PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI

MG III, Grupa 5

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLONULUI

Colonul reprezinta un segment al

tubului digestiv cu o mare importanta in digestia chimului intestinal si formarea materiilor fecale.
Colonul este alcatuit din : cec cu

apendice, colon ascendent, transvers , descendent si sigmoid.

CECUL
Este prima portiune a intestinului

gros , situat sub planul orizontal care trece prin deschiderea ileonului in intestinul gros , in fosa iliaca dreapta
Lungime medie de 6 cm , largimea

de 7 cm si volum de 200-400 ml

APENDICELE VERMIFORM
Organ diverticular , rudimentar

anexat cecului
Forma cilindrica cu o lungime ce

variaza intre 2 si 20 cm
Se deschide pe fata postero-mediala

in cec, la o distanta de 2-3 cm de valva ileocecala, la unirea celor trei tenii cecale

COLONUL
Este parte a intestinului gros

cuprinsa intre cec si rect

Se intinde de la valva ileocecala

pana in dreptul celei de a treia vertebre sacrate , unde se continua cu rectul

I se disting trei parti : colonul

ascendent , transevers , descendent si sigmoid.

Colonul ascendent si descendent

sunt secundar retroperitoneale , fiind fixate pe peretele posterior al cavitatii peritoneale prin fascia de coalescenta Toldt
Colonul transvers si sigmoid sunt

mobile in cavitatea peritoneala , deoarece si-au pastrat mezoul prin care trec vase sangvine , limfatice si

Colonul ascendent
Lungime variaza in medie intre 12-15 cm ,

cu variatii intre 4-24 cm

La suprafata colonului ascendent se

observa haustrele si teniile : tenia libera fiind anterior , tenia mezocolica posteromedial si tenia omentala postero-lateral
Proiectat pe peretele anterior al

abdomenului , colonul ascendent corespunde flancului drept al peretelui abdominal

COLONUL TRANSVERS
Lungime de 45-50 cm , o directie oblica si

putin ascendenta

Colonul descendent
Lungime de cca 25 cm , are un calibru mai

mic si pozitia mai profunda in cavitatea abdominala comparativ cu colonul ascendent

COLONUL SIGMOID
Lungime cca 40 cm Este intraperitoneal , mobil prin mezocolonul

sigmoid
Se deosebeste de restul colonului prin aceea

ca cele trei tenii se reduc la nivelul sau in doua benzi ( anterioara si posterioara)

PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI

Cuprins
Diverticuloza colonica Diverticulita Colita pseudomembranoasa Boala Crohn Enterocolita acuta necrozanta la adult Tumori
Benigne Maligne

DIVERTICULOZA COLONICA Diverticulii colonici sunt pungi de

dimensiuni variabile (mm- cm) formate prin hernieri sau protruzii sacciforme in afara lumenului , a mucoasei colonice.
Prezenta unuia sau mai multor

diverticuli la nivelul colonului poarta numele de diverticuloza colonica

Se disting doua tipuri de diverticuli: adevarati

(congenitali) si falsi (dobanditi)

Din punct de vedere etiopatogenetic locurile

de formare a diverticulilor falsi sunt reprezentate de punctele slabe ale peretelui intestinal
O alta cauza este infiltratia grasoasa

Succesiunea etapelor in producerea

diverticulului castigat este :

Un bol fecal de volum redus necesita pentru

evacuare cresterea presiunii intrasegmentare

Cresterea presiunii determina hipertrofia

muscularei colonice
Hipertrofia muscularei si alterarea structurii

colagenice se asociaza cu un perete colonic noncompliant cu producerea de diverticuli colonici

MORFOPATOLOGIE
La nivelul seroaselor, diverticulii apar ca niste

proeminente piriforme , sesile sau pediculate

Pe suprafata mucoasei se poate observa

orificiul de comunicare cu aspect de caruncul mucos in jurul orificiului diverticular

FORME CLINICE
DIVERTICULITA- se caracterizeaza

prin dureri abdominale moderate , de obicei localizate in fosa iliaca stanga , insotite de tulburari temporare ale tranzitului intestinal, fie accentuarea unei constipatii mai vechi , fie aparitia unor false diarei cu mucozitati

