ALEGEREA REGIMULUI

ANTIMICROBIAN
 ABORDAREA SISTEMATICĂ ÎN VEDEREA ALEGERII REGIMULUI
ANTIMICROBIAN

Confirmarea prezenței infecției

Istoric amănunțit și examen fizic
Semne și simptome
Factori favorizanți (vârsta avansată, malnutriție, cateterizare, afecțiuni cronice multiple)

Identificarea patogenului
Recoltarea produsului patologic
Colorații Gram
Teste serologice
Cultură și testarea sensibilității
Alegerea terapiei prezumtive pentru fiecare focar infecțios, luând în considerare:
Caracteristici ale pacientului
Caracteristici ale medicamentului
Monitorizarea răspunsului terapeutic
Evaluare clinică
Teste de laborator
Evaluarea eșecului terapiei
 CONFIRMAREA PREZENȚEI INFECȚIEI

• Febra: creștere controlată a temperaturii corporale peste cea așteptată de 37 °C (98,6 °F) (măsurată la
nivel oral), fiind și o manifestare a altor stări de boală, pe lângă infecții, de exemplu boli inflamatorii (artrită
reumatoidă, lupus, SCI), tumori maligne (limfom, leucemie, cancer de pancreas), hipertiroidism, abuz de
droguri
• Numeroase medicamente pot cauza febră (peniciline, cefalosporine, chinidină, procainamidă, metildopa,
metamfetamină, fenitoină, metilfenidat, levotiroxină)
• Mecanisme posibile: interferă cu disiparea periferică a căldurii, cresc rata metabolismului, evocă un răspuns
imun umoral sau celular, mimează efectul pirogenelor endogene, lezează țesuturile
• Febra indusă de medicamente este definită ca o febră persistentă, în absența infecției sau a altor afecțiuni
concomitente
• Din punct de vedere cronologic, febra trebuie să coincidă cu administrarea medicamentului cauzator și să
dispară rapid după întreruperea acestuia, moment după care, temperatura rămâne normală
• Un regim antimicrobian empiric este instituit înainte ca organismul cauzator al infecției să fie identificat, și
uneori înaintea confirmării prezenței infecției
• Un regim documentat este instituit atunci când organismul cauzator al infecției este cunoscut
 CONFIRMAREA PREZENȚEI INFECȚIEI

Semne și simptome
• Majoritatea infecțiilor conduc la creșteri ale nivelului leucocitelor (leucocitoză) din cauza mobilizării
granulocitelor (neutrofile, bazofile, eozinofile) și/sau limfocitelor, în scopul distrugerii agenților infecțioși; valorile de
referință pentru leucocite sunt între 4000 și 10000 celule/mm3
• Infecțiile bacteriene se asociază cu creșteri ale numărului de granulocite (neutrofile și bazofile), frecvent cu o
creștere a numărului formelor imature-nesegmentate (neutrofile bandă) identificate în frotiul de sânge periferic; în
timpul infecției, numărul leucocitelor crește, dar rareori este mai mare de 30000 până la 40000 celule/mm3
• Un număr scăzut de neutrofile (neutropenie) după apariția infecției indică un răspuns anormal și este asociat cu un
prognostic nefavorabil al infecției
infec iei bacteriene
• O limfocitoză relativă (număr normal al leucocitelor, dar proporția limfocitelor este > 40%) este în general asociată
cu tuberculoza și infecții virale sau fungice
• Multe tipuri de infecții pot fi însoțite de niveluri normale ale leucocitelor și ale formulei leucocitare
• Infecția poate fi însoțită de durere și inflamație ce se manifestă ca edem, eritem, sensibilitate la atingere și secreții
purulente; aceste semne sunt însă perceptibile doar dacă infecția este superficială, sau dacă este localizată la nivel
osos sau articular
• Manifestările inflamației în cazul unor infecții localizate mai profund, precum meningita, pneumonia, endocardita și
infecțiile de tract urinar, trebuie să fie evaluate prin examinarea organelor sau a unor probe biologice; de exemplu,
prezența celulelor polimorfonucleare (neutrofilelor) în LCR, în secrețiile respiratorii (spută) și în urină sugerează, cu
probabilitate ridicată, infecție bacteriană
 IDENTIFIC AREA PATOGENULUI

• Înainte de instituirea terapiei antimicrobiene, dacă este posibil și practic realizabil, se recomandă recoltarea
de probe patologice
• Colorația Gram a probei (violet pentru G+/roșu sau roz pentru G-) poate confirma o infecție bacteriană, iar
una cu reactivi acizi poate detecta micobacterii sau actinomicete
• Obținerea de probe de țesuturi sau de lichide biologice după inițierea terapiei poate conduce la rezultate fals-
negative sau la modificări ale compoziției chimice sau celulare ale acestora
• În cazul pacienților critici, febrili trebuie realizate hemoculturi; în anumite situații sunt necesare probe
biologice mai puțin accesibile (de ex. LCR în meningită și lichid sinovial în artrită), iar în cazul abceselor și a
celulitei (infecție bacteriană cu localizare cutanată) trebuie obținute aspirate celulare
• Se impun precauții în evaluarea culturilor pozitive obținute din probe biologice în mod normal sterile (sânge,
LCR, lichid sinovial); identificarea într-o astfel de probă a unor bacterii abundente la nivelul pielii (stafilococi
coagulazo-negativi și difteroizi) poate fi mai degrabă rezultatul contaminării probei decât o infecție reală
 ALEGEREA TERAPIEI PREZUMTIVE

• În scopul alegerii unei terapii antimicrobiene raționale, trebuie luați în considerare o serie de factori:
 severitatea și caracterul acut sau cronic al infecției
 caracteristici ale pacientului, ale medicamentelor administrate
 necesitatea utilizării politerapiei antimicrobiene
• Medicamentele de primă alegere pentru terapia majorității infecțiilor sunt preluate din diverse surse și sunt
prezentate sub forma unor recomandări generale și nu a unor reguli specifice de terapie antimicrobiană
• Sunt importante în alegerea terapiei antimicrobiene empirice:
1. Cunoașterea privind colonizarea și infecțiile
2. Terapii antimicrobiene anterioare
3. Localizarea infecției și cei mai probabili patogeni
4. Informații locale privind sensibilitatea la antibiotice și rezistența patogenilor importanți
• Concentrația minimă inhibitorie (CMI): cea mai joasă concentrație, exprimată în mg/l, care în condiții in vitro
definite, previne creșterea bacteriilor într-o perioadă definită de timp
 C ARACTERISTICI ALE PACIENTULUI

