INFECII DIGESTIVE FIZIOPATOLOGIE Tabloul clinic este rezultatul interaciunii mijloacelor de aprare ale gazdei cu mecanismele de virulen ale

germenilor, care pot fi: - eliberarea unei toxine, care este la originea unei afectri a funciei secretorii; - intensitatea caracterului invaziv, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea tulburrii funciei de absorbie; - ambele mecanisme pot fi asociate. I. Infecie cu un germen toxigen Germenul se fixeaz pe suprafaa epiteliului digestiv fr a-l distruge. Toxina antreneaz o secreie activ de electrolii i de ap de ctre celulele intestinale, fr o leziune anatomic: - enterotoxina vibriocholerae, toxina termolabil (TL) a colibacililor enterotoxigeni i toxina anumitor stafilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelular a AMP ciclic (adenozin monosfosfat ciclic) prin intermediul unei stimulri a adenilciclazei; - toxina termostabil (TS) a colibacilului create GMP ciclic (guanozin monofosfat ciclic) n enterocit. Aciunea toxinei se exercit mai ales la nivelul intestinului subire proximal. Tabloul clinic are aspect de sindrom holeric. II. Infecie cu un germen enteroinvaziv Germenul tip Shigella invadeaz celulele epiteliale unde se multiplic pn la distrugerea lor. Leziunile mucoasei se propag din aproape n aproape i sunt la originea unei reacii inflamatorii intense, care explic prezena sngelui i a glerelor mucoase n scaun. Leziunile apar iniial n intestinul subire i apoi n colon. Tabloul clinic mbrac aspectul de sindrom dizenteric. III. Infecie cu un germen toxigen i entero-invaziv Germenul tip Salmonella invadeaz enterocitul, apoi traverseaz mucoasa, fr a o distruge i penetreaz n esutul submucos unde se multiplic, dnd o reacie inflamatorie. Afectarea se produce esenial la nivelul intestinului subire. Exist riscul difuxiunii sistemice a germenilor. Tabloul clinic mbrac aspectul unei diarei banale, de tipul gastro-enteritei acute. Diagnosticul i orientarea etiologic n cursul unei diarei acute nsumeaz tabloul clinic, circumstanele apariiei i factorii de teren. Elemente orientative: - aspectul clinic; - caracterul izolat sau existena unei toxi-infecii alimentare colective; - un voiaj n zone endemice sau tropicale; - antibioticoterapie recent; - tipul de aliment potential contaminant (scoici, crnai, carne incomplet coapt,

zarzavaturi nesplate,

produse din lapte nepasteurizate, ou, produse de patiserie,

ngheat) i intervalul de timp scurs de la ingestia alimentului, pn la debutul tulburrilor digestive; - factori de risc ai terenului: vrst, stare imunitar i patologie subiacent; Aspecte clinice: A) sindrom holeriform: diaree apoas; scaune lichide profuze cu aspect de "ap de orez" foarte frecvente i abundente; vrsturi (uneori); dureri abdominale; semne de deshidratare instalate rapid - grave n cazul holerei; afebrilitate; B) sindrom dizenteric: scaune numeroase, afecaloide, cu glere mucoase, mucopurulente, uneori cu striuri sanguinolente ("sput rectal"); dureri abdominale, colicative, difuze; tenesme (senzaii imperioase de defecare, false); vrsturi; febr (shigelloz), absent n amibiaz; C) sindrom de gastro-enterit (diaree banal) scaune lichide frecvente; dureri abdominale difuze; vrsturi; febr. Examene complementare examenul scaunului: - cercetarea leucocitelor - prin testul cu albastru de metilen - examinat ntre lam i lamel, permite diferenierea diareelor invazive (> 5 leucocite/cmp), de diareele toxinice (coprocitograma); coproculturile: - efectuate din scaun sau dup recoltarea cu sond rectal (Nelaton); - germenii izolai sistematic sunt: salmonella, shigella, campylobacter, yersimia; v. cholerae - dup un sejur n zon endemic; clostridium difficile n faa unei diarei aprute sub antibiotice. Coproculturile se efectueaz prin nsmnare ct mai rapid dup recoltare, eventual pe mediul Cary-Blair; - mediile de cultur conin agar solid, fiind diferite dup scopul utilizrii lor: - medii de mbogire - la care se adaug snge sau extracte de drojdie, carne, pentru bacterii greu cultivabile (B. fragilis); - apa peptonat cu adaus de telurit de K1/200000, la pH 9.2 - (v. cholerae); - medii selective pentru izolarea germenului patogen dintr-un amestec de ageni microbieni, incorporeaz cristal violet, selenit, sruri biliare, antibiotice: salmonelle, shigelle; - vibrionii cultiv pe mediul TCSB (tiosulfat, citrat, sucroz, sruri biliare); - Yersinia - medii cu snge de oaie; - medii indicatoare - fermentarea lactozei - pe mediul Mac Conkey cu agar, sruri biliare, lactoz, rou neutru (indicator de culoare) - colonii roii lactozopozitive; - izolrile de germeni au importan:

- epidemiologic - stabilirea sursei de infecie i a filiaiunii cazurilor; - antibiograma necesar reevalurii terapeutice a unor cazuri trenante. - virusuri prin microscopie electronic (epidemiologic) sau cu o metod rapid: aglutinarea cu particule de latex (rotavirusuri la copil); - examen coproparazitologic pentru Giardia intestinalis (Lamblia) i Entamoeba histolytica; la un pacient infectat cu HIV: cryptosporidium, microsporidii, Isospora belli, Lamblia i Candida. Examene sanguine - n caz de deshidratare (SDA) important sau la pacieni cu risc (sugari, vrstnici, renali, etc) - pentru reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic: - uree i creatinin sanguin, ionograma, EAB; - hemoculturi (sindrom infecios sever). Examene endocopice - rectoscopie i colonoscopie - proctite pseudomembranoas sau infecii transmise genito-anal. i colite: amibiaz, colit

Semne de gravitate - evaluare SDA: pierderea n greutate, pliu cutanat, cearcne periorbitare, uscciunea mucoaselor, TA; - semne generale de sepsis; - bilan biologic pentru dezechilibrul hidro-electrolotic hemoconcentraie, hipokaliemie, acidoz - pentru rehidratare. i acido-bazic:

Diagnostic diferential - diarei iatrogene-laxative; - tulburri funcionale intestinale i diareea fals a constipatului; - diarei alergice, diarei cu malabsorbie; - intoxicaie alimentar: ciuperci , vegetale veninoase, peti; - diarei legate de boli intestinale inflamatorii: rectocolit hemoragic, maladia Crohn, diverticuloz; - diarei tumorale: cancer de colon, tumor viloas, intestinal, polipoz; - diarei endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori carcinoide, s. dumping; - diarei neurologice: diabet, afeciuni encefalo-medulare, neuropatii amiloide. HOLERA Holera este endemic n India, i endemo-epidemic n regiunile subtropicale. ETIOLOGIE - Vibrio cholerae biotip clasic i El Tor. Vibrio cholerae face parte din familia Vibrionaceae este un bacil Gram-negativ scurt, mobil, care create n ap peptonat alcalin cu ph 9-9.2, la 37C. Posed enzime (proteaze, peptidaze), un antigen flagelar H (comun) i un antigen somatic O

lipopolizaharidic (specific de tip). Componentele A, B, C ale antigenului caracterizeaz serotipurile majore 01: - Ogawa (A,B); - Inaba (A, C); - Hikojima (A, B, C); n 1992 a fost depistat n Bangladesh Vibrio cholerae 0139 Bengal, o variant genetic, cu risc epidemic, confirmat cu anticorpi monoclonali. EPIDEMIOLOGIE - omul este rezervorul principal de germeni. Vibrionul se afl n intestinul bolnavului 6-10 zile, care elimin pna la 1010 vibrioni/ml de scaun (forme grave). Exist purttori cronici de vibrioni: Transmiterea se face mai ales prin contact direct interuman, prin intermediul minilor, sau prin contaminare alimentar sau hidric (cale fecal-oral). Boala este extrem de contagioas. - v. cholerae poate supravieui 15 zile n ape srate (zooplancton); - imunitatea este parial, de scurt durat, pentru cteva luni - aglutinine anti - O, anticorpi vibriocizi. TABLOU CLINIC Incubaie - cteva ore - 5-6 zile (n funcie de inocul); - n formele clinice majore - debut brutal cu: vrsturi, diaree profuz i dureri abdominale; scaune apoase, afecaloide, incolore, cu grunji albicioi, fade: aspect de "ap de orez"; - scaune emise fr tenesme, aproape n jet continuu, antrennd pierderi hidrice care ajung la 10-15 l/zi; - deshidratare global cu colaps i anurie (COLAPS ALGID); - T normal sau sczut; - deshidratare cu hemoconcentraie, hipocloronatremie i acidoz metabolic; crampe musculare chinuitoare; - evoluia depinde de rapiditatea i calitatea rehidratrii - bine tratat, mortalitatea este de 1-2%, pe cnd evoluia spontan duce la o mortalitate de 50% (20-80%), chiar n 24 ore, prin oc hipovolemic; - formele clinice, benigne i atenuate apar ca un tablou de gastro-enterit banal, fr deshidratare, formele asimptomatice (fenomen de iceberg) - apar la 75% dintre cazuri cu biotipul El Tor. DIAGNOSTIC POZITIV date epidemiologice: contact infectant, zon endemic, epidemie; date clinice - tablou caracteristic; date de laborator:

- examenul scaunului proaspt ntre lam i lamel pune n eviden bacili mici, incurbai, cu mobilitae polar; - confirmarea prin coproculturi pe mediu de mbogire i de izolare: cu pH 8, 6 i cu sruri biliare; - ap peptonat (pH 9) - incubare 8 ore; - treceri pe medii selective - evideniere i identificare: mediul Monsur (TTB), BSA (bil- sruri-agar), TGA (taurocolat de sodiu, gelatin, agar), TCBS (agar, tiosulfat, citrat de sodiu, bil, sucroz); diagnosticul serologic: anticorpi aglutinani (scad n 3 luni); anticorpi vibriocizi; hemaglutinare indirect; ELISA pentru anticorpii de membran (IgM, IgG, total); anticorpi antitoxinici (la cobai). TRATAMENT Tratament curativ I. Rehidratare parenteral imediat i complet; (vezi i tratamentul patigenic al bolilor diareice infecioase). II. Antibioticoterapia - dup scoaterea din oc i rehidratarea iniial 2-3/zile cu: tetracicline (ELECIE) A 500mg x 4/zi, C = 50mg/kg/zi; doxicilin injectabil 100 mg x 2/zi; cotrimoxazol 10 mg T/KG/ZI; fluorochinolone 500 mg (x2/zi) macrolide; cu scopul reducerii volumului i duratei diareei, ca i a duratei eliminrii germenului; - profilaxia rezid n: - izolarea bolnavilor - carantina; - depistarea purttorilor; - decontaminarea scaunelor i vrsturilor; - msuri de igien general n anturaj: splarea minilor i igiena alimentar; - vaccinarea clasic cu v. corpuscular inactivat; aduce protecie incomplet (60%):s.c. 2 doze la 1-4 sptmni; - chimioprofilaxia; - sulfamide retard - Fanasil:A - 2 g (o doz); - cicline 5 zile. 6.1.1.2 .B.D.I. CU E. COLI ENTEROTOXIGENI (ECET) - diareea clasic a turitilor (TURISTA) la 1-2 sptmni dup venirea n mediul tropical 50% dintre BDI (epidemice); - evoluie sporadic n ri occidentale (0-5%); - germenii acioneaz prin enterotoxina termolabil (TL) sau termostabil (TS) i produc o diaree holeriform; - diaree puin sever, cu scaune apoase, dureri abdominale, greuri, uneori vrsturi febr;

- regresiunea simptomelor n 2-4 zile; - antibioticoterapie frecvent inutil; pefloxacin 400 mg x 2/zi, ciprofloxacina 500mg x 2/zi 3-5 zile. 6.1.1.3. B.D.I. CU S. AUREUS - tablou clinic frecvent de toxiinfecie alimentar (TIA) consecutiv ingestiei enterotoxinei preformate n alimentul contaminat de stafilococ; - contaminarea se produce de la un purttor simptomatic de germeni: cu furuncul, panariiu, sau asimptomatic; - alimente incriminate - cu risc mare la prelucrare: produse de patiserie, creme i alimente conservate; - toxina termostabil eliberat de s. aureus este responsabil de tabloul clinic. Tablou clinic Incubaie - 1-6 ore de la ingestia alimentului contaminat. Perioada de stare: diaree rapid apoas, greuri, vrsturi, n afebrilitate: risc de SDA; antibioticoterapia este inutil; evoluia este spontan i rapid favorabil n 24 ore; analiza alimentului contaminat permite ancheta epidemiologic. B.D.I. CU BACILLUS CEREUS - produse din carne insuficient coapte, sosuri, sau ru conservate (orez); - toxina b. cereus preformat n alimentul contaminat produce dup o incubaie de 118 ore tabloul clinic caracteristic (TIA); diaree apoas, dureri abdominale, vrsturi. B.D.I. CU CLOSTRIDIUM PERFRINGENS - alimente infectate: carne insuficient coapt, alimente renclzite; - incubaie 8-12 ore de la ingestie; - tablou clinic nespecific, rapid favorabil ca evoluie (TIA). 6.1.16. B.D.I POSTANTIBIOTICE CU C. DIFFICILE - orice antibiotic pe cale enteral poate duce la dismicrobism intestinal, cu scaune moi, diareice, rapid reversibil dup oprirea terapiei; - dezvoltarea c. difficile secretor de toxine A i B duce la colit pseudomembranoas (tablou clinic grav); - C. difficile este un BGP anaerob strict; Tablou clinic Diaree banal - n majoritatea cazurilor; colita pseudomembranoas: stare general alterat; febr 39-40C; dureri abdominale violente; diaree uneori sanguinolent, cu emisiune de resturi mucoase sau "false membrane"; examene complementare: leucocitoz cu neutrofilie; diagnostic morfologic: colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, care pun n eviden mucoasa congestionat i edemaiat, prezena falselor membrane sub forma unor plci mici, alb-glbui, de la civa mm, la civa cm; d. bacteriologic: izolarea germenului i toxinei.

Tratament Oprirea antibioticului n cauz; metronidazol oral 250-500 mg x 4/zi, 10 zile; vancomicin 250-500 mg x 4/zi 10 zile; repaus digestiv, rehidratare. . DIZENTERIA BACTERIAN ETIOLOGIE - Familia - Enetrobacteriaceae Clasa Shigella care are 4 specii: - grup A-S. dysenteriae (10 serotipuri); - grup B-S. flexneri (6 serotipuri, 9 subtipuri); - grup C-S. boydii (15 serotipuri); - grup D-S. sonnei (serologic omogen). EPIDEMIOLOGIE - rezervor de germeni exclusiv uman: la nivelul tubului digestiv; - contaminare prin ingestie de alimente i ap infectate, sau transmitere interuman direct (cale fecal-oral); - shigella este patogen la om prin caracterul entero-invaziv legat de existena unei plasmide i prin secreia unei toxine; TABLOU CLINIC Incubatie 2-5 zile (1-7 zile); Sindrom dizenteric tipic: - scaune muco-sanguinolente, purulente ("sput rectal"); - febr 39-40C (50%); - dureri abdominale intense; - tenesme (senzaii imperioase de defecare, false); forme clinice: severe - cu manifestri neurologice: convulsii, tulburri psihice; rar - bacteriemie (drepanocitoz); - forme fruste - scaune atipice (60%); - coprocultura confirm diagnosticul, pe mediul Mac Conkey; SS (SalmonellaShigella); tratament - 5 zile; -cotrimoxazol 4 tb. (320 mgT)/zi (x 2/zi); - fluorochinolone 50 mg/Kg/zi (x 2/zi); - acid nalidixic 50 mg/Kg/zi (x 2/zi); - tulpini rezistente la aminopeniciline; - norfoxacina sau pefloxacina 800 mg/zi, ciprofloxacina 1 g/zi (x 2/zi); - colimicina 100.000u./kg/zi (x 4/zi). DIZENTERIA AMIBIAN (amibiaz)

- sejur n zone tropicale; - etiologie: Entamoeba histolytica, form vegetativ, hematofag; - sindrom dizenteric tipic afebril; - diagnostic: identificarea formelor vegetative ale amibei, n scaun; - tratament: nitro-imidazoli. . B.D.I. CU E. COLI-ENTERO-INVAZIV (ECEI) - sindrom dizenteric tipic la copil i adult; - diagnostic: izolarea germenului n scaun. SINDROM GASTRO-ENTERITIC SALMONELOZE NON-TIFICE - Salmonella- germenii cel mai frecvent responsabili de infecii enterale; Serotipuri implicate: S. enteritidis; S. typhimurium; S. dublin; S. panama; - doza minimal infectant - 105 germeni; - contaminare - interuman, cu alimente contaminate crude (ou) sau insuficient coapte (carne de pasre). Tablou clinic Incubaie - 12-36 ore; Debut brutal: febr 39-40C, dureri abdominale, vrsturi, sindrom diareic: scaune lichide fetide. Evoluie spontan favorabil n cteva zile. Deshidratare posibil sever complicat cu insuficien renal. Germeni invazivi, produc bacteriemii, cu localizri secundare. Diagnostic pe coprocultur i uneori pe hemocultur; - medii selective cu dezoxicholat de sodiu, sulfat de bismut (Wilson-Blair), mediu SS, cu selenit. Toxiinfecii alimentare prin ingestia colectiv a unui aliment contaminat oblig la izolarea germenului din aliment (epidemiologic). Antibioticoterapia favorizeaz prelungirea portajului de germeni; este indicat la sugari, vrstnici, imunodeprimai, purttori de protez vascular sau articular la un pacient cu drepanocitoz, sau n formele severe; aminopenicilinele, cotrimoxazolul sau fluorochinolonele vor fi administrate 5 zile. B.D.I. CU CAMPYLOBACTER JEJUNI - alimente (psri) contaminate; incubaie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri abdominale difuze, uneori scaune cu snge prin ulceraii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni n coprocultur i/sau hemocultur, evoluie spontan favorabil n cteva zile, scurtat de: - tratament - macrolide: eritromicin A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile;

