Sunteți pe pagina 1din 121

CURS 3

SINDROAME CORONARIENE
ACUTE

Roxana Ciobotaru
Clase de recomandare
Clase de
Definiţie Termeni recomandaţi
recomandare
Dovezi şi/sau consens general că un anumit
Clasa I tratament sau procedură este benefic/ă, util/ă, Este recomandat/este
eficient/ă. indicat
Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de  
Clasa II opinie privind utilitatea/eficacitatea unui
tratament sau o procedură.
Dovezile/opiniile pledează pentru Ar trebui luată în consi­
Clasa IIa
utilitate/eficacitate. derare.
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin Poate fi luată în consi­
Clasa IIb
concludente. derare.
Clasa III Dovezi sau consens general că un anumit Nu se recomandă
tratament sau procedură nu este utilă/eficientă
şi în unele cazuri poate fi dăunătoare.
Niveluri de evidenţă
Niveluri de evidenţă
Datele provenite din multiple studii randomizate sau
Nivel de evidenţă A metaanalize.
Datele provenite dintr-un singur studiu randomizat sau
Nivel de evidenţă B din studii mari, nerandomizate.
Consens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii
Nivel de evidenţă C retrospective, registre.
 Fluxul sanguin coronarian (CBF) este determinat de diferența
de presiune dintre sinusul aortic și sinusul coronarian (sau
presiunea atriul drept).
 În absența stenozelor obstructive, arterele epicardice ofera
foarte putin (-10%), rezistența la CBF = vase de conductanta.
 Necroza zonală a
muşchiului cardiac
datorită unei
ischemii acute a
teritoriului
respectiv
Anatomia coronariana
DEFINITIE
 Detectarea cresterii/scaderii
biomarkerilor cardiaci ( de preferat
troponina) cu cel putin o unitate
mai mare fata de percentila 99 a
limitei superioare de referinta si cel
putin una din urmatoarele:
1. Simptome determinate de ischemie
2. Noi, sau presupuse noi modificari de
segment ST sau BRS nou instalat
3. Aparitia de unde Q patologice pe ECG
4. Dovada imagistica a unei pierderi noi
de miocard viabil
5. Identificarea de trombi
intracoronarieni la angiografie sau
autopsie.
A Treia Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2012)
Clasificarea universală a Infarctului miocardic
IM tip 1: Infarctul miocardic spontan

Infarctul miocardic provocat de boala coronariană aterotrombotică (BC)


şi care este de obicei precipitat de instabilitatea unei plăci
ateromatoase (eroziune sau ruptură) este defi nit ca IM tip 1.
 componenta trombotică dinamică poate duce la apariţia emboliei
coronariene distale, rezultând necroza miocitara

A Patra Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2018)


Clasificarea universală a Infarctului miocardic
IM tip 2: Infarctul miocardic secundar
unui dezechilibru ischemic
În cazurile de ischemie miocardică cu necroză când alte condiţii decât BCI contribuie la un
dezechilibru între necesarul şi/sau aportul de oxigen, cum ar fi:
1. disfuncţia endotelială coronariană,
2. embolia coronariană,
3. spasmul coronarian
4. hipotensiunea arterială
5. anemia,
6. insuficienţa respiratorie,
1. tahi/ 7. bradi aritmiile,
2. hipertensiunea arterială cu sau fără HVS.

A Patra Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2018)


Clasificarea universală a Infarctului miocardic

IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces, când


valorile biomarkerilor sunt indisponibile

Moartea cardiacă cu simptome sugestive de ischemie miocardică şi modificări


ischemice ECG presupuse a fi noi sau fibrilatie ventriculara;
 decesul a survenit înainte de recoltarea probelor de sânge sau
 înainte de creşterea biomarkerilor
 cărora IM a fost stabilit prin autopsie.

A Treia Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2018)


Clasificarea universală a Infarctului miocardic
IM tip 4a: Infarct miocardic asociat
angioplastiei coronariene percutane (PCI)
IM tip 4b: infarct miocardic
Infarctul miocardic asociat cu PCI < 48 h este asociat trombozei intrastent
arbitrar definit prin:
 creşterea valorilor Tn >5 ori faţă de a 99a  Infarctul miocardic
percentilă a LRS la pacienţii cu valori iniţiale asociat cu tromboza
normale (< a 99a percentila a valorilor intr-o
populatie normala de referinta) sau intrastent detectată la
 o creştere a valorilor Tn >20% în cazul în coronarografie sau la
care valorile de referinţă sunt crescute şi sunt autopsie; determinând
stabile sau în scădere. ischemia miocardică
 În plus există fie:
(i) simptome sugestive de infarct miocardic sau
asociată cu o creştere
(ii) noi modificări ECG de tip ischemic sau şi /sau scădere a
(iii) pierderea angiografică a patenţei unei biomarkerilor cu cel
artere coronare sau a unui ram important sau puţin o valoare faţă de
demonstrarea unui flux lent sau no-reflow sau
percentila 99 a
embolizare distală sau
(iv) dovada imagistică a pierderii noi de valorilor intr-o
miocard viabil sau apariţia unor noi tulburări populatie normala de
de cinetică segmentare. referinta.

A Treia Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2018)


Clasificarea universală a Infarctului miocardic
IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG
Infarctul miocardic asociat cu by-pass-ul coronarian ≤ 48 h este
arbitrar definit prin:
 creşterea valorilor biomarkerilor cardiaci >10 ori faţă de a 99 a
percentilă a a valorilor intr-o populatie normala de referinta la
pacienţii cu valori iniţiale normale ale Tn (< a 99a percentilă a valorilor
intr-o populatie normala de referinta).
 În plus există fie:
(i) unde Q noi pa­tologice sau
(ii) dovada angiografică de ocluzie a unui graft sau a unei coronare
native sau
(iii) dovada imagistică de pierdere nouă de miocard viabil sau noi
tulburări de cinetică segmentară.

