NEFROPATII VASCULARE

nefropatia ischemic prin stenoza de arter renal

nefroangioscleroza benign
nefroangioscleroza malign
boala renal ateroembolic

NEFROPATIA ISCHEMIC
Stenoza aterosclerotic AR HTARV , NEF ISCH

Boala caracterizat prin reducerea semnificativ a ratei FG consecutiv unei stenozari hemodinamic
semnificative (>75%) a arterei renale (n cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR (dac exist ambii
rinichi)
PREVALENA NEF ISCH puin cunoscut; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala vascular
periferic); 11-23% (la pac cu coronarografie)
Anatomie patologic
Fibroza interstiial,
Atrofie tubular,
Glomeruloscleroza (GSFS),
Fibroza periglomerular,
Anomalii arteriolare (hialinoscleroza, atheroembolism).
Nefropatie aterosclerotic
CLINIC
3 SITUAII:

Asimptomatic clinic
IR
HTA + ateroscleroza sistemic (claudicaie/cardiopatie ischemic/ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumtor, dislipidemic, hipertensiv +/- flash EPA

DIAGNOSTIC (1)
Trsturi clinice sugestive pentru SAAR
Hipertensiune

Debut brusc la pacieni <30 years (sugestiv de DFM) sau >50 ani (sugestiv de SAAR)
Fra AHC de HTA
HTA malign sau accelerat
Rezisten la tratament (3 medicamente, inclusiv diuretic)
HTA poate fi absent, mai ales n caz de coexisten a IC.
Anomalii renale

IR neexplicat la pacieni>50 ani

Creterea creatininei serice dup iniierea tratamentului cu IECA sau sartani (> 30%)
Rinichi asimetrici, imagistic.
Alte manifestri

Flush pulmonary edema

Sufluri vasculare
Retinopatie sever
Istoric de boli vasculare extrarenale
Hipokaliemie
Studiul DRASTIC The Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study 2000

Cei mai puternici predictori clinici ai stenozei >50%:

vrsta,
boala vascular simptomatic,
hipercolesterolemie
sufluri vasculare.
Cauze de insuficien renal acut
Tratament IECA / ARA = 57%

6-38% n literatur
Hipovolemia, HTA
Reversibil (!)
Tromboza arterial/intrarenal = 28.5%
Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
Nefrita interstiial, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
livedo reticularis
plci bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
paloare/necroz a degetelor membrelor inferioare
eozinofilurie, hipocomplementemie
creteri brute ale TA AIT (afectarea vaselor mici)
deteriorarea funciei renale

Ocluzia acut a arterei renale

IRA
Triada:

Durere sever n flanc

Hematurie
Cretere brusc a TA
+ anurie (n caz de rinichi unic sau ocluzie bilateral)
PARACLINIC (1)
Creterea Cr. post IECA - specificitate , sens
Echo 2D + Doppler color (Dupplex)

Velocitate sistolic de vrf in AR > 180cm/sec; raport velocitate Ao/velocitate AR > 3,5
intraparenchimatos: puls parvus et tardus; IR<0.45
Sensibilitate = 95-98%, specificitate = 90%,
Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de droguri nefrotoxice
Dezavantaje: operator-dependen, durat (30-90), imposibil la obezi
Indicaia preferenial: IR moderat/sever
Scintigrafia renal + test la captopril
Marker: 99Tcm DPTA (Cr. < 1,8) sau MAG (Cr. = 1,83 mg%)

Sensibilitate 78-90%, specificitate 88-95%

Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de drog nefrotoxic
Dezavantaje: risc de tromboz arterial, nespecific (atest scderea reninemiei consecutiv
FG)
Indicaia preferential: obezi
RMN - angiografia

Sensibilitate 83-92%, specificitate 97-100%

Avantaje: noninvaziv, repetabil, fr injectare de drog nefrotoxic
Dezavantaje: nu detecteaz stenoza n ramurile secundare
CTs-angiografia

Sensibilitate 67-92%, specificitate 84%

Avantaje: imagine tridimensional
Dezavantaje: estimare moderat a gradului stenozei, inj. subst. nefrotoxic
Arteriografia selectiv cu substracie digital
Avantaje metoda de elecie
Inconveniene:

Injectare de drog nefrotoxic

Risc de embolii colesterolice
Estimarea aproximativ a gradului stenozei (20%)
Corelaie modest cu evoluia post-revascularizatie
OPTIUNI TERAPEUTICE (1)
Controverse ntre nefrologi/cardiologi intervenioniti
Tratament medicamentos
Limitarea progresiei bolii ateromatoase i a bolii cronice de rinichi

Control viguros al HTA i al dislipidemiei,

Control diabet
Antiagregante plachetare,
ntrerupere fumat,
Modificarea stilului de via (reducere aport sare, exerciii fizice).
Atenie la complicaiile insuficienei renale
Terapia antihipertensiv