• În evaluarea pacientului pentru alegerea terapiei inițiale sau empirice, ar trebui să se țină cont de următorii
factori:
 Alergii sau istoricul reacțiilor adverse induse de medicamente
 Vârsta pacientului
 Sarcină
 Particularități metabolice sau genetice
 Funcție hepatică sau renală: pacienții cu funcție renală și sau hepatică alterată pot prezenta acumulări ale unor
medicamente dacă doza nu este ajustată
 Terapie medicamentoasă concomitentă: orice medicament administrat concomitent poate influența alegerea
medicamentului antimicrobian, doza și monitorizarea lui
 Boli concomitente
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
• COCI GRAM-POZITIVI
Enterococcus faecalis (nu este la fel de rezistent la AB ca Enterococcus faecium): bacterie comensală, dar poate
deveni patogenă, cauzând:
• Infecții severe (endocardită, meningită, pielonefrită cu bacteriemie)
Ampicilină (sau Penicilină G) + (gentamicină sau streptomicină)
Vancomicină + (gentamicină sau streptomicină), daptomicină, linezolid, tedizolid, telavancin,
tigeciclină
• Infecții de tract urinar
Ampicilină, amoxicilină
Fosfomicină (AB utilizat frecvent în ITU) sau nitrofurantoină (chimioterapic antimicrobian, derivat de
nitrofuran, administrat frecvent în ITU acute și necomplicate cauzate de E. coli)
Enterococcus faecium (în general, mai rezistent la AB decât E. Faecalis): poate cauza meningită la nou-născuți,
endocardită (la adulți)
• Este recomandată consultarea unui infecționist
• Linezolid, quinupristină/dalfopristină, daptomicină, tigeciclină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
• COCI GRAM-POZITIVI
Staphylococcus aureus/Staphylococcus epidermidis
S auriu: poate cauza infecții ale pielii (inclusiv abcese), infecții respiratorii, meningită, osteomielită, endocardită, bacteriemie, septicemie
apariția de tulpini rezistente la meticilină (MRSA) este o problemă globală; MRSA este rezistent la β-lactamine, dar sensibil la vancomicină
20-30% din populație este purtătoare de stafilococ (piele, cavitatea nazală, tract reproducător inferior la femei)
una dintre cele mai comune cauze ale infecțiilor nosocomiale, și o cauză frecventă a suprainfectării plăgilor chirurgicale
la nivelul unor implanturi chirurgicale (ortopedie, cardiologie, cosmetică) formează un biofilm, uneori împreună cu Candida albicans

S. epidermidis: mai puțin virulent decât stafilococul auriu și poate chiar preveni colonizarea bacteriilor mai patogene (S. auriu)
cauzează frecvent infecții la nivelul implanturilor (prin contaminare în momentul implantării)
• Meticilino (oxacilină)-sensibil
Nafcilină sau oxacilină (peniciline antistafilococice)
CGI, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicină, BL/IBL (iv. ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam, ticarcilină-clavulanat; oral
amoxicilină-clavulanat) (fără asocierea cu inhibitor de beta-lactamază, MSSA este rezistent la amoxicilină/ampicilină); IBL protejează antibioticul de
hidroliza enzimatică și extinde spectrul antimicrobian
• Meticilino (oxacilină)-rezistent dobândit în spital
Vancomicină ± (gentamicină sau rifampicină) (chimioterapic antituberculos major, derivat SS al rifamicinei)
Ceftarolină, daptomicină, linezolid, telavancin, tigeciclină, trimetoprim-sulfametoxazol, quinupristin-dalfopristin
• Meticilino (oxacilină)-rezistent dobândit în comunitate
Clindamicină, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclină (nu se administrează copiilor, nu în sarcină)
Ceftarolină, dalbavancină, daptomicină, linezolid, oritavancină, tedizolid, telavancin, tigeciclină sau vancomicină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
COCI GRAM-POZITIVI