A Treia Definiţie universală a infarctului miocardic (Euro­pean Heart Journal 2018)


 Troponina cardiaca
 - este crescuta

◦ Valori normale < 0,02 ng/ml


Creşteri ale troponinei secundare leziunii miocardice
Leziune miocardică legată de ischemia miocardică primară
1. Ruptura plăcii
2. Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare
Leziune miocardică secundară dezechilibrului cerere/ofertă al ischemiei miocardice
1. Tahi / bradi aritmii
2. Disecţie de aortă sau boală valvulară aortică severă
3. Cardiomiopatie hipertrofică
4. Soc cardiogen, hipovolemic sau septic
5. Insuficienţă respiratorie severă
6. Anemie severă
7. Hipertensiune arterială cu sau fără HVS
8. Spasm coronarian
9. Embolie coronariană sau vasculită
10. Disfuncţie endotelială coronariană fără BCI semnificativă
Leziune miocardică fără a fi legată de Ischemia miocardică
1. Contuzie cardiacă, chirurgie, ablaţie, pacing sau şocuri electice
2. Rabdomioliza cu afectare cardiacă
3. Miocardita
4. Agenţi cardiotoxici, de exemplu: antracicline, herceptina
Leziune miocardică multifactorială sau nedeterminată
1. Insuficienţă cardiacă
2. Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
3. Embolia pulmonară severă sau
4. hipertensiunea arterială pulmonară
5. Sepsis şi pacienţii în stare critică
6. Insuficienţa renală
7. Boli neurologice acute severe, de exemplu: accidentul vascular cerebral, hemoragia
subarahnoidiană Bolile infiltrative, de exemplu, amiloidoza, sarcoidoza
8. Exerciţiul fizic intens
VALORILE TROPONINEI NU SUNT NECESARE PENTRU
STABILIREA DIAGOSTICULUI DE STEMI, daca contextul
clinic este inalt sugestiv + modificari specifice ECG si ne
aflam la < 3h de la debutul simptomelor
Durere
Durere de tip coronarian, dar
foarte intensă, prelungită şi
fără răspuns la nitraţi:

A. Localizarea durerii:
B. Iradierea durerii:
C. Caracterul durerii
D. Intensitatea durerii
E. Durata durerii
F. NU cedează la: nitroglicerină,
analgetice uzuale, adeseori
chiar şi la opiacee(efect
incomplet şi trecător)
Durerea in IMA
 Localizare:
◦ In IMA anterior:
 Retrosternala,
 Precordiala
◦ In IMA inferior:
 Retroxifoidiana,
 epigastrica
Durerea in IMA
 Iradiere:
◦ Umar sau membru superior stang (pe latura
cubitala)
◦ In ambii umeri, ambele brate, ambele coate, ambele
incheieturi ale mainii,
◦ La baza gatului,
◦ In mandibula,
◦ Interscapulovertebral,
◦ In epigastru, etc.
Durerea in IMA
 Caracterul durerii:
◦ Strivire,
◦ Constrictie ,
◦ Apasare,
◦ Foarte rar: rana sfredelitoare, arsura
Durerea in IMA
 Intensitatea durerii:
◦ F. mare, greu de suportat,
◦ Rar: medie,
◦ In 5-10% din cazuri – absenta ( in special la
diabetici)
Durerea in IMA
 Durata durerii:
◦ Peste 20 minute
◦ NU CEDEAZA LA NITROGLICERINA
Tabloul clinic in infarct

Simptomatologie:
1. Durere de tip coronarian;
2. Modificări de TA(cel mai
adesea hipotensiune)
3. Fenomene digestive
4. Dispnee
5. Palpitaţii
6. Manifestări neurologice
7. Alte manifestări
Modificarile Tensionale
Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.
Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale:
 în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală  reflex
Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială
sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin
ischemie;
 în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui
afectare duce la lipsa de umplere a VS;
 în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de
pompă.

Rar hipertensiune arterială, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu


hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi cu antecedente HTA.

Administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie


reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori excesive în următoarele zeci
de minute!!
Celelalte fenomene simptomatice

Fenomenele digestive:
Dispneea:
 Palpitaţiile:
Manifestările neurologice:
Alte manifestări:
Clinic
 Stare generală:
 anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară succes;
 Dezechilibru vegetativ – primele zeci de minute:
 simpatic – IM antero-laterale
- bolnavi - palizi
- transpiraţii reci
- respiraţie rapidă, superficială
 parasimpatic – IM inferioare
- pacient cu - hipotensiune
- tegumente uscate
- bradicardie
- fen. digestive prezente
 Cardio-vascular:

Ritmul: - tahi-/bradicardie
- extrasistole ventriculare în primele ore la marea majoritate
TA: - uşor crescută la hipersimpaticotonie şi la vechii HTA
- scăzută la activare de reflexe vagale
Zg. cardiace:
- zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza acută a infarctului
- prezenţa aproape const. a ZIV datorită complianţei scăzute prin
ischemie (complianţă sever alterată  galop protodiast.)
- în formele complicate  suflu sistolic rombic la vârf sau endapexian
produs de o insuficienţă mitrală ischemică sau respectiv tricuspidiană în
cazul unui infarct de ventricul drept(posibil şi DSV)
Frecătura pericardică:
- la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 2-3 de la debut, uneori cu
persistenţă până la 14 zile în IMA întinse cu remodelaj crescut(echo la
½ din bolnavi lichidul este vizibil)
DIAGNOSTICUL ECG DE STEMI

• Supradenivelare nou araruta de ST la nivelul punctului


J ≥ 1 mm (=0,1mV) in doua derivatii contigue, altele
decat V2-V3
• In derivatiile V2-V3 supradenivelarea de segment ST:
• ≥ 2,5 mm la bărbați <40 ani ,
• ≥2 mm la bărbați ≥ 40 de ani, sau
• ≥ 1,5 mm la femei

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Prezentări electrocardiografice atipice care ar trebui să
determine o strategie primară de intervenție coronariană
percutanată la pacienții cu simptome în curs de desfășurare în
concordanță cu ischemia miocardică
În condiţii de BRS:
Criterii care pot fi utilizate pentru diagnosticul de STEMI în BRS:
1. Concordanţa supradenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile cu complex QRS pozitiv
2. Concordanta subdenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile V1-V3
3. Discordanţă a supradenivelării de ST ≥ 5mm în derivaţiile cu complex QRS negativ
Prezenţa BRS poate face dificil diagnosticul de STEMI
Ritm ventricular de pacemaker:
- În contextul unui stimulator plasat la nivelul VD, aspectul QRS este de BRS, motiv pentru
care se aplica criteriile de la BRS, dar ele sunt mai putin specifice
Infarct miocardic posterior:
- Subdenivelare posterioara de ST ≥ 0,5 mm în derivaţiile V1-V3 şi
- Supradenivelare ST ≥0,5 mm în derivaţiile peretelui posterior V7-V9
Ischemia trunchiului coronarian stang (left main) sau afectare vasculara multipla:
- Supradenivelare ST ≥ 1mm în opt sau mai multe derivaţii, în asociere cu
- Supradenivelare de ST ≥ 1mm în aVR şi/sau V1
Sugerează obstrucţia de trunchi coronar principal stang sau echivalent de obstrucţie de trunchi
principal stâng sau ischemie severă trivasculară

