UMF CAROL DAVILA

SPITALUL CLINIC COLENTINA

CLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS Nr.20
PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI
CANCERUL ESOFAGIAN

Structural, esofagul are 4 tunici:

- tunica extern (adventice - Montiero);
- tunica muscular;
- tunica submucoas;
- tunica mucoas, constituit dinspre suprafa spre profund din 4 straturi suprapuse:
epiteliul de acoperire, membrana bazal, lamina propria (corionul mucoasei),
muscularis mucosae.

jonciune scuamocolumnar
(linie Z) normal

Suprafaa mucosal este acoperit n cea mai mare parte de epiteliu pavimentos
stratificat nekeratinizat, iar distal, corespunznd zonei de tranziie de la nivelul liniei Z,
se face trecerea ctre epiteliu cilindric unistratificat, de tip digestiv.
Consecine:
- caracterul dual al epiteliului din poriunea terminal a esofagului duce la o serie de
consecine evolutiv-patologice dar i terapeutice; epiteliul mucoasei fiind de tip
malpighian face ca tumorile maligne derivate acestuia s fie carcinoame
epidermoide;
- prezena refluxului gastro-esofagian poate induce apariia de zone de metaplazie de
tip gastric sau intestinal (esofag Barrett), care evolutiv creeaz premisele dezvoltrii
n aceste zone a malignitii (adenocarcinom);
- lipsa seroasei favorizeaz extinderea rapid prin contiguitate a unui cancer
esofagian la organele de vecintate; secundar, absena seroasei face ca rezistena
la sutur a peretelui esofagian s fie redus i deci s existe un grad mai mare de
dehiscene anastomotice.

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE

Raportul TB/TM = 1/100.
Majoritatea tumorilor benigne se descoper incidental i nu necesit dect
supravegherea evoluiei; alteori, diagnosticul se pune cu ocazia unei complicaii
evolutive a unei tumori voluminoase, cu indicaie operatorie.
Evoluia i complicaiile sunt dictate de localizare, dimensiune, direcia creterii
tumorale n raport cu lumenul (intraparietal sau intralumenal).

STRAT PARIETAL

ORIGINE HISTOLOGIC

TUMOR

MUCOAS

- epiteliu scuamos
- epiteliu columnar metaplazic
- glande mucoase cardiace din
lamina proprie
- epiteliu i lamina propria
- musculara mucoasei
- pliurile gastrice ale jonciunii

- papilom
- adenom (rar)
- chiste de retenie mucoas,
adenom (rar)
- polip fibrovascular,
pseudotumori inflamatorii
- leiomiom
- polipi inflamatori (reflux)

SUBMUCOAS

- glande mucoase proprii

- esut conjunctiv
- vase
- nervi

- chiste de retenie,
adenom (rar)
- polip fibrovascular (fibrolipom, fibromixom)
- hemangiom
- schwannom

MUSCULAR

- muchi striat (1/3 superioar)

- muchi neted (2/3 inferioare)
- fibre nervoase
- celule Schwann

- rabdomiom
- leiomiom
- neurofibrom, tumor cu
celule granuloase
- schwannom

ADVENTICE

- esut conjunctiv
- plex nervos periesofagian

- fibrom
- schwannom

ESUTURI ECTOPICE

- glande sebacee
- resturi embrionare traheobronice

- adenom
- choristom

Leiomioamele:
- cele mai frecvente tumori benigne, de obicei unice;
- apar n special la brbai tineri, evolueaz intraparietal (submucos), excepional
capt expresie subadventiceal;
- uzual au form ovalar i localizare distal (89% n 2/3 distale ale esofagului);
- se manifest prin disfagie sau fenomene compresive;
- obinuit sunt dezvolate excentric fa de axul organului; rareori tumorile localizate la
jonciunea esogastrice pot fi anulare i trebuie difereniate de stenoza peptic sau
neoplazic;
- evoluie local extrem de lent, posibil calcificare, excepional malignizare;
- endoscopic mucoas indemn, supl; biopsierea transmucoas este proscris!;
dezvoltarea strict intramual poate fi confirmat prin ecoendoscopie;
- aspect radiologic tipic;
- tumorile voluminoase, simptomatice sau cu ritm de cretere anormal, necesit
enucleere chirurgical prin toracotomie sau toracoscopie;
- tumorile voluminoase i circumfereniale ale jonciunii, cu ulceraie a mucoasei i
infecie sau cele care ridic dubii diagnostice - rezecie.

leiomiom aspect
radiologic

leiomiom aspect endoscopic

leiomiomatoz aspect radiologic

Polipii fibrovasculari (pseudotumori inflamatorii):

- localizare proximal (faringoesofagian): sunt pediculai; dificulti n deglutiie,
posibile fenomene obstructive laringiene (aspiraie repetat cu stridor); posibil
rezecie endoscopic sau chirurgical (n funcie de locul de implantare, grosimea i
structura vascular);
- localizare distal (joncional): polipi inflamatori (hiperplazie foveolar glandular),
polipi adenomatoi (proliferare a epiteliului columnar): apar adesea ca efect
secundar al bolii de reflux gastroesofagian; excepional se pot angaja n jonciunea
esogastric, cu comportament pseudoachalazic.