Target de presiune pentru protecie cardiovascular maxim?

n CORAL, target-ul presional 140/ 90 mm Hg; 130/80 mm Hg recomandat pentru pacienii cu diabet
i/sau BCR.
Exist un regim medicamentos specific cu beneficiu cardiovascular i renal nelegat numai de reducerea
presional?
Ageni de prim linie

IECA;
Sartani dac IECA nu sunt tolerai
n special indicaii la pacienii cu:
proteinurie,
Coexistena bolii coronariene i a disfunciei cardiace.
A doua linie terapeutic

Diuretice tiazidice;
Diuretice de ans dac valoarea creatininei serice 2 mg/dL

A treia linie terapeutic (funcie de comorbiditi)

Blocante ale canalelor de calciu

Beta blocante
Alfa blocante
Vasodilatatoare
Dislipidemia

n termeni de risc cardiovascular, SAAR este echivalent cu boala coronarian. (Third Report of the Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III)
Scop tratament
LDL cholesterol <100 mg/dL
Unii sugereaz target < 70 mg/dL
Statinele

Efect independent de scderea lipidelor;

Stabilizeaz, ncetinesc progresia sau chiar reduc placa aterosclerotic;
Reducerea proteinuriei.
Reducerea fibrozei interstiiale.
Diabet zaharat

HbA1c <7% ;
Terapie nutriional;
Activitate fizic;
Consult multidisciplinar;

Insuficiena renal cronic

Control strict presional, dislipidemia, diabetul; anemia, hiperparatiroidism (Ghiduri terapeutice)

Antiagregante plachetare

Dei nu exist date directe, sunt recomandate.

Aspirina, Clopidogrel sau Ticlopidin.
Efectele interveniei medicale

Reduce riscul cardio vascular

Nu influeneaz decisiv progresia ctre BCR stadiul final.
Tratament chirurgical

Revascularizaie (bypass al arterei renale, endarterectomie, anastomoz cu artera splenic sau hepatic);
Angioplastie percutan de regul cu montare de stent
Nefrectomie n caz de rinichi atrofic.
Studii clinice privind revascularizaia
Trial-uri randomizate
Beneficii:

Ameliorare modest a controlului presional;

Fr ameliorarea funciei renale.
Recomandarile AHA (American Heart Association) de revascularizaie n SAAR

Stenoza asimptomatic
Revascularizaie percutan poate fi considerat n stenoza hemodinamic semnificativ bilateral sau n
cazul unui rinichi unic (clasa IIb, nivel de eviden C);
Utilitatea revascularizaiei percutane n stenoza semnificativ unilateral nu este bine stabilit (clasa IIb,
nivel de eviden C)
Hipertensiunea arterial
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la pacienii cu stenoz semnificativ hemodinamic
i HTA accelerat, HTA rezistent, HTA malign, HTA cu rinichi mic unilateral, pacieni cu HTA
intolerani la tratament medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B);
Meninerea funciei renale
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la pacienii cu SAAR bilateral sau unilateral pe
rinichi unic funcional i degradare progresiv a funciei renale (clasa IIa, nivel de eviden B);
Revascularizaia percutan poate fi considerat la pacienii cu SAAR unilateral i insuficien renal
(clasa IIb, nivel de eviden C);

 Efectul SAAR n insuficiena cardiac congestiv i angina instabil

Revascularizaia percutan este indicat la pacienii cu SAAR semnificativ hemodinamic i episode
recurente, neexplicate de insuficinea cardiaca congestiv sau edem pulmonar acut (clasa I, nivel de
eviden B);
Revascularizaia percutan este o abordare rezonabil la pacienii cu SAAR semnificativ hemodinamic
i angina instabil (clasa II a, nivel de eviden B);

Controverse

Efectul revascularizrii asupra presiunii arteriale

Valorile PA se pot menine crescute
n HTA de lung durat apar procese secundare de autontreinere a PA

Remodelare vascular;
Ateroscleroza,
Leziunea ischemic a rinichiului poststenotic;
Nefroangioscleroza rinichiului non stenotic
Concluzii (1)
Toi pacienii cu SAAR trebuie supui unui tratament medicamentos agresiv.
Fiziopatologia HTA din SAAR este complex, ca urmare este necesar asocierea mai multor clase de
medicamente.
Recunoaterea precoce i tratamentul eficient al SAAR poate preveni apariia evenimentelor
cardiovasculare.
Revascularizaia rmne o metod controversat, i n ciuda trial-urilor clinice persist confuzii n
privina recomandrilor.
Funcia renal stabil pe o perioad de 6-12 luni i controlul corect al HTA prin medicamente,
nu indic intervenia chirurgical.
Revascularizaia trebuie considerat n caz de:
angin instabil,
edem pulmonar acut repetitiv, neexplicat,
HTA greu de controlat (cel puin trei clase de medicamente, dintre care un diuretic n doz
adecvat funciei renale),
SAAR semnificativ hemodinamic cu degradare rapid a funciei renale.
Prognostic
Mortalitatea major din complicaiile cardiovasculare; riscul de deces este de ase ori mai mare dect cel de
ESRD.