Streptococcus (grupurile A, B, C, G): cauzează faringită, pneumonie, infecții ale pielii și plăgilor, sepsis, endocardită
Cel mai important este S. pyogenes: faringită streptococică, scarlatină, infecții ale pielii (impetigo, erizipel, celulită), fasciită necrozantă, sindromul șocului toxic
sechelele streptococului β-hemolitic de grup A includ reumatismul articular acut, glomerulonefrita
Streptococcus bovis: parte a florei saprofite a tractului digestiv, poate cauza endocardită, șoc septic, ITU, cancer colorectal (efect proinflamator și carcinogen)
Penicilină G sau V sau ampicilină (majoritatea tulpinilor sunt sensibile)
CGI, eritromicină, azitromicină, claritromicină (există tulpini rezistente la macrolide, se recomandă testarea sensibilității)
Streptococcus pneumoniae: pneumococul colonizează tractul respirator, sinusurile, cavitatea nazală; la indivizii susceptibili, cu un sistem imunitar deficitar (vârstnici, copii) produce
meningită, pneumonie; transmiterea se face prin contact direct pe calea aerosolilor (picături mici de secreții nazale sau salivă) sau prin autoinoculare
Alte infecții: bronșită, rinită, sinuzită, otită, conjunctivită, osteomielită, endocardită, peritonită, pericardită, celulită
Penicilino-sensibil (CMI < 0,1 µg/ml) (rezistența la penicilină G este în creștere, datorită unor mutații ale tințelor (PFP)
Penicilină G sau V sau ampicilină
CGI, doxiciclină, azitromicină, claritromicină, eritromicină
Penicilino-intermediar (CMI 0,1-1 µg/ml)
Penicilină în doză mare (12 milioane unități/zi pentru adulți) sau ceftriaxonă sau cefotaximă
Levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină sau vancomicină
Penicilino-rezistent (CMI ≥ 1 µg/ml)
Consultarea unui infecționist
Vancomicină ± rifampicină
În funcție de sensibilitate: ceftarolină, cefotaximă, ceftriaxonă, levofloxacină, moxifloxacină sau gemifloxacină (fluorochinolonele nu în sarcină, nu copiilor)
Streptococcus, grupul viridans: colonizează tractul GI, genitourinar și mucosa orală; la pacienții imunocompetenți rareori cauzează infecții, dar la pacienții imunocompromiși pot cauza
endocardită, infecții intraabdominale; pot cauza bacteriemie la populația pediatrică cu neutropenie (cancer); pot produce carii dentare, abcese, boală parodontală
Penicilină G ± gentamicină
Cefotaximă (III), ceftriaxonă (III), eritromicină, azitromicină, claritromicină sau vancomicină ± gentamicină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
COCI GRAM-NEGATIVI
Moraxella (Branhamella) catarrhalis: otită medie, bronșită, sinuzită, laringită; cauzează bronhopneumonie la pacienți vârstnici, la fumătorii cu BPOC
bacterie oportunistă, afectează în special pacienții imunocompromiși, pacienții cu boli cronice
Amoxicilină-clavulanat, ampicilină-sulbactam
Trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicină, azitromicină, claritromicină, doxiciclină, CGD, cefotaximă, ceftriaxonă sau CGT-oral
Neisseria gonorrhoeae (a se administra concomitent tratament și pentru Chlamydia trachomatis): infecții ale tractului urogenital (gonoree)
gonoreea netratată, poate cauza boală inflamatorie pelvină, sarcină ectopică, infertilitate la femei și epididimită, prostatită, stricturi uretrale la bărbați
la nou-născuți poate cauza conjunctivită (prin contactul direct al fătului cu secrețiile vaginale ale mamei infectate); profilaxia se face prin administrarea de instilații
cu nitrat de argint 1%
ocazional, infecția poate disemina, cu apariția de complicații sistemice
• Infecție gonococică diseminată
Ceftriaxonă sau cefotaximă
Continuare cu terapie orală: cefpodoximă (III), ciprofloxacină sau levofloxacină
• Infecție necomplicată
Ceftriaxonă, cefotaximă sau cefpodoximă
Ciprofloxacină sau levofloxacină
Neisseria meningitidis: principala cauză a meningitei bacteriene la copii și adulți tineri, cauzând întârzierea dezvoltării și decesul în aproximativ 10% din cazuri
10% din adulți sunt purtători de meningococ în nasofaringe
simptomele meningitei: fatigabilitate, febră, cefalee, redoarea cefei (semn de inflamație meningeală), comă, deces
simptomele sunt similare celor produse de alte bacterii (H. influenzae, S. pneumoniae)
Penicilină G
Cefotaximă sau ceftriaxonă
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-POZITIVI
Clostridium perfringens: anaerob, una din cele mai comune cauze ale toxiinfecțiilor alimentare (alături de norovirus, Salmonella, Campylobacter, S. aureus);
infecția poate fi prevenită prin gătirea corespunzătoare, în special a puiului și vitei, păstrarea alimentelor gătite la o temperatură sub 4 °C, reîncălzirea
alimentelor la min. 74 °C înainte de servire
cauzează și gangrenă gazoasă (flictene, tahicardie, inflamație, icter)
Peniclină G ± clindamicină
Metronidazol, clindamicină, doxiciclină, cefazolină (I), carbapenemă
Clostridium difficile: anaerob, colonizează intestinul gros
infecția se manifestă clinic de la forme ușoare de boală diareică acută la colită pseudomembranoasă și megacolon toxic, fiind adesea
precedate de un tratament cu antibiotice
cele mai frecvente cazuri apar în mediul spitalicesc
distrugerea florei intestinale normale de către antibiotice este factorul predispozant esențial al infecției; cefalosporinele, penicilinele,
lincomicina și clindamicina au cel mai mare risc
la adulții sănătoși, rata portajului nu depășește 2-3%, la pacienții spitalizați fără diaree atinge 10-25%, la cei cu diaree acută asociată
consumului de AB 20-50%, la pacienți cu colită fără pseudomembrane la 75-90%, iar la pacienții cu colită pseudomembranoasă la 95-100%
contaminarea se face pe cale fecal-orală
Colita pseudomembranoasă: diaree lichidă, abundentă, cu resturi de mucoasă, rar sanguinolentă, însoțită de febră și colici abdominale, greață, vărsături,
deshidratare severă, uneori megacolon toxic și perforație intestinală
toxinele distrug epiteliul intestinal, realizând denudarea mucoasei, cu apariția pseudomembranelor, pete alb-gălbui care se
detașează cu ușurință; aceste leziuni duc la inflamarea mucoasei intestinului gros sau a colonului, diaree lichidă, hemoragie, necroză
Metronidazol oral
Vancomicină (pe cale orală) sau fidaxomicină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Acinetobacter spp.: parte a florei normale a pielii, membranelor mucoase ale faringelui și tractului respirator
pot cauza diverse infecții locale sau sistemice (pneumonie, meningită, ITU, septicemie, infecții
