112

UROLOGIE ANDROILOGIE

ICALÀ

UROGE
5. INFECTIILE
NESPECIFICE ALE
SISTEMULUI

ENITAL
Dumbr veanu
Andrei Oprea, lon

reprezint starea provocat

patologic
urinar (IU) ede
Infectia in urin i poate afecta tot sic.
prezenta activ a germenilor patogení
clinic divers . Infectil
de simptomatologie ne-
urogenital, fiind însoit
invazie bacteriana i procese inflamatos
torii
specifice sunt caracterizate prin sistemului urinar.
nespecifice în unul sau în mai multe organe ale
In mod normal, urina este steril pe parcursul tractului urinar datori.

t simbiozei dintre organism _i unele microorganisme saprofite. Exceptie

face uretra distal, care la bärbai este colonizat de germeni saprofiti, pre-
cum Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, difteroizi
etc., iar la femeie, meatul uretral poate fi colonizat cu Escherichia coli.
Infectiile urinare survin ca urmare a unei stri de dezechilibru între
invazia microbian a sistemului urinar i mijloacele de aprare ale orga-
nismului-gazd. Aceste infecii pot aprea înc din copilrie, adesea fiind
legate de anomaliile tractului urinar. La adult, acestea sunt mai frecvente,
predomin la sexul feminin, la care particularitile anatomice _i traumele
locale legate de funcia genital le favorizeaz, s creascsemni-
ca apoi
ficativ la vârsta a 3-a prin modificri de static
pelvian sau modificri la
nivelul aparatului urinar inferior, ce
provoac staza.
Infectiatractului urinar cel mai frecvent este determinatde germeni
gramnegativi de origine intestinal, în special E. coli, cu o pondere de 85
90% (se cunoscpeste 150 de specii de E. coli, patogenici fiind 7). Ali ger-
meni acoper restul de 10-15%
(tabelul 5.1).
Infecia urinar este provocat foarte
frecvent de asociaii de
In unele situaii, germenii germel.
nu sunt identificati,
prezentei micoplasmelor, virusurilor _i microbilorfenomenul fiind datorat

pereti celulari i nu cresc pe medi obi_nuite. În în forma L. Ace_tea n-au

L pot så reverseze în forme condiii favorabile, formeie
vegetative respective,
Infectiile urinare provocate de Pseudomonas provocând recidiva boil
vente la pacienii cu sond si Proteus sunt mal frec-
uretrovezical permanent sau la cei cu da-
je repetate ale vezicii urinare. s
Ace_ti bacili sunt cel mai des incrimina în
apariia infeciilor nozocomiale.
 ctile nespecifice alesistemului urogenital
113

Tahelul 5.1. Mie

Tabelul 5.1.
Microorganisme care provoac infectiile tractului urinar
Germeni gramnegativi Germeni grampozitivi
Alti germeni
E coli Staphylococcus aureus Germeni aerobi
Citrobacter Staphylococcus saprophyti- Chlamydia trachomatis
Proteus mirrabilis Cus
Mycoplasma hominis
Proteus vulgaris Staphylococcus epidermidis Ureaplasma urealyticum
Proteus morgani Streptococcus faecalis Fungi
Pseudomonas aeruginosa Srteptococcus grupele B, D Virusuri
Klebsiella
Serrata marcescens

Enterobacter

Clasificarea infeciilor tractului urinar

Exist diferite sisteme de clasificare a infeciilor tractului urinar (ITU).
American de
Sistemele mai utilizate sunt cele dezvoltate de Societatea
Clinic
Boli Infectioase (IDSA), de Societatea European de Microbiologie
(ESCMID), precum _i de Administraia pentru Alimente
_i Boli Infecioase
din SUA. Ghidurile actuale folosesc frecvent
con-
_i Medicamente (FDA)
de /TU necomplicate _i ITU complicate, cu o serie de modific ri. In
ceptele
urinar a Asociaiei Europene de Urolo-
2011, Secia de infecii ale tractului clinic
sistemul de clasificare ORENUC, bazat pe: prezentarea
gie propus
a
de severitate al infectiei, clasificarea
a ITU, nivelul anatomic al ITU, gradul
antimicrobiene adecvate (ta-
factorilor de risc _i disponibilitatea terapiei
belul 5.2).
Stamey, în funcie de evoluia
Conform clasific rii propuse de Thomas
clinic, infeciile urinare se divizeaz în:
luni dup episodul precedent
primare (acute) cel puin peste _ase
-

de infectie urinar;
nu este aplicat,
recurente (cronice); termenul,cronice"actualmente
corect evoluia procesului inflamator;
pentru c nu relev
a bacteriuriei, cu germenii izolai
recidivante reapariia infeciei i
-

iniial, dup efectuarea tratamentului;

dar alt germen
reapariia infeciei i a bacteriuriei,
cu
reinfectia -

decât cel iniial;

 LUG
UROLOGIE ANDR JGIE CHIRURG
114 cu germeni initial.
HIRURGICA
persisten a -prezen a
bacteriuriei

a s O c i a t a altor
cauze
-

cateterism o tc. izolatai

i pe
pe fu
sau
dal de terapie
infec ilor tractului urinar (oD
Tabelul 5.2. Clasificarea NUC)
Caracteristici
Clasificarea ITU

Infectii necomplicate ITU acuta, sporadica sau recurent (cistit nes

compli.

catä) i/sau superioar (pielonefrit necomplirges

limitat la femeile care nu sunt insrcinate, är ano-
mali anatomice i functionale relevante ale tractu
urinar sau comorbiditi.

Toate infeciile care nu sunt definite ca fiind necom.

Infectiicomplicate plicate. In sens mai restrans - la pacien i cu _ans

crescut de a face complica i, adic: toi brbatii,

femeile însrcinate, pacienii cu anomalii anatomice
sau functionale relevante ale tractului urinar, cateter
urinar, boli renale i/sau cu alte boli concomitente
imunocompromi_i (de exemplu, cu diabet zaharat).
Infectii recurente Reaparitii ale ITU necomplicate i/sau complicate, cu
o frecvent de cel puin trei lTU în an sau dou în ulti-
mele _ase luni.
Infectii asociate ca- Infectia tractului urinar asociat cu cateterul uretral
teterismului vezicii se refer la infeciile ce apar la o persoan care este în
urinare prezent cateterizat sau a avut un cateter în ultimele
48 de ore.
Urosepsis Urosepsisul este definit ca o disfuncie a organelor
cauzat infecia sistemic,
de provenit din tractul
urinar _i/sau din organele genitale.

Patogenia infeciei urinare depinde de o multitudine de factori, printre

care vom enumera:

.
Virulena microorganismelor: numrul de germeni peste 100.00
intr-un m/urin , capacitatea de a sintetiza endotoxine _i enzime, apaci
tatea de a se
adapta la pH-ul urinar, existenta unor prelungiri fimDria ce
le asigur mobilitatea _i capacitatea de aderare la
. Mecanismele
uroteliu etc.
de aprare ale nar
normal i evacuarea vezicii oraanismului. care includ fluxul u
poa
te inhiba urinare, compoziia urinei (pH-u id alal
ricid
cre_terea bacteriilor); la brbat se adaug efectul Da
 Infectiile nespecificealesistemului urogenital 115

cecretiei prostatei, apararea urotelial datorat, în primul rând,

uroteliului (mucina de la suprafaa uroteliului previne aderareaintegritii
microor-
oanismelor), sistemul antireflux al jonciunii ureterovezicale, mu_chii for-
nicali etc.

in acela_i timp, exist

serie de factori ce favorizeaz
o
apariia infecilor
urinare, cunoa_terea crora faciliteaz mult conduita terapeutic. Printre
ace_tia se afl:
L. Staza urinar (uropatia obstructiv ), ce favorizeaz infecia prin tul-
burarea mecanismelor naturale de apärare. Printre cauzele obstruciei, pe
primul plan se situeaz cele mecanice, precum: litiaza urinar , tumorile
aparatului urinar sau extrarenale (ginecologice, intestinale), adenomul de
prostat, ptoza renal, anomalile congenitale, stricturile uretrale etc. Staza
urinar poate avea _i cauze funcionale, precum vezica urinar neurogen.
2. Leziunile mecanice sau chimice, care lezeaz integritatea uroteliului:
cateterismul uretrovezical (orice instrument trecut prin uretr conduce ger-
menii din uretra distal spre vezica urinarä), calculul inclavat, tumorile etc.
3. Scderea debitului urinar în urma deshidrat ri, aport lichidian insu-
ficient.
4. Maladiile renale - orice alt boal renal cronic (glomerulonefri-
ta, nefropatia diabetic, leziunile renale din HTA) cre_te riscul apariiei
infectiei urinare înalte.

