Infecţii bacteriene asociate

îngrijirilor medicale
 Definiţia infecţiilor nozocomiale (IN)

• Infecţie nozocomială: orice infecţie apărută într-o

instituţie care îngrijeşte bolnavi, infecţie care NU ERA
NICI PREZENTĂ, NICI ÎN INCUBAŢIE la admiterea
pacientului. (48-72 h între internare şi debutul infecţiei; 30
zile pentru infecţii la nivelul plăgilor operatorii)

• Epidemie IN – creşterea neobişnuită a numărului de

cazuri de un anumit tip de IN survenind într-o perioadă de
timp într-o unitate de îngrijiri de sănătate
 Ce servicii sunt implicate

• Reanimare adulţi şi copii

45% din pacienţii din UTI au infecţii şi
21% au dobândit infecţia în UTI

• Chirurgie

• Arşi

• Hematologie
 Infectiile nozocomiale
o provocare a medicinii moderne

Creşterea incidenţei IN (mai ales a bacteriemiilor)

• Atât în spitale universitare cât şi în spitale mai mici

• Este datorată:
– Creşterii speranţei de viaţă şi a comorbidităţilor
– Creşterii numărului de proceduri invazive de diagnostic şi
tratament, folosirii frecvente de proteze
– Chimioterapiei mai agresive în cancere
– Imunosupresiei, transplantului de organe
– Utilizării excesive (uneori greşită de antibiotice)
 Importanţa infecţiilor nozocomiale

• Morbiditate în creştere

• Mortalitate mare

• Costuri ridicate de spitalizare

• Emergenţa bacteriilor multirezistente şi

răspândirea acestora
 Morbiditate vs mortalitate

Care sunt cele mai Care sunt cele mai

frecvente IN grave IN
mortalitate
– infecţii urinare (40%)
– pneumonii 5-20/30-60%
– pneumonii (20%)
– infecţii pe cateter 8-20%
– infecţii postoperatorii (15%)
– infecţii postoperatorii 2-5%
– infecţii de cateter (15%)
– infecţii urinare <1%
– bacteriemii primare (5%)
Cum apar infecţiile nozocomiale şi ce germeni
sunt implicaţi
 Colonizarea nozocomială
precede infecţia

Infectaţi

Colonizaţi

• Rezervor: tub digestiv, piele

• Mecanism:
– Microinhalaţii (pneumonia nozocomială)
– Colonizarea regiunilor învecinate (infecţii urinare şi
unele infecţii de cateter)
– Translocarea bacteriilor (infecţii bacteriene primitive)
 Riscul de IN în funcţie de germenii care
colonizează pacientul

Germene Riscul de infecţie

nozocomială

• Stafilococ auriu meticilino-rezistent 11-38%

• Enterococcus spp rezistent la vanco 25%
• Bacili Gram negativi - ESBL+ 25%
 Colonizarea nozocomială
precede infecţia

Infectaţi

Colonizaţi

• Rezervor: tub digestiv, piele

• Vector: mâinile personalului
• Mecanism:
– Microinhalaţii (pneumonia nozocomială)
– Colonizarea regiunilor învecinate (infecţii urinare şi
unele infecţii de cateter)
– Translocarea bacteriilor (infecţii bacteriene primitive)
 Personalul de îngrijire nu conştientizează
portajul de germeni la nivelul mâinilor

Asistentele, doctorii, infirmierele pot dobândi

sute sau mii de bacterii pe mâinile lor
realizând sarcini simple:

•Atingând pacientul
•Măsurând TA sau pulsul
•Atingând mâinile pacientului
•Ajutând pacientul să-şi schimbe poziţia în pat
Mediu de cultură
•Atingând cearşafurile evidenţiind creşterea
bacteriană la 24h
•Atingând echipamentul din cameră după ce o asistentă şi-
a pus mâna pe placă
 Portajul cutanat de bacterii
rezistente

Portajul de bacterii rezistente

(SAMR sau enterococ R la
glicopeptide) - în mai multe zone, Proporţia de portaj cutanat de
chiar fără soluţii de continuitate SAMR
cutanate

Portajul de SAMR:
axilă, 13-25%

40%
mâini,
30-39%
regiunea inghinală
 Obiectele din mediu pot facilita
transmiterea

