INFECŢIILE

NOSOCOMIALE
Definiţie • Istoric • Etiologie • Procesul
epidemiologic • Tipuri de infecţii nosocomiale •
Prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale
- case -
Conf. Dr. Irina Brumboiu
 Infecţia nosocomială ≈ Infecţia
asociată asistenţei medicale

• Este patologia infecţioasă câştigată de o

persoană în urma suportării sau acordării
asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau în
condiţii de ambulator, patologie care nu era în
incubaţie sau manifestă în momentul
respectiv, precum şi infecţiile câştigate de
nou-născut în urma trecerii prin canalul
genital matern.
2
• Infecţia nosocomială (IN) - supraveghere
– manifestarea locală sau sistemică a
consecinţelor interacţiunii cu un agent(enţi)
infecţios(oşi) sau toxina(ele) acestuia(ora),
apărută în perioada spitalizării, dar care nu a
fost prezentă sau în incubaţie în momentul
internării pacientului în spital
• infecţiile de etiologie bacteriană devin manifeste
după 48 de ore – evaluarea este individualizată
• în primele 30 de zile după intervenţia chirurgicală
• 90 de zile după de la protezare
• infecția cu Clostridium difficile în primele 28 zile de
la externare
3
 Infecţiile asociate asistenţei
medicale - 2005
• terminologia generică care include infecţiile
– câştigate în spital şi manifeste pe perioada internării în
unităţi cu spitalizare de scurtă durată
– câştigate în unităţi cu spitalizare de scurtă durată dar
care se manifestă după externare
– asociate spitalizării (îngrijirilor) anterioare
– asociate asistenţei în spitalele de cronici
– consecinţa asistenţei ambulatorii
– apărute la personalul medical în urma acordării
asistenţei medicale
– personal nemedical (voluntari), vizitatori, muncitori,
cei care manevrează deşeuri, care livrează mărfuri
4
 Termeni utilizaţi

• infecţie intraspitalicească, de spital

• infecţie interioară
• infecţie iatrogenă
– nosocomialitatea include iatrogenia
• infecţia nosocomială
– nosokomeion (greacă):
• nosos (boală), komeo (a avea grijă)
5
 Nu sunt considerate IN
• Infecţiile transmise transplacentar :
– rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecţia cu virus citomegalic,
infecţia cu virus herpes simplex.
• Complicaţiile intrainfecţioase sau extinderea în timpul
spitalizării a unei infecţii prezente la internare – cu
excepţia implicării unui alt agent etiologic sau când
simptomatologia sugerează o nouă infecţie:
– pneumonia variceloasă primară, encefalita rujeolică.
– erizipel, varicela, rujeola, rubeola, scarlatina.
• Patologia care era în incubaţie în momentul internării.
• Reactivarea unei infecţii latente
– herpes simplex, herpes zoster (zona), sifilis, tuberculoză, etc.
6
 Diferenţierea faţă de
• colonizare
– prezenţa şi proliferarea microorganismelor la
nivelul tegumentelor, mucoaselor, plăgilor
deschise, fără să determine răspuns imun,
leziuni morfo-funcţionale sau simptomatologie
clinică
• inflamaţia tisulară
– răspuns la agresiuni sau stimulări prin agenţi
neinfecţioşi (ex. chimici)
după: 1). *** CDC Definitions of Nosocomial Infections. In Olmsted RN, ed. APIC Infecion Control and Applied Epidemiology: Principles and
Practice, 1-20. 2). Teresa Horan, Mary Andrus, Margaret Dudeck: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and 7
criteria for specific types of infections in the acute care setting; Am J Infect Control, june 2008, 36, 5, 309-332.
Stabilirea caracterului nosocomial
al unei infecţii
• caracterul prevenibil sau inevitabil al infecţiei
nosocomiale nu este stabilit în mod automat
– colita pseudomembranoasă determinată de C. difficile
după tratamente antibiotice de durată - inevitabil
– infecţii cu streptococ grup B la nou-născut după
naşterea pe căi naturale - evitabil
• definirea infecţiei nosocomiale nu are ca scop
diagnosticarea unei condiţii clinice pentru a stabili
(alege) un tratament
– ! infecţia HIV poate fi omisă iar altele (urocultura
pozitivă) pot fi considerate eronat infecţii
8
 Considerentul actual privind HAI
• HAI – problemă majoră privind
– siguranţa pacientului
– calitatea îngrijirilor medicale
• HAI reprezintă >50% dintre aspectele privind
siguranţa pacientului
– poate afecta supravieţuirea pacientului
• Supravegherea şi prevenirea HAI :
– o prioritate în unităţile medicale pentru
îmbunătăţirea siguranţei pacientului;
1.WHO guidelines for adverse events reporting and learning system; WHO, Geneva; 2005;. 2. The burden of health care-associated infection. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health
9
Care; ISBN 978 92 4 159790 6; WHO, Geneva, 2009, 270p. 3. World Alliance for Patient Safety.The Global Patient Safety Challenge 2005 –2006 “Clean Care is Safer Care”. Geneva, World
Health Organization, 2005 (http://www.who.int/gpsc/ en/, accessed 1 December 2008) 4. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide; WHO, Geneva, 2002, 72p,
http://www.who.int/emc, accessed 6 may 2013.
 Importanţa IN

