BOALA CROHN

Boala Crohn este o boală inflamatorie intestinală, alături de rectocolita ulcero-hemoragică, având o
etiologie necunoscută. Această afecţiune prezintă o incidenţă crescută la caucazieni şi evrei, predispoziţia
genetică jucând un rol important în declanşarea ei.
Etiologie:
Factorii de mediu, susceptibilitatea genetică şi răspunsul imun neadecvat sunt 3 factori, a căror
interacţiune, poate duce la apariţia bolii. Boala Crohn este bimodală, având vârsta de debut la 15-30 de ani şi
un al doilea vârf la 50-70 de ani.
Fumătorii au un risc mai mare de a face boala Crohn, spre deosebire de rectocolita ulcero-hemoragică,
unde erau mai afectaţi nefumătorii sau cei care au renunţat la fumat. Fiind o afecţiune cronică, are o evoluţie
trenantă, cu acutizări şi remisiuni care se pot întinde pe tot parcursul vieţii.
Principalele caracteristici ale bolii Crohn
1) Inflamaţia caracteristică acestei boli se poate localiza la nivelul oricărui segment al tubului digestiv.
2) Afectează toate straturile peretelui intestinal (este transmurală) .
3) Leziunile sunt segmentare, discontinue şi asimetrice, putând exista zone neafectate de boală.
4) Poate determina atât complicaţii intestinale (fistule, stenoze) , cât şi extraintestinale.
Clasificarea bolii Crohn
În funcţie de topografie, boala Crohn se poate prezenta ca:
–Boală Crohn ileo-colică (majoritatea cazurilor)
–Boală Crohn localizată strict la nivelul intestinului subţire
–Boală Crohn localizată strict la nivelul colonului
–Boală Crohn perianală
–Boală Crohn localizată la nivelul tubului digestiv superior (cea mai rară formă)
În funcţie de aspectul clinico-patologic, există următoarele forme de boală Crohn:
–forma inflamatorie
–forma stenozantă
–forma penetrantă sau fistulizantă
Manifestările clinice în boala Crohn
1) Manifestări digestive: dureri abdominale, scaune moi cu sânge. Mai rar, se pot întâlni: greaţă, vărsături,
balonare, constipaţie. Când boala este localizată la nivelul colonului, mai pot apărea:tenesmele şi senzaţia de
defecatie imperioasă. Durerea abdominală semnifică inflamatia peritoneului sau pasajul printr-un segment
intestinal îngustat.
2) Manifestări sistemice: alterarea stării generale, febra, pierderea în greutate.
3) Manifestări extracolonice: fistule, stenoze, eritem nodos, pyoderma gangrenosum, uveita, episclerita,
artrită seronegativa, sacroileita, spondilita anchilozantă, hepatita cronică, ciroză, litiaza biliară, colangita
sclerozantă primitivă, evenimente trombembolice, amiloidoza, nefrolitiază, periostita.
Diagnostic: 
Diagnosticul bolii Crohn se face prin coroborarea rezultatelor următoarelor investigaţii:
1)Investigaţiile biologice:
-leucocitoză
-anemie: din cauza deficitului de vitamină B12, acid folic, fier
-sindrom inflamator: creşterea VSH şi a proteinei C reactive (PCR)
-scăderea albuminei serice

1
IMPORTANT: Valoarea proteinei C reactive se corelează cu activitatea bolii Crohn!
-prezenţa anticorpilor ASCA în 40-70% din cazurile de boală Crohn
-prezenţa anticorpilor pANCA la aproximativ 25% din pacienţi.

2)Investigaţiile imagistice:
-Radiologic (examenul radiologic este mai puţin fidel în diagnosticarea bolii Crohn comparativ cu
endoscopia):proba Pansdorf semnifică examinarea cu bariu a intestinului subţire şi relevă prezenţa ulceratiilor
şi a stenozelor la nivelul ileonului terminal.
-Endoscopia cu capsulă video:se foloseşte doar când nu există stricturi la nivelul tubului digestiv, fiind utilizată
pentru aprecierea severităţii şi extensiei bolii.
-CT/RMN: utile, mai ales pentru diagnosticul stenozelor şi fistulelor (complicaţii).
-Ecografia abdominală: prezenţa unui perete intestinal îngroşat, a unor zone stenozate şi a complicaţiilor
(fistule).

