PATOLOGIA LIMFOCITELOR SI A TESUTURILOR LIMFATICE INFLAMATII = limfoadenite inflamatii ale ggl.

. limfatici - intalnita frecvent in diferite conditii patologice - pot fi acute/cronice Limfadenitele acute caracterizate prin cresterea rapida in volum a unor ggl., avand o consistenta suculenta/-+ fluctuenta, mai rara ferma si prezentand sensibilitate - apar in legaturi cu procese inflamatorii, de obicei infactioase, din vecinatate In functie de natura procesului inflamator se disting: a. Forme nesupurate: - aparute in legaturi cu infectii cu germeni nepiogeni (virusuri, riketii, spirochete) - Macroscopic: ggl. apar hipertrofiati - MO: apare o hiperplazie difuza de histiocite, in special in sinusuri (= histocitoza sinusala) +/- rare polinucleare - Vasele din capsula si septuri sunt congestinate b. Forme supurate: - in leagtura cu germeni piogeni - MO: hiperplazie histiocitara - Congestie vasculara + infiltratie cu leucocite neutrofile => mici abcese in ggl. - Apar in ggl. regionali in legatura cu supuratii cutanate, abcese dentare, amigdalite supurate, apendicite etc. - In unele forme grave se produce perforarea capsulei ganglionare => fistule Limfadenitele cronice - apar in legatura cu procese inflamatorii cronice - consta in cresterea lenta in volum a ggl. + consistenta mai ferma MO: - hiperplazie histiocitara difuza + hiperplazie a centrilor germinali din foliculi (pe seama proliferarii de celule limfoide blastice) + imultirea limfocitelor din zona paracorticala si aparitia de numeroase plasmocite pironiforme in cordoanele medulare OBS: aceste modificari arata ca hiperplazia histiolimfocitara din limfoadenitele cronice nespecifice este expresia unei reactii imune; cand aceaste hiperplazie este accentuata, structura ganglionara tinde se se stearga punandu-se problema unui limfom malign - in cazul limfoadenitelor cronice specifice (aparute in cursul unor procese inflamatorii specifice: tbc, lues) reactia particulara a t. limfatic fata de agentii patogeni respectivi, duce la modificari MO caracteristice, ce permit recunoasterea infectiei respective (vezi tbc ganglionar) - o form aparticulara = limfadenita lipomelanica Pautier, la care sarpinatl provoaca leziuni cutanate din care dreneaza detritus celular, producand hipertrofia ggl. regionali MO: - hiperplazie de histiocite mari, spumoase, incarcate cu grasimi, melanina, hemosiderina (= substante provenite din leziunile cutanate) Splenitele = inflamatii ale splinei, aparute in cazul bolilor infectioase
1

- pot fi acute/cronice, intalnindu-se frecvent in forme specifice Macroscopic: - hipertrofia splinei, care uneori, in stari septice este atat de erapide incat se vorbeste de tumora acuta a splinei - hipertrofia splinei pe baza hiperplaziei limfohistiocitare si a congestiei vasculare, se intalneste intr-un numar mare de boli, diagnosticul fiind asigurat de dimensiunile + consisitenta organului si de cadrul simptomatic in care apare LIMFOAMELE MALIGNE tumorile maligne ale t. limfatice reprezinta una din problemele patologiei, avand in vedere faptul ca apar, de multe ori, in urma unor reactii inflamatorii/imune prelungite, motiv pentru care sunt numite si procese limfoproliferative/imunoproliferative - sunt tumori formate pe seama proliferarii celulelor participante la desfasurarea reactiei imune - importante prin incidenta crescuta a aparitiei, mai ales la copii si tineri, dar mai ale sprin succesele terapeutice deosebite (cu conditia recunoasterii intr-umn stadiu incipient) - reprezinta aprox. 10% din tumorile maligne - pot aparea la orice varsta, mai frecvente la barbati, raportul b/f = 2/1 Etio-patogenie: - este mai mult sau mai putin enigmatica - alterarea mecanismelor de controlimunoreglator (defecte imunologice congenitale/functii imunologice alterate/imunosupresie prin transplant) - radiatii ionizante - substante chimice (DILANTIN) =>alterarea suprafetei membranare aunor limfocite, interferand cu controlul imuno-reglator si provocand proliferare celulara, favorizand dezvoltarea unui limfom - virusuri oncogene: v. Epstein-Barr = stimulator policlonar patent pt proliferarea limfoida cu celule B; este implicat si in limfomul Burkitt si limfomul imunoblastic cu celule mari (ambele cu celule B) v. leucemiei cu celule T (initial se produce o proliferare a limfocitelor CD4 infectate, urmate de