Tulburari de conducere

Blocuri - intarzierea sau blocarea conducerii

impulsului de depolarizare la nivelul tesutului
excitoconductor cardiac

Sindroame de preexcitatie - trecerea anormal de
rapida a impulsului electric de la etajul atrial la cel
ventricular
Blocuri



- blocuri sinoatriale

- blocuri atrioventriculare

- blocuri intraventriculare
Blocurile atrioventriculare


- intarzierea sau blocarea transmiterii impulsului electric
la nivelul nodulului atrioventricular sau a fasciculului
Hiss
Blocurile atrioventriculare -
cauze


- manevre de stimulare vagala

- cardiopatie ischemica infarct

- leziuni degenerative

- calcificarea fasciculului Hiss
Blocurile atrioventriculare -
clasificare

- bloc atrioventricular de gradul 1 - conducerea este
intarziata

- bloc atrioventicular de gradul 2 - impulsul este blocat
intermitent

- bloc atrioventricular de gradul 3 - nici un impuls nu mai
este condus
Bloc atrioventricular de gradul 1



- este asimptomatic

- nu are consecinte hemodinamice
Bloc atrioventicular de gradul 1


- conducerea impulsului de la atrii la ventriculi este
intarziata

- toate impulsurile sunt conduse

- intervalul PQ este mai mare de 0, 21 secunde
Blocul atrioventicular de gradul 2


- intreruperea intermitenta a conducerii
atrioventriculare


- exista unde P blocate (care nu sunt urmate de un
complex QRS)
Blocul atrioventricular de gradul 2



- Mobitz 1

- Mobitz 2
Bloc atrioventicular de gradul 2 -
Mobitz 1


-intervalul PQ se alungeste progresiv, pana in momentul
in care apare o unda P blocata (care nu este urmata de
complex QRS)

-urmatoarea unda P este transmisa si se reia ciclul

- la examenul clinic se constata absenta la intervale
regulate unei batai cardiace
Bloc atrioventicular de gradul 2
Mobitz 2


-intervalul PQ este constant

-apar intermitent unde P blocate (care nu mai sunt
urmate de niciun complex QRS)

- la examenul clinic se constata pauze intermitente in
activitatea cordului
Bloc atrioventricular de gradul 2 cu
conducere 2/1



- din 2 stimuli atriali este condus doar unul


- frecventa ventriculara este jumatate din cea atriala
Bloc atrioventicular de gradul 2 de
grad inalt


-sunt blocate doua sau mai multe impulsuri atriale
consecutive

-daca este vorba de un ritm sinusal scade mult frecventa
ventriculara

- daca este vorba de o tahiaritmie atriala este un
mecanism de protectie ventriculara
Blocul atrioventicular de gradul
trei


-sunt blocate toate impulsurile atriale

-ritmul ventricular este asigurat de un centru care se afla
la nivelul nodulului atrioventricular sau mai jos

- activitatea ventriculara este complet separata fata de
cea atriala
Evolutia si prognosticul blocurilor
atrioventriculare


- blocul atrioventricular de gradul 1 si de gradul 2 de tip
Mobitz 1 sunt asimptomatice si nu evolueaza spre alte
blocuri

- blocul atrioventricular de gradul 2 Mobitz 2 si cele de
grad inalt pot sa evolueze spre bloc complet

- blocul atrioventicular de gradul trei se asociaza cu
infarctul miocardic si valvulopatiile calcificate
Blocuri majore de ramura


- conducerea printr-un ram hisian este blocata

- ventriculii se depolarizeaza asincron

- intai se activeaza ventriculul neblocat

- apoi are loc activarea lenta, prin miocardul de lucru, a
ventriculului blocat
Modificari ECG intr-un bloc de
ramura


-durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

-axul electric este deviat de partea blocului

-apare o unda R ampla, larga si crestata in precordialele
care privesc ventriculul cu ramura intrerupta

- diagnosticul de bloc de ramura se pune daca exista ritm
sinusal sau alt ritm supraventricular
Blocul de ramura dreapta major


-ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

-durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

-in V1 si V 2 apare aspectul caracteristic de R R sau
de RsR

- in V 1 si V 2 se observa modificari secundare de faza
terminala - segment ST subdenivelat si unda T
negativa
Blocul major de ramura stanga


-poate masca un infarct miocardic

-ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

-durata complex QRS creste peste 0, 12 secunde

-unda R larga, crestata sau in platou in derivatiile stangi

-axul QRS deviat la stanga

- modificari secundare de faza terminala in majoritatea
derivatilor
Sindroame de preexcitatie -
sindromul Wolff-Parkinson-White


-scurtarea intervalelor PR sub 0, 12 secunde

-largirea complexului QRS peste 0, 12 secunde

-aparitia undei delta

- modificari secundare de faza terminala
Tulburari de ritm


-tulburare in secventa ciclurilor cardiace - frecventa sau
regularitate

-stimuli ectopici - stimuli care provin din alta regiune a
cordului decat nodulul sinoatrial

