Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Medicina Dentara

Clinica de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de Urgenta
Militar Central Dr. Carol Davila Bucuresti

METODE
MODERNE DE
RESTAURARE A
CRESTELOR
EDENTATE CU
DEFICIT OSOS
GRAV

Tehnici chirurgicale de
elevatie a mucoasei
sinusului maxilar

 Regiunea posterioar a maxilarului edentat

reprezint n implantologia oral cea mai
dificil situaie de restaurat protetic.
Absena dinilor determin frecvent o
reducere progresiv a volumului procesului
alveolar, reducere ce intereseaz mai ales
dimensiunea vertical osoas, cuprins ntre
vrful crestei alveolare i podeaua sinusului
maxilar (denumit de Misch dimensiune
osoas vertical subsinusal).
Prezena sinusului maxilar combinat cu
reducerea nlimii osului disponibil n zona
terminal a maxilarului determin dificulti
importante n inserarea implanturilor.

 Structura osoas a pereilor sinusali este

alctuit n mare parte din esut osos compact.
In unele zone exist ns esut osos spongios
care umple spaiile cuprinse ntre corticale,
mai ales la nivelul zonelor inferioare (planeul
sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin
ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteomeatal.
O importan deosebit o are faptul c
aceast deschidere este situat n partea
superioar a sinusului maxilar. Decolarea i
ridicarea lateral adecvat a membranei
sinusale i inserarea grefei osoase este
posibil fr afectarea drenajului sinusal.

 Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare

cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
puin vascularizat.
Grosimea membranei este variabil, fiind
cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase i mucoase ntlnite n
membran sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este mpins ctre ostium de
micarea de vibraie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete
sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundibulul este
un pasaj ngust care reprezint extensia superomedial a ostiumului i se extinde pe
aproximativ 7-10 mm.

 Pn n prima jumtate a anului 1970,

sinusul maxilar era considerat o limit
anatomic inviolabil n implantologia
oral.
O data cu dezvoltarea rapid a
implantologiei a aparut necesitatea de
a imagina tehnici chirurgicale care s
permit mrirea volumului procesului
alveolar atrofiat, mai ales n regiunea
distal a arcadei maxilare.

 In jurul anilor 60-62, Linkow a observat

apariia unei regenerri osoase n jurul unui
implant lam care ptrundea civa milimetri
n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora
ns membrana sinusal.
Pe aceast baz Linkow i Misch au pus
bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lam care ptrundea 3 mm n
sinusul maxilar, fr perforarea membranei,
ci doar ridicnd-o.
Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic
limitat pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativ.

 La nceputul anilor 70, H. Tatum a

iniiat o procedur chirurgical de
elevare a mucoasei sinusale, care
prevede realizarea unei osteotomii
vestibulare, prin care este posibil
ridicarea mucoasei, iar spaiul astfel
obinut este umplut cu esut osos
autolog, mrind astfel dimensiunea
osoas subsinusal. n acest proces
alveolar mrit vertical sunt apoi
inserate implanturile.

 Dup 1980 Kent i Blok modific aceast

tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale
vestibular folosind tehnica numit a ferestrei
laterale inversate, iar n 1984 Misch modific
tehnica i o denumete tehnica ferestrei
laterale rsturnate.
Tot n aceast perioad, o serie de autori au
ncercat o mrire a distanei subsinusale
folosind grefe autogene aezate pe planeul
sinusului maxilar, grefe n care ulterior au fost
insereate implanturi. In lucrrile lor, Misch,
Branemark i Wagner au artat o rat de
succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie de
peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au
prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea
sinusurilor, urmate de introducerea de
implanturi osteointegrate, cu o rat de succes
de 85%.

Tehnica chirurgical
direct (clasic)

 Pacienii crora li se va efectua o intervenie

chirurgical de elevare a mucoasei sinusale
trebuie s primeas n scop profilactic
antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are
potenial de infectare datorit abordului
transoral, a implicrii sinusului maxilar i a
introducerii grefelor alogene sau autogene.
Avnd n vedere flora nespecific, mixt i
polimorf a cavitii bucale, antibioticul de
elecie este Amoxicilina sau o cefalosporin
(Cefaclor). Antibioticele reduc rata infeciei
sub 5%.

 Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama

crestei alveolare plasat 1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozitii maxilare
pn la nivelul premolarului 1 superior, care se
continu cu o incizie vertical de aproximativ
15mm.
Dup decolarea mucoperiostal se stabilete
locul de realizare a ferestrei. Inainte de
aceasta trebuie stabilit cu exactitate limita
peretelui anterior al sinusului, precum i locul
cel mai facil de abordare a osteotomiei.
Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se
stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie s fie plasat la aproximativ 6-8
mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm
de coama crestei, acolo unde grosimea
osoas este cea mai redus.

Incizia

Decolarea

 Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu

turaie redus i bogat irigat se realizeaz
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin
punctare cu o frez de diametru mic, fie prin
marcare cu creion de os.
Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a
nu perfora mucoasa Schneiderian n timpul
osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n
centrul tablei osoase circumscris de
osteotomie, se constat dac osteotomia este
complet.
Aceasta este complet dac sub presiune
fragmentul osos se nfund uor spre
cavitatea sinusal.
Dac nfundarea este parial, ori se
definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori
se fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de
teflon a unui instrument bont, fixat n centrul
fragmentului osos.

Osteotomia

Verificarea
osteotomiei

 Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea

muchii tioase) se decoleaz mai nti
mucoasa Schneiderian pe conturul liniei de
osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusal.
Este foarte important ca n acest moment i pe
tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de os
decolatoarele s fie n contact permanent cu
osul, cu vrful orientat ctre acesta.
Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul
osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos
mpreun cu mucoasa sinusal devine mobil
n timpul manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detaa fragmentul
osos circumscris de osteotomie care se poate
utiliza n amestec cu materialul de augmentare
dup ce a fost frmiat.

 n majoritatea situaiilor ns agrem a

lsa fragmentul osos ataat la mucoasa
schneiderian i rabatat cu aceasta n
interiorul sinusului, acesta putnd constitui
i o protecie suplimentar ntre mucoasa
sinusal i materialul de augmentare.

Materialul de augmentare este introdus in

cavitatea sinusala, sub membrana
schneideriana

 In situaia in care dimensiunea

vertical a crestei alveolare este sub 5
mm, inseria implanturilor este
temporizat, acest lucru nefiind permis
nainte de minim 3 luni.

 Dac creasta alveolar are o nlime de

minim 5 mm care s asigure stabilizarea
primar a implanturilor, se poate trece
apoi la realizarea neoalveolelor n care
vor fi inserate minim 3 implanturi ale
cror dimensiuni vor fi de cel puin
=5mm i o lungime de minim 12 mm
pentru a putea asigura longevitate
implantului, dat fiind forele masticatorii
de la acest nivel.

 Dup o compactare prealabil a materialului

de augmentare n jurul implanturilor,
marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate
iar aceasta este protejat cu membrane
rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a
evita riscul de a plonja esut fibros n
materialul de augmentare. Se practic sutura
plgii, iar protezarea provizorie, care de
obicei n aceste situaii se face cu proteze
acrilice pariale sau totale, impune rebazarea
acestora cu material soft de tip Visco-gel
sau Kerr-Fitt.
Incrcarea protetic a implanturilor se va face
la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Aceast
tehnic
d
posibilitatea
implantologului:
s reconstruiasc maxilarul superior
atrofiat
s nlocuiasc proteza mobil a
pacientului cu o lucrare protetic fix
s reduc atrofierea progresiv i
continu a crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz

avantajele acestei tehnici:
orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare
patologic a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
tehnica este relativ dificil
implantologul trebuie s posede cunotine i
pregtire adecvat, precum i capacitatea de a
trata
eventualele
incidente
aprute
intraoperator sau complicaii postoperatorii
lipsa unui instrumentar i materiale adecvate
fac imposibil abordarea acestei tehnici
se poate produce perforarea mucoasei
Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dac este posibil, fixarea unei membrane
rezorbabile la locul defectului sau n ultim
instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar

putea aprea sunt:
dehiscena cu expunerea membranei
infecia este ntotdeauna o potenial
problem n orice procedeu chirurgical
care implic o gref
pierderea potenial a implanturilor

Tehnica chirurgical intern

(modern)

 Aceast tehnic este pretabil n situaia n

care nlimea crestei este de aproximativ 6-8
mm i prezint o dimensiune vestibulo-oral de
aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea unor implanturi al cror diametru mai
mare s vin s compenseze un suport
corespunztor forelor masticatorii de la acest
nivel.
Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei
schneideriene i compensarea spaiului dintre
aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s fie
mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul
perforrii mucoasei sinusale i compromiterea
interveniei prin aceast metod.

