PROTOCOL MEDICAL Ediția I

COD: PM -03 Revizia: 0

CONSILIUL Pagina 1 din 27
MEDICAL

PROTOCOL MEDICAL:

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL

INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT STEMI

COD: I.21.0 ; I.21.1; I.21.2; I.21.3; PM -03

TIP DE DE DE DIAGNOSTIC
X
PROTOCOL: DIAGNOSTIC TRATAMENT ȘI TRATAMENT

La orice constatare de neconcordanță a prezentului protocol sau sesizare că se

impune revizia lui, în urma rezultatelor implementării, analizei de monitorizare a
indicatorilor de eficienţă și eficacitate, fie modificări legislative sau reorganizării
interne, va fi demarată reanaliza protocolului, şi reeditarea acestuia într-o revizie
aplicabilă în Spitalul Judeţean

1
LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA ȘI
APROBAREA PROTOCOLULUI

Elemente Numele și Funcția Data Semnătura

privind prenumele
responsabilii/
operațiunea

01 02 03 04 05
Avizat
Elaborat

Verificat

Aprobat

SITUȚIA EDIȚIILOR ȘI A REVIZIILOR

Nr. Ediția/ Data de aplicare a

Descriere modificare
Crt. Revizia ediției/reviziei
1. I/0
2. I/1

CUPRINS:

2
1. Scopul și motivarea elaborării protocolului
2. Domeniul de aplicare al protocolului
3. Referințe bibliografice
4. Definiții și abrevieri
5. Descrierea protocolului
5.1. Definirea bolii;
5.2. Stabilirea diagnosticului (Anamneza; Examenul
clinic; Examene paraclinice)
5.3. Managementul clinic/terapeutic (Managementul
conservator; Managementul operator; Managementul post-
operator)
5.4. Resurse umane, tehnice și material necesare aplicării
protocolului;
5.5. Complicații, riscuri clinice și măsuri de contracarare
5.6. Reguli de abateri de la protocol
5.7. Indicatori de eficiență și eficacitate
6. Responsabilități
7. Formular de analiză
8. Anexe
9. Proces verbal de instruire
10. Centralizator de monitorizare periodică a eficienței și
eficacității protocolului

1. SCOPUL ȘI MOTIVAREA ELABORARII PROTOCOLULUI

Scopul și motivarea elaborării protocolului:

3
 Scopul redactării protocolului, indicatorii de performanță clinică aparitia in Spital a
Troponinei Ultrasensibile care este mai sensibila, detecteaza mai usor Infarctul Miocardic dar
creste si in afectiuni non coronariene sau noncardiace.
A fost necesara conformarea Protocolului cu a 4-a Definitie a Infarctului Miocardic
Acut in lumina Troponinei Ultrasensibile care este mai sensibila, detecteaza mai usor
Infarctul Miocardic dar creste si in afectiuni non coronariene sau noncardiace (2018).
Infarctul miocardic este redefinit ca o injurie a miocardului și o insuficientă oxigenare
a acestuia. 
Nivele crescute ale troponinei sunt folosite ca markeri ai injuriei miocardului, iar
pentru evaluarea lipsei oxigenării sunt folosite electrocardiograma și prezența
anumitor simptome precum durere în piept, mâini, sau mandibulă, dispneea și oboseala.
Prezența solitară a injuriei miocardice este considerată o condiție separată ce poate
fi întâlnită într-o gamă largă de situații: infecție, sepsis, boală de rinichi, operații pe cord și
exercițiu fizic intens. Primul pas al tratamentului este îndreptat împotriva cauzei primare.
Infarctul miocardic include mai multe subtipuri care necesită un tratament diferit. De
aceea un diagnostic corect este critic – tratamentul unui subtip poate fi contraindicat în altul.
Pentru a ajuta clinicienii, în 2017 au fost introduse în ICD - 10 (International Classification
of Disease)  coduri pentru diferitele subtipuri de IM. Un cod pentru injuria miocardică va
fi introdus anul viitor.
Tipul 1 al infarctului miocardic are la bază același mecanism fiziopatologic. Fie ca
este vorba de STEMI (infarct miocardic cu supra-denivelare de segment ST)
sau NSTEMI (infarct miocardic fără supra-denivelare de segment ST), este cauzat
de ruptura unei plăci de aterom, ulcerare, eroziune sau disecție cu formare de tromb
ducând la necroză miocitară. Tratamentul este reprezentat de antiagregante plachetare,
cateterism cardiac cu montare de stent sau operație de bypass.
Tipul 2 este heterogen din punct de vedere al mecanismului fiziopatologic. Acesta
este definit ca injurie miocitară cu necroză miocitară din cauza unei dezechilibru al
necesarului și aportului de oxigen, fără modificări ale plăcii de aterom. Tratamentul în
această cauză este specific cauzei subiacente (spasm coronar, disfuncție a endoteliului
coronar, aritmii, anemii, insuficiență respiratorie, șoc, hipertensiune severă sau hipotensiune).

2. DOMENIUL DE APLICARE AL PROTOCOLULUI

Domeniul de aplicare:
1. Nivel de asistenţă medicală specializata de ambulatoriu(specialitatile)
se adreseaza medicilor specialisti din Sectia Cardiologie si ATI, in vederea diagnosticului si
tratamentului Sindromului Coronarian fara Supradenivelare de ST, daca pacientul s-a
prezentat in ambulatoriu, pana ajunge pe sectie.
2. Nivel de asistenta medicala spitaliceasca (inclusiv specificarea sectiilor)
3. Nivel de asistenţă medicală specializata de ambulatoriu (specialitatile)
se adreseaza medicilor specialisti din Sectia Cardiologie si ATI, in vederea diagnosticului si
tratamentului Sindromului Coronarian fara Supradenivelare de ST pe sectie sau in ATI, in
UPU daca pacientul s-a prezentat in UPU pana ajunge pe sectie sau se transfera la alt spital.
4. Nivel de asistenta medicala primara

3. REFERINTE BIBLIOGRAFICE

Bibliografie:

4
 I. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru managementul infarctului
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST - 2017 Grupul de Lucru al Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC) pentru managementul infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST
II. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy ..
III. Infarctul Miocardic Acut cu supradenivelare de ST - CURS =STEMI= “DE LA
GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA” Director de curs – Prof. Dr. Maria
Dorobantu Co-directori - Prof. Dr. Doina Dimulescu si Dr. Gabriel Tatu-Chitoiu.
IV. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular ..... 2018, 11th Edition,

4. DEFINIȚII ȘI ABREVIERI

Definiții:

Nr. Termenul Definiţia şi/sau, dacă este cazul,

Crt actul care defineşte termenul
.
1. SINDROM Cuprinde IMA STEMI,IMA NON STEMI si ANGOR INSTABIL
CORONARIAN
ACUT
2.
IMA NON STEMI SINDROM CORONARIAN ACUT CU DURERE TORACICA SUGESTIVA
DE ISCHEMIE MIOCARDICA (prin durata, intensitate, semne adiacente,
transpiratii, dispnee uneori) sau modificari ECG EVOLUTIVE fara
Supradenivelare de ST sau BRS (uzual-Subdenivelare de ST, Unde T
negative, difazice sau ECG normal, modificari de cinetica impreuna cu crestere
markerilor de necroza (vezi mai jos) curba de tip acut pentru Troponina
(crescuta peste valoarea normal in urmatoarele ore cu maxim la 12-24 de ore
cu descrestere ulterioara si normalizare dupa 5-10 zile .

3. ANGOR SINDROM CORONARIAN ACUT CU DURERE TORACICA SUGESTIVA

INSTABIL DE ISCHEMIE MIOCARDICA (prin durata, intensitate, semne adiacente,
transpiratii, dispnee uneori) sau Modificari ECG EVOLUTIVE- fara cresterea
markerilor de necroza (Troponina).
4. INJURIA INJURIA MIOCARDICA ACUTA-Crestere de Troponina peste valoarea
MIOCARDICA normal ( cu curba de tip acut, asemanatoare cu curba de la Infarct) in absenta
ACUTA Durerii sau Echivalentelor de durere, si in absenta de modificarilor ECG
EVOLUTIVE sau noi zone de Akinezie.

5. INJURIA INJURIA MIOCARDICA CRONICA crestere constanta de Troponina, fara

MIOCARDICA curba de tip acut, cu posibile mici oscilatii.
CRONICA
6. IMA STEMI SINDROM CORONARIAN ACUT CU DURERE TORACICA SUGESTIVA
DE ICHEMIE MIOCARDICA (prin durata, intensitate, semne adiacente,
transpiratii, dispnee uneori) sau Modificari ECG, supradenivelare de ST,
EVOLUTIVE, sau BRS (mai sigur daca e nou aparut) modificari de cinetica-
impreuna cu crestere markerilor de necroza (vezi mai jos) curba de tip acut
pentru Troponina (crescuta peste valoarea normal in urmatoarele ore cu
maxim la 12-24 de ore cu descrestere ulterioara si normalizare dupa 5-10 zile .

