Infecțiile de tract urinar

Șef Lucrări 
Dr. Cristina Stoica
Definiție
• Infecții de tract urinar = boli inflamatorii de
etiologie infecțioasă ale tractului urinar
și/sau interstițiu renal
Criterii de diagnostic
• 1. Prezența obligatorie a bacteriuriei
semnificative (peste 100.000 germeni/ml
din jetul urinar mijlociu)
• 2. Prezența neobligatorie, dar frecventă, a
“piuriei” (leucociturie).
– Peste 25 leucocite/mm3 la fetițe
– Peste 50 leucocite/mm3 la baieți
(din urina proaspată, necentrifugată)
Importanța cunoașterii și diagnostic
• Reprezintă aproximativ 20% din consultațiile de
pediatrie
• (Aproximativ 3% din fetițe și 1% din baieți
prezintă un episod de ITU simptomatică până la
vârsta de 11 ani)
• Se întâlnesc încă în număr mare în
pofida descoperirii de noi antibiotice și
chimioterapice
• Au consecințe foarte severe pe termen lung
dacă sunt ignorate/netratete corect
(sunt frecventă cauză de HTA, PNcr cu BCR).
Etiologia ITU
• Agenți bacterieni:
– Gram negativi (60-90%)
• E. Coli
• Proteus Mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella
• Haemophilus Influenzae
– Gram pozitivi (15-20%)
• Streptococcus fecalis
• Streptococcus haemolitic
• Staphilococcus aureus
• Staphilococcus albus
– Infecții polimicrobiene (15-20%)
• Alți agenți patogeni:
– Micelii (candida albicans)
– Protozoare (Trichomonas Vaginalis)
– Paraziți (Bilharzia)
– Virusuri
• Adenovirusuri (cistita acută hemoragica)
• Virusuri herpetice (sindrom uretral acut)
 Patogenie ITU

Factori ce țin Modalități de Factori

de germene producere favorizanți
 1. Factori de țin de germene
E.Coli
• Prezența pe suprafață a unor Ag polizaharidice
(K1,K2,…K13) la tulpinile de E.Coli nefritigene
ce determină rezistența la opsonizare și
fagocitoză
• Capacitatea E.Coli – tulpini nefritigene de a
adera la celule uroteliale datorită fimbriilor
(organite filamentoase ce recunosc receptorii
specifici ai uroteliului), rezistând astfel la
acțiunea de “spălare” a jetului urinar
• Endotoxinele bacteriilor Gram negative reduc
peristaltica ureterală favorizând ascensiunea
germenilor
 2. Modalități de producere
• Calea ascendentă
Colonizarea perineului (momentul I)(factori favorizanți funcție de sex)
Filmul de mucus ce acoperă regiunea
perineala
Orificiul uretral

Uretra

Vezica urinară (momentul patogenic cel mai important)

În prezența unor factori favorizanți
Ureter

Bazinet

Interstițiul renal
 2. Modalități de producere
• Calea descendentă (hematogenă)
Focar infecțios primitiv
Bacteriemie
Interstițiul renal (microabcese)

Necroza papilară

Bazinet

Ureter

Vezica urinară
 3. Factori favorizanți
• A.  LOCALI
– Urina are temperatura de 37ºC (mediu excelent de
cultură)

– Mecanisme de apărare ale organismului

• 1. Integritatea anatomică
• 2. Funcțional
– Flux urinar descendent
– Evacuarea corectă și completă a vezicii urinare (VU)
• 3. Factori imunologici
– Bacteriile sunt atacate de PMN, cuplate cu anticorpi și lizate
 3. Factori favorizanti LOCALI
• 1. Integritatea anatomică