EPIDEMIOLOGICĂ

CLINICĂ ECONOMICĂ

10
 Etiologia IAAM
BACTERIANĂ VIRALĂ FUNGICĂ
VRS
gripal , paragripal Cryptococcus
E coli Histoplasma
adenovirusuri
Stafilococcus rotavirusuri Aspergillus
Pseudomonas enterovirusuri Candida spp.
Klebsiella citomegalic Fusarium
Enterobacter varicelo-zosterian Pneumocystis
Serratia
Moraxella herpes simplex carinii
Enterococ Epstein-Barr
Legionella rujeolic
Acinetobacter rubeolic
Proteus PARAZITARĂ
Listeria virusul urlian
Mycobacterium parvovirusul B 19
Cryptosporidium
HIV
Giardia
H B, C
11
 Agenţi etiologici din mediul de
spital implicaţi în IN

• Acinetobacter
• prezent în sol, apă;
• colonizează: traheostomia, plăgi deschise;
• infecţii: pneumonia, infecţii sanguine sau de plagă;
• pacienţii la risc: imunodeficienţe, afecţiuni cronice
pulmonare, diabet;
• factori de risc: ventilaţia mecanică, plăgile deschise,
prezenţa dispozitivelor invazive;
• A. baumannii – 80% din infecţii;
12
• Clostridium difficile
• determină colita;
• simptomatologia obişnuită: diaree, febră;
• factori de risc: vârsta înaintată, utilizarea excesivă a
antibioticelor;
• tratament: 20% în urma întreruperii antibioticului; 10 zile
metronidazol, vancomicina (oral), fidaxomicin;
• pacienţii pot rămâne colonizaţi.
• Clostridium sordellii
• rar: pneumonia, endocardita, artrita, peritonita, miozita
(necroze), sepsis, şoc toxico-septic asociat infecţiilor
genitale sau de bont ombilical;
• la risc: naştere, avort (forme fatale după avort medical);
colonizare la 29% din femei după avort;
• transmitere: contact cu persoane sau mediu contaminat; 13
• Enterobacteriaceae – rezistente la carbapenemi
• dificil de tratat – rezistente la majoritatea antibioticelor;
• Klebsiella sp., Escherichia coli;
• factori de risc: ventilator, catetere urinare, intravenoase,
tratamente antibiotice de durată;
• enzime: Klebsiella pneumonie carbapenemase (KPC);
New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM), Verona
Integron-Encoded Metallo-beta-lactamase (VIM),
Imipenemase Metallo-beta-lactamase (IMP);
– gene de codificare a carbapenemazelor se pot transmite de la o
tulpină la alta de Enterobacteriaceae; (KPC sunt elemente
genetice cu mobilitate înaltă);
• infecţii: sanguine, pneumonia de ventilator, meningite, de
plagă chirurgicală, abcese intra-abdominale, infecţii
urinare;
• transmitere: mâini, echipament medical contaminat; 14
• Staphylococcus aureus
• prezent în mod uzual la nivel tegumentar, nazal - 30%
din indivizi;
• infecţii: bacteriemie, sepsis, pneumonie (afecţiuni
preexistente), endocardite, osteomielite;
• pacienţi la risc: diabetici, cancere, afecţiuni vasculare,
pulmonare, eczeme, imunodeficienţe, interveţii
chirurgicale, catetere venoase;
– S. aureus rezistent la meticilină (MRSA)
• rezistent şi la betalactamine: oxacilina, penicilina,
amoxicilina;
– S. aureus vancomicin – intermediar şi rezistent
• pacienţi diabetici, afecţiuni renale cronice, dispozitive,
infecţii anterioare cu MRSA şi tratamente recente cu
vancomicina şi/sau alte antibiotice
15
• Pseudomonas aeruginosa
• identificat frecvent în mediu;
• Rezistența
– Carbapenemaze
– New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM)
– Verona Integron-Encoded Metallo-beta-lactamase (VIM)
• infecţii: sanguine, pneumonie, post-chirurgicale,
otite (copii), rash cutanat (jacuzzi, cadă
hidromasaj, piscină), oculare (lentile de
contact);
• la risc: pacienţi ventilaţi mecanic, dispozitive
invazive (catetere), plăgi chirurgicale, arsuri;
• transmitere: mâinile personalului, echipament
16
contaminat;
 Microorganisme cu importanţă
epidemiologică particulară
• agenţi infecţioşi având caracteristici de:
– apariţie în focare epidemice;
– determină forme invazive de infecţie;
– rezistenţă la antibioticele de primă linie – MRSA,
VISA, VRSA, VRE, bacterii producătoare de
ESBL;
– model particular de rezistenţă;
– rezistenţa faţă de mai multe clase de antibiotice;
– germeni nou identificaţi sau re-emergenţi.
Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello: 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing 17
Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; CDC, Atlanta, 225p.
Rezistenţa la antibiotice

