strns corelat cu grading-ul
tumoral (,,G").
Astfel evo1uia (progresia) tumoral se intlnete la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37%
n G II i 33-67% in G III (Lutzmeyer; 1982; Torti, 1987). In acelai mod a fost consemnat i
supravieuirea pacienilor cu tumori vezicale, apreciat la 10 ani dupa diagnosticul i tratamentul
primei tumori; astfel, circa 98% din pacienii cu tumori vezicale G I sunt in via, cu o evoluie
foarte bun, n timp ce doar 35% din cei cu G III supravieuiesc aceast perioad de timp (Jordan,
1987).
(2)
Carcinoamele netranziionale:
(a)
Adenocarcinomul vezical reprezinta mai pun de 2% din totalitatea tumorilor vezicale.
Adenocarcinoamele vezicale primitive pot fi precedate de perioade de cistite i metaplazie
urotelial. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus i pot
avea o structur glandular sau coloid. Adenocarcinoamele vezicale primitive se dezvolt n
planeul vezical, n timp ce cele care sunt intlnite in calota vezical i au originea in uracit.
Foarte adesea, n momentul diagnosticului, adenocarcinoamele vezicale sunt deja invazive in
tunica muscular. Supravieuirea la 5 ani este mai mic de 40%, chiar dac, de la nceput,
tratamentul instituit este foarte agresiv.
(b)
Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezint circa 5-10% din totalitatea tumorilor
vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezical, antecedente incrcate de infecii urinare
cronice sau purttorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Aceast varietate
histologic este frecvent ntlnit n infeciile cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), cu
inciden crescut n Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa. Carcinoamele epidermoide au evolutie
clinic agresiv. Histologic, sunt compuse din celule slab diferentiate, cu aspect poligonal. In
compoziia lor se intlnesc zone de keratinizare a epiteliului vezical.
(c)
Carcinoamele nedifereniate sunt leziuni tumorale relativ rare, reprezentnd mai puin de
2% din totalitatea tumorilor vezicale. Nu au n componena lor elemente celulare mature. Cele

10

mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemnatoare leziunilor canceroase pulmonare,
avnd i o agresivitate clinic similar.
(d)
Carcinoamele mixte_reprezint circa 4-6% din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind
combinaii de carcinoame tranziionale cu adenocarcinoame, carcinoame epidermoide i
nedifereniate. Cea mai frecvent asociere este carcinom tranzitional cu carcinom epidermoid.
Majoritatea acestora se gsesc n stadii avansate, infiltrative, n momentul diagnosticului.
(e)
Tumorile vezicale carcinomatoase i noncarcinomatoase rare includ:
Adenoame viloase, Tumori carcinoide,
Carcinosarcoame
Melanoame.
Variantele histologice neoplazice noncarcinomatoase recunosc limfoame, feocromocitoame,
coriocarcinoame i diverse tumori de origine mezenchimal (hemangioame, sarcoame
osteogenice, miosarcoame etc.). Vezica urinar poate fi interesat neoplazic de tumori maligne ale
organelor nvecinate, prin extensie direct (prostat, col uterin, rect etc.). Cele mai frecvente
tumori vezicale sec undare, metastaze hematogene, i au originea n unele melanoame cutanate,
limfoame, tumori de stomac, sn, rinichi, plmni.

16.

Tumorile vezicii urinare clinica

Hematuria. Reprezint semnul cel mai frecvent, dominant, prezent la 85-90% din
pacienii cu cancer vezical. Are, in general, caracterele hematuriei provocate de tumori;
variabil ca intensitate, capricioas ca orar, uneori fr marc de organ, dar adesea insoit de
semne i simptome care atrag atenia asupra vezicii urinare. Uneori, hematuria este terminal,
dar, atunci cnd este abundent, se manifest ca hematurie total i aceasta reprezint
majoritatea cazurilor. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel
intreaga simptomatologie a acestora, sunt condiionate de infiltraie i complicaii.ntr-un
numr important de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic i poate
rmne singurul pe toat perioada evo1uiei clinice. Prin opozie, hematuria tumorilor
infiltrante poate avea intensitate mai mic, fiind deseori insoit de semnele reducerii
capacitii vezicale i supuraiei mucoasei patologice. Hematuria determin bolnavul s se
prezinte la consult medical, constituind - prin urmare - un semn favorabil diagnosticului. Dar
nu toate tumorile vezicale sngereaz. La circa 10-15% din cazuri, hematuria nu va fi
consemnat niciodat n cursul ntregii evoluii! ntre hematurie i caracterele anatomice ale
tumorii nu se poate stabili nici un raport precis. Tumori papilare mari pot sngera inconstant
i tardiv, in timp ce altele mici, pediculate i suple, sngereaz persistent i abundent. n
general, tumorile papilare sngereaz cu snge curat, care coaguleaz fie n vezic, fie n
borcanul colector, n timp ce tumorile infiltrante avansate, neglijate, se manifest prin
hematurie murdar, putrid, cu sfaceluri tumorale i puroi.
Piuria. Se intlnete rar ca semn izolat, dar prezena ei trdeaz tumori infiltrative,
ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supurae asociat. Ignornd semnele i simptomele asociate,
piuria poate orienta diagnosticul spre litiaz, infecie urinar etc.
Polakiuria. Este inconstant i se intlnete cu frecven variind n jurul a 20%, foarte rar
izolat. Apare mai frecvent in formele infiltrative, care diminueaz capacitatea i supleea
organului, nsoind alte manifestri de tip vezical. n general este un semn de etap tardiv n
evoluia tumorilor vezicale.
Disuria. Se poate instala drept consecin a infiltrrii colului vezical n cazul localizrilor
cervico-trigonale, i se poate manifesta izolat (semn foarte rar, pn la 2% din toate cazurile),
fie n ansamblul simptomatic descris pn in prezent. n alte cazuri, disuria poate surveni
consecutiv cheagurilor din vezica urinar sau unor franjuri tumorale papilare care se
angajeaz n col n timpul miciunii. Tumorile cu localizare cervical sau plonjante in colul

11

vezical, pot reproduce toat simptomatologia obstructiv indus de adenoamele prostatice, la

care se adaug hematuriile relativ frecvente i importante cantitativ.
Durerea pelvian. ntlnit cu inciden variabil (5-15%) este semnul sugestiv de
infiltraie tumoral pelvian sau metastaze in oasele bazinului. Manifestrile obinuite
constau in senzaii dureroase pelviene, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanate de
miciune, putnd avea iradieri in perineu, rect, gland etc.
Cistita tumoral. Este sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariie
tardiv, rezultat din invazia detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicale i
infiltraiei neoplazice parietale. n aceast faz, frecvena cistitei tumorale depete 45%,
deosebindu-se de cistitele de alt etiologie prin caracterul predominant hemoragic i
tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Polakiuria nocturn intens, care provoac lips de
somn, impregnarea tumoral, anemia prin spoliere hemoragic, dau bolnavului un aspect
intoxicat, palid-cenuiu, de mare suferin, care se coreleaz cu pierdere ponderal, astenie,
adinamie, stare de ru general, tradus prin termenul generic ,,malez". n aceste cazuri,
simptomele de boal avansat includ dureri osoase, induse de metastaze, sau dureri lombare,
prin extensie limfoganglionar retroperitoneal sau obstrucii ureterale cu simptomatologie
secundar insuficienei renale.

17. Tumorile vezicii urinare investigatii imagistice

Dei tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investigaionale imagistice,
diagnosticul lor este stabilit prin examen uretrocistoscopic i bioptic. Studiile imagistice au drept
rol esenial evaluarea tirii morfologice i funcionale a aparatului urinar superior, iar pentru
tumorile infiltrative, profunzimea penetraiei parietale a acestora precum i prezena adenopatiilor
regionale sau a metastazelor la distan.
(1)
Radiografia renovezical simpl i UIV rmn examenul de baz pentru diagnosticul
etiologic al oricrui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept semn radiologic
cardinal imaginea lacunar pe cistograma urografic. Tumorile infiltrative pot induce
modificri ale supleii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc. in
zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultantele invaziei i
obstruciei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative.
(2)
Ecografia vezicii urinare, a aparatului urinar n ntregime i a abdomenului este un
examen neinvaziv, repetabil i foarte informativ. Astfel, pot fi diagnosticate tumorile
vezicale papilare, rsunetul lor asupra aparatulni urinar superior (dilataia) i eventuale
adenopatii regionale sau metastaze hepatice. Vezica urinar trebuie s fie plin cu urin,
tumorile aprnd ca leziuni ecogene proiectate in lumen. Invazia peretelui vezical este
recunoscut ca o ntrerupere, provocat de esutul tumoral, a ecogenitii intense a
peretelui vezical normal.
Ecografia transuretral, dei mai informativ, are totui o utilizare mai redus dect cea
abdominal i transrectal, din cauza complicaiilor pe care le provoac. Tumorile vezicale strict
superficiale (Ta, Tis), stadializate prin rezecie endoscopic corect efectuat i examinate prin
palpare sub anestezie cu miorelaxare, nu necesit evaluri suplimentare ale vezicii i ale
pelvisului. n acelai timp, tumorile aflate n stadii mai avansate sunt, de regul, substadializate,
cu consecine nefavorabile asupra deciziei terapeutice. Pentru tumorile vezicale infiltrative,
investigaiile imagistice ale pelvisului, ca CT sau RMN, se impun, att pentru aprecierea
penetraiei parietale, cat i pentru evaluarea ariilor ganglionare regionale.
(3)
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Informaiile furnizate de
aceste moderne metode imagistice ridic procentajul acurateii diagnostice pn la 85%
n aprecierea infiltraiei parieto-vezicale a tumorilor (,,T") i la circa 90% pentru
decelarea adenopatiei pelviene. Rezonana magnetic nuclear ofer cteva avantaje com-

12

(4)

parativ cu tomografia computerizat: esutul tumoral este diferenat mai bine de peretele
vezical normal; examinarea se poate efectua n mai multe planuri; ganglionii limfatici se
individualizeaz mai bine, putnd fi deosebite de vasele sangvine, i nu este necesar
administrarea i.v. de substan de contrast. n acelai timp ns, micrile pacientului pot
induce artefacte neinterpretabile pe film, iar pacienii cu stimulatoare cardiace, clipuri
vasculare metalice sau alte proteze metalice reprezint contraindicaii ale examenului prin
RMN.
Cu toate progresele investigaionale imagistice moderne, nici o tehnic de
examen nu poate diferenia cu certitudine tumorile Ta de T1 sau T2 de T3a. Cel mai mare
beneficiu diagnostic al tomografiei computerizate i al rezonanei magnetice nucleare
const n diferenierea corect a tumorilor infiltrative, dar nc intraorgan (pan la T3a),
de cele cu extensie extravezical (T 3b - T4a sau b). n privina adenopatiei regionale, prin
ambele metode se apreciaz c ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic
totdeauna invadai tumoral, n timp ce adenopatiile cu diametre mai mici sunt consi derate
reactive, dei n cadrul acestora unele sunt totui determinri neoplazice.
Radiografiile i scintigramele osoase. Cele mai multe metastaze la distan, provocate n
special de tumorile vezicale maligne, sunt localizate n plmni i n oase. Diagnosticul
acestora se face prin radiografii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame
osoase (evideniaz metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme dect expresia evident
a acestora pe radiografiile standard).

18. Tumorile vezicii urinare investigatii de laborator

(1)

(2)

Investigaiile de rutin. Cea mai frecvent manifestare sugestiv de tumor a tractului

urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociat cu piurie uneori, rezultant a cistitelor
microbiene, eventualitate n care simptomatologia clinic este, de regul, decisiv pentru
diagnostic. Probele de funcie renal sunt conservate mult vreme, dar acestea pot indica
valori sugestive de insuficien renal n localizrile tumorale trigonale cu obstrucii
ureterale consecutive sau n tumorile avansate locoregional, cu adenopatie pelvian
compresiv pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecvent, urmare a
pierderilor prin hematurie sau a localizrilor tumorale metastatice medulo-osoase.
Citologia urinar exfoliativ i citometria n flux contribuie la diagnosticul tumorilor
vezicale prin evidenierea pe frotiu a celulelor maligne exfoliate. Metoda poate fi folosit
i ca procedeu de screening pentru colectivitile expuse factorilor cancerigeni sau pentru
urmrirea clinic a pacienilor cu rezecii vezicale pentru tumori. Examenul citologic se
poate face pe urina emis spontan, dar nu n prima miciune matinal (urina nocturn,
stagnant, conine prea multe celule macerate), ci n a doua urinare (aa-numitul
specimen de la mijiocul dimineii). (figura - 6).
Trott i Edwards au propus tehnica de recoltare prin instilare de 50 ml de ser fiziologic n
vezic pe sond sau pe cistoscop, care se aspir i se reinstileaz de trei ori, dup care
recolteaz coninutul vezical i l fixeaz imediat cu o cantitate egal de alcool etilic 50%.
Colorarea se efectueaz dup tehnica Papanicolau sau cu albastrul de metil, la maximum
6 ore dup recoltare. Studiul sedimentului urinar astfel obinut deceleaz celulele
uroteliale normale, din diversele straturi al mucoasei tractului urinar i, atunci cnd
exist, celule maligne. Tumorile cu grad mare de anaplazie i tumorile infiltrative
furnizeaz citologie exfoliativ ce se deceleaz mai uor, spre deosebire de tumorile
superficiale sau cu grad mic de anaplazie, ale cror celule se deosebesc mai greu de cele
ale uroteliului normal. Citologia urinar exfoliativ reprezint un excelent mijloc de

13

diagnostic pentru carcinomul in situ. Studiul celulelor sedimentului urinar, preparate cu

colorani pentru ADN, cu ajutorul unui citometru (citometria n flux), conduce la
diagnosticul urmtoarelor populaii celulare: negative, suspecte sau posibil maligne,
depinznd de prezena aneuploidiei sau a gradului de hiperdiploidie. Citometria n flux
este creditata cu o rat de decelare de circa 80% a cancerelor vezicale. Ca i n cazul
citologiei exfoliative simple, procentajele de diagnostic pozitiv sunt mai mari pe msur
ce tumorile sunt mai infiltrative i au grade mai nalte de anaplazie: astfel, papiloamele se
deceleaz n circa 50% din cazuri, Ta n 82%, Tis n 89% iar tumorile infiltrative n circa
90% din cazuri. Specificitatea citometriei n flux poate fi ameliorat prin mbogirea
proporiei de celule uroteliale din specimen utiliznd anticorpi monoclonali, care
recunosc celulele uroteliale. Celulele inflamatorii care contamineaz frotiul sunt excluse
din studiu.
Ambele metode - citologia urinar exfoliativ i citometria n flux - pot fi utilizate pentru
decelarea recidivelor la pacienii cu antecedente de tumori vezicale precum i pentru
monitorizarea rspunsului la chimioterapia instilaional sau la radioterapie.
(3)
Antigenele celulare de suprafa. Antigenele de grup sangvin i cele nrudite (ABR, T i
Lewis) sunt structuri glucidice decelate pe membrana eritrocitelor, a unor celule epiteliale i n
secreii. Aceste antigene, mai ales n grupul ABO, dispar de pe membrana celulelor
canceroase, dispariie corelat cu stadiul, gradul de anaplazie i de infiltraie a tumorilor
vezicale. Tumorile invazive, carcinoamele in situ ca i tumorile superficiale care au tendin
infiltrativ nu au antigene de grup sangvin pe suprafaa membranelor celulare. Antigenele de
suprafa se determin prin testul de hemaglutinare mixt sau mai uor, prin identi ficarea
Imunoperoxidazei cu anticorpi monoclonali. Utilizarea anticorpilor monoclonali pentru decelarea Imunoperoxidazei este predictiv nu numai pentru stadiul tumoral ci i pentru potenialul
infiltrativ al tumorilor. Expresia diverselor antigene, descoperite chiar n stadii tumorale
incipiente, poate fi predictivi pentru evoluia ulterioar infiltrativ a acestora.

19. Tumorile vezicii urinare tratament medical

Tratamentul topic instilaional Se aplic doar pentru tumorile vezicale superficiale (Ta,
Tis, maximum T), dup electorezecia endoscopic a acestora, pentru prevenirea recidivelor
tumorale. Terapia instilaional utilizeaz droguri citostatice (chimioterapie) sau BCG pentru
imunoterapie.
1) Chimioterapia instilaional. Drogurile citostatice sunt introduse in vezica urinar prin
intermediul unui cateter sond uretral, ceea ce are drept avantaj evitarea morbiditii
induse de chimioterapia sistemic. Obiectivele chimioterapiei instilaionale sunt:
a) Reducerea incidenei recidivelor tumorale la pacienii cu neoplasme vezicale
superficiale, ale cror tumori au fost complet rezecate (R0).
b) Eradicarea leziunilor superficiale restante, pentru pacieni cu tumori vezicale care nu
au putut fi complet rezecate (tumori extinse, multiple etc.).
Citostaticele se instileaz endovezical dup anumite protocoale, cele mai multe utiliznd
scheme sptmnale, pentru 6-8 edine, dup care se diversific ritmul administrrilor, n scopul
meninerii chimioterapiei i a beneficiului terapeutic rezultat. Efectele adverse ale chimioterapiei
instilaionale cuprind, n genere, simptome vezicale legate de aciunea iritant asupra vezicii
urinare, cele sistemice fiind minore, ntruct absorbia citostaticelor n circulaia general este
nesemnificativ. Chimioterapia instilaional este relativ contraindicat la pacienii cu hematurie

14

macroscopic. Efectul terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu att mai mare
cu ct contactul acestora cu mucoasa vezical este mai prelung, concentraia citostaticului n
fluidul instilat este mai mare, contactul acestuia cu toat suprafaa vezical etc. (schimbarea
poziiei pacientului n perioada celor aproximativ dou ore n care se produce eliminarea
citostaticelor din vezic, prin miciune, trebuie evitat).
Cele mai frecvent utilizate citostatice pentru instilaii endovezicale sunt Adriablastina
(Doxorubicina), ThioTepa i Mitomicina C.
Adriablastina (Doxorubicina) induce un procentaj de rezultate favorabile, de remisiuni
complete, la circa 38% din pacieni. Ca agent profilactic, pentru prevenirea recidivelor tumorale,
se recunoate o proporie de circa 10-23% rezultate favorabile. Toxicitatea sistemic este rar, in
schimb cistitele secundare sunt relativ frecvente.
Thio-Tepa, avnd drept corespondent autohton Girostanul, este utilizat n doze
variabile, cea optim fiind de 30 mg pe sptmn (edin). Literatura urologic, bazat pe serii
mari de pacieni, citeaz rate de remisiuni complete foarte ridicate, pn la 55%. Ace1eai
procentaje ridicate au fost raportate i n ceea ce privete prevenirea recidivelor tumorale.
Efectele adverse locale sunt, cel mai adesea, de ordin iritativ, cistitice. n circa 9% din cazuri s-au
remarcat mielosupresii, reprezentate prin leucopenie i trombocitopenie, consecutiv absorbiilor
sistemice. Utilizarea acestui citostatic in terapia instilaional endovezical impune efectuarea
hemogramei starter, urmat de controale repetate ale acesteia n timpul i dup terminarea curelor
terapeutice.
Mitomicina C este un antibiotic antitumoral ce inhib sinteza ADN. n practica noastr,
experiena utilizrii acestui drog este foarte restrans. Din studiile raportate, amintim remisiuni
complete la 39-78% din pacienii cu tumori reziduale dup TURV. Recidivele tumorale dup
rezecia complet a tumorilor i terapia instilaional cu Mitomicin an fost consemnate la 2-33%
din pacieni. Efectele adverse, ntlnite la 10-43% din bolnavi, cuprind simptomatologie vezical
cistitic (polakiurie, imperiozitate micional etc.) i disurie. Au fost citate cazuri de rash cutanat
palmar i pe organele genitale la circa 6% din cazuri, prevenite prin toaleta minilor i a organelor
genitale, dup miciune, n perioada chimioterapiei instilaionale.
Radioterapia. Sub form de iradiere extern, n doz de 5000-7000 cGy, efectuat
fracionat, pe o perioad de 5-8 sptmni, radioterapia poate, pentru unele cazuri, cu tare
organice prohibitive cistectomiei, s constituie o alternativ pentru ablaia radical a vezicii
urinare. Radioterapia, dei bine tolerat, induce n circa 15% din cazuri complicaii pe tubul
digestiv (rect, sigmoid, intestin subtire) sau chiar vezicale. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii
cu tumori vezicale tratai numai cu radioterapie pentru stadiile T 2 i T3, cuprinde circa 18-41%.
Evoluia tumoral sub radioterapie este totui apreciabil, raportat la 33-68% din cazuri.
Iradierea singular, d supravieuiri procentual inferioare, comparativ cu combinaia radioterapiecistectomie radical. n acelai timp, cistectomia radical efectuat dup radioterapia n doze
terapeutice, este urmat de un procentaj foarte ridicat de complicaii. Practic, radioterapia are un
rol cert favorabil n combinaie cu chimioterapia sistemic (utiliznd Cisplatinium) pentru
pacienii cu contraindicaii oncologice sau de alt natur pentru cistectomia radical.
Chimioterapia. Aproximativ 15% din pacienii cu tumori vezicale au adenopatii regionale
sau metastaze n momentul diagnosticului. Circa 30-40% din pacieni cu tumori vezicale
infiltrative vor dezvolta metastaze la distan chiar dup cistectomia radical sau radioterapie.
Pentru aceste categorii de pacieni semnificative procentual, ameliorarea supravieuirilor nu poate
fi obinut dect prin chimioterapie sistemic.
Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinium, care utilizat singular, furnizeaz
rezultate favorabile la circa 30% din cazuri. Acest procentaj se amelioreaz utiliznd
chimioterapia sistemic combinat, n cure ce includ 3, 4 sau mai multe citostatice. S-au impus
astfel schemele M-VAC (Metotrexat, Vinblastin, Adriablastin, Cisplatinium), CMV
(Cisplatinium, Metotrexat, Vinblastin) i CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamid, Adriablastin).

