Bolile inflamatorii intestinale

ION BRN
profesor universitar

Generaliti
Bolile inflamatorii intestinale idiopatice
-rectocolita ulcerohemoragic (RCUH ) i
boala Crohn (BC ) se cunosc cu origini
indepartate , ins boli foarte moderne , se
prezint in momentul de fa ca unele
dintre cele mai importante afectiuni care
implic cercetatorii de pretutindeni din
punct de vedere medical , stiintific si
socio--economic

BII.(1) RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGIC
(etiopatogenie)

Terminologie
Entitate distinct in cadrul Bolilor
Inflamatorii Intestinale (BII )
Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH ) a
fost cunoscut sub diferite denumiri in
decursul timpului :
diaree cronic necontagioas ,colita
gravis, colita ulcerativ, dizenterie
bacilar , colita ulcerativ simpl ,
rectocolita hemoragic etc .

Terminologie
Astazi boala este raspandit in intreaga
lume i este cunoscut sub denumirea de
rectocolita ulcerohemoragica- RCUH .

EPIDEMIOLOGIE
BC - incident = 1-6/100.000 loc./anRCUH- inciden = 2-10/100.000 loc./anBC - prevalen = 10-100/100.000 loc.RCUH- prevalen = 35-100/100.000 loc

Etiopatogenie
Pan in prezent niciunul din factorii
infectioi ,imunologici , genetici ,
psihosomatici , alimentari inclusi , analizai
i implicai in diferite teorii , concepte
etiopatogenetice, ipoteze nu a fost
desemnat ca agent etiologic principal .

INTESTINUL GROS(ANATOMIE)
Intestinul gros este ultimul segment al
tubului digestiv, care pornete de la partea
terminal a intestinului subire (ileonul),
cu care se mbin la nivelul valvulei
ileocecale i se termin la orificiul anal.

PORTIUNILE COLONULUI
CECUL
COLONUL ASCENDENT
COLONUL TRANSVERS
COLONUL DESCENDENT
SIGMOIDUL
RECTUL

CECUL
Partea de nceput a intestinului gros, prin
care colonul comunic cu intestinul subire
i care prezint un organ limfoid
(apendicele).
Cecul (cecumul) are form de sac
(este nchis la fund i deschis la gur)

COLONUL aSCENDENT
Segment vertical al intestiului gros, care
urc pn sub ficat,unde formez un
unghi drept, continundu-se cu colonul
transvers.

COLONUL TRANSVERS

Poriune mobil care leag colonul

ascendent de colonul descendent.

COLONUL deSCENDENT
Segment aproape vertical al intestinului,
care coboar pe partea stng a
abdomenului, dup ce realizeaz un cot,
de la colonul transvers la sigmoid.

SIGMOIDUL
Poriune mobil a colonului care ocup
fosa iliac stng i o parte din bazin.

RECTU L
Segment terminal al intestinului gros, cu
funcie de rezervor, dar i cu rol excretor,
care se termin prin orificiul anal.

FUNCIILE INTESTINULUI GROS

depoziteaz temporar deeurile
provenite din digestie i apoi le elimin din
organism sub form de fecale
asigur absorbia apei, a ionilor minerali,
a a aminoacizilor i vitaminelor.

FUNCIILE INTESTINULUI GROS

realizeaz, prin microflora care se dezvolt aici,
sinteza unor vitamine i a unor enzime.
este o cale de eliminare a flatusului.
secret, prin glandele sale, un lichid
alcalin, ncrcat cu fermeni, vscos, cu rol
lubrifiant, enzimatic i protector asupra
mucoasei.

TRANZITUL DIGESTIV PRIN INTESTINUL

GROS
Tranzitul resturilor provenite din alimentaie prin
colon este mult mai lent dect cel desfurat
anterior, la nivelul intestinului subire.
Dac alimentele ajung n cecum dup 3--6 ore
de la hrnire, de aici i pn la eliminarea lor
total va mai trece un timp de aproximativ o
sptmn.
Dup 72 de ore se elimin 70% din rezidurile
alimentare

Definiia RCUH
RCUH reprezint o afeciune inflamatorie
cronic idiopatic interesnd exclusiv
colonul, limitat la mucoas, grevat de
numeroase complicatii
intestinale/extraintestinale.

Generaliti
RCUH se ntlnete sub diferite sinonime:"colita
nespecific", "proctocolita idiopatic","colita ulceroas",
"colita mucosal","proctita granulara ,"proctocolita".
In RCUH, inflamaia intestinal este limitat la mucoas
i rareori, n forme severe, se extinde la submucoas.
In RCUH inflamaia debuteaz la rect, este continu
(nu exist arii de mucoas indemn ntre leziuni) i se
extinde centripet ctre valva ileo-cecal.