 Pacientul va fi prevenit dup interventie

s nu fac manevre de aspiraie i
expiraie nazal puternic (s nu-i
sufle nasul, s nu-l penseze cnd
strnut) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena local endonazal se
recomand
instilaii
cu
soluii
antiseptice i mucosolvante (Bixtonim)
i toaletarea local cu tampoane de
vat mbibate n aceste soluii, pentru a
permeabiliza cile respiratorii i pentru
a asigura confortul pacientului.

Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare,

marcare i prepararea neoalveolei pn la
nivelul podelei sinusale, fr a o penetra.
Practicianul percepe n acest moment o
opoziie ce se datoreaz corticalei compacte de
la acest nivel, i permanent se coreleaz cu
marcajele de pe frez i dimensiunea vertical
a crestei edentate decelat radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al
neoalveolei se succed dup freza de =2mm,
fie freze spad, fie se utilizeaz osteotoame, cu
ajutorul crora, concomitent cu calibrarea
neoalveolei se realizeaz i o condensare
osoas lateral.

Realizarea neoalveolelor i
condensarea lateral cu ajutorul
osteotoamelor

Perforarea corticalei
sinusale i elevaia
membranei
schneideriene.

 Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din

metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunztor cu cel final al
neoalveolei se realizeaz fracturarea corticalei
podelei sinusale de la acest nivel prin loviri
succesive blnde cu un ciocan cu cap de teflon,
urmrind n permanen marcajele existente pe
osteotom.
Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare
cnd osteotomul este n contact cu corticala
podelei sinusale, acesta s nu se nfunde mai
mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana
schneiderian, considerat fiind prin experimente
c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a
mucoasei sinusale sntoase, fr a fi supus
riscului de perforare.
Dac situaia impune inserarea mai multor
implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se
procedeaz urmnd aceeai succesiune de
manevre.

Se depune materialul de augmentare, care de

asemenea va fi condensat prin manevre blnde,
ajutai fie de un condensator de mn, fie de
osteotomul utilizat la elevaie. Se va avea n
vedere ca n timpul condensrii s nu se creeze
tensiuni foarte mari, pentru c i n acest moment
exist riscul perforrii mucoasei.

 Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i

dac se intenioneaz a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi
precedate la fiecare implant n parte de
depunerea materialului de augmentare n fiecare
neoalveol.

Se monteaz uruburile de cicatrizare, se

sutureaz i se las n repaus 5-6 luni, dup
care se procedeaz la montarea bonturilor
protetice, protezare provizorie i protezare
definitiv.

 Indiferent de tehnica chirurgical aleas,

cel mai delicat moment al interveniei
este reprezentat de decolarea mucoasei
schneideriene.
Orice micare greit poate perfora
membrana
i
poate
compromite
intervenia, fiind necesar o temporizare
de lung durat.
Exist pe pia un dispozitiv care este
conceput pentru a realiza decolarea
controlat a mucoasei sinusale de pe
pereii sinusului maxilar cu risc minim de
perforare a acesteia.

 Dispozitivul este compus dintr-un tub de

plastic, o canul metalic i un balon din
silicon.
Cu ajutorul canulei metalice se poziioneaz
balonaul n interiorul sinusului maxilar (fie prin
osteotomia peretelui anterior, fie prin
neoalveol, n funcie de tehnica chirurgical
aleas) i prin tubul din plastic se injecteaz n
interiorul balonaului ntre 1 i 4 ml de ser
fiziologic steril.
Prin destinderea balonului mucoasa sinusal
este decolat, dup care aspirm serul cu
aceeai sering cu care l-am introdus i
ndeprtm canula metalic mpreun cu
balonaul.
n acest moment mucoasa este decolat i
putem continua cu celelalte etape ale
interveniei chirurgicale (augmentare, inseria
implanturilor, etc.)

Pentru a verifica eficacitatea metodei

am realizat o disecie pe un cadavru
uman adult formolizat. n regiunea
lateral maxilar dreapt am decolat
mucperiostul i am expus peretele
antero-lateral al sinusului maxilar. Am
realizat osteotomia ca pentru un sinus
lifting extern i am folosit balonaul
pentru decolarea mucoasei
schneideriene.