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Stadiul acut al IM transmural
Stadiul acut:
Se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se
întâlnesc toate cele trei modificări electrice de bază
FAZA ACUTĂ INIŢIALĂ:
- de la debut până la maxim 4 h
- EKG:

FAZA DE INFARCT ACUT CONSTITUIT:


- de la 2-4 h de la debut la 2-3 săpt.
- EKG:
2017 ESC Guidelines for the
management of acute
myocardial infarction in
patients presenting with ST-
segment elevation
Termeni Definiţii
Primul contact Timpul la momentul căruia pacientul ia contact cu medic, paramedic,
medical asistentă sau orice alt personal antrenat în medicina de urgenţă şi care este
capabil să efectueze şi să interpreteze ECG şi să realizeze intervenţia iniţială
(ex: defibrilare)
Primul contact medical poate fi:
- Fie în prespital,
- Fie după ajungerea în spital (ex în departamentul de urgenţe)
Diagnosticul de Momentul la care ECG-ul pacientului cu simptomatologie de eveniment
STEMI ischemic este interpretat ca supradenivelare de ST sau echivalent
PCI primar PCI de urgenţa cu balon, stent, sau alte device-uri, efectuata la nivelul arterei
responsabile de infarct, fără tratament fibrinolitic premergător
Strategia de PCI Angiografie coronariana de urgenta şi PCI primar la nivelul arterei coronare
primar responsabile dacă este indicată
PCI de salvare PCI de urgenţă efectuat cât mai curând posibil în caz de eşuarea terapiei
fibrinolitice
Strategia de PCI Arteriografie coronariană de rutină cu PCI la nivelul arterei coronare
timpurie de rutină responsabile de infarct, efectuată între 2-24h după succesul tratamentului
după fibrinoliză fibrinolitic
Strategia farmaco- - Fibrinoliza combinată cu PCI de salvare (în caz de eşec a terapiei
invazivă fibrinolitice) sau
- Strategia PCI timpurie de rutină (în caz de succesul terapiei
fibrinolitice)
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
PCI primar


Pacienții care urmează PCI primar trebuie
să primească DAPT (o combinație de aspirină și un
inhibitor P2Y12) și un anticoagulant parenteral.
http://www.discoverymedicine.com/David-Varon/2009/12/03/frontiers-in-platelet-inhibition/
 Aspirina poate fi administrată oral, incluzând
mestecarea sau i.v. pentru a asigura o inhibare
completă a agregării plachetare dependentă de
tromboxan A2. Doza orală de aspirină simplă
(formulă fără acoperire enterică) ar trebui să fie,
de preferință, de 150-300 mg.
Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in Diabetes Mellitus. Circulation. 2016;134:1579-1594

- Inhibiţia este completă şi ireversibilă la o doză de 50-


100 mg de aspirină
Aspirina

Contraindicaţiie absolute Contraindicaţiile relative


1. Alergia la aspirină, 1. Guta,
2. Istoricul de hemoragie 2. Anemia feriprivă
gastrointestinală,
3. Orice altă sursă potenţială de
3. Dispepsia.
sângerare:
a. gastrointestinală sau
b. genitourinară.

4. Ulcerul peptic sau


 Hemofilia NU este o
contraindicaţie absolută când
există o indicaţie
cardiovasculară puternică
pentru administrarea de aspirină.
INHIBITORI DE RECEPTORI P2Y12
Adenozin difosfatul (ADP) este eliberat de către trombocite în timpul activării
plachetare şi interacţionează cu doi receptori plachetari proteici (P2Y1, P2Y12).
Activarea P2Y1 :
o modifică forma trombocitului şi
o iniţiază activarea GP IIb/IIIa,
- în timp ce P2Y12 :
o menţine activarea GP IIb/IIIa şi
o stabilizează agregarea plachetară.

 Alături de receptorii pentru trombină (PAR1 şi PAR4), receptorul P2Y12 are CEL
MAI PUTERNIC efect în activarea plachetară.
 Blocarea receptorilor P2Y12:
 PREVINE agregarea plachetară,
 poate favoriza şi dezagregarea.
- Tienopiridinele:
o ticlopidina,
o clopidogrel,
o prasugrel
 acţionează prin metaboliţi activi blocând IREVERSIBIL receptorul P2Y12.

- Inhibitorii direcţi ai receptorului P2Y12 (non-tienopiridine):


o ticagrelor şi
o Cangrelor.
 au o acţiune REVERSIBILĂ asupra P2Y12
Dominick J. Angiolillo, José Luis Ferreiro. Platelet Adenosine Diphosphate P2Y 12 Receptor Antagonism: Benefits and Limitations of
Current Treatment Strategies and Future Directions. Rev Esp Cardiol. 2010;63:60-76 - Vol. 63 Num.01 DOI: 10.1016/S1885-
5857(10)70010-4
PCI primar
Doză de încărcare orală de 150-300 mg sau doză i.v. de 75-250 mg dacă ingestia
Aspirină
orală nu este posibilă, urmată de o doză de întreţinere de 75-100 mg/zi.
Clopidogrel Doză orală de încărcare de 600 mg, urmată de o doză de întreţinere de 75 mg/zi.
Prasugrel Doză de încărcare orală de 60 mg, urmată de o doză de întreţinere de 10 mg/zi.
La pacienţii cu greutate <60 kg se recomandă o doză de întreţinere de 5 mg/zi.

