Infecţiile nosocomiale

În patologia umană infecţiile nosocomiale (IN) ocupă un loc deosebit. Ele se deosebesc prin
incidenţa înaltă şi consecinţe grave, care duc direct sau indirect la majorarea bruscă a valorii
tratamentului, precum şi a pagubei economice, morale şi sociale şi sunt considerate în prezent o
problemă majoră de sănătate populaţională pentru toate instituţiile de asistenţă medicală .

Definiţe de caz standard de infecţie nosocomială

Conform expunerii OMS sub Infecţie nosocomială (infecţie intraspitalicească) - orice

maladie (stare) infecţioasă, care afectează pacientul ca rezultat al spitalizării sau adresării după
asistenţă medicală, sau maladie infecţioasă care afectează lucrătorul medical al instituţiei curativ-
profilactice ca urmare a îndeplinirii obligaţiunilor funcţionale, indiferent de momentul apariţiei
simptomatologiei, în spital sau după externare, în limitele perioadei de incubaţie.

Menţiuni:
1. Cazurile de infecţii importate în spital la internare, inclusiv în perioada de incubaţie sau
prodromă nu se includ în noţiunea de „nosocomiale”, decât în cazurile cu anamneză spitalicească.
2. Cazurile de manifestare a infecţiei cu localizare nouă, sau apariţia unui nou
microorganism în aceiaşi localizare, sau există toate dovezile de contaminare intraspitalicească,
sunt considerate ca nosocomiale.
3. În cazul când perioada de incubaţie la infecţia apărută la pacient în spital, nu este
cunoscută, sau în cazul când manifestarea are loc după 72 de ore de la internare şi nu sunt
argumente în confirmarea importului, infecţia se consideră ca intraspitalicească.
4. În cazul când, infecţia apare în termen de mai puţin de 72 de ore de la internare, însă
există argumente de contaminare în condiţiile staţionarului, cazul poate fi considerat ca infecţie
nosocomială.
5. Infecţia este considerată ca nosocomială şi în cazul detectării agenţilor patogeni ai
infecţiilor nosocomiale cu proprietăţi caracteristice pentru tulpinile de microorganisme
intraspitaliceşti:
• rezistenţa la antibiotice;
• rezistenţa la dezinfectante;
• determinarea genelor, care codifică rezistenţa.
Conform definiției Centrului de Prevenire și Control al Bolilor, aceste infecții se produc:
 după ≥ 48 de ore de la internare;
 până la 3 zile de la externare;
 până la 30 de zile după o intervenție chirurgicală;
 în servicii de îngrijire, când pacientul a fost internat pentru alte scopuri decât infecția
respectivă.

Structura etiologică ale infecţiilor nosocomiale şi particularităţile agenţilor cauzali depind

de profilul instituţiei medico-sanitare publice, de vârsta pacienţilor, de metodele instrumentale
contemporane de diagnostic şi tratament utilizate şi de alţi factori.
Microorganismele condiţionat patogene, agenţi ai infecţiilor nozocomiale pot aparţine la
diferite variante ecologice: spitaliceşti sau extraspitaliceşti. Varianatele ecologice spitaliceşti se
dizvoltă din cele extraspitaliceşti sub influenţa mai multor factori din instituţia medicală cum sunt:
utilizarea largă a antibioticelor, diminuarea sistemului imun al organismului bolnavilor, lărgirea
căilor de circulaţie a microorganismelor în spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc
ş.a.
 Particularităţile etiologice ale infecţiilor nosocomiale şi caracteristica lor

Structura etiologică a infecţiilor nosocomiale variază şi include o diversitate mare de specii

de bacterii grampozitive şi gramnegative, sporulate şi asporulate, aerobe şi anaerobe care aparţin la
diferite familii şi genuri. Un rol important ca factori etiologici îl au şi unele specii de virusuri,
micete şi protozoare. Agenţii etiologici ai infecţiilor nosocomiale pot fi divizaţi în două grupe:
I. Microorganisme strict patogene (MSP) care determină boli infecţioase la persoane
sănătoase lipsiţi de o imunitate specifică, însă pot cauza infecţii respective cu consecinţe
mai grave la perosoane internate în secţii neinfecţioase.
II. Microorganisme condiţionat patogene (MCP) care pot cauza infecţii nespecifice la
persoanele cu imunitatea compromisă, cu o rezistenţă naturală scăzută.

După componenţa microflorei se împart în trei grupuri:

I. Monoinfecţia provocată de către un microorganism (3% cazuri);

II. Poliinfecţia prezenţa mai multor specii de microorganisme în asociere (37% cazuri);
III. Superinfecţia se formează în cazul cînd la m/o asociate se mai adaugă şi o infecţie
virală (60% cazuri).

