Universitatea de Medicin i Farmacie

Carol Davila Bucureti

Facultatea de Medicin

LUCRARE DE LICEN
Nevii nevocelulari

Coordonator tiinific
________________
Absolvent
_________

2015

Cuprins
1. Pigmentarea.....................................................................................3
1.1. Generaliti.................................................................................................3
1.2. Melanina i sistemul pigmentar..................................................................4
1.3. Pigmentarea..............................................................................................15
1.3.1. Albinismul...............................................................................................................15
1.3.2. Vitiligo....................................................................................................................17
1.3.3. Melasma.................................................................................................................19

1.4. Celulele Langerhans.................................................................................20

1.5. Motivaia alegerii temei............................................................................26

2. Nevii nevocelulari i melanomul malign.....................................28

2.1. Istoric........................................................................................................28
2.2. Privire n ansamblu...................................................................................30
2.3. Etiologie. Factori favorizani....................................................................31
2.4. Nevii pigmentari - generaliti, clasificare, aspecte histopatologice i
dermatoscopice................................................................................................34
2.5. Melanomul malign - generaliti, clasificare, aspecte histopatologice i
dermatoscopice................................................................................................40
2.6. Profilaxie..................................................................................................52
2.7. Evoluie i tratament.................................................................................53

Bibliografie........................................................................................56

1. Pigmentarea
1.1. Generaliti
Diferitele nuane i culori ale pielii umane sunt create de pigmentul maro- melanina.
Fr melanina, pielea ar avea o culoare alb- pal cu varii nuane de roz cauzate de fluxul de
snge prin piele [11]. Oamenii cu pielea alb produc foarte puin melanin, oamenii cu
pielea mai nchis produc cantiti moderate, iar cei cu pielea foarte nchis la culoare produc
cea mai mult melanin. Persoanele care sufer de albinism produc puin melanina sau chiar
deloc.
Melanina este produs de celule specializate (melanocite) care sunt intercalate
printre celelalte celule din stratul superior al pielii, epidermei. Dup ce melanina este produs
se rspndete n alte celule ale pielii din apropiere.
O cantitate anormal de mare de melanina (hiperpigmentare) poate afecta suprafee
mari ale corpului sau patch-uri mici [11,21,36]. Atunci cnd sunt expuse la soare,
melanocitele produc cantiti ridicate de melanin, care cauzeaz pielea nchiderea la culoare
a pielii. La unele persoane cu pielea alb, anumite melanocite produc mai mult melanin
dect altele, ca rspuns la lumina soarelui. Aceast inegalitate privind producia de melanin
genereaz pete de pigmentare cunoscute sub numele de pistrui, care pot fi i genetici.
Cantiti mari de melanina pot fi produse ca rspuns la schimbrile hormonale, cum ar fi cele
care ar putea avea loc n urma bolii Addison, n timpul sarcinii sau prin utilizarea
contraceptivelor hormonale. Cu toate acestea, unele cazuri de ntunecare a pielii nu sunt
legate de creterea melaninei, ci mai degrab de pigmenii anormali care ajung n piele [9,19].
Boli cum ar fi hemocromatoza, hemosideroza sau unele medicamente i substane chimice
care sunt aplicate pe piele, nghiite sau injectate pot cauza ntunecarea pielii. Drogurile i
substanele chimice care pot provoca nchiderea la culoare a pielii au n compoziia lor
amiodaron, hidrochinon, medicamente mpotriva malariei, antibiotice- tetraciclin,
fenotiazine i unele medicamente folosite n chimioterapie, antidepresive triciclice i metale
grele. Acumularea de bilirubina (pigmentul principal din bil) face ca pielea s se
nglbeneasc (icter). Hiperpigmentarea se poate dezvolta, de asemenea, n urma unor leziuni
sau inflamaii cauzate de afeciuni, cum ar fi acneea i lupusul.
3

O cantitate anormal de sczuta de melanina (hipopigmentare) poate afecta suprafee

mari ale corpului sau patch-uri mici. Scderea melanina, de obicei, rezulta dintr-un prejudiciu
anterior la nivelul pielii, cum ar fi un bicile, ulcerul, arderi, expunerea la un produs chimic,
sau o infecie a pielii [20,24,37]. Uneori pierderea de pigment rezulta n urma unei stri
inflamatorii a pielii sau, n cazuri rare, este ereditar.

Figura 1. Melanocite

1.2. Melanina i sistemul pigmentar

Fiinele umane dein un spectru vast de culori diferite: piele de culoare deschis,
nchisa, simpla sau cu pistrui; pr negru, brunet, blond, castaniu i alb; ochii albatri, castanii,
verzi, etc [10,13,30,36]. Existena acestor culori este atribuit, n principal, unei singure clase
de pigmeni, cea a melaninei.
Melanina alctuiete o clas de compui care servesc n principal c i pigmeni.
Aceti pigmeni sunt derivai ai aminoacidului tirozin. Exist cel puin trei tipuri de
melanina care se gsete n mod natural: eumelanina, pheomelanina i neuromelanina. Att
compoziia chimic i proprietile fizice difer pentru diversele tipuri de melanin, sugernd
4

c rspunsurile lor chimice i biologice se pot comporta diferit atunci cnd sunt expuse la
lumin.
Dei melanina este omniprezenta la oameni, nelegerea noastr asupra chimiei lor
este surprinztor de limitat. Pigmeni melaninei au o structur natural complex, care a
sfidat o analiz detaliat [19,20]. Dup ce sunt separate de esutul viu, ele formeaz o mas
amorf i pierd structura lor inerenta, ceea ce le face foarte greu de analizat.
Melanina par a fi eterogena, cu unele regiuni mici de ordine la scara nanometrica.
Proprietile optice depind de capacitatea monomerilor i oligomerilor (formate dintr-un
numr mic de monomeri), care stimuleaz melanina s absoarb lumina, i de capacitatea
particulelor de melanina de a reflecta i luminii incidente i mprtiate pentru diferite
lungimi de und.

Figura 2. O comparaie ntre elementele constitutive ale eumelaninei i pheomelaninei

Eumelanina i pheomelanina joac roluri cheie pentru ochi, pr i culoarea pielii.
Culorile neuromelaninei se gsesc n anumite regiuni distincte ale creierului. Aceasta colorare
este independent de piele i de tipul de pr [36,37]. Anomaliile privind neuromelanina se
coreleaz cu diferite boli neurodegenerative, cum ar fi Parkinson i Alzheimer.
Culoarea ochilor
Melanina este responsabil pentru culoarea ochilor. Variaia privind culoarea ochilor
de la maro la verde depinde de cantitatea de melanina din iris, care la rndul su este
determinat genetic. Exist trei gene care afecteaz culoarea ochilor, aa c este greu de
identificat exact culoarea pe care o va avea ochii unui copil. Persoanele cu ochii negri sau
maro au mai mult melanin care blocheaz razele soarelui [9,10]. Cei cu ochii albatri, verzi
5

sau cprui nu au prea mult protecie mpotriva soarelui i pot prezenta disconfort, irita ie,
senzaie de arsur, i leziuni tisulare, n cazul n care ochii nu sunt protejai de ochelari de
soare atunci cnd sunt expui la lumin puternic. Orbirea de pe urma zpezii este un
exemplu bine-cunoscut privitor la acest tip de daune.

Figura 3. Culorile ochilor

Culoarea prului
Culoarea prului este determinat i de cantiti variabile de melanina. Apariia real
a prului i calitatea sa general reflectorizanta este determinat n primul rnd de tipul de
pigment, dar i de densitatea i distribuia granulelor de pigment.
Exist diferite tipuri de melanin, iar raportul dintre aceti pigmeni produce diferite
culori pentru pr, acetia fiind determinai genetic. Amestecul variaz nu numai de la o
persoan la alta, dar, de asemenea, i de la un fir de pr la altul. Eumelanina este un pigment
de culoare nchis care predomin n prul negru i brunet. Exist dou tipuri diferite de
eumelanina (eumelanina maro i neagr) [30]. O cantitate mic de eumelanina maro, n
absena altor pigmeni, aparent cauzeaz prul de culoare blond. Pheomelanina este un
pigment deschis gsit n prul rocat i se concentreaz n cele mai roii zone ale pielii, cum
ar fi buzele. Deoarece oamenii cu prul rou sunt mai puin capabili de a produce pigmeni de
eumelanina nchisa, pielea lor este, n general, destul de palid i se arde mai uor cnd este
expus la soare.
Dei oamenii cu prul nchis la culoare pot produce n continuare feomelanina
galben-portocalie, aceasta, este n mare parte, mascata de pigmeni de eumelanina nchisa i
nu poate fi uor de detectat. Cu toate acestea, feomelanina roie-galbuie se crede c provoca

tonurile calde, aurii sau caramazii gsite n unele tipuri de pr de culoare maro [36]. Gama de
culori produse de melanina este limitat la nuane de galben, maro, rou i negru. Firele de
pr gri conin numai cteva granule de melanin, iar firele de pr alb nu conin melaninalbul lor este un efect optic datorit modului n care reflect lumina.
n cazul prului, se va gsi ori eumelanina ori pheomelanina, dar niciodat ambele.
Patch-urile adiacente de foliculi de pr pot prezenta o ruptur foarte precis ntre cele dou
tipuri de pigment. Acest efect este cel mai evident n tiparele i marcajele altor mamifere,
cum ar fi leoparzi, tigri i anumite rase de cini [19,24]. Nivelurile sczute de pheomelanina
(n absena eulamelaninei) sunt caracteristice prului de culoare crem la multe animale.

Figura 4. Culorile prului

Culoarea pielii
Melanina reduce ultravioletele induse care duneaz ADN-ului prin absorbia sau
mprtierea radiaiilor ultraviolete care altfel ar fi fost absorbit de ADN. Acest lucru previne
dezvoltarea melanomului, o form potenial mortal de cancer de piele, precum i alte
probleme de sntate legate de expunerea la radiaii solare puternice [37]. Cantitatea de
radiaii ultraviolete care este absorbit sau mprtiata este determinat de un numr de
factori: mrimea, forma i distribuia melanozomilor, precum lungimea de und a razei
incidente.
Culoarea pielii depinde de mrimea, numrul, forma i distribuia melanozomilor,
precum i de natura chimic (nivel de activitate) al coninutului lor de melanin. Exist 6
tipuri diferite de piele, care sunt definite de dermatologi.

Tabel 1. Diferite culori de piele

Tip de

Descriere

piele
Tip 1

Se arde mereu, niciodat nu se bronzeaz. Pielea destul de alb cu pr rou sau

Tip 2
Tip 3
Tip 4
Tip 5
Tip 6

blond i pistrui.
Se arde uor, minim de brozare. Piele alb.
Se arde cteodat, se bronzeaz gradual.
Minim de arsuri, se bronzeaz ntotdeauna. Piele alb cu pigmentare medie.
Se arde arareori, ntotdeauna se bronzeaz. Pigmentare medie spre maxim.
Niciodat nu se arde, dar bronzul este foarte nchis. Afro-americani, Africani sau
persoane cu pielea de culoare foarte nchis, cu o pigmentare intens.

