Denumirea cartii | 1

4.1.4. Infecția cu Clostridioides (Clostridium) difficile

Infecția cu Clostridioides (anterior denumit Clostridium) difficile (ICD)
reprezintă o importantă problemă de sănătate publică mondială, în special
prin prisma ponderii sale în infecțiile asociate îngrijirilor medicale (IAAM).

Etiologie. C. difficile - bacil anaerob, gram-pozitiv, sporulat, producător

de toxine. Ribotipul 027 este asociat cu IAAM, rezistența la antibiotice
(fluorochinolone), severitate și mortalitate mai ridicată, precum și rată mai
mare a complicațiilor și recurențelor.

Epidemiologie. Cel mai adesea sunt descrise infecții nozocomiale sau la

persoane instituționalizate, deși sunt raportate și cazuri de infecție cu C
difficile comunitare. Poate coloniza tractul digestiv (5-15% adulți), pacienții
rămânând asimptomatici până la suprapunerea unui factor de risc (ex
antibioticoterapie). Rata de colonizare poate ajunge chiar la 20% în rândul
pacienților spitalizați peste 1 săptămână și de 1-3% în comunitate.
Colonizarea tractului digestiv la copiii sub 2 ani nu are semnificație clinică.

Sursa de infecție: bolnavii și purtătorii asimptomatici. Transmiterea se

realizează pe cale fecal-orală, fie prin contact direct cu materiile fecale ale altui
pacient sau indirect, prin obiecte contaminate, inclusiv instrumentar medical,
lenjerie de pat, mainile personalului medical etc. Sporii, forma de rezistență a
microorganismului, pot persista pe suprafețe timp îndelungat (5 luni).

Factorii de risc includ vârsta peste 65 ani, boli sau tratamente

imunosupresoare, chimioterapia, neoplazii, intervenții chirurgicale digestive
recente, boli inflamatorii gastro-intestinale, spitalizare îndelungată (mai ales
în secții ATI), utilizarea de antisecretorii gastrice și antibioticoterapia,
îndeosebi cu spectru larg, în cure prelungite. Cele mai frecvent incriminate
clase de antibiotice, cu risc major, includ fluorochinolonele, cefalosporinele de
generație II-V, carbapenemele, clindamicina, însă infecția cu C. difficile se
poate asocia și cu utilizarea altor antibiotice, manifestându-se clinic la un
interval de timp cuprins între a doua zi de la inițierea antibioticoterapiei până
la 6 săptămâni după terminarea sa.

Patogenie. Ingestia sporilor duce la colonizare intestinală cu C difficile,

care poate rămâne asimptomatică până la suprapunerea unui factor de risc.
Alterarea florei saprofite intestinale (disbioza), asociată antibioticoterapiei
sau altor factori de risc, determină germinarea sporilor la forme vegetative,
2 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

care produc toxinele A (enterotoxina), cu rol în secreția de fluid în lumenul

intestinal și B (citotoxina), cu efect citopatic. Ribotipul 027 este asociat mai
frecvent cu producerea toxinei binare (ADN-ribozil-transferază actin-
specifică), care însumează efectele toxinelor A și B. Toxinele se leagă prin
receptori specifici de suprafața enterocitelor și sunt transportate intracelular.
Se produce un proces inflamator important, cu atragerea
polimorfonuclearelor la nivelul laminei proprii intestinale, distrugerea
enterocitelor și apariția de pseudomembrane vizibile endoscopic.

Tabloul clinic este dominat de emisia de scaune diareice, cel puțin 3/zi,
de consistență redusă, uneori cu elemente patologice (mucus, sânge), la care
se pot asocia febra, vărsăturile, durerile abdominale și semne de deshidratare.
În formele severe apare hipotensiune arterială, șoc, distensie abdominală.

Formele clinice cuprind diareea ușoară / moderată asociată

antibioticoterapiei, colita pseudomembranoasă și colita fulminantă, asociată
cu complicații severe: ileus, megacolon toxic, șoc septic și cu mortalitate înaltă.

Tabel 1. Scorul ATLAS

Criteriu 0 puncte 1 punct 2 puncte

Vârsta (Age) - ani < 60 ani 60-79 ani >80 ani

Temperatură (°C) < 37,5 37,6-38,5 >38,6

Leucocite /mm3 < 16000 16-25000 >25000

Albumina serică (g/dL) >3,5 2,6-3,5 <2,5

Antibioticoterapie Sistemică (ce nu Nu - Da

poate fi întreruptă) în paralel cu ICD

Scorul ATLAS reunește câteva elemente semnificative de severitate,

permițând aprecierea evoluției: mortalitatea variază între 0% (scor ATLAS 1-
2) și 56% (scor ATLAS 8). Alte criterii de gravitate includ comorbiditățile
semnificative, imunodepresia, spitalizarea în ATI, ileusul, megacolonul toxic,
peritonita, asocierea unei infecții sistemice, instalarea șocului, creșterea
creatininei, lactacidemiei, aspectul endoscopic de colită pseudomembranoasă.

