Pielonefrite…

Dr. Rodica Tanasescu, formator mf

 Tipuri de ITU
• Cistita - reprezinta o inflamatie a vezicii urinare, fiind
cauzata de bacteria E.coli, provenita din zona anusului.
Mai frecvent la femeie. Nu presupune anomalii ale
aparatuluim urinar, nu conduce la leziuni renala
permanente (IRC)
• Uretrita - reprezinta o inflamatie a uretrei
• Pielonefrita - reprezinta o inflamatie la nivelul
parenchimului renal
• Prostatită, epididimită, orhită
Definiţie PNA

• Pielonefrita acută = inflamaţia de etiologie in general

bacteriană a epiteliului urinar pielo-caliceal şi a
parenchimului renal
• Sau:
Prin PNA se înţelege o nefropatie tubulo-interstitiala acuta
bacteriană (concomitentă a ţesutului interstiţial renal şi a
pielonului)

3
De reținut
• ITU acute
• Infecție cu febră = microb în parenchim
• Rinichi
• Prostată
• Testicul/Epididim
• Infecție fără febră = microb “în lumen”
• Uretra
• Vezica urinară
 Etiologie
Factori determinanţi
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativi: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitivi: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi
- Virulenţa bacteriană
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, varsta inaintata,
receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii tract urinar, diabet,
imunosupresia etc
 Etiopatogenie
Infectii urinare necomplicate- Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare complicate, dobândite intraspitalicesc (instrumentare
vezicală)
- E. coli: 45%
- etiologie diversa, mai greu de tratat (Proteus, Klebsiella, Piocianic,
Enterococ), fungi
- relativ freceventa asocierea de germeni (3-5%)

Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar

- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
- peristaltica normală pielo-ureterală
- absenţa reziduului vezical postmicţional
- flora microbiană normală a vaginului
Intrebarea 1: Conditiile enumerate mai jos reprezinta cativa
dintre factorii favorizanti pentru infectiile urinare, mai putin
una:

• 1. Staza urinară (reflux vezico- ureteral)

• 2. Abuzul de antibiotice
• 3. Scăderea debitului urinar
• 4. Factori de tip obstructiv ( tumori, litiaza renala
obstructiva) etc
• 5. Sarcina
Intrebarea 1: Conditiile enumerate mai jos reprezinta
cativa dintre factorii favorizanti pentru infectiile urinare,
mai putin una:
• 1. Staza urinară (reflux vezico- ureteral)
• 2. Abuzul de antibiotice
• 3. Scăderea debitului urinar
• 4. Factori de tip obstructiv ( tumori, litiaza renala
obstructiva) etc
• 5. Sarcina
Intrebarea 2:Care este calea de infectare cea mai
frecvent intalnita in ITU?

• 1. Ascendentă
• 2. Hematogenă
• 3. Limfatică
• 4. Directă (inocularea directă a germenilor –
cateterizări, manevre endourologice)
Intrebarea 2:Care este calea de infectare cea mai
frecvent intalnita in ITU?

• 1. Ascendentă
• 2. Hematogenă
• 3. Limfatică
• 4. Directă (inocularea directă a germenilor –
cateterizări, manevre endourologice)
Simptome
• Debut acut
• Stare generala alterata
• Febra mare, 39-40 grade Celsius
• dureri lombare sau in flancuri, uneori cu character colicativ
(cand exista obstructie)- poate lipsi la pacientii diabetici,
• Sensibilitate in unghiul costo-vertebral;
• Frisoane, transpiratii
• Greata, varsaturi, cefalee;
• Polakiurie, algurie, +/_ -polachiurie, disurie
• +/_ hematurie
• Uneori ileus paralitic
 Investigatii
• Sumar de urina (leucociturie, bacteriurie, hematurie, proteinurie, cilindri leucocitari )
si urocultura cantitativă - pentru a stabili tipul de bacterie care a provocat infectia
urinara; Ambele sunt necesare.
• antibiograma - pentru a stabili sensibilitatea sau rezistenta bacteriilor la anumite
tipuri de antibiotice.
• Sdr. Inflamator- leucocitoză, deviere formulei leucocitare, VSH crescut

In infectiile urinare recurente, investigatiile imagistice sunt necesare:

• ecografie reno-vezicală;
• Urografie (calculi, alte obstructii)
• Uneori CT, RMN
• modificări a dimensiunilor renale și a parenchimului, în structura ecografică a
parenchimului renal, prezența ureterohidronefrozei și a calculilor
Diagnostic diferential PNA
• Pancreatita acută
• Colecistita acuta
• Pneumonia bazala
• Apendicita acuta
• Diverticulita
• Sarcina ectopica
• Boala inflamatorie pelvina
• TBC renala la debut
Complicaţiile posibile ale PNA
1. IRA
2. Necroza papilara (atentie la diabetici si gravide!)
3. Abces renal, flegmon perinefretic
4. Pionefroză
5. Septicemie, soc septic

14
Evolutie si prognostic
In general, PNA cu cale de infectare ascendenta,
are prognostic favorabil, daca este tratata corect.
Atentie la riscul cronicizarii
Se vor îndepărta, pe cat posibil, factorii
favorizanti, iar bolnavul va fi monitorizat 1-2 ani
prin examene de urină periodice, ulterior dacă
reapar simptome
 Tratament ITU..
• Repaus la pat
• Aportului lichidian: 2 l/zi per os sau i/v !!! NU in ICC, CH
• Mictiuni frecvente in timpul zilei
• Evitarea constipatiei
• Antibioterapie: cum si cand? Vom vedea…
• Antipiretice (ex. Paracetamol)
• Tratament simptomatic
• AINS – cure scurte la pac diabetici, varstnici, cu polimedicație
• Tratament imunoterapic- lizat bacterian
 Cateva aspecte…PIELONEFRITA CRONICĂ
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană
asociată cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile inflamatorii cronice
si fibroza sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a cca 20% din IRC
Etiologie.
Bacteriologia PNC este similara cu cea a PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari ale PNC, sau eventual ale BCR
Generale si la nivel c-v, digestiv, cutanat etc
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
• Situatii clinice….
 Intrebarea 3: Care credeti ca sunt factorii predispozanti pentru
ITU la barbati?

• adenomul de prostată cu retenție cronică incompletă de urină

• sexul anal neprotejat;
• sexul vaginal neprotejat cu o femeie care are deja o infectie vaginala;
• infectarea cu virusul HIV
• diabet
• toate aceste situatii
 Intrebarea 3: Care credeti ca sunt factorii predispozanti pentru
ITU la barbati?

• adenomul de prostată cu retenție cronică incompletă de urină

• sexul anal neprotejat;
• sexul vaginal neprotejat cu o femeie care are deja o infectie vaginala;
• infectarea cu virusul HIV
• diabet
• toate aceste situatii
Intrebarea 4:Una dintre urmatoarele afirmatii
referitoare la PNA la copil este falsa
1. PNA la sugar si copilul mic are simptomatologie nespecifica
2. La copilul cu PNA se impune cautarea substratului malformativ
3. În cazul infecțiilor urinare care apar pe un substrat malformativ, sunt
implicați agenți patogeni multidrog rezistenți sau asocieri de germeni
4. Agenții cauzali cei mai frecvenți sunt bacteriile de origine enterică. 
5. Calea de infectare este de obicei hematogena
6. Escherichia coli este implicată în etiologia a 80-90% din cazuri de ITU
la copil
7. La copilul mare- simptomatologie specifică asemănătoare celei de la
adult, cu tabloul clasic de cistită sau pielonefrită
Intrebarea 4:Una dintre urmatoarele afirmatii
referitoare la PNA la copil este falsa
1. PNA la sugar si copilul mic are simptomatologie nespecifica
2. La copilul cu PNA se impune cautarea substratului malformativ
3. În cazul infecțiilor urinare care apar pe un substrat malformativ, sunt
implicați agenți patogeni multidrog rezistenți sau asocieri de germeni
4. Agenții cauzali cei mai frecvenți sunt bacteriile de origine enterică. 
5. Calea de infectare este de obicei hematogena
6. Escherichia coli este implicată în etiologia a 80-90% din cazuri de ITU
la copil
7. La copilul mare- simptomatologie specifică asemănătoare celei de la
adult, cu tabloul clasic de cistită sau pielonefrită
Ex clinic, la copil
• Măsurarea temperaturii, a pulsului și a tensiunii arteriale.
• Aprecierea stării de hidratare.
• Analiza curbei de creștere.
• Palparea abdomenului - mase tumorale/durere, examinarea
sensibilității punctelor ureterale.
• Examinarea regiunii  genitale pentru a căuta anomalii anatomice
(fimoză, coalescență labială, secreții genitale, vulvo-vaginită);
• Examinarea regiunii sacrate - semne de mielodisplazie ocultă
(pigmentare mediană, pilozitate localizată, fosetă suprasacrată,
sinus pilonidal) - asocieri cu vezica neurogenă.
• Căutarea altor surse de febră.
La copil.. Nota bene!
• Deoarece simptomatologia unei infecții urinare la
copil nu este întotdeauna sugestivă, uneori este
dificil de diferențiat între ITU „joasă” sau „înaltă”.
• Deoarece copiii sub 3 ani sunt o categorie
vulnerabilă, cu risc crescut de a dezvolta leziuni ale
parenchimului renal secundar unei ITU, în practică
se recomandă să considerăm și să tratăm infecția
tractului urinar ca și cum ne-am afla în prezența
unei forme „înalte” sau „complicate”.
 Complicatii ITU la copil
• Riscul de recurență după un prim episod de pielonefrită acută este de 30%, motiv
pentru care este important ca familia copilului să fie informată.
• Se impune recoltarea unei probe de urină în orice episod febril care survine în
evoluția acestor copii.
• Se impune monitorizarea sugarului și a copilului după un prim episod de ITU inalta pt
prevenirea si depistarea complicatiilor
• In aproximativ 10-15% din cazuri, un prim episod de PNA conduce la cicatrice renale,
care pot determina în timp afectarea funcției renale, HTA și uneori IRC
• Eficiența și necesitatea profilaxiei cu antibiotice după un episod de ITU nu este in
general necesara
• Din ce în ce mai multe studii au dovedit că există beneficii minore în ceea ce
privește riscul recurențelor și prevenția apariției cicatricelor renale, fata de un risc
important de rezistenta la antibiotic
•  In prezent, se recomandă profilaxie antimicrobiană in f putine situatii
PNA obstructiva! Urgenta !
Tratament Chirurgical ! Indepartarea obstructiei