5
 Abrevieri:

Nr. Abrevierea Termenul abreviat

Crt.
1. IMA-NonSTEMI Infarct Miocardic Acut Fara Supradenivelare de ST

2. IMA STEMI Infarct Miocardic Acut cu Supradenivelare de ST

3. -ECG Electrocardiogramă

4. PCI Angioplastie coronariana si stentare

5. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

5.1 Definirea bolii

Infarct Miocardic Acut cu Supradenivelare de ST este SINDROM CORONARIAN

ACUT CU DURERE TORACICA SUGESTIVA DE ICHEMIE MIOCARDICA (prin
durata, intensitate, semne adiacente, transpiratii, dispnee uneori) sau Modificari ECG,
supradenivelare de ST, EVOLUTIVE, sau BRS (mai sigur daca e nou aparut) modificari de
cinetica- impreuna cu crestere markerilor de necroza (vezi mai jos) curba de tip acut pentru
Troponina (crescuta peste valoarea normal in urmatoarele ore cu maxim la 12-24 de ore cu
descrestere ulterioara si normalizare dupa 5-10 zile .

5.2. Stabilirea diagnosticului (Anamneza; Examenul clinic; Examene

paraclinice)

Stabilirea diagnosticului de INFARCT MIOCARDIC ACUT STEMI. Termenul

infarct miocardic acut (IMA) trebuie utilizat în situaţia în care există dovezi de leziune
miocardică (definită ca o creştere a valorilor troponinei cu cel puţin o valoare peste percentila
99 a limitei de referinţă superioare) cu necroză, într-un tablou clinic caracteristic pentru
ischemia miocardică. Pentru reuşita strategiilor imediate de tratament precum terapia de
reperfuzie, în practica clinică de rutină, pacienţii cu durere toracică persistentă sau alte
simptome sugestive pentru ischemie miocardică şi supradenivelare de segment ST în cel
puţin două derivaţii care privesc acelaşi teritoriu sunt consideraţi a avea STEMI.

Anamneza: Prezenta factorilor de risc precum caracterul si timingul durerii.

Examenul clinic – examenul obiectiv: Prezentarea clinicã tipicã este reprezentatã de

greutate sau presiune retrosternalã (”angina”) ce iradiazã la nivelul membrului superior stâng,
gât sau mandibulã, ce poate fi intermitentã (de obicei ţinând mai multe minute) sau
persistentã.
Prezentările atipice nu sunt neobişnuite. Acuzele atipice sunt mai frecvent observate la
pacienţii vârstnici, la femei, la pacienţii cu diabet, insuficienţã renalã cronicã, sau demenţã.
Absenţa durerii toracice duce la subdiagnosticarea şi subtratarea bolii.

6
 Examenul fizic este frecvent normal. Prezenţa semnelor de insuficienţã cardiacã sau
de instabilitate hemodinamicã trebuie sã determine medicul sã accelereze procedurile
diagnostice şi tratamentul. Un scop important al examinãrii fizice îl constituie excluderea
cauzelor non-cardiace de durere toracicã şi a afecţiunilor cardiace non-ischemice.
Examene paraclinice: ECG-ul de repaus cu 12 derivații reprezintã metoda de
diagnostic de primã linie în evaluarea pacienţilor cu SCA. Ar trebui obţinut în primele 10
minute de la primul contact medical şi imediat interpretat de un medic calificat.
Se recomandă iniţierea monitorizării ECG cât mai devreme posibil la toţi pacienţii cu
suspiciune de STEMI, pentru a permite detectarea aritmiilor ameninţătoare de viaţă şi pentru
a facilita defibrilarea promptă la nevoie.
Când se suspectează un STEMI, înregistrarea ECG în 12 derivaţii trebuie obţinută şi
interpretată cât mai repede posibil de la momentul PCM pentru a facilita diagnosticul şi
triajul timpuriu al STEMI.
La pacienţii cu suspiciunea clinică de ischemie miocardică şi supradenivelare de
segment ST, terapia de reperfuzie trebuie să fi e iniţiată cât mai repede posibil. Dacă ECG-ul
este echivoc sau nu prezintă dovezi suficiente care să susţină suspiciunea clinică de IM,
înregistrarea ECG trebuie să fie repetată şi, ori de câte ori este posibil comparată cu
înregistrările anterioare. Dacă interpretarea ECG-urilor efectuate în pre-spital nu este posibilă
la faţa locului, se recomandă transmiterea ECG-ului pentru interpretare.
Criteriile ECG se bazează pe modificări ale curenţilor electrici ai cordului (măsuraţi în
milivolţi). Calibrarea standard a ECG-ului este de 10 mm/mV. Aşadar, 0,1 mV = 1 mm pătrat
pe axa verticală. Pentru simplificare, în acest document modificările ECG sunt exprimate în
mm conform calibrării standard. În contextul clinic adecvat, supradenivelarea de segment ST
(măsurată de la punctul J) este considerată sugestivă pentru ocluzia acută, în curs a unei
arterei coronare, în următoarele cazuri: cel puţin două derivaţii concordante cu
supradenivelare a segmentului ST de ≥2,5 mm la bărbaţii.
Diagnosticul ECG poate fi mai dificil în anumite cazuri, care necesită un management
şi un triaj promp. Aceste cazuri sunt:
Blocul de ramură. În prezenţa unui BRS, diagnosticul ECG al IMA este frecvent
dificil dar adesea posibil dacă sunt prezente anomalii importante ale segmentului ST. Anumiţi
algoritmi complecşi au fost elaboraţi pentru a ajuta diagnosticul în aceste cazuri, dar aceştia
nu asigură certitudinea diagnosticului. Prezenţa concordantă a supradenivelării segmentului
ST (de exemplu în derivaţii cu deflexiuni pozitive ale complexului QRS) pare să fi e unul
dintre cei mai buni indicatori a unui IM în derulare cu o arteră coronară ocluzionată. Pacienţii
cu suspiciune clinică de ischemie miocardică persistentă şi BRS trebuie trataţi în mod similar
cu pacienţii cu STEMI, indiferent dacă BRS-ul era cunoscut anterior sau nu. Este important
de remarcat că prezenţa unui (presupus) BRS nou apărut nu prezice IM per se.
Pacienţii cu IM şi BRD au un pronostic rezervat. Ischemia miocardică transmurală
poate fi dificil de detectat la pacienţii cu durere toracică şi BRD. Aşadar, o strategie de PCI
primară (angiografie coronariană de urgenţă şi PCI dacă este indicat) trebuie să fi e luată în
considerare în prezenţa de simptome persistente de ischemie miocardică asociate cu BRD.
Stimularea ventriculară (pacing). Ritmul de cardiostimulare poate de asemenea
împiedica interpretarea modificărilor segmentului ST şi poate necesita angiografie de urgenţă
pentru confirmarea diagnosticului şi iniţierea terapiei. Reprogramarea pacemaker - ului
pentru a permite evaluarea modificărilor ECG în timpul ritmului cardiac propriu, poate fi
luată în considerare la pacienţii care nu sunt dependenţi de stimulator (pacemaker), fără a
întârzia investigaţiile invazive.
Electrocardiogramă non-diagnostic. Anumiţi pacienţi cu ocluzie acută a unei artere
coronare se pot prezenta iniţial cu un ECG fără supradenivelare de segment ST, uneori
deoarece sunt văzuţi foarte repede de la debutul simptomelor (caz în care, trebuie să ne uităm
după unde T hiperacute, care pot preceda supradenivelarea segmentului ST). Este important
ca ECG –ul să fi e repetat sau pacientul să fi e monitorizat pentru a permite surprinderea

7
modificărilor în dinamică ale segmentului ST. Mai mult decât atât, există riscul ca anumiţi
pacienţi cu ocluzie acută de arteră coronară şi IM în derulare, precum cei cu ocluzie de arteră
circumflexă, cei cu ocluzie acută a unui grefon venos, sau cei cu afectare de trunchi comun al
arterei coronare stângi, se pot prezenta fără supradenivelare de segment ST şi pot să nu
beneficieze de terapie de reperfuzie, ceea ce va determina o arie mult mai mare de infarct şi
înrăutăţirea importantă a prognosticului. În anumite cazuri se pot indentifi ca şi o parte din
aceşti pacienţi, prin efectuarea pe lângă ECG-ul standard în 12 derivaţii şi a derivaţiilor V7-
V9. În orice caz, prezenţa suspiciunii de ischemie miocardică persistentă reprezintă o
indicaţie pentru o strategie de PCI primară chiar şi la pacienţii fără supradenivelare clară,
diagnostică, de segment ST.
Infarct miocardic posterior izolat. În cazul IMA al peretelui inferior şi bazal al inimii,
adesea corespunzător teritoriului arterei circumflexe, subdenivelarea izolată de segment ST
≥0,5 mm în derivaţiile V1-V3 reprezintă cel mai frecvent aspect ECG. Aceste cazuri trebuie
să fie tratate ca şi STEMI. Utilizarea derivaţiilor posterioare adiţionale [supradenivelare ST în
V7-V9 ≥0,5 mm (≥1 mm la bărbaţii de 40 ani)] este recomandată pentru detectarea
supradenivelării de segment ST în cazul IM inferior şi bazal.
Obstrucţia trunchiului comun al arterei coronare stângi. Prezenţa subdenivelării
segmentului ST ≥1 mm în şase sau mai multe, derivaţii anterioare de suprafaţă (subdenivelare
ST infero laterală) în asociere cu supradenivelarea ST în aVR şi/sau V1, sugerează ischemie
intinsa la trunchiul principal sau la originea descendentei anterioare si afectare multi -
tronculara.
Biomarkeri: Troponinele cardiace joacă un rol central în stabilirea diagnosticului şi
stratificarea riscului, şi face posibilã distincţia între NSTEMI şi angina instabilã. Troponinele
sunt mai specifice şi mai sensibile decât enzimele cardiace tradiţionale cum sunt
creatinkinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CK-MB).
Markerii serici se efectu ează de rutină în faza acută. Acestea sunt indicate, dar nu trebuie să
întârzie strategia/ tratamentul de reperfuzie.
În caz de markeri de necroza initiali negativi, testarea trebuie repetata la 1-12 ore de la
debutul durerii.
Ecocardiografia utilizata pentru aprecierea fractiei de ejectie, modificarilor de
cinetica, insuficientelor valvulare, prezenta colectiei pericardice sau pentru diagnosticul
diferential, excluderea Disectiei de Aorta,Tromboembolism Pulmonar.