18
 Particularităţi actuale
• tratamente imunosupresoare
• spitalizare prelungită
• transplante, grefe
• intervenţii chirurgicale
• pandemia SIDA
• structura şi funcţionalitatea spitalului
• agenţi antiinfecţioşi – rezistenţe
19
 Factorii epidemiologici primari:
Persoane Elemente de mediu
Sursa
Aer
Personal Alimente
Bolnavi Apa
Purtători
Colonizaţi Deşeuri

Pacienţi
Preparate farmaceutice

T Mâinile contaminate ale Apa de băut şi pentru igiena personală

r
personalului Vectori mecanici insecte: muşte, ţânţari,
a
Suprafeţe contaminate cu sânge, gândaci
n
s
excrete sau fluide biologice Curenţi de aer
m Contaminarea aerului: tuse, Consum de alimente
i strănut Administrarea medicamentelor
t
e
r Persoana receptivă
e 20
 Transmiterea

• Mecanismele de transmitere a IN :
– transmiterea prin contact
– picături de secreţii
– aerogenă

21
22
după: Gonzalo Bearman: Nosocomial infection, diagnosis and management. Inf. Contr, 2004. 23
24
25
 Receptivitatea
Alterarea Stări patologice:
microbiocenozelor : distrofia, malformaţiile
tratamente congenitale, atopiile, anergia
antibiotice, postinfecţioasă,
intervenţii locale hipogamaglobulinemia,
colonizarea splenectomia, corticoterapia,
terapia antineoplazică,
diabetul zaharat, hemopatiile
Vârsta: maligne, neoplaziile, ciroza
nou-născuţi, hepatică, bolile de colagen etc.
vârstnici
26
 Factori epidemiologici secundari:
economico - sociali

Durata de spitalizare
Acte medicale invazive: diagnostice - personal numeros
sau terapeutice; transplant, - nivelul de pregătire
implante profesională

Tratamente lipsuri materiale:

spitale
- Antibiotice monopavilionare, dezinfectante, materiale
circuite nefuncţionale sanitare, materiale cu
- Imunosupresoare unică folosinţă

Riscul de apariţie al IN după tipul de serviciu medical:

27
– ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie •
Modul de manifestare al IN

Epidemic

Endemic

Sporadic
28
 Categorii de IN utilizate
pentru supraveghere
• infecţii urinare
• infecţii chirurgicale
Entităţi clinico-epidemiologice
• pneumonii
• infecţii urinare
• sanguine
• pneumonii
• osteo-articulare
• infecţii de cateter
• infecţii ale SNC
• infecţii postoperatorii
• cardio-vasculare
• septicemii
• ORL
• infecţii posttransfuzionale
• gastro-intestinale
• căi respiratorii inferioare
• tract genital
• cutanate şi ţesut subcutanat
• sistemice - diseminate

29
Infecţii urinare nosocomiale (IUN)

• sunt mai frecvente în:

– unităţi de terapie intensivă, urologie, arşi,
neurologie.
• etiologia:
– Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Stafilococcus aureus, S. epidermidis,
enterococi, Candida spp. (asociată bacteriilor).
30
 Factorii de risc ai IUN