- fluorochinolone. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA - germenul cel mai frecvent izolat, prezent n alimente (vegetale, carne); sindrom pseudo- apendicular: febr, scaune diareice, dureri n fosa iliac dreapt; bacteriemie sau sepsis; - secundar apare un sindrom postinfecios: eritem nodos, oligoartrit inflamatorie diagnostic prin coprocultur, iar serologic pentru sindromul postinfecios; - tratament - n forme severe: cicline - tetraciclin 1,5-2 g/zi, doxiciclin 100 mg/zi 710 zile; fluorochinolone. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP) - la sugari, n materniti i cree; - serotipuri: O111, O26, O55, O86; - antibioticoterapie pe grupe de vrst. 6.1.3.5. B.D.I. CU E. COLI ENTEROHEMORAGIC (ECEH) - diaree rapid hemoragic; 6.1.3.6. B.D I. VIRALE - foarte frecvente la copil; - rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul Norwalk; - tablou clinic: greuri, vrsturi, dureri abdominale, scaune diareice, febr cu evoluie scurt i benign; - la copilul sub 2 ani - rotavirusurile dau un tablou clinic sever cu: diaree profuz, vrsturi, deshidratare, broniolit, tratament de rehidratare i simptomatic de necesitate ASPECTE PARTICULARE B.D.I. LA BOLNAVI INFECTAI CU VIH (HIV) - extrem de frecvente; - i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella); - i. virale: CMV, VHS, VIH; - i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G. intestinalis. TOXIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE (TIAC) DEFINIIE Boli infecioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar ntr-un focar de minimum 2 cazuri, cu simptomatologie, n general digestiv, avnd drept cauz aceiai origine alimentar. Sunt raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor i survin ntr-o colectivitate sau n mediu familial. n ordinea descrescnd a frecvenei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella

(Enteritidis i Typhimurium), S. aureus i C. perfringens. Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeaz la 0,5% dintre bolnavi. - anchet epidemiologic - etiologic: - identificarea agentului cauzal: n alimentul incriminat; n coproculturi; - germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas sp.Vibrio parahaemolyticus; - declarare obligatorie ( telefonic > 5 cazuri); Surse de infectie - alimente din carne i ou, la care nu se respect lanul frigului, erori de preparare i de conservare. FIZIOPATOLOGIE a) infecie cu germen enteroinvaziv: - localizare ileo-colic, cu distrugerea vilozitar important; - scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori; - sindrom dizenteric sau gastroenteritic; b) infecie cu germen toxigen: - stimularea secretiei, diaree apoas; - risc de SDA; - sindrom holeriform; MANIFESTRI CLINICE I. TIAC cu expresie digestiv predominant 1. sd. dizenteric i gastro-enteritic salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ou, carne, psri), produse lactate, incomplet coapte sau crude; - incubaie - 12-36 h; - diaree febril, varsturi dureri abdominale pentru 2-3 zile; - bacteriemie, localizare extradigestiv (nota de gravitate); - coprocultura - diagnostic de certitudine; - antibioticoterapie la imunodeprimai, sugari, vrstnici, purttori de protez vascular sau articular la drepanocitari, forme clinice severe; - amoxicilin, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile. shigella - rar; campylobacter jejuni; yersinia enterocolitica; vibrio parahaemolitycus - n apa de mare, contaminare prin pete sau fructe de mare crude sau insuficient coapte; - incubaie 12-24 ore; - diaree apoas, dureri abdominale;

 rotavirusuri - intoxivatie colectiv de origine hidric; 2. sd. holeriform - toxigeneza are loc n aliment; - s. aurecus, B. cereus, C. perfringens; Staphylococcus aureus - cauz frecvent, simptomatologie brutal instalat i de mare intensitate; - rezervor uman cu contaminarea alimentelor n cursul preparrii de ctre un purttor sntos (rinofaringian) sau purttor al unei plgi infectate cu S. aureus de grup fagic III i IV (furuncul, panariiu); - enterotoxina termostabil se produce n aliment: produse lactate (brnz, lapte, ngheat); - incubaia - 2-4 ore; - semne dominante: greuri, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree lichid profuz, rar oc hipovolemic, colaps; - afebrili; - fr antibiotice; Clostridium perfringens: erori de conservare dup gtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar - bacterii sporulate termorezistente (anaerobioz); incubaie 9-15 h; - clinic - o intoxicatie manifestat prin dureri abdominale colicative,cu evoluie favorabil n 24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante. Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubaie 1-6 h (vrsturi); 6-16 h (diaree) tablou clinic asemntor cu intoxicaia stafilococic, sau cea cu C. perfringes. E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin ap. E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoas i hemoragic; hamburgeri: E. coli O157H7. Aeromonas hydrophila contaminare hidric. Dinoflagelate i Fitoplangton protozoare i alge unicelulare; ingestie de fructe de mare; incubaie 30 minute - cteva ore; tablou clinic sever: diaree, vrsturi, dureri abdominale violente, scderea TA. II. TIAC cu expresie extradigestiv predominant Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicaie histaminic survine dup ingestia de pete ru conservat (ton); incubaie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburri vasomotorii - eritem al feei i gtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i antihistaminice.

TRATAMENTUL B.D.I. Tratament curativ obiective: a) corectarea sau prevenirea deshidratrii; b) reducerea intensittii i duratei diareei; c) atacul infeciei digestive. Alegerea tratamentului se bazeaz pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie - reechilibrare hidro-electrolitic; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie. Rehidratarea : calea oral aport hidric+glucoz+electrolii; - soluia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g i glucoz 20 g pentru un litru de ap fiart sau ceai de ment; calea venoas - SDA = sau > 10% din greutate, colaps, bolnav incontient; - cu soluii molare: NaCl, KCl, gluconat de calciu, glucoz 5%, bicarbonat de sodiu.

- Soluii electrolitice de uz i.v.: - soluia Ringer lactat, soluie special pentru tratamentul diareei severe, soluia 5+4+1, soluie fiziologic 9%, soluie izotonic de bicarbonat de sodiu 14%, lactat de sodiu 18,7%. Prioriti - corectarea ocului n primele 15 minute: SDA > 10-11%; - normalizarea hidratrii i corectarea acidozei n primele 3 ore; - cateter endovenos, sond nazogastric; - SDA moderat i uoar - i.v. n caz de vrsturi - n primele 4 ore, sau pe cale oral 500750 ml/or; - normalizarea greutii corporale i amendarea SDA n 12-20 ore dup terminarea rehidratrii iniiale. Realimentarea - n funcie de tolerana bolnavului. Dieta iniial cuprinde supe de zarzavat strecurate, ap mineral, ceai de ment (24 ore), apoi sup de zarzavat pasat, pesmet, biscuii simpli, pine prajit, fidea, orez fiert, brnz de vaci, telemea, ca. Sunt evitate: laptele dulce, cartofii, cruditile, grsimile i dulciurile. Odat cu normalizarea scaunelor se adaug iaurt, carne fiart, legume i

fructe fierte, untdelemn, margarin, unt, ou fierte, cu trecerea la dieta complet, normal, prin tatonarea toleranei digestive. Antibioticoterapia - reduce intensitatea i durata diareei; - reduce riscul difuziunii bacteriene extraintestinale: salmonella, shigella; - limiteaz contagiozitatea scaunelor (v. holeric, salmonelle, shigelle, E. coli, C. difficile); - durata 3-7 zile (14 zile-campylobacter); - fluorochinolone. Profilaxie - esenial: igiena hidric i alimentar ca i: curenia minilor; depistarea i tratarea purttorilor de germeni; controlul lanului alimentar; vaccinuri: antiholeric i antirotavirus cu eficacitate nc moderat sau incert. FEBRA TIFOID Febrele tifoide sunt bacteriemii, iniial cu staie limfatic mezenteric i sunt cauzate de Salmonella typhi (bacilul Eberth) i S. paratyphi A, B i C. ETIOLOGIE - gen Salmonella - familia Enterobacteriaceae; - BGN, dotai cu flageli (antigen H), peretele bacterian conine o endotoxin (antigen O) i au un antigen capsular "Vi" utilizat pentru vaccinare. EPIDEMIOLOGIE - declarare obligatorie; - rezervor de germeni strict uman; - contaminare - pe cale fecal-oral de la bolnavi sau purttori sntoi cronici; - transmitere direct - contact cu obiecte infectate, alimente contaminate, sau: - transmitere indirect - ingestia apei, de scoici, legume crude contaminate; - mutele sunt un vector al infeciei. FIZIOPATOLOGIE Dup absorbia oral germenii trec prin mucoasa intestinal i disemineaz prin calea limfatic: chilifere, ganglioni mezenterici i canalul toracic, n torentul sanguin. Multiplicarea bacterian produce puin puroi, iar metastazele supurate sunt rare. Eliberarea endotoxinei prin liza germenilor, joac rolul esenial n afectarea visceral: digestiv, cardiac i cerebral. Rspunsul imunitar majoritar este mediat celular. TABLOU

