PATOLOGIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL

ISTORIC
1521 Berangario de Carpi (Berengarius Carpus) Bologna
Fallopius l-a asemnat cu un vierme 1561
1544 Jean Fernel descrierea apendicitei
1719 prima descriere anatomic - Giovanni Battista Morgagni
Santorini, (1724); Vosse (1749); Weitbrecht, (1747); Haller, (1778); i Sapatier,
(1781)
ISTORIC
1736 - Claudius Amyand prima apendicectomie
1886 - Reginald Heber Fitz termenul de apendicit i necesitatea interveniei n
urgen
1921 - P. Masson tumori neuroendocrine apendiculare
1966 - O'Neill folosirea apendicelui ca tromp fallopian
1983 Semm prima apendicectomie laparoscopic
ISTORIC
Celsus i Galen - pasiunea iliac afectnd intestinul subire, cu durere deasupra
ombilicului n timp ce, pasiunea colic (la nivelul colonului) se manifesta mai
frecvent pe dreapta i putea recidiva. Aretaeus (100), Oribasius, (secolul 4);
Avicenna, Villanovanus, (1300); Fernelius (1567)
Herlin (1768) Autopsia unui decedat prin pasiunea iliac, pus s nghit nainte
trei bile pentru evitarea ocluziei, a artat blocarea lumenului apendicular i
dilataia acestuia.
EMBRIOLOGIE
Organ vestigeal cu funcie necunoscut
Spt. 5 apare schia apendicelui
Rotaia intestinului l aduce n dreapta (blocarea rotaiei conduce la anomalii si
vicii de poziie) varianta extrem situs inversus
Lipsa de coalescen a cecoascendentului conduce la o mobilitate anormal si a
apendicelui
MORFOLOGIE, FIZIOLOGIE
Aspect cilindric L: 7-12 cm, D: 4-8 mm
Baza la intersecia teniilor (reper chirurgical) - (n interior reper inconstant valva
lui Gerlach)
Vasc: a. apendicular (ram AMS); exist si a. apendicular dubl (50%)
Vene
venele ileocolice
VMS
V. port
Limfatice: gg. ileocecali, pericecali, mez. sup., duodeno-pancreatici (poate exista
o legtur direct cu ultima staie)
Inervaia: vegetativ (simpatic si parasimpatic)
ANATOMIA APENDICELUI
Drenajul limfatic al apendicelui
MORFOLOGIE, FIZIOLOGIE
Histologie: 4 tunici

Exista esut limfatic (GALT) rol n maturarea limfocitelor non-T si

producerea imunoglobulinelor (este indispensabil?)
Cca. 200 de foliculi la tineri (scad cu vrsta)
Apare esut fibroconjunctiv cu obliterarea parial sau complet a
lumenului
Apendicita acut
L. Heister (Altdorf) 1711 prima descriere a bolii
Claudius Amyand (1736) prima apendicectomie
Golbeck (1830) peritiflita
Senn prima apendicectomie cu succes pentru apendicita perforat
R.H. Fitz (1886) a eliminat noiunea de peritiflit si a susinut, argumentat,
apendicectomia precoce
McBurney 1899 - descrie clinica
APENDICITA ACUTA
Generaliti:
Incidena poate ajunge la 6% din populaie
Cea mai frecvent afeciune chirurgical abdominal (in 1990 30-40%
dintre interveniile chirurgicale din Romania)
1,1 la 1000 loc. n SUA
250.000 de apendicectomii anual n SUA
Majoritatea cazurilor - ntre 10-30 de ani
Uoar preponderen masculin (1,5:1)
Riscul de apariie
APENDICITA ACUT
Mortalitatea 0,2-0,8%!
Poate ajunge la 20% la vrstnici i n cazul diagnosticului ntrziat
APENDICITA ACUT
Morfopatologie (forme):
Cataral
Flegmonoas
Gangrenoas
Esenial existena perforaiei
Apendicita cronic este discutabil ca diagnostic!
APENDICITA ACUTA
Clinica:
Debut frecvent n epigastru sau periombilical
Durerea migreaz n zona fosei iliace drepte
Poziie antalgic (semnul psoasului)
Fenomene generale (febr, anorexie, grea, vrsturi, tulburri de tranzit,
puls accelerat)
APENDICITA ACUTA
Triada Dieulafoy:
Durere intens (nu este colicativ!)
Hiperestezie cutanat