3)Investigaţiile endoscopice 
-Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia) este o metodă care aduce mai multe informaţii decât
examenul radiologic, putând evidenţia următoarele modificări: mucoasă nefriabilă cu aspectul de tip “piatră
de pavaj” (cobblestoning) , fisuri profunde, ulcere aftoase, ulcere serpiginoase şi liniare, pseudopolipi (care
sunt nespecifici), leziuni segmentare cu afectare transmurală.
Biopsia este indispensabilă pentru diagnostic, fragmentele prelevate fiind ulterior examinate
microscopic.Printre cele mai importante modificări observate, enumerăm: inflamaţie transmurală cu infiltrat
limfo-plasmocitar, granuloame de tip sarcoid necazeificate (la mai puţin de 25% din biopsiile efectuate),
ulceraţii, fibroză, fistule, fisuri, mucoasă normală între ulceraţii.

Boala Crohn – Complicații

Cele mai importante complicaţii ale bolii Crohn sunt:
–Stricturile: mai ales la nivelul intestinului subţire şi pot merge până la ocluzie (manifestată prin durere
abdominală severă postprandială)
–Fistulele: perianale, rectovaginale, enteroenterică, enterocutanată
–Boala perianală: la aproximativ 30% din pacienţi, prezentând fistule, fisuri, abcese
–Abcesele: determina leucocitoză, febră fiind raportate ca mase abdominale sensibile
–Malabsorbtia: aceasta determină numeroase patologii, precum:litiaza renală, osteopenie, litiaza biliară
–Starea septică

Boala Crohn – Tratament

1)Tratament igieno-dietetic: evitarea fructelor, legumelor crude şi a lactatelor.
2)Tratament medicamentos:
-Sulfasalazina şi Mesalazina:  se pot administra atât oral, cât şi local (supozitoare, microclisme).
Există pacienţi care prezintă reacţii adverse importante la administrarea acestor medicamente:febră, greaţă,
vărsături, pneumonie, pancreatită, miocardită, pericardită, nefrită, trombocitopenie, febra, anemie hemolitică.
Sulfasalazina se poate administra concomitent, atât ca preparat oral, cât şi topic.
-Corticosteroizii: se pot administra oral, local (supozitoare, microclisme), dar şi parenteral.
Prednisonul şi budesonidul sunt utilizate cel mai frecvent, majoritatea pacienţilor răspunzând la această
terapie, în 7-28 de zile.
-Imunomodulatoare: prezintă numeroase reacţii adverse (pancreatită, diferite infecţii, supresie medulară,
toxicitate hepatică/neurologică/renală).

2
Imunomodulatoarele folosite în tratamentul bolii Crohn sunt:azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexat,
ciclosporina.
-Antibiotice: un singur tip de antibiotic (metronidazol, ciprofloxacină) sau o asociere de antibiotice. Se folosesc
în tratamentul complicaţiilor supurative (stenoze, fistule), determinând şi scăderea concentraţiei de bacterii şi
fungi din intestine.
-Agenţii biologici (Infliximab şi Adalimumab) oferă rezultate bune, dar duc la apariţia unor reacţii severe
alergice, precum şi a unor riscuri de infecţii sistemice şi tuberculoză.
-Probiotice: se folosesc în formele uşor-moderate şi sunt microorganisme selecţionate viabile, capabile să
restabilească flora microbiană intestinală, menţinând integritatea barierei intestinale. Cele mai folosite specii
sunt cele de Lactobacillus şi Saccharomyces.
3)Tratamentul chirurgical:  se efectuează în formele refractare la tratamentul medicamentos, în formele cu
reacţii adverse la tratamentul medicamentos, precum şi în prezenţa complicaţiilor.Intervenţiile efectuate
sunt:stricturoplastii ( în formele complicate cu stricturi) , drenajul abceselor, fistulectomii.