După calea de răspîndire se desting trei grupuri de infecţii nosocomiale :

1. Transmiterea aeroportată - praf (1 gram de praf conţine 1,5 milioane bacterii, şi fiecărei
bacterii îi sînt suficiente 20 – 30 minute pentru a se multiplica), spută, saliva din timpul
vorbirii, tuse, strănutul etc.
2. Transmiterea manuportată (contact) – mîini murdare, lenjerie, instrumente, material
pentru pansament etc. (80% infecţii nosocomiale);
3. Implantarea prin intermediul injecţiilor, materialului chirurgical, protezelor etc.

Formele clinice cele mai frecvente de infecții nosocomiale sunt

- infecțiile urinare;
- infecții de cateter;
- pneumonii;
- infecțiile plăgilor operatorii;

I-ul loc îl ocupă infecţiile căilor urinare 40-45% .Factorii de risc al infectării căilor urinare
sînt: - cateterizarea îndelungată a uretrei, - lipsa tratamentului antibacterial, - utilizarea incorectă a
cateterului.
II-lea loc îl ocupă infecţiile plăgilor 25-30% Factorii de risc în apariţia unei infecţii
chirurgicale de plagă sunt: - tipul plăgii, drenajul, - durata îndelungată a perioadei preoperatorii, -
aseptica chirurgului etc.
III-lea loc îl ocupă pneumoniile cu 15-20% Factorii de risc în pneumonie sunt: - intubarea
traheii, - vîrsta înaintată, - boli cronice ale plămînilor, - perioada postoperatorie etc.
IV-lea loc îl ocupă bacteriemia cu 5-7% Factorul de risc în bacteriemia primară este
prezenţa unui cateter intravascular permanent plus obezitatea.
 O problemă deosebit de gravă pentru unităţile sanitare la ora actuală prezintă hepatitele virale
B şi C, infecţia HIV/SIDA, tuberculoza, salmonelozele – în staţionarele pediatrice. De asemenea o
problemă medicală de mare complexitate şi gravitate constituie infecţiile septico-purulente,
inclusiv, septicemiile, peritonitele, osteitele, alte infecţii postoperatorii. În literatura de specialitate
infecţia chirurgicală poate fi întâlnită sub diferiţi termeni: „infecţia postchirurgicală”, „infecţia
chirurgicală de plagă”, „infecţia septico-purulentă”, „infecţia supurativă”. În Occident pentru
desenarea infecţiei chirurgicale mai frecvent se utilizează termenul „infecţia în regiunea
intervenţiei chirurgicale”

INFECŢIIA
I. Infecţii respiratorii (faringite, bronşite, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, S.
pneumonii, pleurite, abces pulmonar ş.a.)
2. Infecţii ORL (otite, sinuzite, rinite,
angine, laringite, epiglotite)
3.Infecţii oculare (conjunctivite, keratite,
blefarite)
4. Infecţii ale sistemului digestiv (enterite, E. coli, genuri din Enterobacteriaceae,
colite, gastroenterocolite, colecistite,
hepatite A, E ş.a.) Hepatite B, C, D, G
5. Uroinfecţii (glomerulonefrite,
pielonefrite, cistite, uretrite)
6. Infecţii ale sistemului nervos central
(meningite, encefalite, abcese)
7. Infecţii inflamatorii purulente
(furuncule, carbuncule, abcese, flegmone,
piodermite ş.a.)
8. Infecţii genitale (salpingooforite,
endometrite, vaginite etc)
9. Infecţii de plagă şi combustii
10. Infecţii generalizate (septicemii,
septicopiemii)
11. Micobacterioze (pulmonare,
extrapulmonare)
12. Micoze
AGENŢICAUZALI
pneumoniae, P. aeruginosa, M. pneumoniae K.
pneumoniae, Legionella spp., virusuri ş.a.
Virusuri, S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae,
Peptostreptococcus spp., H. influenzae, M.
pneumoniae, C. diphtheriae
S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, S.
pneumoniae, P. aeruginosa, Chlamydia,
herpesvirusuri, adenovirusuri, fungi
Campylobacter, Salmonella spp, S. aureus, S.
faecalis, C. perfringens, B. cereus, V.
parahaemolyticus, Y. enterocolitica ş.a. virusul
hepatitic A, E, rotavirusuri, virusul hepatitic B, C,
D, G
E. coli, Proteus spp.,P. aeruginosa, S. aureus, S.
saprophyticus, E. faecalis, S. pyogenes,
Bacteroides spp., Candida, Ureaplasma
N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, M.
tuberculosis, L. monocytogenes, S. aureus,
picornavirusuri, herpesvirusuri, fungi
S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P.
aeruginosa,
N. gonorrhoeae, Chlamydia, Prevotella spp., E.
coli, S. aureus, Peptostreptococcus, Ureaplasma
urealyticum, Fusobacterium, herpesvirusuri,
Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, M.
hominis
Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas,
Bacteroides spp., Enterobacteriaceae
S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, P.
aeruginosa, E. faecalis, E. coli., Candida, H.
influenzae, Peptostreptococcus spp.
) M. avium, M. kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans
Specii din genurile Aspergillus, Mucor,
Penicillium
Factori de risc ai IN

