Tratamentul

antibacterian al ITU

Grosu Mihail
 Infecţiile tractului urinar sunt considerate cele
mai frecvente infecţii bacteriene care agresează
organismul uman de toate vârstele, constituind
o serioasă problemă de sănătate peste tot în
lume.
 Statisticele ( la nivel mondial ) pozitioneaza
infectiile urinare pe primul loc in topul celor
mai raspindite infectii din lume, fiind mai
frecvente chiar si decit infectiile respiratorii.
 In mod normal, urina pe parcursul tractului urinar este
sterilă, datorită simbiozei dintre organism şi unele
microorganisme saprofite.
 Excepţie face uretra distală, care la bărbaţi este
colonizată de germeni saprofiţi, precum St.
epidermididis, St. saproficticus, difteroizi etc, iar la
femeie meatul uretral poate fi colonizat cu E. coli.
Infecţia urinară (IU) reprezintă starea patologică
provocată de prezenţa activă a germenilor nespecifici
în urină, însoţită de simptomatologia clinică
corespunzătoare.
 Infecţiile urinare survin pe o stare de
dezechilibru între invazia microbiană a
aparatului urinar şi mijloacele de apărare
a organismului gazdă
Structura anatomică a
tractului urinar
Principalele componente ale tractului urinar sunt:
oanePrincipalele componente ale tractului urinar sunt:
 cei doi rinichi localizaţi posterior, de o parte şi de cealaltă a
coloanei vertebrale joacă un rol primordial în acest proces de
menţinere al balanţei apă/ săruri eliminate prin urină. Ei filtrează
reziduurile, apa şi sărurile din sânge şi le elimină prin urină;
 cele două uretere prin care urina se elimină apoi în vezica
urinară;
 uretra ce reprezintă ultima formaţiune a tractului urinar, prin
care urina colectată în vezică este eliminată în urma micţiunii..
Mecanismele de apărare ale organismului

 care includ fluxul urinar normal şi evacuarea vezicii

urinare.
 compoziţia urinei (pH-ul acid poate inhiba creşterea
bacteriilor).
 la bărbat se adaugă efectul bactericid al secreţiei prostatei.
 apărarea urotelială datorată în primul rând integrităţii
uroteliului.
 mucina de la suprafaţa uroteliului previne aderarea
microorganismelor.
 sistemul antireflux al joncţiunii uretero-vezicale.
 muşchii fornicali
 ETIOLOGIA INFECŢIILOR URINARE
 Infecţia tractului urinar cel
mai frecvent este
determinată de germenii
Gram negativi de origine
intestinală. Predomină
E.coli cu o pondere de 85-
90% (se cunosc peste 150
specii de E.coli, patogenici
fiind numai 7). Alţi
germeni provoacă restul 10
-15% de cazuri.
 Microorganisme care provoacă infecţiile tractului
urinar
Germeni Gr. Negativi Germeni Gr. Pozitivi Alţi germeni