Epidemiologie
Ambele sexe sunt egal afectate , totui, se
remarc o inciden cu 30% mai mare la sexul
feminin , n ariile cu frecven mare
Evoluia incidenei n raport cu vrsta ,avem un
prim vrf ntre 15 i 25 de ani i un al doilea,
mai mic, ntre 55 i 65 de ani.
Bolile inflamatorii intestinale sunt rare la
copiii pn in 15 ani.

Incidena
Incidena RCUH este de aproximativ 2
ori mai mare printre nefumtori i n
special la marii fumtori n perioada care
urmeaz imediat stoprii fumatului.

RSPNDIRE
Aproximativ 6--37% din pacienii cu boli
inflamatorii intestinale prezint istoric familial
pozitiv.
Sunt interesate preponderent rudele de gradul I
ale subiecilor afectai.
Bolile inflamatorii intestinale tind s afecteze
grupurile sociale cu status socio-economic
nalt, educate, persoanele sedentare, lucrnd
n spaii nchise.

FACTORI GENETICI
Numeroase observaii clinice i
epidemiologice demonstreaz intervenia
factorilor genetici n patogeneza BII
BC i RCUH nu sunt afeciuni clasice
genetic transmisibile. Este postulat un
model de susceptibilitate poligenic
interesnd cteva gene predispozante

FACTORI GENETICI

O serie de gene i familii de gene implicate n reglarea rspunsului

imun au fost propuse ca susceptibile pentru bolile inflamatorii
intestinale:
genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa a
II-a situate pe cromozomul 6 (BC se asociaz cu haplotipul
DR1/DQw5, iar RCUH cu haplotipul HLA-DR2) (Neigut D,
Pronjansky R, Trucco M et all 1992; Toyada H, Wang S-J, Yang H et
all, 1992),
genele pentru lanul greu (localizate pe cromozomul 14) i uor
(pe cromozomul 2) al imunoglobulinelor,
genele reglatoare ale expresiei complementului ( pe cromozomii
6, 19),
genele care codific receptorul antigenic al celulelot T (de pe
cromozomii 7, 14), sau cele care codific imunodeterminani ca
factorul de necroz tumoral TNF (tumor necrosis factor),
raportul dintre antagonistul receptorului interleukinei 1 i
interleukina 1 (IL-1RA/IL-1), molecule de adeziune intercelular.

ETIOPATOGENIE
Factorul genetic este acreditat de incidena
familial crescut a rectocolitei ulcero-hemoragice.
Factorul infecios este controversat. Dei
antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente in
puseu, este totui incontestabil c infecia
nespecific reprezint un element important
n ntreinerea i dezvoltarea leziunilor .

ETIOPATOGENIE
In afeciunile inflamatorii cronice mucoasa
intestinal nu-i mai exercit rolul de barier
fa de produii proinflamatori.
Dei nu exist certitudine, se admite c unii
factori ca cel genetic, infecios, enzimatic,
psihosomatic i imunologic, pot interveni in
instalarea i dezvoltarea bolii.

ETIOPATOGENIE
Factorul enzimatic joac rol prin ndepartarea sau
digerarea mucusului protector.
Factorul psihosomatic este justificat de existena unor
stri conflictuale in etapa premergatoare primului
puseu.
Factorul imun se recunoate tot mai incriminat in
geneza bolii, in ultimele decenii. Contribuie o
hipersensibilitate de tip alergic i in mod deosebit n
mecanismele autoimune. Se discut mult i despre
anticorpii anticolon.

FACTORI AUTOIMUNI
Dintre criteriile de ncadrare a unei boli ca
autoimun, n BII se ntlnesc mai ales
dovezi secundare:
asocierea cu alte boli autoimune
(hipo/hipertiroidism, anemie hemolitic,
vitiligo, colangit sclerozant pimitiv),
asocierea cu molecule ale MHC, evoluia
i rspunsul favorabil la tratament
imunosupresor.

FACTORI AUTOIMUNI
Ca element de baz n BII, n cadrul imunitii
umorale, au fost propuse, mai ales n RCUH
(Folwaczny CN, Nohel N, Tschoz K, 1997; Khoo UY, Bjarnason I,
Donaghy A, 1995, MacDonald T, Monteleone G, Pender SLF, 2000;
Onuma EK, Amenta PS, Ranaswany K 2000)

un rspuns inflamator cu caracter destructiv

ndreptat direct asupra unor antigene proprii,
self, ca de exemplu: mucina, celulele
caliciforme, colonocite.

FACTORI AUTOIMUNI
Studiul autoanticorpilor anticolon, a
imunoglobulinelor s-a efectuat att seric
ct i la sediul procesului inflamator local.