Figura 5. Compararea beneficiilor i pericolelor radiaiilor ultraviolete n diferite climate

Cele mai ntunecate tonuri ale pielii se gsesc la latitudini tropicale cu puni
deschise, n timp ce n alte arii mai ndeprtate de ecuator, care sunt mpdurite, tind s
favorizeze tonurile deschise ale pielii [11,24,30].
Exist o corelaie de netgduit ntre condiiile geografice, n special expunerea la
soare, i tonul pielii. Aceste diferene au evoluat n virtutea gsirii unui echilibru ntre
beneficiile i pericolele radiaiilor ultraviolete (UV) absorbite de oameni.

Oamenii care triesc savanele nsorite ale Africii au dezvoltat o piele de culoare
nchis i tonifiata, bogat n melanina. n cadrul celulelor pielii, melanina se concentreaz
mai sus de nucleu, protejnd ADN-ul vital de pericolele radiaiilor. ntr-un mediu n care nu
exist prea multe metode de a opri aciunea soarelui asupra pielii, aceast barierde melanina
reprezint un mare avantaj.
Exist i alte beneficii n a avea o concentraie mare de melanin n piele i n alte
pri ale corpului. Melanina stimuleaz sistemul imunitar i grupurile cu pielea mai nchis la
culoare s-au dovedit a avea o inciden mai mic privind o serie de boli grave, inclusiv
Parkinson, scleroza multipl sau spina bifid [20]. Persoanele cu culori mai nchise a pielii,
de asemenea, mbtrnesc mai frumos, pielea lor fiind mai bine protejat de daunelor solare.
Vitamina D i culoarea pielii: gsirea unui echilibru
Componenta UV a luminii solare este cea care ajuta organismul s utilizeze vitamina
D. Aceasta vitamin ajuta la promovarea creterii osoase, meninerii echilibrului din organism
ntre calciu i fosfor [11]. Un deficit de vitamina D duce la rahitism i boli similare acestuia.
Se pare c popoarele, n trecut, au migrat departe de ecuator n zone mai puin
expuse la soare, astfel crendu-se o deficient, cci radiaiile UV nu au putut produce
suficient vitamina D, pentru a preveni boli cum ar fi rahitismul. Corpurile lor au compensat
prin producerea mai sczut de melanina, astfel ca lumina soarelui s acioneze mai mult
asupra organismului. Ei ar fi putut produce suficient vitamina D, cu mai puin expunere la
lumina soarelui [11].
Oamenii cu pielea deschis la culoare, i care viziteaz locuri nsorite, nu pot avea
suficient melanina pentru a bloca eficient soarele, i i pot arde pielea fr protecia unei
creme pentru protecia mpotriva razelor solare. Oamenii cu pielea nchis la culoare se pare
c nu pot produce suficient vitamina D, dar o pot obine din suplimentele sau sursele
alimentare. Multe alimente, cum ar fi laptele i pinea, conin acum vitamina D.
Cum arata i harta de distribuie a culorii pielii, variaia acesteia nu este determinat
doar de distana de ecuator. De exemplu, persoanele din zonele nzpezite au adesea un ton de
pielea nchis la culoare [11]. Acest lucru se ntmpla, deoarece acetia sunt expui la niveluri

ridicate de radiaii UV reflectate de zpad sau pentru c dieta lor, cu procent ridicat de pete,
este bogat n vitamina D.

Figura 6. Cereale din pine i cereale sunt adesea mbogite cu vitamina D

Figura 7. Petele este o surs natural de vitamina D

10

Figura 8. Pielea devine mai nchis atunci cnd este expus la radiaii ultraviolete
Bronzarea: nchiderea la culoare a pielii deschise la culoare
Popularitatea bronzrii pare s fie ciclic, fiind perceputa alternativ ca un aspect
sntos i vibrant sau ca un memento ngrijortor privind pericolele arsurilor solare i a
apariiei melanoamelor cancerigene [11,21,37].
Pielea mai deschis la culoare devine mai ntunecata la expunerea la radiaii
ultraviolete. Razele solare sunt principalele surse de radiaii UV, dar sursele artificiale, cum ar
fi cabinele de bronzare, produc efecte similare.

11

Figura 9. Expunere natural la radiaiile UV

Pielea este vie, aa c atunci cnd melanina este distrus de radiaiile UV, pielea
rspunde la acest prejudiciu. Celulele pielii vor produce mai mult melanin, nlocuind ceea
ce a fost pierdut i crete procentul de melanin n piele. Melanina are dou efecte, acioneaz
ca o barier pentru a proteja pielea de pericolele i daunele constante i nchide culoarea
natural a pielii [10,24]. Lumina ultraviolet generat ntr-o cabin de bronzare produce
acelai efect.
Melanogeneza este numele procesului prin care melanina este produs de celule
pigmentare specializate numite melanocite, ca rspuns la radiaia UV. Melanin n pielea
uman protejeaz ADN-ul de la daunele provocate de radiaiile UV [10,24]. Acest lucru
creeaz un bronz de lung durat. Un efect de bronzare este, de asemenea, creat atunci cnd
melanina existent este oxidata, dar acest lucru nu va dura la fel de mult.

12

Figura 10. Expunere artificial la radiaiile UV

Cabinele de bronzare obinuite folosesc mai multe lmpi fluorescente care au
amestecuri de fosfor concepute s emit UV ntr-un spectru care este oarecum similar cu cel
al soarelui. Radiaia produs este n primul rnd UVA, cu unele UVB fiind ntotdeauna emise,
dar combinaiile de UVA i UVB pot varia. Becurile de bronzare sunt tuburi fluorescente
lungi, i se ncadreaz n dou categorii principale: lmpi de joas presiune i lmpi de nalt
presiune. Fiecare bec are de obicei o putere ntre 100 W i 200W. Modele alternative folosesc
lmpi parabolice de mare putere. Numrul de lmpi utilizate de cabinele de bronzare pot
varia: cele concepute pentru utilizarea acas- de la 20 la 30 lampi-, cele comerciale- de la 30
la 40 de lampi-, i cele de specialitate- 60 de lmpi [24,36,37].
Cabinele de bronzare
O cabin de bronzare (fie la domiciliu sau ntr-un salon) este un dispozitiv care
emite radiaii ultraviolete utilizate pentru a produce un bronz cosmetic.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) nu recomand utilizarea dispozitive UV de
bronzare pe baza motivaiilor cosmetice. Supraexpunerea la radiaiile UV din surse artificiale
i de la soare dein un interes considerabil deoarece au efecte adverse asupra sntii.
Radiaiile UV joac un rol important n dezvoltarea cancerului de piele, cataracta i alte
condiii de ochi [19]. De asemenea suprima sistemul imunitar.

13

Loiunile de bronzat/ autobronzante

O metod alternativ de ntunecare a pielii este utilizarea loiunilor de bronzare.
Aceste loiuni utilizeaz o gam larg de ingrediente active.
Loiunile care conin dihidroxiaceton ca ingredient activ sunt folosite n multe
produse de bronzare. Dihidroxiacetona, care este derivata din surse vegetale, cum ar fi sfecla
de zahr i trestia de zahr, este un zahr incolor care interacioneaz cu celulele moarte aflate
n stratul cornos al epidermei [20,36]. Pe msur ce zaharul interacioneaz cu celulele
moarte ale pielii, o schimbare de culoare are loc. Aceast schimbare de obicei dureaz
aproximativ de la cinci la apte zile de la aplicarea iniial.
Un alt produs autobronzant este o pastil de bronzare care conine cantaxantin, cel
mai frecvent folosit ca aditiv de culoare n anumite alimente. Cnd este utilizat ca un aditiv
de culoare, sunt necesare doar cantiti foarte mici de cantaxantin [24,30]. Ca i agent de
bronzare, sunt implicate cantiti mult mai mari. La luarea pilulei de bronzare, cantaxantina
este depus pe toat suprafaa corpului, inclusiv n piele, care se transform ntr-o culoare
maro-portocalie. Au fost identificate o serie de efecte secundare, inclusiv cantaxantina
retinopatica, o stare n care depozite galbene se formeaz n retina ochiului.
Majoritatea acceleratoare de bronzare sunt loiuni sau pastile care conin
aminoacidul tirozin. Productorii susin c tirozina stimuleaz i crete formarea de
melanina, astfel accelereaz procesul de bronzare natural. Cu toate acestea, sunt necesare
mai multe date tiinifice pentru a determina validitatea acestor afirmaii i pentru a evalua
sigurana utilizrii cantitilor mari de tirozin.
O alt form popular de bronzare este autobronzantul. Aceste pulberi i creme
hidratante, odat aplicate, creaz un bronz care pot fi uor ndeprtat cu ap i spun. Similar
mai mult cu machiajul, aceste produse nuaneaz sau pteaz pielea numai pn cnd acestea
sunt splate cu apa i spun.
Deschiderea la culoare a pielii nchise la culoare
n timp ce unii oameni cu pielea deschis la culoare se bronzeaz sau se folosesc de
produse cosmetice pentru a-i nchide la culoare pielea, oamenii cu pielea nchis la culoare
pot folosi produse cosmetice pentru a-i deschide la culoare pielea [10,20,21]. Acesta este un
14

proces mult mai controversat dect cel de bronzare, cci dorina de a avea o piele mai alb se
mpletete cu probleme de sntate, imagine de sine, inegaliti rasiale i atitudini coloniale.
Conceptul de albire a pielii acoper o varietate de metode cosmetice utilizate pentru
a deschide culoarea pielii. Cele mai multe tratamente de deschidere a culorii pielii sunt
destinate inhibrii tirozinazei, pentru a reduce sau opri producia de melanina. Pot fi utilizai
exfolianii cosmetici sau peeling-urile chimice sau pielea poate fi tratat cu lasere, n func ie
de rspunsul pielii persoanei la tratament [11,19,21]. Ca i n cazul unor produse de bronzare,
exist unele dovezi care sugereaz c exist efecte secundare nocive la produsele de
deschidere a culorii pielii.

1.3. Pigmentarea
1.3.1. Albinismul
Albinism este o afeciune ereditar rar, unde se formeaz foarte puina sau chiar
deloc melanina i unde apar anomalii oculare [21,36]. Albinism apare la persoanele de toate
rasele din ntreaga lume.
Albinismul este uor de recunoscut prin aspectul su tipic. Persoanele cu albinism au
prul alb, piele palid i roz sau ochi de un albastru pal. Tulburarea genetic albinism
provoac, de asemenea, scderea vederii, nealinierii ale ochilor (strabism) i micri oculare
involuntare (nistagmus) [20,30]. Un tip de albinism numit albinism ocular afecteaz ochii,
dar nu i pielea. Un alt tip de albinism apare cu tulburri rare de sngerare.