5. Sarcina. Gravidele sunt predispuse la infecie urinar în 2-10%

ca-

zuri. Iniial, infectia urinar la gravide se manifest prin bacteriurie asimp-

tomatic, dar odat cu cre_terea termenului sarcinii afeciunea poate de-

veni simptomatic . Aceasta are loc din cauza sc derii tonusului ureteral _i
modific rii compoziiei chimice a
vezical ca urmare a aciunii hormonale, a
concomitent cu dilatarea ureteral
urinei, a reducerii peristalticii ureterale
_i aparitia hidronefrozei.

apare la 1-2% din copii. De-

6. Vârsta _i sexul persoanei. Infectia urinar
anomaliilor congenitale este mai mare la sexul masculin,
oarece frecvena
incidenta infeciilor urinare este mai mare la bieei.
in primul an de via
Ulterior incidena este mai la sexul feminin datorit predispunerii
mare
orificiului uretral într-o zon cu flor
anatomice: uretra scurt, deschiderea
anal _i cea perineal). Ac-
bacterian abundent (vecintatea cu regiunea
bacteriile fiind împinse de la
tul sexual determin contaminarea la femeie,
efect mecanic: masaj ureteral _i mi-
nivelul uretrei distale spre vezic prin
Femeile active sexual sunt de 140 de ori mai
crotraumatisme periuretrale.
 ANDROLOG
DLOGIE
NEFROL
116
intecii
UROLOGIE

u r i n a r e decal
cecle inactive. Circa 200 CHWRURGICALA
din episovade-
predispuse la numaruui
rii iîn
de bacteri
lesexuale sunt urmate
de cre_terea
tranzitorii. Infectile ginecolo
urin, care de
asimptomatice i
obicei sunt
cervicita
-
deseori sunt surse de infectii
urinare.

aceca_i
Dup vArc de
pentru am
0 de
de ani, aginita,
frecventa infeciei
urinare este aproximatiV
ambele sexe
general , precum deficions
7.
congenitale sau
de protecie
Alterarea factorilordobândite (tratament imunosupreso ficientelele imimu-
zaharatradio0
nitare
tulburàrile metabolice [diabet Sau
sau
chimioterapie, SIDA),
afectiunile digestive asociate (colit, colecistit, constipatie uremie),
DISEMINARE

PNA
(Pielonefrita acut) PIELOTUBULARRE
REFLUXURI
PIELOINTERSTITIALE
PIELOLIMFATICE
MODIFICRI PAPILARE-PIELOVENOASE

ETAPA PIELOINTERSTIIAL RENAL

ETAPA URETERALÅ

ETAPA VEZICAL -CISTITA

ETAPA URETRAL

ETAPA VULVOPERINEAL

ETAPA PERINEAL

REZERVORINTESTINAL
Figura 5.1.
Mecanismul patogenetic al
infeciei urinare cendente
ascen
 117
Infectiile nespecifice ale sistemului urogenital
Cãile de propagare a infectiei urinare sunt cunoscute _i bine studiate.
canaliculara,
Astfel, infecia urinar se realizeaz pe urm toarele cäi: calea
ascendent (urogen), calea hematogen, (iatrogen), prin m a
calea direct
calea limfatic, mult mai rar _i discutabila.
nevre endoscopice, fistule etc.,
incriminat in
Calea canalicular, ascendent este cel mai frecvent
la feme-
unei infecii urinare i este tripic pentru infecia urinar
apariia c£i (con-
continuare mecanismul patogenetic la acestei
ie. Prezent m în
în lucrarea Urologia clinic).
form desrierii fäcute de I. Sinescu
intestinului uman, colo
Rezervorul microbian este localizat la nivelul
provocatori de infectii urinare, de unde acetia vor
nizat de toi germenii meatul
regiunea vestibulului vaginal. Prin
ajunge regiunea
în perineal _i
contracurent cu ajutorul fimbriilor în cile uri-
uretral, ei vor ascensiona
se fixeaz pe celulele epiteliale
nare. La nivelul vezicii urinare, germenii
sindromului de cistit . Prin secreia
ale uroteliului, determinând apariia ureterul
unor lizine _i endotoxine,
se realizeaz paralizia c ilor urinare,
ascensiunea germenilor
transformându-se într-un tub rigid, ce permite
a musculaturii pie-
pân în bazinetul renal. Procesul de paralizie
patogeni intraba-
ceea ce provoac staza _i cre_terea presiunii
loureterale continu ,
dilatarea canalelor colec-
urmat de turtirea papilelor renale _i
zinetale,
în interstiiul renal. In
favorizándu-se astfel p trunderea germenilor
toare, local, urmat
sc zute a organismului, apare supuraia
cazul reactivitii
limfatic .
de diseminarea vascular sau
este
de infeciei urinare: la început
propagare a
Calea hematogen
cazul infecilor urinare înalte) sau alte orga-
atins parenchimul renal (in
testiculul), s u r s a microbian primar fiind
ne parenchimatoase
(prostata, moi etc.).
de cile urinare (faringe, plmân, tesuturi
localizat la distan
urinare
Tabloul clinic al infeciei
urinare este foarte variat _i
este
clinic a unei infecii
Simptomatologia provocatori,
de: acesteia, virulena germenilor
localizarea
determinat urinare în
asociate etc. Tabloul clinc detaliat al infectiilor
prezenta tarelor continuare. Vom aminti doar
afectat il vom descrie în
substratul
functie de
care acestea le provoac:
trei grupe de sindroame pe
careîn apariia
const febrei, frisoanelor
1) sindromul infectios,
asteniei, adinamiei i cefaleei;
transpira iei,
clinice locale, care este dependent de locali-
2) sindromul manifestrilor
i const în: durere lombar, suprapubia-
zarea procesului infecios
sau perineal, polakiurie, disurie, oligurie etc.
n, testicular
 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLO
GHE. CHIRURGICA
inapetentä, greturi
inapetentä
118

3)
sindroul
digestiv,
ce
const în:
varsäturi, tulbu.
råri de tranzit.
Diagnosticul infectiei urinare

tului
tractu
urinar suntsu esentiale câto.
infectiilor
s u r s e i de inlecie,
confirm ateva mo-
factorilorprezentei
favorizantigers.
diagnosticul
in depistarea

mente, i amume: urinar,

evidentierea
aparatului
nivelul
menilor la
men infectie asupra
aparatului
urinar _i a
aprecierea
repercusiunilor

organi,
mului în general.
sursei de infecti se va face prin chestionarea
area minuioasá
Denistarea determinnutioass

pacientului,
care va cuprinde: acuzele,
anamneza,

axat
rminarea
nu doa
maladi
a ciinica complet ,
concomitente,
examinarea
tractul
ilor
i sisteme. Adeseori, pentru depistarea. sursei
urinar, ci i pe alte organe
interdisciplinar a mediel
o colaborare
infectioase este
necesar
etc. Este important de retinut c
uro
o-
internist, stomatolog fará
log, ginecolog, tratamentul este iluzoriu.
determinarea sursei de infecie
are o importan hotrâtoare nen
Confirmarea infectiei urinare entru
efectua urmátoarele exploräri de laborator: evaman ul
diagnostic. Se vor
sau Neciporenko, urocultura.
sumar al urinei, testul Addis
a urinei se aprecieaza leucocituria, care este da
Prin analiza general
dar poate lipsi în infeciile secundare unei obstructii com.
obicei, prezent,
sau în infeciile urinare
tractului urinar superior, în pielonefrite
plete a
leucocituria pe minut, valorile peste 2000
cronice. Testul Addis apreciaz
Testul Neciporenko determin numä-
leucocite/minut confirm infectia.
urin (norma 0-2000/ml). Urocultura va
rul de leucocite într-un ml de
-

germenilor i tipul acestora, iar antibioticograma, ca

evidentia prezena
va aprecia sensibili-
element indispensabil în cadrul efecturii uroculturii,
tatea fa de un anumit agent antibacterian. Urocultura este pozitiv (bac
Acest
teriurie semnificativ) dac conine cel puin 100.000 germeni/ml.
de circa 80%. Daca se
criteriu, stabilit în 1957 de Kass, are o specificitate
urinareste probar
conin între 10.000 _i 100.000 de germeni/ml, infectia
bila, iar dac se determin sub 10.000 germeni/ml, rezultatul este negau
(germeni de recoltare).
tes
Pentru stabilirea sursei infectiei se poate efectua urocultura p
infectie
tul celor trei e_antioane. La
paciente, acesta permite diferentiera 2-a -pri-
vaginale, uretrale, vezicale. Se prelev trei probe: 1 vaginal , -

mele 5-10 ml de urin, care a a-a

rob se re
determinflora uretral, prl germe
colteaz dup reluarea Daca asantioanele 2 i
mictiuni mijlocul jetului.
-

n
nilor din primul e_antion este mai mare decât cele din
ta
 119
Infectilenespecifice ale sistemuluiurogenital
3, cauza probabil a infeciei este una - vaginit; dac germenii prevaleaza
in e_antionul 2, cauza este uretrita. La bärbai, tehnica celor trei (patru
ml
esantioane poart denumirea de proba Meares-Stamey. Primele 10
de urin determin proba uretral, mijlocul jetului se recolteaz pentru
aprecierea florei vezicale. Proba a treia const în masarea prostatei i re-
coltarea secretului pentru examinare. Dac secreia prostatei nu poate fi
recoltat, pacientul urineaz _i primele 5 ml de urin determinflora pros-
tatic. Prevalena germenilor în una dintre probe sugereaz predominarea
patologiei respective.
In caz de persisten a leucocituriei, dar cu uroculturi negative (piurie
steril), se vor investigaii mai minuioase
efectua pentru identificarea ba-
cilului Koch sau a altor germeni nespecifici.