ale plăgilor), dar și infecții nosocomiale
Doripenem, imipenem sau meropenem (carbapeneme) ± aminoglicozidă (amikacină)
Ampicilină-sulbactam, polimixine sau tigeciclină
Bacteroides fragilis ((șii altele): anaerob, face parte din flora normală a colonului, dar poate cauza infec
infecțiiii dacă
ajunge în fluxul sanguin sau în preajma unor țesuturi lezate/plăgi chirurgicale
cauzează infecții peritoneale, bacteriemie, abcese cutanate
Metronidazol
BL/IBL, clindamicină, cefoxitină (II), cefotetan (II), ceftolozan-tazobactam (V), ceftazidimă-
avibactam (III) sau carbapenemă (meropenem, ertapenem, imipenem/cilastatin, doripenem -
doar în infecții severe)
Enterobacter spp.: bacteriemie, infecții de tract respirator inferior, infecții ale pielii și țesuturilor moi, ITU,
endocardită, infecții intraabdominale, osteomielită, infecții ale SNC, infecții oftalmice
nu au manifestări clinice specifice
Carbapenemă sau cefepimă (IV) ± aminoglicozidă
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Escherichia coli: bacterii frecvent întâlnite în intestinul organismelor homeoterme, majoritatea
tulpinilor sunt inofensive (au rol în producerea vitaminei K, previn colonizarea intestinului cu bacterii
patogene), dar există serotipuri care pot cauza toxiinfecții alimentare severe
cale de transmitere fecal-orală
pot cauza ITU, meningită neonatală, colită hemoragică, diareea călătorului
• Meningită
Cefotaximă, ceftriaxonă, meropenem
• Infecție
Infec ie sistemică
Cefotaximă (III) sau ceftriaxonă (III)
BL/IBL, fluorochinolonă, carbapenemă (infecții severe)
• Infecție de tract urinar
Pentru majoritatea agenților orali: a se verifica sensibilitatea
Ampicilină, amoxicilină-clavulanat, doxiciclină sau cefalexină (I)
Aminoglicozidă (gentamicină, tobramicină, amikacină), CGI, nitrofurantoină, fluorochinolone
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Gardnerella vaginalis: responsabilă împreună cu alte bacterii anaerobe de vaginita bacteriană, ca rezultat al perturbării florei vaginale normale
poate fi izolat și de la femei care nu prezintă semne de infecție (secreții abundente, iritație, miros de pește)
semnele sunt similare celor din infecția cu Trichomonas vaginalis
Metronidazol
Clindamicină
Haemophilus influenzae: a fost descris prima oară în timpul unei epidemii de gripă, ca fiind agentul cauzator, dar în prezent se cunoaște faptul că
gripa este cauzată de virusuri
patogen oportunist, colonizează gazda fără a cauza infecții, dar poate fi problematic în prezența altor factori (infecții
virale, sistem imunitar slăbit, țesuturi inflamate cronic din cauza alergiilor)
poate cauza: bacteriemie, pneumonie, epiglotită, meningită acută bacteriană, celulită, osteomielită
în țările în care se administrează vaccinul, incidența infecțiilor a scăzut, dar H. influenzae rămâne o cauză majoră a
infecțiilor de tract respirator inferior la copii și sugari în țările în care vaccinul nu este administrat la scară largă
• Meningită
Cefotaximă sau ceftriaxonă
Meropenem (infecții severe)
• Alte infecții
BL/IBL sau dacă este β-lactamază-negativ, ampicilină sau amoxicilină
Trimetoprim-sulfametoxazol, cefuroximă (II), azitromicină, claritromicină sau fluorochinolone
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Klebsiella pneumoniae: se regăsește în flora normală a cavitățății bucale, pielii, intestinelor, dar poate cauza modificări distructive atunci când
este aspirat pulmonar, în special la nivelul alveolelor, stimulând producerea unei spute gelatinoase de culoare maroniu-gălbuie, febră, vomă,
tahicardie
este responsabil de infecții nosocomiale; produce pneumonie, afectând pacienți bărbați de vârstă mijlocie sau vârstnici, cu
diverse comorbidități (diabet zaharat, alcoolism, boală canceroasă, afecțiuni hepatice, BPOC, insuficiență renală)
alte infecții: ITU (a doua cauză după E. coli, la vârstnici), infecții biliare, infecții ale plăgilor, osteomielită, bacteriemie, șoc
septic
BL/IBL, cefotaximă, ceftriaxonă, cefepimă (IV)
carbapenemă (infec
(infecțiiii severe), ceftolozan-tazobactam, ceftazidimă-avibactam (III), fluorochinolonă
Legionella spp.: bolile se numesc legioneloze: boala legionarilor (asemănătoare pneumoniei) și febra Pontiac (infecție asemănătoare gripei)
răspândite în sol și sisteme acvatice; nu se transmit prin contact direct de la persoană la persoană
simptomele prodromale includ febră, frison, tuse seacă; în faze avansate ale bolii apare afectare GI și a SNC și alte simptome
specifice pneumoniei; simptome severe apar la vârstnici și imunocompromiși
Azitromicină, eritromicină ± rifampicină sau fluorochinolonă
Trimetoprim-sulfametoxazol, claritromicină sau doxiciclină
Pasteurella multocida: poate cauza o infecție de tip zoonoză, în urma mușcăturilor sau zgârieturilor de câine sau pisică; multe mamifere sau
păsări poartă bacteria în tractul respirator
infecția se manifestă ca inflamație a țesuturilor moi, leucocitoză, neutrofilie, limfadenopatie și poate avea complicații
pulmonare
Penicilina G, ampicilină, amoxicilină
Doxiciclină, BL/IBL, trimetoprim-sulfametoxazol sau ceftriaxonă
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Proteus mirabilis: cauzează infecții ale tractului urinar
produce cantități crescute de urează, care hidrolizează ureea la amoniac, care alcalinizează urina, ceea
ce favorizează formarea de struviți, apatită, carbonat de calciu și nefrolitiaza
mai poate cauza infecții ale plăgilor, sepsis și pneumonie, în special în cazul pacienților spitalizați
Ampicilină
Trimetoprim-sulfametoxazol
Proteus (indol-pozitiv): Providencia rettgeri, Morganella morganii, Proteus vulgaris: cauză comună a ITU, ocazional la pacienți
sănătoși și frecvent la pacienți cateterizați sau la cei cu anomalii anatomice sau funcționale ale tractului urinar
ITU sunt mai grave decât cele cauzate de E. coli, cu o proporție crescută a pielonefritei
Cefotaximă, ceftriaxonă sau fluorochinolonă
BL/IBL, aztreonam (rezervat cazurilor de hipersensibilitate la peniciline), aminoglicozide, carbapenemă (infecții
severe), ceftolozan-tazobactam, ceftazidimă-avibactam
Providencia stuartii: patogen oportunist, cauzează infecții la pacienții cu arsuri severe, sau cu cateter urinar pe termen
lung; riscul de infectare este crescut la vârstnici
Amikacină, cefotaximă, ceftriaxonă, fluorochinolonă
Trimetoprim-sulfametoxazol, aztreonam, carbapenemă (infecții severe)
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE

BACILI GRAM-NEGATIVI
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic): patogen multidrug-rezistent, oportunist
infecțiile severe apar în timpul altor afecțiuni, în special mucoviscidoză,
arsuri (pneumonie, șoc septic, ITU, infecții GI, infecții ale pielii și țesuturilor moi)
deși nu este extrem de virulent în comparație cu S. aureus sau
Streptococcus pyogenes, este capabil de colonizare excesivă șii poate forma un biofilm persistent inclusiv pe
echipamentul medical/catetere
• Exclusiv în infecție de tract urinar
Aminoglicozidă
Ciprofloxacină, levofloxacină
• Infecție sistemică
Cefepimă (IV), ceftazidimă (III), doripenem, imipenem, meropenem (infecții severe), piperacilină-
tazobactam sau ticarcilină-clavulanat+aminoglicozidă
Aztreonam, ceftolozan-tazobactam, ceftazidimă-avibactam, ciprofloxacină, levofloxacină,
polimixină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Salmonella typhi: cauzează febra tifoidă, o problemă de sănătate publică globală (incidență crescută în China, India,
Indonesia, Nepal, Laos, Pakistan, Vietnam)
singurul rezervor al bacteriei este corpul uman
prevalența infecției este crescută la copii și tineri
în era pre-antibiotică, rata mortalității era > 15%, dar în prezent este < 1%
infecția
infec ia apare în urma ingestiei de apă sau alimente contaminate cu fecale ale purtătorilor
aprox. 1-5% din pacienți devin purtători cronici, în ciuda tratamentului cu antibiotice
după inoculare, urmează o perioadă în care pacientul este asimptomatic; apoi, pacientul prezintă
simptome asemănătoare gripei
simptomele abdominale sunt prezente întotdeauna și includ durere, greață, vomă, constipație sau
diaree, iar pe măsură ce boala progresează pacientul poate prezenta confuzie sau apatie
pacienții dezvoltă de regulă hepatomegalie și splenomegalie
complicații: hemoragie gastrointestinală, perforație intestinală, encefalopatie
În țara noastră, salmonelozele sunt cauzate de Salmonella enteritidis, cu simptome gastro-intestinale
Ciprofloxacină, levofloxacină, ceftriaxonă, cefotaximă
Trimetoprim-sulfametoxazol
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
BACILI GRAM-NEGATIVI
Serratia marcescens: descoperit de farmacistul venețian Bartolomeo Bizio
implicat în infecții nosocomiale, în special bacteriemie asociată cu cateterizarea, ITU, infecții ale plăgilor, infecții oculare
rar produce osteomielită și endocardită la consumatorii de droguri
la sugari, poate cauza gastroenterită, producând o colorație roșie a scutecului, greșit interpretată ca hematurie
se găsește frecvent în mediul înconjurător, de exemplu în băi, unde se manifestă ca o peliculă roz-portocalie lipicioasă, eradicarea fiind
posibilă cu ajutorul unui dezinfectant (de exemplu hipoclorit de sodiu)
formează biofilm la nivel subgingival (poate colora dentiția)
Ceftriaxonă, cefotaximă, cefepimă, ciprofloxacină, levofloxacină
Aztreonam, carbapenemă (infecții severe), piperacilină-tazobactam, ticarcilină-clavulanat
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia (în general foarte rezistentă la toate antimicrobienele)
bacterie mai puțin comună, infcția este dificil de tratat
la pacienții imunocompromiși poate cauza infecții nosocomiale
cauzează infecții în special în cazul pacienților cu mucoviscidoză, cancer, SIDA
colonizează suprafețele umede, de exemplu tuburile utilizate în ventilația mecanică, catetere, tuburi de
endoscopie, formând frecvent biofilm împreună cu P. aeruginosa
poate cauza pneumonie, infecții de tract urinar, septicemie (pacienții imunocompetenți)
Trimetoprim-Sulfametoxazol
A se verifica sensibilitatea la ceftazidimă, doxiciclină, minociclină și ticarcilină-clavulanat
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
MICROORGANISME DIVERSE
Chlamydia pneumoniae: bacterie intracelulară (trebuie să infecteze o altă celulă pentru a se reproduce)
cauză majoră a pneumoniei (atipică, comunitară, la pacienți sănătoși)
tratamentul diferit de cel al pneumoniei cauzate de pneumococ
infecția acută declanșează wheezing, iar cea cronică favorizează declanșarea astmului bronșic
Doxiciclină
Azitromicină, claritromicină, eritromicină sau fluorochinolonă
Chlamydia trachomatis: cauzează trachom (infecție oculară gravă, cu simptome asemănătoare conjunctivitei, ce poate duce la cecitate)
trachomul este asociat cu igienă proastă, absența apei curente, sărăcie, prezența în apropierea locuințelor a vitelor, care atrag muște
alte infecții: limfogranulom veneric, uretrită, cervicită, salpingită, boală inflamatorie pelvină
Azitromicină sau doxiciclină
Levofloxacină, eritromicină
Mycoplasma pneumoniae: pneumonie atipică bacteriană, comunitară, mai frecventă în lunile de vară și toamnă, iar copiii și vârstnicii sunt mai susceptibili
poate cauza traheobronșită și infecții de tract respirator superior
simptome comune: tuse wheezing, cefalee, rinită, mialgie
tratamentul este mai dificil deoarece acestui patogen îi lipsește peretele celular
Azitromicină, claritromicină, eritromicină, fluorochinolonă
Doxiciclină
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE
MICROORGANISME DIVERSE
• SPIROCHETE
Treponema pallidum: agentul etiologic al sifilisului, o boală cu transmitere sexuală
în stadiul primar, apare o ulcerație a pielii numită șancru, în zona punctului de contact
în sifilisul secundar apare o erupție difuză ce implică palmele și tălpile, iar alte simptome sunt
febră, dureri în gât, indispoziție, pierdere în greutate, căderea părului, cefalee; leziunile cutanate durează câteva
săptămâni până la câteva luni și sunt extrem de contagioase, iar spirochetele din leziune se transmit prin contact
direct
leziunile dispar pe măsură ce pacientul dezvoltă anticorpi
faza latentă care urmează poate dura uneori foarte mulți ani și este asimptomatică
există puține cazuri în care boala depășește faza latentă, iar în această fază terțiară, care apare
la 3-15 ani de la infecția inițială, sunt afectate inima, ochii și sistemul nervos
• Neurosiphilis
Penicilină G
Ceftriaxonă
• Primar sau secundar
Benzatin Penicilina G (formă depot) , Ceftriaxonă sau doxiciclină (un singur tratament este suficient pentru
eradicarea infecției)
 REGIMURI ANTIMICROBIENE DE ALES, DE PRIMĂ ALEGERE,
ALTERNATIVE