15

Figura 11. Albinism ocular

Figura 12. Albinism (simptome ale pielii)

Deoarece melanina protejeaz pielea de la soare, persoanele cu albinism sunt foarte
predispuse la arsuri solare i la cancerul de piele (n special carcinom cu celule scuamoase).
Chiar cteva minute de expunere la lumina puternic a soarelui poate provoca arsuri grave.
Nici un tratament nu poate inversa albinismul. Persoanele cu aceasta afeciune pot
minimiza sau preveni problemele prin urmtoarele [9,10,11]:

Evitnd lumina direct a soarelui

Purtarea de ochelari de soare cu protecie UV

Purtarea de mbrcminte cu protecie solar, care s dein un factor

de protecie solar nominal

Aplicarea de loiuni de protecie solar care blocheaz UVA i UVB cu

un rating SPF de 50 sau mai mare

Gradul prin care hainele, chiar i atunci cnd mbrca un corp, variaz n protejarea
mpotriva luminii UV. n general, cu este mai strnsa estur i mai grea, cu att ofer o
protecie mai bun. mbrcmintea poate fi de asemenea tratat cu o substan care mrete
temporar SPF-ul acesteia.
16

1.3.2. Vitiligo
Vitiligo este o pierdere de melanocite care cauzeaz transformarea n alb a patchurilor de piele [20,21].

Patch-urile de piele albite sunt prezente pe diferite pri ale corpului.

Medicii de obicei se bazeaz pe diagnosticul aspectului pielii.

Cremele cu corticosteroizi, alte medicamente sau fototerapia plus

medicamentele sensibile la lumina pot ajuta la repigmentarea pielii sau, dac este
necesar, poate fi utilizate grefe de piele.
Vitiligo afecteaz pn la 2% din oameni.
Cauzele apariiei vitiligo nu sunt cunoscute, dar poate fi implicat un atac a sistemului
imunitar asupra celulelor care produc melanina (melanocite). Vitiligo tinde s apar n familii
(genetic) sau oamenii pot dezvolta afeciunea n mod spontan. Vitiligo poate aprea alturi de
anumite boli. Vitiligo este asociat cu boli autoimune (cnd organismul atac propriile
esuturi), bolile tiroidiene fiind cele mai frecvente. Acesta este cel mai puternic asociat cu
tiroida hiperactiv (hipertiroidie) i tiroida lene (hipotiroidie) [20,21]. Persoanele cu
diabet zaharat, boala Addison, anemia pernicioas au n general mai multe anse de a
dezvolta vitiligo. Cu toate acestea, relaia dintre aceste tulburri i vitiligo nu este clar i
poate fi considerat i o coinciden.
Ocazional, vitiligo apare dup vtmarea fizic a pielii, de exemplu, ca un rspuns la
o arsur chimic sau arsuri solare. Oamenii pot, de asemenea, observa c vitiligo este
declanat de un episod de stres emoional.
Dei vitiligo nu reprezint o problem medical, aceasta poate provoca un stres
psihologic considerabil.
Simptome
La unele persoane, pot aprea unul sau doi plasturi bine definii de vitiligo. La alte
persoane, patch-urile apar pe o suprafa mare a corpului, i, rareori, vitiligo apare pe cea mai
mare parte a suprafeei pielii. Modificrile cele mai considerabile apar la persoanele cu pielea

17

mai nchis la culoare [20,21,24]. Zonele afectate de obicei sunt fata, degetele de la mini i
de la picioare, ncheieturile minilor, coatele, genunchii, braele, gambele, gleznele, axilele,
anusul i zona genital, ombilicul i sfrcurile. Pielea afectat este extrem de predispus la
arsurile solare. Zonele de piele afectate de vitiligo produc, de asemenea, pr de culoare alb
pentru c melanocite dispar din foliculii de pr.

Figura 13. Vitiligo la picior

Diagnostic
Vitiligo este recunoscut de aspectul su caracteristic. O examinare Wood este
realizat de multe ori pentru a ajuta la identificarea vitiligo fata de alte cauze ale pielii
deschise la culoare. Alte teste, inclusiv biopsii de piele, sunt rareori necesare.
Tratament
Niciun tratament nu este cunoscut pentru vitiligo, dei culoarea pielii poate reveni
spontan. Tratamentul poate fi de ajutor. Patch-urile mici se nchid la culoare uneori atunci
cnd tratate cu creme cu corticosteroizi puternici [24]. Medicamentele cum ar fi tacrolimus
sau pimecrolimus poate fi aplicate pe fa, creme cu corticosteroizi puternici putnd crea
efecte adverse. Unii oameni pur i simplu utilizeaz autobronzante sau machiaj pentru a
ntuneca zona. Pentru c muli oameni nc dein cteva melanocite n patch-urile de vitiligo,

18

expunerea la ultraviolete n cabinetul unui medic (fototerapie) restimuleaza producia de

pigmeni. n special, psoralenii (medicamente care fac pielea mai sensibil la lumin),
combinai cu lumina UVA (PUVA) sau cu tratamentul cu lumin de band ngust UVB fr
psoraleni sunt de mare ajutor [21,24]. Cu toate acestea, fototerapia dureaz luni sau ani
pentru a fi eficient i ar putea avea nevoie s fie continuata pe termen nelimitat. Medicii
folosesc rar lasere pe unii oameni care au patch-uri mici de vitiligo i care nu rspund la
cremele cu corticosteroizi.
Zonele care nu rspund la fototerapie pot fi tratate cu diverse tehnici de grefa de
piele i chiar transplanturi de melanocite cultivate din zonele neafectate ale pielii. Tatuajul
este util n special pentru zonele n care este dificil s se restimuleze producia de pigmeni
(cum ar fi sfrcurile, buzele i vrful degetelor). Toate zonele afectate ale pielii ar trebui s fie
protejate de soare prin mbrcminte i loiuni de protecie solar.
Unii oameni care au suprafee foarte mari de vitiligo, uneori prefer s i decoloreze
pigmentul din piele neafectat pentru a realiza o culoare uniform [24]. Albirea se face cu
aplicaii repetate cu o crem puternic hidrochinon pe piele un timp ndelungat care poate
varia de la sptmni la ani. Crema poate fi extrem de iritant. Efectele de albire (cum ar fi
pierderea permanent a pigmentul) sunt ireversibile.
1.3.3. Melasma
Melasma reprezint acele pete de pigmentare de un maro nchis care apar pe zonele
pielii expuse la soare, de obicei, fata.
Melasma este cel mai probabil cauzat de o supraproducie de melanina maro.
Melanina este produs de celulele pielii specializate numite melanocite. Existena unei
cantiti prea mari de pigmeni n piele se numete hiperpigmentare [30,36]. Melasma tinde
s apar n timpul sarcinii i la femeile care iau contraceptive orale, dei poate aprea n
oricine. Tulburarea este cea mai frecvena n rndul persoanelor care triesc n climate
nsorite i n rndul persoanelor cu pielea mai nchis.
Zone neregulate, neuniforme de culoare nchis apar pe piele, de obicei, pe ambele
pri ale feei. Pigmentarea apare cel mai adesea n centrul feei i pe obraji, frunte, tmple,
buza superioar i pe nas [30,36]. Uneori, oamenii au pete doar pe prile laterale ale feei.

19

Rar, melasma apare pe antebrae. Petele nu au efecte de mncrime i au doar o importan

cosmetic.
n cazul n care pielea este protejat de soare, melasma dispare adesea dup sarcina
sau atunci cnd un contraceptiv oral nu se mai ia. Persoanele cu melasma pot utiliza creme de
protecie solar pe petele ntunecate i s evite expunerea la soare pentru a preveni agravarea
strii. Creme de albire conin hidrochinon, tretinoin sau acid azelaic poate ajuta la
deschiderea culorii petelor ntunecate [21]. Medicii pot ncerca peeling-ul chimic cu acid
glicolic sau acid tricloracetic pe oameni care nu rspund la creme de albire. Tratamentul cu
laser poate deveni mai frecvent utilizat n viitor.
n timpul i dup aplicarea tratamentului, oamenii trebuie s fie foarte ateni n
privina protejrii de radiiatiile solare, deoarece tratamentele fac pielea s fie predispus la
arsurile solare. De asemenea, chiar i cteva ore de expunere la soare poate cauz c
hiperpigmentare s apar din nou n zonele tratate, lucru care ar anula rezultatele lunilor de
tratament.

1.4. Celulele Langerhans

Figura 14. Structura celulei Langerhans

20

Celulele dendritice exprim un grup deosebit de determinani n sistemul imun.

Format din subdiviziuni, dintre care cele mai bine tiute sunt celulele Langerhans i celulele
dendritice [29].
Celulele dendritice i mai ales celulele Langerhans au rolul de a prelucra proteinele
antigenice i de a expune peptidele imunogenice la suprafaa celulelor prin unitile de
histocompatibilitate grupul II ale celulelor T, CD4+ [2].
Mai nou, s-a adeverit c celulele Langerhans includ antigeni tegumentari exogeni, i
prelucreaz, i expun peptidelor antigenice i unitile de histocompatibilitate, grupul I ale
celulelor T, CD8+ [31].
Celulele dendritice dein o atribuie importanta n tegument suscitnd reaciile imune
contra patogenilor exogeni tegumentari, dar i n pstrarea toleranei marginale contra selfantigenelor din derma [35].
Aadar, celulele Langerhans i celulele dendritice dermale sunt centralii activatori ai
sistemului imun din derm, exprimnd nii deosebiri funcionale, primele emise de
predecesorii CD34+ dinamizeaz reacia celulelor T, secundele genernd secreia anticorpilor
de ctre celulele B [8].
Celulele Langerhans se deplaseaz n regiunile ganglionare menite limfocitelor T, iar
celulele dendritice dermale se ncadreaz n foliculii ganglionari cu limfocite B. Celulele
Langerhans i celulele dendritice origineaz n mduva osoas din celulele stem
hematopoietice pluripotente, avnd predecesor comun (CD34) cu macrofagele.
Cercetri experimentale actuale ce au utilizat cytokine stimulante TNF alfa ale
predecesorilor din mduva hematogen, implica faptul c celulele dendritice au orientare
comun de ascenden cu granulocitele, dar n special cu macrofagele.
Aceasta, n ciuda fenotipurilor de membran definitorii i variate ale celulelor
dendritice, fa de macrofage rezid n gradele ridicate ale factorilor de histocompatibilitate
grup II i a moleculelor de pelicul CD1, CD83, p 55, S100. Antecesorii reproductori ai
celulelor dendritice, pe direcia celulelor Langerhans, trec din mduv n micare ntr-o
modalitate congruenta cu cea a monocitului. Din cadrul sngelui, predecesorii ies n esuturi
unde se ntmpla reproducerea i deosebirea funcional de celulele care dein antigen [25].
21

Configuraia celulelor Langerhans exteriorizeaz un nucleu mare eucromatic aezat

excentric, citoplasma deine un numr amplu de mitocondrii, dar i curente organite
citoplasmatice ca: reticulul endoplasmic rugos, complex Golgi, rari lizozomi. Distincte n
citoplasm sunt granulele Birbeck i un rspuns enzimatic pentru ATP-az. Tot distincte
pentru aceste celule i tot grupul de celule dendritice sunt ramificaiile citoplasmatice ce au
condus i la formularea numelui acestora.
Atibutiile celulelor Langerhans sunt:

n fenomenele imune

n fenomenele autoimune

n fenomenele inflamatorii

n fenomenele maligne.

n fenomenele imune obligaia celulelor Langerhans este cel mai bine definit i
tiuta. Ele prelucreaz antigeni i expun peptidele imunogenice unitilor capitale de
histocompatibilitate grup II de pe aria celular, moleculelor native CD4+ ale celulelor T i
unitilor de histocompatibilitate grup I ctre CD8+ ale limfocitelor T, care acionate
genereaz IFN-gamma acionnd cytotoxic [33].
Cel mai actual studiat rol a celulelor Langerhans- celule dendritice este cel relaionat
de imixtiunea lor antitumoral n cancere premaligne i maligne epidermale, cum ar fi n
keratoza actinic, n carcinomul scuamocelular i bazocelular.
Keratoza actinic sau keratoza senil, cea mai frecvent dermatoz precanceroas,
afeciune ce decurge din expunerea lung la razele ultraviolete, poate s se extind spre
carcinom n situ sau scuamocelular [32].
Carcinomul scuamocelular, aproximativ comun privind tegumentul, are de obicei o
evoluie gradual, metastazeaz i adeseori este cu final mortal. Colectivitile de keratinocite
ce expun atipii celulare, ce se ndreapt de la celule bine deosebite pn la cele anaplastice
ajung n piele pe urm n ganglionii limfatici [16].