 Pentru a observa direct felul n

care se decoleaz mucoasa
sinusal am secionat calvaria, am
ndeprtat emisfera cerebral
dreapt, dup care am ndeprtat
tavanul orbitei mpreun cu tot
coninutul acesteia i podeaua
orbitei mpreun cu mucoasa
sinusal ce tapeteaz tavanul
sinusului maxilar.

 Ca dezavantaje ale metodei putem

enumera o oarecare lips a controlului
asupra decolrii mucoasei, mai ales n
cazul elevaiei indirecte a mucoasei
sinusale, i un pre de cost ridicat, mai
ales deoarece dispozitivul este de unic
folosin.
Prezentm n continuare un caz clinic n
care am realizat elevaia mucoasei
sinusale bilateral prin tehnica
chirurgical intern folosind balonaul
pentru lifting sinus.

Repoziionarea
nervului alveolar
inferior

 Cazurile care necesit repoziionarea

nervului alveolar inferior sunt destul de
rare.
n implantologia oral, repoziionarea
nervului alveolar inferior se realizeaz
pentru mrirea volumului osului disponibil
pentru
inserarea
de
implanturi
endoosoase, sau, n cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design
mai bun.

 n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola

trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul
este abordat dinspre vestibular, i este fie
mpins ctre lingual, fie tracionat ctre
vestibular. Aceasta creeaz o zon de
siguran
care
permite
realizarea
neoalveolelor.
n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura
mentonier prin care nervul alveolar inferior
prsete canalul mandibular este plasat n
apropierea crestei alveolare sau chiar pe
aceasta, poate compromite plasarea sau
rezistena conectorilor principali. Pentru a
rezolva acest inconvenient, gura mentonier
poate fi deplasat inferior i nervul alveolar
inferior replasat apical.

Tehnica chirurgical

Se practic o incizie superior de gaura

mentonier, extins de la linia median pn n
regiunea molarului 2. Se identific nervul mental
i se decoleaz mucoperiostul de pe osul
adiacent.

Se practic osteotomia, realizndu-se o

fereastr prin care se va aborda nervul alveolar
inferior.

Nervul este tracionat spre vestibular, timp

n care vor fi preparate neoalveolele.

Dup plasarea implanturilor, pachetul

vasculonervos este repoziionat, i defectul
osos augmentat.

Protezarea
provizorie

Protezarea provizorie
n stomatologia modern protezarea provizorie
reprezint o etap de tratament indispensabil
indiferent dac n locul dintelui sau dinilor
extrai s-a inserat sau nu un implant.
n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui
medic s-i permit ca imediat postextracional s lase pacientul s prseasc
cabinetul fr a-i face o protezare provizorie,
prin care s-i confere:
ncredere n medic i n actul terapeutic
confort
integrarea socio-profesional a acestuia imediat
dup intervenie.

 n timpul tratamentului de reabilitare

protetic cu ajutorul implanturilor orale,
trebuie s se ofere posibilitatea
confecionrii unei piese protetice
provizorii simple, care s fie uor de
igienizat i recondiionat. Exist mai
multe metode de realizare a protezelor
provizorii, fie exclusiv de ctre medic, fie
n colaborare cu laboratorul de tehnic
dentar.

 Prima metod la care o s facem referire se

realizeaz folosind un conformator din
metilceluloz, realizat cu ajutorul aparatului
Omnivac.
Aplicnd aceast metod, piesa protetic
provizorie este realizat imediat postoperator,
protezarea fiind posibil att pe dini restani,
preparai n scop protetic (presupunnd c
atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final,
au fost identificai dinii de care se va ancora
lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe
implanturi. Tot prin aceast metod se poate
realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini
implanturi.

Protezarea provizorie
n cazul unui pacient edentat total, cu o ofert
osoas insuficient sau de o calitate slab,
implanturile nu pot fi ncrcate protetic imediat
pentru a susine o lucrare protetic provizorie fix.
n acest caz, n edina preliminar interveniei
chirurgicale se ia o amprent pe baza creia se
confecioneaz o protez total.
La fel putem proceda i n cazul unui pacient care
prezint pe arcad dini sau resturi radiculare
irecuperabile.
Tehnicianul va radia de pe model aceti dini i va
confeciona proteza total ca i cum pacientul ar fi
edentat total.
Dup finalizarea primului timp chirurgical, medicul
ndeprteaz cu o frez de acrilat un strat de
aproximativ 1 mm de pe faa mucozal a protezei i
o rebazeaz cu un material de consisten moale
(de exemplu Soft Reliner).