Glomerul → TCP → TCD → tubi colectori →

calice → bazinet → ureter → VU → uretră
→ exterior
 Anomalii ale tractului
urinar care favorizează ITU
• RVU
• Duplicația rinichiului, ureterului
• Sdr. Prune-Belly
• Obstrucție subvezicală (valva de uretră)
• Anomalii de joncțiune bazineto-ureterală
• Calculi renali
• Stază prin dilatări anormale sau hipotonie
 Refluxul vezico-ureteral
• Defect primitiv al implantării ureterului în VU
• Secundar intervențiilor chirurgicale
• Secundar unui obstacol subvezical
• Secundar inflamațiilor VU

• Diagnosticul este pus prin uretrocistografie

• Grade RVU: I, II, III. IV. V – în funcție de

severitate
 3. Factori favorizanți LOCALI
• 2. Anomalii funcționale
– Vezica neurogenă (incoordonare între
contracția detrusorului și relaxarea sfincterului
extern, ceea ce duce la imposibilitatea
controlului voluntar al micțiunii)(Ex: spina
bifida, mielomenigocel, traumatism coloană
vertebrală)
– Vezica neurogenă nonneuropatică (Sdr.
Hinman)
 3. Factori favorizanți
• B. GENERALI
– Deficite imune
– Tulburări metabolice
• Congenitale
• Dobândite

(Ex. DZ / acidoze tubulare renale)

 Fiziopatologia ITU
1.
Inflamația interstițiului renal

Modificarea gradientului osmotic din

medulară prin hiperemie inflamatorie

Scăderea capacității de concentrare a urinii

 Fiziopatologia ITU
2.

Inflamația interstițiului renal

Tulburarea funcției tubulare

Dezechilibru glomerulo-tubar

Crește retenția de Na+

Mecanism renină-angiotensină-aldosteron

HTA
 Fiziopatologia ITU
3.
Focarele infecțioase

Toxine

Febră/frison
 Forme clinice de ITU
• ITU la nou-născut (NN)
• ITU la sugar și copilul mic
• ITU la copilul mare
• ITU obstructive (recidivante, cronice)
• ITU asimptomatice
 ITU la nou-născut (NN)
• Incidența mai mare la prematuri, mai ales
la cei de sex masculin
• Etiologie – 90% E. Coli
 ITU la nou-născut (NN)
• Mecanism de producere
– Calea hematogenă (cel mai frecvent).
• Concomitent există hemoculturi pozitive și coexistă
alte focare infecțioase (meningeene, otice,
bronhopneumonice, omfalice, celulite supurative)
• De obicei ITU apare la NN cu antecedente (travaliu
prelungit, rupere prematură de membrane, febră la
mamă)
 ITU la nou-născut (NN)
• Simptomatologie
– NESPECIFICĂ
– Hiper/hipotermie
– Sindrom dispeptic (vărsături, diaree)
– SDA
– Șoc infecțios
– Icter
– Sindrom hemoragipar
– Semne neurologice (somnolență, hipotonie, convulsii,
comă)
– Lipsa creșterii ponderale
 ITU la nou-născut (NN)
• Tablou biologic
– Leucocitoză cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Bacteriemie
– Uroculturi pozitive
– Uneori tablou sever :
• Acidoză metabolică
• Azotemie
• CID
• Anemie hemolitică
 ITU la nou-născut (NN)
• Tratament
– Corectarea tulburărilor biologice
– Antibioterapie 14 zile iv
• Inițial empiric (Cefalosporine, Ampicilină +
Gentamicină)
• Apoi în funcție de antibiogramă
 ITU la nou-nascut (NN)
• Prognostic
– Prognostic imediat sever (exitus in
aproximativ 20% din cazuri)
– Prognostic tardiv bun, nu evolueaza catre
cronicizare, nu recidiveaza
 ITU la sugar și copilul mic
• Incidența
– Mai mare la fetițe (4-8%) față de baieți (1-3%)
• Etiologie
– E.Coli (cel mai frecvent)
– Proteus
– Klebsiella
– Coci Gram pozitiv
• Mecanism de producere
– Cale ascendentă
 ITU la sugar și copilul mic
• Simptomatologie
– În general nespecifică
• Stare febrilă
• Curba ponderală nesatisfactoare
• SDA
• Semne neurologice
• Stare toxică
– Rar parinții notează
• Polakiurie
• Disurie (agitație și plâns la micțiune)
• Hematurie (pată rozalie pe scutec)
• Retenție de urină
• Rinichi palpabili