22

Celulele Langerhans sunt izolate, neomogen situate n rnile premaligne ale

epidermului, ncadrate n stratul bazal i suprabazal, n timp ce n carcinomul scuamocelular
ele sunt localizate la marginea cancerului.
n amndou bolile cantitatea celulelor Langerhans-dendritice este mult diminuat,
nregistrnd o imunitate defectuoas a tegumentului [28].
Carcinomul bazocelular reprezint o tumor malign obinuit a dermei, n majorare
numeric n ultimele decenii, apare de obicei pe suprafeele trupului expuse la soare i la
bolnavii de leucodermie. ntruct se accentueaz n straturile bazale ale epidermului, crearea
i dezvoltarea cancerului exercita influente asupra polimorfismul histofiziologic i chimic al
carcinomului.
Expresiile histologice au o sarcin important n prognosticul afeciunii, n
intensitatea acesteia, n poteniala metastazare. Aadar, aspectul nodular cel mai uor ca
agresivitate se observa printr-o majorare a numrului de celule Langerhans n epidermal
nvecinat cancerului, precum i majorarea numrului de celule dendritice n imediatul
dedesubt al dermului acestuia. n cadrul carcinomului bazocelular, numeroase celule
Langerhans decurg cu staturi celulare circulare sau denaturate. Dendritele lor sunt mai scurte
sau lipsesc n totalitate. Apar variaii potenate ale operaiunilor ATPazei.
Privind aceste restructurri, unii specialiti au consemnat noiunea de index
dendritic, evaluat printr-un analizor de imagine. Schimbrile constitutive ale celulelor
Langerhans n carcinomul bazocelular implica ideea c acest cancer poate s se accentueze n
regiuni n care morfologia i/sau aciunea celulelor imunogene a fost modificat. Aceste
modificri histologice ar putea fi i cteodat consecina celulelor maligne asupra aspectului
general al celulelor Langerhans.
esutul conjunctiv din proximitatea carcinomului bazocelular apare aezat n benzi
paralele nconjurnd tumoarea, discret introdus cu limfocite [27].
Majorarea numrului de celule Langerhans n epidermul pericarcinomului de
categorie nodulaar, tip cu nivel diminuat de agresivitate, consemneaz o rezisten
imunologic dezvoltat, mrginind evoluia cancerului i metastazarea acestuia.

23

Atitudinea celulelor Langerhans i a dendritelor dermale n cadrul carcinomului

bazocelular, dar i n cel spinocelular, nfieaz ingerina acestor celule concomitent cu
citokinele, interferonul, determinantul de necroz celular la reacia imun din derm n a
dinamiza rolul imunologic al limfocitelor T i a limfocitelor B.
Sistemul imunologic al dermei este alctuit pe lng celulele Langerhans
(fundamentalii determinani imunologici) i din alte celule (keratinocite, limfocite,
macrofage), crora unii specialiti le raliaz granulocitelor. n compoziia sistemului imun
sunt ncorporate substaele chimice ca imunoglobuline, citokine, uniti imune.
Bos i Kapsenberg insinueaz formularea de sistem imun (SIS), eterogenului
imunologic celule plus substanele chimice produse de acestea, iar McArdle i asociaii
susin c fenomenul de oncogenez tegumentar este mai distinct n cazul carcinomului
bazocelular n privina densitii, aspectului general i reacia patologic fa de alte cancere
premaligne sau maligne epidermice precum carcinomul spinocelular, keratoza actinic, boala
Bowen [3].
Informaiilor strnse, asupra sarcinii celulelor Langerhans i a celulelor dendritice
dermale, li s-au raliat i observaii actuale care identific existena i a unei alte subdiviziuni
celulare din aceast categorie dendritic, respectiv o populaie celular minor, ncadrat n
dermul superior, cel al celulelor dendritice dermale langerin. n cadrul acestei subdiviziuni,
celulele dendritice dermale expun indicatorul celular al celulelor Langerhans langerin
CD207, un C- tip lecitin- receptor, prin care respectivele celule intervin i ele la reac iile
imune ale dermei, avnd ns o autonomie funcional [5].
Cercetrile n vitro, n principal, dar i cele n vivo, consemneaz clar c celulele
Langerhans sunt dotate cu resorturile de dinamic ale limfocitelor T citotoxice.
Eficacitatea acestora n eliminarea celulelor maligne, accentueaz cercetatile ce
privesc tacticile de imunizare i de imunoterapie n tumoare.
Celulele Langerhans i subdiviziunea de celule dendritice implica reacii
antitumorale, care sunt cu att mai operante, cu ct abilitatea lor de migraiune de la epiderm/
derm ctre grupurile limfoide marginale este mai alegr. Viteza cea mai cuprinztoare de
micare o au celulele Langerhans i mult mai sczut celulele dendritice dermale exceptnd

24

celulele langerin aezate n dermul adnc. Graie exsitentei indicatorului langerin nregistrat
pe aceste celule, indicator propriu celulelor Langerhans, cele dou soiuri de celule dendritice
au o intervenie mai intens n generarea reaciei imune antitumorale.
Tacticile de imunizare prin derma- noduli limfatici au evoluat extrem de mult pe
fundamentul noilor cunotine experimentale i practice ale recentelor studii, ce urmresc
participarea celulelor dendritice n terapeutica cancerelor maligne.
Terapia, sub formularea de imunizare epicutanat, urmrete stimularea limfocitelor
T i echiparea lor cu for de atac antitumoral. De obicei, antigenii tumorali sunt selfantigeni
fa de care sistemul imun are indulgenta/ i suporta. Modurile imunoterapeutice au drept tel
s mpiedice aceast toleran i s invadeze celulele tumorale.
Majorarea densitii numerice a celulelor Langerhans, la nivelul cancerului atest c
celulele maligne genereaz un determinant sau determinani ce dinamizeaz deplasarea
predecesorilor celulelor.
Langerhans n epiderm, majorarea mitozelor celulelor imunogenice, scderea
deplasrii lor n ganglionii limfatici [18]. Imunizarea epicutanat are ca variant fie
ntrebuinarea de proteine- antigen sau antigeni care au aceleai funcii cu anticorpi int.
Planul este de a ndrepta antigenul tumoral ctre celulele dendritice ale bolnavului, de a-l
concentra drept pe celulele Langerhans spre a produce reaciile limfocitelor T din cadrul
ganglionilor limfatici [34].
Peptidele sau protein antigenii sunt inserai fie direct pe derma cu barajul degradat,
indui prin aplicri periodice de benzi adezive pe tegument, fie pe derma nealterat [12], dar
n amestec cu auxiliari precum toxina holeric sau cu liganzi ce dein imiquimod (Aldara) sub
aspect de loiuni [23].
Constatrile de pn acum, prin aceste mijloace, au consemnat eficienta curativ n
stoparea dezvoltrii cancerelor maligne a carcinoamelor epidermice.
O reacie dinamic mai intens se dobndete prin mbinarea antigenului cu
anticorpii anexai specific pe suprafeele celulelor dendritice, conjugai- obiectiv ce aparin
familiei plniilor lectinei C.

25

Conjugaii antigen- anticorp sunt de regul aplicai prin injecii intradermice.

Aceste tactici expun ns, primii pai, favorabili, n imunizarea epicutanat n care
sunt apelate, s stimuleze antitumoral, celulele dendritice i n special celulele Langerhans.
Se evoca faptul c la nivelul tegumentului, acestea pot fi utilizate cu reuit pentru tratri
terapeutice eficiente n terapia cancerelor maligne ale dermei.

1.5. Motivaia alegerii temei

Cele mai multe cancere de piele apar din cauza expunerii la soare. Totui, doar 1 din
10 oameni prezint o aluni (nev) care este atipic (nev displazic), i care prezint un pericol
mai mare de schimbare n melanom n comparaie cu un nev comun. Nevii cu problematici
sunt de obicei plani, de mari amplori. Nevii displazici sunt cteodat diagnosticai ca
melanom malign ntruct pot avea caracteristici similare.
Keratozele solare sau semnele de la soare sunt structuri de mici amplori, de culoare
roie, cu suprafaa scuamoas, care dau impresie de asperime n cazul n care sunt atinse.
Sunt mai des ntlnite la indivizii de peste 40 de ani, exteriorizate prelung la soare i
reprezint un alt argument de predispunere ctre melanom.
Pericolul de a face melanom este ridicat i n incidenta oamenilor cu muli nevi; de
regula mai mult de 25. Astfel, se sugereaz circumspecie n privina expunerii la soare i
controlul repetat al nevilor pentru orice tip de schimbare. Acest lucru este foarte important n
special n cazul n care exista precedente familiale de melanom.
Nevii reprezint nite pete mici, de nuan nchis, la nivelul tegumentului. Ei sunt
generai de nite celule din cadrul tegumentului, care creaz pigment. Nevii sunt de regul de
culoare maronie, dei unii pot avea o culoare nchis sau o culoare asemntoare pielii. Nevii
pot fi ntini sau supradenivelati, netezi sau granuloi, unii prezentnd i par pe suprafaa lor.
Nevii sunt circulari sau ovalari, cu extreme regulate.
Unele alunie apar nc de la natere. Acestea poart denumirea de nevi congenitali.
Totui, cei mai muli nevi se dezvolta n primii douzeci de ani de via (uneori i n deceniile
trei i patru). De regul apar n evenimentul expunerii abuzive la soare, avnd inclinaia s
apar pe zonele cele mai expuse la soare, de pild pe fat. Nevii i pot schimba forma n

26

timp, cteodat reacionnd la schimbrile hormonale, de pild cele din timpul sarcinii,
adolescentei sau menopauzei. Unii pot pierii cu timpul fr ca individul s realizeze acest
fapt..
Keratozele seboreice reprezint nite structuri benigne ntlnite la indivizii vrstnici,
care s-au expus mult timp la soare. Suprafaa acestei structuri este moale, de regula este
supradenivelata. Culoarea difer de la galben pn la negru. Cei mai muli nevi sunt banali i
fr importan patologic, unii ns se pot metamorfoza n melanom, un tip de tumoare de
piele.
Melanomul malign reprezint cel mai acerb tip de tumoare cutanat i este de regul
cauzat de intervale scurte cu expunere excesiv la soare. Melanomul malign se poate prezenta
n orice zon a corpului. Poate fi reprezentat de un semn, nchis la culoare, care se dezvolta
alert, pe o regiune unde nu exista un nev, sau un nev deja existent care i schimba forma,
dimensiunea sau culoarea, prezint hemoragii, este pruriginos sau tumefiat.