• nefrostomie
 Stent ureteral JJ

26
Intrebarea 5: Factorii favorizanti ai PNA la femeia
varstnica sunt cei enumerati, mai putin unul:
1. Postmenopauza – din cauza deficitului estrogenic;
2. Incontinența urinară sau fecală;
3. Comorbidități – diabet zaharat: crește riscul de
bacteriurie asimptomatică, boala Parkinson;
4. Boala aterosclerotica
5. Cateterism vezical temporar sau permanent
6. Intervenții chirurgicale în sfera pelviană
Intrebarea 5: Factorii favorizanti ai PNA la femeia
varstnica sunt cei enumerati, mai putin unul:
1. Postmenopauza – din cauza deficitului estrogenic;
2. Incontinența urinară sau fecală;
3. Comorbidități – diabet zaharat: crește riscul de
bacteriurie asimptomatică, boala Parkinson;
4. Boala aterosclerotica
5. Cateterism vezical temporar sau permanent
6. Intervenții chirurgicale în sfera pelviană
Intrebarea 6:PNA la pacientul diabetic
Urmatoarele afirmatii sunt corecte, mai putin
una:
1. DZ predispune la complicatii infectioase, inclusiv la nivel renal
2. La pacientii cu DZ, incidenta de 5 ori mai mare a ITU fata de populatia
generala. Frecventa ITU inalte (PNA) este mai mare.
3. Factorii de risc ai PNA la pacientul cu DZ sunt: hiperglicemia,
diminuarea raspunsului imun specific, neuropatia si vasculopatia
diabetica
4. Simptomatologia urinara este uneori minima, pe cand cea generala
este foarte severa (stare septica, cu manifestari locale minime)
5. PNA la pacientul cu DZ se complica mai rar cu forme purulente
6. PNA purulenta dezechilibreaza DZ, ceea ce creaza un cerc vicios cu
potential de gravitate
Intrebarea 6:PNA la pacientul diabetic
Urmatoarele afirmatii sunt corecte, mai
putin una:
1. DZ predispune la complicatii infectioase, inclusiv la nivel renal
2. La pacientii cu DZ, incidenta de 5 ori mai mare a ITU fata de populatia
generala. Frecventa ITU inalte (PNA) este mai mare.
3. Factorii de risc ai PNA la pacientul cu DZ sunt: hiperglicemia,
diminuarea raspunsului imun specific, neuropatia si vasculopatia
diabetica
4. Simptomatologia urinara este uneori minima, pe cand cea generala
este foarte severa (stare septica, cu manifestari locale minime)
5. PNA la pacientul cu DZ se complica mai rar cu forme purulente
6. PNA purulenta dezechilibreaza DZ, ceea ce creaza un cerc vicios cu
potential de gravitate
Tratament – probleme?

