HEPATITE CRONICE

Hepatita
Inflamatie hepatica
cresterea transaminazelor
necroza hepatocelulara si infiltrat inflamator
- Acuta
- Cronica
Hepatita cronica
Inflamatia progresiva a structurilor hepatice
Durata de evolutie > 6 luni
- hepatita autoimuna si boli genetice criteriul durata nu este obligatoriu
- HAV
poate dura > 6 luni
dovezile de cronicizare a hepatopatiei <3 luni
Clasifcare HC (Los Angeles 1994)
- Hepatita cronica B
- Hepatita cronica D
- Hepatita cronica C
- Hepatita autoimuna
- Hepatita cronica neclasificabila ca autoimuna sau virala
- Hepatita cronica metabolica
- Hepatita cronica medicamentoasa
- Ciroza biliara primitiva
- Colangita sclerozanta primitiva
- Hemosideroza idiopatica a sugarului
- Steatoza hepatica non-alcoolica
Categorii etiologice
Hepatita cronica postvirala
- VHB,VHC
- VHG,VHE
- EBV,CMV, HSV, VVZ, adenovirus, enterovirus (Echo, Coxsackie)
- paramixovirusuri, arbovirusuri, HIV
Hepatita autoimuna
Hepatita cronica indusa de toxice
- medicamentoase (tuberculostatice,paracetamol, macrolide, metotrexat)
- nonmedicamentoase (plumb, tetraclorura de carbon, Amanita phalloides)
Hepatita cronica metabolica
- deficit de 1 anti- tripsina
- fibroza chistica
- boala Wilson
- galactozemia, tirozinemia
Clasificare seroimunologica
HC postvirala
- markeri pentru virusuri +

HAI
- markeri HLA
- autoanticorpi specifici/nespecifici
HC seronegativa

fara markeri virali sau autoimuni

Anamneza!!!
AHC
- hepatopatii cronice
- erori inascute de metabolism
- boli autoimune
APP
- hiperbilirubinemie conjugata perioadele de sugar
- hepatita acuta B sau C
- transfuzii de sange, interventii chirurgicale/stomatologice, consum de droguri, etc
- tratamente cronice
- tulburari neurologice
Tabloul clinic
Semne generale de boala/nespecifice
- anorexie
- oboseala
- iritabilitate
- crestere ponderala nesatisfacatoare/ Gr
- tulburari de somn
- randament scolar scazut
- stari subfebrile neexplicate
Sindrom dispeptic/suferinta hepatica
- inapetenta
- intoleranta la alimente colecistochinetice
- dureri abdominale recurente
- balonari postprandiale
- greata, varsaturi
- hepatalgii de efort
Hepatomegalie/ficat mic
- consistenta hepatica crescuta (ficat dur/nodular)
- marirea lobului stang hepatic
- marginea anterioara ascutita
Splenomegalie
- discreta
- dura
- inconstanta in hepatitele virale
- HAI/forme agresive
Icter sclerotegumentar recidivant (Roy)
- declansat de efort
- teste inflamatorii pozitive
Urini hipercrome
- pusee icterice
Epistaxis
Spider nevi /Telangiectazii faciale
Eritem palmar
Hipocratism digital
Atrofii musculare
Ascita
Edeme

Circulatie colaterala
Xantoame/xantelasme
Manifestari extrahepatice
- Semne cutanate diverse (vitiligo,rash,leziuni LES)
- Artralgii/artrita; mialgii/miozita
- Semne pleuro-pulmonare (pleurezie, wheezing)
- Semne renale (proteinurie, hematurie)
- Semne endocrine (hipercorticism, hiperestrogenie, tiroidita, hipoparatiroidism)
- Semne oculare iridociclita
- Semne hematologice paloare, sdr. hemoragipar cutaneomucos
Tablou biologic
Sdr. hepatocitolitic
- TGP,TGO (>2xN)
- Fe seric
- LDH, aldolaza
Sdr. hepatopriv
- fibrinogen
- albumina
- complex protrombinic
- pseuocolinesteraze serice
Sdr. mezenchimal inflamator
- gamaglobuline
Sdr. excretobiliar (colestaza)
- Bilirubina directa
- FA
- GGT
- 5-nucleotidaza
Semne hematologice
- anemie hemolitica
- anemie megaloblastica
- eozinofilie
- leucopenie
- trombocitopenie
Modificari imunologice
- Ig G - HC cu VHB si HAI
- IG M - CBP
- C3 - HAI
- Crioglobulinele serice - HC cu VHC si HAI
- CIC
Markeri virali
VHB
- AgHBs
- Atc HBc
- AgHBe
- ADN VHB
VHD
- AgVHD
- Ac- anti VHD (IgM,IgG)
VHC
- Anti-HCV
- ARN viral