X reprezintă locuri din care a fost izolat

enterococ rezistent la vancomicină

Suprafeţele contaminate cresc transmiterea

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. (VRE 56% body sites, 17% environment)
Colonizarea şi contaminarea mediului din spital
Pseudomonas aeruginosa
Colonizarea - o minoritate
de adulţi sănătoşi (2%
piele, 3-6% nas/gât, <6%
scaun)
pielii, tractului respirator,
sau gastrointestinal la
pacienţi spitalizaţi
(ventilaţie mecanică,
arsuri, tratamente AB
anterioare) >50%
Acinetobacter baumannii
Colonizarea subiecţilor
sănătoşi este frecventă
(piele, rect)- 25%, dar şi
orofaringe, secreţii
respiratorii şi urină la
pacienţii spitalizaţi
Contaminarea mediului
spitalicesc (mobilier,
echipament medical, lenjerie,
aer, mâinile personalului: 4-
30%
 Ce bacterii (multi)rezistente sunt responsabile
de infecţiile nozocomiale ?

• Klebsiella pneumoniae * şi alte enterobacterii producătoare de

betalactamaze cu spectru extins (ESBL)
• Pseudomonas aeruginosa şi Acinetobacter baumannii *(MR),
• Stafilococcus spp (aureus, coagulazonegativ) (rezistent la
meticilină-MRSA,MRCNS; SA intermediar/rezistent la
vancomicină-VISA/GISA, VRSA/GRSA)
• Enterococcus faecalis şi E.faecium *(rezistenţi la vancomicină-
VREF)

* Patogeni “super-multirezistenţi”
 Cum apar tulpinile rezistente la antibiotice?

Antibiotice - efecte colaterale nedorite:

modificarea florei proprii→presiune de selecţie

xx
Tulpini rezistente rare xx

xx
xx Expunere la xx
antibiotice xx

Tulpini rezistente
dominante
 Care este originea germenilor multirezistenţi
în spital?

Pacienţi transferaţi din alte unităţi Transmitere orizontală manuportată

Pacienţi sever imunocompromişi Practici inadecvate privind

cu afecţiuni grave controlul infecţiilor

Germeni selectaţi de utilizarea AB Transferul genelor de rezistenţă

Folosirea inadecvată (excesivă)

în terapie şi profilaxie a AB
 Infecţii anterioare internării vs infecţii
nozocomiale

• dihotomizarea comunitar vs
nozocomial la 48h (72h) se SAMR în şi în afara spitalelor
modifică

• Pacienţii ambulatori sunt mai

vârstnici, mai bolnavi, mai multe
tratamente IV la domiciliu inclusiv
antibiotice

• A crescut proporţia de nursing la Care este sursă

domiciliu şi a pacienţilor din şi care este recipient?
unităţile de cronici

• Micro-organismele rezistente “spitale fără pereţi”

se răspândesc către
comunitate
Care sunt etiologiile celor mai frecvente
infecţii nozocomiale?
 Infecţii bacteriene nozocomiale

• Predomină bacilii gram negativi (BGN):

50-60% din infecţiile nozocomiale

– 80-85% din infecţiile urinare

– 60% din pneumoniile nozocomiale

– 25% din infecţiile postoperatorii (restul: stafilococi

SA, SCN, streptococi)
– 10% din infecţiile pe cateter (restul: SCN, (30-
40%), SA (5-10%), fungi (5%), enterococi (5%-în
creştere)
– 20-25% din bacteriemiile nozocomiale

• Proporţie mare de infecţii polimicrobiene

Cum tratăm infecţiile nozocomiale?
 Ce probleme în tratamentul IN?

• Alegerea corectă a AB-aprecierea factorilor de risc

pentru rezistenţă
• Doze, ritm de administrare adecvate PK/PD
• Durata optimă (oprirea tratamentelor ne-necesare)
• Dez-escaladarea
• Monoterapia vs asocieri
• Restricţia utilizării unor antibiotice
• Rotaţia între clasele de antibiotic cu spectru larg
 Tratamentul antibiotic la pacientul cu IN?

Ce antibiotic?