Bolnavul este febril, tahicardic , cu semne de

iritatie peritoneala , distensie abdominala cauzata de ileus, absenta sau diminuarea zgomotelor intestinale

Hemoragia diverticulara reprezinat circa 30-

50% din cauzele HDI( rectoragie , melena)

Diverticulita complicata apare consecutiv

diverticulitelor acute sau subacute si include abcesul, peritonita, fistula , ocluzia intestinala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential al diverticulozei

colonice depinde de momentul in care pacientul se prezinta la medic : in puseu sau in afara puseului
la rece :
Carcinom de colon descendent Boala Crohn Colon iritabil Rectocolita ulcero-hemoragica Obstructii partiale ale intestinului secundare

In urgenta:
Boli inflamatorii pelvice Apendicita Chist ovarian torsionat Puseu in boala Crohn Infarct entero-mezenteric

Hemoleucograma : anemia- trebuie excluse cauze cum ar fi polipi colonici sau cancer Leucocitoza: semn nespecific al inflamatiei

DIAGNOSTICUL
Investigatii de laborator:
Hemoleucograma Sumar de urina

Examen de rutina la toti pacientii cu dureri abdominale joase

Radiografia simpla abdominala Irigografia cu dublu contrast Colonoscopia Irigografia cu contrast unic CT

Radiografia simpla abdominala in ortostatism si clinostatism poate arata prezenta de gaz in lumenul colonului. Radiografia simpla in ortostatism arata pneumoperitoneu la 60% din pacientii cu perforatie colonica

Arteriografia selectiva mezenterica

COLONOSCOPIA
Trebuie efectuata cu atent si minutios.Poate

arata uneori orificiile de patrundere in diverticul si permite efectuarea biopsiilor

TRATAMENT
Tratamentul chirurgical electiv pentru boala

de diverculita se bazeaza pe doua premise:

Interventia chirurgicala in plin puseu act creste

rata mortalitatii
La 30-50% din pacientii la care se intervine in

urgenta fara o pregatire adecvata a intestinului se practica o colostomie definitiva

INDICATIILE CHIRURGIEI ELECTIVE Pacientii care au iesit din puseul acut , dar cu
risc crescut de recidiva
Pacientii cu complicatii cronice diverticulare Fistule colo-vaginale sau colo-vezicale Doua episoade de diverticulita la pacientii

peste 50 de ani
Episod unic de diverticulita la pacient sub 50

de ani7
Episod unic de diverticulita la pacientii

imunosupresati

COLITA PSEUDOMEMBRANOASA Este o afectiune digestiva cauzata de infectia

cu Clostridium difficile ce apare deobicei dupa un tratament antibiotic cu spectru larg ce perturba flora intetinala

COLITA PSEUDOMEMBRANOASA Manifestari clinice:

Simptomele apar in general in ziua a 3-a si a 7-a postoperator sau dupa 3-4 zile de tratament antibiotic Primele simptome sunt slabiciune, obnubilare, dureri si distensie abdominala cu pastrarea peristalticii intestinale Diaree ( zeama de orez) cu false membrane si glere mucoase sau sangvinolente Meteorism marcat, tahicardie , febra ( 40-41 C), dezorientare , soc si oligurie Volumul scaunelor diareice poate depasi in 24 h ,

Socul domina fazele terminale ale

bolii , decesul survenind prin colaps circulator

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colite de alte cauze infectioase

Colite ischemice Enterocolita necrozanta Boli inflamatorii ale colonului Boala Hirschprung la nou nascuti si copii Alte complicatii abdominale

BOALA CROHN
Boala Crohn este o afectiune inflamatorie

cronica de etiologie necunsocuta care poate atinge toate segmentele tubului digestiv , dar cel mai frecvent ileonul terminal si colonul
Chiar daca etiologia nu a fost precizata exista

studii care incrimineaza diversi factori in patogenia bolii:

Alimentatia Agenti bacterieni Agenti virali

Anatomie patologica
Topografia reala a leziunilor din boala Crohn

nu poate fi determinata , deoarece sediul este variabil de la individ la individ sau chiar la acelasi individ in cursul puseelor inflamatorii
Macroscopic , aspectele lezionale pot fi in

patru stadii:
Edem Edem cu infiltrate granulomatoase Ulceratii longitudinale , izoland insule de

mucoasa sanatoase, realizand aspectul caracteristic in piatra de pavaj

Microscopic ulceratiile sunt de doua tipuri in

functie de dimensiunile lor :

Ulceratii largi care nu ating in profunzime

stratul muscular si al caror fund este constituit dintr-un tesut inflamator nespecific acoperit cde exsudat fibrinoleucocitar
Ulceratii inguste si profunde capabile sa

penetreze musculara si sa dea nastere la fistule in organele vecine

Genetica
Boala Crohn are o puternica amprenta

genetica, avand multe aspecte ce o indentifica ca boala autoimuna. In general, persoanele care au in familie rude de gradul I ce au avut boala o vor dezvolta de asemenea. Nu se cunoaste de ce boala Crohn afecteaza in general persoanele de sex feminin.

Factorii de risc ai bolii sunt reprezentati

de:
rude de gradul I ce au dezvoltat boala; fumat; tulburari hormonale; stres accentuat; infectii; administrarea anumitor medicamente.

Simptomele bolilor inflamatorii digestive nu

sunt deloc placute si nici putine, iar boala Crohn nu face nici ea exceptie. Iata cateva dintre simptomele care pot indica prezenta acestei afectiuni:
Dureri abdominale cronice si recidivante.

Durerea abdominala (sau crampele intense si intermitente, asa cum le descriu pacientii) variaza ca intensitate de la caz la caz: de la durerea difuza si mai putin intensa pe care o descriu unii pacienti si pana la durerea intensa si progresiva descrisa de altii. Abdomenul

Febra datorata inflamatiei, apare mai ales

pe parcursul perioadelor de acutizare

Scadere in greutate: din cauza lipsei poftei de

mancare si a diareei
Anemia (scaderea numarului de globule rosii-

hematii din sange) este un efect secundar al pierderilor de sange prin hemoragii intestinale si al inflamatiei caracteristice bolii
Usturimi la nivelul cavitatii bucale, asociate cu

unele leziuni care pot aparea in aceasta zona

Deoarece boala Crohn este legat de

afectarea funciei sistemului imunitar, n procesul patologic se implic multe organe cu dezvoltarea la: ochi conjunctivit, keratit, uveit; cavitate bucal stomatit ulceroas, articulaii monoartrit, spondilit anchilozant, piele eriteme nodoase, angit, piodermie gangrenoas; ficat distrofie grsoas a ficatului, colangit sclerotic, colelitiaz, ciroz, colangiocarcinomul; rinichi nefrolitiaz, pielonefrit, cistit, hidronefroz, amiloidoza rinichilor. n cazul

Examenul radiologic in Bola Crohn Studiul radiologic cu substanta baritata a

colonului ramane important chiar in ciuda dezvoltarii colonoscopiei.
Caracterul cronic si recidivant al bolii impune

examene radiologice repetate la intervale variabile de timp , in functie de puseurile acute ale bolii sau controale seriate la intervale fixe la 6-9 luni

Evolutie
Deoarece evolutia la un moment dat al bolii

este dificila , a fost necesara definirea a patru stadii evolutive cu gravitate crescanda :
Stadiul O: =boala Crohn inaparenta in urma

exerezei chirurgicale exista riscul de recidiva

Stadiul I: = boala Crohn inactiva leziuni

decelabile radiologic sau endoscopic dar cu simptomatologie aproape nula, stare generala buna , fara sindrom inflamator , evolutie spre puseu acut
Stadiul II := boala Crohn activa clinic diaree,

Stadiul III := boala Crohn complicata ocluzii,

perforatii, abcese, fistule interne sau externe , colectazii.