CLINIC Incubaia 7-15 zile - diaree fugace la 12-48 h dup masa contaminant. Perioada de invazie Debut - progresiv (obinuit): T create regulat la 40C ntr-o sptmn; febr cu cefalee, insomnie, astenie, anorexie;tulburri digestive: dureri abdominale, constipaie (rar diaree); epistaxis; puls disociat - mai puin rapid dect gradul ascensiunii termice; limba sabural; garguimente n fosa iliac dreapt; splenomegalie (30-50%). Debut - brutal (rar): greuri, diaree. Perioada de stare: febra n platou 39-40C; Bolnavul prezint: somnolen, prostraie, obnubilare (typhos) net ziua, cu insomnie nocturn - definesc "starea tific"; dureri abdominale; diareea clasic cu aspect de "piureu de mazre" (variabil) (75%); puls disociat; limba sabural; la 10% dintre cazuri - apare angina Duguet: mici ulcere superficiale la nivelul pilierilor anteriori ai vlului palatului; abdomen sensibil, fosa iliac dreapt cu garguimente; splenomegalie inconstant; o eruptie format din macule mici rozate, de mrimea unui bob de linte (pete lenticulare) se observ la baza toracelui i n partea superioar a abdomenului (33%). Tablou clinic atipic: febr moderat, bine suportat; o stare tific marcat cu cefalee, mimeaz meningita. DIAGNOSTIC Date epidemiologice: contact infectant, calamiti urmate de epidemii, zone endemice; Date clinice particulare i clasice; Date de laborator: orientative: VSH normal, puin accelerat; leuconeutropenie, (excepie la copil: hiperleucocitoz); uneori trombopenie; aneozinofilie; > aminotransferazelor - ALT, FA, GGT, LDH. serologie - R. WIDAL (Widal-Felix): de interpretare dificil i tardiv; tehnic de aglutinare - aglutinine anti-H i anti-O; pozitiv din a 8-a zi; a. anti-O dispar n 2-3 luni; a. anti-H persist ani; titrul > 100 pentru a. anti-O - martor de i. recent; serologie fals pozitiv: salmoneloze non-tifoidice; yersinioze; tifos; paludism; disglobulinemii. izolarea germenului diagnostic de certitudine: coproculturi (imperativ); hemoculturi (prima sptmn). EVOLUIA a) favorabil - sub tratament se produce defervescena n 2-6 zile, cu estompare rapid a semnelor digestive i a strii tifice; - pot aprea recderi (5%) - rezervor de germeni pe litiaz biliar; b) cu complicaii cu 2 mecanisme:

1. impregnare toxinic - responsabil de majoritatea afectrilor viscerale: - digestive: hemoragii joase sau perforaii cu semne de peritonit franc sau astenic (hiperleucocitoz); - miocardice: clinic latente, depistate prin ECG sistematice sau patente cu insuficien cardiac sau oc cardiogen; - cerebrale (rare) - tablou de encefalit sau com, cu prognostic rezervat; 2) diseminare bacterian: colecistite: osteite sau osteo-artrite (drepanocitari homozigoi); abces splenic. PROGNOSTIC - favorabil; mortalitate la grupe cu risc; vindecare fr sechele; portaj persistent - n 95 dintre cazuri dispare n 6 luni. TRATAMEN T Principii: antibioticoterapia oral, n caz de intoleran digestiv: intravenoas; - la adult: - fluorochinolone (de prim intenie); pefloxacina 400mg x 2/zi; ofloxacina 200 mg x 2/zi; ciprofloxacina 500 mg x 2/zi; 7 zile (5-10); la copil - ceftriaxona 75 mg/kg/zi pn la maximum 4g (elecie); 5 zile. alternative: fenicoli 3 g/zi (A); 25-50 mg/kg/zi (C); amoxicilin 4-6 g/zi; cotrimoxazol 4-6 cp/zi; 14 zile; tratament adjuvant: corticoterapie - la semne toxinice majore; hemoragii transfuzii de snge; perforaii - intervenie chirurgical cu antibiotice pentru germeni anaerobi. Msuri epidemiologice: izolarea bolnavului; dezinfecia scaunelor, lenjeriei, a camerei: continu i terminal; declarare obligatorie. Supraveghere: clinic: T, puls, TA, auscultaie cardiac, scaune, abdomen; biologic: hemoleucograma, 3 coproculturi dup tratament, negative. PROFILAXIE Igiena alimentar (boala "minilor murdare"); lan de transmitere ntrerupt de splarea minilor. Vaccinarea - vaccin poliozidic capsular Typhim Vi injectabil: obligatoriu pentru personalul de laborator i militari ca i pentru voiajori i personal medico-sanitar n zone endemice sau n zone calamitate; injecie cu rapel la fiecare 3 ani, de la vrsta de 2 ani; oral Ty 21 a (n studiu); protecie 60%; nu protejeaz pentru s. paratyphi A sau B. HEPATITE VIRALE ACUTE

Hepatita acut viral este o infecie viral acut a ficatului, n majoritatea cazurilor cu evoluie medie, uneori sever, care se soldeaz cu inflamaie i necroz. Tabloul clinic este foarte asemntor, iar diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice specifice. Cele 6 virusuri hepatice infecteaz primar ficatul din care rezult inflamaia hepatic i necroza hepatocelular, prezentnd hepatotropism obligatoriu. Multe alte virusuri infecteaz ficatul secundar, n contextul altor boli generale, inducnd un sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic (C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca i virusurile rujeolic, rubeolic, coxackie B i adenovirusurile care au hepatotropism facultativ. MANIFESTRI CLINICE Simptome Hepatita acut viral este separat convenional n patru stadii clinice: incubaia, perioada preicteric, perioada icteric i convalescena. Aspectele clinice evolueaz de la boala asimptomatic, subclinic, la insuficiena hepatic fulminant cu rat nalt a mortalitii. Nu exist trsturi clinice absolut caracteristice unui tip de hepatit, dei anumite ci de transmitere sugereaz o etiologie particular, ca anumite aspecte clinice. Incubaia este variabil de la cteva sptmni la 6 luni, n funcie de agentul etiologic i este asimptomatic. - hepatita A = 15-45 zile (medie 21 zile) - hepatita B = 30-180 zile (media 70 zile) - hepatita C = 15-150 zile (medie 50 zile) - hepatita E = 15-60 zile (medie 40 zile) Hepatita D nu are o incubaie bine documentat, dar deoarece apare invariabil n conjuncie cu hepatita B, probabil are o incubaie similar. I. Perioada preicteric - cu durata de 3-10 zile. Bolnavul prezint tipic: modificarea strii generale, astenie (95%) urmate de anorexie, greuri (85%), vrsturi (80%) i dureri vagi n hipocondrul drept (60%). n 50-80% dintre cazuri evoluia poate fi anicteric, fr simptome sau cu simptome uoare, de "indigestie " sau "rceal". Debutul poate fi brusc (mai tipic pentr VHA) sau insidios (mai tipic pentru VHB sau VHC). Debutul "pseudogripal" (25%) este marcat de: astenie, cefalee, mialgii, frisoane, febr i este comun hepatitei de tip A. Debutul cu un sindrom asemntor bolii serului (5-15%) este marcat de triada: febr, erupie, artrit, fiind manifestarea depunerilor de complexe imune (virus/anticorp). Erupia are aspect urticarian, pruriginos i este situat la extremiti. Variante: exantem maculo-papulos sau zone de eritem. Artrita este

poliarticular i migratorie, iar artralgiile sunt mai frecvente dect artrita. La copii se descrie boala GIANOTTI - acrodermatita papuloas, caracterizat prin erupie, limfadenopatie i limfadenit. Aceste aspecte apar n infecia cu VHB. II. Perioada icteric. Icterul i urina hipercrom sunt simptomele cele mai distinctive. Urina hipercrom atest icterul acompaniat de hiperbilirubinemie conjugat (direct). Scaunele decolorate, prin lipsa pigmenilor biliari, mai puin dect n icterul obstructiv, nsoesc icterul asociat cu prurit (40%). Instalarea icterului este acompaniat de ameliorarea bolnavului. Au mai fost descrise boli mediate prin complexe imune, n asociere cu hepatita acut i cronic, B sau C. Poliarterita nodoas asociat n 69% dintre cazuri cu infecia hepatitic cu VHB duce la arterit a vaselor mici, medii i mari, care afecteaz organe multiple. Simptomele includ febra, durerile adbominale, artralgiile, mononevrita, boala renal, hipertensiunea, anomaliile SNC i erupiile cutanate. Glomerulonefrita, asociat cu hepatita B i C apare prin depunerea complexelor imune ale antigenului viral i/sau ale anticorpului, n membrana bazal glomerular, proliferativ. ceea ce duce la glomerulonefrita membranoas i membrano-

Crioglobulinemia mixt datorat produciei de anticorpi cu caracteristici fizice alterate, nct formeaz precipitate la temperaturi joase - a fost asociat cu hepatitele B i C. Manifestri rare sunt: fenomenul Raynaud, formarea bulelor i eritemul nodos. Hepatita viral fulminant este definita ca dezvoltarea insuficienei hepatice severe acute cu encefalopatie hepatic, n 8 sptmni de la debutul simptomelor cu icter. Insuficiena hepatic tardiv se definete ntr-un interval de 8-12 sptmni. Din hepatitele fulminante, VHB este responsabil de 30-60% dintre cazuri, iar 30-40% dintre bolnavi sunt prezumtiv coinfectai cu virus delta, n timp ce VHA deine numai 0.1% dintre cazuri. VHC nu a fost implicat n hepatita fulminant, dect ca un cofactor n asociere cu VHB. Hepatita fulminant poate aprea n orice faz a bolii, iar primele semne clinice sunt: letargia, somnolena i schimbarea personalitii. Bolnavii prezint excitaie, euforie, tulburri de comportament, urmate n cazurile severe de stupoare i apoi de com. Examenul clinic. Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere i sub limb, ca i la nivelul tegumentelor, cu nuan galben. Palparea abdomenului pune n eviden hepatomegalia moderat i de consisten crescut. Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25% dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portal apar n cazurile de