5.3. Managementul clinic/terapeutic (Managementul conservator;

Managementul operator; Managementul postoperator)

Managementul clinic/terapeutic. Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în

terapie intensiva sau in alt spital de rang superior.
Pacientul cu Sindrom coronarian Acut ce nu se trimite in Centrul de Revascularizare se
interneaza in Sectia de Cardiologie sau ATI Cardiologie.
In ATI se interneaza direct sau prin transfer de pe Sectie in caz de:
1. Iminenta de Stop Cardiorespirator
2. Status post Stop Cardiorespirator,
3. Insuficienta Respiratorie Acuta sau Insuficienta
Ventriculara stanga care in ciuda tratamentului specific in
30 min si a Oxigenului 5 l/min Saturatia se mentine sub
90%.
4. Multiple comorbiditati in stadiu avansat.

8
 Daca a fost internat pacientul in afara ferestrei din PROGRAMUL STEMI - se pune
problema de transfer intr-o clinica Universitara cand:
1. Cand apare necesar tratamentul interventional (dupa caz Chirurgical) se ia legatura
in timp util cu Medicul de Garda dintr-o Clinica de Profil Interventional si in masura
posibilitatilor reale se transfera in vederea Coronarografiei si Revascularizarii.
Riscul inalt apare cand :
 anginã refractarã sau reinfarctizare.
 angina recurentã în ciuda tratamentului antianginos asociatã cu subdenivelãri de
segment ST (2 mm) sau unde T negative adânci;
 semne clinice de insuficiențã cardiacã sau instabilitate hemodinamicã (“șoc”);
 aritmii amenințãtoare de viațã (fibrilație ventricularã sau tahicardie ventricularã).

Posibile complicații generale:

Risc de aritmii:
o Risc de deces in timpul spitalizarii si la externare;
o Risc de reinternari in luna externarii
o Risc de agravare a Insuficientei Cardiace;
o Risc de Complicatii mecanice DSV, Ruptura de Valva sau Cordaj, Ruptura
cardiac;
o Risc de Hemoragii cu Anemie acuta;
Scorul GRACE (exista live online) este indicat pentru Evaluarea RISCULUI:
Varsta, TA la internare, Creatinina, Prezenta Subdenivelarii ST, Markerii de Necroza
prezenti, Clasa Killip, Frecventa cardiaca sunt factorii de risc din scor.
Hipotensiunea initiala sau in evolutie,Tulburarile de ritm, in special TV si FIA Flutter
atrial, Insuficienta Ventriculara stanga sunt factori peiorativi.Un scor GRACE peste 140 este
un Risc Inalt.
PROGNOSTIC diferit functie de varsta, factorii de gravitate, functia sistolica initiala,
comorbiditati.

Managementul conservator. Tratamentul:

Regim igieno-dietetic, hipolipidic, după caz hiposodat.
1. Renunţarea la fumat.
2. Regimul alimentar presupune si consumul redus de alcool şi scăderea ponderala.
Ghidurile actuale de prevenţie recomandă: (I) dietă pe principiile dietei mediteraniene,
cu conţinut de maxim 10% grăsimi saturate din totalul de calorii; grăsimile saturate ar trebui
înlocuite de grăsimile polinesaturate; evitarea acizilor graşi trans; (II) limitarea sării la ≤5
g/zi; (III) 30-45 g fi bre /zi : (IV) 200 g de fructe şi legume pe zi; (V) peşte de 1-2
ori/săptămână (mai ales peşte marin); (VI) 30 g de nuci nesărate zilnic; (VII) consum redus
de alcool (maxim 2 pahare- 20 g alcool pe zi pentru bărbaţi şi respectiv 1 pahar de alcool pe
zi pentru femei); (VIII) evitarea băuturilor cu conţinut înalt de zahăr;(IX) Consumul moderat
de alcool nu se recomandă şi abstinenţilor (de la băutură).
Obezitatea şi supraponderalitatea (indicele de masă corporală (IMC) de peste 25
kg/m2), comparativ cu normoponderalitatea, se asociază cu creşterea mortalităţii de orice
cauză. Grăsimea abdominală este dăunătoare în mod particular; scăderea ponderală are
efecte benefi ce pe corecţia factorilor de risc cardiovascular.
În consecinţă, se recomandă menţinerea unei greutăţi adecvate sau scăderea ponderală la toţi
pacienţii, inclusiv cei cu STEMI.
Renunţarea la fumat.

9
 Fumatul are efect protrombotic, iar renunţarea la fumat este unul dintre cele mai cost-
eficiente intervenţii în cadrul prevenţiei secundare.Măsuri care asigură renunţarea la fumat ar
trebui să fi e luate încă din cursul spitalizării, perioadă în care fumatul este interzis, şi ar
trebui să continue la externare.
SIMPTOMATIC: Ameliorarea durerii, dispneei şi a anxietăţii.Ameliorarea durerii
este de foarte importantă, nu doar din motive de confort al pacientului, dar şi deoarece
durerea este asociată cu activarea simpatică care cauzează vasoconstricţie şi creşte sarcina
cordului. Opioidele titrate intravenos (i.v.) (ex. morfina) sunt analgezicele cel mai adesea
utilizate în acest context. Cu toate acestea, utilizarea morfinei este asociată cu o preluare mai
lentă, timp de iniţiere a acţiunii prelungit şi diminuarea efectelor agenţilor antiagreganţi
plachetari orali (ex. clopidogrel, ticagrelor şi prasugrel) aspecte care pot determina eşecul
terapiei precoce la indivizii susceptibili. Administrarea de oxigen este indicată la pacienţii
hipoxici cu saturaţia oxigenului în sângele arterial (SaO2)
Etiologic și Patogenetic
A. Controlul valorilor tensionale
Hipertensiunea arterială este frecvent întâlnită la pacienţii cu STEMI, ceea ce impune
controlul atent al valorilor tensionale la aceşti pacienţi. Pe lângă modificarea stilului de viaţă
care include reducerea aportului de sare, activitate fi zică constantă şi scădere ponderală,
este necesar şi tratamentul antihipertensiv, având ca ţintă terapeutică valori tensionale
sistolice (TA s) <140 mm Hg. Pentru pacienţii vârstnici, fragili, ţintele terapeutice sunt mai
puţin stricte, pe când pacienţii cu risc înalt, care tolerează asocierea mai multor clase
de antihipertensive, sunt propuşi pentru ţinte terapeutice <120 mmHg.
Eficienţa tratamentului antihipertensiv este influenţată de aderenţa la tratament si la
intervenţiile pe stilul de viaţă.
B. Administrarea intravenoasă sau orala precoce a Betablocantelor.
La pacienţii care primesc fibrinoliză, tratamentul precoce cu beta-blocante iv scade
incidenţa aritmiilor ventriculare maligne, deşi nu există dovezi ale beneficiului pe termen
lung.
Studiul METOCARD-CNIC, care a utilizat metoprolol iv la pacienţii care au fost
supuşi angioplastiei primare, a arătat că administrarea precoce de metoprolol iv (15 mg) la
pacienţii cu STEMI, fără semne de insufi cienţă cardiacă, cu valori ale TA s >120 mm Hg
se asociază cu reducerea zonei de infarct, evaluată prin RMN cardiac la 5-7 zile şi funcţie
sistolică VS mai bună comparativ cu pacienţii din lotul control 347,348.
Toţi pacienţii fără contraindicaţii la betablocant, au primit metoprolol în primele 24 de
ore. Pacienţii care au primit metoprolol iv au avut o incidenţă mai scăzută a evenimentelor
majore cardiovasculare (deces, spitalizare datorată reinfarctării, insuficienţei cardia ce sau
aritmiilor ventriculare maligne) la 2 ani.
Tratamentul cu metoprolol a fost asociat cu o incidenţă şi un grad mai mic de
obstrucţie microvasculară349. În studiul EARLY-BAMI, 683 de pacienţi cu STEMI în
primele 12 ore de la debut au fost randomizaţi pentru a primi metoprolol 5 mg o dată recrutaţi
şi alte 5 mg, înainte de PCI şi respectiv placebo350. Toţi pacienţii fără contraindicaţii la
betablocant au primit metoprolol în primele 12 ore.
Administrarea precoce de metoprolol nu a reuşit să aducă benefi cii pe scăderea end-
pointului primar reprezentat de limitarea zonei de infarct, determinată la RMN, sau scăderea