ICD asociată asistenței medicale e definită prin debutul survenit în

timpul spitalizării, la peste 48 ore de la internare, sau în primele 4 săptămâni
 Denumirea cartii | 3

după externare. ICD comunitară debutează la peste 12 săptămâni de la ultima

externare sau în primele 48 de ore de la internarea în spital. Originea e
nedeterminată în cazul debutului între 4-12 săptămâni după externare.

Diagnosticul pozitiv este susținut de datele epidemiologice (contact cu

caz ICD sau / și prezența factorilor de risc), clinice (emisie de scaune diareice
≥3/zi sau semne de ileus ori megacolon toxic) și confirmat de laborator.

Diagnosticul etiologic constă în detectarea toxinelor A și/sau B (sau

toxina binară) C difficile din scaun (tehnici imunoenzimatice) sau detecția
genelor ce codifică aceste toxine prin metode moleculare (PCR). Identificarea
C difficile din coprocultură (incubată în anaerobioză) sau detecția GHD
(glutamat dehidronegazei) din scaun nu sunt suficiente pentru diagnostic
pozitiv - nu diferențiază tulpinile toxigene de cele netoxigene. Coprocultura
pozitivă trebuie urmată de demonstrarea toxigenezei. Se testează materiile
fecale neformate. Nu se recomandă testarea persoanelor asimptomatice, nici a
copiilor sub 2 ani. Nu e necesară retestarea pe parcursul tratamentului sau
după finalizarea acestuia, în absența simptomatologiei.

Datele de laborator nespecifice pot evidenția leucocitoză cu neutrofilie,

hipoalbuminemie, alterarea funcției renale (↑creatininei serice), iar în cazul
șocului septic creșterea lactatului seric.

Endoscopia digestivă inferioară (EDI) poate evidenția prezența

pseudomembranelor în cazul colitei pseudomembranoase, dar și aspect
normal sau eroziv al mucoasei intestinale în formele ușoare / medii. EDI nu e
indicată în toate ICD, ea are rol diagnostic în cazurile cu suspiciune clinică
înaltă, dar neconfirmate de laborator, sau pentru diagnosticul diferențial.
Examenul CT abdominal e indicat în suspiciunea de megacolon toxic sau
peritonită. CT sau ecografia abdominală pot evidenția ascita.

Diagnostic ICD cert (ESCMID): clinic: ≥ 3 scaune diareice / zi sau ileus

sau megacolon toxic + dg microbiologic (detecția toxinelor C difficile sau a
genelor care le codifică) sau aspect endoscopic de colită pseudomembranoasă
sau confirmare histopatologică (piesă biopsie / necropsie)

Diagnostic diferențial: cu alte boli diareice acute infecțioase

(salmoneloză, dizenterie, enteroviroze etc) sau afecțiuni neinfecțioase al căror
tablou clinic include scaune modificate: boli inflamatorii intestinale, neoplazii
4 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

digestive, sindromul colonului iritabil, diverticulita, sindroame de

malabsorbție, abdomen acut chirurgical etc.

Complicații: deshidratare, diselectrolitemii, ileus paralitic – megacolon

toxic, perforația colonului, sepsis / șoc septic cu germeni din tractul digestiv.

Tratamentul etiologic:
- Metronidazol 3x500 mg/zi per os (iv dacă nu poate fi administrat
oral) 10-14 zile, recomandat în primul episod de ICD, forme ușoare / medii
- Vancomicină per os 4x125 mg/zi 10-14 zile în forme severe sau
recidive de ICD (tratament mai prelungit, cu doze progresiv descrescătoare în
cazul recidivelor repetate).
- în megacolonul toxic – metronidazol 3x500 mg/zi iv + vancomicină
4x500 mg/zi p os + vancomicină 500 mg la 6-12 ore prin clismă contenționată.
- Fidaxomicină – 2x200 mg/zi p os 5 zile, apoi 200 mg/zi p os 20 zile,
în recidive repetate, cu excepția ICD cu ribotip 027 (dominant în România)
- Tigeciclină 2x50 mg/zi iv 10 zile – terapie de salvare