 Cel mai frecvent, pacienții internați în unitățile de terapie intensivă pot dezvolta IN ca
urmare a utilizării diverselor proceduri moderne de diagnostic sau tratament, precum
biopsii, examinări endoscopice, catetere urinare, implantarea diverselor proteze, catetere
venoase centrale și periferice, respirație asistată, proceduri chirurgicale etc.
 Diverse tratamente realizate pe cale intravenoasă și de lungă durată.
 Obiecte sau substanțe contaminate, care pot introduce agenții patogeni direct în țesuturi sau
situsuri normal sterile (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular, tractul urinar etc.).
 Sistemul imun compromis, care poate fi de natură congenitală sau dobândită
prin: i) administrarea unor medicamente imunosupresoare, în special la pacienții neoplazici
sau în cazul transplantului de organe; ii) maladii autoimune; iii) alte boli cronice
imunosupresoare, precum diabetul, leucemia, insuficiența renală, infecția HIV etc.
 Grupele de vârstă cu risc crescut (nou-născuții, prematurii și persoanele > 65 ani).
 Internările pe perioade lungi de timp, antibioterapie de lungă durată și cu antibiotice cu
spectru larg și contactul cu alți pacienți care prezintă o infecție.
 Condiții precare de funcționare ale unor spitale în ceea ce privește organizarea și igiena,
sau nerespectarea de către personalul spitalului a procedurilor de lucru adecvate, precum
condiții de aglomerare în spital, transferuri frecvente ale pacienților dintr-o unitate în alta,
numărul mare al pacienților susceptibili într-o secție a spitalului (ex.: nou-născuți, arși,
terapie intensivă) etc.

Rezervoarele de transmitere a IN
Agenții infecțioși care cauzează IN pot proveni din surse diferite:

 Sursele endogene sunt reprezentate de situsurile organismului uman, normal colonizate de

microorganisme. Ex.: nazofaringele, tractul gastrointestinal, tractul genito-urinar. Bacteriile
prezente în aceste situsuri pot provoca infecții prin transmiterea lor către alte situsuri ale
aceluiași organism. De exemplu, bacteriile gram-negative de la nivelul tractului digestiv pot
cauza frecvent infecții ale plăgilor chirurgicale de la nivelul abdomenului sau infecții
urinare la pacienții sondați.
 Sursele exogene includ alți pacienți infectați, vizitatorii, personalul medical. Bacteriile se
transmit de la o altă persoană/ alt pacient la alți pacienți în mai multe moduri:
 Prin contact direct între pacienți (mâini murdare, picături de salivă, secreții nazale și/sau
faringiene, sau alte lichide biologice).
 Prin personalul medical, care poate fi purtător temporar sau permanent al unor
microorganisme patogene.
 Prin obiecte sau substanțe recent contaminate (material medical, îmbrăcăminte etc.) de către
alte surse umane (prin mâinile contaminate ale pacienților, personalului medical sau
vizitatorilor).
 Prin contactul cu microorganisme care supraviețuiesc în mediul spitalicesc: bacterii
precum Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium pot supraviețui în apă, în mediile
umede, în lenjerie și chiar în produsele dezinfectante sau în cele care, în mod normal,
trebuie să fie sterile, ca și în alimente; în particulele de praf, ca și în picăturile Flugge, emise
prin tuse sau strănut, bacteriile pot supraviețui în aer timp de mai multe ore, putând fi
inhalate de pacienți.
 Măsuri de prevenire
- preocupări pentru ca proiectarea și realizarea construcțiilor pentru asistența medico-
sanitară să dispună de circuite multiple și alte facilitați care să evite diseminarea agenților patogeni;
- asigurarea unei igienizări zilnice corecte, decontaminare, dezinsecție și deratizare
periodică;
- folosirea corectă a circuitelor pentru persoane și materiale;
- reglementarea accesului vizitatorilor;
- asigurarea unor operațiuni corecte de pregătire și efectuarea sterilizării instrumentarului și
a altor materiale;
- păstrarea în rezervă a unor antibiotice cu spectru larg pentru intervenția de urgență în caz
de infecție nosocomială produsă de agenți rezistenți la antibioticele utilizate;
- Măsurile specifice și speciale bazate pe aplicarea antibioticelor, imunoglobulinelor și
vaccinurilor au o utilizare limitată și doar la indicațiile specialiștilor și dependent de situația din
populația generală.