serologii EBV,CMV,HIV
Autoanticorpi
- ANA anticorpi antinucleari
- SMA anticorpi anti muschi neted
- AM anticorpi antimitocondriali
- LKM-1 anticorpi antificat (hepatocitari)
- SLA antigen hepatic solubil
- anti-actina
- anti-GOR
- anti pANCA, c ANCA
Tabloul biologic altele
- ceruloplasmina
- Cuprurie
- Fe, sidiremie
- feritina serica
- uroporfirina urinara
- alfa-1 antitripsina
- testul sudorii
- alfa feto proteina
Epuizarea parenchimului hepatic:
- grad sever de colestaza
- hipoalbuminemie
- TQ alungit care nu raspunde la vitamina K
Semne de alarma:
- scaderea brusca a transaminazlor si albuminei
- alterarea profunda a coagularii
- suferinta neurologica
Explorari imagistice
Echografia abdominala standard/Doppler
- aprecierea diametrelor hepatice
- vena porta, CBP
- prezenta fluxului portal centrifug sau centripet.
- permite diagnostic diferential al cirozei si al proceselor nlocuitoare de spatiu
CT si RMN (indicatie pentru tumorile hepatice)
Scintigrafie
- date cu valoare morfofunctionala
- prezenta hepatomegaliei
- omogenitatea captarii hepatice
- prezenta captarii splenice
- permite diferentierea de ciroza
Punctia biopsie hepatica
- esentiala pentru diagnosticul pozitiv
- monitorizarea terapiei
- diagnosticul morfologic
o elemente de descriere a leziunilor si punctaje separate pentru
necroinflamatie (grading)
fibroza (staging)
o scorul Ishack si Knodell
- Scor fibroza:
fibroza usoara
fibroza moderata
fibroza severa

 ciroza
- Aspecte la biopsie:
celule ground-glass VHB
foliculi limfoizi,steatoza,anomalii biliare VHC
celule gigante paramxovirusuri
aspecte granulomatoase si corpi PAS+ deficit A1-AT
Diagnostic pozitiv
- factori de risc anamnestici
- semne clinice hepatice/sistemice
- citoliza hepatica
- markeri virali/autoimuni
- confirmare - PBH
Diagnostic diferential
- citolize extrahepatice
- hepatite acute si/prelungite
- icter de alte etiologii
- hierlipemii cu suferinta hepatica
- ciroza hepatica
- tumori hepatice
- colagenoze
- fibroza hepatica congenitala
Tratament
- masuri igieno-dietetice
- masuri medicamentose
departajate in functie de etiologie si gradul afectarii hepatice
- profilaxia bolii
Evolutie
- pusee de activitate si de remisiune
- sub tratament -> favorabila
- depinde de:
factori predicitivi imuni
factori virusologici
precocitatea diagnosticului
precocitatea instituirii terapiei
Complicatii
Ciroza hepatica
HTP, ascita
Insuficienta hepatica
encefalopatie hepatica
Sindrom hepatorenal
Litiaza biliara
Hepatocarcinom
Hepatita cronica B
VHB
-

familia Hepadnaviridae
tropism hepatocelular
lezarea ficatului prin inducerea unui raspuns imun mediat celular
evolutie cronica -> CH->HCC
transmitere

 parenterala sange si derivate de sange

contact sexual
intrafamilial
verticala perinatal /postnatal
Hepatita cronica B
90 % cazuri -> vindecare clinica si virusologica
10% cazuri -> infectie persistenta >6 luni->purtatori de AgHBs
o 50% elimina virusul in urmatorii ani
o purtatori cronici asimptomatici de AgHBs
transaminaze normale
fara replicare virala detectabila in ser (absenta AgHBe, ADN viral sau ADN
polimeraza)
o hepatita cronica
persistenta
activa
-> ciroza hepatica/cancer primitiv hepatic
Clinic
- frecvent asimptomatic ->descoperire intamplatoare
- sindrom neurasteniform
- hepatomegalie
- splenomegalie
- icter +/-