Principiile de tratament al infeciilor urinare

Tratamentul infectiilor urinare este unul complex, indiferent de for-

urm toarele
ma clinic _i localizarea acestora. Se vor respecta obligatoriu
compartimente: antimicrobian, tratamentul cauzelorfavorizan-
tratament
te, tratament simptomatic, tratament igienodietetic.
Utilizarea substanelor antimicrobiene este fundamentul tratamentu-

urinare. In cazurile în care urinar nu este deter-

infecia
lui unei infecti In
minat de staz, tratamentul antimicrobian va fi situat pe primul plan.
secundare unei obstrucii a tractului urinar, scopul principal
va
infectiile cilor
sau restabilirea permeabilittii
fi înl turarea factorului obstructiv
antimicrobian .
urinare, în asociere cu terapie
antibacterian const în îndep rtarea
Scopul general al tratamentului
sistemului urinar, prevenirea
complet germenilor patogeni de la nivelul
a
locale i a celor la distan. Spectrul
aparitiei recidivelor _i a complicaiilor urinare
utilizate în tratamentul unei infecii
preparatelor antimicrobiene
este actualmente larg, fapt ce face
foarte uneori dificil alegerea optim a

unui sau altui medicament. Cunoa_terea i respectarea anumitor condiii _i

antibioticele _i chimioterapi-
principii pe care trebuie s le îndeplineasc
vor facilita cu mult alegerea.
cele cu aciune asupra tractului urinar
unui spectru antimicrobian adec-
In primul rând, pentru acoperirea
vat, terapia antimicrobian
trebuie s fie una intit i s se înceap dup
extreme se admite tratamen-
urocultur _i antibiogram. Doar in situaii
medicament de spectru larg _i
tul empiric al infeciei, cu indicarea unui
indicat trebuie s realizeze concentraii
eficient recunoscut . Remediul
care o atinge antibioticul
urinare iînalte sub form activ . Concentraia pe
 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIn
120

in urin este cu mult mai importanta decat concentra ia

CHIRURGICALA
plasmaticd
c a aces-
tuia. Pân la concentra ia creatininei serice de 150 mmoli/1, toate
te
ratele antimicrobiene pot fi administrate în doze normale. In insufic prepa-
renal se va tine cont de nivelul creatininei i de eliminarea urinar
ar a me-
dicamentelor.
Tabelul 5.3. Criterii pentru diagnosticul ITU
conform ghidurilor IDSA /ESCMID

Descriere Manifestri clinice Investigaii

de laborator
1 ITU acut necom- Disurie, polakiurie, >10 WBC/mm3 >103
plicat la femei; dureri suprapubiene;
cistita acut ne- fr simptome urinare
cfu/mL
complicat la femei cu 4 sptmâni înainte
de acest episod

2 Pielonefrita
Febr, frisoane, dureri >10 WBC/mm' >104
acut în flanc; sunt excluse
necomplicat cfu/mL
alte diagnostice;
färà antecedente
saudovezi clinice de
anomalii urologice
(ultrasonografie,
3 ITU complicat radiografie)
Orice combinaie de >10 WBC/mm3
simptome din categoriile
1_i 2 de mai sus; unul cfu/mL femei
>105 cfu/mL femei
sau mai
muli factori, 104 cfu/mL bärbai,
asociai cu o ITU
Sau cateter urinar femei
4
complicat
Bacteriuria Fr simptome
>10 WBC/mm3
asimptomatic
105 cfu/mLîn 2 culturi
consecutive
5 ITU recurent >24 h separat
(profilaxie Celputin trei episoade
de infecie necomplicat <103 cfu/mL
antimicrobian) în ultimele
12 luni,
documentate de
urocultur: doar
femei; fär anomalii
structurale/funcionale
Infectiile nespecilice ale sistemului urogenital 121

Antimicrobienele trebuie s aib

nefrotoxicitate _i toxicitate genera-
l cât mai reduse. In mod ideal, un preparat antimicrobian utilizat în ITU
trebuie s fie lipsit complet de nefrotoxicitate. Din acest motiv, o serie de
antibiotice se vor administra cu precautie sau nu se vor folosi (kanamicina,
gentamicina etc.).
Nu în ultimul rånd, antibioticul fi indicat conform activitjii optime
va
în functie de pH-ul urinar. Adeseori, neglijarea corectrii pH-ului urinar
în functie de medicamentul administrat,chiar i conform antibiogramel,
reprezint una dintre cauzele de e_ec terapeutic. Efectul antibacterian este
optim la urm toarele valori ale pH-ului urinar:
-

active la pH foarte acid: Negram, furadonin;

active la pH acid: ampicilin, Amoxiclav,
biseptol;
active la pH neutru: cefalosporine,
rifampicin, levomicetin, fluor
chinolone;
-

active la pH alcalin: eritromicin, doxiciclin, aminoglicozide.

Acidifierea urinei se realizeaz cu un regim alimentar corespunzátor,
prin administarea de metionin , acid fosforic etc., iar alcalinizarea - cu bi-
carbonat de sodiu, Blemaren, Uralyt etc.

INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR

Pielonefritele
Definitie. Pielonefrita (PN) reprezint procesul inflamator nespecific
al parenchimului renal, cu leziunea preponderent a interstiiului _i a ba-
zinetului.
Epidemiologie. Conform datelor statistice, pielonefrita se depistea-
z în 7-20% din autopsii. Incidenta PN la aduli constituie 100/100.000
populaie. Femeile sufer de 4-5 ori mai des decât brbaii.
Clasificare. O clasificare sumar a pielonefritelor le va diferenia în pie-
lonefrite acute (PNA), necomplicate _i complicate (obstructiv, recidivant
etc.).
Prin pielonefrit primara (acut) se înelege un proces inflamator-su-
purant (purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate.
Pielonefrita recurenta (cronic) este inflamaia parenchimului renal cu
evoluie lent, cu agravare periodic _i în majoritatea cazurilor cu scleroza-
rea rinichiului în faza final. PN recurent poate urma o pielonefrit acut
sau poate avea de la început o alur silenioasa.
Deosebim dou forme de pielonefrit: PN primar (necomplicat sau
hematogenä) _i PN secundar (complicat sau obstructiv),. Ele sunt dife
 NEFROLOGIE

122
IIROLOGIE ANDROLOGIE
CHIRURGICAL
ât _i
cât i dup evoluie,|
evolutie
prognostic _i
ne.
patogenetic,
mecanismul

rite atât dup

metodele de tratament.

pielonefritei
(PNA)
acute
Etiologia germeni izolai urina bolnavile
din urina bolnavil.
mai frecveni u PN
Cu
PN
Etiologic, cei apar inând enterobact
niliei enterobacteriace
familiei
gramnegativi
sunt atât bacilii Pseudomonas aeruginosa ea
Proteus, Klebsiella, precum _i coci
E. coli,
grampozitivi (stafilococ, enterococ).
ale germenilor noi si
in evoluia PN sunt posibile inoculaii schimbarea
îndeosebi în condiii spitalicesti.
de germeni,
Mecanismul patogenetic al PNA
Factorii de risc apariia PNA sunt: bacteriuria,
pentru refluxul veziro.
-
cilor urinar
ureteral, refluxul pielorenal _i cel pielovenos, obstrucia are,
maladile prostatei, vârsta presenil sau senil a persoanei, graviditatea
(sarcina), diabetul zaharat, hipertensiunea arterial cu nefroscleroz , ano-
maliile renale, reactivitatea imunologic alterat. Sunt dou ci posibile
prin care microorganismele ajung în rinichi. Una este calea hematogend

(sau descendentä). Cea de-a doua, considerat mai frecvent, este calea uri.

nogen (sau ascendent), prin care microbii din perineu ajung prin vulvä
_i vagin la uretra anterioar, apoi în vezic, infectând urina, iar prin reflux
vezicoureteral afecteaz secundar rinichii.
Procesul inflamator nespecific va trece prin stadiul seros, care poate re-
zulta în reconvalescen, sau se transform în stadiu supurant (purulent).
Resorbtia abundent a germenilor _i a toxinelor poate provoca _oc
endotoxic (bacteriemic) - o complica ie foarte grav , cu letalitatea de
aproximativ 20%. In consecin se dezvolt sclerozarea parialà a pa-
renchimului renal. Puseurile pielonefritice frecvente duc la ratau
a-

rea rinichiului sau la pionefroz _i, dac p r o c e s u l e s t e bilateral, chiar ld

insuficien cronic (IRC) si deces. Sursa de infecie p0ate en

renal
dogen, din diverse focare septice (digestive, respiratorii, ge
cutandc
nitourinare etc.), sau exogen
(infectii iatrogene, în cursul mai
endoscopice pe aparatul urinar).
Leziuni anatomomorfopatologice
in
pielonefrita acut macroscopic: rinichiul mrit in
este vo
decapsulabil. Pe seciune se gsesc striuri radiare,
m i c r o a b c e

se in zona cortical . Mucoasa pielocaliceal

galDul,demaiata
este hipere inflamator
ematiat .

Microscopic: zonele
nflamatori

de supuraie corespund in ao
Infectiile nespecifice ale sistemului urogenital 123

interstiiale, cu predominan a neutrofilelor, uneori cu zone de abcese. Tu-

bii contin leucocite.
in pielonefrita cronic macroscopic: rinichiul este mai mic, atrofic.
Suprafaa este granulat cu cicatrici neregulate. Microscopic: leziunile
variaz în functie de stadiul afeciunii. Zonele inflamatorii sunt de värste
diferite, de la infiltratele cu neutrofile la cicatrice scleroase. Infiltratul este
limfoplasmocitar. Glomerulul este afectat pân la scleroz _i hialinizare.
Tubii nu au epiteliu turtit, lumenul tubilor este plin de cilindri hialini
sau

cu o substan de aspect caloid, realizând aspecte pseudotiroidiene.