– !!! 80% asociază malformații renourinare (mai ales baieții)

 ITU la sugar și copilul mic
• Biologic
– Leucocitoză cu neutrofilie
– Granulații toxice în neutrofile
– Hiperazotemie
– Examen de urină 
• Leucociturie
• Albuminurie discretă
• Cilindrii leucocitari
– Uroculturi pozitive
 ITU la sugar și copilul mic
• Tratament (preferabil i.v.)
– Inițial empiric, apoi în funcție de antibiogramă
– Durata 10-14 zile
• Evoluție
– Tendința la recidivă
• Prognostic
– Funcție de asocierea unor malformații reno-
urinare și de numărul de recidive
– În general favorabil
 ITU la copilul mare
• Incidența
– Mai mare la sexul feminin (1-1,2%) față de
sexul masculin (0,03%)
• Etiologie
– E.Coli (cel mai frecvent)
– Proteus
– Klebsiella
– Enterococ
 ITU la copilul mare
• Clinic
– Sindrom infecțios
• Febră
• Frison
• Fatigabilitate
• Cefalee
• Paloare
• Alterarea stării generale
– Semne si simptome digestive
• Anorexie
• Grețuri
• Vărsături
• Dureri abdominale difuze
– Semne și simptome urinare
• Polakiurie
• Disurie
• Micțiuni imperioase
• Enurezis
• Hematurie
• Sensibilitate în lombe
– HTA
 ITU la copilul mare
• Tablou biologic
– Leucocitoză cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Azotemie
– Scăderea capacității de concentrare a urinii
– Examen de urină
• Leucociturie
• Cilindrii leucocitari
• Albuminurie
– Uroculturi pozitive

– !!! 40% se asociază cu malformații

 ITU la copilul mare
• Evoluție
– Tendința de recidivă la cei cu malformații
– Recidivă la cei ce nu respectă normele de
igienă (mai ales sexul feminin)
• Prognostic
– În general bun
– Rezervat la cei ce asociază malformații, în
funcție de posibilitatea corecției chirurgicale
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Etiologie:
– E. Coli
– Proteus
– Klebsiella
– Stafilococ auriu
– Polimicrobiene
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Clinic
– Simtomatologie urinară
• Disurie
• Polakiurie
• Micțiuni imperioase
• Enurezis
• Dureri lombare, în flancuri sau hipogastru
– La examen clinic:
• VU palpabilă dupa micțiune (reziduu vezical)
• Rinichi palpabil (hidronefroză)
– Întârzierea procesului de creștere
– Fenomene digestive (NN si sugar)
– Sindrom toxico-infecțios
• Modificarea stării generale
• Paloare
• Febră
• Astenie, adinamie
– HTA
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Tablou biologic
– Leucocitoză cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Azotemie
– Modificarea probelor funcționale renale
– Tulburări hidro-electrolitice și acidobazice
– Examen de urină
• Leucociturie
• Cilindrii leucocitari
• Hematurie
• Albuminurie moderată
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Evoluție
– Tendința la recidive, cronicizare → BCR