CANCERUL ESOFAGIAN:
Tipuri histologice:
- carcinom scuamos;
- adenocarcinom (localizare la nivelul esofaglui inferior i a cardiei cancer
joncional);
- cancere esofagiene rare.
N.B.! 96-98% sunt cancere cu origine epitelial: carcinom epidermoid (scuamos,
scuamocelular) sau adenocarcinom (ADK).
Din punct de vedere al comportamentului biologic i al rspunsului la terapie, CS i
ADK reprezint entiti distincte (ADK este forma mai agresiv biologic).

A. CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul esofagian:
- al 7-lea cancer n lume ca inciden; prezint mari variaii epidemiologice dup
regiunile geografice, gruparea etnic i, mai ales, subtipul histologic (rol combinat al
factorilor de mediu i genetici n carcinogenez);
- a 2-a patologie esofagian ca prevalen dup boala de reflux.
Carcinomul scuamos (CS):
- global este cel mai frecvent tip histologic;
- riscul crete cu avansarea n vrst, maxim n decadele 6-7;
- vrsta medie: 40 de ani (se reduce n regiunile endemice);
- sex ratio: B/F = 3/1 (variaz geografic ntre 1,5/1 - 8/1 : cu att mai ridicat cu ct CS
are inciden mai mare);
- n Romnia incidena este mai mic de 5/105;
- prezint variaii rasiale i etnice: incidene endemice la populaii asiatice (China,
Japonia, Hong Kong), Iran, coasta mrii Caspice, regiunea Transkei din Africa;
- n schimb n Vestul Europei, Canada, USA - inciden n regresie a CS, cu
predominan a ADK (tendin de inversare a proporiei incidenei ntre CS i ADK,
sub efectul factorilor ambientali i al modificrii stilului de via) grav!

ETIOLOGIE
Factori de risc de mediu (ambientali) - promotori ai carcinogenezei (susceptibilitatea
genetic i predispoziia familial joac rol secundar):
- alcoolul i fumatul (90% n rile vestice; efect sumat prin mecanism multiplicativ);
- dieta i nutriia (rol major n zonele endemice, regiuni cu nivel socio-economic
sczut): dieta srac cu deficiene n vitamine (vit.A, vit.C, riboflavin) i
oligoelemente (Mo, Cu, Zn), expunere la carcinogeni alimentari comuni (nitrozamine
i precursori - nitrai, nitrii), consumul de buturi fierbini (China) sau ceai de mat
(America de Sud) - induc esofagit cronic i leziuni precanceroase;
- infecia viral: HPV tipurile 16-18 (genele virale interfereaz cu reglarea ciclului
celular i transcripia genei supresoare p53; factor dovedit pentru apariia CS
localizat la nivelul hipofaringelui i a esofagului cervical.

Factori genetici:
- susceptibilitate genetic studiat n sindromul NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma): boal autosomal-dominant ce asociaz modificri cutanate palmo-plantare cu CS;
- implicarea factorilor familiali: asociere cu tylosis palmaris & plantaris, existen a de familii cu risc
crescut (agregri familiale ocazionale);
- stri precanceroase:
- sindrom Plummer-Vinson (Patterson-Kelly, disfagie sideropenic): atrofie a mucoa
selor orofaringian i esofagian secundar deficienelor de fier i vitaminice;
inciden crescut a CS cu localizare la nivelul hipofaringelui i esofagului cervical;
- stenoze postcaustice (corozive) cu evoluie ndelungat: punerea n repaus prin bypass nu elimin riscul neoplazic; stenoza dilatabil necesit supraveghere
endoscopic ulterioar;
- megaesofagul achalazic: prelungirea expunerii mucoasei esofagiene la aciunea
carcinogenilor alimentari (complicaie ce apare n 5-10% din cazuri);
- diverticuli faringoesofagieni, mediotoracici, epifrenici: mecanism asemntor.

PATOLOGIE I CI DE EXTENSIE NEOPLAZIC

Localizare:
- mediotoracic - 50%;
- toracic inferior - 25 %
- toracic superior - 10-15%
- cervical - 10-15%.
ATENIE! n 10% din cazuri sunt localizri multiple (n vecintatea tumorii primitive
exist leziuni precursoare n diverse stadii evolutive).
Leziuni precursoare:
- hiperplazie bazal;
- neoplazie intraepitelial ce progreseaz de la displazie uoar (low grade) ctre cea
sever (high grade, stadiu III risc de degenerare egal cu al Cis);
- carcinom in situ (Cis).