Asociat, este necesară reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică

a pacientului, îndepărtarea (dacă este posibilă) factorilor de risc (ex
tratamentul antiacid, antibiotic favorizant), tratament simptomatic,
antidiareic - diosmectită, racecadotril. Sunt contraindicate inhibitoarele
motilității intestinale (ex loperamid) deoarece cresc riscul de megacolon toxic.
Probioticele nu sunt recomandate în timpul episodului acut de ICD, datorită
riscului de bacteriemie / fungemie; ele pot fi administrate după finalizarea
tratamentului etiologic, dar au eficiență redusă în prevenirea recidivelor.
Transplantul de materii fecale de la donator sănătos (pe sondă nazo-gastrică,
prin clismă sau colonoscopie) reduce riscul recidivelor. Tratamentul
chirurgical - colectomie (sub)totală sau ileostomie pe ansă de derivare cu
posibilitatea lavajului colonic cu vancomicină - este necesar în perforația
intestinală, ileus, megacolon toxic, peritonită, șoc. Noi molecule: anticorpi
monoclonali anti-toxină B (bezlotoxumab) – indicați la pacienții cu risc crescut
de recidivă.

Evoluție. Dacă pacientul răspunde la tratament, ameliorarea este

vizibilă de obicei în primele 3-5 zile. Mortalitatea variază între 1% (forme
ușoare) și 35-50% în formele severe complicate. Scorul ATLAS permite
aprecierea evoluției. Rata recurențelor (definite prin apariția unui nou episod
diareic la mai puțin de 8 săptămâni de la precedentul) este de circa 25%-30%,
chiar în cazurile tratate inițial cu succes. Riscul de recurență este mai mare la
 Denumirea cartii | 5

pacienții vârstnici, imunodeprimați, ai căror factori de risc nu pot fi

îndepărtați (tratament antibiotic, antiacid, citostatic care nu poate fi sistat).

Profilaxie: spălarea mâinilor cu apă și săpun, dezinfectante pe bază de

clor pentru suprafețe (hipoclorit de sodiu 10%), utilizare de echipament
adecvat de protecție pentru personalul medical (mănuși, halat, botoși de unică
utilizare). Soluțiile dezinfectante pe bază de alcool nu distrug sporii de C.
difficile. Pacienții cu infecție cu C. difficile se izolează în salon separat cu
toaletă separată.

Profilaxia recidivelor la pacienții cu risc crescut: transplant de

microbiotă fecală, administrarea de vancomicină / fidaxomicină în cure
prelungite la pacienții cu recidive repetate, evitarea factorilor declanșatori
(antibiotice, antiacide etc). Este dezbătută utilitatea administrării prelungite
de vancomicină per os la pacienții ai căror factori favorizanți nu pot fi
îndepărtați (pe durata curelor citostatice sau în cazul imposibilității
întreruperii antibioticoterapiei sistemice pentru infecții concomitente).

Din punct de vedere al managementului ICD ca problemă de sănătate

publică, utilizarea judicioasă a antibioticelor (antibiotic stewardship) poate
reprezenta o soluție: prescrierea, pe cât posibil, a antibioticelor cu spectru
îngust, pe durate cât mai scurte și evitarea administrării antibioticelor când
acestea nu sunt necesare (ex infecții virale, bacteriurii asimptomatice etc).

Bibliografie

Gavriliu LC. Diareea cu Clostridium difficile. În Streinu-Cercel A, Aramă

V, Calistru PI. Bolile infecțioase, curs pentru studenți și medici rezidenți, vol 2.
Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2021. Pag 377-384.

Gerding D, Johnson S. Clostridium difficile infection, including

pseudomembranous colitis. În Kasper D, Fauci A, Harrison’s Infectious
Diseases, ediția a III-a, Editura McGraw Hill Education, 2017, pag 294-298

Infections a Clostridioides difficile (ICD). În Pilly E. Maladies

infectieuses et tropicales. Editura Alinea Plus. 2020. Pag 350-353.

Infecții cu Clostridioides difficile. În Popescu GA, Gheorghiță V,

Drăgănescu AC. Ghid pentru prevenirea și limitarea fenomenului de rezistență
la antimicrobiene (AMR) și a infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM) –
Boli Infecțioase. Pag 130-133
6 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Metodologia de supraveghere a infecției cu Clostridium difficile.

Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile
(CNSCBT). 2019.

Popescu GA, Szekely E, Codiță I, Tălăpan D, Șerban R, Ruja G. Ghid de

diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate de Clostridium
difficile, ediția a 2-a. București, 2016.