Rectocolita ulcero-hemoragica  RUH

Rectocolita ulcero-hemoragica este una dintre cele doua tipuri principale ale bolii inflamatorii
intestinale, alaturi de boala Crohn. Fata de boala Crohn, care afecteaza orice parte a tractului
gastrointestinal, rectocolita implica caracteristic colonul.

Etiologia exacta a bolii este necunoscuta, fiind poligenica si multifactoriala. Cauzele propuse cuprind
factorii de mediu, disfunctia imuna si o predispozitie genetica. S-a sugerat riscul ridicat al copiilor din
mame cu rectocolita de a dezvolta boala.

A fost identificata histocompatibilitatea antigenului uman leucocitar (HLA-B27) la majoritatea

pacientilor, desi aceasta descoperire nu este etiologic asociata cu boala, iar HLA-B27 nu implica un
risc substantial crescut. Rectocolita ulcero-hemoragica poate fi influentata de dieta, desi aceasta este
considerata a juca un rol secundar. Alimentele si antigenii bacterieni pot exercita un efect asupra
mucoasei colonice deja lezata, cu permeabilitate crescuta. Boala este cronica, pe toata durata vietii,
avind un puternic impact emotional si social asupra pacientilor afectati.

Factorii imuni
Reactiile imune care compromit integritatea barierei epiteliale intestinale pot contribui la rectocolita ulcero-
hemoragica. Autoanticorpii serici si locali impotriva celulelor epiteliale intestinale pot fi implicati. Prezenta
anticorpilor antineutrofil citoplasma (ANCA0 si anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)) este o
caracteristica bine cunoscuta a bolii inflamatorii intestinale.

In plus, o anomalie imuna a fost presupusa a fi responsabila pentru incidenta scazuta a rectocolitei la
pacientii care au suferit o apendicectomie. S-a observat un efect protector daca apendicectomia a fost
efectuata inainte ca pacientul sa implineasca 20 de ani.

Factorii de mediu
Factorii de mediu pot juca un rol. De exemplu, bacteriile reducatoare de sulfat, care produc sulfiti, se
regasesc la un numar mare de pacienti cu rectocolita, iar productia de sulfit este mai ridicata la acesti
pacienti decit in populatia generala. Productia de sulfiti este si mai mare la pacientii cu boala activa fata
de cei in remisiune. Microflora bacteriana este alterata la pacientii cu boala activa. O scadere a speciilor

3
de Klebsiella este observata in ileumul pacientilor. Aceasta diferenta dispare dupa proctocolectomie.

Consumul de AINS
Antiinflamatorii nonsteroidieni sunt folositi frecvent de catre acesti pacienti, fata de grupurile de control. O
treime dintre bolnavi prezinta agravarea conditiei si raporteaza consum recent de AINS.

Alti factori etiologici

Alti factori care pot fi asociati cu rectocolita ulcero-hemoragica cuprind urmatorii:

 vitamina A si E, ambele considerate antioxidanti, sunt detectate in nivele mici la peste 16% dintre
copiii cu exacerbari ale rectocolitei
 factorii de stres psihologic si psihosocial pot juca un rol in manifestarile clinice ale rectocolitei si pot
precipita exacerbarile
 fumatul este asociat negativ cu rectocolita; aceasta relatie este inversata in boala Crohn
 consumul de lapte poate exacerba boala
 alaptatul la sin poate proteja impotriva rectocolitei
 unele studii arata ca izotretinoina este un posibil factor declansator la unii indivizi.