necroz hepatic subacut. Uneori apare adenopatia moderat i bradicardia asociat cu hiperbilirubinemie semnificativ. Examenul tegumentelor evideniaz: stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, eritem migrator, tumefacii roii articulare. Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: n coma de gradul I cu schimbri mentale uoare, n coma de gradul II cu schimbri mentale marcate, n coma de gradul III cu stupoare i stare semicomatoas, dar vigil, iar n coma de gradul IV, profund pacientul poate rspunde la stimuli dureroi; alte semne neurologice: flapping tremor micri involuntare i postur de decerebrare, ca i mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2) Probe de laborator . Sunt caracteristice hepatitei acute virale: - creteri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei virale; ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza; AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza; creteri x 8 ale valorii normale, la instalarea icterului; rata AST/ALT<1; - creteri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnificaia de obstrucie biliar - F.A. (fostataza alcalin) sau de colestaz; - G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca i L.D.H. (lacticdehidrogenaza). Aminotransferazele cresc la sfritul incubaiei, ating nivelul maxim n perioada icteric, scad n convalescen i rmn mai ridicate mai multe sptmni; - nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor fraciuni: direca i indirect, cu rata aproximativ egal. Colestaza este sugerat de creterea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea a bilirubinei indirecte (>80%); - TP - timpul de protrombin prelungit ridic suspiciunea de necroz hepatic sever. TP > 100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani sau > de 40 ani vrst oblig la indicaia de transplant hepatic. Valori obinuite normale nregistreaz nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie moderat cu o uoar limfocitoz) - Trombocitopenia nsoete hepatita fulminant cu sindrom de coagulare intravascular diseminat (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN i anticorpi anti-fibr muscular neted. - VSH - normal sau crescut minim - Imunoglobulinele M (IgM) i dubleaz nivelul n hepatita A. Anatomie Patologic Aspectul tipic al hepatitei virale acute la biopsia hepatic (PBH) arat: 1. dezorganizare lobular

2. celule balonizate i degenerare eozinofilic 3. necroze celulare 4. infiltrat celular mononuclear n spaiul portal i n parenchim 5. grad variabil de colestaz Aceste modificri sunt difuze i generalizate. Dezordinea lobular se refer la pierderea arhitecturii regulate a lobului hepatic. Hepatocitele prezint dou tipuri de degenerare: balonizarea i degenerarea eozinofilic rezultnd corpii hialini. Celulele Kupffer apar mai numeroase i mari. Arii cu infiltraii limfocitare se gsesc att n parenchim ct i n spaiul port. PMN, plasmocitele i eozinofilele se gsesc n numr redus; o predominan a plasmocitelor n spaiul port sugereaz mai degrab o hepatit cronic. Un numr crescut de eozinofile sugereaz toxicomanie sau o hepatit indus de un medicament. Colestaza (impregnarea cu bil a hepatocitelor ) se poate observa la PBH i se coreleaz cu valori crescute ale bilirubinei serice. Canalele biliare portale sunt de aspect normal. n hepatita viral tipic celulele necrozate sunt dispuse focal i dispersat. Hepatitele severe se pot nsoi de bridging necrosis, necroza multilobular, sau necroza masiv. Bridging necrosis depistat la o hepatit viral acut indic o leziune serioas, care poate evolua spre ciroza postnecrotic. Necroza multilobular sau masiv se gsete n boala sever i fulminant. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Date epidemiologice contact infectant cu cazuri similare focar epdemic contact familial, de colectivitate nchis contact sexual cu o persoan infectat risc profesional la personalul medico-sanitar transfuzii de snge sau produse din snge manevre invazive de diagnostic i terapie infecii cu ace contaminate manevre nemedicale cu posibiliti de inoculare: manichur, aparate de ras, tatuaj. Diagnostic clinic dificil n perioada preicteric facilitat de instalarea icterului, cu hepatosplenomegalie, urini hipercrome i scaune decolorate Diagnostic de laborator sindrom citolitic - ALT/AST - ALT - creteri semnificative x 20 valoarea normal

 sindrom hepatopriv - timpul de protrombin - concentraia de protrombin *valoare de "alarm" - scade sub 50% n formele potenial severe amoniemia cu valori crescute n formele severe sindrom de retenie biliar - bilirubina sanguin > urobilinogenul crescut n urin diagnostic serologic specific viral Diagnostic diferenial n perioada icteric cele mai frecvente afeciuni care trebuie excluse sunt: infecii bacteriene: pneumonie pneumococic; leptospiroz; medicamente: acetaminofena; izoniazida; toxine: alcool; tetraclorura de carbon; oc: ischemie; diagnostic serologic pentru: virusuri hepatitice; alte virusuri: - virusul febrei galbene; VEB, CMV rujeolic, rubeolic, urlian, coxsackie B, iar la infectai cu HIV: CMV, VHS, VVZ. Diagnosticul diferenial pe etape: 1) n perioada preicteric: gastrit acuta; gastroduodenit; toxiinfeciile alimentare; diskinezii biliare; - abdomen dureros - lambliaz: verminoze; limfadenit mezenteric; apendicit acut; pancreatit acut; - viroze respiratorii (gripa); stri febrile prelungite; R.A.A; erupii urticariene; purpur reumatoid; nevroz astenic; sindrom neurasteniform al colarului. 2) n perioada icteric: a) - false ictere - neoplasm - culoare galben "pai"; a. pernicioas - "ca ceara"; carotinemie palme i plante; dup mepacrin i acid picric; b) - ictere; I.- icter prehepatice - prin hemoliz; cu hiperbilirubinemie indirect; ictere hemolitice congenitale: icter - intermitent Gilbert ; Crigler -Najjar; sd. Dubin - Johnson; sd. Rotor; ictere hemolitice prin enzimopatii eritrocitare sau factori infecioi: virali, bacterieni: factori toxici: toxine vegetale; chimici: plumb, benzol; factori imunologici: crioglobuline; anticorpi posttransfuzionali. defecte: metabolice: tezaurismoze - Gaucher, Niemann - Pick; enzimatice: galactozemia congenital, tirozinemia, mucoviscidoza, intolerana la fructoz ereditar, boala Wilson, hemocromatoza; II. ictere hepatice: hiperbilirubinemie direct i indirect, hepatocelulare, hepatite

infecioase virale: VEB; virus citomegalic; varicela congenital (VVZ); virus herpes simplex; virusul febrei galbene; virus coxsackie B, rubeola congenital; bacteriene: salmoneloze sistemice; septicemii; pneumonii bacteriene severe; apendicita acut; tuberculoz miliar; bruceloza; sarcoidoz; leptospiroz; febr recurent; lues secundar; luesul congenital; listerioza congenital; hepatite "satelite": angiocolite icterigene, i uremigene i colecistite; supuraii hepatice; parazitoze hepatice: giardiaza; malaria; toxoplasmoza; amibiaza hepatic; hidatidoza hepatic; echinococoza hepatic; strongiloidoza; toxice: intoxicaia alcoolic; intoxicaia saturnin; medicamentoase; fenotiazine - clorpromazina; anabolizante de sintez;

antitiroidiene; antidiabetice; antibiotice; chimioterapice: izoniazida Rifa, etionamida; antimetabolii: 6mercaptopurina, colchicina; fenilbutazona; hidantoina; oxifenisatina; metrorexat; anestezice - halotan; III. i. posthepatice (subhepatice) - sindrom de bil groas; anomalii de ci biliare: stenoz; atrezie; agenezie; dilataie chistic; tromboza venei suprahepatice - sd. Budd - Chiari; litiaz biliar; obstrucii prin ascarizi; neoplasm - hepatic, de ci biliare, hipertrofia ganglionilor din hilul hepatic: tuberculoz, HODGKRIN, bride postoperatorii, chist de coledoc. HEPATITA A ETIOLOGIE Virusul hepatitic A face parte din familia PICORNAVIRIDAE, a fost iniial clasificat ca enterovirus tip 72, iar n prezent se afl n genul separat HEPARNAVIRUS. Virusul este sferic, fr anvelop, cu diametrul aproximativ de 27-28 nm i simetrie icosahedral, conine ARN, iar proteinele virusului sunt codificate ca: VP1, VP2, VP3 i VP4. Exist un singur serotip de VHA i un singur antigen AgHA. VHA cultiv pe celule epiteliale i de fibroblati de primate, iar n culturile celulare nu produce efecte citopatice. Este rezistent la temperaturi relativ nalte ca i la inactivarea prin solveni. Inactivarea se poate produce prin autoclavare, clorinare, cu iod, permanganat de potasiu, formaldehid i prin iradiere cu ultraviolete. EPIDEMIOLOGIE Omul este considerat rezervorul cel mai important de virus, dar exist i un rezervor n natur la primate. Incidena real a bolii este mult subestimat, probabil de 5 ori numai n SUA, n zonele cu igien deficitar toi adulii prezentnd evidena serologic a trecerii prin infecie. Grupa de vrst afectat difer dup nivelul sanitaiei, cobornd sub vrsta de