Doză de încărcare orală de 180 mg, urmată de o doză de întreţinere de 90 mg de 2


Ticagrelor
ori/zi.
Abciximab Bolus i.v. de 0,25 mg/kg şi perfuzie cu 0,125 pg/kg/min (maxim 10 pg/min) pentru 12 h.
Bolus i.v. dublu de 180 pg/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie
Eptifibatide
cu 2,0 μg/kg/min pentru 18 h.
25 pg/kg i.v. în 3 minute, urmată de o perfuzie de întreţinere cu 0,15 pg/kg/min pentru
Tirofiban
18 h

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
PCI primar
 Ticagrelor poate determina:
◦ dispnee tranzitorie la începutul tratamentului, care NU
este asociată cu anomalii morfologice sau funcționale
pulmonare și care rareori duce la întreruperea permanentă.
◦ pauze ventriculare >3 secunde – FARA consecinţe clinice
negative
◦ hiperuricemie
PCI primar
 Prasugrel este:
- contraindicat la:
o pacienții cu accident vascular cerebral în antecedente
o atac ischemic tranzitor (AIT)
- utilizarea acestuia în general NU este recomandată la:
o pacienții cu vârsta ≥75 ani sau
o la pacienții cu greutate corporală mai mică (<60 kg) deoarece NU
a fost asociată cu un beneficiu clinic net în aceste subgrupuri .
 În cazul în care se administrează prasugrel la acești
pacienți, se recomandă o doză redusă (5 mg).
PCI primar
Nici prasugrelul și ticagrelorul NU trebuie
utilizate:
1. la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic
în antecedente,
2. la pacienții cu anticoagulante orale sau
3. la pacienții cu boală hepatică moderată până la
severă.
PCI primar
 Nu a fost efectuat niciun studiu controlat cu placebo care
să evalueze UFH în PCI primar, dar există o experiență
mare cu acest agent. Dozele trebuie să respecte
recomandările standard pentru PCI (adică bolus inițial
70-100 U / kg). NU există date robuste care să recomande
utilizarea timpului de coagulare activat pentru a
adapta doza sau pentru a monitoriza UFH și dacă se
utilizează timpul de coagulare activat, nu ar trebui să
întârzie recanalizarea IRA. (I/C)
 Un i.v. bolus de enoxaparină 0,5 mg / kg a fost comparat

cu UFH în studiul ATOLL (IIa/A)


PCI primar
 Cinci studii clinice randomizate controlate au comparat
bivalirudina cu UFH cu sau fără utilizarea planificată a inhibitorilor
GP IIb / IIIa la pacienții cu STEMI. O meta-analiză a acestor studii
NU a evidențiat niciun avantaj al mortalității cu bivalirudină și o
reducere a riscului de sângerare majoră, dar cu costul unui risc crescut
de tromboză a stentului acut. În studiul recent MATRIX, incluzând
7213 pacienți cu ACS (56% cu STEMI), bivalirudin nu a redus
incidența obiectivului primar (compozit de deces, MI sau accident
vascular cerebral) comparativ cu UFH. Bivalirudin a fost asociat cu:
- mortalitate totală și cardiovasculară scăzută,
- sângerare mai mică și
- tromboză mai pronunțată a stentului.
Bivalirudina

- este un derivat sintetic de hirudină


- care inhibă reversibil trombina:
o atât cea solubilă,
o cât şi cea legată de fibrină.
- Are un timp de înjumătăţire scurt (25 min),
- este metabolizată cu ajutorul peptidazelor şi,
- în mai mică măsură, excretată renal.
- Monitorizare:
o Când este administrată în doze mari în laboratorul de cateterism, activitatea
anticoagulantă este monitorizată prin timpul de coagulare activat (ACT),
o în timp ce la doze mai mici, se poate utiliza aPTT.
- La pacienţii cu sindroame coronarine acute supuşi PCI primar (IIa/A),
ca ALTERNATIVĂ la asocierea HNF cu inhibitori de GP Ilb/IIIa, cu
eficienţă similară, dar risc mai mic de sângerare, se administrează:
o iniţial bolus i.v. 0,75 mg/ kg,
o urmată de 1,75 mg/kg/h timp de 4 ore după angioplastie.
- Produce mai puţine hemoragii comparativ cu heparina şi
- reprezintă, alături de fondaparinux, anticoagulantul utilizat în caz de
HIT (trombocitopenie indusa de heparina)
Annapoorna S Kini. Changing Outcomes and Treatment Strategies for Wire Induced
Coronary Perforations in the Era of Bivalirudin Use. Catheterization and
Cardiovascular Interventions 74(5):700-7 · November 2009
Terapia antitrombotică PERIPROCEDURALĂ ȘI POST-
PROCEDURALĂ
la pacienții supuși intervenției coronariene primare
percutanale

 Inhibitor potent de P2Y12 (prasugrel sau


ticagrelor) sau clopidogrel daca nu sunt
disponibile sau sunt contraindicate, se
recomanda sa se administreze inainte (sau in
momentul) PCI si mentinut 12 luni, daca nu
sunt contraindicate, cum ar fi riscul crescut de
sangerare (I/A)
 Aspirina (oral sau iv daca nu poate inghite) se
indica la toti pacientii care nu au contraindicatii
(I/A)
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
Doze ale tratamentului fibrinolitic
Streptokinaza 1,5 milioane de unitati in 30-60 de minute,iv
Se contraindica daca a primit in antecedente streptokinaza
sau anisreplaza
Alteplaza (tPA) - 15 mg iv bolus
- apoi infuzie 0,75 mg/kg ȋn 30 min (maxim 50 mg),
- apoi 0,5 mg/kg ȋn 60 min ( maxim 35mg), fără a depăşi
pertotal 100mg
Reteplaza 10 unitati + 10 unitati iv bolus, la un interval de 30 minute
Tenecteplaza 30 mg până la o greutate de 60kg,
35 mg la o greutate de 60-69 kg,
40 mg la o greutate de 70-79 kg,
45 mg la o greutate de 80-89 kg,
50 mg la o greutate de peste 90 kg

O jumatate din doza de tenecteplaza trebuie luata in considerare la IIa B

pacientii de peste 75 de ani


Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
Dozele de medicatie antiplachetara co-terapie
Aspirina - Prima doza: 150-300mg po (75-200 mg iv,
daca nu este posibila ingestia),
- urmata de o doza de mentinere de 75-100 mg
Clopidogrel - Doza de incarcare de 300 mg po, urmata de o
doza de mentinere de 75mg/zi
- La pacientii > 75 ani, doza de incarcare este
de 75mg, urmata de o doza de mentinere de 75
mg/zi