Tabloul clinic al pielonefritei acute

In PNA, debutul este de obicei brusc cu predominarea simptomelor ge-
nerale: frisoane; febr pân la 39-40 C de tip intermitent, cu oscilaii mari;
e uscat, sa-
transpiraie, cefalee; mialgii i artralgii; greuri, vom. Limba
dureri lom-
bural. Apare tahicardia. Simptomele locale se manifest prin
de unde pot iradia
bare, de obicei bine localizate în unghiul costomuscular,
sau în scrot, în labile mari. Durerea
lombar poate
spre flanc, fosele iliace
substrat obstrucia acut
fi surd sau colicativ . Durerile paroxistice au ca
inclavat în jonciunea
a cii excretorii, determinat mai adesea de un calcul
îl constituie tulbur rile de
pieloureteral sau în ureter. Un alt simptom
expresie a atingerii vezicii uri-
mictiune: pe primul loc se afl polakiuria -

As-
nare. Mai rar se întâlne_te miciunea rar, consecutiv unei oligurii.
sau hematuric. Din partea aparatu-
pectul urinei poate fi piuric (tulbure)
lui digestiv: balonri, dureri abdominale, inapeten, greuri, constipaie
tabloul de ileus paralitic, alteori dimpotriv apare diarea. ^ocul
-
pân la
toxico-infecios poate fi complicat cu ulceraie digestiv de stres, cu scaun

sangvinolent.
lomba este dureroas atât
La examenul obiectiv al aparatului urinar,
la palpare, cât _i la percuie (semnul
lui Giordano este pozitiv). Rinichiul
formele grave
rareori este accesibil palprii. In
poate fi m rit în volum, îns
este sensibil la palpare.
de PNA, întregul abdomen, de aspect meteoristic,
moderat; în sedi-
Examenul de laborator al urinei arat proteinurie
leucocitari. Piuria lipse_te în pie-
cilindri
mentul urinar -
leucociturie _i
excretorie este blocat printr-un
lonefrita acut numai atunci când calea
cantitativ pune în eviden, de
calcul sau un cheag de sânge. Urocultura
Este obligato-
obicei, o infecie semnificativ (peste 100.000 de germeni).
microbului la
rie identificarea germenului, precum _i testarea sensibilittii
 NEFROLOGIE CH
124
UROLOGIE
ANDROIOGIE +
HIRURGICALA
in toate formele de PMA
Hemocultura este obligatorie Cu alu-
antibiotice.
plin frison
lace in plin
trison sau cát
cat mai
mai .
r sever . Recoltarea sångelui se va curând
dup aceea.
va fi explorarea imagisticá do
Examenul imagistic. Ecografia prim
rand, ecografic se va determi
acut. In primul na
intentie în pielonefrita adeseori (cal
_i cauza ei
prezena obstruciei cilor urinare, gradul ul).
dimensiunile rinichiului si grodin
De apreciaz forma,
asemenea, se simea
este m rit de pän la 2-3 ori. Se d e-
parenchimului renal, care în PNA
termin prezen a zonelor transsonice suspecte de aposteme, carbuncul

sau abces renal. Se apreciaz prezen a sau absenta infiltratului perirenal

La radiografia direct (pe gol) se poate stabili prezena calculilor radio-
opaci, iar indirect - dimensiunile renale. La urografia intravenoas, pen-
tru PNA primar sunt caracteristice: diminuarea funciei renale, tradus
prin întårzierea apariiei imaginii urografice i prin intensitatea ei mai
redus, atonia cavitilor pielocaliceale i a ureterului. In PNA secundar,
prin urografie se poate vizualiza existena unui obstacol în cile urinare
superioare.
Explorarea rezervei funcionale renale se face prin probe functionale, i
anume: densimetria urinar, determinarea azotemiei, creatininemiei, a cle
arance-ului creatininei. Urografia este _i ea o excelent prob
functional.
Renografia izotopic confirm prezena obstruciei urinare în PNA se-
cundar.

Tratamentul pielonefritei acute

Bolnavul va fi inut în
repaus la pat pe durata perioadei febrile. Regimul
alimentar nu comport deosebiri
semnificative, iar în PNA neobstructiva se
recomand lichide din
mar
abunden. iîn cazul diagnosticului pozitv de PNA Pr
(neobstructiv), faza seroas, tratamentul antibacterian se începe Cu
administrarea empiric a
antibacterienelor cu spectru larg de aciuner
orochinolone, aminopeniciline, aminoglicozide, cefalosporine 5.4).
In functie de (tabelu
evoluia bolii, antibioterapia poate fi modificata form
uroculturii _i
ata cu
antibiogramei. În caz de pielonefrit acut secundard a
asoci-

obstrucia cilor
urinare, tratamentul a pa
sajului urinar (drenajul) din se începe cu
restaDi
cile urinare area en
SCopica a sondei ureterale superioare prin
instata nevr nu
(de regul, un stent ). Dac aceasta
SE
reu_e_te sau drenajul nu este nia Tafic

eficace, iar examenul imagistic

nfectiile nespecilice ale sistemului urogenital
125

sau radiologic) arata persisitena obstacolului, se va efectua nefrostomia

percutanat sau, mai rar, interventii chirurgicale deschise (ureterolitoto-
mie, pielolitotomie, nefrostomie etc.).
Tratamentul antibacterian fr restabilirea pasajului urinei poate
provoca dezvoltarea _ocului endotoxic grav.

Tabelul 5.4. Antibiotice utilizate în tratamentul PNA

Antibioticul Doza zilnic Precautii

Tratamentul de prim linie
400 mgx 2 Reactii de fotosensibilitate
Ciprofloxacin ori/zi
Levofloxacin 750 mg zilnic

Cefotaxim 2 gx3 ori/zi Nu este studiat ca mono-

acut
terapie în pielonefrita
necomplicat.
Doza minim este studiat ,
Ceftriaxon 1-2 g zilnic
dar doza mai mare este re-

comandat .

Tratamentul de liniaa doua

Dozele minime sunt studiate,
1-2 gx 2 ori/zi
Cefepim dar dozele maxime sunt reco-
2,5-4,5 gx 3 ori/zi mandate.
Piperacilin/ tazobac
tam

Ceftolozan/tazobactam
1,5 gx3 ori/zi

Ceftazidim/avibactam2,5gx 3 ori/zi
5 mg/kg zilnic Nu este studiat ca mo-

Gentamicin noterapie în pielonefri-

15 mg/kgzilnic ta acut necomplicat .
Amikacin
Tratament alternativ

Carbapenemele - numai
0,5 gx3 ori/zi de
Imipenem/cilastatin la pacienii cu rezultate

1gx3 ori/zi cultur timpurie, care in-

Meropenem dic prezena organisme-
lor rezistente la mai
multe
medicamente.
 UROLOGIE AP

120
Algoritm de tratament:
RURGICALA
dac este dereglat
pasajului urinei,
1. Restabilirea cu folosirea unei scho.
etiotrop se începe
2. Tratamentul
standardizate, expuse
mai sus. Peste câteva zile, acocs
ta antibacte-
fi orientat
riene
antibiogramei.
Durata administr rii poate Ienta
conform datelor
sptmäni (orientarea dup ile clinice nua pe
criterilo,
parcursul mai multor _i bac-
teriologice de vindecare).
echilibrului hidroelectrolitic _i celui acido-!
a
3. Mentinerea C, igu.
asigu-
sedarea bolnavului, calmarea dureril
rarea unei diureze eficace, alte
màsuri terapeutice de uz curent. Lipsa efectului de la tratamentul t
medica-
e
mentos decursul a 1-2 zile este o indicaie pentru schimbareaconl
în
antibioticului sau pentru intervenie
chirurgical.
a
Tratamentul chirurgical se aplica foarte rar i const în: lombotomi
decapsularea rinichiului; instalarea pielonefrostomei; drenarea Snati
i
retroperitoneal; evacuarea puroiului _i/sau drenarea abcesului,
Prognosticul în pielonefrita acutà este favorabil, dar în complicatile
grave, precum _ocul toxico-septic, prognosticul poate fi nefavorabil. Boala
are o tendin marcat de cronicizare, motiv pentru care bolnavii cu PNA
recidivant vor fi monitorizai.
Pielonefrita recurent (cronic)
Pielonefrita recurent este o nefrit interstiial microbian cronic,
cu infectie urinar persistent, favorizat de obicei de staz consecinä -

a unei
uropatii obstructive. Ea poate urma unuia sau mai multor puseuri
acute de pielonefrit ori poate avea de la început o alur silenioas.
Printre mecanismele patogenetice, i se atribuie un rol mai deosebit
refluxului vezicoureteral _i unui anumit tip de rspuns imunologic la
agresiunea antigenic bacterian. Tabloul clinic al pielonefritei croníce
(PNC) este deseori nespecific _i const în oboseal, astenie, subfebrili-
tate, frisoane, jen lombar, poliurie, nicturie; în stadiile avansate - ane-
mie, HTA, uremie.
Examinrile de laborator vor arta: leucociturie intermitent, desco
perit cu proba Almeida-Neciporenko, provocare (declan_are) cu prean
Solon; prezenta celulelor Sternheimer-Malbin; izostenurie, hipostenure
bacteriurie, proteinurie moderat.
Explorarile imagistice (ecografice radiologice) arat: rinicni
sau
nai

mici in dimensiuni, cu contur neclar, cu cicatrice corticale i retracgiep

1ara,corticala este subiat, calicele deformate, bazinetul _i ureterere
uriografia intravenoas -

hipotone (simptomul Hodson).