• abordările instrumentare ale căilor urinare (sondaje,

endoscopii)
– mecanismele de contaminare la pacienţii exploraţi instrumentar:
• inoculare în timpul montării cateterului - endoluminal
• ascensiunea transuretrală între mucoasă şi sondă
• manevrarea joncţiunii sondă-sac colector
• hematogen
• caracteristici personale (intrinseci):
– gen feminin
– vârsta peste 50 ani
– diabet zaharat
– antibioterapia anterioară
– afecţiuni neurologice – vezica neurogenă

31
 Prevenirea infecţiilor urinare
nosocomiale
• Limitarea indicaţiei de sondaj urinar
• Tehnică aseptică:
– toaleta regiunii perineale;
– spălarea antiseptică a mâinilor;
– mănuşi; sondă sterilă.
• Durata scurtă a păstrării sondei
• Sistem închis de drenare a urinii
• Respectarea regulilor de întreţinere ale sondei a igienei
locale şi generale
• Hidratarea adecvată a pacientului
32
 Pneumonia nosocomială
• Frecvenţa:
– aproximativ 20% din toate IN
– 30-60% din decesele prin IN.
• Etiologie:
– Psedomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Escherichia coli,
Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus,
epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Legionella,
Candida, Aspergillus, VRS, gripal, paragripale etc.
33
 Factori de risc ai PN
• factori de gazdă:
– vârstă, obezitate, fumat, alcoolism, malnutriţia, imunosupresia,
boli cronice pulmonare
• condiţii ce favorizează colonizarea orofaringiană:
– tulburări de conştienţă, traheostomia, medicaţia antiacidă !
• condiţii ce favorizează refluxul gastric
• ventilaţia asistată
• perturbarea mecanicii respiratorii:
– intervenţii chirurgicale la nivelul etajului abdominal
superior, sedarea, etc.

34
• colonizarea
– orofaringiană
• antibiotice, aderenţa gram negativilor
– gastrică
• pH crescut – gram negativi
• colonizare orofaringiană
• invadarea căilor respiratorii inferioare
– aspirarea din orofaringe
• tulburări ale stării de conştienţă, disfagie (afecţiuni
neurologice), sonda endotraheală, traheostomie,
enterală.
– ventilaţia artificială
– aerosoli
– hematogen 35
Prevenirea pneumoniei nosocomiale

• prevenirea aspirării florei (prin secreţii) orofaringiene

sau gastrice
– poziţie semişezândă - igienă orofaringiană, nazală
– nutriţie enterală, în bolus repetat; sonda enterală
– aspirarea secreţiilor bronşice,
• spălarea mâinilor
• mobilizarea postoperatorie precoce, paturi cinetice
• dezinfecţie, materiale şi soluţii sterile, curăţirea şi
dezinfecţia zilnică a rezervoarelor de umidifiere a
aerului.
• chimioprofilaxie – bolnavi cu ventilaţie mecanică
36
 Infecţiile nosocomiale de cateter
• Prevenirea
• Limitarea indicaţiilor de
cateterizare
• Asepsie riguroasă în momentul
montării
• Utilizarea venei subclavii
• Întreţinerea corespunzătoare a
liniei venoase: pansament
ocluziv, schimbarea liniei
venoase la 48 – 72 ore, fixarea • Etiologie:
corectă a cateterului – Stafilococi (aureu, coagulazo-negativi);
• Soluţii perfuzabile sterile – Enterobacterii
• Identificarea precoce a – Piocianic
semnelor inflamatorii locale – Candida
• Igiena locală – Bacillus
– Acinetobacter etc.
37
38
 IN postoperatorii
• Tipuri de infecţii
postoperatorii:
– superficiale
– profunde
– ale viscerelor sau spaţiilor
periviscerale
– la distanţă:
• pulmonare
• urinare
• infecţii de cateter etc.
Sursa: CDC, MMWR - Recomendation and report, 2006. 39
 Factori de risc ai IN postoperatorii
• Factori de risc endogeni

• Tipul de chirurgie - clasificarea Altemeier

• Durata spitalizării preoperatorii

• Durata intervenţiei

40
 Prevenirea IN postoperatorii
• Durata de spitalizare preoperatorie scurtă
• Tratarea infecţiilor preexistente
• Pregătirea cutanată a zonei operatorii
• Spălarea chirurgicală corespunzătoare
• Echipament de protecţie adecvat
• Igiena blocului operator
• Tehnică operatorie rapidă, mai puţin traumatică
• Postoperator – asepsie riguroasă
41
 Bacteriemii şi septicemii nosocomiale
• Categorii:
– Primară – în lipsa unui focar
– Secundară – consecinţa unei infecţii
• Etiologia:
– E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus
aureus; Enterococi; Candida spp.;
Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter;
Serratia
• Porţi de intrare:
– dispozitiv intravascular,
– cutanată, digestivă, pulmonară, urinară,
– plaga operatorie 42
 IN posttransfuzionale