10 ani n zonele cu expunere universal, n timp ce n rile dezvoltate urc la 15-29 ani. n zona temperat au fost nregistrate epidemii la 5-10 ani, cu vrfuri toamna i la nceputul iernii. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavul, care este cel mai contagios naintea debutului simptomelor. Calea de transmitere cea mai important este calea fecal-oral, cu contact strns, n special intrafamilial. Alimentele contaminate constituie vehiculul principal al infeciei. Boala este extrem de contagioas, cu evoluie epidemic prin ap contaminat, dup inundaii, n condiii sanitare deficitare, n colectiviti nchise, ca i dup clatoriile n zone endemice. Transfuzia de snge este o modalitate foarte rar de transmitere a bolii. La nivelul mondial sunt descrise 3 zone de endemicitate: I. zona de endemicitate nalt, cu 30-100 cazuri clinice/100.000 locuitori/an, n arile n curs de dezvoltare din Africa, Orientul Mijlociu, India; II. zona de endemicitate intermediar, cu 20-30 cazuri clinice/100.000 locuitori/an n America Central i de Sud, Europa de Sud, Asia de SudEst; III. zona de endemicitate joas, cu 0-15 cazuri clinice/100.000 locuitori/an n trile industrializate din America de Nord, Europa de Vest, Australia, Japonia. PATOGENIE Virusul se multiplic n oro-faringe, esutul amigdalian i intestinul subire, de unde este transportat n ficat, locul major al replicrii virale. Hepatocitele prezint receptori specifici sau factori intracelulari de replicare. VHA este detectat n fecale cu 5 zile naintea debutului hepatitei biochimice, pn la 8 zile dup debutul icterului. Viremia este de durat scurt, n perioada incubaiei. VHA este eliberat din hepatocite n sinusoide i canalicule biliare, de unde trece n intestin i este excretat n fecale. AgHA a fost demonstrat prin imunofluorescen pe linii celulare duodenale. VHA nu are efect direct citopatic major, iar mecanismele imune sunt considerate responsabile de necroza hepatocitelor prin celulele T induse viral (limfocite TCD8 +) , celulele T- NK (natural Killer) producnd liza celulelor infectate. Sunt necesare studii suplimentare pentru elucidarea mecanismelor patogenice ale bolii. Aspecte clinice caracteristice: Hepatita A este o boal autolimitat, cu mortalitate redus, mai puin sever i cu durata mai scurt dect hepatita B; Majoritatea bolnavilor evolueaz subclinic , iar rata formelor anicterice/forme icterice este nalt, n proporie de 12/1 la copii; Formele clinice medii prezint n a treia sptmn de boal, ficatul revenit la dimensiuni normale, nivelul aminotransferazelor este normal, iar structura hepatic revine la normal n 8-12 sptmni; Mortalitatea este joas 2/1000 cazuri icterice;

 Forme clinice severe: (Tabel 6.1) - hepatita fulminant este rar, mortalitatea fiind corelat cu vrsta peste 50 ani (0.14%); - hepatita colestatic caracterizat clinic prin febr, icter prelungit 12-18 sptmni, hiperbilirubinemie de 12-29 mg/dl, prurit marcat, cu colestaz centrolobular i inflamaie portal la PBH. Prognosticul este favorabil, beneficiaz de corticoterapie cu durata scurt; recderi pn la 90 zile dup boala iniial, cu evoluie benign; Manifestri cardiace tranzitorii: bradicardie, modificri ECG: prelungirea intervalului P-R, depresia undei T; Hepatita A nu se cronicizeaz niciodat i nu exist purttori sntoi de VHA. Diagnostic de laborator nivelurile de ALT se situeaz sub 2000 IU/l, dar n formele icterice pot urca la 20.000 IU/l; F.A. prezint nivel mediu, iar nivelurile nalte indic colestaza; niveluri nalte de IgM serice; limfocitoza uoar i ocazional mononucleare atipice; diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infeciei recente, iar ridicarea titrului de 4 ori n 2 probe de snge n dinamic, pune diagnosticul de hepatit acut A; teste specifice: RIA sau ELISA; anti-VHA IgM sunt pozitivi la debut i persist 3-6 luni; anti-VHA IgG pot fi detectai la debut, ating maximum dupa 6-12 luni, persist toat viaa i asigur protecia fa de reinfecie; detectarea virusului sau antigenului (AgHA) viral n scaun, ncepnd cu 1-2 sptmni naintea dezvoltrii simptomelor: RIA, teste imunoenzimatice i electronomicroscopie imun; AgHA i VHA sunt detectate n citoplasma celulelor hepatice imunofluorescen, coloraia cu imunoperoxidaz i microscopie electronic; prin

PROFILAXIE boal cu declarare obligatorie i izolare n spital, pn la ameliorarea simptomelor; mbuntirea standardelor de igien i sanitaie n special a reelelor de ap; practici igienice, n special splarea minilor la manipularea alimentelor; imunizarea pasiv cu imunoglobuline I.M. n doz de 0,02-0,06 ml/kg asigur prevenirea sau atenuarea bolii n funcie de momentul administrrii, n raport cu contactul infectant, pn la 4 sptmni; imunizarea activ cu vaccin inactivat anti VHA asigur protecia pentru cel puin 10 ani, n schema 0, 1, 6 sau 0, 1, 12 luni, administrat I.M. Se afl n studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i un vaccin recombinant. n uz vaccinul HAVRIX obinut din particule virale totale, tulpina HM 175 la care s-a realizat eliminarea selectiva a infeciozitii, cu meninerea imunogenicitii.

HEPATITA B ETIOLOGIE Structura genomului viral VHB conine ADN i face parte din HEPADNAVIRUS. Gena C codific polipeptidul nucleocapsidei (core) i asigur specificitatea AgHBc. O parte a acestei proteine asigur specificitatea AgHBe. Secvena pre-C (precore) acioneaz ca un semnal i este secretat AgHBe din celul. Gena S (de suprafa sau anvelop) care include 3 regiuni: pre-S1, pre-S2, i S codific AgHBs, respectiv 3 proteine (mic, medie i mare). Gena P (polimeraza) codific polipeptidul cu activitate de ADN polimeraz (sau reverstranscriptaz) i de ribonucleaz H, fiind i primer proteinic pentru sinteza ADN. Gena X codific un polipeptid, care transactiveaz transcripia ordonat de VHB. Structura virionului Virionul HB are un diametru de aproximativ 42 nm, o anvelop de aproximativ 7 nm, care conine proteine, glicoproteine i lipide celulare. Nucleocapsida, nchis de anvelop este un miez (core) central, sferic, dens electronic, cu diametrul de 28 nm. Proteinele AgHBs sunt eliberate ca particule filamentoase sau sferice. AgHBs posed un determinat specific de grup a i 2 perechi de determinani de subtip: d, y, i w, r. Sunt desemnate 4 subtipuri majore de AgHBs: adw, ayw, adr, i ayr, care sunt markeri virali utilizai n epidemiologie. Secvena aminoacizilor regiunii pre-S1 reprezint un receptor pentru ataarea de celule hepatice. AgHBs apare n snge ca o component a virionului sau ca particule incomplete virale. AgHBe este prezent n snge sub form solubil. AgHBc i particulele core nu se afl sub form liber n snge, ci numai n particule Dane. Sngele este extrem de infecios, foarte puini virioni fiind necesari pentru a produce infecia uman. n momentul infeciei celulei, ADN viral este convertit n ADN circular, care servete de matri pentru transcripia viral. Aceasta include ARN lung i m ARN, de la care sunt transcrise proteinele virale. Sinteza ADN necesit prezena reverstranscriptazei. Prin imuno-fluorescen, AgHBc a fost gsit n nucleul hepatocitelor, iar AgHBs a fost detectat n citoplasm i pe suprafaa celulelor. Replicarea VHB are loc dominant n ficat, dar ADN al VHB se gsete i n mononuclearele sngelui periferic (monocite, celule B, CD4, i CD8+, celule T i leucocite polimorfonucleare), celule medulare i pancreatice. VHB este patogen pentru om i primate. PATOGENIE Leziunile celulelor hepatice sunt consecina aciunii mecanismelor imune.

Doza infectant mare de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz mai uor la vrste mici. Cel mai important mecanism imunologic este rspunsul celulelor T citotoxice (CTL) direcionat pe AgHBc/AgHBe din hepatocite. Un al doilea mecanism efectul direct citopatic al expresiei AgHBc n hepatocitele infectate. Al treilea mecanism este expresia la nivel nalt a AgHBs i secreia ineficient, ducnd la leziuni hepatice. Coinfecia cu VHD duce la hepatite fulminante, mult mai frecvent. EPIDEMIOLOGIE Grupurile de risc pentru infecia cu VHB sunt: cei care utilizeaz droguri percutante pacienii care primesc transfuzii de snge sau produse din snge hemodializai personalul de laborator care lucreaz cu probe din snge homosexualii cei care au contacte sexuale multiple cu persoane diferite Sursa de infecie este reprezentat de persoanele infectate cu VHB: cu hepatit viral acut, cronic sau purttor de AgHBs. Cile de transmitere VHB infecios se afl n snge, saliv i sperm i este o boal cu transmitere parenteral. Cile de transmitere includ transferul percutan i contactul cu mucoasele a sngelui infectant. Infecia cu VHB este transmis prin contact sexual. Infecia a fost inclus n bolile cu transmitere sexual. Inocularea percutan direct se produce prin ace i instrumente contaminate. Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacienii infectai, n special cei din unitile de hemodializ, chirurgi i stomatologi. Transmiterea vertical se produce de la mam la sugar, prin infecie perinatal sau n primele luni de via. Viremia persistent favorizeaz transmiterea prin nepturi de insecte hematofage: nari. Sngele este mult mai infectant dac conine concentraii semnificative de particule Dane si/sau AgHBe, ceea ce crete frecvena transmisiei infeciei de la mame cu hepatit B n trimestrul III de sarcin sau n primele 2 luni postpartum. Infecia cu VHB este rspndit pe tot globul, portajul de AgHBs variind dup zonele geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Central i de Est), la 10-20% (Asia de Sud Est). Se estimeaz pe glob peste 300 milioane de purttori cronici de AgHBs. Studiul prevalenei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la mprirea n 3 zone de endemicitate: 1. zona de endemicitate slab, sub 2% purttori de AgHBs, iar prevalena anti-HBs sub