Infeciile nespecifice alesistemului urogenital 127

in tratamentul PNC deosebim dou etape: tratarea

acutizrii i terapla
antirecidiv. Trebuie så cunoa_tem agentul infecios _i sensibilitatea la an
tibacteriene. De asemenea, este important starea funcional a rinichilor
si starea urodinamicii. Másurile terapeutice vor include: restabilirea pasa-
jului de urin; ameliorarea microcirculaiei în rinichi; tratament antiinfla-
mator nespecific _i imunomodulator, antibioterapie adecvat.
Nu se recomandå utilizarea ciprofloxacinei _i a altor fluorchinolone
pentru tratamentul empiric al ITU complicate la pacienii din secile de
urologie sau când pacienii au folosit fluorchinolone în ultimele _ase luni
(EAU Guideline 2019).
Infecia urinar complicat a aparatului urinar superior include for-
mele grave (de obicei, purulente) ale pielonefritei cu evoluie nefavorabil,
abcesul renal _i/sau paranefrita.
Abcesul renal poate fi provocat de germenii gramnegativi in cazul
infec iei ascendente, mai rar de germenii grampozitivi - în cazul infec iei

hematogene. Factorii de risc sunt: infeciile recurente, urolitiaza, deregläri-

le functionale neurogene sau refluxul, diabetul zaharat i sarcina.
Tabloul clinic este variabil, nespecific, similar cu cel al pielonefritei
acu-

intoxicatie,
te, dar de obicei cu manifestri septice generalizate pronunate,
deseori se determin bacteriemie.
formeaz de
Paranefrita reprezint colecie purulent perirenal, se
o
renal în paranefru. Spectrul
obicei prin deschiderea spontan a abcesului
renal. Manifes-
cei ai abcesului
bacterian _i factorii de risc sunt similari cu
sunt atenuate, dar în regiunea lombar
trile clinice sunt variabile, deseori
costovertebral sau ab-
în zona
se observ hiperemie i la palpare dureri subcostal,
determin un infiltrat lombar sau o formaiune
dominal, se
în diagnosticul
fluctuaie. Metodele imagistice sunt cele de baz
deseori cu
mai simpl este ecografia re-
abcesului renal _i al paranefritei; metoda cea
abdominal (TC).
nal, iar cea de electie tomografia este unul chirurgical
renal sau al paranefritei
Tratamentul abcesului tratamentului
în drenarea purulente, cu aplicarea
coleciilor
_i const la
acute complicate pân
indicat pentru infeciile
antibacterian empiric, tratamen-
rezultatelor examenului
bacteriologic. Diagnosticul i
obtinerea determi-
cu abcese
renale de dimensiuni mici pot
tul timpuriu la pacienii
favorabil _i fr drenare.
na evolutia clinic

Urosepsisul urinare complicate este urosepsi-

extrem de grav a infeciilor
Forma
 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOCu
GIE CHIRURGICALA
128
sindrom clinic cauzat de
e un
sul. In general, sepsisul
este un
la infecie, ca urmare raspuns infla.
mator exagerat
al
organismului-gazd

Pentru evaluarea eseculs: unei activari

sistemului imun. orga legat
SOFA sau le
necontrolate a
un scor
sOFA rapid (Quick SOFA5ic
fost dezvoltat
de sepsis, a
frecvent respiratorie de 22/min
sau mai puin.
sau mai mare,

Rspunsulsul inf0hat
ificare mo S0FA
modificare
inflamator lasau
menio SOFA
sistolic de 100 mmHg
presiune
vazia microorganismelor
oate Dr
este un proces continuu, ce poate progresa la in-
in.

dac nu este tratat. spre

agravare,
Socul septic este o form a _Ocului distributiv _i apare .
ca spuns
la o infecie (bacterian, viral, fungic). Se manifest prin insufi
circulatorie acut ce urmeaz unei septicemii. Un _oc infectioc os
nt
pr ac
anomalii circulatorii care se manifest printr-un colaps (cdere
presiunii arteriale) i o rcire din ce în ce mai pregnant brutal a
nt aa extremitäsi
extremitt
însotit de o cianoz difuz i frisoane. Aceste prime semne sunt urmate
.O
rapid de tulburri viscerale multiple: sindrom de insuficien respiratori.
acut, insuficien renal acut cu oligurie, tulbur ri ale
coagulrii, gastrit
acut hemoragic etc.
Evolutia unei infectii urinare severe generalizate include mai multe
trepte:

infectie SIRS > Sepsis > sepsis sever > _oc septic > SDMO > SIMO

Infectia: reacie inflamatorie generat la ptrunderea microorganis-

melor într-un tesut care în mod normal
este steril.
SIRS (sindromul de
rspuns inflamatorsistemic) este un sindrom ce se
caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din urmtoarele criterii:
temperatur >38°C <36°C; tahicardie (>90 bti/minut);
sau
nee (>20 respirai/minut); leucocitoz tahip-
(4000/mm*) sau >10% forme imature. (>12.000/mm*), leucopenie
Sepsis: sindrom de rspuns inflamator sistemic, determinat de o
infecie.
Sepsis sever: sepsis asociat cu disfuncie
tabolic. de organ sau cu aciaoza me

9OC septic: sepsis asociat cu

da repleiei volemice. hipotensiune arterial persistenta,
SDMO/SIMO: sindromul de disfunctie /
(distunctie pulmonar, renal, insuficien
ien multipl
multapl de organe
lic).
hepatic, hematologic, metab
lnfectiile nespecitiCe ale sistemului urogenital
129
Profilul hemodinamic caracteristic
_ocului
Tahicardie _i hipotensiune arteriala, cu septic cuprinde:
tolice. scderea marcat a TA dias
Debitul cardiac este crescut, mai ales pe seama
Presiunile de frecventei
cardiace.
umplere a cordului (PVC, PCPB) sunt
iniial sczute
faza hipodinamic sau
hipovolemic
_ocului septic). Dup corecta
a
rea hipovolemiei absolute sau relative, presiunile de umplere a
dului devin normale. cor
Rezistena vascular sistemic este mult sczut, ceea ce duce la sca
derea TA diastolice.
Transportul de oxigen este crescut pe seama majorrii debitului car
diac.
Consumul de oxigen este crescut din statusului
cauza hipermetabo-
lic, indus de rspunsul inflamator sistemic.
Extractia de oxigen (diferena arteriovenoas a oxigenului) este sca-
zut din cauza imposibilitii utilizrii adecvate a acestuia.
Modificrile homeostazei specifice _ocului septic:
hemoleucograma: leucocitoz, trombocitopenie;
testele de coagulare: timp de trombin prelungit, fibrinogen sczut,
prezenta dimerilor D.
biochimia: acidoz metabolic, gap anionic crescut, niveluriînalte de
lactate;
transaminaze crescute, hiperbilirubinemie, azotemie, hipoalbumine-
mie.
Tratamentul trebuie aplicat de urgen, dac este posibil în maxim o
or de la prezentare, pentru pacienii la care se suspecteaz septicemia.

1. Tratamentul antibacterian va fi recomandat în funcie de starea

clinic:
adult imunocompetent: piperacilin -tazobactam; imipenem - cilas-
tatin sau meropenem; cefepim; vancomicina adugat la medica
mentele anterior menionate;
n e u t r o p e n i e : piperacilin - tazobactam; imipenem cilastatin s a u

meropenem; cefepim; vancomicina poate fi adäugat la medica-

mentele menionate;
splenectomie: cefatoxim sau ceftriaxim; dac prevalena local a pne-
 OGIE NEFROLOGIF
130
UROLOGIE ANDROLO
oGIE CHIRURGICALÀ
CHIRURGI
la cefalosporine este ridicat. se adaug vanco-
umococilor rezisteni
sau levofloxacin, sau azt
micin plus moxifloxacin ztreonam.
Înlturarea surselor de infecie presupune înlätu
2. turare: catete-
intravasculare permanente, a sondelor. afunctionaloCatet
relor
adecvat a focarelor de infecii. Pentru a evalua prezenta unsrenares renarea
Se
realiza teste imagistice ale toracelui, ale abdomenului _i/sau Vor
ale
3. Sustinere hemodinamic, respiratorie i metabolica
pelvisului.
lic, realizat
de obicei în seciile de terapie intensiv.
4. in caz de septicemie prelungit se efectueaz msuri terapeuti.
de sustinere general: suplimentarea nutriional, utice
filactic, administrat pentru prevenirea trombozei
heparina cu
scop pro
venoase profund
nu se dac
înregistreaz hemoragii active sau coagulopatii; meninerea glicemi
Pentru a identifica pacienii iei
cu sepsis potenial, se
recomandde efectu.
at scorul Quick SOFA, o cultur de urin _i dou culturi de sânge
a începe tratamentul antimicrobian. înainte de
Sunt absolut necesare
antimicrobienelor cu spectru larg în doze mari
administrarea
dup presupunerea clinic
parenterale, în prima orä
a
crobiene empirice iniiale conform rezultatelor
urosepsisului, _i adaptarea terapiei antimi.
de infecie, inclusiv culturii; controlul surselor
îndeprtarea corpilor strini, înlturarea obstruciei _i
drenarea abceselor din tractul urinar.
Prognostic. Circa 25-30% din pacieni
din cei cu _oc
septic decedeaz
cu
septicemie sever
în 30 de zile, dar mai multe
_i 40-60%
_i decese se înre-
gistreazîn urmtoarele _ase luni. Sistemele de stratificare a
(de exemplu, APACHE I) pot estima riscul prognosticului
morii în urma septicemiei severe.
Pielonefrita xantogranulomatoas
Etiologie i patogenie. Pielonefrita
form xantogranulomatoas (PX)
neobi_nuit a infeciei bacteriene cronice este o