31
In lumea reala..

32
Bacteriuria asimptomatică

• peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asymptomatic

• asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică
• bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită
tratament in general
• - EXCEPTII- indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria
asimptomatică:
• - gravide
• - pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară
• (diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)
• - pacienţi imunodeprimaţi
• - pacienţi cu obstrucţie reno-urinară/cateterizare/sondaj
uretro-vezical
• - ITU germeni producători de urează (Proteus, Klebsiella)
• - terapie în doză unică sau de scurtă durată
 Tratamentul PIELONEFRITELOR ACUTE
Principii esenţiale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va
administra ampicilină 3-4g/zi sau cefalosporina sau amioglcozid,
după care se trece la terapia ţintită conform antibiogramei, timp de
10-14 zile; injectabil pe perioada febrila+ urmatoarele 48 de ore de
afebrilitate, ulterior per os.
In PNA hematogena, antibioterapia se mentine 14-21 de zile!!
- Tratament de atac: cefalosporine, functie de severitatea infectiei si
greutate corporala),sau Amoxicilina + acid clavulanic - singure
sau in combinaţii
- - În cazurile grave (febra, varsaturi, stare septica, comorbiditati) ,
se indică administrarea parenterală a antibioticelor pentru a realiza
concentraţii sanguine ridicate.
 În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
- tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu
antibiotic, doza de atac, restul pana la 30 zile doza de
intretinere= ¼ din doza de atac, seara la culcare;
- tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină sau
Cefalosporine 2-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continuă
cu unul din preparatele: nitrofurantoin, fosfomicin 1 plic/sapt
sau 2 cp cotrimoxazole sau norfloxacin –seara, timp de 1-3 luni
+/_ cresterea imunitatii locale.
PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza:
ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar
fosfomicina si nitrofurantoinul cu mari rezerve, mai ales
in primul si ultimul trimestru.

• Sunt contraindicate:
• tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau
IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari)
• sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice
şi teratogene a trimetoprimului
• genta, strepto şi kana au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului
• rifampicina - toxică în primul trimestru de sarcină
• quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a
opta;
• acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea
glucuroniltransferazei
ITU recurente necomplicate (2019)
• Evaluation
• 1. Clinicians should obtain a complete patient history and perform a pelvic
examination in women presenting with rUTIs. (Clinical Principle)
• 2. To make a diagnosis of rUTI, clinicians must document positive urine cultures
associated with prior symptomatic episodes. (Clinical Principle)
• 3. Clinicians should obtain repeat urine studies when an initial urine specimen is
suspect for contamination, with consideration for obtaining a catheterized specimen.
(Clinical Principle)
• 4. Cystoscopy and upper tract imaging should not be routinely obtained in the index
patient presenting with a rUTI. (Expert Opinion)
• 5. Clinicians should obtain urinalysis, urine culture and sensitivity with each
symptomatic acute cystitis episode prior to initiating treatment in patients with rUTIs.
(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)
• 6. Clinicians may offer patient-initiated treatment (self-start treatment) to select rUTI
patients with acute episodes while awaiting urine cultures. (Moderate
Recommendation; Evidence Level: Grade C)
Recomandari..
• 9. Clinicians should use first-line therapy (i.e., nitrofurantoin, TMP-SMX,
fosfomycin) dependent on the local antibiogram for the treatment of
symptomatic UTIs in women. (Strong Recommendation; Evidence Level: Grade
B)
• 10. Clinicians should treat rUTI patients experiencing acute cystitis episodes
with as short a duration of antibiotics as reasonable, generally no longer than
seven days. (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B)
• 11. In patients with rUTIs experiencing acute cystitis episodes associated with
urine cultures resistant to oral antibiotics, clinicians may treat with culture-
directed parenteral antibiotics for as short a course as reasonable, generally no
longer than seven days. (Expert Opinion)
• Antibiotic Prophylaxis
• 12. Following discussion of the risks, benefits, and alternatives, clinicians may
prescribe antibiotic prophylaxis to decrease the risk of future UTIs in women of all
ages previously diagnosed with UTIs. (Moderate Recommendation; Evidence
Level: Grade B)
• Va multumesc !