I C
DAPT (asociere de aspirina si inhibitor de P2Y12) este indicat
pentru cel putin 1 an la pacientii cu fibrinoliza si PCI
ulterioara
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
Dozele de anticoagulant in co-terapie
Enoxaparina La pacientii < 75 de ani:
 30 mg iv bolus urmate, la un interval de 15 min de 1mg/kgc sc la 12h,
până la revacularizare sau până la externare, fără a depăşi 8 zile
La pacienţii > 75 de ani:
 Fără bolus iv
 Se incepe cu o prima doza de 0,75mg/kg cu un maxim de 75mg/injectie
pentru primele 2 doze subcutanat
La pacientii cu RFG< 30 ml/min/1,73 m2, in functie de varsta, doza de sc se
administreaza la 24h
UHF - 60 UI/kg iv. Bolus, cu un maxim de 4000 UI,
- Urmată de 12 UI/kg, cu un maxim de 1000 UI/h pentru 24-48h, aî. aPTT:
50-70s sau de 1,5-2,0 x timpul de control,
o Cu monitorizare la 3, 6, 12 si 24h
Fondaparina (doar 2,5 mg iv. bolus, urmata de o doza de 2,5mg o data/zi, maxim 8 zile sau până
cu streptokinază) la externare

I A
Anticoagulantele se recomanda la pacientii cu
fibrinoliza:
- pana la revascularizare, sau
- până la externare, dar pentru maxim 8 zile
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză

Transfer dupa fibrinoliza


Transfer imediat intr-un centru cu capacitatea I A
de realizare de PCI este indicat la toti
pacientii care au primit fibrinoliza
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
Interventie dupa fibrinoliza
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda la toti I A
pacientii cu insuficienta cardiaca si /sau soc
PCI de salvare daca este indicata, se recomanda la toti pacientii la care: I A
- tratamentul fibrinolitic NU a avut efect:
o < 50% reducerea supradenivelarii de ST la 60-90 de minute)
- Ori de cate ori exista:
1. instabilitate hemodinamica
2. instabilitate electrica
3. agravarea ischemiei
Angiografie si PCI a arterei responsabile de producerea IM, daca este I A
indicata, se recomanda intr-un interval de 2-24h dupa o fibrinoliza de
succes
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda in caz de: I B
- ischemie recurenta,
- evidente de reocluzie dupa fibrinoliza initiala de succes
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză

Clopidogrelul este inhibitorul P2Y12 ales


ca co-adjuvant și după fibrinoliză, dar la
48 de ore după fibrinoliză, poate fi luata în
considerare trecerea la
prasugrel/ticagrelor la pacienții care au
suferit PCI.
DISFUNCȚIA VENTRICULARA STÂNGA ȘI

INSUFICIENȚA CARDIACA ACUTA


IN STEMI
IC acuta in STEMI
- Diagnosticul în timpul fazei acute a STEMI se bazează
pe:
o simptome tipice,
o examen fizic și
o radiografie toracică.
- Evaluarea riscului se bazează pe clasificarea Killip.
- Contrar insuficienței cardiace cronice, peptidele
natriuretice au o valoare limitată pentru diagnosticul de
insuficiență cardiacă acută după IM, din cauza lipsei unor
valori limită definite pentru diagnostic la acești pacienți.
IC acuta in STEMI
- Determinarea mecanismului insuficienței cardiace la
pacienții cu STEMI este esențială.
 Deși disfuncția sistolică a VS este cea mai frecventă
cauză, ar trebui excluse alte cauze
 tulburările hemodinamice, precum și
 tulburările de ritm,
 complicațiile mecanice și
 disfuncția valvulara.
 Prin urmare, evaluarea precoce prin
ecocardiografie transtoracică
Recomandări pentru managementul disfuncției
ventriculare stângi și a insuficienței cardiace acute in
STEMI
Oxigenul este indicat la pacientii cu EPA si SaO2< 90% I C
pentru a mentine o saturatie de > 95%
IOT este indicat la pacientii cu insuficienta respiratorie II C
sau epuizarea musculaturii respiratorii, cu:
- hipoxie,
- hipercapnie sau
- acidoza
daca NU este tolerata ventilatia noninvaziva

Ventilatia non-invaziva cu presiune pozitiva (CPAP si IIa B


BIPAP), ar trebui luata in consideratie la pacientii cu
insuficienta respiratorie (frecventa respiratorie>
25/min, SaO2 < 90%), fara hipotensiune
Recomandări pentru managementul disfuncției
ventriculare stângi și a insuficienței cardiace acute la
infarctul miocardic cu STEMI
Nitratii se recomanda la pacientii cu IC si I C
TAs>90mmHg, pentru a imbunatati
simptomatologia si a reduce congestia
Nitritii IV sau Nitroprusiatul de sodiu ar IIa C
trebui luate in consideratie la pacientii cu IC
si TAs crescuta, pentru a controla tensiunea
arteriala si a imbunatatii simptomtolgie
Recomandări pentru managementul disfuncției
ventriculare stângi și a insuficienței cardiace acute la
infarctul miocardic cu STEMI

Opioidele ar putea fi luate in consideratie IIb B


pentru a reduce dispneea si anxietatea la
pacientii cu EPA si dispnee severa.
Trebuie monitorizata functia
respiratorie.
Agentii inotropi ar putea fi luati in IIb C
consideratie la pacientii cu IC severa cu
hipotensiune refractara la tratamentul
medical standard
SOCUL CARDIOGEN IN STEMI
SOCUL CARDIOGEN IN STEMI
- Șocul cardiogen este definit ca hipotensiune
persistentă (SBP <90 mmHg) în ciuda statutului
adecvat de umplere, cu semne de hipoperfuzie.
- Șocul este, de asemenea, considerat a fi prezent
DACĂ sunt necesare pentru menținerea unui SBP>
90 mmHg inotrope i.v. și / sau suport mecanic.
SOCUL CARDIOGEN IN STEMI
- Pacienții prezintă în mod
tipic: - Hemodinamic, se caracterizează
prin:
1. hipotensiune arterială, 1. indice cardiac<2,2 L/min/m2,