frecvent la femei de vârst a care rinichilor, apare nd

medie înaintat în menopauz, cu
sau
urolitiaz. Boala este
mului renal. PX se periculoas din cauza leziunilor difuze ale alaDe
dezvolt, de regul,
parencn
mai frecvent
de urolitiaz. pe fundalul hidronefroze, Cauza cel
dar, probabil, Cauzele aparitiei afectiuni nu sunt
obstrucia cunos
provoac acumularea tractului urinar, complicat cu o infecie sec
celulelor xantomatoase încrcate cu
licelor renale i
formarea lipide mja ca
lomatoas progreseaz, abceselor în parenchimul renal. Inflamaia grar
Se poate în cele din urm cuprinde întregul pare renal
extinde la tesutul am ul
perirenal si cel retroperitoneal. a La
Infectiilenespecifice alesistemului urogenital 131

bacteriologic al esutului granulomatos, cel mai frecvent sunt izolate Escher-

chia coli _i Proteus mirabilis. La examenul histologic, în parenchimul renal se
vizualizeaz abcese intercalate cu zone de inflamaie granulomatoas.
Tabloul clinic al pielonefritei xantogranulomatoase este divers. Cel
fe-
mai frecvent apar durerile lombare tranzitorii (la 70-90% din pacieni),
bra cu frisoane (la 45-70% din pacieni). În 11-48% din cazuri, la palparea
abdomenului se determin o forma iune tumoral pe flancuri. Când în pro-
cesul inflamator sunt implicate _i structurile adiacente, apar simptomele
corespunztoare. Sunt descrise fistule externe, cu elimin ri abundente, i
fistule ce comunic cu intestinele _i cavitile articulare.
la aproximativ
Diagnostic. Urocultura este cu bacteriurie semnificativ
70% din pacieni. In analiza general a urinei se depisteaz
proteinurie
identificare a agentului patogen
_i leucociturie. Cea mai sigur metod de renal . La analiza gene-
este bacteriologia aspiratului obinut prin puncia
ral de sånge se detecteaz, de obicei, anemie _i
leucocitoz. La 50-80%
se determina semne
de afec-
din pacieni, în analiza biochimic a sângelui
tare a functiei hepatice.
Cea mai informativ metod de diagnostic este tomografia compu-
vizualizeaz focare hipodense, ce reprezint
terizat (TC). In rinichi se
abcese. De
celule xantomatoase, calicele renale dilatate _i
infiltraii cu
ratatinat.
vizualizeaz piatr înconjurat de un pelvis renal
multe ori se
se contrasteaz slab. De asemenea,
Parenchimul renal din jurul focarului
infiltratului inflamator spre tesuturile _i organele
TC relev rspândirea
intestinul gros, vase magistrale.
adiacente -

mu_chi, splin, eliminare cu întâr-

determin litiaz renal,
La urografia excretorie se în rinichiului i defor-
de volum proiecia
ziere contrastului, formaiune
a
se vizualizeaz
litiaza renal, sistemul
calicelor renale. Ecografic
ce ne face s sus-
marea
cu coninut neomogen, ceea
pielocaliceal dilatat, umplut
pectm o pionefroz.
efectueaz nefrectomia cu rezectia
Tratamentul PX este chirurgical. Se
afectate. In cazul leziunilor renale limi-
sau îndep rtarea organelor vecine recomand nefrec-
suficient . Ins unii autori
este
tate, rezecia focarului din cauza prezen ei
frecvente
aceast patologie,
tomia la toi pacienii cu cu diverse tumori
ma-
xantogranulomatoase
a combina iilor pielonefritei vindec pacienii
renal. Drenajul nu
ale rinichilor sau ale pelvisului nefrectomia
ligne externe ce complic
unei fistule
dezvoltarea
si poate provoca
ulterioar.
 UROL
132

Malacoplakia
RURGICA.A
Malacoplakia este o patologie r ar granuloma
Etiologie _i patogenie.
caracterizeaz prin formarea de difo:
nodulilor de diferite dimensiuni.
toas, ce se

principal pe mucoasa
tractulul urinar. Nodulii sunt grupri.
În
ge i celule plasmatice.
In macrofage exist incluziuni lamol
melare N
acro macrofa-
Gutmann semn patognomonic
al bolii. Probabil, acesti cornaeli. chaelis
corpusculi sunt
bacterii parial digerate, pe care se
fagolizozomi, coninând se tprecipit hi.
dintre malacoplakie sifPt hj.
droxiapatita i srurile de fier. Legåtura i infectia
nic a tractului urinar este evident : la 90% din pacieni, ni, în uroe Cro. urocultur
determin reprezentani ai microflorei intestinale, cel mai
nai frecv se
frecvent E. coli
Malacoplakia tractului urinar afecteaz preponderent femei u vârsta
peste 50 de ani, adesea cu boli cronice concomitente severe. De_i
nodu
pot aprea în diferite organe, la 75% din pacieni este afectat tractl
nar: vezica urinar -

70%, tractul urinar superior -

15%, tractul urinar

inferior 15%.
Tabloul clinic al malacoplakiei este determinat de localizarea
lilor. Afectarea vezicii urinare se manifest
nodu
prin hematurie, strangurie si
mictiuni imperioase. Afectarea rinichilor se manifest prin dureri
lomba-
re colicative, frisoane, se poate palpa o
formaiune de volum pe flancuri.
Aproximativ 50% din pacieni prezint
leziuni renale bilaterale, ceea ce
duce la dezvoltarea
insuficienei renale i a BCR. In general, malacoplakia
seamn adesea cu alte infecii mai frecvente ale
tractului urinar, precum
_i cu tumorile maligne ale tractului urinar sau ale
organelor genitale.
Diagnostic. La pacienii cu
simptome de iritare a vezicii urinare, la cis
toscopie pe mucoas se observ, de obicei,
mensiuni, ulterior nodulii cresc _i devin
plci _i noduli de diferite di-
asemntoare conopidei. In acest
stadiu, la urografia excretorie se
determin defecte de umplere. Nodun
pot provoca obstrucie ureteral
te focare la
_i hidronefroz. Afectarea renal cu mu"
ecografie se vizualizeaz ca
renchimului renal pe fundalul hiperecogenitate generala a pa
rinichiului mrit, la TC -ca focare mulipie
hipodense sau modificri difuze.
Tratament. Eficacitatea
agenilor antimicrobieni în malacoplakie de
pinde de capacitatea acestora de a crea o
concentratie intracelulardi alt
Trimetoprim/sulfametoxazolul _i fluorochinolonele posed aceast pro
prietate. Ciprofloxacina pätrunde bine în eiintra
celular este de 2-3 ori mai macrofage, concentrajia ecte
este
mare decât cea
extracelular, de ace
Infectile nespecifice ale sistemului urogenital 133

medicamentul de prim intenie în malacoplakie. Când este afectat doar

tractul urinar inferior, este suficient tratamentul medicamentos; dac este
afectat rinichiul i ureterul, pe lâng terapia antimicrobianse efectueaza
nefroureterectomia. La afectarea renal bilateral, prognosticul este rezer
vat, durata de via, de regul, nu dep_e_te _ase luni.

INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR

SI ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN
Cistita acut (necomplicat)
Definiie. Cistita acut este o inflamaie nespecific
mucasei coluiu
a
vezicii urinare i a trigonului Lieto, în lípsa dereglarilor funcionale sau or-
ganice ale cilor urinare inferioare, cauzata îndeosebi de infectia perineal
(E. coli la aproximativ 80% din femeile cu cistit).
Tabloul clinic. Mictiuni frecvente, însoite de tenesme _i hematurie ter
minal (2-3 picturi). Pacienii sunt afebrili. Diagnosticul se confirm prin
analiza sedimentului urinei i urocultur. Este contraindicat cateteriza-
rea vezicii urinare i cistoscopia cu scop de diagnostic sau de tratament.
Tratament. Administrarea unui antibiotic cu spectru larg: fosfomicin
3,0 g în doz unic. Alternativ, cure repetate sau pentru brbai se indic
TMP-SMX ori un uroantiseptic timp de 7-10 zile (tabelul 5.5). Prognosticul
este favorabil.

Uretrita acut
Aceast afeciune reprezint o iflamaie acut a mucoasei uretrale, de
obicei provocat de o infecie cu transmitere sexual. Se manifest cu eli-
minri uretrale purulente sau mucos-purulente, disurie i miciuni dolore.
Germenii ce provoaca mai frecvent uretrita acut sunt Neisseria gonorrho-
recomand identi-
eae, Chlamydia trachomatis _i Trichomonas vaginalis. Se
ficarea germenului patogen înainte de iniierea tratamentului, examinare
sexuali.
Si tratament pentru toi partenerii
Tratamentul uretritei acute conform ghidurilor interna ionale este pre-

zentat în tabelul 5.5.