Aprare/contractur muscular
Ex. clinic manevre de provocare (Rovsing, Javorski, Dunphy, Markle), T.R.
Laborator
Ecografia, CT (pt. dg. diferenial)
Laparoscopia diagnostic
PALPAREA ABOMENULUI N APENDICITA ACUT
Laborator
Hemoleucogram
Leucocitoz (10.000-18.000/mm3) cu deplasarea spre stnga a formulei
Arneth
Proteina C reactiv cnd are valori normale are valoare predictiv negativ de
97-100%
Sumar de urin
HCG (pentru dg. diferenial) si sarcin!
Ultrasonografia
Ultrasonografia - sensibilitate 75-90%, specificitate 86-100%
1986 Puylaert descrie compresia gradat (sond de 5 Mhz)
Semne ecografice:
Diametrul peste 6 mm
Lichid pericecal
Noncompresibilitatea apendicelui
Lipsa peristalticii
Investigaii
Radiografia abdominal pe gol - nespecific
CT este superioar ecografiei dar:
Este invaziv
Risc de alergie la substana de contrast
Este mai scump
Atenie la gravide sau potenialul de sarcin
INVESTIGAIILE IMAGISTICE N APENDICITA ACUT
Aspect ecografic
Ultrasonografia
Film ecografie
EVOLUIE
Grav n absena tratamentului (30% sunt apendicite perforate)
Forme particulare:
Plastronul apendicular
Abcesul apendicular
Peritonita apendicular:
ntr-un timp
n doi timpi
n trei timpi
TOPOGRAFIA APENDICELUI
FORME CLINICE

Topografice (particulare):
Retrocecal
Pelvian
Mezoceliac
Subhepatic
FORME CLINICE
Simptomatice:
Apendicita acut cu peritonit primitiv
Apendicita acut cu peritonit septic difuz
Apendicita acut toxic
Dup vrst:
La sugari se poate suspiciona (f. grav)
La copil
La vrstnic
La gravid
1:2000 SUSPICIUNEA IMPUNE INTERVENIA!
POZIIA APENDICELUI LA GRAVIDE
DIAGNOSTIC POZITIV
Este un diagnostic clinic!
Triada Dieulafoy+leucocitoza
Semne generale
PUNCTE DUREROASE IN APENDICITA ACUT
Atenie!
Poziia apendielui este variabl. Din 100 pacieni la care s-a efectuat
multidetector CT 3-D, baza acestuia era localizat n punctul McBurney doar la
4% din cazuri. La 36% dintre pacieni baza era n pn la 3 cm de punctul
McBurney; la 28% era la 3-5 cm de punctul McBurney; i, la 36% din pacieni era
la mai mult de 5 cm de punctul McBurney.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cu afeciuni de ordin general:
Gripa
Pleurezia diafragmatic
Febra tifoid
Boli eruptive
Porfiria acut
Gastroenterita acut (la copii)
Hepatita
Acidoacetoza diabetic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu afeciuni abdominale:
Colecistita acut
Ulcerul duodenal (inclusiv perforat)
Colica reno-ureteral
Boala Crohn

Limfadenita mezenteric
Diverticul Meckel
Abces rece
Cancerul de cec (eventual perforat - se face cu plastronul)
TBC intestinal
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
La femeie:
Dismenoreea
Iminena de avort
Sarcina ectopica rupt
Chist ovarian torsionat
Chist folicular rupt
Salpingita acut
Endometrioza
Mittelschmertz
EVOLUIE SI COMPLICAII
Se poate autolimita si vindeca (apendicita recurent) rar
Plastronul apendicular
Peritonita localizat (abcesul apendicular)
Peritonita generalizat
Abcese hepatice
Pileflebita se ntlnete foarte rar azi
Scoruri n apendicita acut
TRATAMENT
Linie venoas
Nil per os
Analgetice uoare
Reconsider posibilitatea sarcinii
Antibiotice antibioprofilaxie sau antibioterapie
Antibiotice
Ab cu spectru larg
Combinaii cu aciune pe gram negativi i anaerobi
Unasyn - 1,5 (1 g ampicilin + 0,5 g sulbactam) - 3 g (2 g ampicilin + 1 g
sulbactam) IV/IM q6-8h; a nu depi 4 g/zi sulbactam sau 8 g/zi ampicilin
Gentamicin - 2 mg/kg IV doza de ncrcare anterior chirurgiei; 3-5
mg/kg/zi tid/qid ulterior
Pediatric
Sugari/nou-nscui: 7,5 mg/kg/zi IV tid
copii: 6-7.5 mg/kg/zi IV tid
Metronidazol
TRATAMENT
Strict chirurgical cu excepia plastronului
Asocierea antibioticelor este regula