eliberarea facturului de crestere => le un neoplasm monoclonar independent) - in unele limfoame apar modificari specifice cromozomilor la nivelul protooncogenelor celulare - in general limfoamele prezinta expansiuni clonale ale limfocitelor blocate in stadiu de diferentiere B si T; celulele acestor tumori respecta caracterele functionale ale analogilor normali - privind mecanismul de aparitie, exista un raport strans intre limfoame si leucemii: uneori limfoamele maligne se complica cu fenomene de leucemie (invadarea sangelui si infiltratia organelor cu celule neoplazice); acest fenomen este intalnit in special la copii Clasificare: - doua grupe principale: limfoame comune/non-Hodgkin si limfomul Hodgkin Limfoame comune/non-Hodgkin (NHL) - traduse prin hipertrofia ggl. + hipertrofia splinei, ficatului/alt organ - initial este interesat un singur grup ggl, de cele mai multe ori ggl. cervicali, uni/bilateral - apoi -> ggl. axilari, inghinali, mediastinali, iliaci - asociaza si hipertrofii ale t. limfatic bucofaringian M: - ggl. hipertrofiati, ajung la dimendiuni de 10cm diametru, cu consistenta ferma, dar elastica - pe sectiune aspect de carne de peste +/- hemoragii si necroze - initial -> fara aderente, ulterior -> t. neoplazic infiltreaza si depasteste capsula => aderente - splina, ficatul/celalalte organe hipertrofiate pot prezenta o suprafata omogena/noduli albiciosi multipli cu aspect de metastaze Dupa extinderea leziunilor -> mai multe stadii - std 1: intereseaza o singura grupa ggl.
2

- std 2: intereseaza mai multe grupe ggl. de aceeiasi parte a diafragmului - std 3: intereseaza ggl. de ambele parti ale diafragmuli - std 4: intereseaza maduva hematogena si sistemul nervos MO: - proliferari de limfocite si histiocite +/- diferentiate/proliferari de precursori nediferentiati (ai acestor celule) Clasificarea NHL: - in permanenta schimbare, pe masura acumularii cunostintelor - in functie de celulele prezumtive de origine: limfoame cu celule B/limfoame cu celule T - in functie de stadiu: stadiu incipient/nodular (proliferarea neoplazica intereseaza portiuni limitate din t. limfatic) si infiltrare difuza (intregul t. limfatic este inlocuit de proliferae neoplazica) - dupa Rappaport NHL pot fi: limfocitare bine/putin diferentiate, histiocitare, mixte, nediferentiate. Fiecare forma poate fi surprinsa intr-un stadiu nodular/difuz - evolutia depinde de stadiu nodular/difuz si de gradul de diferentiere a celulelor neoplazice (bine, slab, nediferentiate) OBS: diagnosticul se stabileste in functie de aspectul MO al celulelor: - celulele limfoide asemanatoare limfocitelor > in formele limfocitare bine diferentiate - celule limfoide cu aspect blastic -> in formele limfocitare putin diferentiate - celule mari cu nuclei veziculari si citoplasma abundenta -> in formele histiocitare - proliferare concomitenta de celule limfoide nediferentiate si celule histiocitare -> in formele mixte - celule hematopoetice nediferentiate (in care nu au aparut caractere limfocitere/histiocitare) -> formele nediferentiate OBS: este importanta recunoasterea caracterului nodular al prolifararii (cand celulele neoplazice intereseaza portiuni limitate din ggl.); acest stadiu se surprinde in special la formele limfocitare (formele histiocitare/mixte fiindu-le caracteristic infiltrarea difuza) - plecand de la observatii ca limfoamele maligne sunt reactii imune blocate intr-un anumit stadiu, unii autori (Lukes, Collins, Lennert)au formulat clasificari care incearca sa recunoasca celula imuna care a proliferat neoplazic (deci o caracterizare imunologica a limfoamelor maligne); astfel NHL sunt impartite in: nediferentiate, cu celule B, cu celule T, cu histiocite OBS: in acest scop este necesara identificarea celulelor neoplazice prin metode imunologice (determinarea receptorilor de la suprafata acestor celule) si histioenzimatice (fosfataza acida = caracteristica limfocitelor T, esteraza = caracteristica histiocitelor) OBS: s-a demonstrat ca majoritatea limfoamelor sunt aprox 65% formate din limfocite B plecate din proliferarea celulelor care formeaza foliculii limfoizi - dupa grad si prognostic: grad scazut = prognostic favorabil, grad intermediar = prognostic intermediar si grad ridicat = prognostic grav IWF (International Wowking Formulation of Clinical Usage) impart limfoamle in trei categori/grade evolutive: - grad scazut = categ. 1 - grad intermediar = categ. 2 + altele - grad inalt = categ. 3 + altele Fiecare categorie se subimparte in subgrupe, bazate pe arhitectura (folicular/difuz) si tipul celular, astfel: 1. Limfoame de grad scazut: includ trei tumori: - limfomul cu celule mici (limfocite bine diferentiate) - limfomul folicular (predominant cu ceule mici, clivate) - limfomul folicular mixt (cu celule mici diferentiate + celule mari) 2. Limfoame de grad intermediar - limfomul folicular predominant cu celule mari - limfomul difuz cu celule mici, clivate - limfomul difuz mixt cu celule mici si mari
