VALVULOPATII AORTICE

Valva aortica normala

Valva cu trei cuspe si trei comisuri
Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu
Insertie pe inelul aortic (fibros)
Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2
Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea aortica a cuspelor si perete aortic:
-Sinus CS
-Sinus CD
-Sinus non-coronar
Relatie de vecinatate cu:
-foita Mi ant si inelul mitral
-Fasciculul His
Stenoza aortica (SAo)
Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:
Obstructia la ejectie a VS cu
Aparitia unui gradient de presiune ventriculo- aortic
Leziuni hemodinamice ale:
Valvei Ao
Tract de ejectie al VS
Ao suprasigmoidiana
Incidenta:
25% din valvulopatiile cronice
80% din SAo asimptomatice sunt M (M/F = 2-4/1)
cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani, decat < 30 ani
Tipuri:
1. suprasigmoidiana(rara, congenitala)
2. valvulara(frecventa, congenitala sau dobandita)
3. subvalvulara(CMHO, Sao discreta)
Etiologia SAo valvulare:
1.Congenitala:
Unicuspidia(cuspa unica, orificiu central sau excentric)
Bicuspidia(cea mai frecventa cardiopatie congenitala, nu este o leziune stenozanta per se, stenoza
apare prin calcificare in timp)
(Tricuspidia)
2.Dobandita:
RAA: incidenta in
Calcificata idiopatica
Aterosclerotica:
- < 30 ani = SAo congenitala
- 30-70 ani = RAA, bicuspidie
- > 70 ani = SAo degenerativa
- Dezvoltare lenta (decade)

SAo degenerativa
-Proces metabolic activ:
Acumulare de colesterol
Inflamatie
Calcificare
Similar aterosclerozei
-Scleroza valvulara Ao: ingrosarea cuspelor fara gradient
25% din cei > 65 ani;
Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori, dislipidemici
risc crescut cu 50% de IMA si de deces
Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular = P VS - Ao:
Depinde de deschiderea valvei si de functia VS
Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao
Suprafata valvei Ao:
SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg
SAo medie: 1.0 1.5 cm2; gradient mediu 25 40 mm Hg
SAo stransa: < 1 cm2 (0.6 cm2 / m2); gradient mediu > 40 mmHg sau gradient
maxim > 70 mmHg
2) Functia sistolica a VS
DC se mentine prin fortei contractile a VS
pres. intracavitara = intraparietale = HVS concentrica
LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea peretelui
Sarcomere in paralel; miocitelor
DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie
3) Functia diastolica: prima afectata
complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)
relaxarea VS (ischemie)
Umplerea se face cu presiuni = presiunii in AS si capilarul pulmonar
4) Ischemia miocardica
Flux coronarian in repaus (N fata de masa VS)
Mecanisme:
HVS si densitatii capilare
presiunii intracavitare si intraparietale
timpului de ejectie
Compresia coronarelor intramurale
AS coronara
Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC
Manifestari clinice
1.Simptome:
Asimptomatici pana la gradient > 40-50 mmHg
DISPNEE de EFORT: 75% din pts.
HVS severa +/- IVS

ANGINA: 70% din pts;

50% din cei > 40 ani au AS coronara
SINCOPA: SAo stransa;
prin hipo-TA sau aritmii V
MSC: 15% din SAo cu MSC sunt anterior asimptomatici
2.Semne:
SUFLU de EJECTIE
galop
Z II dedublat paradoxal
Clic sistolic focar aortic
Freamat sistolic + tril pe vase mari
Soc apexian hiperdinamic
TA = N (TAs > 200 mmHg exclude SAo stransa)
pulsus parvus et tardus
Explorari paraclinice: EKG
HVS cu G alterat
BRS
Aritmii:
-FA = 10% din pts
-ESV si TV nesustinuta la Holter
Explorari paraclinice: Rx
Opacitate cardiaca normala in HVS concentrica
Dilatatie Ao post-stenotica
Calcificari valvulare
Dilatatie VS si semne pulmonare de ICS
Explorari paraclinice: ECO
ECO: morfologia valvei Ao: anomalii congenitale(uni/bicuspidie)
Stenoza aortica degenerativa: ecografie 2D:
Calcificarile valvei Ao
Deschidere limitata a cuspelor
HVS concentrica; diametrele VS
Severitatea SAo: ex Doppler:
CALCULAREA GRADIENTULUI transvalvular aortic:
SAo severa: G max>70 mmHg
Functia diastolica a VS
Calcularea DC
Severitatea SAo: planimetria: SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2 (sau < 0.6 cm2 / m2)
Cateterismul stang si coronarografia
Masurarea gradientului
Ventriculografie = FE
Coronarografie: obligatorie dupa 40 ani
Aprecierea severitatii valvulopatiilor asociate
Explorari paraclinice: RMN
Dg. pozitiv

SAo = * suflu de ejectie in focar aortic

* HVS (ECG, eco)
* gradient transvalvular la eco
* +/- confirmarea gradientului la cateterism
Dg. diferential:
CMHO
Insuficienta mitrala
DSA
Stenoza pulmonara
Ateromatoza valvei aortice
Criterii de severitate ale SAo
1. Aparitia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxala a Z II
4. Galop stang
5. HVS
6. Criterii eco:
PP > 15 mm, HVS concentrica
Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm
Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2
7. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg
Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:
suprafetei cu 0.1 cm2 / an; gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic in functie de simptome:
Dispnee prin IVS: 1.5 2 ani
Sincopa: 3 ani
Angina pectorala = 3 5 ani
MS aritmica la 10-20% din SAo
COMPLICATII:
IVS, ICC: cauza de deces
Endocardita infectioasa
Embolii sistemice
BAV si/sau BR
IMA: embolic sau tromboza coronariana
Aritmii V severe (TV si FV) = MSC
Tratamentul SAo asimptomatice: medicamentos
SAo usoare si medii apreciate Eco:
-Profilaxia EI
-Profilaxia RAA
-Tulburari de ritm:
Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)

TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

-Angina pectorala: NTG sincopa!

doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo
-IC: tratament chirurgical
Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo
-Restrictie de efort si de sodiu
Tratamentul SAo simptomatice: chirurgical
Copii si adolescenti:
Simptomatici
Asimptomatici cu gradient > 70
Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon
Restenozare = protezare
Adulti:
SAo stranse simptomatice
SAo stranse asimpt. cu IVS
Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice!
Protezare mecanica
Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%
IC: tratament chirurgical
Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo
SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana cu balon; insertie percutanata de valva Ao

Insuficienta aortica (IAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea sangelui din aorta in VS in diastola
Incidenta in
din pts cu IAo pura sunt M
Asocierea cu valvulopatii Mi = F
Etiologie
Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)
Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente
Leziuni mixte
RAA
Endocardita infectioasa
Acuta = ulceratii valvulare
Subacuta = vegetatii pe valva patologica
Lues tertiar: mezoaortita luetica
Anomalii congenitale:
DSV inalt situat
Anevrism congenital de sinus Valsalva
Bicuspidia aortica
Anevrismul AS de aorta ascendenta
Degenerescenta mixoida si
Aortic Root Disease:

 Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos

PR
SA, alte artropatii sero-negative
Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton
IAo ACUTA
Traumatisme toracice
Anevrismul disecant de aorta +/ Sdr. Marfan
EI acuta
Fiziopatologie
IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
Suprafata orificiului de regurgitare
Diferenta diastolica de presiune Ao VS
presiunii diastolice in aorta
presiunii telediastolice VS
Durata diastolei
2. Modificarile compensatorii ale VS
Supraincarcarea cr. de volum = vol. telediastolic = DILATATIE VS
presiunii telediastolice
HVS: sarcomere aranjate in serie
Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
MITRALIZAREA IAo
3. Ischemia miocardica
Tahicardie - tahiaritmie
tensiunii intraparietale
HVS
presiunii de perfuzie coronara
+/- AS coronara
IAo acuta
Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara, HVS)
Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
brusca a presiunii telediastolice, DC eficace
Care vor duce la presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc
Manifestari clinice
SIMPTOME = IAo severa
Palpitatii
Cefalee pulsatila
Dispnee de efort
Angina pectorala (20-50%)
Durere toracica acuta in disectia de aorta
SEMNE
1. Cardiace

 Soc apexian en dome

Cardiomegalie
SUFLU DIASTOLIC
Suflu sistolic de insotire
URUITURA Austin-Flint
Suflu sistolic de IMi
Diminuarea Z II
Galop ventricular sau atrial
2. Periferice = IAo severa
Dans arterial
pulsus celer et altus
Puls capilar
Hippus pupilar
Semnul palariei, etc.
3. HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg
IAo ACUTA
Suflu diastolic scurt sau inaudibil
Z I diminuat sau absent
Diferentiala normala
Context de disectie aortica, etc
Explorari paraclinice: Rx
Cord in sabot, in gat de lebada
Cord bovin + dilatatia de aorta
Explorari paraclinice: ECG
HVS
Tahicardie sinusala, FA
BAV gr I, BR
Q septale
Explorari paraclinice: Eco: Cauza, mecanismul de regurgitare si severitatea regurgitarii
Calcularea FE, a DC si a volumului regurgitat.
Severitatea regurgitarii la Doppler color
Grosimea jetului la origine
Suprafata jetului in VS
Prezenta efectului de convergenta suprasigmoidian
Severitatea regurgitarii la Doppler continuu: Panta de reducere a vitezei de regurgitatie in diastola
Explorari paraclinice: cateterismul stang: Aortografie; explorare hemodinamica; coronarografie;
ventriculografie
Semnele de severitate ale IAo
Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)
Galop presistolic
Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint
Diminuarea Z II
Semne periferice de sdr. hiperkinetic
TA diferentiala > 60 mmHg
Aparitia IVS
Jet de regurgitare gr. III / III

Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)

Evolutie
IAo acuta severa, exit rapid fara interventie chirurgicala
IAo cronice:
Usoare asimptomatice
Moderate sau severe asimptomatice timp indelungat, apoi IVS
IAo RAA asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
IAo luetice apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani
COMPLICATII
Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii
IC mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani
Tulburari de ritm sau conducere: FA la numai 5% din IAo, BRS la 10% din IAo severe, BAV I
Tratamentul IAo
1. Tratament chirurgical:
Momentul operator greu de stabilit
Operatie:
IAo cronica severa simptomatica, indiferent de FEVS
IAo severa asimptomatica cu FE< 50%,
IAo acuta = urgenta chirurgicala
Protezarea poate sa nu normalizeze functia VS
Predictorul recuperarii functiei VS = VOL. TELESISTOLIC
< 30 ml = prog. bun
30-90 ml = prog. intermediar
>90 ml = prog. rezervat
Diametru telesistolic > 55 mm sau FE<50%: disfctie sistolica ireversibila
2. Tratament medicamentos:
In IAo asimptomatica cu FE > 50%
Urmarire clinica si eco la 6 12 luni
Profilaxia EI si a recurentei RAA
Restrictie de efort (mediu): CI in IAo severa cu disfunctie sistolica
Tratamentul vasodilatator: IECA si Ca-blocante
IC: IECA, diuretice, digoxin; CI beta-blocantele
Angina pectorala: NTG sl si PO