2. dovezi de scădere a 2. presiune capilara pulmonara


debitului cardiac: blocata>18mmHg și
3. diureză de obicei < 20 ml/h.
o tahicardie de repaus,
o stare mentală alterata,
o oligurie și
o periferie rece
3. congestie pulmonară.
TRATAMENTUL ȘOCULUI CARDIOGEN IN
STEMI
PCI imediat se recomanda la toti pacienţii daca anatomia
coronarelor permite.
Se recomanda by-pass arterial coronarian de urgenta: I B
- daca anatomia coronarelor NU permite, sau
- PCI a eşuat
Se recomanda monitorizarea invaziva a presiunii
I C
arteriale prin cateter arterial
Se indica efectuarea imediata a ecocardiografiei Doppler
pentru:
- asistarea funcţiei ventriculare si I C
- asistarea funcţiei valvulare şi
- detectarea complicatiilor mecanice
Se indica tratarea cat mai rapida a complicatiilor
I C
mecanice, dupa discutia cu „echipa inimii”
Administrare de oxigen si suportul repirator mecanic se
I C
face in functie de gazele sanguine
Cateter arterial
TRATAMENTUL ȘOCULUI CARDIOGEN IN
STEMI

Fibrinoliza ar trebui luata in considerare la pacienţii cu


şoc cardiogen, daca:
- strategia de PCI primara nu se poate realiza in IIa C
primele 120 minute de la diagnosticul STEMI şi
- au fost excluse complicatiile mecanice
Revascularizarea completa în timpul primei
proceduri de angioplastie ar trebui luata în consideraţie IIa C
la toţi pacienţii cu şoc cardiogen.
Balonul de contrapulsaţie intraaortic ar trebui luat în
consideraţie la pacienţii:
IIa C
- instabili hemodinamic sau
- cu şoc cardiogen datorate complicatiilor mecanice.
https://lifeinthefastlane.com/cardiovascular-curveball-005 /
TRATAMENTUL ȘOCULUI CARDIOGEN IN
STEMI
Asistarea hemodinamica prin cateter arterial pulmonar ar putea
fi luată în consideraţie:
- pentru continuarea diagnosticului sau IIb B
- pentru ghidarea terapiei.
Ultrafiltrarea ar putea fi luată în consideraţie la pacienţii cu
congestie refractară la care a eşuat tratamentul diuretic. IIb B

Agenţii inotropi pozitivi sau vasopresori ar putea fi luaţi în


consideraţie pentru stabilizarea hemodinamică. IIb C

Suportul mecanic de durată scurtă (percutaneous cardiac support


devices, ECLS, and ECMO) poate fi utilizat la pacienţii cu şoc
refractar. IIb C

NU se recomanda utilizarea de rutină a balonului de contrapulsaţie


III B
aortic.
Cateter arterial pulmonar =
Swan –Gantz cateter
Parametru Prescurtare Limite normale Şoc hipovolemic Şoc cardiogen
(unităţi de
măsură)
Alura ventriculară AV (bătăi/minut) 60 – 120 > 120 > 120

Indexul cardiac IC(l/minut/m2) 2,2 – 4 < 2,2 < 2,2

Presiunea venoasă PVC (mmHg) 8-12 <6 >12


centrală
Presiunea capilară PCPB (mmHg) 6 – 12 <4 > 15
pulmonară blocată
Rezistenţs vasculară RVS (dyne sec 1500 – 3000 > 3000 > 3000
sistemică cm-5/m2)
Transportul de oxigen DO2 500-650 <500 <500
(ml/minut/m2)
Consumul de oxigen VO2 (ml/min/ m2) 110-150 <110 <110
(la nivel sistemic)

Extracţia de oxigen ER O2 0,22-0,3 >0,3 >0,3


Saturaţia O2 în SvO2 (%) 70 – 80 < 55 < 55
sângele venos
amestecat
Holger Thiele and Uwe Zeymer. Cardiogenic shock in patients with acute coronary syndromes. In Marco Tubaro, Pascal Vranckx, Susanna Price, and Christiaan
Vrints. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care (2 ed.). Updated on 27 Jul 2017. Available from:
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199687039.001.0001/med-9780199687039-chapter-49#med-9780199687039-chapter-49-div1-2
Durata spitalizării
 Mai multe studii au arătat că pacienții cu risc scăzut cu PCI
primar și cu revascularizare completă pot fi externati în siguranță din
spital în ziua a 2-a sau a 3-a după PCI. Candidații pentru externare
anticipată după STEMI pot fi identificați utilizând criterii simple the
Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II).
Criteriile PAMI-II desemnează pacienții cu risc scăzut:
1. de vârstă <70 de ani,

2. LVEF> 45%,

3. o boală cu una sau două coronare afectate,

4. PCI de succes și

5. fără aritmii persistente.


PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE
- Pacienții care, din motive specifice (de exemplu,
întârzieri îndelungate) NU reușesc să primească
terapie de reperfuzie în timpul recomandat
(primele 12 ore), ar trebui să fie imediat evaluați
clinic pentru a exclude prezența unei instabilități:
1. clinice,
2. hemodinamice sau
3. electrice.
PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE
- O strategie PCI primară, la pacienţii fără reperfuzie
în primele 12h de la debutul simptomelor și trebuie
luată în considerare la pacienții asimptomatici stabili
ÎNTRE 12-48 de ore după debutul simptomelor, este
indicată în prezența:
1. semnelor sau simptomelor sugestive pentru ischemia
miocardică în curs de desfășurare,
2. insuficiența cardiacă,
3. instabilitatea hemodinamică sau
4. aritmii care pun în pericol viața.
PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE
- DUPĂ 12-48 de ore de la debutul simptomelor,
trebuie luată în considerare:
o fie un test neinvaziv pentru prezența
ischemiei/viabilității miocardice reziduale pentru a
decide o strategie tardivă invazivă sau
o o angiografie coronariană electivă.
PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE
 Cu toate acestea, PCI de rutină NU este indicată în
IRA complet ocluzionată DUPĂ primele 48 de ore de
la debutul simptomului datorită riscului crescut de
complicații tardive
PACIENȚI FĂRĂ REPERFUZIE
Indiferent de momentul apariției simptomelor
este o indicație pentru o strategie PCI primară în
prezența simptomelor actuale sugestive pentru:
1. ischemie,
2. instabilitate hemodinamică sau
3. aritmii ameninţătoare de viață.
Strategii de reperfuzie în arterele legate de infarct, în funcție de timp, de la debutul simptomelor. PCI
(percutaneous coronary intervention) = intervenție coronariană percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu
supradenivelare în segmentul ST.