10% - Europa de Vest, America de Nord, Australia 2. zona de endemicitate medie, purttori de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America Central i de Sud, Europa de Est i Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India. 3. zona de endemicitate nalt, cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% Africa Subtropical i de Sud, China, Asia de Sud-Est. Aspecte clinice caracteristice: hepatita acut cu VHB este mai sever dect hepatita cu VHA, cu debut mai insidios, evoluia mai prelungit i cu grad mare de cronicizare; n perioada preicteric apare un sindrom asemntor bolii serului cu febr, rash i poliartrit; la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloas; formele medii evolueaz n 2 sptmni la copii i 4-6 sptmni la aduli, n peste 90% dintre cazuri; formele medii apar la sugari i copii mici, cu capacitate de regenerare crescut; hepatita B poate fi acompaniat sau urmat de depresie sever; sindroame neurologice: meningit, sindrom GUILLAIN-BARRE, mielit sau encefalit; sindroame hematologice: agranulocitoz, trombocitopenie, anemie aplastic; anomalii ECG i aritmii; hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficiena hepatic (Tabel 6. 1), cu encefalopatie - evolueaz cu mortalitate nalt, care se produce naintea apariiei icterului, 50% n 10 zile, 75% n 3 sptmni. Necroza hepatic extensiv este asociat cu reducerea rapid a matitii hepatice, prbuirea valorilor aminotransferazelor serice i a AgHBs, prelungirea TP. Apar oligurie, azotemie, edeme i ascit. Coinfecia cu VHD aduce un risc special crescut. hepatita acut prelungit - 3-4 luni pn la 12 luni, mai ales btrni; recderi de hepatit frecvente, cu evoluie ondulant; infecia cu VHB persistent: frevent asimptomatic - purttori de AgHBs (5-10%) ( peste 300 milioane pe glob); hepatita cronic persisten - cu creteri persistente sau recurente ale aminotransferazelor i hepatosplenomegalie; hepatit cronic activ - icter episodic, creteri ale amino-transferazelor, progresie la ciroz - <10% dintre pacieni; ciroza - 1%; carcinom hepatocelular PROFILAXIE

I. Msuri de control: educaia indivizilor AgHBs(+) i a contacilor lor, ca i a grupurilor cu risc nalt asupra surselor VHB, cilor de transmitere i a metodelor de prevenire a transmiterii; dezinfecia i sterilizarea materialului contaminat - fierberea la 100C pentru 10 minute, autoclavarea la 121C pentru 15 minute, cldura uscat la 160C pentru 2 h, ca i utilizarea soluiilor de hipoclorit de sodiu, formaldehid apoas, etilen oxid. II. Pacienii internai cu AgHBs(+) constituie un pericol real de infecie pentru personalul medico-sanitar, sngele i secreiile bolnavilor sunt considerate infectante, ca i instrumentarul i vor fi decontaminate. Mnuile de protecie sunt obligatorii, ca i mtile, ochelarii i costumele de protecie pentru manevrele sngernde. III. Eliminarea produselor de snge infectante: testarea donatorilor de snge pentru Ag HBs, anti-HBc i anti-VHC; folosirea exclusiv a sngelui de la donatorii voluntari; ambele msuri au dus la reducerea riscului infeciei cu 80% sau mai mult; IV. Imunizare pasiv cu imunoglobuline HB (IGHB) la indivizii cu eec al vaccinrii sau cu agammaglobulinemie ct mai rapid dup expunere. Doza de 0.06 ml/kg I.M. V. Imunizare activ: vaccin recombinant, care conine particule purificate de AgHBs exprimat n celule de sacharomyces cerevisiae (Recombivax HB, Engerix -B); peste 90% seroconversie dup a III-a doz; 3 doze recomandate la 0.1 i 6 luni I.M.; la pacienii cu deficit imunitar 4 doze recomandate la 0, 1, 2 i 6 luni I.M.; vaccinarea universal a copiilor: vaccinarea nou nscuilor este strategia actual ; problema potenial - apariia mutantelor VHB care "scap" vaccinrii (regiunea genei virale S, care codific epitopul a al AgHBs); pentru personalul medico-sanitar, dup vaccinare se face testarea pentru antiHBs = controlul seroconversiei. Cei care nu prezint seroconversie, la o eventual expunere vor primi IGHB. mai mult de 50% rspund la a doua vaccinare complet; dup expunere la VHB se utilizeaz IGHB i n decurs de 7 zile vaccin anti VHB; nou nscuii din mame AgHBs(+) i AgHBe(+), care n peste 90% dintre cazuri devin purttori - vaccinare rapida dup natere cu 0.5 ml vaccin I.M. i 0.5 ml IGHB I.M. A doua doz de vaccin la o lun i a treia la 6 luni. HEPATITA C ETIOLOGIE VHC face parte din familia FLAVIVIRIDAE genul separat HEPACAVIRUS, conine ARN, este sferic, cu un diametru de 35-50 nm i posed anvelop lipidic. Pe baza secvenelor genomice au fost identificate 6 genotipuri. Replicarea viral limitat a fost

obinut din linii de cultur ale celulelor T umane. EPIDEMIOLOGIE Prevalena anticorpilor la VHC depete 60-70% la grupurile cu risc nalt: hemofilici cu transfuzii multiple i toxicomani I.V VHC este responsabil pentru 70-95 % dintre hepatitele post-transfuzionale. La 40-50% dintre hepatitele acute cu VHC, cile de transmitere rmn obscure. Boala poate fi transmis prin contact sexual i vertical de la mam la sugar, n timpul naterii sau la scurt timp dup natere, cu risc crescut de la mame infectate cu VIH, (HIV) eventual cu transmitere intrauterina. PATOGENIE Infecia cu VHC tinde s devin persistent la majoritatea indivizilor infectai, reflectnd inabilitatea sistemului imun de a produce un rspuns antiviral efectiv. Se estimeaz c 50-70-90% dintre indivizi nu se pot debarasa de virus, n faza acut a bolii. Imunitatea dezvoltat dup boal este incomplet, deoarece se produc reinfecii. ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE Infecia primar cu VHC nu este bine cunoscut, iar n afar de transmiterea parenteral, alte ci de infecie rmn oculte. Viremia apare maximal la debutul hepatitei, anticorpii apar dup 6-12 sptmni, chiar dac sunt detectai cu ELISA de generaia a II-a. Anticorpii sunt direcionai mpotriva proteinei C (core) i mai multe proteine nonstructurale. Viremia persist la nivel redus. ARN viral este demonstrat n ficat prin tehnici PCR. Infecia persistent cu VHC Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asemntor hepatitei cronice B, prin activarea celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronic i ciroz. Hepatita acut C Incubaia este de aproximativ 6 sptmni dup transfuzie. Debutul este gradat cu semne clinice mai uoare ca n hepatita A i B, cu creteri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind anicterici, iar 50% pot fi inapareni clinic. VHC este responsabil de 6590% dintre cazurile de hepatit acut viral sporadic. Hepatita fulminant Eventualitate rar, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F. hepatita cronic C Infecie cu recderi multiple, cu evoluie ondulant i fluctuaii periodice ale ALT. Nivelul normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20 valoarea normal. Pot aprea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit membrano-proliferativ, ca i tiroidita Hashimoto, disfuncia glandelor lacrimale, xerostomie i sialadenit limfocitar. Majoritatea infeciilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice. Progresiunea la hepatit cronic se produce n 50-70%

dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz, fiind o indicaie frecvent pentru transplant la aduli. Diagnostic serologic Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua generaie, antiVHC fiind depistai n proporie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte. Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaia a doua. Rspunsul IgM la C ar fi util pentru diagnosticul de hepatit acut. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant imunoblot, de generaia a doua. Detecia ARN viral Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscripia/PCR), foarte laborioas i costisitoare, atest viremia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posibil pe biopsii hepatice. PROFILAXIE Nu exist un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza variaiei antigenice mari ntre diverse tulpini. Administrarea imunoglobulinelor asigur un oarecare nivel de protecie mpotriva expunerii parenterale la VHC,n doz de 0.06 ml/kg I.M. Supravegherea atent a donrilor de snge i precauiile universale pentru transmiterea parenteral sunt singurele msuri concrete de reducere a incidenei infeciei cu VHC. Infecie cu recderi multiple, cu evoluie ondulant i fluctuaii periodice ale ALT. Nivelul normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20 valoarea normal. Pot aprea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit membrano-proliferativ, ca i tiroidita Hashimoto, disfuncia glandelor lacrimale, xerostomie i sialadenit limfocitar. Majoritatea infeciilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice. Progresiunea la hepatit cronic se produce n 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz, fiind o indicaie frecvent pentru transplant la aduli. Diagnostic serologic Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua generaie, antiVHC fiind depistai n proporie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte. Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaia a doua. Rspunsul IgM la C ar fi util pentru diagnosticul de hepatit acut. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant imunoblot, de generaia a doua.