semne sistemice/extrahepatice
semne renale
semne hematologice aplazie medulara
Laborator
- TGO si TGP
- sindrom inflamator ( globuline )
- sindrom hepatopriv putin modificat
- sindrom excreto-biliar rar
- markeri virusologici
Hepatita cronica B
- AgHBs pozitiv intodeauna
- markeri de replicare
AgHBc hepatocitar
AgHBe in ser
ADN polimeraza
ADN-VHB
- markeri de seroconversie = evolutie favorabila
Ac anti-Hbe
Ac anti-HBs
- modele paradoxale virusuri mutante (AgHBe -, AcHBe+, ADN VHB pozitiv)
Etapele hepatitei:
a) Faza de imunotoleranta:
- Ag HBs si Ag HBe pozitiv
- ADN VHB ridicate (1-10 mil copii/ml - reflecta replicare activa)
- ALT normale
- PBH leziuni minime
b) Faza de clearance imun:

Ag HBs pozitiv, Ag Hbe pozitiv sau negativ (seroconversie pentru Ag Hbe reprezinta un indicator de
remisie partiala)
- ADN VHB > 100.000 copii/ml
- ALT crescute (reflecta un raspuns imun eficient mediat de celulele T citotoxice)
- PHB cu leziuni histologice tipice
c) Faza de replicare joasa
- Ag HBs pozitiv sau negativ
- Aparitia de Ac anti Ag HBs
- Ag Hbe negativ
- ADN VHB
- ALT normale
d) Faza de reactivare
- cresterea intermitenta a ADN VHB >100.000 copii/ml
- ALT crescute
- Ag Bs pozitiv
- pot aparea mutatii pre-core sau core ce duc la Ag HBe negativ

Diagnostic pozitiv
- anamneza pozitiva pentru expunerea virala
- manifestari clinice variabile (astenie)
- TGO,TGP
- serologia pozitiva pentru VHB
Ag HBs, Ag Hbe, anticorpi anti-HBc Ig M, AND VHB
- modificari histologice variabile
inflamatie portala/periportala
piecemeal necrosis
bridging-necrosis (necroza confluenta multifocala)
hepatocite n sticla mata (ground glass hepatocytes)
Tratament
- masuri igieno-dietetice
- medicamentos
PDN si imunosupresoarele CI -> potenteaza replicarea virala
- antivirale
IFN-alfa
lamivudina
adefovir
Hepatita cronica D
virus ARN defectiv, suprainfecteaza purtatorii de HBV
calea de transmitere: parenteral/sanguina, sexuala
coinfectie
suprainfectie -> hepatita cronica severa -> ciroza
Clinic
- hepatita acuta pe fondul unei hepatite cronice HBV
Laborator
- AgHBs pozitiv
- AgVHD pozitiv
- IgG Ac anti VHD
- ARN-VHD

Tratament
- IFN
Hepatita cronica C
VHC

familia Flaviviridae
intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism mediat imunologic
rata de cronicizare foarte inalta 70-80%
20-30% din cazuri evolueaza spre ciroza
transmitere
parenterala sange si derivate de sange
contact sexual
intrafamilial
verticala perinatal

Clinic
- tablou clinic sters/absent
- sindrom neurasteniform
- hepatomegalie
- splenomegalie
- icter +/- semne sistemice/extrahepatice:
semne renale
semne hematologice aplazie medulara
artrita
tiroidita autoimuna
Laborator
- TGO si TGP model polifazic
- markeri virusologici
Ac anti HCV
ARN HCV (PCR)
genotipare
Diagnostic pozitiv
- anamneza pozitiva pentru expunerea virala
- manifestari clinice variabile (astenie)
- TGO,TGP valori fluctuante
- serologia pozitiva pentru VHC =>Ac anti VHC, ARN VHC
- modificari histologice =>foliculi limfoizi, steatoza, anomalii biliare
Tratament
masuri igieno-dietetice
medicamentos
PDN si imunosupresoarele CI -> potenteaza replicarea virala
antivirale CI<3 ani:
IFN-alfa
ribavirina
Hepatita autoimuna
boala cronica de cauza necunoscuta
caracterizata prin inflamatie hepatocelulara si necroza
tendinta de a progresa catre ciroza
Clinic

tabloul clinic mai zgomotos

astenie
febra
artralgii
sistemice/extrahepatice:
amenoree
semne renale
semne hematologice
artrita
vasculita
tiroidita autoimuna