-stimuli ectopici activi

- stimuli ectopici pasivi
Clasificarea aritmiilor

-dupa sediul focarului ectopic - atriale, jonctionale,
ventriculare

-dupa mecanismul aparitiei - pasive, active

-dupa numarul de complexe succesive de acelasi fel -
complex izolat (extrasistola)

- mai multe batai succesive de acelasi tip (2 - 5) - salva de
extrasistole

-mai mult de 6 complexe succesive de acelasi tip (ritm de
scapare sau de inlocuire)
Ectopiile pasive


- curentul de depolarizare nu mai ajunge la nivelul
miocardului de lucru

- exista un alt focar din tesutul excitoconductor care preia
functia nodulului sinoatrial - stimuli de inlocuire sau de
scapare sau de evadare

- ritmul de inlocuire are o frecventa mai mica decat ritmul
sinusal
Ectopiile pasive etiologie



- ischemia sau scleroza nodulului sinoatrial

- bloc atrioventicular de gradul 3
Ectopiile active


- exista un focar care are excitabilitate crescuta

- acesta se depolarizeaza inainte sa fie depolarizat de
unda provenind din nodulul sinoatrial

- ectopiile active pot sa aiba originea in orice zona a
miocardului
Ectopiile active


- daca pe fondul unui ritm sinusal apare o ectopie
activa izolata, aceasta apare in mod caracteristic
precoce fata de ritmul de baza extrasistole

- daca se instaleaza un ritm ectopic activ, acesta va
avea frecventa mai mare decat a ritmului sinusal
Extrasistole


- extrasistolele atriale

- extrasistolele jonctionale

- extrasistole ventriculare
Cauze de aparitie a ectopiilor
active


- Cardiopatia ischemica, infarct miocardic acut

- Hipertiroidism

- Intoxicatia digitalica

- Diselectrolitemii
Efectele hemodinamice ale
aritmiilor


- debitul cardiac scade la frecvente foarte mari (peste
180/minut) sau foarte mici (sub 40/minut)

- in cazul unei cardiopatii organice limitele de toleranta se
reduc pana la 100 respectiv 50/minut
Efectele hemodinamice ale
aritmiilor


- in cazul tahiaritmiilor cu frecventa ventriculara mare
debitul cardiac scade prin micsorarea umplerii diastolice

- in bradiaritmii debitul cardiac scade prin scaderea
frecventei
Simptomatologia aritmiilor


-clasa 1 - asimptomatic sau palpitatii

-clasa 2 - vertij, dispnee, durere precordiala

-clasa 3 - sincopa, infarct, accident vascular

- clasa 4 - stop cardiac
Diagnosticul aritmiilor


- ECG

- ECG de effort

- monitorizare Holter

- explorarea electrofiziologica endocavitara
Extrasistolele atriale



- se produc din cauza depolarizarii premature a unui focar
situat in atrii, altul decat nodulul sinoatrial

- pot fi intalnite la persoanele normale sau la cei cu
hipertiroidie
Extrasistolele atriale

-aparitie prematura fata de ritmul sinusal

-P P`<P P

-unda P`are morfologie diferita fata de unda P

-morfologia complexului QRS este asemanatoare cu cea a
ritmului de baza

-urmatoarea bataie sinusala apare dupa un interval normal
P`P= P P - daca extrasistola depolarizeaza si nodulul
sinoatrial

- daca extrasistola nu depolarizeaza nodulul sinoatrial,
pauza pot extrasistolica este mai lunga - P P`+ P`P= 2 P P
Extrasistolele ventriculare


- depolarizari premature si ectopice plecate de la nivelul
unui centru aflat in miocardul excitoconductor sau de lucru
ventricular

- extrasistolele ventriculare precoce care se suprapun
peste unda T a complexului precedent pot determina
fibrilatie ventriculara
Extrasistolele ventriculare


-mono focale

-polifocale - semn de gravitate

-bigeminism - o bataie normala alterneaza cu o extrasistola
ventriculara

- trigeminism - doua batai normale, o extrasistola
ventriculara
Extrasistolele ventriculare - criterii ECG

-apar prematur fata de ritmul de baza

-complexului QRS are durata crescuta si morfologie
diferita

-modificari secundare de faza terminala

-pauza postextrasistolica este compensatorie - R R`+
R`R= 2 R R

-au cuplaj fix - intervalul dintre complexului QRS precedent
si extrasistola ventriculara este egal

- au tendinta la sistematizare
Extrasistolele ventriculare - criterii
de gravitate

-clasa 1 -<4/minut

-clasa 2 - extrasistole frecvente - peste 5/minut

-clasa 3 - extrasistole sistematizate (bigeminism,
trigeminism)

-clasa 4 - extrasistole in salve (dupa o bataie normal apar 2,
3, 4 succesive). Mai mult de 6 extrasistole ventriculare
succesive constituie un episod de tahicardie ventriculara