NEFROANGIOSCLEROZA
DEFINIIE

afectare renal care poate fi iniiat, perpetuat sau accelerat ca o consecin a unor componente ale
PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).
INCIDENA

SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)

Europa 12%
Romania 6%
Mecanisme patogenice nefroangiscleroza benign
Autoreglare aberant

Pierderea capacitii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente

conduce la transmiterea presiunii crescute ctre glomerulii rmai neprotejai, avnd
drept consecin hiperfiltrarea, hipertrofia glomerular i n final GSFS

Mecanisme protrombotice
intervenia factorilor genetici modulatori ai trombozei n producerea sclerozei
vasculare.

Greutate redus la natere i reducerea numrului de nefroni

Factori genetici
Alelele D ale genei ECA

Sindrom dismetabolic
PA 130/85 mm Hg;
HDL colesterol redus sub 40 mg/dL la brbai i 46 mg/dL la femei;
Trigliceride crescute >150 mg/dL;
Tolerana alterat la glucoz;
Obezitate abdominal: circumferina > 102 cm brbai; > 88 cm femei.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (1)

Anamnez:

Istoric familial de HTA;

Absena oricrei suferine renale nainte de instalarea HTA.
Vrsta medie la diagnostic

>60 ani la populaia caucazian

45-64 ani la populaia afro-american.
Hipertensiune arterial:
fr afectare renal la momentul diagnosticului HTA;
de lung durat, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
valori medii/moderate;
retinopatie i hipertrofie ventricular stng la momentul diagnosticului nefrosclerozei
benigne.
Proteinurie:
<0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie <2;
la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accept proteinurii >2g/24 ore.
Sediment urinar srac, necaracteristic.
Funcie renal:
normal la momentul diagnosticului HTA;
cretere insidioas a creatininei serice;
valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
fracie de filtrare crescut.
ANATOMIE PATOLOGICA (1)
Rinichii sunt egali i au dimensiunile reduse proporional cu gradul insuficienei renale.
Caracteristic este suprafaa fin granular, trdnd suferina arterelor mici i a
arteriolelor
Leziunile arteriale
Arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterial caracteristic este nefroangioloscleroza, cu dou componente:
rspunsul hipertrofic

ngroarea intimal fibro-elastic,

dedublarea laminei elastice
hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastic a mediei
hialinoza

Leziunile glomerulare
glomeruloscleroz focal global
glomeruloscleroz focal segmentar
Glomeruli obsolesceni:spaiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv,
iar ghemul de capilare glomerulare este retractat
Glomeruli solidificai: ntregul ghem capilar este solidificat, n absena modificrilor
colagenice din spaiul capsular
Glomeruli pe cale de dispariie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau
disparitia partiala a capsulei Bowman
Leziunile tubulo-interstiiale

atrofie tubular,
fibroz interstiial
DIFERENA NEFROANGIOSCLEROZ/ NEFROPATIE ISCHEMIC

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGN (1)

Definiie
Este un sindrom caracterizat prin HTA sever i fix (PAS 230 mmHg i PAD 140 mmHg),
encefalopatie hipertensiv, fund de ochi cu hemoragii, exudate i edem papilar (grad III i IV),
deteriorare rapid a funciei cardiace i renale, anemie hemolitic microangiopatic.
Anatomie patologic
n fazele iniiale, rinichii sunt normali sau uor mrii de volum, pentru ca n final s ajung
micorai simetric. Suprafaa renal este acoperit de mici zone hemoragice, izolate sau
congruente.
Aspectul microscopic
Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor interlobulare i al arteriolei aferente:

Endarterita proliferativ (arterele interlobulare)

Necroza fibrinoid (arteriola aferent)
Leziunile glomerulare: necroz parcelar a anselor glomerulare, depozite fibrinoide i
proliferare variabil a celulelor endoteliale i ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face
caracteristic prin nlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroz nconjurat la periferie de
podocite. Sunt afectai ntre 5-30% dintre glomeruli.
Leziunile tubulare: atrofie tubular, fibroz i infiltrat inflamator cronic. Necroza tubular
acut este un aspect rar ntlnit n NASM.