 E. coli Cilmbacter  Staphilococcus-

• Germeni
 Proteus mirrabilis aureus
aerobi
 Proteus vulgaris  St aphilococcus
Chlamidia -
 Proteus morgani saprophiticus
Trachomatis
  St. epidermididis
Pseudomonas - aeruginosa • Mycoplasmas-
 Klebsiella  Streptococcusfaecalis hominis
 Serrata marcesens  Srteptococcus- • Ureaplasma-
 Enterobacter  (grupa B, D) urealiticum
• Fungi Viruşi
In acelaşi timp, exista şi o serie de factori care
favorizează apariţia infecţiilor urinare
 1. Staza urinară, (uropatia obstructivă) favorizează
infecţia prin tulburarea mecanismelor naturale de apărare.
Printre cauzele obstrucţiei pe prim plan se situează cele
mecanice, precum: litiaza urinară, tumorile aparatului
urinar şi extrarenale, adenomul de prostată, ptoza renală,
anomalii congenitale, stricturile ureterale, etc. Staza
urinară poate fi şi urmarea unor cauze funcţionale, precum
vezica urinară neurogenă.
 2. Leziuni mecanice sau chimice, care afectează
integritatea uroteliului: sondajul uretrovezical, orice
instrument trecut prin uretră conduce germenii din uretra
distală spre vezica urinară, calcul inclavat, tumori etc
 Factori care favorizează apariţia
infecţiilor urinare
3. Scăderea debitului urinar în urma deshidratării, aport lichidian
insuficient.
4. Maladiile renale. Orice altă boală renală cronică
(glomerulonefrita, nefropatia diabetică, leziunile renale din HTA)
sporeşte riscul apariţiei infecţiei urinare înalte.
5. Sarcina. Gravidele sunt predispuse la infecţie urinară în proporţie
de 2-10%. Iniţial, infecţia urinară la gravide se manifestă prin
bacteriurie asimptomatică, dar cu creşterea termenului sarcinii
infecţia urinara poate deveni simptomatică. Se datorează aceasta
scăderii tonusului ureteral şi vezical, modificării compoziţiei chimice
a urinei, reducerii peristaltismului ureteral, concomitent cu dilatarea
ureterală şi apariţia hidronefrozei
 Factori care favorizează apariţia infecţiilor
urinare
6. Vârsta si sexul. Infecţia urinară apare la 1-2% din copii. Deoarece frecvenţa
anomaliilor congenitale este mai mare la sexul masculin, în primul an de viaţă
incidenţa infecţiilor urinare este mai mare la băieţei. Ulterior incidenţa este mai mare
la sexul feminin, datorită predispunerii anatomice - uretra scurtă, deschiderea
orificiului uretral într-o zonă cu floră bacteriană abundentă (vecinătatea cu regiunea
anală şi perineală). Actul sexual determină contaminarea la femeie, bacteriile fiind
împinse de la nivelul uretrei distale spre vezică prin efect mecanic: masaj ureteral şi
microtraumatisme periuretrale. Femeile sexual active sunt de 140 ori mai predispuse la
infecţii urinare decât cele inactive. Circa 30% din episoadele sexuale sunt urmate de
creşterea numărului de bacterii în urină, care, de obicei, sunt asimptomatice şi
tranzitorii. Infecţiile ginecologice, vaginita, cervicita sunt frecvent surse de infecţii
urinare. După vârsa de 60 de ani, frecvenţa infecţiei urinare este aproximativ aceeaşi
pentru ambele sexe.
7. Alterarea factorilor de protecţie generală, precum deficienţele imunitare
congenitale sau dobândite (tratament imunosupresor, radio- sau chimioterapie,
SIDA), tulburările metabolice (diabetul zaharat, uremia), afecţiuni digestive
asociate (colită, colecistită, constipaţia cronică)
 Căile de propagare a infecţiei
urinare
 Sunt cunoscute şi bine studiate. Astfel,
infecţia urinară se realizează pe următoarele căi:
 calea ascendentă canaliculară (urogenă) - cel mai des
întîlnită;
 calea hematogenă,
 calea directă (iatrogenă), prin manevre endoscopice,
fistule etc,
 calea limfatică, mult mai rară, de altfel, discutabilă
 Tratamentul infecţiilor urinare
1. Principii generale
- Diagnostic corect a infecţiei urinare
- Stabilirea localizării infecţiei
- Identificarea agentului cauzal
- Testarea sensibilităţii sale faţă de chimioterapice şi antibiotice
2. Medicaţia aleasă
- Antibiotice – care realizează concentraţii mari în parenchimul renal,
alături de concentraţii urinare mari
- Chimioterapice urinare, care realizează concentraţii urinare mari
3. Alegerea medicaţiei
- Germenul cauzal şi sensibilitatea sa teoretică la agenţi
- Toxicitatea
 Tratamentul infecţiilor urinare
 Tratamentul infecţiilor urinare este unul complex, indiferent de
forma clinică şi localizarea lor. Se vor respecta obligatoriu
următoarele compartimente: tratamentul antimicrobian,
tratamentul cauzelor favorizante, tratamentul simptomatic,
tratamentul igieno-dietetic. Utilizarea substanţelor
antimicrobiene este placa turnantă în tratamentul unei infecţii
urinare. In situaţiile când infecţia urinară nu este determinată de
stază, tratamentul antimicrobian va fi situat pe prim plan.
 In infecţiile secundare unei obstrucţii a tractului urinar, scopul
esenţial va fi înlăturarea factorului obstructiv sau restabilirea
permeabilităţii căilor urinare în asociere cu terapie
antimicrobiană.
 Tratamentul infecţiilor urinare
 In primul rând, pentru realizarea unui spectru antimicrobian
adecvat, terapia antimicrobiană trebuie să fie ţintită şi va începe
după recoltarea uroculturii şi efectuarea antibiogramei, criteriul
suprem al terapiei.
 Doar în situaţii extreme se admite tratamentul empiric al infecţiei cu
indicarea unui preparat de spectru larg şi eficienţă recunoscută.
Preparatul indicat trebuie să realizeze concentraţii urinare înalte sub
formă activă. Concentraţia pe care o atinge antibioticul în urină este
cu mult mai importantă decât concentraţia plasmatică a acestuia.
Până la concentraţia creatininei serice de 150 mmoli/1 toate
preparatele antimicrobiene pot fi administrate în doze normale. în
insuficienţa renală se va ţine cont de nivelul creatininei şi de
eliminarea urinară a lor.
 Tratamentul de atac
O dată ce etiologia s-a stabilit, precum şi după obţinerea unui
minim de date suplimentare asupra funcţiei renale, se iniţiază terapia
antibiotică. De primă intenţie, alegerea antibioticului se va face
folosindu-ne de datele teoretice de sensibilitate a germenului la un
anumit antibiotic. În caz de bacili Gramm negativi se poate folosi o
asociaţie habituală activă contra E. Coli: Cefalosporină de generaţia
III şi Aminoglicozid. În caz de coci Gramm pozitivi, este vorba mai
probabil de un Streptococ de grub B, putându-se opta pentru asocierea
dintre Amoxicilină şi Aminoglicozid. Nu se va uita că majoritatea
tulpinilor de Pseudomonas şi Stafilococ meticilino – rezistent nu sunt
sensibili la nici una din asociaţiile de mai sus.
 Tratamentul infecţiilor urinare
 Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă. In mod ideal,
un preparat antimicrobian utilizat în 1TU trebuie să fie lipsit complet
de nefrotoxicitate. Din acest motiv o serie de antibiotice se vor
administra cu precauţie sau deloc (Kanamicina, Gentamicina etc.)
1. Nu în ultimul rând, antibioticul va fi indicat conform activităţii
optime în funcţie de pH-ul urinar. Adeseori neglijarea corectării pH-
ului urinar în funcţie de medicamentul administrat, chiar şi conform
antibiogramei, reprezintă una din cauzele de eşec. Efectul
antibacterian este optim la următoarele valori ale
pH-ului urinar:
— active la pH foarte acid: Negramul, Furadonina
— active la pH acid: Ampicilina, Amoxiclavul, Biseptolul
- active la pH neutru: Cefalosporinele, Rifampicina, Levomicetina,
Fluorkinolonele
- active la pH alcalin: Eritromicina. Doxiciclina, Aminoglicoidele.
Acidifierea urinei se realizează respectându-se un regim alimentar
corespunzător, prin administrarea de Metionină, Acid fosforic etc,
iar alcalinizarea se va face cu bicarbonat de sodium, Blemarean,
Uralit
Tratamentul infecţiilor urinare