- clasa 5 - extrasistole care prezinta fenomenul R/T
Aritmii de origine sinusala


- tahicardia sinusala

- bradicardia sinusala

- aritmia sinusala respiratorie
Tahicardia sinusala


-ritm sinusal accelerat - frecventa 100 -150/minut

-criterii de ritm sinusal

-segmentul S T poate fi usor subdenivelat

- insuficienta cardiaca, stimulare simpatica, hipertiroidism
Bradicardia sinusala


-frecventa mai mica de 60/minut

-ischemia nodulului sinoatrial, cresterea tonusului vagal,
sportivi de performanta

-intervalul PR tinde spre limita superioara a normalului
sau o depaseste

- orice factor tahicardizant creste cu usurinta frecventa
cardiaca la normal
Tahicardiile paroxistice


- tahicardiile care prezinta debut si sfarsit brusc

- dureaza cateva secunde zile

- cauze - cardiopatie ischemica, infarct miocardic,
dezechilibre electrolitice, stimularea adrenergica,
supradozaj digitalic
Tahicardia paroxistica
supraventriculara - criterii de
diagnostic

-frecventa intre 140 - 220/minut

-ritm regulat

-de obicei transmitere atrioventriculara 1/1

-de obicei complexului QRS semana cu cele ale ritmului
sinusal

- linie izoelectrica pastrata
Tahicardia paroxistica
supraventriculara


- debut brusc

- palpitatii rapide si regulate

- dispnee

- lipotimie

- sindrom anxios
Flutterul atrial


-tahiaritmie cu ritm in general regulat

- apare pe cord patologic - cardiopatie ischemica, infarct
miocardic, valvulopatie, embolism pulmonar, supradozaj
digitalic sau consum de alcool, cafea, tutun, stress
Flutterul atrial - manifestari clinice


- palpitatii
- vertij
- anxietate
- astenie
- lipotimie
- sincopa
- dispnee
- dureri anginoase
Flutterul atrial - diagnostic ECG

-absenta undelor P sinusale

-prezenta undelor F, care inlocuiesc undele P

-undele F sunt regulate, frecventa intre 250 - 300/minut

-undele F au forma in dinti de fierastrau

-dispare linia izoelectrica

-se instaleaza un bloc atrioventricular de gradul 2 cu
transmitere 2/1, 3/1 sau 4/1

- raportul de conducere poate fi constant sau variabil
Flutterul atrial


-poate fi paroxistic sau cronic

-tratament de electie - electro conversie

- manevrele vagale permit diferentierea flutterului de
fibrilatia atriala - in flutter creste brusc gradul de blocare -
permite vizualizarea undelor F de flutter
Fibrilatia atriala


-cea mai frecventa aritmie dupa extrasistole

-depolarizare fragmentata si anarhica a miocardului atrial

-frecventa foarte mare - 400 - 600 / minut

- din punct de vedere hemodinamic se pierde pompa
atriala
Fibrilatia atriala


-paroxistica - poate sa apara si pe cord normal - stress,
cafea, alcool


- cronica - persista mai mult de o saptamana - cardiopatie
ischemica, stenoza mitrala, miocardite cronice
Fibrilatia atriala


- frecventa ventriculara la pacientul netratat este cuprinsa
intre 100 - 180/minut

- clinic - palpitatie neregulata, care poate precipita criza
de angina pectorala

- favorizeaza formarea de trombi in cavitatile atriale
Fibrilatia atriala tratament



-conversie electrica - daca cardiopatia nu este avansata

-asigurarea unei frecvente ventriculare convenabile

- tratament anticoagulant
Fibrilatia atriala - diagnostic ECG

-absenta undelor P sinusale

-prezenta undelor f de fibrilatie

-frecventa atriala intre 400 - 600 / minut

-undele f sunt neregulate

-apare un bloc atrioventicular de gradul 2 functional, de
grad inalt, cu transmitere variabila, care face ca QRS sa
survina complet neregulat

- linia izoelectrica dispare
Flutterul ventricular si fibrilatia
ventriculara


-cele mai grave tulburari ale ritmului cardiac

-depolarizarea anarhica si permanenta a miocardului
ventricular

- necesita tratament de urgenta - nu sunt compatibile cu
viata
Flutterul ventricular si fibrilatia
ventriculara


-cardiopatia ischemica, infarctul miocardic

-intoxicatia digitalica

-Electrocutare

-Hipotermie

- hipopotasemie, hiperpotasemie
Flutterul ventricular - diagnostic ECG


- unde de activare ventriculara de amplitudine mare

- aspect sinusoidal

- nu se vad complexele QRS

- frecventa intre 180 - 250 / minut

- nu se observa activarea atriilor
Fibrilatia ventriculara - diagnostic
ECG


-ondulatii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie si
durata variabile

- frecventa intre 150 - 250 / minut
Tratament


- electroconversie


- masuri de resuscitare cardiorespiratorie