15

Aproximativ 10-33% din cazuri, tratate prin curele citate mai sus, furnizeaz remisiuni complete
pentru perioade de timp variabile. Chimioterapia se poate utiliza i ca tratament neoadjuvant
(pregtind cistectomia radical), cu scopul reducerii maselor tumorale locoregionale. Se apreciaz
c circa 22% pan la 43% din pacieni rspund favorabil chimioterapiei, ameliornd rezultatele
cistectomiei radicale efectuate ulterior. Chimioterapia adjuvant s-a dovedit eficace pentru
pacienii cu adenopatii neoplazice decelate cu ocazia cistectomiei radicale, scznd procentajul
recidivelor locoregionale i al metastazelor la distan. Dei beneficiaz de modaliti terapeutice
diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice n cancerele vezicale infiltrative sunt departe de
a fi satisfactoare. De aceea, efortul terapeutic maximal va fi adresat tumorilor vezicale
superficiale, pentru a preveni recidiva acestora, infiltraia i extensia limfoganglionar sau la
distan.

20. Tumorile vezicii urinare tratament chirurgical

1.Electrorezecia transuretral sau vaporizarea laser. Electrorezecia transuretral (TURV)
reprezint modalitatea inial i, foarte adesea principal, de tratament a tuturor tumorilor
vezicale. Aceasta permite o evaluare corect a stadiului i gradingului tumoral, precum i
aprecierea necesitii tratamentului adjuvant Pacienii cu tumori unice, cu grad mic de
anaplazie (G I), de dimensiuni reduse i superficiale (Ta-T1) pot fi tratai numai prin
electrorezecie endoscopic, neurmat de tratament adjuvant. Aceleai categorii de tumori,
dar cu GIl sau G III, vor fi urmate de terapie instilaional endovezical, adjuvant, pentru
prevenirea sau reducerea frecvenei recidivelor tumorale.
Tratamentul pacienilor cu tumori in stadiul pT 1 rmne controversat. Pentru pacienii cu
tumori pT1GIII, cistectomia radical s-a impus ca tratament de elecie. Ali autori indic
cistectomia radical pentru pacienii cu tumori pT 1GIII numai dup aplicarea terapiei
endovezicale instilaionale (cu citostatice sau BCG), n urma creia aceste tumori
recidiveaz. Electrorezecia endoscopic se efectueaz pn n esut sntos, in profunzime
i lrgime, probat prin biopsii ale patului i margimilor zonei rezecate. Prelevarea de biopsii
de cmp urotelial vezical, aleatorii, este opional, pentru motivele prezentate n paginile
anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale a fost utilizat pentru tratarea unui
numr limitat de pacieni. Avantajele metodei constau in reducerea posibilitilor de
diseminare a celulelor tumorale endovezical, comparativ cu electrorezecia endoscopic,
efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare i procentaje mai reduse de recidive
locoregionale. Dezavantajul major rezid din imposibilitatea recoltrii de esut tumoral
pentru examen histologic, dac nu s-a prelevat n prealabil material tisular tumoral printr-o
biopsie special destinat acestui scop.
2.Cistectomia parial. Este indicat pentru pacienii cu tumori vezicale unice, infiltrative (T 1 T3a-T3b), dar cu N0, M0, situate pe peretele posterior, pereii laterali sau calota vezical,
nct localizarea acestora s permit excizia peretelui vezical pe o distan de circa 3 cm in
jurul bazei de implantare, n esut sntos, probat prin biopsii marginale. Prezena
carcinomului n situ, la distan de tumorile macroscopice, diagnosticat prin biopsii
prealabile, reprezint contraindicaie absolut pentru cistectomia parial. Indicaiile
cistectomiei pariale, pentru pacienii cu tumori vezicale, sunt relativ rare.
Implantarea celulelor tumorale pe tranele de rezecie sau n peretele abdominal, produs n
timpul cistectomiei pariale, poate fi redus prin utilizarea unei cure scurte de radioterapie
(1000-1600 cGy) sau chimioterapie endovezical instilaional preoperatorie. Dei
procentajul supravieuirilor pacienilor cu tumori vezicale tratai prin cistectomie parial este

16

similar cu cel al pacienilor tratai prin cistectomie radical, posibilitatea recidivelor

locoregionale, pentru primul grup, reprezint aproape regula.
3.Cistectomia radical. Referindu-se la tumorile vezicale, Scott afirma c acestea reprezint o
maladie formidabil, care trebuie tratat prin mijloace formidabile. Unul dintre aceste
mijloace formidabile este cistectomia radical. Cistectomia radical presupune
extirparea organelor pelvisului anterior, astfel:
a) La brbai: vezica urinar, prostata, veziculele seminale, esutul celulo-grsos
pelvian, peritonectomie larg i limfadenectomie regional (grupele
limfoganglionare pelviene - axele ilioobturatorii - de sub bifurcatia arterei iliace
primitive, bilateral);
b) La femei: vezica urinar, uterul, anexele, 1/3 superioar a vaginului, uretra, esutul
celulogrsos pelvian, peritonectomie larg i limfadenectomie pelvian (axele ilio
obturatorii, bilateral).
De menionat c, pentru brbai, leziunile neoplazice uretrale macroscopice, invadnd
prostata i chiar carcinomul n situ uretral, reprezint indicaii pentru uretrectomia total,
asociat cistectomiei radicale, pentru excluderea posibilitii recidivelor tumorale pe conductul
uretral.
Disecia limfoganglionar ilioobturatorie bilateral reuete s evidenieze
adenopatie neoplazic, probat histologic, la circa 20-35% din cazuri. Incidena ridicat a
adenopatiilor neoplazice demonstreaz imposibilitatea identificrii ganglionilor regionali de
dimensiuni mici, interesai de leziunea vezical primitiv, chiar in condiiile evalurilor
preoperatorii prin metode imagistice moderne: tomografie computerizat sau rezonan
magnetic nuclear. Pacienii cu adenopatie regional neoplazic au un prognostic
nefavorabil, mai mult de 50% dintre acetia decednd n mai puin de 2 ani de la cistectomie,
prin metastaze neoplazice la distan, dei limfadenectomia regional a fost corect efectuat.
Mentionm, n acelai timp, c ntre 10 i 33% dintre pacienii cu adenopatii regionale
prezente, dar cu limfadenectomie corect efectuat concomitent cistectomiei, nu dezvolt n
evoluia ulterioar recidive, fiind practic vindecai. Alt grup de pacieni cu cistectomii
radicale i adenopatii pozitive, beneficiaz de ch imioterapie adjuvant. Cistectomia radical
se poate efectua dup prealabile tratamente, denumite neoadjuvante, printre care radioterapia
i chimioterapia au fost utilizate pe loturi mari de pacieni. Astfel, iradierea extern a vezicii
urinare i a ariilor ganglionare regionale, n doze cuprinse intre 2000-4000 cGy, s-a dovedit
util n special pentru tumorile infiltrative, in special T 3b, la care rapoartele iniiale afirmau
c s-a reuit reducerea masei tumorale i a gradului de infiltraie (down-staging tumoral). Cu
toate acestea, studiile ulterioare nu au reuit s reconfirme valoarea terapeutic a iradierii
preoperatorii, nct s-a renunat la includerea sistematic, ca tratament neoadjuvant, a
radioterapiei.

21. HBP generalitati

Prostata este o glanda anexa a a aparatului genital masculin, situata pelvi-subperitoneal, in loja
prostatica. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm Tn diametrul transversal, 4-5 cm In
cel longitudinal si aproximativ 3 cm in cel anteroposterior. Greutatea medie a prostatei la adult este
de 15-20 de grame, iar forma este de trunchi de con inversat, cu baza In sus, spre vezica urinara.
Este strabatutS de portiunea initjala a uretrei, care se numeste uretra prostatica; aceasta, la nivelul
coli-culului seminal Tsi schimba directia cu un unghi de 30 de grade. Coliculul seminal, sau veru
monta-num", reprezinta locul unde canalele ejaculatoare se varsa Tn uretra prostatica, dupa ce au
strabatut glanda prostatica.

17

Embriologic, prostata apare la embrionul de 12 saptamani, dezvoltarea sa fiind sub controlul

tes-tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima portiune ce se dezvolta este prostata caudala,
periferica, pentru ca mai tarziu sa apara prostata cra-niala, interna. Prostata are doua origini
embriolo-gice, majoritatea structurilor dezvoltandu-se din si-nusul uro-genital, cu exceptia
canalelor ejaculatoare si a unei parti din coliculul seminal care au origine wolffiana.
Microscopic, prostata este formata din glande acinoase, epiteliale, si din t,esut fibro-muscular.
Pri-mele structuri, cele glandulare reprezinta 30-50% din structura organului, fiind dispuse
predominent lateral si posterior, Tn timp ce structurile fibro-mus-culare reprezinta 50-70% din
glanda avnd dispozi-tje predominent anterioara.
Pentru Tnt^elegerea anatomiei interne a prostatei, Tn urma cu 25 de ani, Mc Neal a propus
conceptul de anatomie zonala a prostatei, conform datelor anatomice si fiziologice obtjnute.
Astfel, prostata a fost Tmpart.ita Tn patru zone: periferica, centrala, tran-zitionala, si fibro-musculara.
Portiunea glandulara a prostatei este reprezen-tata de zona periferica si centrala, acestea reprezentand Tn jur de 95% din volumul glandei. Cele 5 procente rmase sunt reprezentate de zona
tranzi-tionala, formata din glande periuretrale, din care Tn viitor se va dezvolta adenomul de
prostata, sau adenomul periuretral. Adenomul de prostata, nu se dezvolta niciodata din prostata
periferica. Zona periferica si cea tranzitionala, se dezvolta embriologic din sinusul urogenital, Tn
timp ce zona centrala se dezvolta din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60-75% din cancerele
prostatei se dezvolta din prostata periferica, 10-20% din zona tranzitionala, si 5-10% din zona
centrala. Neoplasmele dezvoltate din zona tranzitionala, au drept caracteristica un grad mic de
anaplazie, si o structura histologics diferita, fiind formate din celule dare. Elementele fibro-musculare au dispozitie la suprafata glandei, avand mai mult rol de sfincter, exercitat pe uretra.
Adenomul de prostata. Mentionat Tn papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani T.Ch. sau de
Hipo-crate cu 1 000 de ani mai tarziu, adenomul de prostata reprezinta cea mai frecventa afectiune
din ser-viciile de urologie. Numita hipertrofie prostatica benigna" (BPH), afectiunea Tncepe sa
se dezvolte Tn jurul varstei de 35 de ani, cand apar si primele modificari morfopatologice,
reprezentate de noduli stromali microscopici, Tn jurul glandelor periuretrale. Cu timpul, nodulii
microscopici cresc Tn volum, ca-patand aspectul de noduli glandulari hiperplazici maturi cu
dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri. Incidenta BPH creste cu varsta, astfel peste
50% din barbatii Tntre 60 si 70 de ani nece-sitand o forma de tratament.

22. HBP etiopatogenie

Hiperplazia prostatica este reprezentata de modificari ce implica tesutul glandular, tesutul
fibro-muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor aparea nodulii stromali, formati predominent din
t,esut muscular si fibros, noduli glandulari, formati din structuri acinoase, si noduli
fibroadenomatosi, cu o structura mixta, glandulara, stromala, si fibromusculara.
Exista mai multe ipoteze etiologice ale adeno-mului periuretral:
1. Reinductia (redesteptarea) sinusului uro-ge-nital Tn a prolifera si a se dezvolta formand
tesut prostatic, sub stimulare androgenic^.
2. Stimularea estrogenica. Pe masura Tnaintarii Tn varsta, secretia de testosteron scade
progresiv, iar raportul estrogeni/testosteron, creste Tn favoa-rea primilor. Coroborat cu
transformarea testostero-nului Tn estrogeni la nivelul tesutului adipos, va re-zulta o cantitate si
mai mare de estrogeni circulanti. E bine cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei stromale de
catre estrogeni, care la randul ei va determina hiperplazia epiteliala, si deci cresterea de volum a
glandei, si de aici rolul direct al hiper-estrogenemiei Tn dezvoltarea adenomului periuretral. Cu
toate acestea, mecanismul nu este pe de-plin cunoscut si Tnteles, presupunandu-se ca andro-genii
initiaza procesul hiperplazic Tn timp ce estrogenii Tl Tntretin.

18

23. HBP fiziopatologie

Adenomul prostatic reprezinta un obstacol permanent Tn evacuarea urinara. Ca rezultat,
presiu-nea Tn vezica creste de la 20-40 la 50-100 cm H20. Detrusorul se va hipertrofia, Tn Tncercarea
de a Tn-vinge obstructia instalata. Va apare deci Tntr-o prima etapa hipertrofia detrusorului. Initial,
toata urina din vezica va fi evacuata, pentru ca mai apoi, compen-sarea prin hipertrofie sa nu mai
fie eficienta, si va apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi evacuata din vezica Tn actui
mictiunii. Initial minor, el va creste treptat, odata cu decompensarea vezicala. Pe plan clinic, va
aparea disuria si polakiuria si scade-rea fortei jetului urinar datorita obstacolului, datorita iritatiei
cervicale determinata de adenom, si datorita scaderii timpului de umplere vezicala prin aparitia
rezidiului. In aceasta etapa, aspectui endoscopic este reprezentat de formarea de celule si coloane
des-crise anterior. Daca obstructia nu devine completa, determinand asa numita retentie completa
de urina, rezidiul va creste progresiv, pana cand va atinge capacitatea fiziologica a vezicii urinare,
deci 300-350 ml. Pana Tn aceasta etapa, putem vorbi de re-zidiu fara distensie, pentru ca vezica nu
si-a depasit capacitatea. Ulterior, vezica decompensate se va destinde progresiv, acceptand un
rezidiu din ce Tn ce mai mare, pana va ajunge la capacitatea anato-mica a organului. Aspectui
clinic Tn aceasta etapa, de rezidiu cu distensie este reprezentat de asa-nu-mitul glob moale" Tn
fapt vezica destinsa, cu urina ce nu poate fi evacuata prin mictiune. Clinic, se manifests ca o
tumora hipogastrica reprezentata de vezica urinara cu situatie mediana sau nu, nedure-roasa si de
consistent^ moale. Se deosebeste de retentia completa de urina care se manifests clinic drept glob
vezical tare, median, dureros si sensibil la palpare. Retentia incomplete de urina cu disten sie
vezicala, are ca semne endoscopice aspectui de vezica cu celule si coloane, sau diverticuli mari,
iar datorita distensiei poate aparea refluxul vezico-ureteral, ureterohidronefroza bilaterala si
simetrica (ce o deosebeste de cea frecvent unilateral din cancerul prostatic). Ca aspect clinic
particular, Tn aceasta etapa, se instaleaza falsa ..incontinentia de urina", sau ..mictiunea prin prea
plin", de fapt pier-derea necontrolata a cantitafii de urina ce ajunge Tn vezica si depaseste
capacitatea organului. Clasicii descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv comparandu-l cu
un pahar de apa plin Tn care mai tumam cateva picaturi, ce se vor prelinge afara. Pe plan epurator,
distensia aparatului urinar se va ma-nifesta ca insuficienta renala.

24. HBP fiziologia si fiziopatologia prostatei

Desi inifial a fost considerata o glanda cu secre-tie exclusiv externa, Tn ultimii ani au fost
descoperiti compusi de secretie interna prostatica. Secretia externa reprezinta 20-25% din lichidul
seminal spermatic, iar cea interna cuprinde mai multi compusi printre care amintim: antigenul
specific prostatic (PSA), de natura glicoproteica, gamma-seminopro-teina, antigenul specific
membranar prostatic, fosfa-taze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-brinolizine,
electroliti, acid citric, fructoza.
Desi patologia prostatica este dominata de adenomul prostatic si cancerul prostatic, glanda
mai dezvolta o serie de afectiuni, nu tocmai rare, cum ar fi litiaza prostatica, prostatitele acute,

19

prostatitele croniue si iuberculoza prostatica. Diagnosticul neo-plasmului prostatic nu se poate

pune fara o proba histological, iar markerii au valoare orientativa diagnostics si predictiva
posttGidpeutic.

