Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SINDROAME CORONARIENE
ACUTE
Roxana Ciobotaru
Clase de recomandare
Clase de
Definiţie Termeni recomandaţi
recomandare
Dovezi şi/sau consens general că un anumit
Clasa I tratament sau procedură este benefic/ă, util/ă, Este recomandat/este
eficient/ă. indicat
Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de
Clasa II opinie privind utilitatea/eficacitatea unui
tratament sau o procedură.
Dovezile/opiniile pledează pentru Ar trebui luată în consi
Clasa IIa
utilitate/eficacitate. derare.
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin Poate fi luată în consi
Clasa IIb
concludente. derare.
Clasa III Dovezi sau consens general că un anumit Nu se recomandă
tratament sau procedură nu este utilă/eficientă
şi în unele cazuri poate fi dăunătoare.
Niveluri de evidenţă
Niveluri de evidenţă
Datele provenite din multiple studii randomizate sau
Nivel de evidenţă A metaanalize.
Datele provenite dintr-un singur studiu randomizat sau
Nivel de evidenţă B din studii mari, nerandomizate.
Consens de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii
Nivel de evidenţă C retrospective, registre.
Fluxul sanguin coronarian (CBF) este determinat de diferența
de presiune dintre sinusul aortic și sinusul coronarian (sau
presiunea atriul drept).
În absența stenozelor obstructive, arterele epicardice ofera
foarte putin (-10%), rezistența la CBF = vase de conductanta.
Necroza zonală a
muşchiului cardiac
datorită unei
ischemii acute a
teritoriului
respectiv
Anatomia coronariana
DEFINITIE
Detectarea cresterii/scaderii
biomarkerilor cardiaci ( de preferat
troponina) cu cel putin o unitate
mai mare fata de percentila 99 a
limitei superioare de referinta si cel
putin una din urmatoarele:
1. Simptome determinate de ischemie
2. Noi, sau presupuse noi modificari de
segment ST sau BRS nou instalat
3. Aparitia de unde Q patologice pe ECG
4. Dovada imagistica a unei pierderi noi
de miocard viabil
5. Identificarea de trombi
intracoronarieni la angiografie sau
autopsie.
A Treia Definiţie universală a infarctului miocardic (European Heart Journal 2012)
Clasificarea universală a Infarctului miocardic
IM tip 1: Infarctul miocardic spontan
A. Localizarea durerii:
B. Iradierea durerii:
C. Caracterul durerii
D. Intensitatea durerii
E. Durata durerii
F. NU cedează la: nitroglicerină,
analgetice uzuale, adeseori
chiar şi la opiacee(efect
incomplet şi trecător)
Durerea in IMA
Localizare:
◦ In IMA anterior:
Retrosternala,
Precordiala
◦ In IMA inferior:
Retroxifoidiana,
epigastrica
Durerea in IMA
Iradiere:
◦ Umar sau membru superior stang (pe latura
cubitala)
◦ In ambii umeri, ambele brate, ambele coate, ambele
incheieturi ale mainii,
◦ La baza gatului,
◦ In mandibula,
◦ Interscapulovertebral,
◦ In epigastru, etc.
Durerea in IMA
Caracterul durerii:
◦ Strivire,
◦ Constrictie ,
◦ Apasare,
◦ Foarte rar: rana sfredelitoare, arsura
Durerea in IMA
Intensitatea durerii:
◦ F. mare, greu de suportat,
◦ Rar: medie,
◦ In 5-10% din cazuri – absenta ( in special la
diabetici)
Durerea in IMA
Durata durerii:
◦ Peste 20 minute
◦ NU CEDEAZA LA NITROGLICERINA
Tabloul clinic in infarct
Simptomatologie:
1. Durere de tip coronarian;
2. Modificări de TA(cel mai
adesea hipotensiune)
3. Fenomene digestive
4. Dispnee
5. Palpitaţii
6. Manifestări neurologice
7. Alte manifestări
Modificarile Tensionale
Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.
Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale:
în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală reflex
Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială
sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin
ischemie;
în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui
afectare duce la lipsa de umplere a VS;
în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de
pompă.
Fenomenele digestive:
Dispneea:
Palpitaţiile:
Manifestările neurologice:
Alte manifestări:
Clinic
Stare generală:
anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară succes;
Dezechilibru vegetativ – primele zeci de minute:
simpatic – IM antero-laterale
- bolnavi - palizi
- transpiraţii reci
- respiraţie rapidă, superficială
parasimpatic – IM inferioare
- pacient cu - hipotensiune
- tegumente uscate
- bradicardie
- fen. digestive prezente
Cardio-vascular:
Ritmul: - tahi-/bradicardie
- extrasistole ventriculare în primele ore la marea majoritate
TA: - uşor crescută la hipersimpaticotonie şi la vechii HTA
- scăzută la activare de reflexe vagale
Zg. cardiace:
- zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza acută a infarctului
- prezenţa aproape const. a ZIV datorită complianţei scăzute prin
ischemie (complianţă sever alterată galop protodiast.)
- în formele complicate suflu sistolic rombic la vârf sau endapexian
produs de o insuficienţă mitrală ischemică sau respectiv tricuspidiană în
cazul unui infarct de ventricul drept(posibil şi DSV)
Frecătura pericardică:
- la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 2-3 de la debut, uneori cu
persistenţă până la 14 zile în IMA întinse cu remodelaj crescut(echo la
½ din bolnavi lichidul este vizibil)
DIAGNOSTICUL ECG DE STEMI
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Prezentări electrocardiografice atipice care ar trebui să
determine o strategie primară de intervenție coronariană
percutanată la pacienții cu simptome în curs de desfășurare în
concordanță cu ischemia miocardică
În condiţii de BRS:
Criterii care pot fi utilizate pentru diagnosticul de STEMI în BRS:
1. Concordanţa supradenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile cu complex QRS pozitiv
2. Concordanta subdenivelării de ST ≥ 1mm în derivaţiile V1-V3
3. Discordanţă a supradenivelării de ST ≥ 5mm în derivaţiile cu complex QRS negativ
Prezenţa BRS poate face dificil diagnosticul de STEMI
Ritm ventricular de pacemaker:
- În contextul unui stimulator plasat la nivelul VD, aspectul QRS este de BRS, motiv pentru
care se aplica criteriile de la BRS, dar ele sunt mai putin specifice
Infarct miocardic posterior:
- Subdenivelare posterioara de ST ≥ 0,5 mm în derivaţiile V1-V3 şi
- Supradenivelare ST ≥0,5 mm în derivaţiile peretelui posterior V7-V9
Ischemia trunchiului coronarian stang (left main) sau afectare vasculara multipla:
- Supradenivelare ST ≥ 1mm în opt sau mai multe derivaţii, în asociere cu
- Supradenivelare de ST ≥ 1mm în aVR şi/sau V1
Sugerează obstrucţia de trunchi coronar principal stang sau echivalent de obstrucţie de trunchi
principal stâng sau ischemie severă trivasculară
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Stadiul acut al IM transmural
Stadiul acut:
Se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se
întâlnesc toate cele trei modificări electrice de bază
FAZA ACUTĂ INIŢIALĂ:
- de la debut până la maxim 4 h
- EKG:
Pacienții care urmează PCI primar trebuie
să primească DAPT (o combinație de aspirină și un
inhibitor P2Y12) și un anticoagulant parenteral.
http://www.discoverymedicine.com/David-Varon/2009/12/03/frontiers-in-platelet-inhibition/
Aspirina poate fi administrată oral, incluzând
mestecarea sau i.v. pentru a asigura o inhibare
completă a agregării plachetare dependentă de
tromboxan A2. Doza orală de aspirină simplă
(formulă fără acoperire enterică) ar trebui să fie,
de preferință, de 150-300 mg.
Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in Diabetes Mellitus. Circulation. 2016;134:1579-1594
Alături de receptorii pentru trombină (PAR1 şi PAR4), receptorul P2Y12 are CEL
MAI PUTERNIC efect în activarea plachetară.
Blocarea receptorilor P2Y12:
PREVINE agregarea plachetară,
poate favoriza şi dezagregarea.
- Tienopiridinele:
o ticlopidina,
o clopidogrel,
o prasugrel
acţionează prin metaboliţi activi blocând IREVERSIBIL receptorul P2Y12.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
PCI primar
Ticagrelor poate determina:
◦ dispnee tranzitorie la începutul tratamentului, care NU
este asociată cu anomalii morfologice sau funcționale
pulmonare și care rareori duce la întreruperea permanentă.
◦ pauze ventriculare >3 secunde – FARA consecinţe clinice
negative
◦ hiperuricemie
PCI primar
Prasugrel este:
- contraindicat la:
o pacienții cu accident vascular cerebral în antecedente
o atac ischemic tranzitor (AIT)
- utilizarea acestuia în general NU este recomandată la:
o pacienții cu vârsta ≥75 ani sau
o la pacienții cu greutate corporală mai mică (<60 kg) deoarece NU
a fost asociată cu un beneficiu clinic net în aceste subgrupuri .
În cazul în care se administrează prasugrel la acești
pacienți, se recomandă o doză redusă (5 mg).
PCI primar
Nici prasugrelul și ticagrelorul NU trebuie
utilizate:
1. la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic
în antecedente,
2. la pacienții cu anticoagulante orale sau
3. la pacienții cu boală hepatică moderată până la
severă.
PCI primar
Nu a fost efectuat niciun studiu controlat cu placebo care
să evalueze UFH în PCI primar, dar există o experiență
mare cu acest agent. Dozele trebuie să respecte
recomandările standard pentru PCI (adică bolus inițial
70-100 U / kg). NU există date robuste care să recomande
utilizarea timpului de coagulare activat pentru a
adapta doza sau pentru a monitoriza UFH și dacă se
utilizează timpul de coagulare activat, nu ar trebui să
întârzie recanalizarea IRA. (I/C)
Un i.v. bolus de enoxaparină 0,5 mg / kg a fost comparat
I C
DAPT (asociere de aspirina si inhibitor de P2Y12) este indicat
pentru cel putin 1 an la pacientii cu fibrinoliza si PCI
ulterioara
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
Dozele de anticoagulant in co-terapie
Enoxaparina La pacientii < 75 de ani:
30 mg iv bolus urmate, la un interval de 15 min de 1mg/kgc sc la 12h,
până la revacularizare sau până la externare, fără a depăşi 8 zile
La pacienţii > 75 de ani:
Fără bolus iv
Se incepe cu o prima doza de 0,75mg/kg cu un maxim de 75mg/injectie
pentru primele 2 doze subcutanat
La pacientii cu RFG< 30 ml/min/1,73 m2, in functie de varsta, doza de sc se
administreaza la 24h
UHF - 60 UI/kg iv. Bolus, cu un maxim de 4000 UI,
- Urmată de 12 UI/kg, cu un maxim de 1000 UI/h pentru 24-48h, aî. aPTT:
50-70s sau de 1,5-2,0 x timpul de control,
o Cu monitorizare la 3, 6, 12 si 24h
Fondaparina (doar 2,5 mg iv. bolus, urmata de o doza de 2,5mg o data/zi, maxim 8 zile sau până
cu streptokinază) la externare
I A
Anticoagulantele se recomanda la pacientii cu
fibrinoliza:
- pana la revascularizare, sau
- până la externare, dar pentru maxim 8 zile
Strategia de PCI de rutină după fibrinoliză
2. LVEF> 45%,
4. PCI de succes și
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Tratamentul stenozelor coronariene neimplicate in
producerea infarctului
Revascularizarea de rutina a coronarei
neresponsabile de producerea infarctului ar trebui
IIa A
luata in consideratie la pacientii cu afectari
vasculare multiple, inainte de externarea din spital
PCI la nivelul coronarei neresponsabile de
producerea infarctului ar trebui considerata la IIa C
pacientii in soc cardiogen.