. HEPATITA D

VHD (agentul delta) este un virus ARN, citopatic, care necesit VHB pentru producerea proteinei de suprafa i care este dependent de VHB pentru ataarea la membran i intrarea n celule. Utilizeaz AgHBs pentru structura sa proteic, iar infeciile survin numai la pacienii cu AgHBs n ser, avnd infecie VHB acut sau cronic. Miezul ARN este nchis n anvelopa care conine AgHBs. AgHD este coninut ntr-o proteina de 68.000 daltoni, codificat de genomul VHD, cu trsturi de VIROID. Este un virus defectiv, replicarea sa necesitnd coinfecia cu VHB. Dimensiuni 38-41 nm. Nu este clasificat. EPIDEMIOLOGIE Prevalena infeciei este atestat de prezena anti-delta n populaia din sudul Italiei i nordul Africii. Epidemii s-au semnalat n America de Sud, n bazinul Amazonului. n SUA prevalena este nalt la cei care utilizeaz droguri I.V. i la purttorii de AgHBs politransfuzai. Se remarc incidenta crescut a hepatitelor acute i cronice, comparativ cu purttorii asimptomatici. Infecia simultan VHB + VHD duce la hepatite severe i fulminante, n proporie mult mai mare dect infecia cu VHB singur. Cile de transmitere sunt : expunerea parenteral i transmiterea sexual. n zonele hiperendemice se citeaz hepatita cronic activ la 32% dintre purttorii de AgHBs care au fost antigen delta pozitivi i ciroza la 52%. PATOGENIE Multiplicarea viral are loc numai n ficat. Leziunile hepatice apar n urma efectului direct citopatic al VHD. Procesele imunologice au o importan secundar. Aspecte clinice caracteristice: Infecia VHD asociat cu VHB apare sub 2 forme: (1) coinfecie - hepatit acut B + D simultane (2) suprainfecie - mai frecvent - hepatita acut D suprapus pe hepatita cronic B (purttor cronic de AgHBs) EVOLUIE < 5% dintre coinfecii evolueaz spre hepatita cronic 70% dintre suprainfecii se cronicizeaz DIAGNOSTIC SEROLOGIC - AgHD - detectare n ser precoce; - anti-VHD - apariia poate fi ntrziat de durat scurt i n titru redus (IgM i TOTAL);

- anti-VHD > 1/100 n hepatita cronic; - antigen HD; - n ficat (tehnici imunihistochimice) + anti VHD IgM persisteni n ser, imunoblotare n ser i n ficat; - teste pentru ARN - VHD n ser i ficat - tehnologie de hibridizare molecular cu sonde din cADN clonat sau ARN = replicare virala activ (tranzitoriu n faza acut i prelungit n hepatita cronic); - ARN - VHD - detectare mai sensibil cu PCR, dect hibridizarea molecular. Hepatita D este o boal mai sever, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita cronic, 60-70% dezvolt ciroz, cu mers letal, n 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost semnalate la instituionalizai. Profilaxia infeciei cu VHB asigur protecia i pentru VHD.

HEPATITA E Virus fr anvelop, cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu replicare limitat n culturi de hepatocite. EPIDEMIOLOGIE VHE este eliminat n fecale de ctre persoanele infectate i se rspndete pe cale fecal-oral. Epidemiile au aprut n urma consumului apei contaminate. Primele cazuri au fost descrise n India, ulterior fiind descrise n Asia , Africa, China, Hong Kong , Mexic Italia i Spania. Infecie asemntoare epidemiologic cu hepatita A. TABLOU CLINIC Particulele virale sunt prezente n fecale si bil n ultima parte a incubaiei i persist 1 sptmn dup debut. Tabloul clinic este asemntor hepatitei A. Mecanismele imune sunt implicate n patogenia bolii. Progresia la hepatita fulminant apare la 1-2% dintre pacieni; nu se cronicizeaz, boala este acut - limitant. Probabil exista multe cazuri asimptomatice. Hepatita fulminant asociat cu coagulare intravascular diseminat este comun la femeile gravide, mai ales n trimestrul III. Rata fatalitii urc la 20% dintre cazuri i ar putea reprezenta o manifestare sever a unui fenomen Schwartzman-like. Apar anticorpi IgM n faza acut, IgG n convalescen ca i anticorpi IgA. Diagnosticul serologic de hepatit acut este susinut de detecia anti-VHE IgM sau IgG, eventual cu reacii de imunoblotare.

Elecronomicroscopia imun (EMI) permite detecia anticorpilor, ca i demonstrarea particulelor virale tipice n fecale. O alternativ este utilizarea PCR, care detecteaz cADN reverstranscris din ARN viral prezent n fecale. PROFILAXIE Mai multe vaccinuri recombinante sunt n cercetare. Imunoglobulinele ar putea avea un rol protector dac conin anti-VHE. Precauiile se refer la posibilitatea transmiterii fecal-orale, n zonele endemice. HEPATITA G Virusul hepatitic G (VHG) face parte din familia FLAVIVIRIDAE. VHD a fost identificat la 14% dintre hepatitele NANBNCNDNE, la 18% dintre politransfuzai i la 33% dintre drogaii I.V. Virusologic i epidemiologic este asemntor cu VHC. Este un virus ARN, al carui genom codific 2.900 aminoacizi, inclusiv o helicaz, 2 proteaz i o ARN - polimeraz, ARN - dependent. Au fost identificate: VGB -A, VGB-B, VGB-C. Transmiterea VHG se poate produce prin transfuzie i pe alte ci parenterale, inclusiv utilizarea drogurilor I.V. Infecia cu VHG este urmat de hepatita acut, cu creteri ale aminotransferazelor, dar 50% dintre pacieni au niveluri normale. Viremia poate fi de durat lung. Hepatita acut evolueaz mai uor dect cea cu VHC, ca i cu o proporie mai redus de cronicizare. Prin inoculare parenteral se produc coinfecii cu VHC (6-18%) i/sau cu VHB (10%) la grupurile de risc atingnd 21-50% dintre cazuri. Infecia persistent cu VHG produce hepatit cronic, iar rolul acestui virus n producerea hepatitei fulminante este n studiu. Determinarea cantitativ a ARN-VHG se poate efectua cu RT/PCR. VHG a fost descoperit la 14% dintre cazurile cu cancer hepatic, avnd rol favorizant asemntor cu VHB i VHC. PROFILAXIE Controlul donatorilor de snge pentru VHB i VHC duce la eliminarea celor infectai cu VHD i VHG (fenomenul markerilor surogat). TRATAMENT - nu exist tratament antiviral eficace - msuri suportive, ameliorarea simptomelor i decelarea formelor clinice potenial severe (TP/CP) - spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, TP prelungit, bilirubinemie

> 15-20mg/dl, cu semne clinice de "alarm" - repaus la pat pe perioada simptomatic i la recderi - dieta nutritiv, respectnd tolerana gastric, srac n grsimi i bogat n hidrocarbonate - vitamine din grupul B la cei cu carene - medicamente - vor fi evitate sedativele, se dau simptomatice pentru greuri i dureri; va fi evitat clorpromazina Dintre analgezice este preferabil acetaminofena, n loc de aspirin. La TP prelungit se administreaz vitamina K (1-5 mg IM).

Corticoterapia amplific replicarea VHB cu creteri ale titrului AgHBs, AgHBe i ale particulei Dane sau reapariia lor la purttorii sntoi. Corticosteroizii predispun la prelungirea bolii, recderi multiple i cronicizarea hepatitei. Persist 2 recomandri: hepatita colestatic i insuficiena hepatic fulminant. Interferonul - recombinant se utilizeaz n hepatitele cronice B i C, cu ncercri recente n hepatitele acute fulminante. Utilizarea interferonului - n hepatitele acute cu VHC previne cronicizarea. Hepatita viral fulminant - repaus la pat, internare n secia de terapie intensiv; - dieta cu proteine reduse la 20-30g/zi; - clisme; - neomicin oral 1-1.5 g la fiecare 6 h sau lactuloz 30-60 cc n sorbitol la fiecare 2-6h; - sunt contraindicate sedativele; - PEVC, o linie venoas central, tub nasogastric, cateter urinar; - defectele de coagulare se corecteaz cu plasma proaspt congelat; - transplantul hepatic de urgen; 1-2 ani supravieuire la 60-90% dintre pacieni.

Mecanisme de aparare ale tractului gastro-intestinal Tractul gastro-intestinal detine o serie de mecanisme de aparare naturala fata de infectiile digestive, cele mai importante fiind constituite din : a) secretia gastrica acida (mecanism major), ca prim obstacol in calea microorganismelor enterice patogene, distrugandu-le pe cele acidosen- sibile sau reducandu-le cantitativ.

Observatie: Strans legata de pH-ul acidului gastric este doza infectanta, reprezentata de cantitatea de microorganisme ingerate, care declanseaza boala. In general, doza infectanta este destul de mare, dar poate sa scada foarte mult, in cazul modificarii barierei gastrice acide; b) flora enterica normala: are specificitate individuala si este stabila asigurand un echilibru competitiv al colonizarii. c) motilitatea gastro-intestinala si colonica, cu rol major de eliminare a agentilor patogeni, dar si in absorbtia lichidelor; d) fagocitoza si imunitatea umorala-celulara: lamina propria este bogata in formatiuni limfoide grupate (placile Peyer, situate indeosebi in ileon) si foliculi limfoizi izolati (raspanditi in jejun si colon). Ambele tipuri de imunitate, intervin in apararea antiinfectioasa a tractului digestiv: -imunitatea umorala este reprezentata de: secretia de imunoglobuline G, M (coproantigene) si de imunoglobuline A, sintetizate de plasmocite ( a- cesti anticorpi intestinali pot fi opsonizanti, bactericizi sau neutralizanti); -imunitatea celulara este confirmata prin existenta de limfocite, sensi- bilizate la antigenele bacteriene.