10
biomarkerilor de necroză miocardică. Administrea precoce de metoprolol a scăzut frecvenţa
apariţiei aritmiilor maligne ventriculare.
Tratamentul cu beta-blocant nu a fost asociat cu creşterea riscului de instabilitate
hemodinamică, bloc AV sau evenimente majore cardiace la 30 de zile. Analiza post-hoc a
mai multor studii la pacienţi cu angioplastie primară, sugerează faptul că tratamentul precoce
cu betablocant i.v. ar putea aduce benefi cii clinice.
Conform datelor actuale, administrea precoce de betablocant i.v., urmată de
admnistrare orală cronică de betablocant, ar trebui considerată la toţi pacienţii trataţi
intervenţional, stabili hemodinamic.
Medicaţia hipolipemiantă: Beneficiul administrării statinelor în prevenţia secundară
este inechivoc, existând numeroase studii care au arătat beneficiul administrării precoce, în
doză mare al statinelor la pacienţii cu sindrome coronariene acute.Tratamentul intensiv cu
statine mai potente pe scăderea LDL-colesterolului a fost corelat cu scădere mai importantă a
ricului de deces de cauză cardiacă, de accident vascular cerebral ischemic, de infarct
miocardic non-fatal şi de revascularizare coronariană repetată.
Reducerea riscului de deces şi evenimente cardiovasculare este direct proporţională cu
reducerea valorilor LDL-colesterolului (fiecare scădere cu câte 1 mmol/l aduce un beneficiu
suplimentar).
Statinele sunt recomandate tuturor pacienţilor cu infarct miocardic, indiferent de
nivelul colesterolului la prezentare. Tratamentul ar trebui iniţiat pe cât de repede posibil în
doze mari, care conferă beneficii clinice susţinute, încă din faza iniţială; iniţierea precoce
creşte aderenţa la tratament a pacienţilor pe termen lung.
Doza de statină trebuie crescută la pacienţii trataţi deja cu doze mici, exceptând aceea
cu istoric de intoleranţă la doze mari sau alte contraindicaţii care ar putea influenţa siguranţa
administrării.Ţinta terapeutică este un LDL-colesterol <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) sau scăderea
cu cel puţin 50%, dacă nivelul iniţial al LDL-colesterolului era între 1,8 şi 3,5 mmol/l.
Pacienţii la risc crescut de reacţii adverse la statină (vârstnici, cu insuficienţă hepatică
ori renală, antecedente de reacţii adverse la tratament hipolipemiant, medicaţie concomitentă
cu potenţial de interacţiuni medicamentoase), sunt candidaţi pentru tratament cu doze mai
mici de statină. Profilul lipidic suferă modificări fazice post infarct miocardic acut, cu
scăderea uşoară a colesterolului total, al LDL-ului şi HDL-ului şi creşterea trigliceridelor în
primele 24 de ore. Determinarea profilului lipidic trebuie făcută precoce în cursul spitalizării
pentru infarct miocardic, ţinând cont că colesterolul total şi HDL-ul nu au variaţii diurne, pe
când LDL-colesterolul poate avea variaţii de până la 10%. Reevaluarea profilului lipidic
ar trebui făcută la 4-6 săptămâni de la un eveniment coronarian acut, pentru a stabili dacă s-
au atins ţintele de tratament, dacă sunt probleme de siguranţă şi în vederea ajustării dozelor.
Rezultatele studiilor încurajează utilizarea de simvastatină şi atorvastatină în doză mare.
Ezetimibe este indicat la pacienţii cunoscuţi cu intoleranţă la orice statină. În studiul
IMPROVE-IT, 18144 de pacienţi au fost randomizaţi pentru a primi simvastatină 40 mg sau
simvastatină 40 mg+ ezetimibe, cu up-titrarea simvastatinei la 80 mg la LDL-colesterol
>79 mg/dl sau 2,04 mmol/l). După 7 ani de urmărire, pacienţii trataţi cu combinaţia
simvastatină + ezetimibe au suferit mai rar infarcte miocardice, accidente vasculare
cerebrale, internare pentru angină instabilă, revascularizare miocardică repetată, deces de
cauză cardiacă (CI 0,89-0,99). Inhibitorii de proprotein-covertază subtilizin-kexină 9
(PCSK9) reduc LDL colesterolul cu 60% şi au efect benefic şi pe nivelul trigliceridelor şi al

11
HDL-colesterolului, utilizaţi singuri sau în combinaţie cu statinele, după cum arată studii
recente de fază I-III 377-380.
O metaanaliză a studiilor existente care însumează mai mult de 10000 pacienţi, arată
beneficii semnificative pe mortalitate, rezultat care se bazează totuşi pe relativ puţine end-
pointuri 378, 381. Studiul FOURIER, care a inclus 27564 pacienţi cu boală cardiacă
ischemică, cu factori de risc adiţionali şi valori ale LDL colesterolului de 70 mg/dl (1,8
mmol/l), care primeau deja tratament cu statină în doză mare sau moderată, a arătat că
adăugarea evolocumabului injectabil la tratament a scăzut end-pointul compozit primar
reprezentat de deces de cauză cardiacă, spitalizare pentru angină instabilă, revascularizare
coronariană repetată, infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic (scădere cu
15% a riscului relativ şi cu 1,5% a riscului absolut). Nu s-au înregistrat diferenţe pe
mortalitatea de orice cauză şi mortalitatea de cauză cardiovasculară.
De asemenea nu s-au constatat diferenţe privind reacţiile adverse.Datorită unui benefi-
ciu moderat dovedit şi absenţei beneficiului pe scăderea mortalităţii, ultilizarea PCSK9 ar
trebui restrânsă la pacienţi selectaţi, cu risc cardiovascular înalt.Dovezile limitate, fac ca
tratamentul cu hipolipemiante, altele decât statinele, să fie indicat doar la pacienţii cu risc
foarte înalt, la care nu se ating ţintele terapeutice sub tratament cu statină în doză mare.
Nitraţii: Trialurile controlate randomizate cu nitraţi nu au arătat beneficii ale utilizării
acestora de rutină la pacienţii cu STEMI. Administrarea intravenoasă de nitraţi ar putea fi
totuşi utilă la pacienţii care asociază hipertensiune arterială sau insuficienţă cardiacă, atunci
când se exclude disfuncţia ventriculară dreaptă, tendinţa la hipotensiune arterială sau
administrarea de inhibitori de fosfodiesterază 5 în ultimele 48 de ore.După faza acută, nitraţii
rămân o componentă esenţială a tratamentului ischemiei/ anginei reziduale.

Antiagregante, Anticoagulante si Fibrinolitice (Trombolitice).

CLASELE RECOMANDARE
EVIDENTA SI/ SAU ACORD GENERAL
CA O PROCEDURA DE DIAGNOSTIC SAU
CLASA I TRATAMENT ESTE BENEFICA ,UTILA SI
EFICIENTA

CLASA II → EVIDENTE
DIVERGENTE
COTRADICTORI
DE OPINI
SI/SAU
ASUPRA
UTLILITATI/ EFICACITATI
TRATAMENTULUI SAU PROCEDURI

CLASA II A → BALANTA EVIDENTEI / OPINIEI

INCLINA IN FAVOAREA ULTILITATI/
EFICACITATI
UTILITATEA/ EFICACITATEA SUNT MAI
CLASA II B → PUTIN BINE STABILITE DE EVIDENTE /
OPINI

12
 CLASA III EVIDENTA SAU ACORD GENERAL ÇA O
PROCEDURA DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT NU ESTE UTILA SI
EFICIENTA SAU POATE FI CHIAR
DAUNATOARE

NIVEL DE EVIDENTA A DATE DERIVATE DIN MULTIPLE

TRIALURI CLINICE RANDOMIZATE SAU
METAANALIZE

NIVEL DE EVIDENTA B DATE DERIVATE DINTR-UN SINGUR

TRIAL CLINIC RANDOMIZAT SAU MAI
MULTE STUDII NERANDOMIZATE

NIVEL DE EVIDENTA C CONSENS DE OPINIE AL EXPERTIILOR

SAU STUDI MICI, STUDII
RETROSPECTIVE, REGISTRE

Anticoagulantele: Anticoagulantele sunt folosite în tratamentul SCA-STEMI pentru

inhibiţia generãrii şi/sau activitãţii trombinei, astfel reducând evenimentele legate de prezenţa
trombusului.Existã dovezi cã anticoagularea este eficace adãugatã la inhibiţia plachetarã şi
combinaţia celor douã este mai eficientã decât fiecare tratament în parte.
Inhibitori indirecţi ai coagulãrii
 Inhibitori indirecți de trombinã: HNF, HGMM
 Inhibitori indirecți de factor Xa: HGMM, Fondaparinux
Inhibitori direcţi ai coagulãrii
 Inhibitori direcţi de factor Xa: Apixaban, Rivaroxaban,
 Inhibitori direcţi de trombinã (IDT): Bivalirudinã, Dabigatran

Recomandări pentru anticoagulante

Recomandări Clasă de Nivel

recomandare

Anticoagularea este recomandatã pentru toți pacienții, asociatã cu I A

tratamentul antiagregant.

Plachetar. I C

Anticoagulante ar trebui sã fie selectate atât în funcție de riscul I A

ischemic cât şi de riscul de sângerare şi în funcție de profilul
eficacitate-siguranta al medicamentului ales.

Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomandã având profilul I B

cel mai favorabil eficacitate-siguranțã.

În cazul în care anticoagulantul inițial este fondaparina, un bolus unic I B

de HNF (85 UI / kg adaptat la ACT, sau 60 UI, în cazul utilizãrii
concomitente de inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar trebui sã fie
adãugate în momentul de PCI.

Enoxaparina (1 mg/kg de douã ori pe zi) este recomandatã atunci I C

când fondaparina nu este disponibilã.