25. HBP manifestari clinice

Din punct de vedere clinic, adenomul de prostata evolueaza Tn trei faze: prostatism, retentje
incom-pleta de urina fara distensie vezicala, si retentie incompleta de urina cu distensie.
Faza de prostatism are urmatoarele manifestari clinice majore: polakiuria noctuma, din a doua
juma-tate a noptii determinata de c/earence-ul crescut al apei Tn aceasta perioada si de controlul
neurologic diminuat, disuria progresiva, diminuarea jetului urinar, urgency (pacientul trebuie sa
urineze rapid dupa declansarea senzatiei de mictiune) si dribblingul terminal (jetul urinar terminal
Tntrerupt), semne de tip iritativ si obstructiv. In functie de predominenta unor semne sau a altora
se descriu mai multe forme clinice:
1. Polakiurie nocturna moderata (2-3 micfiuni), asociata cu scaderea jetului urinar si durata
mai lunga a mictiunilor, cu disparifia sau diminuarea simptomatologiei Tn cursul zilei.
2. Polakiurie nocturna intensa (6-7 mictiuni), Tn legatura cu excese alimentare, sau lichidiene
(alcool), care se normalizeaza dupa disparitia stimulului.
3. Disurie marcata care domina tabloul clinic, cu prostata nu foarte voluminoasa clinic si
ecografic, dar cu suferinta clinica marcata. Frecvent adenomul prostatic nu este voluminos, dar
are un lob median obstructiv (clapeta) la nivelul colului vezical.
Faza de retentie incompleta fara distensie, se caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce
nu depaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare. Pe langa manifestarile din faza de
prostatism se adauga polakiuria diurna, deci acest simptom se per-manentizeaza. Vezica nu se
palpeaza sau percuta suprapubian, se poate palpa prin tuseu rectal, si postmictional prezinta
rezidiu urinar, decelabil ecografic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-vezical.
Faza de retentie incompleta cu distensie apare cand rezidiul depaseste capacitatea fiziologica a
vezicii urinare, deci 300-400 ml, si se manifests clinic prin polakiurie intensa ce frizeaza
incontinenta, mictiuni prin prea plin", si glob vezical moale, pal-pabil si percutabil suprapubian,
nedureros spontan si la palpare. Tardiv, cand distensia se extinde ascendent aparatului urinar
superior, apar semnele hidronefrozei si ale insuficientei renale.
Faza de retentie completa de urina poate apare ca accident Tn oricare din etapele expuse anterior,
iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior Tn acest capitol.
Manifestari urinare
Initial nocturne, polakiuria si disuria se perma-nentizeaza pe parcursul Tntregii zile, si
bolnavul devine fals incontinent, initial nocturn apoi si diurn. Initial de culoare si limpezime
normala, urina poate deveni incolorS, palida, datorita scaderii capacitatii de concentrare a
rinichilor secundar insuficientei renale, tulbure sau hematuricS, datorita stazei, in-fectiei si altor
complicatii.
Rezumand cele de mai sus, simptomatoiogia clinics a adenomului de prostata se Tmparte Tn doua
grupe de semne si simptome: iritative si obstructive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru
a putea cuantifica suferinta clinica, amintind Tntre aces-tea scorul Boyarski, scorul AUA (al
Asociatiei ame-ricane de urologie") sau scorul IPSS (international). Toate aceste scoruri, au
cuantificat semnele si sim-ptomele obstructive si iritative pe o scala de la 0 la 4, si Tn final
Tnsumeaza rezultatele. In functie de acest scor se poate indica o forma sau alta de tra-tament,

20

pacientul poate fi urmarit Tn timp, si se iau deciziile terapeutice adaptate cat mai exact sufe-rintei
clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos scorul Boyarski (pe care Tl utilizam de rutina Tn
Clinica de Chirurgie Urologica si Transplant Renal" - Fundeni" - Bucuresti).
Semne iritative

polakiuria noctuma;
polakiuria diurnS;
imperiozitatea mictionala;
disconfortul mictional (durere, arsura).
Semne obstructive

disurie initiala;
mictiune Tn doi timpi;
disurie finals (dribbling terminal);
scaderea calibrului si fortei jetului urinar;
senzatia de evacuare vezicala incompletS.
Manifestari generale si semne ale complicatiilor

Sunt Tn general dictate de insuficienta renalS. Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme
declive,
apatic, somnolent, prezinta greats si varsSturi, te-gumente uscate, leziuni de grataj datorita
pruritului uremic. Valoriie serice ale ureei si creatininei sunt crescute, pot apare manifestari
cardio-vasculare datorita diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de conducere si ritm,
insuficienta cardiaca.
Litiaza vezicala, reprezinta o complicate frec-venta a adenomului de prostata, si se datoreaza
Tn principal stazei urinare vezicale, si/sau infectiei urinare. Clinic, pacientul descrie durere
hipogastrica, iradiata uneori la nivelul glandului, mobila ca sediu Tn functie de pozijia bolnavului,
exacerbata de mis-care si dupa golirea vezicii urinare. Durerea si polakiuria cu caracter provocat,
de efort sunt Tnsotite de hematurie de efort, si pot culmina cu retentie de urina cand calculul se
inclaveaza Tn col, care dis-pare dupa schimbarea pozitiei bolnavului. Pe scurt, simptomatoiogia
care chinuie bolnavul se exacer-beaza ziua, la efort, si diminua noaptea, apar semnele clinice de
vezica agitata diurn, care se odih-neste nocturn".
Hematuria macroscopica nu repezinta un semn foarte frecvent Tn adenomul de prostata, iar
aparitia sa impune prudenta Tn interpretarea cauzei ce a produs-o. Frecvent initiala, poate fi si
totala, abun-denta, sau spolianta, cu cheaguri ce pot produce retentie completa de urina. Are drept
cauza rupe-rea vaselor mucoasei ce acopera adenomul de prostata, sau ruperea unor ectazii
vasculare secundare ftipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea dupa cateterismul
evacuator rapid (hematuria ex vacuo"), sau ca o complicatie a litiazei vezicale. Pe langa
investigatiile imagistice de rutina, este obli-gatorie si cistoscopia, pentru evaluarea diagnostics
exacta. Nu trebuie uitat ca hematuria este un semn grav, si frecvent este provocata de o patologie
tumorals, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-torie. Sa nu uitam ca exista si pacienti cu
cancer renal si adenom de prostata...!
Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de cistitele acute si cronice, pielonefritele acute si
cro-nice, orhiepididimitele acute si cronice si adeno-mitele acute si cronice. Infectiile sunt
secundare obstacolului subvezical si stazei urinare secundare, sau manevrelor de sondaj eventual
efectuate. Ger-menii implicati cei mai frecvent sunt cei Gram-negativi (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Seratia, Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic nu este eficient Tn lipsa
rezolvarii cauzei, deci a ob-structiei subvezicale.
Adenomita (infectia adenomului periuretral) se manifests clinic prin durere locala perineals,
disurie progresivS pSnS la retentie completS de urina,
febra, frisoane, urina tulbure. Tuseul rectal eviden-tiaza sensibilitatea prostatei, si eventual zona
fluc-tuenta Tntr-unul din lobi sau In amandoi. Evolutia formelor colectate este spre deschidere Tn

21

uretra sau rect, iar intraoperator se pot gasi abcese Tn in-teriolul adenomului. Paradoxal, procesul
de adeno-mita face uneori mai usoara adenomectomia, datorita separatiei mai evidente a planului
fibromuscular dintre adenom si glanda propriu-zisa. Cronicizarea unui proces de adenomita face
foarte dificila deo-sebirea de un cancer prostatic, datorita consistent,ei ferm dure sugestiva de
neoplasm. Diagnosticul di-ferential se pune numai prin examenul histopa-tologic.
Pseudoincontinenta, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de urina cu mict,iuni prin
prea plin iar aspectele fiziopatologice si clinice ale aces-teia au fost descrise in capitolul anterior.
Retentia completa de urina reprezinta o complicatie ce poate surveni oricand Tn evolutia
adenomului de prostata. Uneori ca o complicatie grava si neplacuta, alteori ca o manifestare
providentiala, care se instaleaza rapid, Tn fazele initiale ale bolii, aducand pacientul la medic,
Tnainte de degradarea rinichilor si instalarea insuficientei renale, retentia completa de urina are ca
tratament imediat degon-flarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau cistostomie minima, iar
ca tratament de baza re-zolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolu-lui subvezical. Poate
apare dupa pranzuri copioase, sau ingestie de alcool, la frig sau Tn conditii de stres, poate fi
cauzata de medicatia sedativa sau tranchilizanta. Rezolvarea retentiei complete de urina trebuie
realizata gradual, Tncepand cu medicatia farmacodinamica (alfa-blocant + parasimpato-mimetic)
continuand cu sondajul uretrovezical evacuator sau cu punctia evacuatoare, cistostomia minima
daca sondajul nu se poate realiza, si Tn final solutia de baza, respectiv rezolvarea cauzei care a
produs-o, deci a adenomului prostatic.
Distensia aparatului urinar superior, reprezentata de ureterohidronefroza secundaria refluxului
vezico-ureteral determinat de distensia vazicala este o complicatie majora, de multe ori fara
manifestari clinice, si care are ca rezultat final insuficienta re-nala.
Semne clinice sistemice
Sunt reprezentate de semnele insuficientei renale, paloare, anemie, HTA, pericardita,
inapetent,a, greturi, varsaturi, tulburari neurologice, agitatie, som-nolenta, neuropatii, pana la coma
uremica.Datorita obstructiei si disuriei, presiunea intraab-dominala Tn momentul mictiunii creste,
putand apare hemoroizi, hernii, tulburari de evacuare rectala. De retinut ca Tn fata unui pacient cu
adenom prostatic si hernie, sau hemoroizi, Tntotdeauna trebuie rezol-vata cauza si mai apoi
efectul, deci se va Tncepe cu adenomul prostatic.

26. HBP tuseul rectal

Reprezinta examenul clinic de baza al adenomului prostatic. Se poate efectua Tn pozitie genupectorala, laterala, sau ginecologica, aceasta din urma fiind cea mai informativa. Clinic, la tuseul
rectal prostata apare marita de volum, simetrica sau rar asimetrica, cu mucoasa rectala catifelata,
avand limitele organului foarte bine delimitate de struc-turile vecine, cu consistent^ ferm elastica,
uniforma pe toata aria de palpare. Santul median ce des-parte cei doi lobi este disparut partial sau
Tn to-talitate, iar sensibilitatea glandei este normala. Ve-ziculele seminale normale nu se
palpeaza. Ma-nevra de tuseu rectal impune obligator palparea hipogastrica simultana, astfel meat
tot blocul prostatic - seminal - vezical sa poata fi apreciat bimanual. De retinut ca pacientului i se
indica sa urineze initial, sau Tn cazul retentiei complete de urina, Tnaintea examenului este
obligator ca vezica sa fie evacuata prin sondaj, sau alte metode (punc-tie, cistostomie minima).
Numai asa, informatiile obtinute vor fi exacte. Tuseul rectal este principala metoda de orientare
Tn diagnosticul pozitiv si di-ferential al adenomului de prostata. Diagnosticul cert va fi stabilit
numai de examenul histopatologic.

27. HBP EXAMANELE DE LABORATOR

22

 Biochimia serica va determina probele uzuale, hemoleucograma cu formula leucocitara,

nivelul seric al ureei, creatininei, glicemiei si electrolitemia serica, probe hepatice, teste de
coagulare in vederea unei posibile interventii chirurgicale.
Examenele de urina constau in efectuarea examenului sumar de urina, si a sedimentului
urinar, cu determinarea celularitatii urinare, si cristaluriei. De mare importanta este
urocultura, ce poate detecta eventuale infectii urinare, si nivelul ureei si creatininei
urinare,parametrii orientativi in insuficienta renala, cand rinichiul nu mai poate concentra.
Examenul markerilor prostatic!', dintre care cel mai important este antigenul specific
prostatic (PSA), care are valori normale cuprinse intre 0-4 ng/ml. Peste aceste valori se
suspecteaza cancerul prostatic. Examenul PSA reprezinta test de screening la barbatul peste
50 de ani, cu rol deosebit in detectia precoce a cancerului de prostata.
Alti markeri prostatici importanti sunt reprezentati de;
- Fosfataza acida prostatica.
- Gamma seminoproteina.
- EGF (epidermoid growth factor).
- PSMA (prostate specific membrane antigen).
- Seminogelina (antigenul specific al glandei seminale).
- Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker cu mare specificitate in dezvoltarea adenomului
prostatic.
Uroflowmetria si rezidiul vezical reprezinta in-vestigatii de baza in evaluarea diagnostica,
terapeutica si evolutiva a adenomului de prostata, impreuna cu volumetria prostatica.
Uroflowmetria sau debitmetria urinara reprezinta o metoda de masurare a cantitatii de urina
care se evacueaza din vezica urinara intr-o unitate de timp. Astfel, debitul urinar, va depinde de
forta de contractie a detrusorului, de rezistenta intalnita la nivelul uretrei, de presiunile si
coordonarea detrusor/ sfincter, si de buna functionare a complexului neuron - cale de transmitere
- efector. Pentru o masurare exacta, este necesar ca volumul urinar sa depaseasca 125-150 ml, si sa
se foloseasca pe cat posibil o metoda automata de apreciere. Inregistrarea debitmetriei urinare va
evalua: volumul urinar, timpul necesar evacuarii, debitul mediu pe secunda (average flow) si
debitul maxim pe secunda (pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor parameterii sunt
urmatoarele:
volumul urinar - 125-300 ml;
durata mictiunii - 10-12 secunde;
debitul mediu - average flow - 12 ml/secunda;
debitul
maxim
pick
flow
>15
ml/secunda.
Pacientii cu obstructii medii au debitul mediu in jur de 8-10 ml/s, si pick flow in jur de 10-12
ml/s, iar cei cu obstructii severe, au debitul mediu 6-8 ml/ s iar pick flow in jur de 5 ml/s, cu
cresterea importanta a timpului mictional. Cu toate acesea, in jur de 7% din pacientii cu
adenom prostatic au toti acesti parametrii in limite normale.
Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic (cand exista distensia vezicala), sau la
sondajul evacuator postmictional, si mult mai simplu in cadrul urografiei, care impune la barbat
cliseul mictional (pentru aprecierea calibrului uretrei), si cel postmictional (pentru aprecierea
rezidiului).
Examenul ecografic postmictional, tomografia cu substanta de contrast cat si cel scintigrafic
pot aduce informatii despre rezidiul vezical.
De retinut ca actul mictional este intotdeauna complet, iar prezenta rezidiului este intotdeauna
patologica. Totusi, noi apreciem ca moment al instituirii tratamentului aparitia unui rezidiu de
peste 100 ml, ceea ce reprezinta peste 30% din volumul fiziologic al vezicii urinare.
Cistomanometria, nu reprezinta un examen de rutina in investigatia adenomului de prostata,
dar uneori este foarte informativa in diagnosticul etiologiei suferintei vezico-prostatice.
Astfel, se defineste ca detrusor instabil situatia clinica in care la volum urinar vezical sub 300
ml, apar contractii vezicale a caror intensitate depaseste 15 cm H 20.

23

28. HBP INVESTIGATII IMAGISTICE

Examenul ecografic este usor de efectuat, reprezinta o rutina, este neinvaziv, ieftin si
repetabil, si aduce foarte multe informatii despre patologia prostatica. Reprezinta examenul
imagistic preferat pentru inceperea investigatiilor, luand in acest sens locul urografiei. Este
deosebit de util pentru aprecierea volumului vezical, al rezidiului, al volumului prostatic, al
structurii si formei prostatei. Ecografia detecteaza si complicatii ale adenomului sau eventuale
patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte leziuni. Este de asemenea utila in diagnosticul
diferential al cancerului prostatic, litiazei prostatice, abcesului prostatic. Valoarea sa este
amplificata prin asocierea cu punctia prostatei sub control ecografic, metoda avand astfel fiabilitate
maxima. Metodele ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdominale si transrectale, Tn cazuri
selectionate putan-du-se apela la ecografia perineala, transuretrala sau intraoperatorie (fig. 5).
Ecografic se pot masura cele trei diametre ale prostatei, iar volumul acesteia se poate determina
divizand cu doi produsul celor trei diametre, dupa formula:
V = 0,52 x D1 x D2 x D3
Volumul rezultat este exprimat in cm3, si cunoscandu-se ca un cm3 corespunde aproximativ unui
gram de tesut prostatic, se poate astfel aprecia greutatea glandei in grame (fig. 6, 7). Mai mult de
atat, ca valoare diagnostica mare se poate aprecia densitatea antigenului specific prostatic,
raportand valoarea acestuia la volumul glandei apreciat ecografic.
PSA density, are valoare normala sub 0,18 ng/ cm3, si reprezinta un marker important in
detectia, evaluarea si urmarirea cancerului de prostata.
Examenul urografic. Incepe intotdeauna cu radiografia reno-vezicala simpla (RRVS), continua
cu filmele in dinamica dupa injectarea substantei de contrast pentru aprecierea functjei de secretje
si excretie a rinichilor, a eventualei patologii asociate, si cu evaluarea vezicii urinare, si se incheie
obligator cu cliseul mictional si postmictional pentru evaluarea uretrei, si a rezidiului vezical (fig.
8). Prin perfectionarea examenului ecografic urografia a pierdut teren, ramanand insa obligatorie la
pacient,ii cu adenom prostatic complicat cu hematurie, sau cu alta patologie urinar asociata. n
aceste cazuri daca cele doua metode nu transeaza cauza hematuriei, se impune cistoscopia,
ureteropielografia retrograda, tomografia computerizata si/sau RMN.
In cazul hematuriei, urografia poate detecta calculi la nivelul aparatului urinar, tumori
vezicale, ureterale sau la nivelul cavitatjlor renale (zone lacunare cu baza de implantare fixa), iar
la nivelul aparatului urinar inferior, urografia poate evidenjia calculi, diverticuli vezicali, rezidiul
vezical.
Semnul urografic major al adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu
con-vexitatea in sus la nivelul bazei vezicii urinare, care modifica pozitia si traiectul ureterelor
terminate, pro-ducand aspectul de uretere ascensionate, in carlig de undita" (fig. 9, 10). De retinut,
ca intotdeauna, rasunetul urografic al adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior
(uretere ascensionate, ureterohidronefroza) este bilateral si simetric, ceea ce-l deosebeste de
cancerul prostatic, ce produce intr-o faza initiala modificari unilaterale (fig. 11).
Examenul urografic are o singura contraindicatie, si aceea temporara: sensibilitatea la
compusi iodati. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison si antihistaminice, pentru doua, trei
zile face posibila efectuerea urografiei, cu injectarea substantei de contrast intr-un serviciu ATI,
unde pot fi luate masuri energice in cazul unui soc anafilactic.
Ureteropielografia retrograda are indicatii bine precizate, cand celelalte metode nu au putut
evidentia o patologie a cailor urinare superioare, frecvent generatoare de hematurie
Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), nu reprezinta o
rutina in imagistica adenomului de prostata, fiind rezervate cazurilor selectionate, in care se
asociaza complicatii, patologii urinare sau extraurinare simultane, si in care celelalte metode nu
sunt suficiente pentru diagnostic. In ultima vreme, RMN transrectala a castigat tot mai mult teren,
datorita detaliilor oferite,a posibilitatii detectarii mai precise a cancerului prostatic, si a aprecierii
infiltratiei parietale in tumo-rile vezicale.
Ambele metode sunt mai utile in diagnosticul diferential si in cel al complicatiilor decat in
diagnosticul pozitiv al adenomului de prostata.

24

Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacientii cu adenom si hematurie, si reprezinta prima

etapa inaintea rezectiei endoscopice a adenomului de prostata. Inaintea rezectiei endoscopice
uretrocistoscopia va evidential permeabilitatea uretrei, starea sfincterelor, localizarea coliculului
seminal, care reprezinta limita distala a rezectiei endoscopice, orificiile ureterale, capacitatea
vezicii urinare, aspectul endo-vezicii (vezica fortata, cu celule si coloane, diverticula calculi,
tumori, leziuni cistitice, compresii extrinseci) .
Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco-lul de examinare minim cuprinde:
Examenul clinic complet + tuseul rectal + sco-rul obstructiv/iritativ.
Examene biochimice sangvine si urinare mi-nime + PSA.
Ecografia abdominala si transrectala cu apre-cierea rezidiului.
Radiografia renovezicala simpla.
Volumetria prostatei.
Uroflowmetria.
Uretrocistoscopia de evaluare.
La toate acestea in cazul asocierii complicatiilor, se vor face investigatii suplimentare, urografie,
pielo-grafie retrograda, teste scintigrafice, tomografie com-puterizata, rezonanta magnetica
nucleara.