• Etiologie
– Virusurile hepatitice B, D, C, A, TTV
– Retrovirusuri: HIV, HTLV
– Virusuri herpetice:
• CMV, Epstein-Barr;
• Parvovirus B 19
– Bacterii: Pseudomonas, E. coli, Stafilococcus epidermidis
– Spirochete
• Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
– Protozoare
• Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia
43
 IAAM după transplant de organe
• prima lună: Candida, aspergiloza;
• primele1-6 luni:
• CMV, hepata B, C, adenovirus, varicella-zoster, Epstein Barr,
Pneumocystis carinii, Aspergillus spp, Nocardia spp.,
Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Cryptococcus
neoformans;
• infecții emergente
• de la donator: rabia, West Nile virus, virusul coriomeningitei
limfocitare (lymphocytic choriomeningitis virus - LCMV);
• infecții cu germeni rezistenți: tuberculoza;
• gripa pandemică
44
D. R. Snydman: Epidemiology of infections after solid-organ transplantation; Clin Inf Dis, 2001, 33: s5-8.
 Transplant cu celule stem
• transplant celule stem: sânge periferic,
măduvă osoasă, sânge din cordon ombilical;
• virale: Epstein –Barr, herpes-simplex,
adenovirus, CMV, virus respirator sincițial;
• infecții fungice: aspergiloză invazivă,
Candida;
• Gram negativi : Pseudomonas aeruginosa

45
 IN la personalul medical
• accidente cu expunere la produse biologice si
risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV
– sânge, secreţii genitale, fluide biologice
– prin:
• accident transcutan
• contactul mucoaselor sau al tegumentelor care
prezintă leziuni
• contactul prelungit al tegumentului intact
• implicarea unei suprafeţe tegumentare întinse
46
Prevenirea şi controlul IN
 Scopurile măsurilor de prevenire
şi control al IN

• protejarea pacienţilor
• protejarea personalului, a vizitatorilor şi a
altor persoane prezente în mediul de spital
• măsurile adecvate (numai când este posibil)
adaptate principiilor de cost-eficienţă

48
 Prevenirea IN

• Supravegherea epidemiologică
• Igiena mediului de spital
• Măsurile de precauţii standard
• Măsuri de precauţii adiţionale
– transmiterea prin contact, prin picături de
secreţii, aerogenă
– izolarea stricta si de protectie
49
 Supravegherea epidemiologică
• frecvenţa IN
• măsurarea riscului pentru IN
• depistarea precoce a epidemiilor de IN
• sistem de alertă integrat în sistemul de
supraveghere
– circulaţia tulpinilor bacteriene, pentru controlul
epidemiilor de IN
• supravegherea prescrierii de antibiotice
– rezistenţele dezvoltate
50
 Scopurile supravegherii IN
• Reducerea frecvenţei IN
• Stabilirea ratei endemice bazale
• Identificarea epidemiilor
• Convingerea personalului pentru aplicarea masurilor
de prevenire a IN
• Evaluarea măsurilor de control
• Respectarea cerinţelor autorităţilor de reglementare
• Documentarea calităţii îngrijirilor
• Comparaţii între spitale
51
 Supravegherea ţintită
• Categorii de pacienţi: chirurgicali, medical,
copii, necesită terapie intensivă
• Tipul de investigaţie, intervenţii:
hemodializă, endoscopie, cateterizare,
transfuzie
• Germeni: stafilococ aureu, MRSA,
Clostridium difficile, norovirus

52
 Igiena mediului de spital
• dezinfecţia zilnică, periodică
• asigurarea sterilităţii
• circuite funcţionale
• igiena alimentaţiei, aer

53
 Combaterea IN
• diagnosticarea cazului cu IN – registru
electronic al IAAM
• ancheta epidemiologică
• măsuri combative
• izolarea în secţie
• declararea nominală

54
Măsurile de prevenire recomandate

• Plauzibilitatea biologică – obținerea

efectului așteptat
• Practice – accesibile ca preţ
• Acceptabile administrativ de către
administraţia unității medicale
• Personalul: grad de aplicare

55