Clinic
Reflect afectarea visceral multipl, caracteristic acestui sindrom.
Stare general alterat, paloare tegumentar, scdere ponderal important.
Encefalopatia hipertensiv; se nsoete de modificri ale FO de gradul IV i III.
Cardiopatia hipertensiv
Manifestrile renale constau n proteinurie variabil neselectiv (ntre 0,4 - 20 g/24 ore),
hematurie microscopic sau macroscopic, degradare a funcie renale care poate fi acut
oliguric, subacut sau cronic.
Paraclinic
Modificrile hematologice sunt complexe: anemie de tip microangiopatic (cu schizocite i
fragilitate crescut a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
Modificrile electrolitice constau n hipokalemie, hiponatremie i alcaloz pasager, prin
creterea compensatorie a reteniei de bicarbonai.
Explorrile renale: sumarul de urin asociaz proteinurie dozabil cu hematurie i leucociturie,
cilindri hialini, granuloi, hematici sau leucocitari.
Valorile produilor de retenie azotat cresc rapid, pe msura scderii concomitente a
fluxului plasmatic renal i a filtratului glomerular.
Dozarea hormonal relev creteri importante ale reninei, angiotensinei i aldosteronului
plasmatic.
Puncia biopsie, practicat numai dup scderea valorilor tensionale, relev tabloul histologic
specific HTAM.

TRATAMENT

Tratamentul de urgen

scderea rapid a valorilor presiunii arteriale, folosind medicaie administrat pe cale parenteral.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv valorile presionale vor fi sczute lent, n 24 ore i la nivele de
minimum 170/100mmHg.
Se folosesc, n ordinea eficienei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina, diuretice de ans.
Tratamentul de ntreinere

Va include o schem de 2-4 antihipertensive, asociate astfel nct s se obin o scdere a presiunii arteriale la
valori normale (<120/80mmHg) dup 2-3 luni, alegnd IEC de prim intenie.
Caz clinic 1
Brbat, 66 ani, fr AHC semnificative;
Fumtor 40 PA;
De la 60 de ani, hipercolesterolemie i HTA, maxim 240 mmHg, dgn ntmpltor, cu ocazia unui episod de
dispnee paroxistic cu ortopnee; pn n momentul internrii la Spitalul Carol Davila nc 2 episoade de EPA;
La 63 de ani: dureri abdominale + de tip anginos; dgn anevrism aorta abdominal, inferior de emergena
arterelor renale, 4.1/3.5 cm, parial trombozat; creatinina seric 1.9 mg/dL, eRFG (MDRD) 38 mL/min;
Se indic tratament cu IECA, beta blocant, blocant de calciu, diuretic (Furosemid 20 mg/zi), statin,
antiagregant; valori medii ale PAs=160-170 mmHg;
La 65 de ani: creatinin 4.4 mg/dL, eRFG (MDRD) 14 mL/min;
CLINIC
Tegumente teroase;
Edeme gambiere moderate;
IMC 20, PA=180/80 mmHg;
Sufluri cardiace + vasculare (carotide, aorta abdominal, artere renale, femurale);

Anevrism palpabil aorta abdominal.

Paraclinic (I)
Creatinina seric 7.23 mg/dL, eRFG (MDRD)=8 mL/min;
Anemie normocrom, normocitar (Hb 10 g/dl);
Acidoza metabolic decompensat;
HIPOcalcemie; HIPERfosfatemie;
Hipercolesterolemie;
Examen sumar de urin:
densitate 1010 ( )
proteine dozabile;
n urina pe 24 de ore:
protein/creatinin urinar 4g/g, cu 60% albuminurie;
Sediment urinar
L=5; H=4; Rari cilindri hialini i granuloi
Paraclinic (II)
Ecografie abdominal: RS 7/3.5 cm; RD 9/5 cm; IP redus; contur neregulat; parenchim ecogen gradul II;
Anevrism aort abdominal infrarenal, dilatare sacciform la nivelul emergentei AMI;
Doppler AR: IR semnificativ mrit n AR dreapt i n ramurile intrarenale drepte; stenoz sever AR
stng (ostial -postostial); paucitate vascular bilateral, mai accentuat pe partea stng.
Rgr lombar profil: calcificri aortice.
Paraclinic (II)
n momentul internrii pacientului la Spitalul Carol Davila se poate stabili diagnosticul
de boal cronic de rinichi?

Care considerai c este substratul afectrii renale? Argumente.

Prezena proteinuriei de 4 g/g este suficient pentru stabilirea diagnosticului de sindrom nefrotic?
Ce clas de medicamente ai indica pentru tratamentul HTA la acest pacient? Argumentai.
Ce parametri paraclinici ai urmri sub acest tratament?
Considerai util investigarea arteriografic a pacientului i rezolvarea chirurgical a stenozei arterei renale?
Cauze de neresponsivitate la tratament a HTA (regim, doze insuficiente)