29. HBP DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Tulburarile de evacuare vezicala necesita diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni:
Cancerul prostatic, este si cea mai frecventa afectiune cu care trebuie facut diagnosticul
diferenfial. Desi simptomatologia neoplasmului prostatic este in mare parte asemanatoare, exista
cateva particularitati: durerea de intensitate mai mare si cu caracter permanent, hematuria apare
mai frecvent, semnele obstructiei sunt mai pregnante, rasunetul pe aparatul urinar superior are
initial caracter unilateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la tuseul rectal, semnele de
impregnare neoplazica, cresterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA density, PSA velocity
(valoarea de crestere anuala a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acida prostatica,
leucinaminopeptidaza etc.
Diagnosticul diferential il stabileste numai examenul histologic.
Bolile colului vezical, scleroza de col apare uneori ca o complicatie tardiva dupa interventiile
chirurgicale, mai rar de novo. Examenul cistoscopic si ecografia transrectala orienteaza diagnosticul,
impreuna cu ecografia transuretrala. Valvele uretrale ies din discutie, obstructia produsa de
acestea producand complicatii la varste prea mici pentru adenomul prostatic. Hipertrofia de veru
montanum, se diagnosticheaza endoscopic, iar cervicotrigonita glandulara Von Brunn de
asemenea.
Patologia obstructive uretrala, stricturile, tumorile, uretritele, calculii, corpii straini etc.
reprezinta cauze de obstructie uretrala care se obiectiveaza prin uretrografie anterograde sau
retrograde, uretroscopie, ecografie transuretrala sau peniana externa, profil uretral, si la nevoie
prin examen bioptic. Disfunctia evacuatorie de cauze uretrala este predominent obstructive si mai
putin iritativa.
Litiaza prostatica are ca semn clinic major la tuseul rectal semnul sacului cu nuci" datorita
senzatiei caracteristice provocate de palparea cracmentelor dintre calculi. Se apreciaza urografic,
ecografie si la nevoie prin TC pelvina, si in cazuri grave devine atat de obstructiva Incat singurul
tratament eficace ramane numai prostatectomia totala.
Prostatita acuta are drept caracteristica evolutia rapid progresiva a obstructiei, pe fondul unei
suferinte generale, caracterizata de febra, frisoane, stare generala alterata. Examenul local al
prostatei evidentiaza sensibilitatea acesteia, marirea de volum si temperatura locala crescuta, cu
aparitia fluctuentei in caz de abcedare, leucocitoza crescuta si retentie completa de urina instalata
rapid la un pacient eventual fara tulburari urinare antecedente.
Prostatita cronica, prostatodinia, prostatita cro-nica granulomatoasa, sunt entitati clinice dificil
de diagnosticat, iar in final singurul element concluded este examenul histopatologic.

25

 Disfuncfiile vezicale neurologice congenitale sau dobandite, necesita in primul rand un

examen neurologic complex si complet, cat si aprecierea unor alte conditii patologice care se
manifesta neurologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupresatii, bolnavii de lues sau
ciroticii. Vezica neurologica are frecvent contractii slabe si rezidiu mare, profilul uretral si
cistomanometria nesugerand un element obstructiv major.
Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstructiile functional semnifica discordanta dintre
contractia detrusorului si relaxarea sfincterelor. Tot aici amintim instabilitatea detrusorului,
entitate amintita anterior, in care apar contractii anormale ale detrusorului mai mari de 15 cm H20
la volum urinar vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanometrice, uroflowmetria si profilul
uretral transeaza diagnosticul.

30. HBP Tratamentul medicamentos

Reprezinta de obicei prima alegere terapeutica. In adenomul de prostata, se folosesc
urmatoarele clase de medicamente:
1. alfa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul colului
vezical. Acestia sunt receptori alfa-1 si prin stimulare produc contractie, amplificand obstructs
cervico-prostatica. In diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se amelioreaza cu 30-50%, iar
scorul simptomatic scade cu 30-70%, ceea ce le-a certificat eficienta. Totusi, ameliorate
asemanatoare ale pacientilor tratati cu placebo, lasa loc unor semne de intrebare.
Alfa-blocantele folosite in tratamentul se pot clasifica dupa cum urmeaza:
nonselective - fenoxibenzamina: 10mg x 2/zi;
blocante alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg * 3/zi; Indoramin - 20 mg * 2/zi;
blocante alfa 1" cu actiune de lunga durata
Terazosin - 5-10 mg/zi Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
blocante alfa 1-a" - selective
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin)
sunt cele mai eficiente, se administreaza usor si au intrat in rutina serviciilor urologice.
2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe de pendenta hormonala a prostatei, reducerea
stimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii in dihidrotestosteron,
cat si tratamentul estrogenic fiind verigile de actiune tera peutica. Dihidrotestosteronul (DHT),
rezultat din testosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forma activa la nivelul celulei
prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-reductaza ce actioneaza prin reducerea
concentra-tiei de DHT, si implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel initial, cu
debitmetrie ameliorate Se administreaza oral, in doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se observa
dupa 6 luni de tratament sustinut. Administrarea usoara si eficienta au inclus Finasterida in
arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor, actionand prin
restabilirea raportului estrogeni/testosteron. In acelasi timp, drogul scade concentratia serica a
estrogenilor cat si la nivelprostatic, antagonizandu-le efectele locale si deci hiperplazia stromei.
Se administreaza in doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse si este ieftin si usor tolerat.
Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii
(Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-mataze (Atamestane), sunt agenti
terapeutici care teoretic sunt eficienti in adenomul de prostata, dar nu au aplicabilitate practica,
fiind droguri eficiente in cancerul de prostata.
3. Fitoterapia este reprezentata de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis
rooperi, Cucuibita pepo, plante a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o
eficienta demonstrate

26

Tendintele prezente in tratamentul medicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfareductaza cu un blocant selectiv ai receptorilor alfa1a". Studiile se afla in prezent in desfasurare,
si rezultatele vor aparea in curand.

31. HBP Tratamentul chirurgical

Are doua metode de rezolvare: adenomectomia deschisa, si cea endoscopic^.
Transuretrorezectia prostatei (TUR-P), este eel mai frecvent procedeu utilizat in chirurgia
BPH. Indicatia cea mai frecventa se pune in faza de prostatism, singular sau asociat cu alte semne
si simptome. In 15% din cazuri se complica cu rezidiu vezical, in 10% cu retentie completa de
urina, iar in 6% cu retentie incomplete urmata de retentie completa de urina.
Alt grup de pacienti cu indicate de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important
(34%), cu infectii urinare persistente (12%), hematurie ma-croscopica (12%), insuficienta renala
(5%), calculi vezicali (3%). Indicatia operatorie se pune pacientilor la care volumetria prostatica a
demonstrat o marire a glandei dar sub 60 de grame. Peste aceasta greutate, se apreciaza ca
necesara o interventje deschisa.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului este cea comuna unei interventii medii. Nu se va
interveni fara ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cunoscandu-se ca interventiile prostatice
pot necesita aceasta.
Principiul rezectiei endoscopice consta in extirparea adenomului prostatic, sub control optic,
folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoape, prin electrorezectie si
electrocoagulare de hemostaza sub irigatie permanenta cu lichid sterii, de preferat izoton. Limita
distala a rezectiei este reprezentata de veru montanum, iar cea laterala de fibrele capsulare.
Postoperator se va folosi o sonda uretro-vezicala cu balonas hemostatic, care se va suprima dupa
2-5 zile.
Morbiditatea generala dupa TUR-P este in jur de 18%. Mortalitatea este apreciata la 0,2%.
Complicatia imediata cea mai frecventa este sindromul post TUR-P", caracterizat de bradicardie,
hipotensiune si edem cerebral, secundare folosirii unui lichid de irigatie hipoton, ce intrat in
circulatja sistemica va produce hipervolemie, hemodilutie si diselectrolitemie (hiponatremie).
Incidenta acestei complica{ii este de 2% in serviciile care nu folosesc lichid de irigafie izoton.
Complicatiile tardive sunt reprezentate de impotent, incontinenfa, scleroza cervico-prostatica. Ca
manifestare ce poate aparea, dar neconsiderata drept complicate, amintim ejacularea retrograde,
neinsotita de modificari ale libidoului, potentei sau orgasmului.
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operate. La un an postoperator,
tulburarile de mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numarul lor scade la 60-75% la 5 ani
postoperator. 5% din pacien{i vor necesita repetarea interventiei in primii cinci ani de la prima
rezectie endoscopies.
Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la interventie in cazul TURP comparativ cu intervenfia transvezicala!
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost descrisa de Orandi in 1973. El a indicat doua incizii
ale colului vezical si prostatei de la orificiile ureterale la coliculul seminal, la orele 5 si 7.
Procedeul este indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratamentui medical
prea putin. Are avantajul vindecarii rapide postoperatorii si al incidentei reduse (17% comparativ
cu 75% TUR-P) a ejacularii retrograde, dar are dezavantajul lipsei specimenului histopatologic,
care poate detecta un cancer de prostata academic. Se poate practica si numai incizia tesutului
adenomatos, care sa nu intereseze colul, cu rezultate comparabile.
Adenomectomia deschisa se practica numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate
efectua transvezical, retropubian sau perineal. Indicatiile sunt reprezentate de adenoamele mari, de
peste 60 de grame, de pacientii care sufera concomitent de litiaza vezicala secundara ce nu poate
fi rezolvata endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu diverticuli vezicali cu
indicate operatorie deschisa. Tehnica interventiei depinde de preferinta si abilitatea chirurgului,
principiul fiind acelasi, indiferent de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstructia lojei
prostatice si hemostaza chirurgicala minutioasa. Pregatirea preoperatorie si masurile de precautie
sunt aceleasi ca in cazul TUR-P, complicatia majors imediata' este hemoragia, cele perioperatorii
sunt reprezentate de orhiepididimita acuta, dehiscenta plagii si/sau a transei de cistotomie cu

27

posibila fistula urinara hipogastrica, iar cele tardive sunt incontinenta, impotenta, si ejacularea
retrograda.

32. ADK P - ETIOPATOGENIE

Cancerul de prostata are un comportament unic intre cancerele parenchimatoase. El exista in
doua forme: forma latenta, stationara si fara manifestari clinice, prezenta la aproximativ 30% din
barbatii peste 50 de ani, si la 60-70% din barbatii peste 80 de ani, si forma clinic evidenta.
Cercetari genetice recente au facut pasi importanti in explicarea etiopatogeniei cancerului
prostatic. Astfel, cinetica celulara evidentiaza ca dezvoltarea cancerului de prostata depinde de
balanta dintre rata de proliferare celulara si cea de moarte celulara. De asemenea, 9% din toate
cancerele de prostata si 45% din cele aparute sub 55 de ani pot fi atribuite unei susceptibilitati
genetice legata mendelian de o alela autosomal dominanta. In carcinogeneza tumorii prostatice un
rol important este atribuit alterarilor in procesul de metilare a AND-ului cat si in defecte ce apar
la nivelul locusurilor ce deservesc genele de inhibitie tumorala de pe cro-mozomii 8p, 10q, 13q,
16q, 17p si 18q. 70% din cancerele prostatice localizate prezinta deletia cromo-zomului 8p22
(Makosca 1994), si 60% din cancerele metastatice prezinta deletii ale cromozomului 16q, la
nivelul genei supresoare tumorale E-Cadherine (Isaacs et all 1995). In tumorile prostatice
primitive au fost identificate mutatii ale receptorilor androge-nici posibil implicate in etiologia
neoplazica. Cunoscandu-se afinitatea celulelor neoplazice prostatice pentru structurile osoase, s-a
descoperit ca tesutul prostatic produce factori de crestere pentru oase, iar acestea, la randul lor
produc factori de crestere pentru prostata. Aceasta ar fi una din explicable afi-nitatii de
metastazare osoasa a cancerului de prostata.
Factorii de risc principali sunt:
varsta - prevalenta cancerului de prostate creste cu varsta, iar dupa 50 de ani incidenta
si mortalitatea cresc simultan exponential;
istoricul familial - riscul unui barbat care are un frate sau tata bolnav de cancer de
pros tata de a dezvolta boala este de 7 ori mai mare (Carter 1993);
rasa - negrii din ,,Statele Unite" au o incidenta mult mai mare decat albii (cu 50%),
formele clinice sunt mai agresive, diagnosticul se face mai tardiv iar supravietuirea este
mai mica in conditii identice de comparatie.
Factori probabili de risc :
dieta bogata in grasimi - japonezii, a caror dieta este foarte saraca in grasimi au o
incidenta mult mai mica decat vesticii a caror dieta este bogata in grasimi (10%).
Japonezii a caror dieta se modifica spre tipul vestic prezinta o incidenta a cancerului
de prostate care se aliniaza americanilor si vesticilor;
factorii hormonali - au fost incriminati datorita observatiilor ca neoplasmul prostatic nu
apare la eunuci, ca masa tumorala prostatica scade semnificativ dupa castrare, si ca
celulele tumorale prostatice sunt hormonosensibile si se dezvolta rapid sub influenta
hormonilor androgeni. Negrii americani au nivelul testosteronului seric cu 15% mai
mare decat albii, ceea ce ar putea explica riscul crescut de dezvoltare a bolii in populatia
de culoare.
Factori potentiali de risc:
vasectomia - reprezinta un subiect de controversa, existand autori care o incrimineaza,

28

si altii care o disculpa in rolul acesteia de a infiuenta incidenta cancerului de prostata;

expunerea la Cadmium - (Elghany - 1990) este suspectata in etiologia bolii;
vitamina A - este banuita a creste incidenta bolii, totusi studiile recente pun aceasta
influenta pe baza asocierii dintre aportul crescut de vitamina A odata cu dieta bogata in
grasimi naturale;
vitamina D - in SUA, mortalitatea prin cancer prostatic este invers proportionate cu
expunerea la ultraviolete (necesare pentru sinteza vitaminei D).
In concluzie, se apreciaza ca atat factorii ge-netici, cat si cei de mediu au un rol important in
etiopatogenia cancerului de prostata, Tn timp ce hor-monii androgeni reprezinta promotorul
indispensabil in geneza acestui tip de cancer.
PATOGENIE
Cancerele prostatice sunt in marea lor majo-ritate adenocarcinoame, ce se dezvolta din
celulele acinare prostatice. Prostata se atrofiaza intre dece-niul al 5-lea si al 7-lea, de viata. Daca
se admitea ca neoplasmul se dezvolta din glandele atrofice si postatrofice, McNeal a demonstrat
ca modificarile premaligne apar Tn glandele cu structura mai tana-ra si cu activitate mai intensa.
Tn acelasi timp, Tn prostata se Tntalneste o mare varietate de modifi-cari atipice si hiperplazie.
Dintre modificarile displa-zice se evidentiaza displazia intraductala, mai corect neoplasmul
intraductal, de fapt o leziune precance-roasa. Acest tip histologic este Tntalnit la 30-35% din
pacientii cu cancer prostatic, si la numai 4% din pacientii cu adenom de prostata.

33 . ADK P - ANATOMIE PATOLOGICA

Displazia intraductala (PIN-prostatic intraepithe-lial neoplasia), este reprezentata de acini de
aspect aparent normal care prezinta insa atipii celulare. Aceasta displazie se prezinta sub trei
forme: PIN1 - displazie simpla, PIN2 - displazie moderata, si PIN3 - displazie agravata
(McNeal - 1986). PIN1 este practic imposibil de diagnosticat prin metode cu-rente de apreciere
histologica si se confunda ade-seori cu hiperplazia atipica adenomatoasa. Aprecierea acestei
displazii este foarte importanta deoarece descoperirea PIN2 si PIN3 la biopsie creste cu 30-50%
riscul descoperirii unui cancer patent la biopsiile ulterioare. Descoperirea displaziei agravate va
implica control atent bioptic periodic. Pe de alta parte displazia intraductala nu este o conditie
pentru dezvoltarea unui cancer.
Adenocarcinomul prostatic
Reprezinta varianta histologica cea mai comuna a cancerului de prostata. In functie de
zonarea prostatica expusa de McNeal, distributia cancerului de prostata este diferita. Astfel 70%
din neoplasme se vor dezvolta din zona periferica, 15-20% din zona centrala si 10-15% din
prostata tranzitionala. Majoritatea cancerelor prostatice sunt multicentrice in peste 85% din cazuri
(Byar 1972). Modalitatile de apreciere a modificarilor celulelor neoplazice se bazeaza pe gradul
de diferentiere ceiulara, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/cito-plasma.
In functie de gradul de diferentiere celulara (cla-sificarea UICC), neoplasmele prostatice pot
fi:
G1 - bine diferentiate (fig. 1);
G2 - mediu diferentiate (fig. 2);
-

G1 - adenocarcinom foarte bine diferentiat;

G2 - adenocarcinom bine diferentiat;
G3 - adenocarcinom mediu diferentiat;
G4 - adenocarcinom slab diferentiat;

29
Fig. 1 - Aspect microscopic de adenocarcinom
prostatic bine diferentiat G I (glande mici,

- G5 - adenocarcinom anaplazic (foarte slab di

ferentiat).
Aspectul dominant este considerat aspect primar, iar eel minoritar este aspect secundar.
Scorul Gleason se calculeaza insumand valoarea celor doua aspecte, primar si secundar, sau
dublul celui unic daca exista un singur aspect. In acest mod de calcul, scorul Gleason minim va
avea valoarea 2 iar cel maxim 10. In concordanta cu scorul Gleason adenocarcinoamele
prostatice se impart in:
bine diferentiate - Gleason 2-4;
mediu diferentiate - Gleason 5-7;
slab diferentiate - Gleason 8-10.
Grading-ul histologic reprezinta unul din cei mai importanti factori de predictibilitate,
cancerele cu grading mic avand evolutie lenta si lunga, in timp ce cele cu grading mare
evolueaza rapid nefavora-bil.
Sarcoamele prostatice cu variantele miosarcoame si limfosarcoame reprezinta 0,1-0,2% din toate
cancerele prostatice, cancerele coloide si cancerele mucinoase reprezinta variante histologice
foarte rare printre cancerele prostatice, iar limfomul prostatic primitiv este o varianta mult mai
rara decat infiltratia limfatica prostatica din cadrul limfoamelor maligne.
Carcinoamele tranzitionale prostatice reprezinta problema histopatologului si a urologului. Ele
se dezvolta din ductele prostato-uretrale care sunt ta-petate cu epiteliu urinar de tip tranzitional,
si se dezvolta de obicei la nivelului colului vezicoprostatic. Sunt hormono-rezistente, greu de
diferentiat si de tratat pentru ca nu raspund la terapia de supresie androgenica la care raspund in
mod normal adeno-carcinoamele.
Macroscopic, initial cancerul se prezinta ca mici focare de culoare alb-galbuie sau usor
cenusie de consistent ferma, situate subcapsular sau in plin parenchim prostatic. 85% din
cancerele prostatice sunt multicentrice. Focarul initial se dezvolta centri-fug, si invadeaza pe rand
parenchimul inconjurator capsula prostatica, veziculele seminale, colul vezi-cal, trigonul si
ureterele. Invazia rectului se reali-zeaza rar (6-8%) si in stadii tardive datorita protec-tiei conferite
de aponevroza Denonvilliers, dar obs-tructiile rectale sunt mai frecvente prin limfangita
neoplazica si obstructia mecanica compresiva din carcinomatoza prostato-pelvina. Se apreciaza ca
evolutia spontana de la debut pana la diagnosticul clinic este de 5 ani. Invazia structurilor vecine
se realizeaza treptat, stadiul final fiind reprezentat de carcinomatoza prostato-pelvina, sau ,,pelvisul
inghe-tat", situatie in care degetul examinatorului aproape nu mai poate penetra rectal datorita
invaziei tu-morale extensive.
Adenopatia neoplazica
Cancerul de prostata invadeaza limfaticele locale in general tardiv, in fazele avansate,
potentialul invaziv crescand direct proportional cu grading-ul tumorii si cu scorul Gleason.
Astfel, neoplasmele al caror scor Gleason se situeaza intre 8 si 10 prezinta invazie neoplazica
limfatica in momentul diagnosticului. Sunt invadati in ordine ganglionii obturatori, hipogastrici,
iliaci, aorto-lombari si mediastinali sau supraclaviculari. Blocajul complet al statiilor
ganglionare pelvine va determina limfangita recurentiala, manifests clinic prin edem peno-scrotal, limfedem al membrului sau membrelor pelvine si/sau adenopatie inghinala.
Metastazele cancerului prostatic
Cele mai frecvente metastaze ale cancerului prostatic sunt cele osoase. In ordine urmeaza
plamanul si ficatul, apoi celelalte organe. Metastazele apar in stadiile avansate ale bolii dar si
precoce, odata cu invazia ganglionara, daca gradingul tumorii este foarte mare.
Metastazele osoase cele mai frecvente se con-stata la oasele bazinului, vertebre, femur, oasele
craniului, omoplat, coaste. Peste 80% sunt osteo-condensante, restul fiind osteolitice. iimpul
scurs de la insamantare pana la manifestarile radiologice este de aproximativ un an.