FACTORI AUTOIMUNI
Prevalena ANCA, determinai prin IFI sau
imunoenzimatic (ELISA), este de 45-82% n
RCUH i de 2-28% n BC. Prevalena ASCA,
determinai prin ELISA, este de 48-69% n BC i
5-15% n RCUH (Reumaux D, Paulain D et al
2003).
Datorit sensibilitii reduse, determinarea
ANCA i ASCA nu este util pentru screeningul
BII la aduli.
Utilitatea ANCA i ASCA ca markeri subclinici
pentru diagnosticul predispoziiei pentru BII
este n curs de a fi definit.

FACTORI AUTOIMUNI
n mucoasa intestinal normal, lamina
proprie conine mai ales plasmocite
secretoare de IgA. IgA (rezultat din
cuplarea dimerului IgA cu SC), reprezint
prima linie de aprare a mucoaselor fa
de antigenii bacterieni.

FACTORI AUTOIMUNI
n cadrul BII crete numrul celulelor
productoare de IgG, cantitate ce
depete de 30 de ori limita normal.

FACTORI AUTOIMUNI
n BC predomin IgG2, iar n RCUH IgG1,
IgG1 fiind un activator puternic al cii
complementare clasice n inflamaie
conducnd mai departe spre cascada
mecanismelor inflamatorii: producerea
de C3b, C3a i C5a care sunt factori
chemotactici puternici.
n BC se constat i o cretere marcat a
secreiei de IgM.

FACTORI AUTOIMUNI
Astfel, anticorpii anti citoplasmatici neutrofilici
(ANCA) i anticorpii anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) reprezint cei mai studiai
markeri imunologici n BC i RCUH.
Prin imunofluorescen indirect (IFI) sunt puse
n eviden trei pettern-uri principale ale ANCA:
citoplasmatic (c-ANCA), perinuclear (p-ANCA)
i atipic (a-ANCA sau x-ANCA), p-ANCA fiind
asociai n mod specific cu RCUH.

IMUNITATEA CELULAR
Populaia limfocitar T care medieaz
inflamaia intestinal este cea de tip Th1 care
produce IL12, IFN- i factorul de necroza
tumoral (TNF) (MacDonald T, Monteleone G, Pendre SLF
2000; Onuma EK, Amenta PS, Ranaswamy K 2000; Merger M,
Croitoru K 1998).

n unele studii sunt incriminate i Th2 ca avnd

un rol proinflamator n intestinul cu BII
(Mizouchi A, Mizouchi E, Bham AK 1999).

IMUNITATEA CELULAR
n infiltratul inflamator din BII predomin
celulele limfoplasmocitare B imature
(CD38+) care se difereniaz ulterior n
plasmocite productoare de anticorpi.
Limfocitele CD5 +, care constituie
subpopulaia corelat cu sinteza
imunoglobulinelor sunt reduse n BC, mai
ales n fazele de activitate, sugernd un
rol patogenetic direct.

ROLUL CITOKINELOR
n bolile inflamatorii intestinale se
consider c au rol patogenetic, i
interleukinele (IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL12, IL15, TNF- i INF-.

ANATOMIE PATOLOGIC RCUH

La examenul macroscopic se constat iniial
o mucoas hiperemiat, edemaiata cu
hemoragii punctiforme, iar ulterior ulceraii de
forme si dimensiuni variate, cu fond hemoragic;
mai apoi purulent, mucoas foarte friabila;
mai tarziu apar procese reparatoare de
scleroza.

Fig.1 aspect endoscopic

Rcuh

BII (2) Boala Crohn

(etiopatogenie)

Istoric
Boala a fost numit n numele doctorului
Burrill Bernard Crohn, care n 1932 pentru
prima dat a publicat descrierea bolii ca
fiind o infecie nespecific
granulomatos a tractului gastrointestinal, dar posibil s afecteze toate
sectoarele acestuia, ncepnd cu
cavitatea bucal i terminnd cu rectul.

Specificare
Cel mai des se afecteaz sectorul
terminal al ileonului, care n 50% din
cazuri se combin cu colita. Inflamaia
transmural, adic afectarea tuturor
straturilor intestinale, conduc la
dezvoltarea ulceraiilor i cicatricelor
pereilor intestinului

Despre cauze
Pn n momentul de fa cauza exact a
bolii Crohn rmne necunoscut. Printre
cauze se examineaz i cele eriditare
sau genetice, infecioase, factorii
imunitari.

Factorii genetici
Factorii genetici: boala a fost descoperit
la gemeni uni-ovulari i la frai de snge.
Aproximativ la 17% din cazuri bolnavii au
rude de snge, care la fel sufer de
aceast boal.

Factorii infecioi
Factorii infecioi nu au fost confirmai n
totalitate, dar administrarea splrii
intestinului obolanilor de laborator uneori
conduc la aceast boal la animale.