 HIRU
134
Tabelul 5.5. Tratamentul uretriteicacute
RURGICALA
Doza _i durata
Agentul
patogen
Antibioticul
terapiei Medicaie de alternativa
Ceftriaxon 1gim, doz unic;| Cefexim 4400 mg per
Cefexim
Infectie
1-1,5 g per os, doz doz unic, os,
gonococica
azitromicin unic

azitromicin 1+15gpero
doz unicä OS,
Doxiciclin 100 mgx 2 ori/
Infectie
negonococic Zi per os, 7-10
Azitromicin
1 zi, 250
0,5 g per
os,
mg per os,
Agentul zile ziua
a 2-5-a
patogen
necunoscut

Chlamydia Azitromicin 1,0-1,5g per os, Doxiciclin 100 mgx2

trachomatis doz unic ori/zi, per os, 7 zile
Mycoplasma Azitromicin 0,5 g per os, 1
genitalium
Moxifloxacin 400 mg
zi; 250 mg per zilnic, 5 zile minim,
os, ziua a 2-5-a
pana la 14 zile
Ureaplasma Doxiciclin 100 mgx 2 ori/ Azitromicin 1,0-1,5 gper
urealyticum zi 7 zile
OS, doz unic
Trichomonas Metronidazol 2g per os, doz Dac persist infecia - 4g
vaginalis unic zilnic timp de 3-5 zile

Epididimita acut nespecific

Epididimita define_te sindromul clinic caracteristic inflamaiei
dimului, e întâlnit mai frecvent la tinerii epid
sexual activi _i la vârstnici cu
infectii urinare obstructive. în
infectia epididimar, deosebim: functie microorganismul ce provoaa
de

Epididimita acut cauzat de

dia germenii transmi_í sexual (Chiu
trachomatis, Neisseria gonorrhaeae,
Epididimita acut cauzat de
Mycoplasma).
ind vorba de germeni banali, cel mal in
infeci urinare cu E, coli pe primul loc i
nrectil sistemice: H. gere
influenzae Bilharzia, Micobacterum tue
berculosis

Leziunile
morfopatologice. Initial, leziunile inflamatorl su
 135
Infectiile nespecifice ale sistemului urogenital
stadiul acut i
exsudativ. Ele progreseaz repede (in 24-48 de ore) spre
In acest stadiu, exame
duc la mrirea volumului _i induraia epididimului.
leucocitar i lim-
nul microscopic depisteaza edem interstitial, infiltratie
foplasmocitar, cu formarea abceselor ín epiteliul tubular.
Tabloul clinic. Durere în scrot pe partea afectat, febr (39-40°C), rar
insotit de frison, rar cu dizurie.

Date de laborator. Epididimita acut este însoit de hiperleucocitoz,

VSH-ului.
deseori 20-25x 10", cu devierea formulei leucocitare _i cre_terea
sensibilitii la anti-
Este important prelevarea uroculturii _i aprecierea
biotice.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu hidrocelul, tumora testicula-
traumatis-
r, epididimita tuberculoas, torsiunea apendicelor testiculare,
mele testiculare, orhita granulomatoas.
Tratamentul epididimitei acute. Terapia de baz a epididimitelor
în antibioterapia specific, indicat în baza identi-
bacteriene acute const
acestuia din cultura
ficrii germenului ce a cauzat procesul _i a sensbilitii
deschiderea coleciei din abcesul epi-
secretiei uretrale, a urinei sau dup
ceea ce contravine
didimului. Investigatiile bacteriologice necesit timp,
de aceea în debut se
necesitii iniierii tratamentului cât mai devreme,
vor administra parenteral dou
antibiotice cu spectru larg din grupele flu-
orchinolonelor, aminoglicozidelor, cefalosporinelor

Prostatita acut i cea cronic

Prostatita acut reprezint inflamaia acut a tesutului prostatic _i

este caracterizat prin apariia semnelor generale ale inflamatiei acute _i
senzaie de arsur sau usturime la miciune,
simptomatologie urinarjoas,
chiar retenie
polakiurie _i disurie asociate de durere, stare febril sau acu-

t de urin. Prostatita acut brusc, în principiu indiferent

apare de obicei
de vårst, dar preponderent la adultul tânr, _i poate fi precedat de o
infectie cu transmitere sexual i/sau de o suprarceal.
Prostatita cronicreprezint inflamaia cronic a parenchimului pros-
tatei, formarea ulterioar a
cu focarelor de scleroz. Aceast afeciune are
un debut _i manifest ri clinice mai silen ioase _i poate masca sau mima
evolutia a cel puin 20 de maladii sau sindroame. Se caracterizeaz prin
apariia durerii sau a disconfortului perineal, în vezica urinar sau în tes
ticule, senzaie de arsur la miciune, polakiurie diurn, imperiozitate
 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE GIE CHIRURGICALA
136 simptomele p e r s i s t ä
prematur .
Dac
prostatia aso _i
mictional ,
ejaculare
care îns nu este
specific pentru o
statit cronics
erectil , mnal. Vârsta
varsta preponderent.
preponderent de.
de af
disfunc ia semnal.
crdre are eeste
principalul,
nu este un prim de 43 de ani. Inciden
ncidena prostatitei
a prostatitei cronic Var
ani, cu o
medie eCevari
de 20-50 de în unele tri europene

c l aasia.in
30-70%
în SUA pânla . In
az de la 5-10% s a u se asociaz
circa 7-30%
din cazuri,
maladia se complicà
veziculita,
epididimita, infertilitatea.

prostatitei. La ora actl

mai multe clasificari ale este
Au fost propuse de S n tate Publicá d
din 1995 a Institutului
clasificarea
acceptat clasiticari sunt prezentate în tahal.
conform acestei l
Tipurile de prostatit
5.6.
Tabelul 5.6. Clasificarea prostatitei
de S n tate Public din SUA, 1995)
(Institutul

Caracteristici
Tipul
Prostatita acut bacterian . Infecie acut a prostatei.

Prostatita cronic bacterian . Infecie cronic a prostatei, provocat

II
de germeni bacterieni, grampozitivi sau gramnegativi.

Prostatita cronic abacterian. Sindrom dureros pelvian.

Ill A Prostatita inflamatorie. Leucocite în sperm, secreie prostatic ex-

primat sau în urina recoltat dup masajul prostatic.
IlI B Prostatita neinflamatorie. Får leucocite în sperm, secreia prostati
c exprimat sau în urina recoltat dup masajul prostatic.

IV Prostatitainflamatorie asimptomatic. Confirmat, de obicei, inci-

dental.

Etiologie. Prostatita acut _i prostatita cronic bacterian sunt cauae

te, în majoritatea cazurilor, de germeni gramnegativi, mai rar de cei ga am-

pozitivi. Un rol aparte în geneza prostatiei acute în

ce llIA1l au
_i, special, a cere
germenii specifici precum chlamydia, mycoplasma, asma

sau trihomonada. Calea de ptrundere ureapl t as

a germenilor este
cendent, dar poate fi _i preponae
limfatic fa
sau, mai rar,
zante sunt stricturile
uretrale
sau manevrele
hematogend. uaretrale.
instrumentale
O
Diagnosticul preliminar se stabili în baza acuzelor anamneze
va
yia natolo
zei.

importan mare în
diagnosticarea _i evaluarea unui pa u
atolo-
 137
Infectiile nespecificealesistemului urogenital

NIH-
gia prostatei o au: chestionarul simptomatologiei prostatitei cronice
CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index),
IPSS
indexul calitii vieii i chestionarul simptomatologiei urinare joase
(International Prostate Symptoms Score). Conform acestor chestionare
se

apreciaz durerea sau disconfortul, mictiunea, influena simptomatologiei

asupra activitii cotidiene i calitii vietii.

Examinarea clinic include în mod obligatorui tu_eul rectal, cu

va

efectuarea i examinarea frotiului prostatei. În prostatita acut, tu_eul

rec-

va identi-
tal se va realiza cu o atenie deosebit, din cauza durerilor, care
pstoas la
fica glanda máritä în volum, de consisten uniform crescut,
palpare, cu posibile focare de fluctuare în caz de abces al prostatei.
Frotiul simplu al prostatei nu este suficient pentru un diagnostic com
va efectua exami
plet. Pentru a determina tipul sau categoria prostatitei, se
narea microbiologic a secretiei prostatei, iar dac aceasta este imposibil
microbiologic urina dup masajul prostatei
sau
de efectuat, se va examina
spermocultura. O importan deosebit în diagnosticul prostatitei cronice
o are proba Stamey, descris în capitolul2 (Examinarea bolnavului urolo-
permite ADN-ului depistarea
gic _i metodele de diagnostic). Determinarea
transmitere sexual etc.
chlamidiilor, micoplasmelor sau a altor germeni cu
a caracteristicilor ei
Ecografia prostatei permite vizualizarea glandei _i
unor calculi, a zonelor de fibroz, a chisturilor sau a
morfologice, prezena
unui nodul adenomatos.
în rând,
Diagnosticul diferenial al prostatitei acute se va face, primul
cu paraproctita. Diagnosticul diferenial
al prostatitei cronice se va efectua
cu: hiperplazia benign a prostatei, scleroza colului vezicii urinare, cance-
rul de prostat, vezica urinará hiperactiv, litiaza vezicii urinare, strictura
uretrei etc.
Tratament. Tratamentul prostatitei acute fi obligatoriu unul anti-
va
bacterian, aplicat iniial intravenos sau intramuscular, ulterior - pentru
ameliorarea simptomatologiei clinice sau pe cale oral. Tratamentul va fi
adminis-
instituit empiric în momentul confirm rii diagnosticului. Se vor
tra antibiotice cu spectru larg de actiune, preferabil bactericide din grupa
cefalosporinelor din generaiile a 2-a i a 3-a, aminoglicozide sau fluorchi-
nolone. Dup obinerea rezultatelor microbiologice, tratamentul antibac-
terian va fi reevaluat în functie de germenii depistai _i de antibiogram .
Tratamentul va continua i dup dispariia simptomelor severe _i amelio-
rarea strii pacientului pe o durat de 2-4 sptmâni.
 HIRORGICALA
UROLOGIE