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tratamentul stenozelor coronariene neimplicate in
producerea infarctului
Revascularizarea de rutina a coronarei
neresponsabile de producerea infarctului ar trebui
IIa A
luata in consideratie la pacientii cu afectari
vasculare multiple, inainte de externarea din spital
PCI la nivelul coronarei neresponsabile de
producerea infarctului ar trebui considerata la IIa C
pacientii in soc cardiogen.
By-pass aorto-coronarian ar trebui luat in
consideratie la pacientii cu fenomele ischemice in
evolutie si o zona larga de miocard in pericol, IIa C
daca PCI la nivelul arterei incriminate de
producerea infarctului NU se poate efectua
EVALUARE A RISCURILOR
Toți pacienții cu STEMI ar trebui să aibă o EVALUARE RAPIDĂ A RISCULUI PE TERMEN
SCURT, inclusiv:
- evaluare a gradului de afectare a miocardului,
- apariția unei reperfuzii reușite și
- prezența unor markeri clinici cu risc crescut de evenimente viitoare:
1. inclusiv vârsta înaintată,
2. hipotensiune arterială,
3. clasa Killip> I,
4. IM anterioară,
5. creșterea creatininei serice inițiale,
6. antecedente de insuficiență cardiacă sau
7. boală arterială periferică.
- Au fost elaborate mai multe scoruri de risc, pe baza unor parametri ușor de identificat
în faza acută înainte de reperfuzie.
 Se recomandă evaluarea riscului și ajustarea riscului de înregistrare globală a
evenimentelor coronariene (The Global Registry of Acute Coronary Events)
Scorul GRACE
GRACE (Registrul global al evenimentelor coronariene acute) este
o bază de date masivă, internațională a ACS în 94 de spitale din 14
țări, ceea ce îi conferă a priori o valabilitate externă excelentă.

Deci, parametrii care sunt luati in calcul sunt:


1. Varsta,
2. Frecventa cardiaca,
3. Tensiunea arteriala sistolica
4. Insuficienta cardiaca – clasa Killip
5. Utilizarea de diuretice
6. Clearance-ul la creatinina
7. Insuficienta renala
8. Prezenta devierii de segment ST
9. Cresterea troponinei sau a altor biomarkeri de necroza cardiaca
10. Stop cardiac la admisie
Scorul GRACE

- Pacienții au fost înscriși în studiu dacă aveau ACS:


1. Semne sau simptome de ischemie cardiacă acută plus:
a) Rezultatele EKG compatibile cu ACS sau
b) Seria biomarker cardiac crește în concordanță cu ACS sau
c) Boala coronariană documentată.
2. Acest ACS NU a putut fi:
a) secundar traumatismului,
b) intervenției chirurgicale sau
c) altei co-morbidități semnificative.
Scorul GRACE
Grace Score Range Mortality Risk
0-87 0-2%
88-128 3-10%
129-149 10-20%
150-173 20-30%
174-182 40%
183-190 50%
191-199 60%
200-207 70%
208-218 80%
219-284 90%
≥ 285 99%
GRACE 2.0 a evaluat variabilele pentru asociațiile de mortalitate neliniară (oferind astfel o
estimare mai precisă a rezultatului). GRACE 2.0 include, de asemenea, estimări ale
mortalității până la 3 ani de la evenimentul ACS prin mai multe seturi de date cu ferestre de
urmărire mai lungi.
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE
(MINOCA)
- O proporție semnificativă de MI, care variază între 1-14%,
apare în absența unor stenoze obstructive ( = > 50% stenoză).
- Demonstrarea CAD (coronary artery disease) non-obstructivă

(<50%) la un pacient prezentând


1)simptome sugestive pentru ischemie și
2)supradenivelare de segment ST sau echivalentul NU exclude o
etiologie aterotrombozei, deoarece tromboza este un fenomen
foarte dinamic si placa aterosclerotica care sta la baza producerii
STEMI, poate fi neobstructiva.
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)

- Pacienții cu MINOCA pot îndeplini criteriile,


conform definiției universale a MI, pentru IMA:
o tipul 1 și
o tipul 2

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)
- Există etiologii disparate care cauzează MINOCA și pot fi grupate în:
1. secundar afecțiunilor arteriale coronariene epicardice:
1) ruptura plăcii aterosclerotice,
2) ulcerația,
3) fisurarea,
4) eroziunea sau
5) disecția coronariană cu non-obstructivă sau fără CAD ;
2. Dezechilibru între oferta și cererea de oxigen (tipul MI 2):
1) spasmul arterei coronare și
2) embolia coronariană.
3. disfuncție endotelială coronariană (tipul MI 2):
1) spasm microvascular
4. secundar tulburărilor miocardice fără implicarea arterelor coronare:
1) miocardita sau
2) sindromul Takotsubo.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)

- Identificarea cauzei principale a MINOCA ar trebui să


conducă la strategii specifice de tratament.
- Deși rezultatul tratamentului cu MINOCA depinde
foarte mult de cauza de bază, prognosticul global este
prost, cu o mortalitate de 1 an de aproximativ 3,5%.

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)

- Pentru a determina cauza de MINOCA, se recomandă


utilizarea testelor de diagnostic suplimentare DINCOLO de
angiografia coronariană.
o În general, după excluderea CAD obstructivă la un pacient care
prezintă STEMI, ar trebui luată în considerare o angiogramă de VS
sau ecocardiografie de VS în cadrul stării acute pentru
EVALUAREA mișcării peretelui sau a efuziunii pericardice.
o În plus, dacă se suspectează oricare dintre etiologiile posibile descrise
mai sus, pot fi luate în considerare teste de diagnostic suplimentare.