Ci de invazie neoplazic:
- invazie parietal:
intraepitelial (invazia epiteliului de suprafa - ep, nu i a membranei bazale),
intramucoas (invazia mucoasei - lpm, nu i a muscularis mucosae - mm),
intramural (invazia submucoasei - sm),
transmural (invazia muscularis propria - mp, ctre adventice),
extramural (invazia mediastinal, n special ctre cile aeriene, cu deschidere de
fistule eso-respiratorii tumorale, mai ales cu traheea sau bronhia stng);
- invazie limfatic:
cancerele cervicale teritorii imfatice similare cancerelor capului i gtului;
cancerele treimii superioare toracice limfonoduli cervicali i mediastinali;
cancerele mediotoracice limfonoduli mediastinali, cervicali i gastrici superiori;
cancerele treimii inferioare limfonoduli mediastinali inferiori i abdominali
(pericardiali, celiaci).
ATENIE! 10% din metastazele limfatice ale canerelor toracice apar la distan de regiunea
primar (blocarea neoplazic a fluxului limfatic inverseaz direc ia acestuia nsmn are
retrograd). Invazia longitudinal limfatic submucoas explic tumorile satelite i metastazele
intramurale, ca i recidiva locoregional (11-16%) dup esofagectomie cu tran de sec iune
esofagian neinvadat histologic.
- invazie hematogen: CS d metastaze pulmonare, hepatice, mai rar osoase, SR, cerebrale; a
momentul diagnosticului, majoritatea bolnavilor prezint metastaze oculte medulare
(demonstrabile imunocitochimic sau imunohistochimic), dar cele mai multe decese sunt prin
inaniie sau complicaii locoregionale (naintea invaziei sistemice).

ATENIE! CS poate disemina iniial de-a lungul lamina proprie mucosae - lpm, cu
realizare de colonii tumorale dincolo de limita aparent macroscopic obligator
examinare microscopic extemporanee a tranelor de seciune chirurgical, pentru a
evita recidiva anastomotic.
Forme macroscopice (aspectul macroscopic depinde de pattern-ul invaziei
neoplazice i reacia stromal):
- vegetant (70%): exofitic, protruziv n lumen, devine n evoluie ulcerovegetant;
- ulcerat (20%): reacie desmoplazic intens asociat, cu evoluie rapid la stenoz
malign;
- infiltrativ (10%).

STADIALIZARE
Clasificarea TNM (UICC, AJCC):
Stadiul de T:
Tx - tumora primar nu poate fi evaluat
T0 - fr dovezi de tumor primitiv (dei poate fi citologie pozitiv)
Tis - carcinom in situ
T1 - tumora invadeaz lamina proprie sau submucoasa
T2 - tumora invadeaz musculara
T3 - tumora invadeaz adventicea
T4 - tumora invadeaz structurile adiacente.
Stadiul de N:
Nx - limfonodulii regionali nu pot fi evaluai
N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali
N1 - metastaze n limfonodulii regionali.
Stadiul de M:
Mx - metastazele a distan nu pot fi evaluate
M0 - fr metastaze la distan
M1 - metastaze la distan.

Limfonodulii regionali sunt dup cum urmeaz:

- pentru esofagul cervical: jugulari interni, cervicali superiori i inferiori; periesofagieni;
supraclaviculari;
- pentru esofagul toracic (superior, mijlociu, inferior): periesofagieni superiori
(deasupra venei azygos), subcarinali, periesofagieni inferiori (sub vena azygos);
perigastrici (exceptnd pe cei celiaci).
nsmnarea limfonodulilor alii dect cei regionali este considerat sistemic (LYM).
Metastazele la distan: pulmonare (PUL), hepatice (HEP), osoase (OSS), medulare
(MAR), suprarenale (ADR).

GRUPAREA PE STADII TNM

0

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

IIA

T2, T3

N0

M0

IIB

T1, T2

N1

M0

III

T3
T4

N1
orice N

M0
M0

IV

orice T

orice N

M1

IVA

orice T

orice N

M1a

IVB

orice T

orice N

M1b

Metastazele la distan:
- pentru esofagul toracic superior: M1a - metastaze n limfonodulii cervicali,
M1b - alte metastaze la distan;
- pentru esofagul toracic mijlociu: M1a - nu este aplicabil,
M1b - metastaze n limfonoduli neregionali sau alte metastaze
la distan;
- pentru esofagul toracic inferior: M1a - metastaze n limfonodulii celiaci,
M1 - alte metastaze la distan.