27

2. Nevii nevocelulari i melanomul malign

2.1. Istoric
Plgile melanocitare proliferative benigne ncorporeaz un grup de boli categorisite
prin depozite vaste de celule n variate esuturi sau focare epidermale alctuite n urma unei
simple majorri a numrului acestor celule [1]. Aadar, plgile sunt calificate n neoplazii
melanocitare i hiperplazii melanocitare. Neoplazia melanocitar exprim de fapt o rezerv a
trei sau mai multe melanocite cu provenien epidermal constituind cuiburi melanocitare n
derm sau n alte esuturi [38]. Aceste neoplazii sunt intitulate nevi, iar celulele incorporate
poart numele de nevomelanocite sau celule nevocelulare. Hiperplazia melanocitar, pe de
alt parte, exprim o rezerv a melanocitclor n stratul bazal al epidennului.
Paul Gerson Unna a nregistrat ntiunea de Abtropfung, n care celulele melanocitare
se intensificau n epiderm, cdeau la nivelul unirii i apoi n derm formulnd astfel apariia
nevilor compui. Este acum general acceptabil c melanocitele deriv din cresta neural i se
deplaseaz n epiderm, epidermul exprimnd singura origine postnatal de melanocite,
susinnd aadar, cel puin ntr-o anumit msur, noiunea de Abtropfung [15].
Celula nevocelular se distinge ns de melanocitul comun. Ea este mai ampl,
circular, nu prezint dendrite, cu citoplasm mai bogat n care se constat granule rugoase;
melanina are nclinaia de a se nmagazina n celule i nu de a fi expus keratinocitelor.
Aceste celule se aranjeaz n grupuri sau se rspndesc autonom n zona stratului bazal, n
proximitatea unirii dermo-epidermice. Celulele nevocelulare din derm se ierarhizeaz n trei
categorii: categoria A- epiteloid-, categoria B- limfoid- i categoria C- neuioid. Prin varii
tehnici de mturare, deosebire i deplasare, celulele de categorie A se pot modifica n
categoria B care se pot schimba la rndul lor n categoria C.
Producerea i dezvoltarea nevilor melanocitari se pare a fi cauzat, cel puin n parte,
de expunerea la radiaiile UV sau n urma arsurilor de tip termic, chimic sau solar. Nevii
congenitali, pe de alt parte, apar graie unor mutaii genetice. Se poate oferi ca i exemplu n
aceast privin aparena nevilor displazici - o boal emis autosomal specific, n care se

28

prezint o mutaie a genei pl6 de pe cromozomul 9p21 care sistematizeaz un inhibitiv al

dezvoltrii celulare.
Moleculele distincte care organizeaz circumstanele ce conduc la crearea fie de
neoplazii, fie de hiperplazii nu sunt nc n totalitate tiute. Prin recunoaterea unor mutaii,
cum ar fi B-RAF, relaionat cu atestrile potrivit crora celulele nevocelulare sunt, de fapt,
imitaii ale melanocitelor, se crede c nevii apar n urma unei lipse de organizare, intermitene
ale cursurilor celulare distincte [1]. De pild, B-RAF este o participant a cursului de
semnalizare MAP-kinaza, curs ce are misiunea de a emite indicatoarele de la suprafaa celulei
spre nucleu. Mutaia B-RAF suspenda aadar calea de semnalizare i dinamizeaz
nevogeneza. Producerea acestor soiuri de mutaii care acioneaz n evoluia normal a
melonocitelor justific prezenta n neoplaziile melanocitare a celulelor imature,
nevomelanocite, ce nu s-au deplasat total i nu au trecut prin fenomenul de deosebire
celular. Pe de alt parte, n hiperplaziile melanocitare se constat o majorare a concentraiei
i astfel o modificare a homeostaziei celulare. Aceste modificri pot aprea fie graie unui
neregulariti melanocitice primare, precum mutaii rezulate n urma aciunilor radiaiilor UV,
fie mulumit unor mutaii ivite la nivelul keratinocitelor, fibroblatilor sau a altor celule ce
vor genera transformri homeostatice [15].
Pn la o elucidare mai amnunit a resorturilor cuprinse n apariia neoplaziilor
melanocitare, nevii vor fi ntmpltor ierarhizai din perspectiva clinic n nevi congenitali i
nevi dobndii.
O alt ierarhizare utilizat n literatura de specialitate divide nevii n forme comune
i forme speciale. Nevii comuni sunt subdivizai n nevi joncionali, compui i dermici,
depinznd de nivelul la care se situeaz celulele ncvocelulare. Formele speciale ncorporeaz
nevii congenitali, nevi lentiginoi pigmentai, nevul Spitz, nevii cu halou i nevii albatri. O
clas special o exprim nevii atipici sau nevii displazici [37].
Din perspectiva histologic, nevii se divid n trei clase n funcie de tipul i
ncadrarea celulelor. Plgile benigne alctuite din melanocite epidermale ncorporeaz
efelidele, lentigo solar, macule pigmetare prezente n sindromul Albright i melanoza Becker.
Rspndirea melanocitelor din derm duce la crearea petei mongoloide, a nevilor lui Ota i Ito
i a nevilor albatri. Plgile benigne alctuite din nevocite poart denumirea de nevi

29

melanocitari i nglobeaz nevii comuni i nevii speciali ncorpornd nevii congenitali, nevul
Spitz, nevii cu celule fuziforme i nevii displazici [15].

2.2. Privire n ansamblu

Melanocitele, aranjate izolat ntre keratinocitele unirii dermo- epidermice, geenreaza
melanina pigment cu sarcin n protecia dermei de aciunea razelor ultraviolete. Toate
melanocitele dein proteina S100 care adeveresc proveniena lor neuroectodermic. n cursul
evoluiei elementare predecesorii melanocitari, celulele pluripotente schwano- melanocitare
apoi melanocitare, ating epidermul dup deplasarea i deosebirea lor [22].
Nevii nevocelulari, care mai poart i numele de i nevi pigmentari sau nevi
melanocitari, exprim cancerele benigne ale sistemului melanocitar. Acetia pot fi dobndii
sau congenitali.

Figura 15. Nevi nevocelulari

Proveniena nevilor dobndii sau comuni care se prezint dup natere i care sunt
cei mai numeroi rmne echivoc. Ei ar putea decurge dintr-o mutaie somatic trzie i s
se alctuiasc secundar avnd ca premis melanocitele mature normale ale epidermului
expunnd formatul lor foarte determinat. n ceea ce privesc nevii congenitali n cadrul

30

embriogenezei deosebirea extrem a melanocitelor ar fi precoce i/sau deplasarea ar fi oprit

n derm i/sau hipoderm [22].
Nevii nevocelulari dobndii
Nevii nevocelulari dobndii sunt ntlnii la toi oamenii. Ei sunt prezeni de la
vrsta de 4-5 ani, se dezvolta ulterior n numr i dimensiune, ajungnd la vrsta de 40 de ani
la un numr mediu ntre 20 i 40 de nevi/ 1 persoan [22,30]. Dup vrsta de 60 de ani nevii
i vor reduce numrul.
Nevii nevocelulari dobndii sunt de regul plgi circulare sau uor ovale, cu un
diametru mediu de circa 5 mm, avnd linia regulat, extremele bine conturate i suprafaa n
general plan. Coloraia unei plgi nevice este de regul omogena dar tenta ei poate fluctua
de la roz la brun nchis sau negru. ncadrarea nevilor este ubicuitar (se gsesc peste tot)
leznd i derma capului, organele genitale, palmele i plantele.
Din punct de vedere clinic se constat dou tipuri [5,7,22]:

Nevii pigmentari

Nevii tuberoi

2.3. Etiologie. Factori favorizani

Nevii dobndii sunt att de obinuii nct de obicei ei nu sunt privii ca o
neregularitate sau anomalie a dermei. Cu toate acestea, n pofida predominrii foarte ample,
nevii melanocitari exprim o patologie prin prezena unei proliferri denaturate a
melanocitelor. n medie, un individ cu pielea deschis la culoare are n circa 14-40 de nevi.
La nivel mondial prevalena nevilor melanocitici variaz n funcie de ras, aadar depinznd
att de culoarea pielii ct i de expunerea la soare [26]. Mai mult, s-a constatat o frecven
ridicat a nevilor displazici la nord- europeni, mai ales n Germania, Olanda, Belgia sau
Marea Britanie [26].
Rasa
Exist deosebiri att n privina numrul ct i a repartizrii nevilor melanocitari n
funcie de culoarea dermei. Astfel s-a constatat c indivizii cu piele deschis la culoare au mai
31

muli nevi comparativ cu cei a cror derm este mai pigmentat [l]. Avnd n vedere c unul
din determinanii cauzali ai nevilor sunt radiaiile solare, se pare c oamenii cu pielea mai
nchis au mai puini nevi graie rolul protector al melaninei. Simultan, s-a atestat c variatele
loiuni de protecie solar opresc apariia nevilor sau cel puin inhiba dezvoltarea acestora [1].
Sexul
Nu s-au adeverit deosebiri elocvente ntre femei i brbai [26]. Att prevalena ct i
frecvena se realizaeaza n funcie de biopsierile nevilor; acest lucru poate s nu fie n
ntregime corect avnd n vedere faptul c femeile, din motive n special cosmetice, se
adreseaz mult mai frecvent doctorului. Un exemplu n aceast pivinta l compun nevii
genitali care par s prevaleze la sexul feminin, ns cercetri mai aprofundate nu au izbutit s
consimt acest lucru. Cu toate acestea, s-a certificat faptul c melanocitelc au o receptivitate
ridicat la aciunea hormonilor [1]. Aadar, muli nevi melanocitari s-au dezvoltat, privind
mrimea, i i-au accentuat culoarea n timpul sarcinii, atestnd astfel c melanocitele sunt
stimulate de hormonii steroizi, cel mai sigur prin nite receptori citosolici receptivi la
estrogeni i androgeni [1].
Vrsta
Nevii congenitali apar nc de la natere, exprimnd o anomalie genetic n
deplasarea i evoluia melanocitelor.
Cu toate acestea, muli nevi congenitali sunt identificai trziu, ns se apreciaz c
ei au existat de la natere nefiind recunsocuti imediat postnatal [1 ].
Nevii dobndii apar n urma naterii, cu un vrf al frecventei ce se plaseaz n jurul
celui de-al treilea i al patrulea deceniu al vieii. n urma celui de-al cincilea deceniu
frecventa nevilor ncepe s se diminueze, demostrandu-se astfel variatele etape de
dezvoltarepe care le parcurg nevii dobndii [1].
La copii s-a constatat o relaie ntre numrul de nevi ai acestora i cei ai prinilor,
relaia fiind i mai bine exprimat n cazul gemenilor monozigoi. Fetele cu sindrom Tumer
au o predispunere ridicat n apariia nevilor comuni; cu toate acestea, nu au fost nc
identificai determinanii genetici receptivi pentru nevii comuni [l].