Tratament
Tratamentul este de tipuri :
Medical :

Cu viza curativa : eficace in cazul puseurilor acute, tratament de intretinere ( corticoizi, sulfasalazina, levamisol) Simptomatic: in caz de sindrom diareic, dureri abdominala , varsaturi ( se adapteaza de la caz la caz) Nutritional : o dieta echilibrata caloric, bogata in trigliceride, saraca in proteine si fara reziduri mai ales in puseurile acute. In timpul recaderilor alimentatia este realizata parenteral( sonda naso-

Chirurgical: in cazul complicatiilor ca de

exemplu : fistule , peritonita , ocluzii si abcese. Evolutie pe termen scurt buna , insa nu previne aparitia recidivelor.

ENTEROCOLITA ACUTA NECROZANTA LA instalata ADULT Este definita ca fiind o necroza rapid
si strict limitata la peretele intestinal lasand indemne mezenterul si mezocolonul , fara nici o tromboza arteriala sau venoasa la acest nivel.

Simptomatologie: boala debuteaza brusc, la

scurt timp dupa consumarea unor alimente alterate sau dupa ingerarea substantei toxice. Este mai frecventa in anotimpul calduros. In marea majoritate a cazurilor se asociaza si semnele unei gastro-duodenite acute.

Triada

functionala : durere varsaturi - tulburari de tranzit

Durerea:
Intensa , permanenta , profunda Localizata in una din fosele iliace Se extinde treptat in tot abdomenul Nu iradiaza posterior- caracter important in

diagnosticul diferential cu infarctul enteromezenteric

Varsaturi:
La debut bilio- alimentare, ulterior varsaturi de

staza cu aspect de zat de cafea

Tulburari de tranzit:
La debut diaree , uneori sanguinolenta In perioada de stare , oprirea tranzitului

intestinal , fapt pentru care apar varsaturi si meteorism

Stare generala alterata Se realizeaza tabloul socului septic: colaps

cardio- vascular, cianoza extremitatilor, oligurie pana la anurie, temperatura ridicata 38-39
O discrepanta mare intre starea generala

grava si semnele abdominale aproape absente

Examenul obiectiv
La palaparea abdomenului se observa:
Durere difuza Aparare musculara limitata franca sau discreta Meteorism abdominal Mai rar o matitate pe flancuri Tuseul rectal : evidentiala bombarea dureroasa

a Douglas-ului, prezenta sangelui in materii fecale uneori partial digerat de unde suspicionam un infarct entro-mezenteric

Explorari paraclinice
Biologice:
Hiperleucocitoza Enzime plasmatice crescute ( transaminaze ,

amilaze , LDH)
Echilibrul acido- bazic perturbat: acidoza

decompensata
Azotemie peste 1 gr

Radiologice:
Radiografia abdomiala simpla poate arata :

pneumoperitoneu , perforatie intestinala ,

Alte metode de diagnostic:

Punctie peritoneala se extrage lichid

hemoragic cu aspect de bulion fetid

Rectocolonoscopie care arata o mucoasa

necrozata cu risc de perforatie

Forme clinice
Etiopatogenice:
Primitive Secundare

Simptomatice:
Pseudoocluziva Pseudoperforativa Pseudoapendiculara Hemoragica

Clinice evolutive:
Acuta: debut brusc, crampe in hipocondru

stang, varsaturi , oprirea tranzitului

Subacuta: jena dureroasa periombilicala ,

iradiaza difuz, scaune diareice, abdomen suplu sensibil

Supraacuta: debut brutal, alterarea rapida a

starii generale, soc toxico septic, varsaturi in zat de cafea , deces la scurt timp dupa debut

Complicatii majore
Perforatia intestinala

peritonita

Colaps cardio vascular, insuficienta pluri

vasculara , sindrom toxica septic: icter , anurie , hemoragii.

Diagnostic pozitiv
Este dificilsi necesita o anamneza minutioasa Argumente diagnostice:
Durerea abdominala Stare generala alterata Tahicardie Teren tarat Tulburaru de tranzit intestinal Meteorism Varsta peste 50 de ani

Diagnostic diferential
Ocluzie intestinala Peritonita Infarct intestinal

Tratament
Medical :
Tratamentul colapsului : reumplerea patului

vascular cu sange , plasma si alte solutii

Tratament antiinfectios: antibiotice cu spectru

larg (cefalosporine)
Tratament intensiv al tarelor organice asociate:

DZ , HTA
Aspiratia digestiva pentru micsorarea

distensie intestinale

Chirurgical :
Explorarea Rezectia

TUMORILE
Tumori :
Benigne maligne

Tumori benigne
Boala polipoasa sau polipi

intestinali
Sindroamele polipoase

Boala polipoasa
Polip= leziune care proemina in lumenul unui

organ cavitar
Pot fi : sesili sau pediculati

congenitali sau dobanditi benigni sau maligni simptomatici sau asimptomatici singulari sau multipli

Polipii pot fi non-neoplastici sau neoplastici Polipii non-neoplastici :

Metaplastic Hamartomatosi Inflamator Limfoid benign

Polipii neoplastici:
Singulari : adenomul ,

carcinoidul, fibrom , lipom

Multipli

Polipul metaplastic
Se intalnesc la orice varsta La barbati Mai frecvent pe sigmoid Asimptomatici Aspect sesil sau semipedicular Nu se extirpa Se recomanda un examen bioptic Se urmaresc in timp

Adenomul
Precursor al cancerului colorectal Mic, sferic, pediculat, aspect lobular Tumoare inchisa la culoare Este de 3 tipuri :
Tubular Vilos Tubo-vilos

Lipomul
Provine din tesutul grasos al intestinul gros Situat in submucoasa Asimptomatic Poate creste mult in volum Poate da semne de ocluzie

Hemangiomul
Debuteaza la varste tinere Simptomul principal fiind hemoragia Se asociaza cu o anemie cronica, tulburari de

coagulare
Tratamentul este chirurgical

Sindroame polipoase
Acestea se clasifica in :
Neoplastice: polipoza adenomatoasa familiala Inflamatorii: colita ulcerativa , boala Crohn Hamartoame: polipoza colica juvenila Neclasificabile: pneumomatoza cistoida

intestinala

Polipoza adenomatoasa familiala A nu se confunda cu adenoamele multiple

In cazul in care numarul adenoamelor este

peste 100 vorbim de o polipoza adenomatiasa familiala, in caz contrar este vorba despre un caz cu adenoame multiple
Se localizeaza pe tot intestinul cu predilectie

pe intestinul gros si colonul stang

Clinic: hemoragii, dureri abdominale, scadere

in greutate, anemie

Tumori maligne
Din punct de vedere epidemiologic este a

doua cauza de deces dupa cancerul pulmonar

Cel mai frecvent apare intre 60-70 ani Riscul crescut al bolii este direct legat de un

regim alimentar sarac in fibre

O dieta bogata in grasimi animale constituie

un factor de risc major

Lipsa vegetalelor este o alta cauza majora

Pacientii cu colecistectomie in antecedente

sunt predispusi cancerului de colon drept

Colita ulcerativa si boala Crohn predispun de

asemenea la cancer
Dupa operatie de ulcer creste rata de

mortalitate prin cancer colo-rectal

Anatomo patologic
Intalnim 4 tipuri de cancer de colon :
Forma ulcerativa Forma polipoida Forma stenozanta Forma difuz infiltrativa Forma colida

Forma ulcerativa
Margini crescute in relief , neregulate cu baza

necrotica circulara sau ovala

Ocupa un sfert din circumferinta colonului Tendinta de infiltrare cu risc de perforatie

Forma polipoida
Leziune de tip proliferativ Proemina in lumen Aspect lobulat Frecvent pe cec si

colonul ascendent

Forma stenozanta
Leziune circulara cu tendinta

de ulcerare
Frecvent in rect Se complica adesea cu ocluzii

Tumora infiltrativa stenozanta colon descendent

Forma difuz infiltrativa

Infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5

cm
Mucoasa ramane intacta Rar apar zone ulcerative Este o forma rar intalnita

Forma colida
Leziunile produc o cantitate de mucina care

confera o imagine gelatinoasa

Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau

infiltrativ

Tablou clinic
Urmareste la rece
Localizarea Marimea Aspectul macroscopic al tumorii

De urgenta:
Stenoza Perforatia Hemoragia

Stenoza
Debut insidios Constipatii alternate

cu diaree
Dureri abdominale Distensie si varsaturi Semne de ocluzie la examenul fizic Eventual palparea unei formatiuni tumorale Tuseul rectal masa tumorala in fundul de sac