13
Dacã fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o I B
țintã de 50-70s a aPTTului sau alte HGMM cu dozele recomandate
specifice sunt indicate.

Bivalirudina plus inhibitorii receptorilor de GP IIb/IIIa sunt I A

recomandați ca o alternativã la HNF plus inhibitorii receptorilor de
GP IIb/IIIa la pacientii la care se intenţioneazã o strategie invazivã de
urgenţã sau precoce, în special la pacienții cu un risc crescut de
sângerare.

În caz de strategie conservatoare, anticoagulantele ar trebui IIa C

menținute pânã la externare. Întreruperea tratamentului anticoagulant
ar trebui sã fie luatã în considerare dupã o procedurã invazivã cu
excepţia cazurilor în care acestea sunt indicate.

Schimbarea între tipurile de heparinã (HNF şi HGMM) nu este III B

recomandatã

GP = glicoproteinã; DAPT = terapie dualã antiplachetarã (orlã); ACT = timpul de coagulare

activatã; aPTT = timp de tromboplastinã parțial activatã; HGMM = heparinã cu greutate
molecularã micã; PCI = angiografie coronarianã percutanatã; HNF = heparinã nefracționatã
Agenţii antiplachetari: Terapia antiagregantã ar trebui instituitã cât mai precoce
odatã ce diagnosticul de SCA-NSTE a fost stabilit, pentru a reduce riscul complicaţiilor
ischemice şi al recurenţelor evenimentelor aterotrombotice.
Funcţia plachetarã poate fi inhibatã de cãtre 3 clase de substanţe: aspirina, inhibitori ai
receptorului P2Y12, şi inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa.

Recomandări pentru agenţii antiplachetari orali

Recomandãri Clasa Ni
vel

Aspirina ar trebui administratã tuturor pacienților fãrã contraindicații cu o I A

dozã iniţalã de încãrcare de 150-300 de mg şi o dozã de întreţinere de 75-100
de mg zilnic pe termen lung.

Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adãugat la aspirinã cât mai curând posibil şi I A

menţinut peste 12 luni, în absenţa contraindicaţiilor cum ar fi risc excesiv de
sângerare.

Un inhibitor de pompã de protoni (preferabil nu omeprazol) în combinație cu I A

DAPT este recomandat la pacienţii cu istoric de sângerare gastrointestinalã
sau ulcer peptic şi este adecvat pentru pacienţii cu multipli alţi factori de risc
(infecţie cu Helicobacter pilori, vârsta ≥65 de ani, folosirea concomitentã de
anticoagulante sau steroizi).

Este descurajatã întreruperea prelungitã sau permanentã a inhibitorilor de I C

P2Y12 la mai puţin de 12 luni dupã evenimentul index, cu excepţia situaţiilor
clinic indicate.

Ticagrelor (180 de mg dozã de încãrcare, 90 de mg de douã ori pe zi) este I B

recomandat tuturor

14
Pacienților aflaţi la risc moderat pânã la înalt pentru evenimente ischemice şi
incluzând pe cei pre-trataţi cu clopidogrel (care trebuie discontinuat când este
început ticagrelorul).

Prasugrel (60 de mg dozã de încãrcare, 10 mg dozã zilnicã) este recomandat I B

pacienţilor fãrã tratament anterior cu inhibitori de P2Y12 (în special diabetici)
la care anatomia coronarianã este cunoscutã şi care vor beneficia de PCI, în
afarã de cazul în care existã un risc înalt de sângerare amenințãtoare de viaţã
sau alte contraindicații.

Clopidogrel (dozã de încãrcare de 300 de mg, 75 de mg dozã zilnicã) este I A

recomandat pacienţilor care nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.

O dozã de încãrcare de 600 de mg (sau o dozã suplimentarã de 300 de mg în I B

caz de PCI dupã o dozã iniţialã de 300 de mg) este recomandatã pentru
pacienţii programaţi pentru o strategie invazivã când ticagrelor sau prasugrel
nu sunt o opţiune.

O dozã de întreţinere mai mare de clopidogrel, de 150 de mg zilnic, ar trebui IIa B

luatã în consideraţie în primele 7 zile la pacienţii care au beneficiat de PCI şi
care nu au risc crescut de sângerare.

Creşterea dozei de întreţinere de clopidogrel bazatã pe testarea funcţiei IIb B

plachetare nu este recomandat de rutinã, dar poate fi luatã în consideraţie în
cazuri selectate.

Fibrinoliza şi terapia farmacoinvazivă. Beneficiile şi indicaţiile fibrinolizei Terapia

fibrinolitică este o strategie de reperfuzie importantă în situaţiile în care ICP nu poate fi
oferită în timp util şi previne 30 de decese timpurii din 1000 de pacienţi trataţi în primele 6
ore de la debutulsimptomelor. Cel mai mare beneficiu absolut a fost observat la pacienţii cu
riscul cel mai mare, inclusiv vârstnicii, şi când tratamentul este efectuat ladebutul
simptomelor.
Terapia fibrinolitică este recomandată în primele 12 ore de la debutul simptomelor
dacă ICP primară nu poate fi efectuată în primele 120 de minute de la diagnosticul de
STEMI, (vezi fi gura 3) şi dacă nu există contraindicaţii. Cu cât vine mai târziu pacientul
(mai ales după 3 ore de la debutul simptomelor) cu atât mai mult trebuie luat în considerare
transferul pentru ICP primară (în contrast cu administrarea terapiei fibrinolitice) deoarece
eficacitatea şi beneficiul clinic al fi brinolizei scad, în contextul unui timp prelungit de la
debutul simptomelor120.
În prezenţa contraindicaţiilor pentru tratamentul fi brinolitic, este important de cântărit
efectul potenţial salvator de viaţă al fi brinolizei contra efectelor secundare potenţial
ameninţătoare de viaţă, luând în considerare ICP primară. Dozele de agenţi fi brinolitici şi co-
terapii antitrombotice sunt listate :
Dozele agenţilor fibrinolitici şi coterapiilor antitrombotice.
1.Streptokinaza 1.5 milioane de unităţi în decurs de 30-60 minute.
2. Alteplaza (tPA) 15 mg bolus i.v 0.75 mg/kg în decurs de 30 min (până la 50mg)
apoi 0.5 mg/kg i.v în decurs de 60 min (până la 35 mg).
3.Reteplaza (rPA) 10 unităţi +10 unităţi bolus i.v administrate la 30 minute distanţă.
4.Tenecteplaza Bolus unic i.v astfel :
Bolus unic i.v
30 mg (6000 UI) dacă <60kg
35 mg (7000 UI) dacă 60-70 kg

15
 40 mg (8000 UI) dacă între 70 dar <80 kg
45 mg (9000 UI) dacă între 80 dar <90 kg
50 mg (10000 UI) dacă >90 kg
Este recomandat să se reducă doza la jumătate la pacienţii >75 de ani Tromboliticul
se administreaza concomitent cu 2 antiagregante (Aspirina si Clopidogrel), si un
Anticoagulant parenteral in dozele următoare:

Aspirină Doza de iniţiere de 150-300 mg oral (sau 75-250 mg) i.v dacă ingestia orală
nu este posibilă) urmată de o doză de menţinere de 75-100 mg/zi.
Clopidogrel Doza de încărcare 300 mg oral, urmată de o doză de menţinere de 75
mg/zi Lapacienţii >75 ani doza de încărcare este de 75 mg, urmată de o doză de menţinere
de 75mg/zi.nticoagulante- co terapii
Enoxaparin La pacienţii <75 de ani 30 mg i.v bolus urmat 15 min mai târziu de 1
mg/kg s.c la fiecare12 ore până la revascularizare sau externare, pentru un maxim de 8 zile.
Primele 2 doze s.c nu trebuie să depăşească 100 mg/injecţie.La pacienţii >75 de ani.Nu se dă
bolus i.v, se începe cu o primă doză s.c de 0.75 mg/kg cu un maxim de 75 mg/ injecţie pentru
primele două injecţii s.c.
La pacienţii cu RFG e <30 ml/min/1,73 m2, indiferent de vârstă, dozele s.c sunt
administrate o dată la 24 ore sau HNF 60 UI/kg în bolus cu un maxim de 4000UI urmat de o
infuzie i.v de 12 UI/kg cu un maxim de 1000 UI/oră de 24-48 de ore. Valoarea ţintă a aPTT:
50-70s sau 1.5-2.0 mai mare decât valoarea control, monitorizată la 3, 6 12,24 ore.
Fondaparinux (doar cu streptochinază) mg bolus i.v urmat de o doză s.c de 2.5 mg o
dată pe zi, până la 8 zile sau la externare.
Mulţi dintre pacienţii cu STEMI sunt deja pe tratament anticoagulant oral sau se
externează cu indicaţie de tratament anticoagulant oral. Adăugarea dublei terapii
antiagregante la tratamentul anticoagulant creşte riscul de sângerare de până la 2-3 ori.
Managementul la momentul STEMI: Având în vedere că tratamentul anticoagulant
reprezintă o contraindicaţie pentru fibrinoliză, toţi aceşti pacienţi ar trebui să beneficieze de
PCI primar, indiferent de durata apreciată până la momentul reperfuziei.Pacienţii ar trebui să
primească medicaţie anticoagulantă parenterală indiferent de momentul administrării ultimei
doze de tratament anticoagulant oral. Ar trebui evitată administrarea de inhibitori de Gp
IIb/III a. Pacienţii ar trebui să primească aspirină în doze de incărcare, ca în cazul tuturor
pacienţilor cu STEMI.
Dintre inhibitorii de P2Y12 se va opta pentru clopidogrel, în doze de încărcare (600
mg). Prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt recomandate.Ideal nu ar trebui oprit tratamentul
anticoagulant cronic pe durata spitalizării. Se recomandă protecţie gastrică cu inhibitor de
pompă de protoni (IPP). Anticoagularea post STEMI: La pacienţii cu indicaţie de tratament
DAP (ex: post STEMI) indicaţia de tratament anticoagulant oral ar trebui atent reanalizată şi
menţinută doar acolo unde există evidenţe clare de beneficiu.Ar trebui luate în considerare
atât riscul ischemic cât şi riscul de sângerare.
Ştiut fiind faptul că există o suprapunere a factorilor de risc asociaţi atât cu sângerarea
cât şi cu evenimentele ischemice, au fost create mai multe scoruri de risc, care prezic mai
bine riscul de sângerare decât scorul CHA2DS2- VASC. Pentru cei mai mulţi dintre pacienţi,
tripla terapie (anticoagulant oral, aspirină şi clopidogrel) ar trebuirecomandată pe o perioadă
de1- 6 luni. După aceea, anticoagulantul oral şi fi e aspirina sau clopidogrelul, ar trebui
prescrise pentru alte 6 luni. După un an, aceşti pacienţi ar trebui să menţina tratamentul
anticoagulant oral. În cazul în care riscul de sângerare este mare, durata de triplă terapie poate
fi scurtată la 1 lună, urmată de dublă terapie (anticoagulant oral şi aspirină sau clopidogrel)
până la un an de la STEMI. Intensitatea tratamentului anticoagulant ar trebui atent
monitorizată, cu o ţintă a INR-ului către limita de jos a intervalului terapeutic.
În cazul tratamentului cu anticoagulante orale noi (non- antivitamină K), ar trebui
utilizată cea mai mica doză testată, cu dovezi de eficienţă în prevenţia accidentului vascular