32

Figura 16. Nevii comuni

Localizare
Nevii se ntlnesc, de obicei, oriunde pe trup. Cu toate acestea, s-a constatat o
densitate mai ampl pe regiunile expuse radiaiilor solare precum faa, gtul, mini i mai
puin pe trunchi i picioare. La brbai, nevii sunt mai muli pe gt i fa, iar la femei acetia
prevaleaz pe mini i pe coapse [26]. Deopotriv prezenta nevilor mai dezvoltai de 5 mm pe
spatele oamenilor au determinat muli specialiti s aprecieze anumite regiuni ca fiind
distincte n rezistena nevilor, regiuni care nu sunt n mod repetat expuse radiaiilor.
Semne prognostice i terapie
Pericolul malignizrii nevilor melanocitari se subordoneaz fiecrui tip n parte. De
regul, prezena unui nev la nivelul unui melanom a fost transmis n 19- 85 la sut din cazuri
i adiacenta unui melanom din celule nevocelulare este evaluat la 4-72 la sut [1]. n pofida
acestor rezultate nu a fost procurat nicio conexiune direct ntre cele dou structuri. S-a
constatat c varii mutaii sunt proprii att nevilor ct i melanomului, ns astfel de
circumstane sunt rare, prezentndu-se la 1 din 100 mii de cazuri. Expunerea ndelungat la
soare i numrul ridicat de nevi alctuiesc totui motive de risc ce nu trebuie ignorai.

33

2.4. Nevii pigmentari - generaliti, clasificare, aspecte histopatologice i

dermatoscopice
Celulele melanocitare care alctuiesc nevii sunt agregate n teci sau grupuri. n
funcie de ncadrarea tecilor se deosebesc: nevi joncionali, dermici i compui [4,8,22].

nevul joncional exprim celule cu aspect poliedric, circular, cu

citoplasma distinct, unite n teci sau cuiburi, deasupra epidermului sau ordonndu-se
pe faa adnc a acestuia.

nevul dermic expune o rapandire melanocitar doar intradermic de la

dermul papilar pn la dermul adnc. Celulele de categorie A sunt plasate n dermul

superficial i i menin aspectul cubic tipic precum i capacitatea de a crea melanina.
Celulele de categoria B sunt mai mici concordandu-se cu limfocitele, fiind ncadrate
n dermul mijlociu i deinnd un coninut redus n melanin. Cele de categoria C sunt
ncadrate n dermul adnc asemuindu-se cu fibroblastele, avnd aspect de fus, unirea
lor formnd coloane.

nevul compus sau eterogen este alctuit din teci ordonate att n derm

ct i la unirea dermo-epidermic.
Dei la un copil elementul joncionaleste foarte bine exteriorizat, la adult aceasta va
avea incliantie de suprimare. Aceast constatare accentueaz importana vrstei n explicarea
histologic a plgilor melanocitare.
Nevii nevocelulari atipici
Acetia prezint trsturi clinice similare celor ale melanomului malign. Sunt plgi
cu diametrul de peste 5 sau 6 mm putnd atinge i 1-1,5 cm, cu aspect circular sau uor
eliptoid, dar i cu forma asimetric [22]; linia este n general neregulat, cu extreme prost
definite, care se diminueaz n pielea neviciat, iar culoarea este pestri, multicolor, cu
nuane fluctund de la roz, rou angiomatos pn la maro deschis, maro nchis sau negru
antracit. Aparena clinic a nevilor atipici poate fi de aluni, bica sau de papul central
mpresurat de un element maculos marginal. ncadrarea este ubicuitar dar n special pe
regiunile care nu au fost expuse la lumina solar (palme, fese, etc).

34

Din perspectiva histologic aceti nevi au forma joncionala fiind calificai n mod
eronat c nevi displazici.
Pacienii care dein o cantitate mare de nevi atipici prezint i un risc ridicat de a
dezvolta melanom malign. Existena nevilor atipici la membrii unei familii la care se raliaz
i precedentele familiale de melanom malign majoreaz pericolul producerii melanomului
malign.
Nevul matricei unghiale
Acesta este n cele mai multe cazuri de tip congenital. Acesta apare ca o
melanonichie n band deinnd o pigmentare i ncadrare distinct. Schimbarea clinic i
formatul monodactilic sugereaz prezenta melanomului [4,6,22]. Totui, melanonichia
multipl la bolnavii cu piele pigmentat sau descoperit la unghii supuse friciunii nu se
potrivete unei rspndiri melanice ci unei simple nmagazinri de pigment.
Nevul congenital
Acetia sunt nevi prezeni nc de la natere dei cteodat tabloul lor clinic se
realizeaz n primul an de via. Incidenta acestora este de 1 la sut dintre nou- nscui. De
regul sunt hamartoame pigmentate. n funcie de mrimi pot fi nevi congenitali cu amplori >
de 1,5 cm i nevi congenitali cu amplori < de 1,5 cm [22].

35

Figura 17. Nev congenital

Nevul congenital gigant apare sub aspectul de placarde pigmentate, uor ptrunse, cu
mrimi de peste 20 de cm, deinnd o suprafaa papilomatoas, mbrcat n peste 95 la sut
din cazuri de pr matur negru [5,7,22]. n ceea ce privete ncadrarea s-a constatat nclinaia
spre o dispoziie metameric dar cu eventualitatea lezrii unor zone specifice. n jumtate din
cazuri este lezat zona dorso- lombar dar destul de des i derma capului i extremitile.
Extremele plgii nevice sunt bine conturate dar neomogene i n imediata proximitate se pot
prezenta nevi pigmentari papilomatoi izolai minori. Din perspectiva histologic se
ntlnete form de configuraie nevic intradermal sau de gen compus.

36

Figura 18. Nevul congenital gigant

Halo nevus (nevul Sutton)
Halo nevus este calificat prin ivirea unui halou acromic, rotund, prezent n
mprejurimea unuia sau mai multor nevi melanocitari. Haloul va determina suprimarea
nevului n rstimp de luni sau ani [4,6,22]. Culoarea nevului se transform gradat de la rou
ctre roz, pierind i lsnd n loc o regiune leucodermic rezidual care poate rezistat mai
muli ani. Perii care sunt prezeni pe suprafaa haloului pot ajunge de culaore alb. Halo
nevusul se distinge n special n a doua decad de via i este ncadrat pe trunchi.

37

Figura 19. Halo nevus sau nevul Sutton

Din punct de vedere histologic, se constat mbinarea la rspndirea melanocitar a
unui introdus inflamator abundent n limfocite incorpornd ns i plasmocite, mastocite i
melanofage. Diagnoza de halo nevus implica cumptare, cu linitirea bolnavului, excluznd
producerea depigmentrii la indivizii peste 40 de ani i forma neomogena a acestuia.
Nevii traumatizai
Microleziunile regulate nu ar provoca modificarea nevilor. Nevii plasai n regiuni de
friciune sau nevii de pe fa supui brbieritului zilnic nu prezint un pericol de malignizare.
Ablaiunea plgilor continuu traumatizate poate fi dezbtut cu scop de confort [22].
Totui, o plag pigmentat care sngereaz brusc trebuie bnuit de a fi un melanom i
trebuie nlturat. Nevii situai pe trunchi sau pe fa expui constant la soare nu prezint un
potenial mai ridicat de modificare malign dect plgile situate pe regiuni tegumentare de
regul acoperite.
38

Foliculita subnevic
Existena la unii nevi a foliculilor piloi ampli fac posibil apariia unor rspunsuri
inflamatorii dermice succesive unor leziuni sau unor purulente pilosebacee [22]. Nevul este
temporar inflamator sau receptiv, iar din perspectiva histologic se definete printr-o aparen
de rezorbie macrofagic.
Nevul albastru
Acesta se ntlnete n special la persoanele cu tegumentul pigmentat rasial, putnd
s se prezinte att la natere dar i pe durata vieii. Din punct de vedere clinic apare ca o plag
unic, extrem de rar multipl, de regul neted i mai rar nodular, avnd diametrul ntre 0,5
i 1 cm, cu nuana albastr, situat n general pe dosul membrelor superioare i inferioare dar
i la nivelul feselor i al feei [22].
Din perspectiva histopatologic, nevul albastru este alctuit din melanocite cu form
de fus, aranjat n grupuri sau mnunchiuri plasate n dermul mijlociu i adnc. Este o plag
tratabil.
Nevul Ota
Acesta apare din punct de vedere clinic sub aspectul unei pigmentaii cutanate
netede, distincte, de nuana albastr, ncadrat la nivelul feei n regiunea oftalmo- maxilar
inervat de primele dou brae ale trigemenului [7,22]. Din perspectiva histopatologic,
acesta este alctuit din melanocite cu form de fus rspndite printre fibrele de colagen de la
nivelul dermului mijlociu.
Pata mongolic
Aceasta este prezent oarecum mereu la nou-nscuii de rasa oriental i de culoare.
Din pespectiva clinica apare ca o aluni albstruie sau maro, cu un diametru de circa 10 cm,
cu suprafaa plan, deficitara de pr, situat patognomonic pe zona lombo- sacrat. n
dezvoltarea sa, dispare brusc la vrsta de 3-7 ani [4,6,22]. Din punct de vedere histopatologic,
aceasta este alctuit din melanocite de form de fus, situate n dermul mijlociu i adnc fr
schimbarea structurii tegumentului.

39

Determinani favorizani ai apariiei nevilor

Att nevii nevocelulari ct i melanomul sunt mai des ntlnii la oamenii cu pielea
de culoare deschis, cu prul blond su rocat, ochii albatri sau verzi, cu neputin relativ
de bronzare, nclinaie ridicat la arsuri solare i existena a multor efelide. Imunodepresia i
expunerile solare avantajeaz i faciliteaz formarea nevilor [22].
Pericolul de modificare malign
Nevii comuni se pot schimba n melanom putnd s se observe condiii histologice
specifice nevilor n adiacenta cu trsturile de melanom. Aceast eventualitate este rar
prezentndu-se la 1 din 100 mii de nevi [22,32]. Cele mai multe melanoame apar pe pielea
prelnic indemn.
n ceea ce privesc nevii congenitali, cei de mrimi mici au un pericol de modificare
redus, n paralel cu cel al nevilor comuni. Totui, nevii congenitali gigani sunt apreciai c
predecesori poteniali ai melanomului. Pericolul lor de modificare malign ar fi de 6,3 la sut.
Circa 60 la sut din melanoamele crescute pe nevii congenitali gigani i fac apariia n
primii zece ani de via [22,32]. Caracterul precis al cancerului dezvoltat pe aceti nevi este
cteodat dificil de determinat.
Simptomele nevilor atipici
Nevii nevocelulari atipici alctuiesc un cauz de pericol important de modificare n
melanom atunci cnd sunt n numr mare i sunt relaionai cu precedente familiale de
melanom la cel puin doi membrii ai unei singure familii.