138 almente nu este el

actualmente el
prostatitei
cronice
dat
atpepe dep
Tratamentul
categoria II, c antik
se va
se trata cu
bacterian ,
iotice
tice doar
cronic
va fi de minim 4_
de minim 4-6;
c spt mani
Prostatita
Durata terapiei

conform
antibiogramei.

c doar circa
100 din
prOstatitele cronice
de ni.Tre
riscul disbacteriozetip a1,de
buie de reinut
utilizarea nejustificat a antibioticelor cre te iar
a altor complica ii.
prostatitei
micotice i
volt rii cronice de categoria II fi u nul
va sl
complex, în
Tratamentul prostatitei de antibiotico
include administrarea tice, dar
prostatita IlIA
se va
sangvine în prostat _i în bazina.pla va terapia
circulaiei
tinti _i restabilirea reflux intraprostatic, stabilizarea statutul. , re
re-

ducerea riscului
de
Se tului imun.
alfa-adrenoblocante, antiinflamatorii neckn.
vor utiliza preparate teroidiene
de supozitoare rectale, preparate din prin
administrate sub form bi-
se folosi remedii ce conin extrart
opeptidelor sau entomologice. pot de
serenoa repens, cucurbita pepo (ulei de dovleac), polen etc. în ahe.
sena
contraindicaiilor, pot fi utilizate proceduri fizioterapeutice.
Bacteriuria asimptomatic i infeciile urinare
asociate cateterismului

Bacteriuria asimptomatic reprezint prezena în urin a bacteriilor

in titrul de diagnostic i în lipsa manifestrilor clinice de infecie urina-
r. Notiunea de titru de diagnostic pentru un microorganism depistat în
urocultur este definit prin cuantificarea unitilor formatoare de colonii
(UFC). UFC reprezint o colonie bacterian în mediul de cre_tere. Titrul
de diagnostic este calculat ca numr de UFC însmânate din 1 ml de ma-
terial biologic colectat. Urocultura este considerat pozitiv (cu titrul de
diagnostic pozitiv) dac germenul detectat este prezent cu concentraia
UFC2 10*5 (indiferent de agentul patogen _i de existenta simptomatoo
giei clinice, inclusiv la gravide), UFC 2 10*4 (agentul patogen cu ponderea
25% pentru mediul dezvolt rii infeciei _i/sau triada clinic prezenta, ld
bärbai), UFC 2 10*3 în caz de microorganism patogen caracteri sau
ae
simptomocomplex clinic complet, la pacientii cu infecie urinard
plicata, în caz de germeni cu crestere lent si
fungi. Notiunea de lnyu
urinar complicat se refer la pacientii cu prezenta factorilor de risc,
arcum
ar i diabetul zaharat, sarcina, urolitiaza, malformaiile tractulur rinar.

Infectiile tractului urinar asociate cateterismului (ITUAC)

vezicii

urinare sunt unele dintre cele mai miale. Con-

form rspândite infectii
nozocoau
literaturii de specialitate, circa
40% din pacienii care sup
cateterism vezical dezvolt infectie urinar. Riscul rii infectiilor

dezvoa
 139
Infectiile nespecifice ale sistemului urogenital

tractului (ITU) cre_te direct proporional cu durata plasrii catete-

urinar
în urina a
rului. Astfel, imediat dup cateterizare, germenii sunt prezenti
20% din pacieni. Riscul apariiei unei bacteriurii cre_te cu 3-10% in
circa
fiecare zi de cateterizare. ITU nozocomiale constituie în
medie peste 40%
din UTI sunt
din numrul total de infecii nozocomiale. Aproximativ 2/3
asociate unui cateterism vezical permanent.
incidentei, a sursel
Supravegherea, in mai multe spitale din Europa, a

factorilor de risc pentru bacteriemiile dobândite a constatat c aceste

_i a
Datele unor studii cu
infectii au fost sursa primar în 8,5% din septicemii.
acestea rezult din infectiile
privire la bacteriemie au ar tat c 3,8% din Ce cau-
urinare asociate cateteriz ri. Cei mai frecveni germeni patogeni
Enterobacter,
zeaz ITUAC sunt Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas,
este multibac
Acinetobacter, Candida. De cele mai multe ori, bacteriuria
terian. Trebuie de acordat o atenie profilaxiei i tratamentului
sporit
cont de
infectiilor tractului urinar asociate cateterismului vezical, tinând uro-
c sunt supu_i acestei proceduri nu doar pacienii cu patologii
faptul urmeaz tra-
logice, i
ci cei care suport intervenii chirurgicale majore _i
tamentîn cadrul seciilor de reanimare i terapie intensiv .
Bacteriuria asimptomatic asociat cateterismului în majoritatea cazu-
face necesitatea efec-
rilor nu necesit tratament antibacterian. Exceptie
zile înainte de intervenia
turii interveniilor chirurgicale urologice: 3-5
cateterismului vezical (fluorochi-
chirurgical, ITU simptomatice asociate eli-
t aminoglicozide), 3-5 zile dup
nolone, cefalosporine, carbapeneme
cauzal.
minarea simptomaticii i a factorului
Bacteriuria asimptomatic în sarcin reprezint un compartiment spe-
Conform datelor Colegiului American de
cial tine de infeciile urinare.
ce
se determi-
Obstetricieni _i Ginecologi (ACOG), bacteriuria asimptomatic
aceste paciente, pielonefrita se
n în 4-7% din pacientele îns rcinate. La
în 40% din cazurile netratate, apare septicemia în 10-20%
ca-
manifest
zuri _i sindromul de detres respiratorie acut (ARDS)
în 2% cazuri.-

femne-
Pentru diagnosticul timpuriu al ITU este recomandat screeningul
1lor gravide în primul trimestru de sarcin .
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice. De regul , curele scurte

(3-5 zile) de tratament antimicrobian sunt eficiente. Dac simptomele

nu

dispar _i în cultura urinar se depisteaz bacteriurie, se recomand

tre-
cerea la alt antibiotic sau urmarea unei cure terapeutice mai îndelungate
(7 zile). Medicamente utilizate: nitrofuran 100 mg cu interval de 12 ore,
 U R O L O G I E A N D R O L U

FROLOGI
OGIE
OGIE CHI
CHINRRGACALA
140
interval de 12 ore, cefalexin 500
500 mg
cu
HIRURGIC
500mg
cu
amoxicilin
fosfomicin în doz
unic .
interval de
12 ore,
Persistenta
bacteriuriei dup
tratamentului
tratamentul antibacte

tului uroseptic sudnbacterian dede 10

uroseptic supresiv
10.

impune indica ia post-Dartas (dede eex., nitro

repetat,
furantoin 50 mg/zi pån
la _ase s pt mâni
liofilizat favorizeaz
post-partum).
evolutia
Admini
preparatelor din E.
coli
efectelor adverse
iva in infectile
area
inclusiv la gravide, i
lipsa verse asupra
urinare, sarcinii si a
fatului.
ce se produce in caile urinare
Un fenomen important
esto

ofilmului. Prezenta acestuia explica persistena infeciei urinarea formareabi

b
are _i, partia,
bacteriuria asimptomatic .
Biofilmul este o acumulare de microorganisme _i substrat
tracelular, formând o comunitate structural pe o
propriu ex
marea se produce prin depozitarea filmului condiionant pe die Fo anumitsuprafat,
sträin (produs-gazd); ata_area microorganismelor; creterea, multipli
rea i diseminarea bacteriilor. ca
Biofilmul este constituit din trei straturi:
1) filmul de ata_are pe suprafaa tesutului sau a biomaterialului
2) baza filmului - microorganismele;
3) filmul de suprafa-microorganismele de plancton,
ce pot fi elibera
te (liber-plutitoare) _i rspândite pe suprafa.
Bacteriile din ni_ele intracelulare pot crea un rezervor
latent _i cronic
în vezica urinar,
poate persista nedetectabil câteva luni, fr trecerea
care
_i prezenta bacteriilor în urin. Aceste bacterii sunt
cursul de antibioterapie de 3-10 zile. complet rezistente la

Bibliografie selectivá
1.
Urologie i nefrologie chirurgical: de
Chisinu, 2005.
curs prelegeri. Sub red. A. 1anase.

Z.Urologie: curs pentru studenti. Sub red. I. Sinescu, UMF ,Carol ila.
Bucure_ti, 2005. a
3. Prostatita acut _i
cronic. Protocol clinic
4.
Pielonefrita acut la adult. Protocol naional. Chi_inu, z0
5. BONKAT clinic national. Chi_inau, 009.
(CHAIR), G; BARTOLETTI, R.R.; a
nes on
Urological infections 2019. BRUYÈRE, E; et al. EAU
Disponibil pe: https://uroweb
6. deline/urological-infections/
BUCURA^, V. Urologie.
Timi_oara, 2003.