MICROORGANISME DIVERSE
Borrelia burgdorferi (alegerea depinde de stadiul bolii): cauzează boala Lyme, transmisă de căpușe prin
intermediul salivei contaminate
tablou clinic: eritemul migrator tipic, dar poate include și miocardită, cardiomiopatie,
aritmii, artrită, meningită, neuropatie
Stadiul 1: debutează la 3 zile până la 1 lună după inoculare și afectează zona din jurul mușcăturii (inflamație,
eritem migrator); după dispariția rashului, apar simptome asemănătoare gripei; în acest stadiu este foarte
importantă administrarea antibioticului, pentru a preveni progresia bolii și apariția simptomelor majore
Stadiul 2: la câteva săptămâni-luni de la infecție, dacă aceasta este netratată; bacteria diseminează pe cale
hematogenă, și afectează diverse organe (miocardul cu miocardită, aritmii, bloc atrioventricular, sistemul
musculoscheletal cu artralgii, artrită, sistemul nervos cu paralizie facială, fatigabilitate, pierderea memoriei)
Stadiul 3: la câteva luni- ani după infecția inițială și include meningită, encefalită, artropatie migratorie
Ceftriaxonă sau cefuroximă axetil, doxiciclină (o singură doză de 200 mg în decurs de 72 ore de
la mușcătură poate preveni boala), amoxicilină
Penicilină în doză mare, cefotaximă
 C ARACTERISTICI ALE MEDIC AMENTULUI
• În alegerea terapiei antimicrobiene, este importantă cunoașterea proprietăților farmacocinetice și farmacodinamice
ale medicamentului, pentru asigurarea eficacității și prevenirea rezistenței
• Antibioticele pot demonstra efecte bactericide dependente de concentrație (aminoglicozide și
fluorochinolone) sau dependente de timp (β-lactamine)
• Există trei condiții necesare pentru ca AB să fie eficient: (1)antibioticul să se lege de ținta de la nivelul bacteriei, care
trebuie să aibă un rol esențial în supraviețuirea bacteriei (să treacă membrana externă a bacteriei, să nu fie afectat
de pompele de eflux, să evite hidroliza enzimatică), (2) AB să ocupe un număr adecvat al situsurilor de legare
(corelată cu concentrația AB) și (3) AB să rămână la nivelul țintei bacteriene o perioadă suficientă de timp
• Pentru antibioticele cu efect dependent de timp, cea mai importantă relație farmacocinetică-farmacodinamie este
perioada de timp în care concentrația AB > CMI, iar pentru cele dependente de concentrație, un efect
corespunzător apare atunci când concentrația AB la locul infecției este ≥ de 10 ori decât CMI
• Importanța difuziei tisulare variază cu localizarea infecției; pentru SNC, importanța difuziei tisulare a agentului
antimicrobian este relativ bine descrisă și au fost stabilite corelații cu rezultatele clinice; medicamentele care nu
ating concentrații semnificative în LCR ar trebui fie evitate sau administrate intratecal
• Pe lângă circulația sanguină, alte lichide biologice pentru care concentrațiile medicamentului au relevanță clinică sunt
urina, lichidul sinovial și lichidul peritoneal
• Parametrii farmacocinetici, precum aria de sub curbă (ASC) și Cp maximă pot fi corelați cu efectele terapiei, atunci
când se obțin anumite raporturi între ASC, respectiv Cp maximă și concentrația minimă inhibitorie (CMI); pentru
anumiți agenți, raportul ASC la CMI, raportul concentrație maximă la la CMI sau intervalul de timp în care
concentrația antimicrobianului este superioară CMI, se pot corela cu eficacitatea terapiei
 ASOCIERI DE ANTIMICROBIENE
• Sunt în general utilizate pentru a crește spectrul acoperit prin terapia empirică, pentru a obține
efecte sinergice față de organismele care au cauzat infecția și pentru a preveni apariția rezistenței
• Creșterea spectrului terapiei antimicrobiene este necesară în infecții cu etiologie mixtă, în infecții
în care este probabilă prezența mai multor organisme, ca de exemplu infecții intraabdominale și
infecții pelvine la femei, în cazul cărora infecția poate fi produsă de bacterii aerobe și anaerobe
multiple; alt context clinic în care este necesară lărgirea spectrului de activitate este cel al
infecțiilor nosocomiale
Sinergism
• Ob
Obținerea
inerea unei activități
activită i antimicrobiene sinergice este avantajoasă pentru infecții
infec ii cauzate de bacili
Gram-negativi la pacienți imunodeprimați
• Asocieri de aminoglicozide și de β-lactamine au fost frecvent folosite, pentru că acționează
sinergic asupra unei game diverse de bacterii; totuși, sunt puține informații care să susțină
eficacitatea superioară a combinațiilor sinergice față de cea a celor non-sinergice
• Asocierile sinergice ar putea conduce la rezultate superioare în cazul infecțiilor cauzate de
Pseudomonas aeruginosa, precum și în cazul anumitor infecții determinate de Enterococcus spp.
• Administrarea de asocieri, în scopul prevenirii apariției rezistenței poate avea o aplicabilitate
largă, dar nu este frecvent folosită; singurul context în care această practică s-a dovedit în mod
clar eficace este tratamentul tuberculozei
 ASOCIERI DE ANTIMICROBIENE