30

Metastazarea se face pe calea limfaticelor perineurale si pe calea anasto-mozelor Batson dintre

plexurile venoase pelvine si venele perivertebrale. Frecventa metastazelor osoase in cursul
evolutiei bolii este intre 33 si 97%. In formele avansate, celulele tumorale prolifereaza anarhic,
inlocuind treptat maduva osoasa, si implicit producand depresie pancitopenica. Rarefierea osoasa va
duce la fracturi patologice, punctia osoasa va decela celule neoplazice, iar drept consecinta biochimica, va creste nivelul sangvin al fosfatazelor acide - fractiunea prostatica (PAP). Atat
antigenul specific prostatic (PSA) cat si PAP au valori mult crescute in cazul metastazelor, iar de
la anumite valori in sus acesti markeri sugereaza prezenta diseminarii secundare.
Metastaze mai rare apar in corpii cavernosi, cand se manifests ca priapism rezistent la
trata-mentul uzual, in pleura, peritoneu, splina, rinichi, suprarenala, cerebral sau retroorbitar, si
mai rar cutanat.
Neoplasmul prostatic este grav, se dezvolta la intersectia urogenitala, este limfofil si
osteofil, si este frecvent diagnosticat tardiv, cand chirurgia de ablatie tumorala nu mai reprezinta
o solutie cu viza radicala.

34. ADK-P Clasificarea TNM a cancerului de prostata

T - tumora primara
Tx - tumora nu a fost evaluata.
To - nu exista evidenta tumorii primare.
Ti - tumora inaparenta clinic si imagistic.
T1a - tumora descoperita incidental histologic, interesand maximum 5% din tesutul rezecat.
Tib - tumora descoperita incidental histologic, interesand mai mult de 5% din tesutul rezecat.
T1c - tumora descoperita prin punctie-biopsie prostatica (PBP) efectuata datorita descoperirii
unor valori crescute ale markerilor (PSA).
T2 - tumora limitata la prostata (invazia apexului prostatic si a capsulei dar fara depasirea
acestora se clasifica T2).
T2a - tumora intereseaza o jumatate dintr-un lob prostatic sau mai putin.
T2b - tumora intereseaza mai mult de jumatate dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi.
T2c - tumora intereseaza ambii lobi prostatici.
T3 - tumora se extinde extracapsular.
T3a - extensie extracapsulara unilaterala.
T3b - extensie extracapsulara bilaterala.
T3c - tumora invadeaza veziculele seminale.
T4 - tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente, altele decat veziculele seminale.
T4a - tumora invadeaza colul vezical, sfincterul extern, rectul.
T4b - tumora invadeaza muschii ridicatori anali, si/sau este fixata la peretele pelvin.
N - ganglioni limfatici regional!
Nx - nu au putut fi evaluati.
No - nu exista adenopatie regionala malignaa.
N1 - adenopatie interesand un singur ganglion, cu diametru pana la 2 cm.
N2 - adenopatie neoplazica ce intereseaza un singur ganglion mai mare de 2 cm, dar mai mic
de 5 cm, sau adenopatie multipla, cu nici un ganglion mai mare de 5 cm.
N3 - adenopatie mai mare de 5 cm.
Ganglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pel-vini situati sub bifurcatia arterelor iliace
comune. Ei includ urmatoarele grupe: periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci externi,
presacrati. Ganglionii limfatici extraregionali, situati in afara pelvisului sunt cei iliaci comuni,
inghinali profunzi si superficiali, lombari periaortici, mediastinali si supraclaviculari. Evaluarea
lor se face prin CT, RMN, ecografic sau prin limfangiografie.
Metastaze la distanta - M+
Mx - nu au fost evaluate metastazele la distanta.

31

Mo - nu exista metastaze la distanta.

Mi - metastaze la distant prezente.
M-ia - metastaze Tn ganglionii limfatici extraregionali.
Mib - metestaze osoase.
Mic - metastaze la distanta cu diferite localizari.
,,Asociatia Americana" de Urologie (AUA)" folo-seste o alta clasificare a cancerului de
prostata, dupa cum urmeaza:
Stadiul A1 - cancer microscopic focal = T1a.
Stadiul A2 - cancer microscopic difuz = T1b.
Stadiul B1 - tumora ocupa un lob, avand mai putin de 1,5 cm in diametru = T2a + T2b.
Stadiul B2 - tumora ocupa ambii lobi, avand mai mult de 1,5 cm Tn diametru = T2c.
Stadiul C - cancer cu extensie in tesutul ce-lulo-grasos periprostatic, colul vezical sau veziculele seminale.
Stadiul C1 - vezicule seminale neinvadate = T3a + T3b.
Stadiul C2 - vezicule seminale invadate = T3c.
Stadiul D1 - metastaze Tn ganglionii regionali pelvieni, sau ureterohidronefroza prin obstructie
tumorala = T4a + T4b, cu N1 - N3, sau orice T cu N1 - N3
Stadiul D2 - metastaze ganglionare extraregio-nale, sau orice alte metastaze = M1.

35. ADK-P
PROSTATA

MANIFESTARILE CLINICE ALE CANCERULUI DE

Simptome
Polakiuria - este asemanatoare cu cea din adenomul de prostata cu specificatia ca este
pre
dominant nocturnal, mai ales spre dimineata, de intensitate variabila si nelegata direct de
volumul
tumorii prostatice. Este explicata prin iritatia tumorala a colului vezical, prin aparitia
rezidiului care
scade timpul de umplere vezicala, si prin compresia vezicii de prostata tumorala.
Disuria - este provocata de infiltratia tumorala a colului vezical, si are spre deosebire de
adenomul prostatic o evolutie constant progresiva, fara remisiuni.
Hematuria - nu este caracteristica, dar poate aparea prin invazia tumorala a colului
vezical si trigonului, sau ca urmare a complicatiilor obstructive (calculi, infectie).
Retentia incompnleta de urina , initial fara distensie vezicala, ulterior cu distensie
vezicala, are
aceeasi cauza ca in adenomul de prostata. Clinic se poate manifesta prin falsa incontinenta,
prin
,,mictiunile prin prea plin" ce insotesc globul vezical moale.
Retentia completa de urina reprezinta cea mai redutabila complicate obstructive! ce apare
ca urmare a obstructiei tumorale cervico-prostatice.
Durerea loco-regionala - se datoreaza extensiei tumorale cu stimularea sensibilitatii locoregionale.
Durerile osoase - sunt caracteristice fazelor avansate, cu extensie metastatica osoasa.
cointeresarii structurilor nervoase in metastazele vertebrate, fracturile pe ,,os patologic" invadat
meta-static. Examenul clinic poate detecta metastaze cutanate, retroorbitare, peniene sau testiculare,
adenopatie metastatica la distanta.
Oricat de sugestiv este tuseul rectal, diagnosti-cul de certitudine este stabilit numai pe
specimenul histologic.

32

Semne
Examenul cardinal pentru detectarea unui cancer de prostata este tuseul rectal. Este cea mai
inofensiva si mai ieftina metoda, la indemana ori-carui medic. Datele culese prin tuseu rectal
variaza in functie de stadiul de dezvoltare, dupa cum ur-meaza:
Cancerul ,,in situ" sau Tis, Ta nu modifica prostata astfel incat sa poata fi decelat de degetul
explorator.
Nodulul canceros: intr-o prostata normala sau hipertrofiata prin alta patologie apare un nodul
dur, de marimi diferite, incastrat in parenchimul pros-tatic, localizat frecvent la periferia sau
varful glan-dei. Nodulii pot fi unici sau multipli, intr-un lob sau in ambii, ocupand in procente
variabile lobii prosta-tici.
Prostata mare, dura: intreaga glanda este marita de volum, dura, neregulata, cu santul median
sters dar individualizata bine de structurile vecine. Intr-un stadiu mai avansat glanda continua sa
creasca, li-mitele cu structurile vecine se estompeaza si se transforma intr-un bloc tumoral de
duritate lemnoa-sa, neregulat si anfractuos ce bombeaza in ampula rectala, cu prelungiri tumorale
spre veziculele semi-nale, conferind aspectul descris de clasici de ,,cap de taur". Prostata este
fixa la palpare, cu sensibilitate normala, si apar semnele obstructiei rectale.
Carcinomatoza prostato-pelvina: reprezinta stadiul maxim de dezvoltare locala a tumorii.
Aceasta infiltreaza planseul pelvin si rectul, iar tot acest bloc tumoral este fixat la structurile
osoase. In evolutie, rectul poate fi comprimat din exterior sau invadat direct, putandu-se ajunge
la ocluzie.
Nu toate cancerele prostatice produc induratia glandei. Examenul trebuie efectuat in pozitie
gine-cologica, cu pacientul relaxat si de catre un medic experimental Tn aprecierea rezultatelor.
Alte semne importante sunt cele secundare com-plicatiilor: semnele insuficientei renale in
obstructia ureterala cu hidronefroza bilaterala ce in final va conduce la uremie, semnele
neurologice secundare
FORMELE CLINICE ALE CANCERULUI PROSTATIC
Se stabilesc in functie de simptomatologia domi-nanta a cancerului prostatic. Cele mai
frecvente forme sunt:
latenta;
disurica;
hematurica;
cu retentie incompleta de urina;
cu retentie completa de urina;
cu insuficienta renala;
cu manifestari ale metastazelor.

36. ADK-P DIAGNOSTICUL POZITIV

Se stabileste numai prin examen histologic. Specimenul histologic se obtine prin punctiebiopsie transrectala cu acul Travenol (Tru Cut), sau o va-rianta a acului Vim-Silverman. Tuseul
rectal evidentiaza zonele suspecte, si sub directionare digitala se practic punctie prostatica cu
recoltarea unui specimen histologic ce se va analiza ulterior. Metoda, desi repetabila are un
important coeficient de eroare, deoarece este partial ,,oarba". Pentru un examen cat mai fidel,
punctia-biopsie prostatica se va exe-cuta sub control ecografic transrectal, ceea ce va Tmbunatatii
valoarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o
seringa care se ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se prepara pe frotiuri si se coloreaza
dupa metodele May-Grunwald sau Papanicolau. Examinarea mi-croscopica va decela celulele
canceroase. Metoda este repetabila, se pot punctiona toate cadranele prostatice, poate aborda
noduli mici, diagnosticul corect se precizeaza in 71-98% din cazuri, deci superior celor 72% in

33

cazul punctiei Tru-Cut sub control digital. Totusi, metoda necesita un citologist experimental,
deoarece diagnosticul diferential intre neoplazie si hiperplazia citologica atipica este dificil de
stabilit.
Punctia biopsie prostatica transrectala ecogh i-data necesita un echipament special ce consta
in-tr-un ecograf cu transductor rectal care are posibi-litatea atasarii unui ,,biopty-gun" cu ac
special care poate recolta tesut prostatic. Examenul ecografic va decela zonele suspecte, care
vor fi punctionate cu biopty-gun-ul, se pot face la o singura sedinta 4, 6, sau chiar 8 punctii
prostatice (fig. 5). In mod normal metoda nu necesita anestezie, este repetabila, si are o rata
scazuta a complicatiilor. Rezultatele pozitive obtinute prin punctie ecoghidata sunt supe-rioare
aspiratiei citodiagnostice si implicit punctiei neghidate ecografic.
Alte metode de obtinere a fragmentelor tisulare prostatice sunt reprezentate de punctii
transperi-neale, transuretrale sau hipogastrice supropubiene, metode de mult iesite din arsenalul
urologului.
Totusi, nu rare sunt cazurile in care diagnosticul se pune pe piesa de adenomectomie
transvezicala sau de transuretrorezectie endoscopica a prostatei, interventii realizate pentru
deblocarea cervicopros-tatica impusa de obstructia subvezicala. Examenul histologic al intregii
piese, sau al tuturor fragmentelor rezultate la rezecfia endoscopica, va decela diagnosticul de
neoplazie, acolo unde este cazul.

37. ADK-P DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL

CANCERULUI DE PROSTATA
Posibilitatea ca o leziune suspecta la tuseu rectal sa se confirme a fi cancer de prostata
variaza intre 35 si 50% din cazuri. Aceasta se datoreaza
multor leziuni care pot mima aspectul neoplazie. Astfel, diagnosticul diferential trebuie facut
cu:
adenomul prostatic - are simptomatologie variabila in timp, prostata are caracterele
descrise in
capitolul precedent, hematuria este mai rara si raspunde frecvent la terapia
medicamentoasa
hormonala sau alfa-blocanta. Radiologic, obstructia si distensia supravezicala vor fi mereu
simetrice,
spre deosebire de cancer unde frecvent suntasimetrice;
tuberculoza prostatica, face parte din tabloul complex al TBC urogenitale, are trecutul si
evolutia
bacilara caracteristica, si se diagnosticheaza prin evidentierea BK Tn frotiu, medii speciale
sau inoculare la cobai;
prostatita acuta si cronica, cea acuta fiind mai simplu de diagnosticat datorita semnelor si
simptomelor cu evolutie rapida spre retentie completa de urina, stare generala de tip septic, iar local
prostata
este marita global, foarte sensibila si calda, cu semnele colectiei-fluctuenta in cazul in care
abcedeaza. Prostatita cronica este un diagnostic dife rential greu de realizat datorita asemanarii
leziunilor
la tuseul rectal, si saraciei clinice si biochimice care o insofeste. Diagnosticul se va pune numai
histo
logic;
litiaza prostatica - mimeaza clinic local cancerul de prostata, dar prezinta aspectul
caracteristic
al cracmentelor calcare la examenul rectal, care-I confera senzatia descrisa de clasici de
,,sac cu

34

nuci". Se diagnosticheaza usor pe radiografia pelvina si ecografic, si poate coexista cu un

cancer
prostatic;
prostatita granulomatoasa reprezinta o entitate clinica rara, dar prezenta in sectiile de
urologie,
mimeaza clinic cancerul de prostata iar diagnosticul diferential se poate face numai prin examen
histo
logic;
diagnosticul diferential al metastazelor, si in principal al celor osoase se va face cu leziuni
osoase neoplazice primitive, sau al metastazelor cu alt punct de plecare, cu boala Paget,
mielomul multiplu, osteoporoza de diferite cauze. Ca elemente obligatorii pertjru diagnostic
amintim scintigrafia osoasa, markerii prostatici, PSA, si PAP, punctia osoasa si in final
diagnosticul tumorii prostatice primitive care sa explice diseminarea secundara.
In final, trebuie sa amintim ca pentru siguranta, nici un diagnostic diferential nu se poate face
fara examenul histologic care sa probeze leziunea, si nu trebuie uitat ca neoplasmul prostatic
poate coexista cu oricare din leziunile expuse anterior. Fara a deveni abuzivi in investigatii, triada
exploratorie: tuseu rectal, PSA, ecografie transrectala ( biopsie ecoghidata cand este cazul) este
obligatorie ca screening la barbatii de peste 45 de ani, sau in toate cazurile in care un pacient se
prezinta la medic pentru o afectiune presupus a fi de origine prostatica.
ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie interstitiala).
- YAG laser cu variantele de contact sau fara contact (laser Neodymium: Yttrium-aluminium-garnet), actioneaza tot pe principiul distructiei termice.
TUNA (transurethral needle ablation of the prostate), are ca principiu instalarea unor ace Tn
lobii prostatici, prin care se transmit unde cu frecventa radio (490 KHz) timp de 4-5 minute.
Acestea vor produce coagulare-necroza la nivelul tesutului ade-nomatos.
Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elas-tice, care se pozitioneaza Tn uretra prostatica
supra-montanala, mentinand conductul deschis si per-meabil. Se monteaza endoscopic si se
controleaza radiologic. Achizitiile tehnice moderne sunt repre-zentate de stenf-uri de poliuretan,
bioresorbabile, termosensibile, nonantigenice. Au indicatii majore la pacientii cu retentie
completa de urina si cu rise crescut Tn efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.

38. ADK-P stadializare.

T - tumora primara
Tx - tumora nu a fost evaluata.
To - nu exista evidenta tumorii primare.
Ti - tumora inaparenta clinic si imagistic.
T1a - tumora descoperita incidental histologic, interesand maximum 5% din tesutul rezecat.
Tib - tumora descoperita incidental histologic, interesand mai mult de 5% din tesutul rezecat.
T1c - tumora descoperita prin punctie-biopsie prostatica (PBP) efectuata datorita descoperirii
unor valori crescute ale markerilor (PSA).
T2 - tumora limitata la prostata (invazia apexului prostatic si a capsulei dar fara depasirea
acestora se clasifica T2).
T2a - tumora intereseaza o jumatate dintr-un lob prostatic sau mai putin.
T2b - tumora intereseaza mai mult de jumatate dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi.
T2c - tumora intereseaza ambii lobi prostatici.
T3 - tumora se extinde extracapsular.
T3a - extensie extracapsulara unilaterala.
T3b - extensie extracapsulara bilaterala.
T3c - tumora invadeaza veziculele seminale.
T4 - tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente, altele decat veziculele seminale.
T4a - tumora invadeaza colul vezical, sfincterul extern, rectul.

35

T4b - tumora invadeaza muschii ridicatori anali, si/sau este fixata la peretele pelvin.
N - ganglioni limfatici regional!
Nx - nu au putut fi evaluati.
No - nu exista adenopatie regionala malignaa.
N1 - adenopatie interesand un singur ganglion, cu diametru pana la 2 cm.
N2 - adenopatie neoplazica ce intereseaza un singur ganglion mai mare de 2 cm, dar mai mic
de 5 cm, sau adenopatie multipla, cu nici un ganglion mai mare de 5 cm.
N3 - adenopatie mai mare de 5 cm.
Ganglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pelvini situati sub bifurcatia arterelor iliace
comune. Ei includ urmatoarele grupe: periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci externi,
presacrati. Ganglionii limfatici extraregionali, situati in afara pelvisului sunt cei iliaci comuni,
inghinali profunzi si superficiali, lombari periaortici, mediastinali si supraclaviculari. Evaluarea
lor se face prin CT, RMN, ecografic sau prin limfangiografie.
Metastaze la distanta - M+
Mx - nu au fost evaluate metastazele la distanta.
Mo - nu exista metastaze la distanta.
Mi - metastaze la distant prezente.
M-ia - metastaze Tn ganglionii limfatici extraregionali.
Mib - metestaze osoase.
Mic - metastaze la distanta cu diferite localizari.
,,Asociatia Americana" de Urologie (AUA)" folo-seste o alta clasificare a cancerului de
prostata, dupa cum urmeaza:
Stadiul A1 - cancer microscopic focal = T1a.
Stadiul A2 - cancer microscopic difuz = T1b.
Stadiul B1 - tumora ocupa un lob, avand mai putin de 1,5 cm in diametru = T2a + T2b.
Stadiul B2 - tumora ocupa ambii lobi, avand mai mult de 1,5 cm Tn diametru = T2c.
Stadiul C - cancer cu extensie in tesutul ce-lulo-grasos periprostatic, colul vezical sau veziculele seminale.
Stadiul C1 - vezicule seminale neinvadate = T3a + T3b.
Stadiul C2 - vezicule seminale invadate = T3c.
Stadiul D1 - metastaze Tn ganglionii regionali pelvieni, sau ureterohidronefroza prin obstructie
tumorala = T4a + T4b, cu N1 - N3, sau orice T cu N1 - N3
Stadiul D2 - metastaze ganglionare extraregio-nale, sau orice alte metastaze = M1.