• Prognostic – în funcție de :
– Tipul malformației
– Durata evoluției până în momentul
diagnosticului
 ITU asimptomatice
• Bacteriurii asimptomatice – mai frecvent la
sexul feminin, la vârsta școlară
• Diagnostic 
– Examen de urină de rutină cu leucociturie
– Urocultura pozitivă
• Prognostic
– Funcție de vârsta de debut
– Funcție de rezistența germenilor
 Diagnostic pozitiv ITU
• Prin definiție 2 criterii:
– Bacteriurie (peste 100.000 germeni mm3) –
din jetul urinar mijlociu
– Piurie (neobligatoriu)
• > 25 leucocite /mm3 la fetite
• > 50 leucocite /mm3 la baieti
• Clinic – manifestările permit suspiciunea,
dar diagnosticul trebuie confirmat
 Etapele dg. ITU
• 1. Stabilirea diagnosticului pozitiv, etiologie,
localizare
• 2. Precizarea factorilor favorizanți
– Generali (DZ, malnutriție, imunodeficiență)
– Locali (litiază, malformații)- prin ecografie și
cistografie micțională
• 3. Stabilirea răsunetului funcțional asupra
rinichiului prin scintigrafie cu Tc99, DMSA/DTPA
sau MAG3
 Mijloace de diagnostic in ITU
• Teste screening
– Frotiu urină proaspătă, necentrifugată,
colorație Gram
– Stick-uri enzimatice
• Teste de diagnostic
– Urocultura (se repetă 3 uroculturi)
– Depistarea leucocituriei semnificative (test
Addis)
 Criterii de interpretare urocultură
din jetul urinar mijlociu
• Peste 100.000 germeni/mm3 = urocultură
pozitivă
• Sub 1.000 gemeni/mm3 = urocultură
negativă
• 10.000-100.000 germeni/mm3 –
interpretare în funcție de contextul clinic
 Criterii de interpretare urocultură
• Peste 50000 germeni/mm3= urocultura
pozitivă ( prin cateterism vezical)

• Oricare numar de germeni= urocultură

pozitivă (prin aspirat suprapubian)
 Diagnostic diferențial ITU
• Permite stabilirea sediului

Cilindrii
Febra VSH TA Azotemie Imagistic
leucocitari

ITU joase
T<38,5ºC <25 mm/h N NU N N
(cistite)

ITU înalte T>38,5ºC

(PN ac)
>25 mm/h ↑ uneori DA ↑ tranzitorie Modificari

Fara
PN cr
valoare ↑ in general ↑ în general DA ↑ permanent Dg
 Tratament ITU
• Principii
– 1. diagnostic corect
– 2. stabilirea localizării
– 3. identificarea germenilor
– 4. testarea sensibilității la antibiotice și
chimioterapice (antibiograma)
• A. Tratament antiinfecțios
• B. Tratament adjuvant
 A. Tratamentul antiinfecțios
• 1. Tratamentul episodului acut
– Durata – 10-14 zile
– Inițial empiric
• Ampicilina (50-100mg/Kgc/zi) + Gentamicina (5 mg/Kgc/zi)
• Cefalosporine (50-100 mg/Kgc/zi)
• Chinolone oral/i.v.
– Ciprofloxacin (15 mg/Kgc/zi)
– În funcție de antibiogramă
• Nitrofurantoin (5 mg/Kgc/zi)
• Acid nalidixic (50 mg/Kgc/zi)
• Trimetoprim (7-8 mg/Kgc/zi)
• Amoxicilină+acid clavulanic (30-50 mg/Kgc/zi)

Urocultura la 72 ore și la sfârșitul terapiei

 Tratamentul de întreținere și
profilaxie a recidivelor
• Indicații
– Infecții frecvente (peste 2-3 pusee/an)
– Prezența RVU
– PNcr
– Manevre urologice
• Se administrează în priză unică seara    
(½ - ¼ din doza obișnuită)
• Durata – 3-6 luni sau până la rezolvarea
chirurgicală a uropatiei malformative
Controlul tratamentului – urocultura lunar
 Prognostic ITU
• În funcție de existența / nonexistența unui
substrat malformativ
 !!!

ITU trebuie diagnosticate corect și precoce,

tratate ăi supravegheate, deoarece PNcr
este responsabila de 1/3 din cazurile de
BCR ce apar la adult.