Boala Crohn: date generale, diagnostic, tratament, complicaii

Definiii, background Boala Crohn reprezint o inflamaie cronic ce poate afecta orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucal pn la anus, dei se localizeaz cu predilecie n partea terminal a intestinului subire (ileonul) i n colonul ascendent.
Epidemiologie i etiologie

n trecut considerat o boal rar n populaia pediatric i n rndul rasei negre, Boala Crohn este acum n cretere, din punct de vedere al frecvenei, la copiii de toate vrstele, indiferent de etnie. Studii efectuate n S.U.A. n 2004-2005 au relevat c boala avea o frecven de 200 cazuri la 100 000 n rndul adulilor i de 43 cazuri la 100 000 n rndul copiilor. Incidena global a bolii Crohn n

Europa este de aproximativ 5,6 la 100 000 de locuitori. Populaiile Ashkenazi de origine semit ar putea avea o ans mai mare de-a dezvolta boala. Cauza exact a bolii Crohn rmne necunoscut . Factori genetici, imunologici, microbieni, de mediu, dieta, patologiile vasculare i factori psihosociali sunt implicai, precum i utilizarea de contraceptive orale i de antiinflamatoare nesteroidiene. Fumatul, de asemenea, reprezint un factor de risc. S-a constatat o frecven mai mare la clasele socioeconomice mai nalte, fa de populaiile mai srace. Dintre genele implicate, amintesc:

NOD2/CARD15, IL23R, CCR6, IL12B, STAT3, JAK2, LRRK2, CDKAL1, PTPN22, ATG16L1, IRGM, PTGER4, MST1, NKX2-3.
Persoanele cu aceast condiie se confrunt adesea cu perioade de rec dere i de remisiune simptomatic. Cei mai multi pacieni dezvolt complicaii care necesit intervenii chirurgicale, iar

recderea clinic postoperatorie este destul de frecvent . Mortalitatea este mai mare la pacienii care dezvolt boala n poriunea proximal a intestinului subire, fa de cei care o prezint ileal sau ileocecal.

Fiziopatologie

Ca urmare a unei serii de deregl ri la nivelul sistemului imun, inflamaia cronic este cauzat de un rspuns anormal al celulelor T-helper 1 n urma activ rii, prin prezentarea de antigene. Interleukina 12 i TNF-alfa sunt de asemenea implicate, aceste citokine ducnd la eliberarea de metabolii ai acidului arahidonic, proteaze, factorul activator plachetar, radicali liberi. Toate acestea produc leziuni la nivelul segmentului digestiv implicat. Exist i o predispoziie genetic pentru acest dezechilibru la nivel imunitar. Microscopic, leziunea iniial se prezint ca un infiltrat inflamator local, n glandele Lieberkuhn, urmat de ulceraii ale mucoasei superficiale. Mai trziu, celulele inflamatorii invadeaz straturile profunde i ncep s se organizeze n granuloame . Granuloamele se pot extinde n toate straturile peretelui intestinal, n mezenter i n ganglionii limfatici regionali.

Granulom la nivelul colonului. HE. Dr E. Ruchelli.

Infiltrarea cu neutrofile determin abcese, ceea ce duce la distrugerea criptelor (glandelor) Lieberkuhn i la atrofia a colonului. Macroscopic, anomalia iniial const n hiperemie i edem al mucoasei implicate. Mai trziu, se formeaz ulcere superficiale discrete deasupra agregatelor limfoide i se pot observa ca pete ro ii sau depresiuni transversale, de obicei lungi, care pot deveni profunde. Leziunile sunt segmentare, de obicei separate de arii s n toase. Din inflamaia cronic transmural rezult ngroarea pereilor intestinali i micorarea lumenului. Progresia bolii poate fi punctat de complicaii precum obstrucia intestinal sau ulceraii profunde, care duc la fistulizare, aderene, cicatrici fibrotice i malabsorbie. Semne i simptome - Crampe abdominale,

- Astenie fizic, - Inapeten, - Scdere n greutate (fr a fi dorit de pacient), - Tenesme, - Diaree apoas n alternan cu constipaie, - Ulceraii la nivel bucal, anal, - Rash cutanat, - Conjunctivit (rar), - Dureri articulare

Diagnostic Imagistic, se poate pune diagnosticul prin tranzit baritat, colonoscopie, CT, IRM, enterocliz . Ecografia poate fi util n diagnosticul complicaiilor. De asemenea se efectueaz coproculturi. n snge se dozeaz albumina, hemoglobina, VSH, Proteina C-Reactiv , leucocitele i se evalueaz funcia hepatic. De asemenea, se pot detecta anticorpii anti - Saccharomyces cerevisiae (ASCA), Escherichia coli anti-ompC (outer membrane porin C), Pseudomonas fluorescens anti-12, antigenul Flagellin-like (anti-Cbir1).

Tratament medicamentos O remisiune complet, fr recidive, este n momentul actual imposibil de obinut. Tratamentul bolii Crohn are n prezent ca scop ameliorarea calit ii vieii pacientului, controlnd inflamaia cronic , suplimentnd dieta cu principii nutritive ale cror absorbie devine insuficient , reducerea num rului sau gravitii complicaiilor.

Diareea, ca rezultat al peristaltismului anormal i al suprapopul rii intestinului cu Clostridium Difficile, rspunde la tratamentul cu Loperamid. Pentru a trata inflamaia se folosesc corticosteroizi (Budhesonid) i imunosupresoare (Aziatioprina, 6-Mercaptopurina), precum i ageni anti-TNF. Se mai folosesc anticorpi monoclonali, pentru o terapie molecular intit. n prezent, cercetez implicaiile opiaceelor endogene n inflamaia cronic i cum s-ar putea dezvolta un tratament din acest punct de vedere.

Tratament chirurgical Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:

- Simptome rezistente la doze mari de corticosteroizi, - Complicaiile tratamentului medicamentos, incluznd abcese, - Fistule i perforaii, - Constricii de natur fibroas i sindrom obstructiv, - Megacolon toxic,

-Hemoragii masive,
- Cancer (inflamaia cronic mrete riscul de-a dezvolta cancer n segmentul afectat).

Tratament igieno-dietetic Se impun msuri specifice, n funcie de fiecare individ n parte. Totu i, ca m suri generale, se vor evita alimentele care provoac producia de gaze n exces, tenesme, diaree. Se va evita excesul de grsimi. Este de preferat s nu fie consumate mnc ruri pr jite, alimente bogate n lactoz , alune i semine, carnea roie, alimentele condimentate puternic, b uturile carbogazoase. Datorit malabsorbiei, cei mai muli pacieni vor avea nevoie de suplimente alimentare, incluznd nutrieni din toate clasele (proteine, vitamine, acizi grai eseniali, minerale). Se va evita pe ct posibil stresul, care este un factor precipitant. Se recomand efort fizic controlat. Este de preferat s se evite fumatul i consumul de b uturi alcoolice. Bibliografie selectiv

1.

Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohns disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):465-483.

2.

Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM, Rombeau J. Colon and rectum. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 50.

3.

Sands BE, Siegel CA. Crohns disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010:chap 111. Mai multe informaii utile putei gsi i pe site-ul http://www.ccfa.org