Douglas

Perforatia
Mai mult de jumatate din bolnavii cu

perforatie prezinta si metastaze hepatice

Tulburari electrolitice, acidoza, deshidratre Pacient confuz, dezorientat sau comatos Local durere , aparare sau contractura

musculara
Tardiv- ileus paralitic cu distensie abdominala Moratalitate 50% din cazuri

Hemoragia
Rara Redusa cantitativ Nesesizata de bolnav Rar melena si rectoragie Anemie acuta : paloare tegumentara,

transpiratii reci , serostomie , tahicardie, hipotensiune

Cancerul de colon drept

Tumori voluminoase Vegetante De consistenta moale Friabile Tablou clinic: anemie, durere surda profunda

in fosa iliaca dreapta si flancul drept, constipatie, diaree, dispnee, inapetenta

Tumora se poate palpa, este voluminoasa,

nedureroasa cu mobilitate redusa

Cancer de colon transvers Tumora voluminoasa , ulcero-vegetanta ,

palpabila
Clinic:
Tulburari dispeptice Diskinezii biliare Colite de tip ocluziv, hemoragic sau infectios Pot aparea fistule

Cancerul de colon stang

75% din cazuri este situat pe sigmoid Tumori mici, infiltrative, stenozante Clinic:
Constipatie alternand cu diaree Materiile fecale contin striuri sangvine si mucus Apar modificari de forma ale bolului fecal cu

aspect de scaune in forma de creion

Se complica cel mai adesea cu stenoza

dezvoltand sindroame subocluzive sau ocluzive

Examenul clinic general

Apatie Astenie Paloare Pacient casectic Icter

Examen local
Abdomen nemodificat in stadiile incipiente Tardiv: aspect globulos, destins, datorita

ascitei sau ocluziei

La palpare: tumoare accesibila La percutie: matitate deplasabila (ascita),

cresterea matitatii perihepatice (metastaze), zone de matitate extinsa (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie)
La auscultatie: miscari peristaltice normale

sau accentuate

Examinari paraclinice
Laborator
Anemie hipocroma microcitara de tip feripriv Hipoproteinemie Leucocitoza VSH crescut

Colonoascopia Eco-abdominal CT si RMN Irigografia- cea mai eficace pentru

Irigografia
Prin irigografie se obtin 3 tipuri de imagini in

cancerul de colon :
Lacuna Stenoza Stop

Complicatii
Locale :
Infectie peritumorala Peritonita Fistule Ocluzii, subocluzii Tromboze Compresii pe organe invecinate

Generale:
Anemia Abcese Septicemie Extensia regionala si la distanta a leziunii

( metastaze)

Principii de tratament
Tratamentul cancerului de colon este complex
1. biopsia 2.detectarea metastazelor hepatice 3.evaluarea metastazelor hepatice 4. excluderea leziunilor sincrone 5. explorarea tractului urologic 6.explorarea campurilor pulmonare

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon

Scopul tratamentului chirurgical :
Exereza larga a tumorii si a segmentului colonic

purtator
Indepartarea ariei ganglionare de drenaj Restabilirea continuitati tubului digestiv

Tipuri de interventii chirurgicale Hemicolectomia dreapta

Rezectie de colon transvers Hemicolectomie stanga Operatii paliative Operatii de urgenta

Studiu de caz
Pacienta in varsta de 43 de ani Clinic :
Sindrom subocluziv Alternanta diaree-constipatie Dureri abdominale difuze Greata Astenie febra

DIAGNOSTIC

Neoplasm de colon stang invaziv in peretele abdominal

Irigografie stenoza axiala, nivel 1/3 inferior colon descendent

Aspect intraoperator ( hemicolectomie stanga) tumoara de colon descendent penetranta in peretele abdominal

Piesa operatorie colon stang cu tumora in 1/3 inferioara , uter fibromatos

Detaliu piesa operatorie- se observa penetratia tumorala la seroasa

Piese operatorii sectionate

Tumoare ulcerovegetativa

Uter fibromatos

Va multumim!