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
TERAPII PE TERMEN LUNG PENTRU INFARCT
MIOCARDIC CU STEMI
INTERVENȚII ÎN STILUL DE VIAȚĂ ȘI
CONTROLUL FACTORILOR DE RISC
1. întreruperea fumatului,
2. controlul optim al tensiunii arteriale,
3. consilierea privind dieta și
4. controlul greutății și
5. încurajarea activității fizice.
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
a) modificările stilului de viață:
1. reducerea aportului de sare,

2. creșterea activității fizice și

3. scăderea în greutate,

b) trebuie inițiată farmacoterapia cu:

- ţintă a tensiunii arterială sistolică (SBP) de <140 mmHg.


- Ținta poate fi mai ușoară (adică acceptarea unor valori tensionale
mai mari) la pacienții:
o în vârstă,
o fragili,
- poate fi luată în considerare o țintă de TAs <120 mmHg:
o la pacienții cu risc foarte ridicat
o care tolerează medicamentele care scad tensiunea arterială
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
Recomandari Clasa
La pacientii cu SCA cu angioplastie cu stent, se recomanda DAPT cu  
inhibitori de P2Y12 in asociere cu aspirina, pentru 12 luni, cu exceptia I
situaţiilor când exista contraindicaţii, cum ar fi un risc de sangerare crescut
(ex. PRECISE-DAPT ≥ 25)
La pacientii cu SCA cu angioplastie cu stent care au un risc de sangerare  
crescut (ex. PRECISE-DAPT ≥ 25) ar trebui sa fie luata in considerare IIa
intreruperea administrarii inhibitorului de P2Y12 dupa 6 luni
La pacientii cu SCA tratati cu stenturi vasculare bioresorbabile, ar trebui  
sa fie luat in considerare tratamentul cu DAPT pentru cel putin 12 luni IIa

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
(2017) 0, 1–48
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
La pacientii cu SCA care au tolerat DAPT fara complicatii    
hemoragice, tratamentul cu DAPT ar putea fi luat in IIb A
consideratie, pentru mai mult de 12 luni
La pacientii cu infarct miocardic acut si cu risc ischemic    
crescut, care au tolerat DAPT fara complicatii hemoragice,    
tratamentul cu DAPT ticagrelor 60 mg x 2/zi pentru mai mult    
de 12 luni în asociere cu aspirina, ar putea fi preferat in loc de    
clopidogrel sau prasugrel. IIb B
Pacientul cu risc ischemic crescut:
- vârsta ≥50 ani și
- unul sau mai multe dintre următoarele caracteristici
suplimentare
1. vârsta de 65 de ani sau mai mult,
2. diabetul zaharat in tratament cu ADO,
3. un al doilea infarct miocardic spontan anterior,
4. boala coronariană multivasculară sau
5. disfuncția renală cronică (clearance al creatininei estimat
<60 ml/min).
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2017)
0, 1–48
Beta-blocante    
Tratamentul cu beta-blocante orele este indicat, daca NU exista I A
contraindicatii, la pacientii cu:
- insuficienta cardiaca si/sau
- LVEF≤40%
Tratamentul betablocant intravenos trebuie luat in consideratie la IIa A
internare,
- la pacientii care:
 realizeaza PCI primar,
 Cu TAs>120mmHg
- şi fara:
 contraindicatii la beta-blocante,
 Insuficienta cardiaca acuta
Terapia orala cu beta-blocante ar trebui administrata în timpul IIa B
spitalizarii si continuata dupa externare, la toti pacientii care nu
prezinta contraindicatii
Tratamentul intravenos cu beta-blocante trebuie evitat la pacientii cu: III B
1. Hipotensiune,
2. Insuficienta cardiaca acuta
3. Bloc AV
4. Bradicardie severa
Terapia hipolipemianta    
Este indicata inceperea tratamentului cu statine in doza mare cat mai I A
precoce posibil, daca NU exista contraindicatii, si mentinuta pe
termen lung
Se recomanda: I B
- atingerea unui LDL-C<70mg/dl, sau
- Reducerea cu 50% a LDL-C la pacientii la care acesta avea o
valoare intre 70-135mg/dl
Este recomandat obtinerea unui profil lipidic, la toti pacientii cu I C
STEMI, cat mai curand posibil dupa internare
La pacientii cu LDL-C>70mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de IIa A
statina, alte terapii de reducere a LDL-C ar trebui incepute
IECA/BRA    
IECA se recomanda a fi administrati din primele 24h la I A
pacientii cu STEMI care:
1. Prezinta insuficienta cardiaca
2. Prezinta disfunctie sistolica de VS (VSFE<40%)
3. au diabet zaharat
4. STEMI anterior
BRA, de preferinta valsartan, este o alternativa la IECA la I B
pacientii cu:
1. Insuficienta cardiaca
2. Disfunctie VS,
În special daca au intoleranţă la IECA
IECA ar trebui luati in consideratie la toti pacinetii cu IIa A
STEMI, daca nu exista contraindicatii
 
Antagonisti ai receptorilor  
mineralocorticoizi/aldosteron (MRAs)
Se recomanda la toti pacientii cu: I B
- LVEF<40% şi
- Insuficienta cardiaca sau
- Diabet zaharat.
Care au primit deja IECA si beta-blocante, si
care nu prezinta afectare renala sau
hiperpotasemie
SINDROMUL CORONARIAN ACUT LA PACIENTII
FARA SUPRADENIVELARE DE ST
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii de risc foarte ridicat
1. instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen
2. durere toracică recurentă sau în curs de desfășurare,
refractară la tratament medical
3. Aritmii care pun în pericol viața sau stopul cardiac
4. complicațiile mecanice ale MI
5. insuficiență cardiacă acută
6. Modificările dinamice ST-T dinamice recurente, în special
cu supradenivelare intermitentă ST
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii de risc înalt
1. Creşterea sau scăderea troponinei cardiace
compatibile cu MI
2. Modificări dinamice ST sau T (simptomatice sau
silențioase)
3. Scorul GRACE> 140.
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii intermediare de risc
1. Diabetul zaharat
2. insuficiență renală (eGFR <60 ml / min / 1,73 m2)
3. LVEF <40% sau insuficiență cardiacă congestivă
4. Angină după infarct
5. PCI anterioară
6. CABG anterioară
7. Grad de risc GRACE> 109 și <140.
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS

Criterii cu risc scăzut


Toate caracteristicile care nu sunt menționate mai sus.
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
Multumesc!