39. ADK-P - Tratamentul formei localizate.

Prin cancer de prostata localizat se considera tumorile limitate la organ, deci T1, T2, sau A1,
A2, B1, B2, fara adenopatie (NO), fara metastaze (MO).
Prostatectomia radicala este interventia chirurgicala cu intentie radicala in cancerul de prostata,
si consta in extirparea in bloc a prostatei, veziculelor seminale si a tesutului grasos periprostatoseminal, urmata de anastomoza uretro-vezicala. Interventia este precedata de limfadenectomie
loco-regionala pentru evidentierea lipsei de invazie ganglionara, care permite continuarea
interventiei si deci ablatia tumorii prostatice. Invazia ganglionara contraindica, continuarea
interventiei, desi exista autori care nu respecta acest principiu, considerand limfadenectomia ca
radicala.
Prostatectomia radicala se poate realiza pe cale retropubiana transperitoneala, perineala, sau
mai recent laparoscopic. Calea retropubiana extraperi-toneala este cea mai folosita datorita
abordului ganglionar simultan dar are ca dezavantaj un spatiu mai ingust de manevra si
handicapul unei hemoragii mai importante. Calea perineala este mai putin sangeranda, se
adreseaza pacientilor obezi si necesita ca timp initial limfadenectomia loco-regionala. Abordul
laparoscopic este mai nou introdus,odata cu perfectionarea tehnicilor si a instrumen-tarului.

36

Limfadenectomia laparoscopica reprezinta oricum solutia de ales pentru oricare din cele trei
aborduri mai sus mentionate.
Radioterapia se adreseaza stadiilor A1, A2, si B1, B2, NO, M0, deci fara adenopatie
neoplazica si fara diseminari metastatice. Metoda reprezinta o altemativa pentru prostatectomia
radicala, acolo unde aceasta are rise, este contraindicata, sau este refuzata de bolnav. Radioterapia
are rezultate com-parabile cu prostatectomia radicala la 15 ani, dar o comparatie exacta nu se
poate face datorita impo-sibilitatii unei stadieri exacte histologice post ope-ratorii, pentru stadiere
fiind folosite numai metode imagistice, cu marjele lor de eroare. Unii autori considera riscul de
recidiva tumorala de trei ori mai mare dupa radioterapie in comparatie cu interventia chirurgicala,
desi supravietuirea la 5, 10 si 15 ani este de 80, 60, si 50% Tn cazul radioterapiei, com-parativ cu
94, 80, si 60% Tn cazul prostatectomiei radicale.
Telecobaltoterapia, se realizeaza sub control to-mografic, si foloseste un simulator pentru
localiza-rea corecta a prostatei si protectia tesuturilor peri-prostatice. Tratamentul se face cu 200
Rd/sedinta, iar ariile ganglionare cu o doza totala de 4 500-5 000 Rd. Durata totala a
tratamentului este de 6-7 saptamani.
Iradierea interstitiala, foloseste implante de Ytriu sau lod izotopic (125) si nu s-a dovedit
superioara telecobaltoterapiei desi foloseste doze mari, (10 000-17 000 Rd, doza totala).
Avantajul initial, reprezentat de iradierea strict localizata cu o protectie mai buna a tesuturilor
vecine a fost depasit de tehnicile moderne de telecobaltoterapie sub control TC si RMN.
Complicatiile radioterapiei sunt in relatie cu doza totala,volumul tumoral tratat, distributia
dozelor sfractionarea schemelor de radioterapie. Cele mai frecvente complicatii sunt:
digestive - sangerari rectale, scaune mucoase, diaree, incontinenta anala, ulcere digestive,
ocluzii, stenoze sau fistule rectale etc.;
urologice - polakiurie, disurie, cistite radice,
hematurii, stricturi uretrale, fistule urinare;
edeme ale scrotului si membrelor pelvine;
impotenta sexuala;
dermatita radica.
Crioterapia reprezinta o metoda de distrucfie a tesutului tumoral prin inghetare la temperaturi de
-40 grade Celsius. Metoda, desi poate oferi radica-litate oncologiaa in stadiile incipiente ale bolii,
are putini adepti si este folosita mai mult in recidivele tumorale dupa esecul radioterapiei cu
intentie curativa.

40. ADK-P - tratamentuI formei local avansate.

Se adreseaza cancerelor ce au depasit capsula prostatica, dar fara adenopatie neoplazica si fara
metastaze, deci T3a, T3b, T3c (sau stadiul C), NO, Mo.
TratamentuI de electie in aceste stadii este radio-terapia, si desi posibil, tratamentul chirurgical
nu este indicat datorita incidentei mari a adenopatiei neoplazice. Supravietuirea la 5 si 10 ani
dupa radioterapie este 54 si 40%, iar dupa prostatectomie 63 si 43%, in ambele situatii cu o rata
mare a diseminarii metastatice a bolii.
Un subiect controversat il reprezinta utilizarea blocadei androgenice chirurgicale - orhidectomia
bilaterala, sau chimice - asocierea de analogi de LH-RH si Flutamide. Aceasta pare sa scada
incidenta diseminarii metastatice, dar rezultatele studiilor nu sunt inca clare. Oricum, prognosticul
pacientilor situati in stadiul D1 tratati numai cu una din metode, radioterapie sau prostatectomie
+ limfa-denectomie pe de o parte, sau supresie hormonala chirurgicala sau chimica pe de alta parte,
este mai rezervat decat in cazul asocierii metodelor. In acest stadiu, tratamentul consta in
asocierea radioterapiei sau prostatectomiei cu blocada androgenica, chirurgicala (orhidectomie +
antiandrogeni) sau chimica (analogi LH-RH + anti-androgeni).
Tratamentul recidivelor pelvine dupa prostatectomia radicala este reprezentat de iradierea lojei
pelvine. 15-20% din pacientii ce au suferit o interventie cu viza radicala vor dezvolta o
recidiva locala pelvina.

37

Profilaxia recidivelor se face prin radioterapie profilactica in primele trei luni dupa
prostatectomia radicala, acolo unde examenul histologic a eviden-tiat o substadiere preoperatorie,
tumora demons-trandu-se a fi in stadiul extracapsular C. Profilaxia sau radioterapia de salvare nu
scad incident me-tastazelor.
Tratamentul recidivelor pelvine dupa radioterapia cu intentie radicala consta in prostatectomia
de salvare.

41. ADK-P tratamentul formei metastatice.

Celulele prostatice normale, cat si cele neoplazice cresc sub influenta dihidrotestosteronului
(DHT), rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reduc-tazei
Tratamentul hormonal ofera urmatoarele alternative:
Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea nivelului de LH, cu
scaderea productiei de testosteron. Asocierea orhidectomiei nu
amelioreaza supravietuirea. Principalele complicatii sunt cardiace
(edeme, infarct, HTA, accidente cerebrovasculare sau coronariene),
pulmonare, ginecomastia si toxi-citatea hepatica. Se folosesc:
- DES-- dietilstilbestrol - 3 mg/zi;
- etinilestradiol - 0,05 - 0,15 mg/zi;
- clorotrianisen - TACE, Clanisen, 24 mg/zi;
- estradurin (retard) - 80-200 mg/luna;
- estracyt - 10-100 mg/zi.
Orhidectomia este cea mai eficace metoda de ablatie androgenica
pentru testosteronul de origine testiculara. Uneori durerile osoase
metastatice, sau disuria scad spectaculos in primele zile postope-rator,
sugerand inca o data importanta factorilor hormonali in cancerul de
prostata. Tulburarile psi-hice si flash-urile postoperatorii, oricum
tranzitorii se pot trata cu DES sau Cyproterone Acetat -Androcur
pentru perioade scurte.
Antiandrogenii actioneaza prin blocarea actiunii hormonale la nivelul celulelor tinta
(steroidieni-CPA(Cyproterone acetat)-mentin nivelul testosteronului seric in limite minime si
puri: Flutamida,Nilutamida)
Flutamida se administreaza in doza de 250 mg de 3/zi. Efectele adverse sunt: ginecomastia
dureroasa, diaree, greturi, varsaturi, hepatita toxica tranzi-torie.
Tratamentul endocrin second-line este reprezentat de hipofizectomie si adrenalectomie - care
au numai valoare istorica, de tratamentul antiandrogenic cu glucocorticoizi, sau de droguri care
interfera metabolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-glutetimida, Ketoconazolul si
Spironolactona. Tot ca tratament second-line amintim terapia antiprolac-tinica cu Bromcriptina si
inhibitorul de 5-alfa-reduc-taza - Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT, folosit in terapia
BPH.
Blocada androgenica maxima se realizeaza prin una din urmatoarele asocieri:
orhidectomie + antiandrogeni;
analogi LH-RH + antiandrogeni (castrarea chimica).
Chimioterapia citotoxica are din nefericire rezultate indoielnice in cancerul de prostata, datorita
ratei lente de crestere cu index mitotic redus, varstei avansate a pacientilor si fragilitatea acestora
in fata unui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor me-tastaze in maduva hematogena care
contraindica aceste tratamente. Cu o oarecare eficacitate se uti-lizeaza ciclofosfamida, 5-FU
Adriamicina si Cis-platinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar, numit Suramina, cu
eficacitate in 25-30% din cazuri.

42. ADK-P tratamentul paliativ.

38

Pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor beneficia de una din

formele de blocada androgenica complete:orhidectomie sau agonisti
LH-RH + antiandrogeni steroidieni sau puri;
Durerile osoase se trateaza prin radioterapie in 2-3 sapt sau
hormonoterapie si antalgice puternice.
Pacientii care prezinta obstructive urinara,vor beneficia pe langa
tratam hormonal de de blocare endoscopica prin electrorezectia
endoscopica a prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabilitatii
uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate ori blocada androgenica nu
rezolva obstructia urinara (retentia incompleta sau completa de
urina). Uneori, daca pacientul este foarte varstnic si fragil sau daca
refuza intervenjia de deblocare, sonda uretrovezicala permanenta
reprezinta o solutie;
Pacientii cu metastaze care numai raspund hormonal sau la iradiere
vor beneficia numai de tratam simptomatic.
Pacientii cu invazie pelvina si obstructie rectal, ureterala sau uretrala vor suferii
colostomii de salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatii urinare cutanate
(nefrostomii percutane/chirurgicale definitive)

43. Litiaza urinara epidemiologie.

Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn populatia generala in tarile dezvoltate, fiind in
crestere in Europa, America de Nord si Japonia.
Distributia geografica este neuniforma: ende-mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul
Mijlociu, in India si coasta estica a SUA, este extrem de rara in zona Africii tropicale de sud.
Sub raportul varstei, varful de incidenta il reprezinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica
nu este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la varstnic.
Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupationali, de nutritie etc.
Factori endocrini/metabolici (tulburari ale metabolismului calcic, fosfatic, ai acidului uric)
Factori de mediu (deshidratarea favorizata de temperaturile mari, compozitia chimica a apei cu
continut calcic crescut)
Factori alimentari (denutritia sau excesul alimentar proteic, hidratarea insuficienta)
Factori ocupationali, regim de viata (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere prelungita la
temperaturi crescute)
Factori genetici (tulburari discrinice, dismetabolice cu determinism genetic, ereditatea)

44. Litiaza urinara etiopatogenie.

Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de
regula combinat.In cele ce urmeaza vom discuta litiaza ,,boala de organism"(intr-un aparat
urinar normal), excluzand litiaza ,,de organ"(conditie anatomica locala anormala). Vom
reaminti ca urina :
- Reprezinta o solutie apoasa metastabila, suprasaturata de cristaloizi si
alte substante, rezultat al functiei de concentrare a rinichiului ce nu se
supune legilor pur fizice ale cristalizarii.
-Contine un complex de factori inhibitori sau dimpotriva, favorizani ai cristalizarii.
Cristalizarea substantelor dizolvate se produce in tubul contort distal trecand prin etapele:
microcristale (detectabile doar la examenul urinei in lumina polarizata)
macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei)

39

 microcalculi (vizibili cu ochiul liber).

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:
1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea unei solutii este definita de cresterea concentratiei
unei substante dincolo de cea care poate fi dizolvata in conditii standard. In cazul urinii acest lucru
survine clinic in 2 circumstante: eliminarea excesiva a unei substante sau/si scaderea volumului
urinar(deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt si se produce precipitarea constituentilor in
exces, initiind formarea calculului.
2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimentale au decelat un element structural central
comun in compozitia chimica a tuturor calculilor:matricea organica. Este constituita din
albumine,globuline,glicozaminoglicani,mucoproteine si ar reprezenta precursorul viitorului
nucleu de cristalizare.Un astfel de precursor este substanta matriciala A; este puternic antigenica
putant fi decelata imunologic in urina pacientilor litiazici(absenta la subiectii normali)
3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un
cristal sau corp strain in urina suprasaturata; acesta va favoriza depunerea constituentilor urinari
precipitabil(la valori inferioare celei de saturatie) si cresterea nucleului de precipitare prin
apozitii succesive (fenomen de salting out).
4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de
cristalizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul
ribonucleic, condroitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta sau concentratia lor scazuta
vor favoriza litogeneza.
Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
acidoza tubulara renala de tip I;
cistinuria.
2. hipercalcemia
idiopatica;
hiperparatiroidism primar;
sarcoidoza;
imobilizari prelungite (ortopedice, neurologice);
sindromul lapte - alcaline;
hipervitaminoza D;
hipertiroidism;
sindrom Cushing;
boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric
idiopatica;
guta;
sidroame mieloproliferative;
tratamente citostatice.
4. enzimopatii
hiperoxaluria primara;
xantinuria.
5. litiaze secundare
hiperoxaluria de ingestie si inhalafie;
infectii;
derivatii urinare;
obstructii de tract urinar;
medicamente.

45. Litiaza urinara anatomia calculului.

40

Un criteriu important in planificarea strategiei si tacticii terapeutice este reprezentat de profilul

anatomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic litiaza urinara poate fi:
1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezica-la, uretrala);
2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice si bazinet, in calice si ureter etc)
3.
coraliforma: calculul muleaza cavitara renala, asociind sau nu piese
caliciale izolate, unice sau multiple.

46. Litiaza urinara clinica litiaza urinare.

Manifestable clinice pot imbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet
asimptomatic, descoperit intamplator cu prilejul unei investigatii imagistice adresate altei
suferinte abdominale (exemplul tipic al ecografiei pentru cole-cistopatii), la diferite forme clinic
manifeste ajungand la pionefroza sau soc endotoxic.
1. Durerea. Apare frecvent, avand eel mai adesea un caracter provocat (de efort, de aport
lichi-dian oral crescut).
Colica renala este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara descendenta caracteristica, spre organele
genitale externe si fata interna a coapsei. Debutul abdominal, ascendenta in lomba si asocierea
semnelor de iritatie vezicala (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala prin
calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia litiazica completa, instalata brusc la nivelul
jonctiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regula mai mic.
Sunt prezente semne si simptome cu determinism reflex, pe prim plan situandu-se manifestable
digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic).
Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antalgica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva,
pacientul este anxios, agitat motor.
Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incompleta, caracteristica litiazei inclavate in tija
caliciala sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surda, de intensitate medie, localizata in
regiunea lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este prezent.
Durerea hipogastrica accentuata la finalul mictiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza
litiaza vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta, iradiind in uretra, calcul uretral.
2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mairar izolata (singur semn), succede durerii si are
in
mod tipic caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort). Poate fi microscopica
(decelabilala examenul sumar de urina, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopica
cu caracter total,
uneori cu cheaguri.
3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectie urinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara
alte
semne clinice), sau ca infectie de tip ,,parenchi-matos" (pielonefrita acuta sau pionefroza
litiazica),
ultima circumstanta clinica putand asocia semnelesocului endotoxic extrem de grav.
4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii hidro sau pionefrotice suficient de mari
pentru a
deveni accesibila examenului clinic, putand fi unisau bilaterala. In acest stadiu evolutiv
avansat
coexista de regula alte semne si simptome ce usu-reaza diagnosticul diferential al rinichiului
mare: durere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficientarenala.
5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci cand obstructia litiazica survine bilateral sau
pe rinichi unic (congenital, functional, chirurgical). In functie de modul brusc, lent si
complet, incomplet,de instalare a obstructiei vom decela semne de:
- insuficienta renala acuta manifestate in cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive;

41

-insuficienta renala cronica trecand prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat si
uremic terminal.
Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are drept particularitate lunga durata de evolutie
a stadiului compensat, valori serice relativ normale ale azotemiei coexistind multa vreme cu
leziuni distructive parenchimatoase extreme.
6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a aparatului urinar inferior.
Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort" (simpla mobilizare a pacientului), asociind
jena du-reroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii si deja amintita hematurie de efort
sugereaza calcul vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu foarfeca") prin angajarea
calculului in colul vezical sugereaza acelasi lucru.
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale si uretrale intense, iradiate in gland, disurie
marcata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana la retentia completa de urina si glob
vezical.

47.Litiaza urinara forme clinice.

Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezenta/amploarea si vechimea obstructiei
si/sau a infectiei urinare inalte, statusul functional renal controlateral. Fara a deveni exhaustivi in
prezen-tarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara, vom rezuma ca:
-litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pielica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip
renal (colica sau nefralgie) la care pot fi asociatesemne de infectie urinara inalta (pielonefrita
acuta)
sau de insuficierrta renala;
-litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara,uretra) se manifesta prin dureri la nivel
hipogastric
sau pelviperineal asociind tulburari mictionale mergand pana la retentia de urina; de regula nu
asociaza semne de infectie urinara de tip parenchimatos.
-Anuria litiazica reprezinta o urgenta medicochirurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital
al hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta impune un diagnostic prompt si o rezolvare
rapida. Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi functional sau anatomic (congenital sau
chirurgical) Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata" la cateterism uretrovezical)
survine de regula la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si insotita de colici renale.
Nu rara este insa ipostaza ,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima mani-festare de boala
litiazica. Instituirea de urgenta a unui drenaj intern sau extern al caii urinare superioare va
permite reechilibrarea biologica a pacientului, completarea setului de investigatii paraclinice si
adoptarea formulei terapeutice adecvate.

48.Litiaza urinara diagnostic.

1. anamneza;
2. examen clinic general si urologic;
3. radiografia reno-vezicala simpla;
4. urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
postmictional;
5. ecografia ap. urinar;
6. biochimie sangvina:
- uree sangvina;
- creatinina serica;
- acid uric sangvin.