Dezavantajele asocierilor terapeutice

• În ciuda beneficiilor asocierilor terapeutice, există totuși și posibile dezavantaje: costul crescut, un risc mai
mare de toxicitate medicamentoasă și suprainfecții cu cu bacterii și mai rezistente
• Anumite asocieri de antimicrobiene pot fi antagoniste; de exemplu, agenții care induc producerea de β-
lactamaze (de ex. Cefoxitină), pot antagoniza efectele unor medicamente susceptibile la acțiunea enzimei,
precum penicilinele sau imipenemul
 MONITORIZAREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC
• După instituirea terapiei antimicrobiene, pacientul trebuie să fie atent monitorizat pentru evaluarea
răspunsului la terapie; trebuie analizate cultura probelor biologice recoltate și sensibilitățile raportate
• Se recomandă utilizarea agenților cu cel mai îngust spectru de activitate asupra patogenilor identificați
• Monitorizarea pacienților ar trebui să includă diverși parametri precum numărul de leucocite, temperatura,
semnele și simptomele infecției, apetitul, investigații radiologice adecvate și determinarea concentrațiilor
antimicrobiene în probe biologice
• Pe măsură ce starea pacientului se ameliorează, calea de administrare a antibioticului ar trebui reevaluată;
înlocuirea cu terapia orală este o practică acceptată pentru multe infecții
• Criteriile care favorizează trecerea la terapia orală includ:
 Ameliorare clinică generală
 Absența febrei pentru 8 până la 24 de ore
 Reducerea numărului de leucocite
 Tract gastrointestinal funcțional
 EȘECUL TERAPIEI ANTIMICROBIENE

• Diverși factori pot fi responsabili pentru aparenta lipsă de răspuns la terapie; există posibilitatea ca boala să
nu fie infecțioasă sau de cauză bacteriană, ori ca patogenul să nu fie identificat; alți factori se referă la alegerea
medicamentului, la caracteristicile pacientului sau ale patogenului
• Eroarea laboratorului în identificarea și/sau testarea sensibilității se înregistrează rar
Ineficacitate cauzată de alegerea medicamentului
• Factori direct referitori la alegerea medicamentului includ selecția inadecvată a antimicrobianului, doza sau
calea de administrare; malabsorbția medicamentului ca urmare a unei boli a GI (de ex. sindromul de intestin
scurt) sau o interacțiune medicamentoasă (de ex. formarea de complecși ai fluorochinolonelor cu cationi
multivalenți, cu reducerea absorbției) poate duce la concentrații serice subterapeutice
• Eliminarea accelerată a medicamentului este un alt motiv pentru eșecul terapiei și poate să apară la pacienții
cu fibroză chistică sau în timpul sarcini, când un clearance mai rapid sau volume mai mari de distribuție pot
conduce la concentrații serice reduse, în special pentru aminoglicozide
• O cauză frecventă pentru eșecul terapiei este difuzia redusă la locul infecției; este o cauză reală în cazul
anumitor organe (SNC, ochi și prostată)
 EȘECUL TERAPIEI ANTIMICROBIENE

Ineficacitate cauzată de caracteristicile pacientului

• Pacienții imunodeprimați (granulocitopenie cauzată de chimioterapie și sindromul imunodeficienței dobândite) pot
avea un răspuns nesatisfăcător la terapie pentru că mecanismele proprii de apărare sunt insuficiente pentru
eradicarea infecției, în ciuda unor regimuri terapeutice aparent adecvate
• Alți factori se referă la necesitatea drenajului chirurgical al abceselor sau a îndepărtării corpilor străini și/sau a
țesutului necrozat; dacă aceste situații nu sunt corectate, pot conduce la infecții persistente și ocazional la
bacteriemie, în ciuda terapiei antimicrobiene
Ineficacitate cauzată de caracteristici ale microorganismelor
• Factori legați de patogen includ apariția rezistenței în timpul terapiei; rezistența primară se referă la rezistența
intrinsecă a patogenilor care au produs infecția; totuși, rezistența dobândită în timpul terapiei a devenit o problemă
majoră
• Creșterea rezistenței în rândul patogenilor apare din cauza utilizării excesive a antimicrobienelor în comunitate, ca
de altfel și în spitale, și din cauza creșterii prevalenței pacienților imunodeprimați care primesc terapie
antimicrobiană supresivă pe termen lung, pentru prevenirea infecțiilor
 INTERACȚIUNI MEDIC AMENTOASE MAJORE ALE
ANTIMICROBIENELOR
Antimicrobiene Alți agenți Mecanism/efect Management clinic

Aminoglicozide Blocante neuromusculare Efecte adverse aditive Evitare

(paralizie neuromusculară)
Nefrotoxice (N) sau Efecte adverse aditive Monitorizare CPM ale
ototoxice (O): aminoglicozidelor și a
amfotericina B (N), funcției renale
cisplatină (N/O),
ciclosporină (N),
furosemidă (O), AINS
(N), substanțe de contrast
(N), vancomicină (N)
Amfotericina B Nefrotoxice Efecte adverse aditive Monitorizarea funcției
(aminoglicozide, cidofovir, renale
ciclosporină, foscarnet,
pentamidină)
Cloramfenicol Fenitoină, tolbutamid, Reducerea metabolizării Monitorizarea CPM
alcool etilic celorlalți agenți pentru fenitoină, a
glicemiei
 INTERACȚIUNI MEDIC AMENTOASE MAJORE ALE ANTI
MICROBIENELOR
Antimicrobiene Alt agent/alți agenți Mecanism/efect Management clinic
Foscarnet (antiviral) Pentamidină iv. Risc crescut de Monitorizarea funcției
nefrotoxicitate renale/calcemiei
severă/hipocalcemie
Izoniazidă Carbamazepină, fenitoină Reducerea metabolizării Monitorizare CPM
celorlalți agenți (greață,
vărsături, nistagmus,
ataxie)
Macrolide/azalide Digoxină Reducerea metabolizării Monitorizarea CPM
digoxinei și creșterea BD pentru digoxină; evitare
dacă este posibil
Teofilină Reducerea metabolizării Monitorizare CPM pentru
teofilinei teofilină
Metronidazol Alcool etilic Reacție de tip disulfiram Evitare
Peniciline și cefalosporine Probenecid, acid Blocarea excreției β- Administrare dacă sunt
acetilsalicilic lactaminei necesare concentrații
crescute de β-lactamine
 INTERACȚIUNI MEDIC AMENTOASE MAJORE ALE ANTI
MICROBIENELOR
Antimicrobiene Alt agent/alți agenți Mecanism/efect Management clinic
Ciprofloxacină/norfloxacină Teofilină Reducerea metabolizării Monitorizare CPM pentru
teofilinei teofilină
Chinolone Antiaritmice din clasele Ia Prelungirea intervalului QT Evitare
(chinidină, procainamidă) și III
(amiodaronă, sotalol)
Cationi multivalenți Reducerea absorbției Distanțare 2 ore
(antiacide, fier, sucralfat, zinc,
vitamine, lactate, acid citric,
didanozină)
Rifampicină Azoli, ciclosporină, metadonă, Accelerarea metabolismului Evitare, dacă este posibil
propranolol, IP, contraceptive celuilalt agent
orale, tacrolimus, warfarină