2.5. Melanomul malign - generaliti, clasificare, aspecte histopatologice i

dermatoscopice
Melanoamele reprezint tumori maligne care se evolueaz din melanocite, celulele
generatoare de melanin [32].

40

Figura 20. Melanom malign

Epidemiologie
Melanoamele se ntlnesc la toate vrstele, fiind ns prezent ntr-un mod
excepional la copii anterior pubertii. Deosebirile frecventei melanomului sunt identificate
n funcie de expunerea la soare i trsturile etnice ale oamenilor. n cele mai multe ri din
Europa frecventa melanomului malign este evaluat de la 5 la 10 incidente noi la 100 mii
locuitori/ an [7,22,32]. Se pare c frecventa melanomului se dubleaz la fiecare zece ani n
rile cu populaie cu pielea de culoare alb. Letalitatea, dei n cretere, este mai puin ager
dect frecvena, lucru acordat determinrii timpurii a diagnozei.
Soarele reprezint motivul de mediu cel mai amestecat n producerea melanomului.
Expunerile mprtiate la soare de scurt timp i dinamice, urmate de arsuri, au o funcie
major n apariia melanomului extensiv superficial. Totui, n melanomul dezvoltat pe
melanoza Dubreuihl situat pe regiunile expuse perpetuu la soare este cuprins efectul cronic,
nsumat al radiaiilor solare [32]. Anumii specialiti susin c n ivirea melanomului este
valoroas expunerea la soare de-a lungul copilriei i adolescenei. Cu toate acestea,
melanoamele ncadrate plantar nu sunt direct relaionate cu expunerea la radiaiile UV.

41

Figura 21. Melanom malign plantar

Leziunile nevilor nevocelulari sunt ngduite de cei mai muli autoril ca determinani
de risc n producerea melanoamelor. Sunt nvinuite n special loviturile unice i intense
precum arsurile, contactele cu substane caustice, etc.. Intervalul strii latente care se are loc
ntre leziunea acut i malignizare este de regul scurt, ntre 1 i 2 luni [6,22]. Totui,
leziunile cronice, minore, dar periodice (pieptnat, ticurile) par a fi mai puin nvinovite n
fenomenul de modificare malign.
Determinanii genetici
Aproximativ 10 la sut din melanoame apar n conjunctura melanomului familial,
conturat prin coexistena a cel puin doi oameni cu melanom ntr-o singur familie. Aceti
oameni au frecvent n cursul vieii mai multe melanoame primitive distincte. Mai multe gene
par s fie cuprinse n ereditatea familial a melanomului n special gena supresoare a
cancerului- CDKN2A [22,30,32,37]. O funcie important n existena melanomului familial
l deine sindromul nevilor atipici, determinat prin existena de nevi cu un diametru mai mare
de 6 mm, cu linii de obicei neomogene, extreme prost conturate care se pierd n pielea
neviciat, de coloare pestri, nuanat, de la roz la negru antracit, cu situare ubicuitar.

42

Fototipul este i el nvinovit de ivirea melanomului. Acesta este relaionat cu pielea

deschis, cu prul blond su rocat, ochii albatrii sau verzi, proveniena celtic a populaiei
din Australia, SUA i Anglia. De opotriv sunt nvinuite i neputina relativ de bronzare,
inclinaia ridicat ctre arsurile solare, eritemele solare aspre i periodice, existenta i
densitatea efelidelor.

Figura 22. Indicatorii de risc n apariia melanomului

43

Figura 23. Melanom malign aprut pe nev nevocelular

Predecesori ai melanomului malign
Astzi se apreciaz c cele mai multe melanoame apar de novo n derma prelnic
indemn. n ceea ce privete apariia pe plgi deja existente acestea sunt formulate de: nevii
nevocelulari congenitali, nevii nevocelulari comuni, lentigo malign i nevii nevocelulari
atipici [6]. Pericolul de modificare al nevilor comuni este minor, iar dintre nevii congenitali
doar cei gigani expun un pericol ridicat de malignizare [22].
Forme clinice de melanom
Melanomul nodular ar expune ntre 10 i 20 la sut din totalul melanoamelor. La
nceput apare ca un nodul n arc, prezent de novo sau pe o plag deja existent. Alctuit se
exprim ca o tumor reliefat, cu suprafaa neomogen, avnd un diametru de 0,5 cm i
civa centimetri [6]. Ulcerarea brusc indica un prognostic neprielnic.

44

Figura 24. Melanom malign de novo

Figura 25. Melanomul nodular

45

Figura 26. Melanomul nodular

Melanomul cu extindere superficial exprim circa 60- 70 la sut din suma
melanoamelor. Acesta se poate ntlni pe un nev nevocelular sau de novo, ncepnd ca o pat
pigmentar cu corp discret, cu un diametru ntre 0,5 si 1 cm [6]. n dezvoltare acesta poate
progresa ncet prin extedindere radial, cu aspect i linii neomogene, cteodat policiclice, cu
extreme foarte bine conturate. Suprafaa este plan sau cadrilat, iar culoratia poate fi
uniform sau inconsecvent, cu variate tente de la maro la negru.
n cadrul unei a dou etape plaga va evolua pe vertical n nlime i n adncime,
invaziv, analog melanomului nodular.
Melanomul lentiginos acral este ncadrat palmo- plantar, pe extremele periferice ale
degetelor, la care se raliaz i melanomul subunghial. Exprim 2 la sut din suma total a
melanoamelor [6]. Este mai des ntlnit la ras de culoare.
Din perspectiva clinic ncepe ca o aluni pigmentat, cu coloarea neregulat i
extreme fr proeminene, pierdute n derma adiacent. n dezvoltare se compune un placard

46

de mrimi ample, de aspect geografic, cu regiuni pigmentate n margine i resorbie cu

depigmentare n nucleu. Evoluia va persista pe vertical cu ivirea hiperkeratozei i
burjonrii.

Figura 27. Melanom malign cu extindere pe suprafaa

Prognosticul este auster fiind satisfctor doar n etapa de ntindere radial.
Melanomul malign prezent pe lentigo malign sau melanoza Dubreuilh exprim 10 la
sut din suma total a melanoamelor avnd ca i ncadrare regiunile fotoexpuse i rar
extrafacial. Se ntlnete la persoanele de peste 60 de ani. Are o evoluie bifazat, extinderea
pe orizontal lungindu-se pe intervale de luni sau ani i expunnd lentigoul malign. Evoluia
pe vertical exprim ivirea melanomului [6].

47

Figura 28. Melanoza Dubreuilh

Metastazele
Bolnavul cu melanom este expus pericolului de metastaze cu excepia faza de
melanom n situ. Rspndirea se poate realiza pe cale limfatic, sanguin sau prin adiacent.
n cadrul etapei invazive, afeciunea se poate dezvolta pe cale limfatic spre
metastaze ganglionare regionale, la nceput infraclinice, pe urma decelabile clinic cu
adenomegalie tumoral tangibil [6]. n cadrul deplasrii lor progresive de-a lungul vaselor
limfatice, celulele tumorale pot admite abateri spre vasele mai mici ale plexului subdermic i
dermic alctuind metastazele cutanate sau subcutanate n trecere. Metastazele cutanate
satelite sunt acele rspndiri care nu devanseaz o poriune de civa centimetri n nconjurul
tumorii iniiale exteriorizndu-se c mici protuberane (de)pigmentate [6,13,30].

48

Figura 29. Limfom cutanat

Metastazele viscerale decurg cel mai frecvent n urma ivirii cancerelor ganglionare
regionale putnd leza orice organ. De regul apariia metastazelor viscerale duc la moarte.

Figura 30. Metastaze ganglionare

Recderile postoperatorii ale cancerului iniial pot aprea sub aspect de protuberane
dure, crescute n dermul adnc sau hipodermul para- sau sub- cicatricial, sau foarte rar c
mici alunie pigmentate de forma lentigoida plasate la marginea cicatricii.
49

n toate fazele bolnavul este expus pericolului de apariie a unui alt melanom.
Principii prognostice
Diagnoza timpurie i extirparea corect reprezint soluia prognosticului. n
prognosticul i pericolul de metastazare ale melanomului sunt inclui determinani numeroii
[6,9,37]:

Sexul: persoanele de sex feminin exprim un grad de supravieuire mai

ridicat dect al celor de sex masculin. Acest fapt s-ar formula prin faptul c brbaii au
de majoritatea dailor melanoame ncadrate la nivelul trunchiului, cu grosime mai
ampl i frecvent ulcerate, pe cnd femeile prezint cel mai frecvent melanoame ale
membrelor.

Vrsta naintat, asocita cu o diminuare a proteciei imunitare, ar

avantaja dezvoltarea mai rapid a afeciunii.

Situarea. Kopf a indicat c exist o asociere ntre rezidena

melanomului i grosimea acestuia. Melanoamele ncadrate la nivelul minilor i

picioarelor au o grosime mai mic dect cele ncadrate la cap, trunchi i gt.

Grosimea cancerului - indicele Breslow - se evalueaz de la partea de

sus a stratului granular al epidermului pn la celulele tumorale cele mai adnci.

Grosimea este principalul determinant ca importan n consideraia procentajului de
recdere i mori, precum i al vindecrii. Exist o relaie aproximativ uniform ntre
grosime i mortalitate. Supravieuirea dup cinci ani a bolnavilor cu melanom avnd
grosimea > de 0,76 mm este evaluat la 96 la sut, pe cnd cea a bolnavilor cu
grosimea melanomului =/ < 4 mm este de 76 la sut.

Gradul de invazie - indicele Clark - consemneaz invazia dermului

fiind invers proporional cu supravieuirea. Pericolul de metastazare este zero n

stadiul intraepidermic.

Ulceraia cancerului este oferit de dezagregarea epidermului de ctre

celulele tumorale fiind un determinant de prognostic potrivnic.

50

Figura 31. Formaiune tumoral ulceranta

Regresia tumoral de natura histologic se potrivete unor principii

histologice bine conturate: depigmentarea peliculei bazale epidermice, angiogenez

dermic, introdus inflamator dermic limfocitar i macrofagic, cteodat cu rare
melanocite, pigment melanic n derm i n citoplasm macrofagelor, fibroz. Existena
indicilor de regresie histologic este evaluat ca o prob de prognostic potrivnic.

Ptrunderea limfocitar intratumoral exercita o influen rezonabil

asupra prognosticul melanomului.

Neurotropismul melanomului este asociat cu pericolul mai mare de

recdere.

Asaltul angiolimfatic al celulelor tumorale ar majora abilitatea i

capacitatea de metastazare a melanomului.

Cota mitozelor s-ar asocia cu un prognostic defavorabil, n special

cnd mitozele sunt mai dese.

Genul citologic nu expune un determinant autonom n consideraia

supravieuirii.

51

Genul histologic trei subdiviziuni histologice de melanom malign

sunt atribuite unui prognostic potrivnic.

Existenta nmagazinrilor microscopice satelite- microsatelitoz-

agraveaz prognosticul melanomului, fiind determinat de existena unuia sau a mai

multor cuiburi de celule tumorale < 0,05 mm n diametru, conturate clar i plasate la o
distan de cel mult 2 cm de structura tumoral central.