În mod normal în caz de răspuns favorabil, la 48 de ore urina

trebuie să fie sterilă sau numărul de germeni să fie oricum în
scădere.
Persistenţa semnelor inflamatorii, persistenţa febrei > 2-3
zile de la începerea terapiei, a piuriei, creşterea proteinei C reactive
peste 2 mg% după iniţierea terapiei, persistenţa VSH-ului mare
traduce rezistenţa la antibioterapie.
Calea de administrare parenterală – când există vărsături,
stare toxică, semne de septicemie, copil mic, p.o. când toleranţa
este bună şi bolnavul cooperant.
Atunci când contextul rămâne plauzibil pentru cei 2
germeni (uropatii cu stază, manevre endourologice,
derivaţii paleative etc.) se poate face apel la o
fluorochinolonă cu aminoglicozid sau betalactamină. În
schemă nu se va uita că 10-20% din tulpinile de
Pseudomonas sunt rezistente la fluorochinolone.
Activitatea fluorochinolonelor în asociaţie cu acest
germen este în ordine descrescândă: Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Pefloxacin. Pefloxacinul este mai activ
asupra Stafilococului.
La copii la care fluorochinolonele sunt contraindicate
se poate alege ca alternativă asocierea Ceftazidim cu
Amikacină, iar în infecţiile cu Stafilococ meticilino-
rezistent asocierea Vancomicină-Amikacină.
Tratamentul infecţiilor urinare
 Scopul tratamentului antibacterian este îndepărtarea completă
a germenilor patogeni de la nivelul sistemului urinar,
prevenirea apariţiei recidivelor şi a complicaţiilor locale şi la
distanţă. Spectrul preparatelor antimicrobiene utilizate în
tratamentul unei infecţii urinare este la ora actuală foarte larg,
ceea ce uneori face dificilă alegerea optimă a unui sau altui
preparat. Cunoaşterea şi respectarea anumitor condiţii şi
principii, pe care antibioticele şi chimioterapicele cu acţiune
asupra tractului urinar trebuie să le îndeplinească, va facilita
cu mult alegerea