 La 7-9 zile de la intervenie, aceast

protez probabil c va trebui din nou
rebazat, deoarece n acest interval s-a
remis edemul prilor moi, i proteza nu
mai are o stabilitate foarte bun.
Dup perioada de integrare tisular a
implanturilor se trece la al doilea timp
chirurgical montarea bonturilor
protetice i ncrcarea funcional a
implanturilor.

 Dup montarea bonturilor protetice,

proteza total a pacientului este
modificat, fiind transformat ntr-o
lucrare protetic fix. Pentru
aceasta, se suprim placa
palatinal pn la nivelul eilor,
reducnd totodat din nlimea lor,
iar pe mucozal se practic un an
n grosimea dinilor arcadei
artificiale.

 Dup realizarea prizei acrilatului, piesa

protetic este prelucrat i apoi lustruit.
Se verific adaptarea ocluzal a piesei
protetice n relaiile cu antagonitii i se
corecteaz eventualele contacte premature
sau interferene n micrile mandibulare.
Apoi lucrarea protetic este cimentat
provizoriu, urmnd ca abia dup 7-10 zile s fie
luat amprenta pentru lucrarea protetic
definitiv, dnd posibilitatea suprimrii
edemului i vindecrii mucoperiostale, care a
fost afectat n timpul manevrelor de
gingivectomie (descoperirea implanturilor,
suprimarea uruburilor de cicatrizare) i de
montare a bonturilor protetice.

A treia modalitate de protezare

provizorie se bazeaz pe folosirea unor
lucrri protetice acrilice confecionate n
laboratorul de tehnic dentar, care prin
rebazare sunt adaptate la noua
configuraie a cmpului protetic rezultat
dup inserarea implanturilor dentare.
Aceast metod se poate aplica mai
ales n cazul n care pacientul are pe
arcad dini naturali care pot fi folosii n
scop protetic sau dac se preconizeaz
c unul sau mai multe implanturi vor fi
ncrcate protetic imediat.

n edina preliminar interveniei

chirurgicale de inserare a implanturilor
se ia o amprent, pe baza creia se
toarn un model.
De menionat c pacientul poate avea o
lucrare protetic mai veche, care nu
este ndeprtat n acest moment.
Medicul indic pe model care dini vor fi
stlpi, iar tehnicianul modific modelul
pentru a fi ct mai apropiat de situaia
clinic imediat postoperatorie.

Protezarea
provizorie pe
minisuruburi
(Dentatus MTI)

Protezarea provizorie pe
minisuruburi (Dentatus
MTI)

Tehnicile chirurgicale moderne i disponibilitatea de

biomateriale ce permit modelarea i creterea
ofertei osoase au dus la mbuntirea rezultatelor
estetice ale restaurrilor pe implanturi, mai ales n
regiunea frontal a maxilarului. Fa de rezultatele
tratamentelor din trecut, restaurrile moderne sunt
net superioare, fiind corespunztoare att din punct
de vedere funcional i estetic, ct i din punct de
vedere biologic, permind o dispensarizare corect
a pacientului. Totui au rmas dou probleme
nerezolvate nc pe deplin:
Nu exist nc restaurri provizorii stabile, care s
ofere un confort maxim pacientului pe perioada de
osteointegrare a implanturilor endoosoase.
Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite,
augmentate, fr a dizloca materialele de
augmentare continu s fie o problem.

 Aceste probleme au dus la dezvoltarea

implanturilor tranziionale, care permit vindecarea
nentrerupt a cmpului osos care a suportat
trauma chirurgical. Pe lng aceast proprietate,
implanturile tranziionale pot fi ncrcate protetic
imediat, constituind un substrat propice pentru o
protezare provizorie fix, care confer pacientului
un confort mult sporit fa de o protez mobilizabil.
Implanturile tranziionale pot fi incluse n orice plan
de tratament, fiind adaptabile unei mari varieti de
situaii clinice.
De la introducerea lor pe pia au fost conduse o
serie de teste clinice, care au avut rezultate
excelente. Imaginile histologice relev o
osteointegrare perfect a acestor miniuruburi, iar
esuturile moi peri-implantare nu au suferit procese
inflamatorii.

V mulumesc pentru
atenie.

Prof. Dr. Ioan Sirbu