Factori imuni
Despre patologia sistemului imunitar
dovedete afectarea sistemic a organelor
care se realiioneaz cu majorarea
numrului de limfocite T, anticorpilor la
bacilul intestinal, unor proteine,
lipopolizaharidelor.
Din sngele bolnavilor n perioadele de
agravare sunt evideniate complexe imune.

Factori imuni
Este acceptat existena unei antigene,
necunoscute pn acum, n interiorul
intestinului sau n sngele bolnavului, care
duce la activarea limfocitelor T,
macrofagelor, fibroblastelor, elaborarea
de anticorpi, citokine,
prostaglandinelor, oxigen atomic liber,
care i duc la afectarea esutului intestinal.

Rspndire
Cazuri de mbolnvire se ntlnesc peste
tot, ns cele mai ntlnite sunt n partea
de nord a Europei i Americii (n total
300000 de bolnavi n America de Nord). n
fiecare an se nregistreaz dou-trei
cazuri de noi mbolnviri la 100000 de
oameni.

Rspndire
Boala la majoritatea bolnavilor apare ntre
15-35 de ani, dar este i un al doilea vrf
al mbolnvirii ridicate - dup 60 de ani.
Cel mai des boal Crohn se ntlnete la
evrei aproximativ de 6 ori mai des dect
la alte naionaliti.

Factori cauzali ireversibili

Varsta. Boala Crohn poate s apar la
orice varst, dar mai probabil este
tinereea. Majoritatea pacienilor
diagnosticai cu boala Crohn au vrsta
intre 15 si 35 de ani
Originea etnica. Albii au cel mai mare risc

Factori
Istoricul familial. Este un risc mai mare
dac o rud apropiat, ca de pild un
printe, frate sau copil are boala. Dac un
frate sau o sor are boala Crohn, riscul
dumneavoastr de a contracta boala este
de 30 de ori mai mare dect al populaiei
generale

Ali factori
Unde locuiti. Dac se locuete intr-o
zon urban sau ntr-o ar industrializat,
sunt mai multe anse sa contractai boala
Crohn
Fumatul

Factori favorizani
Factori care fac simptomele bolii Crohn
s se exacerbeze includ:
Medicamente.
Infecii.
Schimbri hormonale.
Schimbrile stilului de via, inclusiv
stress marit.
Fumatul.

Anatomie
Pentru boala Crohn caracteristic este
afectarea segmentar a intestinului,
avnd margini bine conturate cu
segmentele sntoase nvecinate.
Peretele este ngroat, spaiul ingustat,
intestinul lrgit pn la segmentul afectat.

Boala Crohn

Macroscopic:
a) leziuni precoce:
- edem- hiperemie- ulceraii aftoide:
mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza
acoperit de o suprafa alb, nconjurat
de un halou hiperemic.

Boala Crohn

b) leziuni tardive
- ulcere:- cresc n dimensiuni,
- se sistematizeaz n ulcere lineare - dispuse longitudinal i
transversal,
- se delimiteaz insule de mucoas care prin edem apar nalte
(aspect de piatr de pavaj);
- fistule: ulcere foarte adnci, ca nite fisuri, ce depesc
seroasa;
- stenoze - strnse, neregulate pe suprafee extinse,
nedistensibile.

Boala Crohn
Microscopic:
- leziunea caracteristic e granulomul conglomerat de celule epiteloide cu 1 2
celule gigante, multinucleare.

Morfologie
Membrana mucoas cu multe ulcerri
longitudinale, cu crpturi transversale,
deluroase, are forma unei puni de legtur.
n unele cazuri are loc perforaia ulcerrilor cu
formarea abceselor intraabdominale i fistulelor.
Fistulele pot comunica cu buclele instestinale i
cu organele care le nconjoar (vezica urinar,
uterul, vaginul, pielea).
Ca urmare a inflamaiei cronice se formeaz un
esut cicatrizant care duce la stenoza intestinal.

CONCLUZII
1)Bolile inflamatorii intestinale (BC i RCUH)
sunt afeciuni cu patogenie incomplet
elucidat
2)Factorii genetici i imuni joac un rol
important
3)Boala Crohn se asociaz cu haplotipul
DR1/DQW5, iar RCUH cu haplotipul HLADR2

CONCLUZII
4)Populaia limfocitar T, care mediaz
inflamaia este de tip Th1, cu producerea
citokinelor proinflamatorii: IFN, TNF
5)n BII se consider c au un rol patogenic
interleukinele (IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL12, IL-15; TNF- i IFN-
6)nelegerea mecanismelor imune implicate
deschide noi perspective terapeutice.

 MULUMESC PENTRU ATENIE