Laborator
- TGO si TGP
- sindrom inflamator hipergamaglobulinemie
- sindrom hepatopriv
- sindrom excretobiliar
- leucopenie usoara
- anemie normocroma/ hemolitica - Coombs +
- trombocitopenie
- VSH
- markeri autoimuni
ANA, SMA, LKM-1, SLA
Clasificare
Tipul I (lupoida)
ANA +, SMA+
Tipul II
LKM +
particular copilului
anti LKM1 si anti VHC = sindrom clinicobiologic de interferenta diagnostica ntre hepatita
autoimuna si hepatita cronica cu virus hepatic C ridicnd probleme terapeutice.
Tipul III
SLA+
SMA+/-, AM +/Hepatita autoimuna
absenta markerilor de infectie virala activa (inclusiv CMV si EBV)
anamneza negativa pentru transfuzii de sange si derivate de sange
absenta altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice)
nivelul IgG mai mari de 1,5 ori limita superioara
nivelul crescut al transaminazelor
prezenta AAN / SMA, anti LKM tip 1
piece-meal necrosis cu/fara hepatita lobulara
absenta leziunilor biliare, granuloamelor, siderozei, depozitelor de cupru
Tratament : PDN +/- AZA ->transplant hepatic
Hepatita cronica medicamentoasa
anamneza pozitiva pentru consum de medicamente:
tuberculostatice
paracetamol
macrolide

metotrexat
tablou clinic (astenie fizica, hepatosplenomegalie, icter)
transaminaze, teste de colestaza
histologic: colestaza, steatoza, granuloame asemanator hepatitei autoimune.

Boala Wilson hepatica

Boala metabolica AR
gena patologica este situata pe cromozomul 13
caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului > depunere excesiva de cupru ficat, creier,
alte tesuturi
+ asociata cu modificari de steatohepatita cu potential evolutiv spre ciroza si insuficienta hepatica
fulminanta
Boala Wilson hepatica
antecedente heredocolaterale pozitive
manifestari clinice variabile:
icter, hepatomegalie, manifestari neuropsihice
prezenta inelului Kayser Fleischer
transaminaze si gamaglobuline crescute
ceruloplasmina
excretie cupru urinar
histologic prezenta granulelor rodanin
analiza cantitativa a cuprului tisular hepatic (> 250 micrograme/gram) este patognomonica pentru
diagnostic)
testare genetica
Deficit de alfa-1 antitripsina
Boala genetica transmisa AR (gena localizata pe cz 6)
afectare hepatica si pulmonara
valori scazute de alfa-1 antitripsinei
sindrom de colestaza clinic si biologic
hepatosplenomegalie
histologic granule PAS pozitive n citoplasma hepatocitelor
Hepatita cronica criptogenica
Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun fara elemente certe de diagnostic
serologii virale si autoimune negative
manifestari clinice de hepatita
transaminaze cu valori crescute
infiltrant inflamator la PBH.
ATENTIE!!!!!!!!!!!!
ALT indicator mai specific pentru necroza hepatocelulara
AST>ALT sugereaza originea extrahepatica a cresterlor transaminazelor
valorile transaminazelor nu se coreleaza cu amploarea necrozei hepatice
scaderea rapida a transaminazelor cu amplificarea modificarilor de coagulare, reducerea
dimensiunilor ficatului si deteroarea tabloului clinic sugereaza insuficienta hepatica
Cauze extrahepatice de crestere a valorilor transaminazelor
boala celiaca
malignitati leucemie, limfom non-Hodgkin
boli musculare erori metabolice inascute, miozita

boli de tesut conjnctiv

insuficienta suprarenala
hiper sau hipotiroidism
anorexie psihogena/bulimia
nutritie parenterala
pancreatita