Semne si simptome
Manifestarile gastrointestinale
Prezentarea clinica a rectocolitei ulcero-hemoragice depinde de extinderea bolii. Pacientii se prezinta de
obicei cu diaree amestecata cu singe si mucus, cu debut progresiv, care persista pentru o perioada
prelungita (saptamini). Acestia pot scadea in greutate si prezenta singe la tuseul rectal. Pierderea cronica
de singe prin tractul gastrointestinal conduce la anemie. Boala poate fi acompaniata de durere
abdominala cu diferite intensitati, de la usor disconfort pina la crampe abdominale dureroase.

Rectocolita ulcero-hemoragica este asociata cu un proces inflamator general, care afecteaza mai multe
parti ale corpului. Uneori aceste simptome extra-intestinale asociate sunt primele semne ale bolii, precum
genunchii artritici durerosi la un adolescent. Prezenta bolii poate sa nu fie confirmata imediat, pina la
debutul manifestarilor intestinale.

Extinderea afectarii
Rectocolita ulcero-hemoragica presupune afectarea continua de la rect pina la colon. Boala este
clasificata prin extinderea afectarii, in functie de cita mucoasa colonica este distrusa:

 colita distala, potential tratabila prin clisme

 proctita: afectarea limitata la rect
 proctosigmoidita: implicarea colonului rectosigmoid, portiunea adiacenta a colonului fata de rect
 colita stinga: afectarea colonului descendent, care se pozitioneaza in fosa iliaca stinga pina la
flexura splenica si inceputul colonului transvers.
 colita extensiva: inflamatia care se extinde peste nivelul la care ajung clismele
 pancolita: afectarea intregului colon, extinzindu-se de la rect pina la cec, de unde incepe intestinul
subtire.

Severitatea bolii
Alaturi de extinderea afectarii, pacientii pot fi caracterizati si de severitatea bolii lor.

4
Boala usoara se coreleaza cu mai putin de patru scaune pe zi, cu sau fara singe, fara semne sistemice
de toxicitate si un VSH normal. Pot exista dureri abdominale moderate sau crampe. Pacientii pot
considera ca sunt constipati, cind de fapt acestia experimenteaza tenesme rectale, o senzatie constanta a
nevoii de a-si goli intestinul acompaniata de eforturi involuntare de defecare, durere si crampe cu
eliminarea unui scaun de volum redus sau absenta lui. Durerea rectala este neobisnuita.

Boala moderata se coreleaza cu mai mult de patru scaune pe zi, dar cu semne minime de toxicitate.
Pacientii pot prezenta anemie (fara a necesita transfuzii), durere abdominala moderata si febra 38-39 C.

Boala severa se coreleaza cu peste sase scaune sangvinolente pe zi sau miscari intestinale
semnificative observabile si toxicitate demonstrata de febra, tahicardie, anemie sau VSH ridicat.

Boala fulminanta se caracterizeaza prin prezenta a mai mult de 10 scaune pe zi, singerare rectala
continua, toxicitate, sensibilitate abdominala si distensie, necesitatea transfuziilor de singe si dilatarea
colonului. Pacientii din aceasta categorie pot avea inflamatie intestinala care se extinde peste stratul de
mucoasa colonica, determinind afectarea motilitatii colonului si conducind la megacolon toxic. Daca este
implicata membrana seroasa, perforatia colonica poate apare. Daca nu este tratata, boala fulminanta va
conduce rapid la deces.

Manifestarile extraintestinale
Cum rectocolita ulcero-hemoragica este considerata a avea origine autoimuna, pacientii se pot prezenta
cu comorbiditati care determina simptome si complicatii in afara colonului. Frecventa acestor manifestari
extraintestinale a fost raportata intre 6-47%. Acestea cuprind urmatoarele:

 ulcere aftoase ale mucoasei cavitatii orale

 irita sau uveita, episclerita
 artrita seronegativa, care poate fi o oligoartrita a articulatiilor mari (afectind una sau doua articulatii)
sau poate afecta multe articulatii mici ale miinilor si picioarelor
 spondilita anchilozanta, sacroileita, artrita coloanei vertebrale
 eritem nodos, o paniculita sau inflamatie a tesutului subcutanat implicind extremitatile inferioare
 pioderma gangrenosum, o leziune ulcerativa dureroasa care afecteaza pielea
 tromboza venoasa profunda si embolism pulmonar
 hipocratism digital, o deformare a ultimelor falange ale degetelor
 colangita sclerozanta primara, o boala distincta care determina inflamarea ductelor biliare.