Sulfamide Sulfonilureice, fenitoină, Reducerea metabolizării Monitorizarea glicemiei, CPM,

warfarină celuilalt agent PT (timpul de protrombină)
Tetracicline Antiacide, fier, calciu, Reducerea absorbției Distanțare 2 ore
sucralfat, tetraciclinei
Reducerea absorbției Monitorizare CPM pt.
Digoxină digoxinei digoxină; evitare, dacă este
posibil
Antibiotic Observații

CGI Pot substitui Penicilina G

iv. Cefazolină
cu administrare orală Cefalexină, cefadroxil, cefradină

CGD iv. Cefuroximă

administrare orală Cefaclor, cefditoren, cefprozil, cefuroxima axetil

CGT administrare orală Cefdinir, cefeximă, cefetamet, cefpodoximă proxetil,

ceftibuten

CGT administrare iv. Ceftriaxona, cefotaxima: preferate în meningită

Ceftazidima: activă pe Pseudomonas aeruginosa

Cefepima Cefalosporină gen a IV-a, cu adm. iv. și spectru larg

(streptococi, MSSA, Enterobacter, K. pneumoniae, P.
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa)

Ceftarolină Cefalosporină de generația a 5a, activă pe MRSA

Antibiotic Observații
Piperacilina*, ticarcilina (*cea mai eficientă) Peniciline antipseudomonas
Imipenem Bacterii G+, G-, anaerobi, Pseudomonas
Ertapenem Spectru similar imipenem, nu este activ pe Pseudomonas
Aztreonam Monobactam, spectru îngust, ce cuprinde
Enterobacteriaceae (inclusiv Pseudomonas), dar lipsesc
bacteriile G+ și anaerobii
Vancomicina Glicopeptidă eficientă în infecții cu bacterii MDR (MRSA,
enterococ); pentru a preveni rezistența, se limitează adm.
la infecții severe provocate de bacterii G+ rezistente la β-
lactamine, sau la pacienți alergici la β-lactamine
Adm. oral în colita pseudomembranoasă severă
Asociată cu aminoglicozidele (sinergism) în endocardita
enterococică
Telavancin derivat SS al vancomicinei, clasa lipoglicopeptide,
administrat frecvent în infecții ale pielii cu bacterii G+
rezistente, inclusiv MRSA; NU în sarcină
Daptomicina antibiotic natural lipopeptidic activ exclusiv pe bacterii
G+, alternatvă la linezolid și quinupristin/dalfopristin în
infecții cu MRSA,VRE (infecții severe ale pielii, țesuturilor
moi, endocardită); nu în pneumonii (inactivată de
surfactanții pulmonari)
Antibiotic Observații
Oritavancină glicopeptidă cu structură asemănătoare vancomicinei,
administrat în infecții severe cu bacterii G+
Dalbavancină Lipopeptidă de generația a doua
Linezolid/Tedizolid clasa oxazolidinone, infecții cu bacterii G+ rezistente
la alte AB (MRSA, stafilococ auriu rezistent la
vancomicină,VRE, streptococ rezistent la penicilină)
Quinupristin/dalfopristin asociere de două AB (în proporție 30/70) derivate de
pristinamicină, administrate iv. în infecții cu stafilococici
și E. facium rezistenți la vancomicină; nu în infecția cu
E. faecalis
Fidaxomicină clasa de antibiotice macrociclice, antibiotic cu acțiune
locală, cu spectru îngust (C. difficilae)
Tigeciclină Clasa glicilcicline, derivat de minociclină, spectru larg
ce include coci G+,G-, anaerobi; administrat în infecții
complicate ale pielii și țesuturilor moi, infecții
intraabdominale complicate; NU în bacteriemie
(distribuție tisulară rapidă)
Nu se administrează copiilor; nu în sarcină
Antibiotic Observații
Aminoglicozide Bacili G- aerobi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa; asociate
frecvent cu β-lactamine, vancomicină sau AB active în infecții
cu anaerobi; ca monoterapie doar în ITU
Doxiciclina Tetraciclină cu spectru larg, preferată în administrare iv.
Macrolide Eritromicina: spectru asemănător Penicilinei G
Claritromicină: spectrul eritromicinei + H. influenzae,
activitate crescută pe bacterii intracelulare (Chlamydia,
Legionella, Moraxella, Ureaplasma) și H. pylori
Azitromicina: mai puțin activă < eritromicina în infecții cu
stafilococi și streptococi, dar mai activă în infecții cauzate de
H. influenzae și M. catharralis; preferată și în uretrita cu
Chlamydia trachomatis; activă și în infecții cu Mycobacterium
avium intracellularae
Clindamicina Administrată în special în infecții cu anaerobi (Bacteroides
fragilis), dar este activă și în infecții cauzate de unele tulpini de
MRSA; Clostridium difficile este rezistent
Fluorochinolone (ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, Enterobacteriaceae, Pseudomonas species, H. influenzae,
levofloxacina, moxifloxacina) Moraxella catarrhalis, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, unele
mycobacterii; levofloxacina și moxifloxacina și în infecții cu S.
pneumoniae, iar moxifloxacina este activă în infecții cu
anaerobi, dar inactivă în infecții cu Pseudomonas