Privind melanomul cu lezare regional ganglionar determinanii

prognostici sunt de natura histologic. Numrul ridicat de ganglioni lezai i

destrmarea capsulei sunt cauze de gravitate.

n privina melanomului cu lezare metastatic la distan prognosticul

este neprielnic. Bolnavii care prezint n interval scurt apariia de numeroase

metastaze viscerale au o durat de supravieuire foarte scurt necontnd tratamentul
aplicat.

2.6. Profilaxie
Pentru a anticipa apariia melanomului este imperativa ntiinarea populaiei privind
pericolul expunerii la soare i diminuarea acestei expuneri [6].
Prentmpinarea secundar sau descoperirea afeciunii trebuie s fie timpurie pentru
a mbunti prognosticul. Cu ct un melanom este detectat mai trziu, cu att pericolul de a
fi invaziv i de a metastaza este mai ridicat [6]. Persoanele cu risc trebuie ntiinai, iar cei cu
risc foarte mare trebuie supravegheai prin intermediul fotografierii i dermatoscopiei.

52

2.7. Evoluie i tratament

Figura 32. Indici de modificare malign a unui nev nevocelular [22]

Toate plgile bnuite de a fi melanom trebuie extirpate pentru realizarea examenului
histopatologic. Extirparea trebuie fcut chirurgical i total ncorpornd tumora n ntregimea
ei. n incidenta cancerelor pigmentate biopsia parial nu este admis dect n cazul plgilor
de talie ampl n care extirparea complet nu ar fi legitimat oncologic [6].
Diagnoza pozitiv
Diagnoza de melanom bnuit clinic prin control, posibil i dermatoscopic, trebuie
consimit prin examinare anatomo-patologica care va determina i abordarea terapeutic i
calificarea prognostic [6].
Diagnoza difereniala
53

Diagnoza difereniala trebuie realizat n special cu alte cancere pigmentate mult

mai des ntlnite dect melanomul, respectiv [6]:

nevii clinic atipici

verucile seboreice

carcinoamele bazocelulare pigmentate

histiocitofibromul pigmentat

angiomul trombozat

Terapia este acomodata informaiilor examinrii histopatologice a cancerului

primitiv, rezidnd n extirparea chirurgical absolut a plgii cu o margine de siguran pn
la nivelul dermei prelnic normale, iar n adncime pn la fascia muscular adnc. n faza
de cancer primitiv, radioterapia i chimioterapia nu sunt necesare [6,32].
Grosimea cancerului este folosit de regul ca i cluza a amplorii extirprii
chirurgicale. Aadar melanoamele au fost etichetate n subiri, intermediare i groase.
Sprijinindu-se pe aceast ierarhizare marginile de siguran ale extirprii chirurgicale a
melanomului sunt de: 1 cm- melanoamele subiri, de 1-2 cm- melanoamele cu grosime de la 1
pn la 2 mm, de 2 cm- melanoamele intermediare cu grosimea ntre 2 i 4 mm i de 3 cmpentru cele groase [6,32]. Aceste recomandri nu exprim ns o rnduial universal. Se pot
realiza extirpri cu margini mai nguste n inciden n care s-ar pierde o formaiune
fundamental sau cnd pericolul i plurivalenta procedurii s-ar majora mult n cazul unei
extirpri largi. Este crucial s fie dobndite margini de natura histologic negative, n caz
contrar este imperativ reextirparea chirurgical. Anestezia local trebuie ocolita ntruct
distensia hidraulic a cancerului poate forma un determinant de rspndire.
n ceea ce privete comportamentul fa de ganglionii limfatici regionali, extirparea
chirurgical a acestora ar trebui realizat n momentul dobndirii dovezii histologice a lezrii
lor. n vederea acestui obiectiv, exist dou proceduri de recunoatere a ganglionului
santinel- limfoscintigrafia preoperatorie i procedeul intraoperatoriu cu colorani [6,32]. n
cazul n care ganglionul santinel este negativ, atunci ceilali ganglioni limfatici din acea
grupare sunt mai tot timpul negativi, nefiind trebuincioasa extirparea lor. Stabilirea structurii

54

i poziiei ganglionilor limfatici regionali este semnificativ i pentru realizarea terapiei

auxiliare cu interferon.
Privind ntrebuinarea interferonului n incidentele de melanom n faza de cancer
iniial, se folosete interferonul 2a n doze reduse de 3 MU de trei ori pe sptmn ntr-un
interval de 18 luni. n fazele cu lezare ganglionar i visceral se ntrebuineaz interferonul
2b primar intravenos n dozaj de 20 MU/ m2 de cinci ori pe sptmn, apoi 10 MU/ m2 de
trei ori pe sptmn subcutanat [6,32].
Chimioterapia este folosit n cadrul melanomului care prezint metastaze de tip
ganglionar i visceral. Cel mai curent citostatic folosit n monochimioterapie este
dacarbazina. Se mai pot folosi nitrozureele, alcaloizii de Vinca sau cisplatina [6,32].
Chimioterapia policitostatic atribuie doua, trei sau patru medicamente recunoscute ca fiind
eficace n monochimioterapie, dar care nu s-a adeverit a fi superioare dacarbazinei n privina
supravieuirii mondiale.

55

Bibliografie
1. Barnhill R. Dermatopathology. 3th Edition, McGraw-Hill Companies, 2010.
2. Bennett CL, van Rijne, Jung S. et al. Inducible ablation of mouse Langerhans
cells. diminuished but fails to abrogate contact by hypersensitivity. J Cell
Biol. 2005;169:569-576.
3. Bos JD, Kapsemberg ML, The immune System, Immunol.Today.
1986,7:235-240.
4. Bucur G, Opri DA. Boli dermatologice enciclopedie, ediia a II-a. Editura
Medical Naional, Bucureti, 2002.
5. Bursch LS, Wang L, Igyarto B et al, Identification of an novel population of
langerin cell. J Exp Med. 2007;204:3147-3156.
6. Dimitrescu A, Trifu P. Precancerele i cancerele cutanate. Editura Medical,
Bucureti, 1993.
7. Dimitrescu A. Dermatologie. Editura Medical Naional, Bucureti, 2002.
8. Flocher V, Sparber F, Tripp CH et al. Targeting of epidermal Langerhans
cells with antigening proteins: Attempts to harness their properties for
immunotherapy. Cancer. Immunol. Immunother. 2008;262:563-569.
9. Forsea D, Popescu R, Popescu CM. Compendiu de dermatologie si
venerologie, Editura TEHNICA, Bucureti, 1996.
10. Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, Wolff K. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine, Eighth Edition, McGraw-Hill Education /
Medical, 2012.
11. Holick, Michael F. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention
of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. The American
journal of clinical nutrition 80 (6 Suppl) 2004: 1678-88.
12. Holzmann S, Tripp CH, Schmuth M. et al. A model system using trape
stripping for characterization of Langerhans cells precursors n vivo. J Invest
Dermatol. 2004;122-1165-1174.
13. James WD, Berger T, Elston D. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical
Dermatology - Expert Consult. Saunders,11th edition, 2011.
14. Kibsen Pfennig A, Henri S, Dubois B. et al. Dynamics and function of
Langerhans cell n vivo: Dermal dendritic cells colonize limphnodes areas
distinct from slower migrating Langerhans cells. Immunity. 2005;22:643654.
15. Kumar V. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Proffesional
Editon. 8th Edition, Elsevier, 2009.
56

16. Kwa RE, Campana K, Moy RL, Biology of cutaneous squamous cell
carcinoma J Am Acad Dermatol. 1992;26,1-5.
17. Lipton J.M., Histiocytic disorders 1n Ads Hoffmann et al. Hematology,
Churchill- Livingosne. 2000:783-795.
18. Lucas AD, Holliday GM. Progressor but not regressor skin tumours inhibit
Langerhans cell migration from epidermis to local limphnodes. Immunol.
1999;97:130-137.
19. Millington, GWM, Levell, NJ. From genesis to gene sequencing: historical
progress in the understanding of skin color. International Journal of
Dermatology 46 (1) 2007: 103-5.
20. Millington, GWM. Proopiomelanocortin (POMC): the cutaneous roles of its
melanocortin

products

and

receptors.

Clinical

and

Experimental

Dermatology 31 (3) 2006: 407-412.

21. Nassau, K. The Physics and Chemistry of Color: The Fifteen Causes of
Color, 1st Edition, Wiley-Interscience, 1983.
22. Oan A. Nevii nevocelulari i potenialul lor de transformare n melanom
malign, Editura Universitatea Transilvania Braov, 2004.
23. Rechtsteinen G, Wargen T, Osterloch P, et al, Cutting edge: priming of CTL
by transcutaneous peptide immunization with imiquimod. J Immunol. 2005,
174,2476-2480.
24. Rees, JL, Flanagan, N. Pigmentation, melanocortins and red hair. QJM 92
(3) 1999: 125-31.
25. Romani N, Holzmann S, Tripp CH, et al, Langerhans cellsdendritic cells of
the epidermis APMIS 2003;111:725-740.
26. Ross MH, Kaye GI, Wojciech P. Histology, a Text and Atlas, 4 th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002
27. Sexton M., Jones D.B., Maloney M.E. Histologic pattern analysis of basal
cell carcinoma. Study of series of 1039 consecutives neoplasms. J. Am.
Acad. Dermatol.1990;23:118-126.
28. Shevchuk Z, Korobowiez E, Langerhans cells in premalignant and malignant
skin Diseases. Anales Universitatis Marie-Curie-Skladowska Lublin-Polonia
2008, LXIII, 2/25;148-150.
29. Steinman R. M., Cohn Z.A. Identification of a novel cell type n peripheral
lymphoid organs of mice. J.Morphology, quantitation, tissue distribution. J
Exp Med.1973;137:1142-1162.
30. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Dermatology Thieme Clinical Companions.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2006.

57

31. Stoitzner P, Tripp CH, Eberhardt A, et al. Langerhans cells cross-present

antigens derived from skin. 2006, Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:77837788.
32. Strathon SP, Dorr RT, Alberts DS. The state of the art in chemoprevention of
Skin cancer. Eur J Cancer. 2000;36:1292-1296
33. Stroitzner P, Green LK, Yung JY et al. Tumor immunotherapy by epicutaneos
immunization requires Langerhans cells. J Immnol. 2008;180:1991-1998.
34. Tacken JP, de Vries JJ, Torensma R et al., Dendritic cell immunotherapy:
From ex vivo loading to in vivo targeting. Nat Rev Immunol. 2007;7:790802.
35. Waithman J, Allan RS, Kosaka H, et al. Skin-derived dendritic cells care
mediate deletional tolerance of class Irestricted self-reactive T cells. J
Immunol. 2007;179:4535-4541.
36. Walters, KA, Roberts, MS. Dermatologic, cosmeceutic, and cosmetic
development: Therapeutic and novel approaches. Informa Healthcare, 2008.
37. Wolf K, Johnson R, Saavedra A. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, Seventh Edition, McGraw-Hill Education / Medical,
2013.
38. www.emedicine.com

58