Diagnostic
Diagnosticul rectocolitei ulcero-hemoragice se stabileste cel mai bine endoscopic, aceasta fiind
caracterizata de mucoasa eritematoasa anormala, cu sau fara ulceratii, care se extinde de la rect pina la
un anumit procent din colon. Inflamatia este uniforma, fara zone de mucoasa normala. Singerarea la
contact poate fi observata, cu mucus identificat in lumenul intestinal. Biopsia mucoasei este recomandata
pentru a identifica extinderea exacta a bolii fata de grosimea peretelui intestinal.

Studiile de laborator sunt utile mai ales pentru a exclude alte diagnostice si a evalua statusul nutritional
al pacientului. Totusi, markerii serologici pot sugera diagnosticul de boala inflamatorie intestinala.

Imagistica radiografica are un rol important in evaluarea diagnostica a pacientilor cu boala inflamatorie

intestinala suspectata si in diferentierea rectocolitei si a bolii Crohn. Radiografiile abdominale simple sunt
utile in cazurile de rectocolita cu debut acut. In cazurile severe, imaginile pot arata dilatatie colonica,
sugerind megacolon toxic, semne ale perforatiei, obstructiei sau ale ileusului. In cazul enterocolitei

5
infectioase acute prin infectii cu Entamoeba histolytica, colita cu cytomegalovirus si
Isospora, Salmonella, Shigella sau Yersinia, semnele radiologice pot fi similare cu cele observate in
cazurile rectocolitei ulcero-hemoragice.

Examenul prin clisma baritata cu dublu contrast este o tehnica de valoare pentru diagnosticul
rectocolitei si a bolii Crohn, chiar si la pacientii cu boala precoce, datorita capacitatii de a depista detalile
mucoasei. In mod clasic, clisma baritata a fost principala investigatie radiologica pentru pacientii
suspectati de rectocolita.

Mostrele bioptice de colon de la bolnavi arata nivele ridicate semnificativ de factor activator al
plachetelor (PAF). Eliberarea PAF stimulate de leukotriene, endotoxina sau alti factori, poate fi
responsabila de inflamatia mucoasei, acest proces fiind inca neclar.

Markerii serologici
In trecut studiile au fost tintite asupra dezvoltarii markerilor serologici pentru boala inflamatorie intestinala.
Anticorpii anticitoplasma neutrofilica (ANCA) si anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) au fost mult timp
studiati. ANCA sunt asociati in mod frecvent cu rectocolita, fiind prezenti la 60-80% dintre pacienti. ASCA
sunt asociati mai ales cu boala Crohn si sunt prezenti in 60% dintre cazuri si doar la 12% pentru
rectocolita ulcero-hemoragica. Nivelele acestor anticorpi nu sunt corelate cu activitatea bolii.

Hemoleucograma arata anemie cu hemoglobin sub 14 g/dl si trombocitoza peste 350.00 cel pe microl,
VSH si CRP crescute.

Studiile metabolice arata hipoalbuminemie sub 3,5 g/dl, hipopotasemie sub 3,5 mg/ Eq, hipomagnezemie,
sub 1,5 mg/dl si fosfataza alcalina crescuta peste 125 U/l, sugerind colangita sclerozanta primara, de
obicei de trei ori peste limita superioara a valorii).

Coprocultura este folosita pentru a exclude alte cauze. Acestea cuprind evaluarea leucocitelor fecale,
prezenta de oua si paraziti, cultura pentru patogenii bacterieni si titrarea toxinei Clostridium difficile.