Incizii variate n raport i de forma topografic (cea mai folosit McBurney McArthur)
Apendicectomia pe cale clasic poate fi:
Cu nfundare n bursa cecal (exist varianta apendicectomiei retrograde)
Fr nfundare
TRATAMENT
Apendicectomia laparoscopic (indicaie n dubii de diagnostic n special la femei,
la obezi, la sportivi)
Contraindicat relativ n peritonita apendicular i mai ales n abcesul apendicular
(risc de diseminare)
TRATAMENT
n cazul plastronului se recurge la metoda Sheeren-Ochsner:
Restricie alimentar
Antibioterapie
Tratament antiflogistic local
Urmrire clinic atent!
n cazul abcesului apendicular se recurge doar la drenaj ntr-un prim timp
Abces apendicular
COMPLICAII POSTOPERATORII
Generale
Locale:
Hemoragia
Infecia plgii (8-30%)
Abces rezidual
Fistula stercoral
Peritonita
Abcese hepatice
Pileflebita
Ocluzia postoperatorie
TUMORILE APENDICULARE
Cele benigne sunt rare
Cele maligne apar in 1,4% din examinri
Carcinoidul si tumorile argentafine sunt cele mai frecvente
Apendicele este al doilea sediu ca frecven pt. carcinoid
Exist adenocarcinoame cu localizare apendicular
Mucocelul este o tumor cu caractere particulare
Carcinoidul apendicular
Deriv din celulele enterocromafine (argentafine)
Este cea mai frecvent tumor malign apendicular (85%)
75% n 1/3 proximal, 5% 1/3 medie, 10% la baz
Vrsta medie 40 de ani
Carcinoidul apendicular
Simptome acute:
Flushing

Diaree
Durere abdominal, tahicardie
Hipertensiune sau hipotensiune
Alterarea strii de contien sau com
Crize astmatiforme
Simptome cardiace (fibroza tricuspidei, stenoz de a. pulmonar etc.)
Fenomene osteoarticulare
Diagnostic
Simptome locale i generale
Mas tumoral +/Msurarea 5-HIAA pe 24 de ore
Plasma chromogranin A mrit
US, CT
Scintigrafie cu 111In - octreotid
Carcinoidul apendicular
Tratamentul se face n funcie de dimensiuni i localizare:
Pn n 1 cm
1-2 cm
Peste 2 cm
Tratament medical
Analogi ai somatostatinei
Interferon
Streptozotocin
Adenocarcinomul apendicular
Este rar 0,5% dintre tumorile gastrointestinale
Mimeaz apendicita acut
Supravieuire 55% la 5 ani
Se vor cuta tumorile sincrone sau metacrone
Mucocelul apendicular
Forma benign
Prevalen 0,2-0,3%
Caracteristic distensia apendicelui cu secreie de tip mucos (chistadenom sau
hiperplazie)
Forma malign pseudomyxoma peritonei
Pseudomyxoma Peritonei
Bibliografie
Manual de chirurgie sub red. M. Beuran Ed. Universitar Carol Davila, 2003 ISBN: 973 - 7918 - 30 - 4
Manual de chirurgie sub red. I. Popescu, M. Beuran Editura Universitar Carol
Davila, Bucureti 2007, ISBN : 978-973-708-217-6, 978-973-708-218-3.
de Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB. [Leukocyte count, C
reactive protein, alpha-1 acid glycoprotein and erythrocyte sedimentation rate in
acute appendicitis]. Arq Gastroenterol. Jan-Mar 2003;40(1):25-30.

Gerota D Apendicita i celelalte maladii ale apendicelui vermiform Studii

anatomo-clinice Atelierele grafice Cultura Naional, 1929, Bucureti
Liu CD, McFadden DW - Acute abdomen and appendix in Greenfield LJ, et al.,
eds. Surgery: scientific principles and practice, 2d ed. Philadelphia, LippincottRaven, 1997,1246-61.a.
Arthur C. McCarty, University of Louisville 1927 Presented to the Innominate
Society -History of Appendicitis Vermiformis Its diseases and treatment.
Silen W - Diagnosticul precoce al abdomenului acut, ediia a-XVIII-a, Ed.
Medical, 1994