•Betalactamine ± aminoglicozide
• Carbapeneme (imipenem, meropenem)
• Cefalosporine de generaţia a-4-a (cefpirom, cefepim)
• Cefalosporine de generaţia a 3-a (ceftazidim)
• Ureidopeniciline/IBL (piperacilina/tazobactam)
•Glicopeptide (teicoplanină/ vancomicină)
•Fluorchinolone (ciprofloxacin, levofloxacin)

• Linezolid
•Quinupristin/dalfopristin
•Daptomicin
 Activitatea antibacteriană pentru germenii
multirezistenţi

SAMR Enterococ S.pneumoniae BGN

P.aeruginosa
PRP enterici

Cefpirom (C4G) (-) (-) (+) (++) (+)

Carbapeneme (-) (±) (+) (++) (++)
Pipera/
tazobactam (-) (±) (-) (++) (+)

Glicopeptide (+) (+) (+) (-) (-)

Linezolid (+) (+) (+) (-) (-)

Ciprofloxacin (-) (-) (-) (++) (+)

Levofloxacin (-) (-) (+) (++) (+)
 Activitatea antibacteriană pentru germenii
multirezistenţi

SAMR Enterococ S.pneumoniae BGN

P.aeruginosa
PRP enterici

Cefpirom (C4G) (-) (-) (±) (++) (+)

Carbapeneme (-) (±) (±) (++) (+
+)
Pipera/
tazobactam (-) (±) (-) (++) (+)

Glicopeptide (+) (+) (+) (-) (-)

Linezolid (+) (+) (+) (-) (-)

Ciprofloxacin (-) (-) (-) (++) (+)

Levofloxacin (-) (-) (+) (++) (+)
 Tratamentul antibiotic în pneumonia
nozocomială

Carbapeneme
Cefalosporină
Debut > 5 zile sau antipiocianic
factori de risc pentru MR Pipera/tazobactam
+
Pseudomonas spp
Aminoglicozid /
Klebsiella ESBL
Fluorchinolonă
Acinetobacter spp
antipiocianic
Stafilococ MetiR
±
NU DA Glicopeptid/
Linezolid
(dacă risc de SAMR)

AB cu AB cu
spectru îngust spectru larg
Prevenirea infecţiilor nozocomiale-obiectiv
primordial
 Prevenirea infecţiilor nozocomiale
• Supravegherea IN
– Focalizată (serviciile cu risc crescut): UTI, chirurgie, neonatologie, arşi,
oncologie, hematologie,
– Supravegherea este clinică, dar diagnosticul se sprijină pe date de
microbiologie.

• Măsuri de igienă riguroasă

– Spălarea mâinilor ! (educatie “face to face”)
– Protocoale de curăţare/dezinfectare a materialelor (instrumentar,
aparate)
– etc

• Protocoale măsuri de luat în cazul pacienţilor colonizaţi

sau infectaţi cu germeni multirezistenţi (izolare,
declararea cazului…)

• Protocoale privind prescrierea şi utilizarea anumitor

familii de AB, datorită riscului de R
 Strategia de reducere a incidenţei infecţiilor
cu germeni multirezistenţi

Diferită în funcţie de calea preponderentă de dobândire a

infecţiei

Transmitere orizontală Selecţia de patogeni

endogeni prin presiune
de selecţie

Creşterea dezinfecţiei mâinlor Modificarea folosirii AB

Creşterea precauţiunilor tip “barieră”

Creşterea screeningului la internare pt dg colonizării cu “patogeni

problemă”

Creşterea izolării pacienţilor cu IN provenind din alte spitale

 Prevenirea contaminării şi a infecţiei cu SAMR

1. Igiena mâinilor
2. Supraveghere activă a culturilor pt detectarea portajului
sau a infecţiei la pacienţii cu risc sau în cazul
epidemiilor
3. Precauţiuni universale, “de contact” pentru pacienţii
infectaţi sau colonizaţi (!semnalarea acestora la externare
sau transfer)
4. Decontaminarea mediului şi a echipamentului
5. Respectarea măsurilor de îngrijire a pacientului cu sondă
urinară, cateter venos central şi a pacientului ventilat
 Infecţiile nozocomiale

Germeni
Patogeni rezistenţi
susceptibili
Bacterii
Prevenirea Prevenirea
transmiterii infecţiei

Infecţie
Rezistenţa la
antibiotice

Diagnostic şi
Optimizarea tratament
utilizării eficiente

Utilizare de
antibiotice