By-pass aorto-coronarian ar trebui luat in
consideratie la pacientii cu fenomele ischemice in
evolutie si o zona larga de miocard in pericol, IIa C
daca PCI la nivelul arterei incriminate de
producerea infarctului NU se poate efectua
EVALUARE A RISCURILOR
Toți pacienții cu STEMI ar trebui să aibă o EVALUARE RAPIDĂ A RISCULUI PE TERMEN
SCURT, inclusiv:
- evaluare a gradului de afectare a miocardului,
- apariția unei reperfuzii reușite și
- prezența unor markeri clinici cu risc crescut de evenimente viitoare:
1. inclusiv vârsta înaintată,
2. hipotensiune arterială,
3. clasa Killip> I,
4. IM anterioară,
5. creșterea creatininei serice inițiale,
6. antecedente de insuficiență cardiacă sau
7. boală arterială periferică.
- Au fost elaborate mai multe scoruri de risc, pe baza unor parametri ușor de identificat
în faza acută înainte de reperfuzie.
Se recomandă evaluarea riscului și ajustarea riscului de înregistrare globală a
evenimentelor coronariene (The Global Registry of Acute Coronary Events)
Scorul GRACE
GRACE (Registrul global al evenimentelor coronariene acute) este
o bază de date masivă, internațională a ACS în 94 de spitale din 14
țări, ceea ce îi conferă a priori o valabilitate externă excelentă.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)
- Există etiologii disparate care cauzează MINOCA și pot fi grupate în:
1. secundar afecțiunilor arteriale coronariene epicardice:
1) ruptura plăcii aterosclerotice,
2) ulcerația,
3) fisurarea,
4) eroziunea sau
5) disecția coronariană cu non-obstructivă sau fără CAD ;
2. Dezechilibru între oferta și cererea de oxigen (tipul MI 2):
1) spasmul arterei coronare și
2) embolia coronariană.
3. disfuncție endotelială coronariană (tipul MI 2):
1) spasm microvascular
4. secundar tulburărilor miocardice fără implicarea arterelor coronare:
1) miocardita sau
2) sindromul Takotsubo.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
INFARCT MIOCARDIC CU ARTERE
CORONARE NE-OBSTRUCTIVE (MINOCA)
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
TERAPII PE TERMEN LUNG PENTRU INFARCT
MIOCARDIC CU STEMI
INTERVENȚII ÎN STILUL DE VIAȚĂ ȘI
CONTROLUL FACTORILOR DE RISC
1. întreruperea fumatului,
2. controlul optim al tensiunii arteriale,
3. consilierea privind dieta și
4. controlul greutății și
5. încurajarea activității fizice.
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
a) modificările stilului de viață:
1. reducerea aportului de sare,
3. scăderea în greutate,
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
(2017) 0, 1–48
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
La pacientii cu SCA care au tolerat DAPT fara complicatii
hemoragice, tratamentul cu DAPT ar putea fi luat in IIb A
consideratie, pentru mai mult de 12 luni
La pacientii cu infarct miocardic acut si cu risc ischemic
crescut, care au tolerat DAPT fara complicatii hemoragice,
tratamentul cu DAPT ticagrelor 60 mg x 2/zi pentru mai mult
de 12 luni în asociere cu aspirina, ar putea fi preferat in loc de
clopidogrel sau prasugrel. IIb B
Pacientul cu risc ischemic crescut:
- vârsta ≥50 ani și
- unul sau mai multe dintre următoarele caracteristici
suplimentare
1. vârsta de 65 de ani sau mai mult,
2. diabetul zaharat in tratament cu ADO,
3. un al doilea infarct miocardic spontan anterior,
4. boala coronariană multivasculară sau
5. disfuncția renală cronică (clearance al creatininei estimat
<60 ml/min).