16
cerebral embolic. Nu se recomandă scăderea dozelor de anticoagulant sub cea mai mica doză
aprobată.
Recent, studiul PIONEER AF-PCI, a randomizat 2124 pacienţi cu fibrilaţie atrială
non-valvulară la care s-a făcut angioplastie cu implantare de stent (dintre care 12% cu
STEMI). În acest studiu pacienţii au primit rivaroxaban (15 mg) şi clopidogrel pentru 12 luni,
respectiv rivaroxaban doze de 2,5 mg x2/zi şi tratament DAP, pentru 1, 6 sau 12 luni sau
tratament standard cu antivitamină K şi DAP pentru 1, 6 sau 12 luni. Endpoint-ul primar
(sângerare importantă clasificată TIMI) a fost mai mic în cazul pacienţilor care au primit
tratament cu rivaroxaban. Nu au fost diferenţe între cele trei grupuri în ceea ce priveşte
sângerările majore sau necesarul de transfuzii.
Cu toate acestea, acest studiu nu a avut putere statistică pentru evenimente ischemice
(AVC, tromboză în stent) la grupurile de pacienţi studiate. De aceea, nu există teste
comparative de performanţa între cele trei regimuri de anticoagulare la pacienţii cu risc
crescut emobolic sau de tromboză acută în stent. Pacienţii vârstnici odată cu îmbătrânirea
populaţiei, este de aşteptat ca o proporţie şi mai mare de vârstnici să se numere printre
pacienţii care se prezintă cu STEMI.
Acestă categorie de pacienţi prezintă simptome atipice, motiv pentru care diagnosticul
de STEMI poate fi ratat sau întârziat. Mai mult, vârstnicii au mai frecvent comorbidităţi si
primesc mai rar terapie de reperfuzie. Vârstnicii sunt de asemenea mai predispuşi să
sângereze, pentru că riscul de sângerare creşte cu vârsta, funcţia renală tinde să se degradeze
şi prevalenţa comorbidităşilor este mai mare.Studiile observaţionale au constatat
supradozarea frecventă a anticoagulantelor la vârstnici. Aceştia au de asemnea risc mai înalt
de complicaţii mecanice.
Aparitia studiilor AUGUSTUS (apixaban) la cei cu FIA si IMA, RE-DUAL PCI
(dabigatran) ofera posibilitatea de dubla anticoagulant si 1 antiagregant la cei cu IMA si FIA
chiar cu PCI, dupa 1 luna.
La cei nestentati, dar cu IMA si FIA se face un Raport Beneficiu /risc intre un
Anticoagulant si un Antiagregant (de obicei Clopidogrel datorita riscului hemoragic mai
redus).
Este esenţial ca în cazul vârstnicilor care se prezintă pentru simptome atipice să existe
un indice înalt de suspiciune privind diagnosticul de infarct miocardic. Aceştia ar trebui
trataţi conform recomandărilor, utilizând strategii de reducere a riscului de sângerare: doze
adecvate de anticoagulante, adaptate functiei renale şi ţinând cont de prezenţa
comorbidităţilor, utilizând abord radial, acolo unde este posibil. Nu există limită superioară
de vârstă pentru administrarea terapiei de reperfuzie, mai ales în ceea ce priveşte angioplastia
primară. Disfuncţia renală 30-40% dintre pacienţii cu sindrome coronariene acute prezintă
disfuncţie renală ( rata de fi ltrare glomerulară RFG).
Pacienţii cu diabet zaharat prezintă mai frecvent durere torcică atipică, motiv pentru
care adesea diagnosticul de STEMI este stabilit cu întârzier. Aceşti pacienţi au ateroscleroză
difuză coronariană.Pacienţii cu diabet zaharat ar trebui să benefi cieze de acelaşi tratament
antitrombotic si respectiv aceeaşi terapie de reperfuzie ca orice pacient cu STEMI, chiar dacă
mortalitatea si riscul de complicaţii (incluzând nevoia de revascularizare la distanţă) sunt mai
mari la aceştia.
În ceea ce priveşte tratamentul antiagregant, inhibitorii mai noi de P2Y12 (prasugrelul
şi ticagrelorul) şi-au dovedit superioritatea la acest set de pacienţi, cu reducerea semnificativă
a riscului absolut de evenimente, comparativ cu clopidogrelul. Statusul glicemic al pacienţilor
cu STEMI, cunoscuţi sau nu cu diabet sau hiperglicemie, ar trebui evaluat încă de la internare
şi ulterior monitorizat. Pacienţii critici au risc înalt de hipopglicemie atunci când sunt supuşi
terapiei intensive cu insulina.
În absenţa unor date robuste privind controlul optimal al valorilor glicemice (nu
există dovezi pentru ţinte terapeutice), este recomandat controlul atent, însă nu foarte strict al
glicemiei la toţi pacienţii cu STEMI. În faza acută a STEMI pare rezonabil tratamentul

17
hiperglicemiei ( menţinerea unor valori glicemice ≤200 mg/dl), evitând hipoglicemia. La
pacienţii diabetici trataţi cu metformin sau inhibitori de co-trasportor-2 sodiu-lucoză
(SGLT2) trebuie evaluată funcţia renală (calculul e GFR).
PROTOCOL CURENT AL SECTIEI
Efectuarea ECG standard trebuie obtinuta in maxim 10 minute de la contactul cu
pacientul.La pacienti selectionati se efectueaza derivatii drepte V3 R, V4 R, V7-V9 si se
repeta periodic la 6 ore si 24 ore de la debutul dureri, in criza precum si la externare.
CRITERII de diagnostic in IMA STEMI
a)Supradenivelare ST 2 mm-la barbatul peste 40 ani, peste 2,5 mm sub 40 ani ST 1,5
mm la femei (V2-V3) - (masurat la Punctul J) in cel putin 2 derivatii precordiale
concordante si 1 mm in cel putin 2 derivatii periferice , precordiale drepte  sauV4-V9.
Subdenivelare ST IN VI-V3 cu unda T pozitiva concomitent cu supradenivelare ST peste 0,5
mm V7-V9(sugestiva de IM posterior.
b)BRS;
Criteriile care cresc acuratetea IMA pe BRS:
Supradenivelare concordanta 1 mm in drivatiile cu QRS pozitiv.
Subdebivelare CONCORDANTA ST sub 1 mm inV1-V3.
Supradenivelare discordanta peste 5 mm in derivatiile cu QRS negativ.
Ecocardiografia utilizata pentru aprecierea fractiei de ejectie modificarilor de cinetica,
insuficientelor valvulare, prezenta colectiei pericardice sau pentru diagnosticul diferential.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU STEMI: Ingrijirea pacientului cu stemi, cu
pacientul monitorizat ECG, TA, saturatie de oxigen se face in sectia cardilogie (depart ATI),
sectia ATI sau departamentul UPU, si se continua pe ambulanta spre clinica de cardiologie cu
profil interventional.
TRATAMENTUL SE INCEPE IMEDIAT DE LA STABILIREA DGN DE IMA STEMI.
MEDICAMENTOS
1. Agenti antiplachetari Clopidogrel (in doza incarcare 300mg ulterior 75mg/zi)
administrat timp de 12 luni, administrat la toti pacienti cu exceptia cazurilor la
pacienti care exista risc crescut de singerare, sau sangerare activa. (clasa I A)
La pacientii peste 75 de ani se administreaza direct 75 mg.
De preferat Ticagrelolul se poate administra in locul Clopidogrelului la 48 de ore
dupa tromboliza.
Aspirina este recomandata la toti pacienti (clasa I A), doza de incarcare 160 -325mg
(nonenterica), ulterior doza de intretinere 75-100 mg pe termen lung (clasa I A).
Este obligatoriu intreruperea antiplachetarelor si anticoagulantelor in caz de sangerari
ce ameninta viata sau in interventii chirurgicale de Urgenta.
Este descurajata intreruperea temporara a terapiei duale Aspirina + Clopidogrel in
primele 12 luni, dupa episodul acut de angor instabil sau Infarct miocardic acut.
2. Anticoagulante:Una dintre ele.
ENOXAPARINA
Sub 75 ani -30 mg iv Enoxaparina, apoi la 15 min 1mg/Kg/corp subcutanat la 12 ore
(nu mai mult de 100 mg pe doza).
Peste 75 ani nu se da bolus iv, se adminisreaza sc la 12 ore 0,75 mg/kgcorp(nu mai
mult de 75 mg pe doza).
La Clearence creatinina sub 30 ml/MIN/1,73 mp suprafata corporala doza de
Enoxaparina 1mg/kg- se da o data la 24 ore sau Heparina nefractionata bolus iv 60 UI/Kg
(maxim 4000 UI) urmata de perfuzie PIV 12 UI/Kg/ora (maxim 1000 UI/ora) 24-44 de ore.
Doza se ajusteaza cu control repetat a PTT cu mentinerea 1.5-2.5 ori mai mare decat
controlul- analiza repetata la 3,6,12 si 24 de ore.
FONDAPARINUX 2,5 mg iv. ,apoi sc. 2,5 mg odata pe zi, pana la 8 zile nu ore
NUMAI CU STREPTOKINAZA.
3. UNA DIN TROMBOLITICE:

18
 a) STRPTOKINAZE-1,5 MU in 30-60 min;
b) ALTEPLASE 100 mg in 90 min(ACTILYSE);
c) RETEPLASE de 10 U IV- ULTERIOR REPETAT in 30 min, bolus
(RAPILYSINE);
d) TENECTEPLASE 30-50mg bolus(METALLYSE) in functie DE GREUTATE;
La pacientii peste 75 de ani se poate administra jumatate din doza calculata la greutate
(Indicatie II a TENECTEPLAZA se poate administra jumatate din doza calculata la greutate
(Indicatie II a).
TROMBOLITICELE se utilizeaza IN ABSENTA CONTRAINDICATIILOR :
A) ABSOLUTE:
1. AVC hemoragic sau venoase IN ANTECEDENTE SAU HEMATOM
CEREBRAL;
2. HEMORAGIE GASTRO-INTESTINALA IN ULTIMA LUNA;
3. AVC ISCHEMIC NU MAI VECHI DE 6 luni ;
4. DIATEZA HEMORAGICA SAU SINGERARE ACTIVA;
5. MALFORMATII ARTERIALE sau VENOASE, CEREBRALE
CUNOSCUTE; NEOPLASME PRIMARE SAU SECUNDARE
CEREBRALE ;
6. TRAUMATISM CRANIAN RECENT sau TRAUMATISM MAJOR pina-n
1 luna ;
7. SUSPICIUNE INTEMEIATA DE DISECTIE DE AORTA ;
8. PUNCTII SPINALE SAU HEPATICE in ultimele 24 de ore ;
B) RELATIVE:
a. AVC acut tranzitor in ultimele 6 luni.
b. Terapie anticoagulanta(in cazul AC cumarinice si cu INR Neeficient se poate
tromboliza.
In caz de INR eficient (sau peste 2) sau in caz de Anticoagulante orale noi se indruma
pentru PCI primar indiferent de timpul scurs de la debutu durerii si de intarzierea procedurii
interventionale.
c. Sarcina sau nastere sub 1 saptamina.
d. Boala severa de ficat.
e. Endocardita infectioasa.
f. Ulcer activ.
g. HTA necontrolata cu TA sistolica peste 180 sau/si diastolica peste 110.
h. Resuscitare prelungita.
9. GRESELI DE INDICATIE:
a) IM vechi cu ASPECT INGHETAT ;
b) BRS VECHI SI DURERE NECORONARIANA ;
c) PERICARDITA ACUTA ;
d) REPOLARIZARE PRECOCE ;
e) DISECTIE DE AORTA SI INFARCT ACUT ;
f) DURERE CORONARIANA CU SUBDENIVELARE (cu exceptia celei
menționate la IMA posterior.;
SEMNE DE REPERFUZIE LA 60-90 MINUTE ;
1. CLINICE :DISPARITIA DURERII ; STABIL HEMODINAMIC ;
2. ECG : APARITIA RAPIDA DE UNDE Q ; DISPARITIA SAU SCADEREA SUB
50% A SUMEI SEGMENTELOR CU SUPRADENIVELARI ST ;
3. Angenti antiischemici :
a) Betablocante recomandate la toti pacienti in absenta complicatiilor (clasa I B).
b) Nitrati iv sau per os eficiente pentru controlul episoadelor anginoase (clasa I C).

19
 c) Blocante canalului de calciu eficiente in caz de angina la pacienti cu nitrati si
betablocante sau in caz de contraindicatii la betablocante.Indicate in special in caz de
suspiciune de angor spastic (clasa I B).
d) Medicatie metabolica Trimetazidina, Ranolazina etc indicate in persistenta crizelor
anginoase la pacienti care au in administrare alte clase de antiischemice.
4. Statine administrate in doze de preferat mari la toti pacienti cu sindrom coronarian
acut in perioada internarii si la externare-de preferat ATORVASTATINA 40-80
MG,Combinatie Atorvastatina sau Rosuvastatina si Ezetimibe.
5. Se poate asocia Fenofibrat si/sau Acizi- Omega- trei pentru controlul
hipertrigliceridemiilor.
6. Repaus la pat initial cu mobilizare progresiva in functie de starea clinica.
7. Sedative, anxiolitice in special la pacienti agitati sau anxiosi sau la suspiciunea de
etilism cronic pentru evitarea sevrajului la alcool.
8. Oxigen in CAZ DE SATURATIE SUB 90% sau in episoade de IVS acuta.
9. Alte medicamente pentru bolile asociate exemplu controlul TA sub 140/90 mm Hg
in cazuri bine justificate se poate administra tripla asociere Aspirina + Plavix +
Acenocumarol necesitand o mare prudenta si monitorizarea frecventa a INR.

5.4. Resurse umane, tehnice și material necesare aplicării

protocolului;

Resurse umane necesare aplicării protocolului:

Resurse umane și competențe necesare. Asigurarea continuitatii in Spital cu personal
medical: medici urgentisti, cardiologi, sau medici in specialitati ce pot efectua garzi
pe Sectia de Cardiologie .
Asistente medicale, infirmiere si brancardieri.

Resurse tehnice și materiale necesare aplicării protocolului:

Asigurarea unui triaj rapid al pacientilor in UPU la triaj in caz de durere toracica
sugestiva si in Cardiologie si obtinerea unui traseu electic la maxim 10 minute de la primul
contact medical.
Asigurarea posibilitatii de comunicare facila intre personalul medical superior prin
asigurarea unor telefoane de serviciu.
 probe biologice cu rezultat rapid (markerii de necroza miocardica – Troponine,
NT pro BNP; creatinina, ionograma, HLG, glicemie);
 Electrocardiograf;
 Ecograf dotat cu sonda de cord si sonda prentru ecografie de vase si abdomen
(liniara) (complicatiile IM);
 Ventilatoare in ATI;
 Defibrilator cardiac in UPU si pe Sectie;
 Monitoare cardiace;
 Medicamente din clasele mentionate.;

5.5. Complicații, riscuri clinice și măsuri de contracarare

Complicații și riscuri clinice:

Risc de aritmii:

20
 - Risc de deces in timpul spitalizarii si la externare;
- Risc de reinternari in luna externarii
- Risc de agravare a Insuficientei Cardiace;
- Risc de Complicații mecanice DSV, Ruptura de Valva sau Cordaj, Ruptura cardiac;
- Risc de Hemoragii cu Anemie acuta;
Scorul GRACE (exista live online) este indicat pentru Evaluarea RISCULUI:
Varsta, TA la internare, Creatinina, Prezenta Subdenivelarii ST, Markerii de Necroza
prezenti, Clasa Killip, Frecventa cardiaca sunt factorii de risc din scor.
Hipotensiunea initiala sau in evolutie,Tulburarile de ritm, in special TV si FIA Flutter
atrial, Insuficienta Ventriculara stanga sunt factori peiorativi.Un scor GRACE peste 140 este
un Risc Inalt.
PROGNOSTIC diferit functie de varsta, factorii de gravitate, functia sistolica initiala,
comorbiditati.
Măsuri de contracarare a complicațiilor:
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR MAI FRECVENTE
A. Pentru FIA
1.De preferat betablocante iv. in absenta Hipotensiuni si Insuficianta Cardiaca.
2.In caz de Insuficienta Cardiaca in absenta Hipotensiunii arteriala pentru Conversie
sau scaderea frecventei se administreaza Amiodarona iv.
3.In caz de ischemie in evolutie, deteriorare hemodinamica sau Insuficienta Cardiaca
se indica :
Conversie electrica.
4.In caz de FIA de novo se ia in calcul functie de scorul CHADS-VASC la externare
anticoagularea orala.
5.Digoxinul, blocantele de calciu, Sotalolul nu se indica pentru conversia FIA sau
scaderea ritmului.
B. Pentru Aritmii Ventriculare:
Se indica corectare hidro-electrolitica ,(Magneziu,Potasiu).
In caz de TV polimorfa Betablocante IV (in absenta contraindicatiilor) Amiodarona in
caz de stabilitate hemodinamica, sau post conversiei pentru prevenirea recidivei..
In caz de hemodinamica compromisa, IVS acuta, durere de urgenta Conversie
electrica.
Se recomanda transferul in sectii pentru revascularizare in caz de instabilitate electrica
(TV, Flutter ventricular, FiV)
In caz de Aritmie ventriculara asimptomatica si fara compromis hemodinamic nu se
indica antiaritmice.
C. În cazuri de Blocuri AV, Bradicardii severe simptomatice ATROPINA,
ADRENALINA,VASOPRESINA, dupa caz.
 Tratamentul la externare Aspirina (75-100mg) + Clopridogrel 75 (sau Ticagrelol
180 mg in 2 prize).
 Atorvastatina 40-80 mg sau Rosuvastatina 20-40 mg, sau combinatia Rosuvastatina
sau Atorvastatina cu Ezitimibe, uneori asociat fibrati (fara Ezetimibe) sau acizi-omega.
 Betablocante in absenta contraindicatiilor.
 Perindopril sau Ramipril sau alt alt IEC daca permite TA, in special in caz de
Disfunctie sistolica cu cresterea in trepte a dozei pana la 10 mg/zi.