42

7. examene ale urinii:

- examen sumar de urina;
- urocultura cu antibiograma;
- cristalurie.
8. analiza chimica a calculului eliminat spontan
sau extras terapeutic optional (in functie de parti
cularity ale cazului):
- pielografia retrograda/anterograda;
- uretrografie retrograda;
- scintigrama renala cu renograma izotopica;
- tomografia computerizata renala;
- explorari endoscopice (nefroscopie antergrada percutana; ureteroscopie retrograde;
uretrocistoscopie);
- analize sangivne:
1. calcemie;
2. fosfatemie;
3. pH sangvin;
4. ionograma serica;
5. rezerva alcalina;
6. fosfataza alcalina.
- biochimie urinara (urina din 24 ore):
1. uree urinara;
2. calciurie;
3. fosfaturie;
4. uricozurie;
5. oxalurie;
6. cistinurie.
- analiza calculului prin spectrofotometrie in infrarosu.
Examenul clinic constata:
- semne clinice ale unor afectiuni asociind litiaza urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza,
vezica neurologica etc.);
- semne clinice tradand uremia asociata;
- semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari
mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei etc.).
Explorarile imagistice includ:
- ecografia aparatului urinar - utilizata ab initio; anodina, oricand repetabila; deceleaza
atat calculii radioopaci cat si radiotransparenti situati fn rinichi si vezica urinara; ofera
informatii morfologice despre rasunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilatatie
cavitara, grosimea parenchimului renal);nu necesita conditii speciale de efectuare, ideala
in urgenta; nu ofera informatii functjonale.
radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - utilizata in diagnosticul primar si
urgenta, fiind
capabila sa evidentieze 90% din calculi(radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semnaleaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva
obstructiei;
- urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional - utila in diagnosticul calculi
lor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantel simptom"); test morfo-functional, este in
continuare indispensabila planificarii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui
optim pentru punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan in vederea
prelucrarii masei litiazice);
- opacifierea pieloureterala retrograda (UPR) sau anterograda percutana (PGA) sunt tot
mai frecvent utilizate in practica zilnica, in cadrul manoperelor de drenaj intern/extern

43

de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare in staza; UPR reprezinta clasica
metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a caii urinare
superioare in rinichiul mut urografic;
- tomografia computerizata are indicatii foarte restranse in abordul diagnostic al
urolitiazei:reconstructia sterica a calculilor coraliformi (in vederea alegerii optiunii
terapeutice chirurgicale) si diagnosticul diferential cu anumite nefromegalii (pielonefrita
xantogranulomatoasa);
- scintigrama renala cu nefrograma izotopica este utila in cazul investigatiei
morfofunctionale a rinichiului mut urografic,la pacientul uremic sau cu intoleranta la
produse iodate de contrast.
- explorarile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau
antero-grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu si rezolvarea - cu indicatii
precise minim invaziva a litiazei.

49. litiaza urinara- tratament modern

A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare superioare).
B.Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1. neinvaziv - litotritie extracorporeala cu unde
de soc (E.S.W.L.):
2. interventional minim invaziv - chirurgie
endoscopica;
3. chirurgie clasica, deschisa.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).
Litotritia extracorporeala cu unde de soc
Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-ureterale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde
de soc produse extracorporeal; acestea patrund in corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra
calculului pe care il dezintegreaza in fragmente mici, eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera
dupa sistemul de generare, focalizare si transmitere a undelor de soc, precum si dupa sistemul de
localizarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Perfectionarea continua a acestei tehnologii
confera actualelor litotritoare posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-eficienta: ESWL fara
analgezie (pain free), ESWL in unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Marele avantaj al acestei
tehnici este ca se efectueaza in peste 95% din cazuri fara anestezie sau analgezie, in conditii de
ambulator sau spitalizare de o zi.
Chirurgia endoscopica
Proceduri interventionale adresate litiazei urinare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii
de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anestezie peridurala sau locala in functie de
varianta procedurii alese, timpul de lucru si particularitati anatomice si functionale ale
pacientului.
Set-up-ul operator include:
*endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop
*unitatea de litotritie intracorporeala ce include sursa (ultrasonica, balistica,
electrocinetica, electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, aplicata pe calcul prin canalul de
lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare
*instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul:
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide si flexibile;

44

*masa operatorie uroradiologica pentru procedurile adresate aparatului urinar superior,

controlul fluoroscopic al acestor interventii fiind obligatoriu.
Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin;
->extragere in toto - litolopaxie - cand diametrul canalului de acces o permite;
->fragmentare si extragere - litotritie - cand acest lucru nu este posibil.
Accesarea endoscopica a calculului se poate face retrograd, prin calea anatomica preformata a
uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda
(URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotritia
transuretrala, litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc.
Litiaza aparatului urinar superior poate fi accesata prin formarea unui canal de lucru percutan.
Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara percutana a unui calice, dilatarea canalului de
acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureteroscopie anterograda
(URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia/paxia percutanata (NLP),
respectiv litotritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.
Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru
litiaza urinara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore). Morbiditatea redusa si costul social mic
permit rapida reinsertie socio-familiala postoperator.

50.Litiaza urinara chirurgie deschisa

*Litiaza renala
Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal
in caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie
oro-traheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din cavitatile renale se face prin incizia
bazinetului -pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie - sau combinat. Maniera de
extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului (grosimea parenchimului renal,
configuratia intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare a cavitatilor, particu-laritati de
vascularizatie), topografia calculului (ca-licial, bazinetal, litiaza multipla) si morfologia aces-tuia
(dimensiune, forma).
Coexistent supuratiei cavitare, dilatatia importanta, insuficienta renala sau restanta litiazica
deliberata dicteaza montarea unui drenaj renal extern (nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la
finele timpului de exragere a calculului.
Pielotomia constituie abordul standard; este izolat ureterul lombar si disecat ascendent pana la
bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va fi expus cat mai mult posibil, incizia
pielonului va menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o stenoza cicatriciala sechelara.
Extragerea calculului este urmata de sutura etansa a transei cu fire izoate de vicryl sau catgut si
refacerea planului grasos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul calculilor voluminosi sau
multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua calice
(pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in parenchim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).
Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchimului atrofiat hidrostatic) este un gest complex,
cu grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic si septic. Amploarea nefrotomiei
(nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) si complexitatea extragerii calculului pot necesita
izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie intravitala (solutie de
albastru de metilen administra-ta intravenos) in vederea delimitarii planului pauci-vascular de
incizie si hipotermia locala la 20-22C (refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a re duce la
minim hipoxia renala. Abordul prin nefrotomie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si
litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinusal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii
anatrofi-ce pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rini-chiul este deschis ca o carte. Dupa
extragerea calculilor este refacut sistemul colector si efectuata nefro-rafia, declampata artera si
completata hemostaza.

45

Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara supe-rioara sau inferioara) este indicata in cazul
litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si atrofia zonala a perenchimului renal
(pol inferior eel mai ades), context in care operatia de simpla litoto-mie ar fi urmata de recidiva rap
Nefrectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfofunctional prin hidro sau pionefroza litiazica.ida si reinterventie.
54.Litiaza ureterala
Abordul pentru litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina sub
rahianestezie. Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala ,,pe calcul"; se verifica
permeabilitatea ureterala in amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa cu fire izolate de
vicryl sau catgut. Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul
unic impun asocierea unei forme de drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.
53. Litiaza vezicala
Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipo-gastrica sub rahianestezie. Cistotomia
longitudinala si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea concomitenta a obstacolului
subvezical, eel mai free-vent prin adenom prostatic (adenomectomie trans-vezicala). Drenajul
vezical cu o sonda autostatica si cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, incheie
operatia. Uretra impracticabila im-pune drenajul vezical prin cistostomie.
54. Litiaza uretrala
Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului si corectarea chirurgicala a
patologiei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se efectueaza sub anestezie generala sau
rahianestezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate,
drenaj uretrovezical modelant cu sonda autostatica sau Neoplex. Calculii din uretra prostatica
vor fi extrasi ca cei vezicali.

55. Litiaza urinara indicatii terapeutice

1.Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul
simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste complicatii impun o forma de
tratament
chirurgical.
1. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an,
sau cei la
care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an; acesti pacienti sunt candidati pentru o
forma de
tratament urologic.
2. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pacienti litiazici stabili sau fara recidiva
litiazica timp
de trei ani minimum.
3. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau
perioada
de evaluare este sub un an.
Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supravegherii active si terapiei profilactice
(metafilaxiei).

46

56.Litiaza urinara tratament conservator

Tratament conservator
Se considera ca 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in
diametru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri adjuvante corespunzatoare , fara a necesita
un tratament interven-tional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anumita incarcatura
subiectiva si este influentata de particularitati individuale, atat ale medicului cat si ale
pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei
care se chinuie cateva saptamani sa elimine un con-crement de 3 mm diametru, exista o gama
larga de situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expectativa interventionala fata de un calcul
calicial sub 8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion, sportivi de performanta); riscul
colicilor renale prin migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa aviatica, intrecere sportiva)
dicteaza indepartarea activa a concrementului litiazic prin interventia urologului (ESWL).
Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti periodic (la 6 luni) ecografic si cu
urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta a tractului urinar se impune
tratamentul activ, neputandu-se exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.
Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu anal-getice si spasmolitice; in cazul in care durerile
sunt mari si necontrolate medicamentos se indica nefro-stomia percutanata. Drenajul percutan
al cavitatilor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstruc-tiei caii urinare superioare,
suferinta clinica dispa-rand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu complicatii reduse.
Sub protectia drenajului percutan, ureterul detensionat isi reia peristaltica nor-mala, ceea ce va
permite eliminarea calculului. In cazul lipsei de progresie in eliminare se indica interventia activa
a urologului (ESWL in situ, extra-gere percutana sau prin URS

57.Litiaza urinara tratament urologic in litiaza renoureterala

La ora actuala, in practica urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordati prin
litotritie extracorporeala (ESWL), 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie percutanata
(NLP), uretroscopie ante- sau retrograda (URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala.
Perfectionarea continua a instrumentarului endoscopic, in special ureteral si al echipamentelor
de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, laser, impactor balistic si electromecanic)
conjugat cu ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet conceptia specialistului urolog in
fata calculilor renoureterali. La aceasta se adauga valul de presiune al pacientilor ce solicita noul
mod de tratament datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga operatorie lunga de 10-15, chiar
20 cm fiind redusa la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in cazul NLP, sau chiar absenta,
in cazul URS sau ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale, permitand reintegrarea
rapida in mediul socio-familial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95% din terapia ESWL)
sau spitalizarea redusa (2-4 zile pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de incapacitate
temporara de munca dupa externare, ceea ce se traduce in final prin costul medical si social
semnificativ mai redus al acestor procedee moderne de tratament interventional.
Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a urologului devine imperioasa in cazul litiazei renale
,,problema". Exemplul cel mai concludent este cel al litiazei multiple, recidivante, complexe, (unde
rein-terventia deschisa risca nefrectomia de necesitate) sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu
operat, al litiazei renale la bolnavul uremic, septic. In toate aceste situatii, chirurgia deschisa,
chiar in mainile unui chirurg rutinat, este o actiune foarte dificila, laborioasa, uneori foarte
riscanta, grevata de o rata deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate post-operatorie.
In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita
avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica (nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta
ischemia deliberate a organului prin clampare vas-culara; nu necesita nefrotomii ample sau

47

multiple); trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in anestezie peridurala, rahidiana, chiar
intravenoasa si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu operat anterior, datorita fibrozei
cicatriceale perire-nale, permite o manipulare percutana mai sigura in cursul instrumentarii
endocavitare; in plus, operatia percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest lucru devine
necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi traiect de
indata ce conditiile bioumorale sau func-tionale ale pacientului o permit.
Indicatii $i metode
Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al litiazei raman valabile si dupa introducerea
meto-delor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ure-teroscopie).
Interventia activa a urologului in scopul Tnde-partarii calculului din calea urinara superioara
este indicata in urmatoarele cazuri:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila);
- calculi asociati cu dureri persistente, necontrolate medicamentos (,,calcul rau tolerat
clinic");
calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiperpresiunea prelungita secundara obstructiei litiazice
induce degradarea progresiva a parenchimului renal);
- calculi asociati cu infectia urinara (risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
O indicatie relativa au in mod clasic calculii ca-liciali ,,prizonieri", inactivi clinic
(asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere). Caracterul potential
simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta actuala de
tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea
planificata (sub forma de fragmentare) a acestora. O data stabilita indicatia de rezolvare
urologica, ramane a se decide asupra modului de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest
lucru nu comporta multe discutii, in etapa actuala a trata-mentului multimodal, adoptarea
strategiei terapeutice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui caz in parte.
Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea cres-catoare a agresivitatii:
1. ESWL (tratament neinvaziv).
1. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament
minim invaziv).
2. Chirurgie deschisa.
Raspunsul la primoterapia printr-una din metodele mentionate va dicta necesitatea si
modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode.
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce calauzesc decizia, adaptando la cazul clinic concret:
Principiul minimei invazivitati (se incepe cu me-toda terapeutica optima cea mai putin invaziva
si, dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a
pacientului).
Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL reprezinta prima optiune terapeutica
Indicatiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;
- calculi ureterali lombari si pelvini,
in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si a libertatii caii urinare
in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluido-coagulant si graviditatea
contrain-dica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata
constituie contrain-dicatii relative.
ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva, asociind morbiditatea comparativ cea mai
redusa; ESWL acopera global 80-90% din indicatii.
Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia extracorporeala reprezinta in mod principial
terapia de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand caracterul ei neinvaziv si rata
succesului terapeutic de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri indicatia ESWL comporta
nuantari si anumite limi-tari.

48

Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in
anumite conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:
- obezitatea excesiva impiedica localizarea
ecografica a calculului, datorita grosimii
stratului parietal si perirenal;
- anomalii scheletice (cifoscolioza marcata).
2. particularitati ale litotritorului:
- cele cu localizare exclusiv radiologica a
calculilor nu permit fragmentarea calculilor
radiotransparenti;
- cele cu localizare ecografica nu permit lo
calizarea calculilor ureterali pelvini.
3. Anomalii renale de pozitie (nu permit loca
lizarea / bombardarea calculului):
- rinichi in ectopie pelvina;
- rinichi in ectopie incrucisata.
4. Calculi pe rinichi transplantat;
5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu per
mit eliminarea fragmentelor):
- calcul in diverticul calicial;
- calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonctiune pieloureterala - JPU);
- calcul asociat cu strictura ureterala;
6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal.
7. Localizarea calicial inferioara a calculului (rata
mare de restante litiazice).
8. Calcul ureteral fixat, impactat.
9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin.
10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat
monohidrat au o duritate redutabila).
Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul calculului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare
(calculii cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm3, calculii
coraliformi partiali sau completi), desi
abordabila prin ESWL cu conditia insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J,
necesita un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ mai
mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade de cateva luni chiar.
Costul terapeutic mai mare se insoteste de o insumare a morbiditatii procedurale si de proportia
semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca zuri, rata succesului terapeutic (stone free)
scade la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care rata succesului se situeaza in jur de 8085%.
Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul
inva-zivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat mai rapida a masei litiazice, pe calea eel
mai putin agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea urinii si asigurarea libertatii caii
urinare. Corolarul acestei definitii este statusul de stone free la finele terapiei.
Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential
de eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate pro-voca o colica renala, iar pacientul nu poate
fi con-vins de faptul ca suferinta clinica produsa de con-crementele litiazice rezultate in urma
fragmentarii extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste fragmente constituie sursa (analog

49

clasicei restante intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a recurentei si persistentei
acesteia.
Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP) este preferata Tn indicatia terapeutica
primara a:
1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;
2. calculilor coraliformi
3. calculilor cistinici;
3. calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloureterale.
La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte metode (ESWL in principal), precum si indicatiile
relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anu-mitor profesii ce impun rezolvarea rapida a
calcu-lului (piloti, sportivi de performanta). In aceste cazuri NLP se impune fata de ESWL si
chirurgia deschisa.
Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la o pondere globala de 8-10% din cazurile de
litiaza renala.
Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar contraindicata
tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolio-za marcata, splenomegalie; sistem
cavitar renal in-gust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata.
Procedeul comporta un grad sporit de dificultate in executie (curba lunga de invatare);
In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice este accentuat si de faptul ca situatiile clinice
in care NLP este preferata tind sa devina mult mai complicate. Caracterul minim invaziv tradus
prin bresa cutanatS mica de acces nu poate eluda riscul inerent oricarui gest chirurgical pe
parenchimul renal (rise hemoragic si septic), riscuri ce asociaza o morbiditate comparativ mai
mare fata de ESWL si care pot ajunge la operatii deschise corectoare, inclusiv nefrectomia de
necesitate.
Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan al litiazei fara a aminti celalalt principiu
terapeutic ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu indicatie limitata, desi eficienta,
aplicarea metodei nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei lungi de tratament si
premisei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la tongue) in toate
cazurile.
Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata antero-grad (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor
ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste principala
indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic de 95%) si calculul ureteral iliac.
Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, asociaza o rata mai mare a
insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar,
ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Indicatia de URSA
vizeaza litiaza ureteralS lombara proximala complicata cu fenomene obstructive im-portante sau
retentia septica. In aceste cazuri indicatia primara de plasare a unei nefrostomii percu-tanate va
permite - de indata ce starea clinica o face posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin
tunelul percutan, transcavitar renal si indepartarea obstacolului litiazic.
Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala (1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode,
precum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este imposibila,
foarte riscanta sau ilogica:
1. litiaza coraliforma dispusa preponderent in
calice (peste 50% din masa litiazica), cu sistem
cavitar ingust, dendritic;
2. litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina sau
incrucisata;
3. litiaza renala cu rinichi compromis morfofuncfional (indicatie de nefrectomie).
Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tu-turor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog
trebu-ie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de teh-nici pentru a asigura beneficiul terapeutic
maxim prin formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.

50

58. Litiaza urinara - tratament urologic al aparatului urinar inferior

Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu, neexistand
indicate de tratament conservator. Concomitent se va rezolva si patologia obstructiva
cauzala a litiazei, calculul avand eel mai ades caracter secundar, de organ (hipertrofia
prostatei, strictura de uretra", diverticul, valva uretralS etc.).
Litiaza vezicala are indicatie chirurgicala deschisa in calculii mari, duri, multipli,
imposibil de fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un vo-luminos adenom de prostata
(cistolitotomie si adeno-mectomie concomitente).
Fragmentarea endoscopica se adreseaza calculilor mici; concomitent se va rezolva
endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune optica interna), rezectia
transuretrala a adenomului prostatic.
Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externa) sau dislocat
retrograd in ve-zica urinara si fragmentat endoscopic in functie de localizarea la nivelul
uretrei anteriore/posterioare, de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, forma
regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretra-le cauzale asociate (strictura, diverticul).

59.Litiaza urinara - tratament profilactic al recidivelor

Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamen-toase a oricarui calculul urinar s-a
concretizat din pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cis-tina. Pana atunci, etapa
metafilaxiei succede obliga-toriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spon-tana a calculului si
cuprinde un ansamblul de masuri generale (nelegate de natura chimica a calculului) si specifice
(dictate de compozitia calculului si sta-tusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o tendinta
criticabila atat din partea medicului curant cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste masuri.
Acest lucru se datoreaza pe de-o parte increderii in eficienta tratamentului neconventional modern,
minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii me-dicamentoase prelungite sau diete stricte,
nesfarsite.
Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta masura profilactica generala este cura de
diureza, aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In
cazul litiazei cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 litri pe zi! Pentru a fi eficienta,
ingestia crescuta de lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore; in acest fel sunt
combatute perioadele de restrictie hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se are in vedere
in mod special perioda fiziologica de rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelungite de
aport - diureza scade dramatic, pana la suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat
inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia
importanta a urinii, impiedicand suprasaturarea aces-teia; flutful urinar abundent va permite in
acelasi timp eliminarea microagregatelor cristaline deja con-stituite.
Asociat curei de diureza se mai recomanda evi-tarea pierderilor prin transpiratie
abundenta, a ex-punerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobili-zarea calciului,
hipercalciurie) si a imobilizarilor prelungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobili-zarea
calciului din oase).
Metafilaxie specifica
Litiaza calcica beneficiaza in principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia
tubulara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbtie intestinala crescuta
(60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in calciu (proteine animale, glucide
rafinate) si administrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare de ioni) si ortofosfati.
Hipercalciuria renala (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide
(Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de
baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza).