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2017)
0, 1–48
Beta-blocante
Tratamentul cu beta-blocante orele este indicat, daca NU exista I A
contraindicatii, la pacientii cu:
- insuficienta cardiaca si/sau
- LVEF≤40%
Tratamentul betablocant intravenos trebuie luat in consideratie la IIa A
internare,
- la pacientii care:
realizeaza PCI primar,
Cu TAs>120mmHg
- şi fara:
contraindicatii la beta-blocante,
Insuficienta cardiaca acuta
Terapia orala cu beta-blocante ar trebui administrata în timpul IIa B
spitalizarii si continuata dupa externare, la toti pacientii care nu
prezinta contraindicatii
Tratamentul intravenos cu beta-blocante trebuie evitat la pacientii cu: III B
1. Hipotensiune,
2. Insuficienta cardiaca acuta
3. Bloc AV
4. Bradicardie severa
Terapia hipolipemianta
Este indicata inceperea tratamentului cu statine in doza mare cat mai I A
precoce posibil, daca NU exista contraindicatii, si mentinuta pe
termen lung
Se recomanda: I B
- atingerea unui LDL-C<70mg/dl, sau
- Reducerea cu 50% a LDL-C la pacientii la care acesta avea o
valoare intre 70-135mg/dl
Este recomandat obtinerea unui profil lipidic, la toti pacientii cu I C
STEMI, cat mai curand posibil dupa internare
La pacientii cu LDL-C>70mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de IIa A
statina, alte terapii de reducere a LDL-C ar trebui incepute
IECA/BRA
IECA se recomanda a fi administrati din primele 24h la I A
pacientii cu STEMI care:
1. Prezinta insuficienta cardiaca
2. Prezinta disfunctie sistolica de VS (VSFE<40%)
3. au diabet zaharat
4. STEMI anterior
BRA, de preferinta valsartan, este o alternativa la IECA la I B
pacientii cu:
1. Insuficienta cardiaca
2. Disfunctie VS,
În special daca au intoleranţă la IECA
IECA ar trebui luati in consideratie la toti pacinetii cu IIa A
STEMI, daca nu exista contraindicatii
Antagonisti ai receptorilor
mineralocorticoizi/aldosteron (MRAs)
Se recomanda la toti pacientii cu: I B
- LVEF<40% şi
- Insuficienta cardiaca sau
- Diabet zaharat.
Care au primit deja IECA si beta-blocante, si
care nu prezinta afectare renala sau
hiperpotasemie
SINDROMUL CORONARIAN ACUT LA PACIENTII
FARA SUPRADENIVELARE DE ST
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii de risc foarte ridicat
1. instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen
2. durere toracică recurentă sau în curs de desfășurare,
refractară la tratament medical
3. Aritmii care pun în pericol viața sau stopul cardiac
4. complicațiile mecanice ale MI
5. insuficiență cardiacă acută
6. Modificările dinamice ST-T dinamice recurente, în special
cu supradenivelare intermitentă ST
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii de risc înalt
1. Creşterea sau scăderea troponinei cardiace
compatibile cu MI
2. Modificări dinamice ST sau T (simptomatice sau
silențioase)
3. Scorul GRACE> 140.
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS
Criterii intermediare de risc
1. Diabetul zaharat
2. insuficiență renală (eGFR <60 ml / min / 1,73 m2)
3. LVEF <40% sau insuficiență cardiacă congestivă
4. Angină după infarct
5. PCI anterioară
6. CABG anterioară
7. Grad de risc GRACE> 109 și <140.
CRITERII DE RISC PENTRU STRATEGIA
INVAZIVA ÎN NSTE-ACS