Pentru diminuarea apariției IN trebuie respectate câteva reguli simple, de exemplu:

 Instruirea personalului medical și un comportament mai bun al acestuia (mai ales al medicilor,
care trebuie să fie un exemplu pentru toți ceilați), dar și al pacienților.
 Spații și condiții corespunzătoare pentru o bună igienă a personalului și pacienților (săli de baie,
dușuri, spălarea frecventă a mâinilor, dezinfecția cu soluții antiseptice și pe bază de apă și alcool
pentru diminuarea riscului de transmitere a IN prin intermediul mâinilor).
 Condiții de izolare a pacienților (pentru cei cu risc crescut la infecții – vârstnicii, prematurii și
copiii foarte mici, imunosupresații etc.; pentru cei bolnavi sau susceptibili de o boală
infecțioasă; pentru cei suspectați a fi purtători ai unor bacterii multirezistente la antibiotice;
pentru pacienții cu tuberculoză etc.).
 Utilizarea judicioasă a antibioticelor și supravegherea continuă a rezistenței la antibiotice a
agenților patogeni.
 Limitarea sau chiar renunțarea la manevrele și tratamentele care pot favoriza apariția IN. Ex.:
sondajul urinar, utilizarea antibioticelor cu spectru larg și pe perioade lungi etc.
 Supravegherea serviciilor tehnice (spălătorie, bucătărie, ventilație, diverse conducte).
 Constituirea unui comitet pentru combaterea și prevenirea IN, cu un rol central în cooperarea
multidisciplinară (administrație, medic, epidemiolog, microbiolog, farmacist, asistenți și
personal de îngrijire) și în schimbul de informații.
 Instituirea unui program de supraveghere epidemiologică, cu declarare regulată a IN.

Prevenirea transmiterii agenţilor infecţioşi în condiţii de spital se bazează pe

următoarele elemente principale:
- respectarea igienei spitaliceşti şi a personalului medical;
- identificarea practicilor cu risc sporit;
- instruirea angajaţilor privind aplicarea precauţiunilor universale;
- consilierea şi testarea;
- vaccinarea şi tratarea persoanelor cu risc;
- monitorizarea riscurilor şi direcţionarea intervenţiilor de prevenire în baza pericolului specific
existent;
- implementarea programelor de securitate a injecţiilor;
- asigurarea securităţii transfuziilor de sânge şi derivatelor lui;
- asigurarea dezinfecţiei şi sterilizării instrumentarului medical;
- planificarea şi utilizarea dispozitivelor medicale inofensive;
- neutralizarea deşeurilor medicale.
 Colectarea şi neutralizarea deşeurilor solide din spitale (conform „Regulamentului
privind gestionarea deşeurilor medicale”, Chişinău, 2001) Obiectivul cerinţelor şi normelor
igienice şi tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale este
reglementarea modului în care se colectează, ambalează, depozitează temporar, transportă şi
neutralizează aceste deşeuri. Pentru a preveni afectarea sănătăţii omului şi contaminarea mediului e
necesar să se acorde o atenţie sporită deşeurilor periculoase.

Deşeurile medicale pot fi clasificate pe categorii:

1. deşeuri nepericuloase (asimilabile cu cele menajere);

2. deşeuri periculoase:
 deşeuri anatomo-patologice
 deşeuri infecţioase
 deşeuri înţepătoare-tăietoare
 deşeuri chimice şi farmaceutice
 deşeuri radioactive.
Etapele gestionării deşeurilor periculoase:
colectarea şi trierea – producătorul este responsabil pentru corectitudinea separării la sursă
pe categorii a deşeurilor. Atunci cînd nu se respectă acest lucru, întreaga cantitate de deşeuri se
tratează ca deşeuri periculoase.
ambalajul în care se va face colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile
periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se va neutraliza odată cu conţinutul. Codurile de
culori ale ambalajelor în care se colectează deşeurile din unităţile medicale sînt: galben – pentru
deşeurile infecţioase şi tăietoare-înţepătoare; negru – pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere.
depozitarea temporară este păstrarea pe o perioadă limitată a deşeurilor ambalate pînă la
preluarea şi transportul lor la neutralizarea finală. Depozitarea temporară trebuie realizată în
funcţie de categoriile de deşeuri colectate la sursă. Durata depozitării temporare va fi cît mai scurtă
posibil.
transportarea deşeurilor periculoase pînă la locul de neutralizare se face cu respectarea
strictă a normelor de igienă şi securitate în scopul protejării personalului şi populaţiei generale.
neutralizarea – metodele de neutralizare trebuie să asigure distrugerea rapidă şi completă a
factorilor cu potenţial nociv pentru mediu şi pentru sănătatea populaţiei.