3

limfomul difuz cu celule mari 3. Limfoame cu grad inalt - limfomul cu celuce mari imunoblastice - limfomul limfoblastic (la adolescenti) - limfomul cu celule mici neclivate Forme pariculare de NHL: 1. Limfomul Burkitt - endemic in Africa (= limfoame africane) +/- forme izolate in tarile temperate - tumora I = extralimfatica, cu interesarea maxilarelor +/- alte viscere abdominale, ovare/testiculi, sistem nervos (meninge, spatiu epidural) - in fazele avansate se produce diseminare leucemica - evolutie foarte rapida, dar tratamentul citostatic in faz etimpurii duce la vindecare - MO: celule limfoide nediferentiate + macrofage hipertrofiate, clare, ce dau aspect de cer instelat - De mentionat rolul v. Epstein-Barr + conditiile in care produce limfomul OBS: EBV actineaza ca factor de stimulare imunogena a limfocitelor B. initial apare o proliferare policlonala. La cei mai multi dintre pacienti limfoproliferarea se opreste => episod limitat la mononucleoza. La altii (probabil cu deficit imunologic) proliferarea policlonala a limfocitelor B continua => limfom Brukitt cu celule B 2. Limfomul mediastinal - apare la copii si adolescenti, fiind asociat cu tumora mediastinala - evolutie foarte maligna - constituit din limfocite T putin diferentiate 3. Micoza funguida (mycosis fungoides) - apartine limfoamelor cu celule T = limfoame epidermotrope cu leziuni cutanate, eritemato-papuloase care se generalizeaza (in cativa ani) => exitus - clinic are trei stadii: faza premicativa infalamtorie faza de placa (tumorala) caracterizata prin infiltratia epidermului si dermului boala progresiva: apar si manifestari extracutanate leziunile ggl. devin evidente => preterminal eritrodermica puriginoasa generalizata Sezory - prognostic grav cu evolutie medie in aprox 4 ani 4. Histiocitoza maligna = forma particulara de limfom histiocitar - consta in hiperplazia difuza de histiocite, in t. hematopoetice + alte organe +/- diseminare leucemica (leucemie monocitara tip Schilling) Limfomul hodgkin/limfogranulomatoza maligna se diferentiaza de NHL prin contrastul dintre caracterul, de cele mai multe ori, inflamator al leziunilor si evolutia maligna, insa mai moderata apare invariabil intr-un singur ggl./lant ggl., apoi se raspandeste caracteristic la alti ggl. (in continuare) apare, initial, cu leziuni inflamatorii, ducand la distrugerea t. limfatice +/- transformarea lor net neoplazica caracteristic = aparitia celulei Reed-Sternberg (= o celula gigantica, multinucleata, a carei origine limfociatra/histiocitara nu a putut fi stabilita in mod cert). Poseda nucleoli mari care confera nucleilor un aspect de ochi de bufnita leziunile intereseaza in primul rand ggl.(cervicali, mediastinali +/- alte grupe), apoi diferite organe (splina, ficat) in functie de extensiunea leziunilor, se recunosc aceleasi stadii ca NHL
4

cauza = incerta. Se suspicioneaza o alterae profunda a functiei imune. In acest sens este considerata ca o reactie de hipersensibilitate exagerata/chiar reactia de grefi contra organismului (limfocite, posibile de origine straine = materna, patrunse in circulatie in timpul vietii intrauterine, ataca si distrug prograsiv t. limfatice ale organismului +/- alte t.) - caracterizata MO prin disparitia progresiva a limfocitelor si inlocuirea lor cu t fibros, celulele R-S dvenind din ce in ce mai numeroase; in unele cazuri, leziunile iau un aspect neoplazic, semanand cu un limfom histiocitar - boala este mai frecventa la cei vaccinati antivariolic si la cei cu amigdalectomie M: - ggl. voluminosi de culoare gri-alb-roz, patati. Pe sectiune t. ggl. este inlocuit de t. tumoral -> grialbicios, de consistenta moale, elastica. In stadiile mai avansate -. Zone de necroza (galbui)cu contur geografic + scleroza gri si ferma - in 75% -> interesarea splinei (aspect porfir) - ulterior leziunile predomina in splina si in ficat + M. as. - Splina este moderat marita; pe sectiune prezinta noduli albiciosi, contrastand cu foliculul rosu al pulpei rosii a splinei MO: 4 subtipuri histiocitare: a. cu predominenta limfocitara - interesarea predominenta a ggl. cervicale +/- extindere (rar) - consta intr-o hiperplazie de limfocite si plasmocite cu caracter nodular/difuz printre care apar rare celule R-S + celule mari, cu nucleu unic polilobat = celule Hodgkin OBS: fara prezenta celulelor R-S nu se poate stabili un dg + - uneori celulele R-S sunt dificil de gasit, dar observandu-se celulele mari, cu nucleu delicat, polilobat, pufos aprox in picior de elefant/floricele de porumb= celule lacunare b. LH cu celularitate mixta: - caracterizat prin prezenta de granuloame formate din limfocite, plasmocite, histiocite, polinucleare si eozinofile + celule R-S - apar si zone de necroza si fibroza - interesarea concomitenta a ggl. cervicali si paraaortici c. LH cu depletie limfocitara: - cea mai maligna forma de boala - apare ca un stadiu maia vansat, in care limfocitele au disparut aproape complet, fiind inlocuite cu zone de fibroza (fibroza difuza) + celule R-S foarte numeroase/hiperplazie de celule histiocitare, cu caracter neoplazic, cu numeroase celule R-S mostruase (= forma reticulara/sarcom H) OBS: prin biopsii repetate se poate observa trecerea formelor anterioare la depletie limfocitara d. LH cu scleroza nodulara - cea mai comuna forma - t. limfatic este impartit in noduli, de travee de t. conjunctiv - nodulii sunt constituiti din limfocite si celule R-S cu caracter particular de celule lacunare - evolutie lenta. Fara tendinta de trecere spre forma maligna cu depletie limfocitara Evolutie: - dependenta de stadiul si tipul histologic (formele surprinse in std 1 si prezentand aspectul MO al predominantei limfocitare/sclerozei nodulare, putand fi vindecate printr-un tratament complex) - celelalte forme -> evolutie mai grava, moartea survenind in urma complicatiilor infectioase - indepartarea splinei -> efect favorabil asupra evolutiei (se pare ca splina este locul de unde celulele neoplazice disemineaza in restul organismului) TUMORI SECUNDARE/METASTAZE GANGLIONARE ggl = sediul favorit al metstazelor, in special carcinomatoase primii embolitumorali se intalnesc in sinusul cortical, de unde traverseaza progresiv intregul ggl.
5

producerea metastazelor este precedata de hiperplazie histiocitara , mai ales a celor din sinusurile medularei = histiocitoza sinusala OBS: o histiocitoza sinusala exprimata, fie in absenta, fie in prezenta metastazelor, este asociata cu o evolutie favorabila (= reprezinta rezistenta activa a organismului impotriva proliferarii neoplazice) - uneori, interesarea masiva a ggl. de catre metastaze poate duce la disparitia completa a t. limfatic - splina este rar interesata de metastaze OBS: se pare ca peretele gros al arterioleor splenice ar preveni trecerea celulelor neoplazice in parenchimul splenic. Exceptie fac limfoamele maligne si melanomul malign (care au metastaze splenice) - splenectomia are un efect favorabil asupra evolutiei si prognosticului HIPERSPLENISMUL = stare patologica caracterizata prin splenomegalie fibrocongestiva asociata cu anemie, leucopenie, trobocitopenie (care dispar in urma splenectomiei) - in hipersplenismul I se pare ca hiperrofia splinei ar fi cauza sindromului =/- => HTP = ciroza OBS: asa se intampla in b. Banti in care hipertrofia splinei (pe baza unui proces de congestie si fibroza de cauza necunoscuta) duce la hiperfunctia splinei cu scaderea numarului elementelor figurate ale sangelui, precum si la ciroza (in acest sens pledeaza faptul ca hipertrofia splinei precede aparitia cirozei hepatice, iar splenectomia oprirea in evolutie a bolii) - in hipesplenismul II hipertrofia splinei si simptomele consecutive, apar in urma unor boli: leucemii, limfoame maligne, boli infectioase, boli cu componenta imuna/boli care produc HTP + ciroza hepatica - caracterizata prin congestia si fibroza splinei + hiperplazie histiocitara in splina (responsabila de exagerarea activitaii hemolitice, leucocitice, trombocitolitice) - splenctomia duce la ameliolare +/- vindecare