Endoscopia si biopsia
Dupa suspectarea rectocolitei, trebuie efectuata endoscopia. Sigmoidoscopia flexibila poate fi efectuata
daca simptomele sunt usoare. Totusi, majoritatea medicilor efectueaza colonoscopia completa daca se
descopera inflamatie la sigmoidoscopia flexibila. Medicul poate alege sa limiteze extinderea examenului
daca se descopera colita severa, pentru a diminua riscul de perforatie a colonului.

Caracteristicele endoscopice cuprind:

 pierderea aspectul vascular al colonului

 eritem si friabilitatea mucoasei
 ulceratii superficiale, care pot fi confluente
 pseudopolipi.

Biopsiile multiple sunt necesare din mucoasa inflamata cit si din cea normala colonica. In ciuda
rapoartelor conform carora rezultatele biopsiei sunt sensibile si specifice in diagnosticul rectocolitei ulcero-
hemoragice, rata de esec a reconstructiei rectale in rectocolita datorita diagnosticului tardiv al bolii Crohn
sau a colitei nedeterminate, indica faptul ca rezultatele biopsiei pot sa nu fie atit de precise cum se credea
anterior. Totusi, diagnosticul bolii Crohn pe baza identificarii granulomului este sigura.

6
Examen histologic
Patologia este limitata la mucoasa si submucoasa colonului. In cazurile fulminante, poate fi afectata si
muscularis propria. Caracteristicele patologice observate de obicei cuprind infiltrat intens al mucoasei si
submucoasei cu neutrofile si formarea de abcese criptice, agregate limfoide in lamina propria, acumularea
de plasmocite, mastocite si eozinofile si scurtarea sau ramificarea criptelor. Aceste elemente descriptorii
sunt unice rectocolitei, cu exceptia deformarii criptelor, acelasi raspuns celular fiind regasit si in colita
infectioasa acuta sau boala Crohn.

Tratament
Terapia rectocolitei ulcero-hemoragice se bazeaza pe corticosteroizi si agenti antiinflamatori, cum este
sulfasalazina, asociati cu tratamentul simptomatic cu antidiareice si rehidratare. Chirurgia poate
reprezenta o solutie cind terapia medicamentoasa esueaza sau cind medicul este pus in fata unei urgente
(perforatie de colon). Optiunile chirurgicale cuprind colectomia totala si ileostoma, reconstructia pungii
ileoanale sau anastomoza ileorectala.

Rectocolita este asociata cu cresterea riscului de carcinom, iar un carcinom colonic poate fi usor trecut
cu vederea in cadrul clinic al rectocolitei. Pacientii trebuie informati asupra acestui risc, iar interventia
chirurgicala in cazurile nonacute trebuie incurajata dupa 10 ani de boala sau cind simptomele sunt
refractare sau steroid dependente.

Indicatiile chirurgiei
Chirurgia a fost vazuta ca o terapie definitiva pentru rectocolita ulcero-hemoragica. Indicatiile sunt
variabile. Esecul terapiei medicamentoase este cea mai comuna indicatie. Indicatiile pentru interventia de
urgenta cuprid:

 megacolonul toxic refractor la terapia medicala

 atacul fulminant refractor la controlul medicamentos
 singerarea colonica necontrolata.

Indicatiile de chirurgie elective in rectocolita ulcero-hemoragica cuprind:

 dependenta de lunga durata de steroizi

 displazia sau adenocarcinomul descoperit la biopsie
 boala cu evolutie de peste 7-10 ani.

Nicotina
Fata de boala Crohn, rectocolita are o prevalenta mai mica la fumatori. Pacientii care aleg sa fumeze ca
tratament trebuie sa-si noteze momentul incetarii fumatului si debutul rectocolitei, pentru a verifica
asocierile.

Suplimentarea cu fier
Pierderea gradata a singelui prin tractul gastrointestinal, cit si inflamatia cronica, conduc adesea la
anemie, care trebuie urmarita de rtina. Controlul adecvat al bolii amelioreaza anemia de obicei in boala
cronica, dar deficitul de fier poate necesita tratament cu suplimente orale de fier. Ocazional poate fi
necesar fierul parenteral.