51

Hipercalciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata prin administrarea de bicarbonat de

sodiu.
Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de
vitamina B6 (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn oxalati (ciocolata, ceai, cola,
cafea).
Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si antibioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, corectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii urinare ce o intretin si acidifiere urinara,
adminis trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxa-mic, hidroxiuree).
Litiaza urica necesita restrictia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare
urinara (pH 6,2-6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu si potasiu,
Uralyt U. In hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol).
Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare
urinara (pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfamercaptopropio-nil-glicina.

60.Traumatismele aparatului urinar. Clasificare

Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ 10% din totalitatea
traumatismelor.
Aproximativ 50% dintre acestea survin in urma accidentelor de trafic rutier, in
continua crestere, 30-35% rezulta din accidente de munca si sport, '20% se produc prin
agresiune. Traumatismele aparatului uro-genital, dura cum pastreaza sau nu integritatea
cutaneo-parietala, se c1asifica in:
(1) Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre segmentele
aparatului Ufo-genital i tegument)
(2) Plagi prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de continuitate, o
poarta de intrare (adesea si de iesire), ceca ce face diagnosticul mutt mai usor si decizia
terapeutica mai prompta.
In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau
fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie
proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin
acest mecanism.
Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau
sportive.
Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul
ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este
mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai
mica.
71.Traumatismele renale.Etiopatogenie
Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de traumatisme renale inchise:
(1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toracolombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea
traumatismelor renale .

52

Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune.
Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic
prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din
coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi
renale.
(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme
ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din
aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism
consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura.
In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu
sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor
pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava
inferioara).
Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de
producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului
digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si
viscerelor adiacente acestora.
62.Traumatismele renale.Anatomie patologica
Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele:
(1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase
minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de
sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand
hematomul subcapsular.
(2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat
precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm
profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de
sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal
localizat este numai hematic, fara urina.
(3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia
renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda,
capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos,
tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane
tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta .
(4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura
parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta
(calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase
perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin
ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale.
(5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum
aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara
laceratia aeestuia.
(6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce,
prin ischemie, la atrofie renala.

53

, (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de
ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse
traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv,
hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa.
(8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat
0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant
voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea
cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA, pulsul, respiratiile
masivitatea hemoragiei.
63.Traumatismele renale.Analize imagistice
(1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea
sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana vertebrala, oasele bazinului),
evidentiind fracturi, umbrele renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de
hematourinom retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in
organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum
etc.). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica, hematurie
microscopic a cu stare de oc (dar TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu
urohematom retroperitoneal palpabil etc.
Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de
urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de
contrast i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa
opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). Se administreaza 150 ml
substanta de contrast (2 mllkg), in bolus Lv. Urografia standard este completata cu cliee
de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc. Urografia stabilete starea
morfofunqionala a rinichiului contralateral, netraumatizat i furnizeaza informatii des pre
rinichiul lezat. Astfel, rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, calc urinara
obstruata complet prill cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini
lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica). Semnele urografice cele mai
valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom
interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4). Imaginile
urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientului.
Nefrotomografia are indicatie atunci cand clieele standard nu reuesc sa dea informatii
despre leziune (extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur).
(2) Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin i repetabil, ~cografia ne of era informatii des pre
marimea ~ rinichiului, prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale,
monitorizarea lor evolutiva, starea diilor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.),
omogenitatea parenchimului, regularitatea conturului renal.
(3) Radiografia toraco-pulmonara se efectueaza ptr evaluarea fracturilor costale (ultimele
coaste fracturate pot fi responsabile de leziune), aprecierea existentei pneumotoraxului
sau a hemotoraxului, bascularea mediastinului etc. In functie de multitudinea leziunilor
asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul, oasele lungi,
membrele.
(4) Tomografia computerizata. AIaturi de urografie, este cea mai valoroasa metoda de
diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale.

54

Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. v.

a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor
traumatice in 85% din cazuri. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare,
omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de contrast, liniile de ruptura renal a,
prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5, 10-6, 10-7). In plus,
este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat,
splina, pancreas etc.), deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea
peritoneala.
(5) Angiografia renala. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate, angiografia
este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar.
Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia
parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt
foarte bine diagnosticate angiografic, mai ales daca rinichiul nu este functional urografic
(figura 10-8, 10-9). Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia
stabile~te prezenta anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor
arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice.
In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari
hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de urgenta.
(6) Studiile radioizotopice (scintigrama i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia
Intarziata pe partea rinichiului traumatizat, evidentiind acumularea radiotrasorului In
bazinet, semnificand staza urinara. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In
evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare.
Diagnostic diferential. Traumatismele abdominale i In flanc nu stint totdeauna asociate
cu leziuni renale. In aceste cazuri, nu se consemneaza hematurie, jar urografia arata
rinichi normali morfofunctional.
64.Traumatismele renale.Evolutie si complicatii
(1) Complicalii precoce. Hemoragia este, tara Indoiala, cea mai importanta complicatie
imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile retroperitoneale masive produc
exsanguinare rapida, cu colaps i exitus. Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu
monitorizarea continua a T A, a pulsului, hematocritului i evolutia urohematomului
retroperitoneal.
Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor, vor fi facute de
urgentiL De regula, In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. Hemoragia
retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de
hemostaza.
Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate
manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal.
Evolutia lor spontana este spre supuratie i sepsis generalizat. Rezorbtia spontana a unui
hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38,3-38,5C) san
subfebril, dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. Dezvoltarea unui a~es perirenal
se dezvaluie prill febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie,
ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta.
(2) Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:

55

- HT A posttraumatica - Hidronefroza posttraumatidi - Fistula arterio-venoasa - Litiaza

urinara - Pielonefrita posttraumatic a - Scleroatrofia renala - Pseudochistul urohematic
posttraumatic, etc.
(figura 10-10).
Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau
ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic
dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). Hidronefroza are aceeai cauza fibroza retroperitoneala constrictiva, cu obstruqie ureterala secundara. Monitorizarea TA
pentru luni i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A.
La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua
evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal cu efectele secundare pe calea
urinara san pediculul renal.
Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen
angiografic (figurile 10-11, 10-12). Hemoragii secundare, relativ tardive posttraumatic, se
pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani.

65.Traumatismele renale.Tratament
(1) Masuri de urgenta. Au urmatoarele objective:
- Tratamentul ocului - Tratamentul hemoragiei - Tratament de resuscitare
hemodinamica, respiratorie etc.
- Evaluarea traumatismelor asociate
(2) Tratamentul conservator. Se adreseaza traumatismelor minore din clasificarea lui
Moore, ceca ce In cazuri particulaTe, explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea
leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu mai permite conservarea rinichiului. In aceste
situatii se va efectua nefrectomie. Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi
efectuata sub acoperire antibiotica i cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva,
Pacientii cu operatii conservatoare VOl fi luati ulterior In evidenta, cu evolutia tardiva
monitorizata, pentru decelarea complicatiilor tardive ale traumatismelor renale,Inseamna
85% din cazuri, Tratamentul conservator consta In:
- Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea funqiilor vitale i a evolutiei
rinichiului traumatizat - Antibioterapie preventiva - Perfuzii Lv. pentru asigurarea
diurezei, reechilibrarii volemice, electrolitice etc.
66.Traumatismele ureterale.Explorari imagistice
Radiografia de bazin, in diverse incidente, evidentiaza uretrele pierzindu-i continuitatea.
Blocul prostato- fracturile oaselor bazinului.Vezica, ingloband uretra prostatica, se va
deplasa cranial.Uretrografia retrograda, utilizand 20-30 ml de prill dezvoltarea unui
hematom periprostato-vezical cu substanta de contrast si ser fiziologic.
(pelvisubperitoneal) voluminos, ceea ce va crea un decalaj evidenta locul extravazat, de

56

regula la nivelul intre uretra prostatica i cea membranoasa . In mod obisnuit,substanta

de contrast difuzeaza in spatiile periprostato.
67.Traumatisme ureterale.Complicatii si tratament
Stint reprezentate in principal de (I) stricturi uretrale, (2) impotenta sexuala i (3)
incontinenta urinara. Stint complicatiile cele mai frecvente ale rupturilor uretrei
membranoase, cu consecinte adesea foarte grave asupra intregului aparat urinar i chiar a
pacientului.
Stricturile uretrale consecutive uretroplastiilor primitive se intalnesc in 50% din cazuri.
Dad se prefera cistostomia suprapubiana pentru derivatia urinara, jar uretroplastia se
efectueaza in limp secundar, incidenta stricturilor poate scadea palla la 15%.
Incidenta impotentei dura ruptura de uretra membranoasa i uretroplastie este de 10-50%,
prill leziunile vasculo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a chirurgiei
reconstructive.
Incontinenta urinadi este intalnita la 5-33% din pacienti, avandu-i cauza in traumatismul
insui i in leziuni1e secundare provocate in timpul uretroplastiei.
Tratament.
(1) Masuri de urgenta: tratamentul ocului i al hemoragiei.
(2) Tratament chirurgical.
Deriva/ia urinarii se realizeaza prill cistostomie suprapubiana, pentru evacuarea vezicii
urinare, bolnavul fiind in retentie completa de orilla. Concomitent se evalueaza vezica
urinara pentru eventuale rupturi sail alte leziuni. Daca se constata rupturi vezicale
asociate, se va efectua cistorafie.
Aceasta metoda presupune lipsa abordarii instrumentale a uretrei. Cistostomia se men
tine aproximativ 3 luni, ceea ce permite rezorbtia hematomului pelvian i revenirea
vezicii urinare a prostatei in pozitie anatomica normala. Pentru rupturile incomplete de
uretra posterioara, tubul de cistostomie va fi mentinut circa 3 saptamani. Clieul de
cistouretrografie mictionala efectuat dura acest interval de limp, atesta vindecarea,
integritatea conductului uretral, ceea ce permite suprimarea cistostomei i reluarea
miqiunilor.
Reconstructia uretralii (uretroplastia) se efectueaza la circa 3 luni dura ruptura uretrei
membranoase, cu conditia ca perineul sa fie suplu, jar hematomul periprostatovezical sa
se fi rezorbit tara complicatii (supuratie). Inainte de uretroplastie se efectueaza 0
uretrografie bipolara pentru a determina cu precizie lungimea segmentului uretral
stricturat. Strictura este, de regula, de 1-2 em lungime, situata strict retrosimfizar.
Uretroplastia se efectueaza intr-un singur limp operator, constand , in diseqia celor doua
capete uretrale, rezectia lor I palla in tesut sanatos i sutura cap la cap (T - T), cu fIfe
rezorbabile, pe 0 sanda de 20-22 CH modelanta, tulare. Cistostomia se suprima la 4-5 zile
dura operatie, jar sanda uretro-vezicala la circa 3-4 saptamani, dopa care pacientul ii va
relua mictiunile.
Tratamentul medicamentos, in special antibiotic i antialgic, se va asigura pentm toate
aceste perioade, in special in cele perioperatorii.
(3) Tratamentul complicatiilor:
Strictu rile uretrale posterioare (aproximativ in 5% din cazuri) sunt tratate prill
uretrotomie optica.

57

Impoten/a, prezenta la circa 10% din cazuri, se trateaza prill implantarea de proteze
peniene, la circa 2 ani dura uretroplastie.
\ Incontinen/a urinara posturetroplastie perineala, q::Tativ far intalnita, se remite spontan,
in limp.
{ Prognosticul este bun, cu conditia evitarii complicatiilor prezentate mai sus. Infeqiile
urinare, practic totdeauna prezente, se trateaza conform antibiogramei palla la sterilizarea
constanta a urinilor.
68.Traumatismele vezicale.Anatomie patologica
Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise (figura 10-14). De mentionat ca
vezica urinara patologica este mai fragila, dezvoltand leziuni mal marl decal vezica
urinara normalii, la aceeai forta a agentului vulnerant i prill acelai mecanism (vezica
la pacientii diabetici, akoolici, cirotici, neoplazici, dupa iradiere, vezica neurologica etc.).
Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului stint diferite, dupa cum vezica, in
momentul impactului, este goala sail plina cu urina. Cea mal frecventa leziune
posttraumatica este ruptura vezicala.Atunci cand oasele pelviene stint fracturate
consecutiv Until traumatism, fragmentele osoase rezultate pot perfora vezica urinara.
Aceste perforatii, produse prill acest mecanism, stint rupturi vezicale subperitoneale.
Daca urina este infectata, ruptura vezicala subperitoneala poate determina abcese
pelviene profunde, cu stare septica.
69.Traumatismele vezicale.Manifestari clinice
Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din cazuri. Diagnosticul
de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput, la camera de garda, pentru
traumatismele prin strivire laterala, locul fracturii fiind foarte dureros si prezentand
crepitatii.
(1) Rupturile vezicale subperitoneale - Dureri locoregionale intense, adesea consecutive
fracturilor oaselor bazinului;
- Hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, perceput ca o formatiune
pseudotumorala in hipogastru si la tuseul rectal, mala, cu aparare si chiar contractura
museulara hipogastrica, cu tegumente supraiacente reci;
- Stare generala de oc traumatic i hemoragie (prin asocierea fractura de balin,
hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune, puIs accelerat, paloare,
transpiratii);
- Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii, hematoame parietale;
- Miqiunea este posibila, daca paeientul nu prezinta concomitent i 0 ruptura totala i
completa a uretrei membranoase, fiind reprezentata de urini hematurice, uneori cu
cheaguri.
(2) Rupturile vezicale intraperitoneale - Semne cutaneo-parietale hipogastrice de
traumatism: escoriatii, hematoame;
- Dureri hipogastrice consecutive traumatismului
- "AsciHi", marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea
peritoneaIa. La inceput, cand orilla este sterila, nu se asociaza alte semne. Fluidul
intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia, palparea si percutia abdomenului;

58

- Semne de peritonita, din primele ore dupa producerea rupturii vezicale, daca orilla a fast
infectata san dopa 1-2 zile, daca urinile au fast initial sterile;
- Dureri abdominale cu iradiere in Ollar, consecutiv acumularilor de urina sub diafragm,
cu iritatia frenicului;
- Suprimarea miqiunilor, orilla scurgandu-se in peritoneu, pasiv. Daca totu~i mat stint
posibile, mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '.
hematurica; ,y"\--\.
- La tuseul rectal se obseva semne de iritatie peritoneala, cu perceperea lichidului
acumulat in peritoneu;
- Semne de oc, predominent septic, consecutiv peritonitei urinoase.
70.Traumatismele uretrale.Tratament
Masuri generale. Sangerarea nu este, de regula, dramatica. Se impun in general, pentru
hemostaza, compresiunile externe. Tratamentul general privete combaterea durerilor i
antibioterapia.
Masuri terapeutice specifzce.
(1) Contuziile uretrale. Aceti pacienti nu au extravazat urohematic, jar uretra ramane
intacta. Dupa efectuarea uretrografiei, pacientului i se permite sa urineze. Daca mictiunea
se produce normal, tara dureri sau sangerare, nu este necesar nid un tratament
complementar. Dadi persista uretroragia, se va manta un cateter uretro-vezical, care va
drena urinile i pe care se va putea aplica un pansament compreslv.
(2) Rupturile uretrale. Dupa efectuarea uretrografiei, care evidentiaza extravazarea
uretrala, instrumentarea uretrala este contraindicata. In aceste situatii se recurge la
derivatia urinilor prill cistostomie suprapubiana (chirurgicala sau prill trocardizare). Daca
extravazarea a fast mica, se efectueaza 0 cistouretrografie miqionala dura 7 zile de la
instituirea cistostomiei. Daca uretra s-a vindecat, cistostomia se poate suprima. Pentru
rupturile uretrale mari, cistostomia se mentine circa 3 saptamani, dura care se efectueaza
cis touretrografia miqionaIa. Vindecarea uretrei, la locul traumatismului se face, de
regula, cu constituirea unci stricturi uretrale. Cele mai multe dintre acestea stint relativ
largi i nu necesita nid 0 forma de . tratament ulterior.
Cateterul de cistostomie se seDate in momentul in care uretra i-a cltigat integritatea
(prin disparitia extravazarii urinare). Evaluarile uherioare, in special prill uroflowmetrie,
vor monitoriza evolutia stricturilor uretrale.
(3) Rupturile uretrale cu extravazare lira-hematid.
Extravazarea urohematidi poate interesa perineul, scrotul i abdomenul inferior. Drenajul
multiplu al acestor regiuni va fi efectuat cu caracter de urgen!a, concomitent cu deriva!ia
suprapubiana a urinilor prill cistosomie. Infec!iile locoregionale, abcesele etc. stint
cvasiconstante, necesitand antibioterapie.
Uretroplastia pentru aceste cazuri se va efectua in limp secundar dupa vindecarea
leziunilor, a perineului.
71.Tumorile renale.Etiopatogenie
-Incomplet elucidata
Factori alimentari (hipercolesterolemia)

59

Fumatul
Cafeaua
Obezitatea
Mecanisme hormonale
(hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)
Benzidina
Acetatul de plumb
Factori ereditari

72.Tumorile renale.Clinica
Hematurie tumorala
Durere
Nefromegalie
Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme hepatice
Forme endocrine
Forme cardiovasculare
Forme latente
Hematuria tumorala:
totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa
Durerea-nefralgie surda
-colica renala
Nefromegalia:
Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri
dura, neregulata
cu contact lombar
mobila sau fixa
cu sonoritate abdominala in hipocondru
Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich:
dureri lombare intense
hematom retroperitoneal
semne de iritatie retro- si intraperitoneala
73.Tumorile renale.Investigatii imagistice.
1. Ecografia
rol important
prima metoda imagistica
evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale

60

modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala

2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul
caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale sau cerebrale
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi indicatii ca si TC
pret de cost ridicat
4. RRVS
rinichi mare, neregulat, neomogen
zone de calcificare
5. Rx. pulmonara
metastaze pulmonare (imagini asemanatoare baloanelor de sapun)
6. UIV
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
calice amputate
lacune
amputari si dezorientari ale SPC
rinichi nefunctional
ureter impins medial
sindromul tumoral radiologic
7. Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii
poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare selectiva
8. Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT
9. Pielografia (UPR)
rar folosita
pentru rinichiul nefunctional UIV
10. Scintigrafia renala
leziune inlocuitoare de spatiu
fara specificitate si selectivitate
11. Scintigrafia osoasa
metastaze osoase
74.Tumorile renale.Tratament
1. Tratament chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita in vas inchis asociata cu limfadenectomie
periaortocava (controversata) TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE

61

Nephron-sparing surgery
Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie
Rezectia mestastazelor unice
2.Radioterapie
Rezultate incerte
Tumora renala este rezistenta la radioterapie
Efect antialgic favorabil pentru metastaze
3.Chimioterapie
Aplicatii generale sau locoregionale
Rezultate slabe
Inhibitorii de angiogeneza
- rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate
4.Tratamentul hormonal
Progesteron (Provera) i.m 100 300 mg/zi
Efect favorabil in cca 10% din cazuri
Tratament adjuvant
Rezultate nesatisfacatoare
5.Embolizarea arterei renale
Rezervata cazurilor inoperabile
Terapie paleativa
Poate opri sangerarile anemiante, impresionante
Complicatii: febra, dureri lombare
6.Imunoterapie
Aplicata pe cale generala
Nespecifica: BCG, TNF, 1 si 2 interferon, si interferon, interleukina 2
Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)

62