21
 Spironolactona sau Eplerenona in caz de Insuficienta cardiaca si Disfunctie sistolica,
dupa caz diuretice de ansa sau tiazidice.
Alta medicatie dupa caz.
II.13 Simptomatic (tratamentul).

5.6. Reguli de abateri de la protocol

Reguli de abateri de la protocol:

I. Reglementări juridice:
1. Pacientul cu IMA STEMI in afara intervalului de Tromboliza si posibilitatea
de transfer in cadrul PROGRAMULUI STEMI (dupa 12 ore) se interneaza.
Daca refuza internarea in Serviciul UPU semneaza in Foaia de Urgenta Refuzul
Internarii, fiind informat de riscul pe care si-l asuma.
 Pacientul cu IMA STEMI in intervalul de Tromboliza va efectua
TROMBOLIZA (in afara Contraindicatiilor) in SERVICIUL UPU, daca
pacientul se prezinta sau este adus in UPU sau, pe sectia Cardiologie sau ATI
Cardiologie daca pacientul era deja internat.
 Dupa Tromboliza daca pacientul refuza transportul intr-un Centru Universitar in
cadrul programului STEMI, pentru Coronarografie/PCI- semneaza in Foaia de
Urgenta sau Foaia de Urgenta si se interneaza la sectia de Cardiologie, sau dupa
caz la ATI Cardiologie.
2. Este întrebat conform Procedurii in caz de BOLI CRONICE in faze
terminale (Insuficienta Cardiaca Ireductibila, Neoplasme avansate) daca vrea sa
fie resuscitat, conform procedurii spitalului, in cazul acesta se consemneaza vizibil
pe Foaia de Observație.
3. Ghidul este orientativ, nu se poate implementa automat la orice pacient.
Medicul de Garda si salon stabileste in ce masura se poate implementa orice
Medicatie din PROTOCOL, pe baza raportului individual Beneficiu /Risc in
special cel Hemoragic, functie de multi parametrii, varsta, functie renala,
Comorbiditati etc.
4. Posibilități de investigații și tratament în anumite perioade: Defecțiuni ale
aparatelor de explorare sau monitorizare, absența temporară a unor medici,
absența unor medicamente necesare din farmacie. Investigațiile s-au temporizat, s-
au amânat și medicamentele lipsă din farmacie au fost înlocuite cu similare.
5. Tratamentul IMA STEMI este grefat de numeroase efecte adverse, unele care pun
ele viata in pericol, sau lasa infirmitate, din acest motiv Ghidurile si Protocoalele
sunt orientative.Daca Medicul le-a administrat adecvat medicamentele si au aparut
efectele adverse, el este exonerat juridic.

II. Nivel de competență, grade academice universitare:

Nivel de competență:
- absența medicului curant sau a medicului specialist, din motive obiective (exemplu:
solicitarea în UPU, solicitarea concomitentă pentru o altă urgență pe secție) face
necesara intervenția personalului mediu sanitar pentru salvarea vieții pacientului.

La vizita, in primele 24 -72 de ore, Medicul sef de sectie va evalua cu Medicul de

salon, modul in care Managementul cazului se incadreaza in Protocol.

22
Medicul de salon consemneaza tratamentul prescris si motiveaza in evolutie tratamentul
si abaterea de la Protocol.

III. Studii clinice derulate in spital aprobate de catre Comisia de etica, care permit
abaterea de la protocol:
Nu sunt in derulare in acest moment.
5.7. Indicatori de eficienta si eficacitate

Indicatori de eficiență:
1. Numărul de cazuri care au dezvoltat o complicație acută;
2. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile care au dezvoltat o complicație
acută;
3. Numărul cazuri care au dezvoltat doua complicații acute;
4. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile care au dezvoltat doua
complicații acute;
5. Numărul cazuri care au dezvoltat mai mult de doua complicații acute;
6. Durata medie de spitalizare pentru cazurile care au dezvoltat mai mult de două
complicații acute;
7. Numărul de decese;
8. Durata medie de spitalizare patologie (col. 2+4+6)/3;
9. Numărul cazuri care au depășit DMS /patologie.

Indicatori de eficacitate:
A. Cost mediu direct al cazurilor decedate;
B. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat complicații acute;
C. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat doua complicații acute;
D. Cost mediu al cazurilor care au dezvoltat mai mult de doua complicații acute;
E. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat mai mult de doua complicații
acute;
F. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat complicații acute și comorbidități.

6. RESPONSABILITĂȚI

Responsabilități:
I. Managerul: aprobă protocolul medical și eventualele modificări ulterioare ale
acestuia; verifică personal, sau prin reprezentant, modul cum sunt respectate
regulile impuse de prezentul protocol.
II. Directorul medical: avizează protocolul medical și eventualele odificări ale
acestuia, analizează necesitatea actualizării protocolului și propune eventualele
modificări ale acestuia; monitorizează rezultatele aplicării protocolului.
III. Medicul șef de secție: Medicul șef de secție va desemna persoanele responsabile
cu elaborarea Protocoalelor de diagnostic și tratament, va verifica/aviza
protocoalele elaborate la nivelul secției în conformitate cu modelul anexat.
Urmărește permanent și verifică periodic implementarea regulilor stabilite de
medicii din subordine în protocol.
Monitorizează modul de implementare și aplicare a prevederilor protocolului și
informează ierarhic despre eventualele situații neconforme; propune măsuri de
îmbunătățire atunci când constată că se impune.

23
 IV. Medicul curant: Participă la elaborarea protocolului și pune în aplicare
prevederile prezentului protocol; face propuneri (atunci când este cazul) de
îmbunătățire a conținutului protocolului, în acord cu cerințele unui act medical
performant.

7. FORMULAR DE ANALIZĂ

FORMULAR DE DIFUZARE
Nr. Scopul/ Compartiment Funcția Nume/ Data Semnătura Data Semnătura
Crt. Suportul Prenume Primirii retragerii
difuzat protocolului
înlocuit
1.
2.
3.
4.
5.
6.

8. ANEXE

Acest document nu are anexe.

24
 9. PROCES VERBAL DE INSTRUIRE

FIȘA DE INSTRUIRE

NR…………/ DATA………………………………………..

SUBIECTE:
INSTRUIRE INTERNĂ ÎN SECȚIA/COMPARTIMENT:
TEMATICA:

PARTICIPANTII

Numele și prenumele Funcția Data Semnătura

INSTRUIRE EFECTUATĂ DE:

MEDIC ȘEF _________________ SEMNATURA_________________

25
 10. CENTRALIZATOR DE MONITORIZARE PERIODICA A
EFICIENTEI ȘI EFICACITĂȚII PROTOCOLULUI

CENTRALIZATOR DE MONITORIZARE A EFICIENȚEI ȘI EFICACITĂȚII

PROTOCOLULUI

Nr. INDICATORI DE EFICIENȚĂ Sem. I, Anul Sem. II, Anul

Crt. ………… …………

1. Nr. cazuri care au dezvoltat o complicație acută

2. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile
care au dezvoltat o complicație acută
3. Nr. cazuri care au dezvoltat doua complicații acute
4. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile
care au dezvoltat doua complicații acute
5. Nr. cazuri care au dezvoltat mai mult de doua
complicații acute
6. Durata medie de spitalizare pentru cazurile care au
dezvoltat mai mult de două complicații acute
7. Nr. decese
8. DMS patologie (col. 2+4+6)/3
9. Nr. cazuri care au depășit DMS / patologie
(calculate in col. 8)

Nr. INDICATORI DE EFICACITATE Sem. I, Anul Sem. II, Anul

Crt. ………… …………
10. Cost mediu direct al cazurilor decedate
11. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat
complicații acute
12. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat
doua complicații acute
13. Cost mediu al cazurilor care au dezvoltat mai mult
de doua complicații acute
14. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat
mai mult de doua complicații acute
15. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat
complicații acute și comorbidități

26