JSED (Japanese Society for Esophageal Disease) aduce amnunte suplimentare fa

de clasificarea UICC pe care o consider insuficient (nu definete amnunit
categoria de T n faza de debut, permite substadializare eronat prin descriere
incomplet a teritoriului limfatic regional):
- mprire a teritoriului mucos n 3 subdiviziuni: m1 (ep), m2 (lpm), m3 (mm);
- mprire a teritoriului submucos n 3 subdiviziuni
- definire mai clar a grupelor limfonodulare regionale:
- grupul cervical: limfonoduli cervicali profunzi, supraclaviculari i ai faringelui
- grupul mediastinal superior: paraesofagieni drepi, toracici superiori,
paratraheali, recureni, traheobronici, subcarinali;
- mediastinal inferior: paraesofagieni mediotoracici, paraesofagieni toracici
inferiori, mediastinali posteriori;
- grupul abdominal: cardiali drepi, cardiali stngi, ai micii curburi ai a. gastrice
stngi.

TABLOU CLINIC
Peste 50% din cancerele superficiale sunt descoperite incidental, endoscopic.
Peste 90% dintre bolnavi prezint simptome de debut legate de deglutiie:
- disconfort retrosternal;
- deglutiie ezitant sau dureroas (odinofagie);
- pirozis sau epigastralgii;
- jen n tranzit perceput a senzaie de corp strin sau chiar impactare alimentar tranzitorie.
Disfagia (prezent la 80-90% din bolnavii cu cancer avansat - pentru majoritatea reprezint
depirea etapei curabile) prezint mai multe grade de gravitate:
- grad 0 : deglutiie normal (disfagie absent);
- grad 1 : disfagie selectiv pentru solide;
- grad 2 : deglutiie exclusiv pentru alimente semisolide;
- grad 3 : deglutiie numai pentru lichide;
- grad 4 : disfagie total.
Disfagia avansat se acompaniaz de:
- odinofagie,
- impactare alimentar,
- regurgitaii,
- sialoree.

Invazia neoplazic regional sau la distan este sugerat de diverse simptome i

semne:
- tuse iritativ sau durere mediotoracic invazia mediastinului;
- stridor invazia arborelui respirator;
- tuse chintoas la deglutiie fistul esobronic;
- rgueal paralizia corzilor vocale prin invazia nervilor recureni;
- sindrom Claude-Bernard-Horner invazia simpaticului cervical;
- icter metastaze hepatice;
- dureri osoase metastaze osoase;
- deficite neurologice metastaze cerebrale;
- hemoragiile digestive superioare snt adesea oculte, rareori catastrofice (erodare
aort sau vase pulmonare);
- palparea poate depista adenopatii cervicale i supraclaviculare (n localizri cervical
sau toracice superioare avansate).
Complicaii septice bronhopulmonare (cauz principal de deces) produse prin:
- fistule esotraheale sau esobronice (n localizrile mediotoracice);
- aspiraia alimentelor i salivei n cile respiratorii superioare prin obstrucie tumoral
cu/fr compromiterea deglutiiei sau parez recurenial (localizri toracice
superioare i cervicale).

EXPLORRI PARACLINICE
Importante pentru certificarea diagnosticului i stabilirea stadialitii.
1. Radiografii toracopulmonare simple (fa i profil): invazia hilurilor pulmonare,
compresia sau devierea traheei, complicaii septice bronhopulmonare, metastaze
pumonare, osoase, pleurezie sau pericardit malign.
2. Tranzitul baritat:
- tortuozitate, angulare i deviere a axului esofagian, imagini lacunare;
- pentru cancer superficial explorare n dublu contrast;
- examinarea cu soluie baritat este proscris n caz de suspiciune clinic a unei
fistule esotraheale (se prefer substane de contrast hidrosolubile); preferabil
pregtire prealabil prin splturi esofagiene;
- spre deosebire de stenoza benign (contur net, fr semiton malign), cea malign
NU se nsoete de dilataie semnificativ a esofagului din amonte (reacie
desmoplazic i infiltrare neoplazic cae nu permit dilatera pasiv n amonte);
- cancere faringoesofagiene modific deglutiia; pot necesita cinetoradiografie;
- cancerele esocardiale ngusteaz excentric jonciunea.

3. Tomografia computerizat:
- este cea mai uzual tehnic pentru stadializare, aprecierea eficienei terapiei
neoadjuvante i depistarea recidivei;
- inferioar ecografiei endoscopice n cazul tumorilor T1 i a metastazelor
mediastinale;
- depisteaz 50-90% din metastazele sistemice (vede metastazele cu dimensiuni peste
10 mm);
- apreciaz bine invazia esofagian i periesofagian n tumorile T2-T3, dei nu
prezice totdeauna rezecabilitatea;
- o leziune T4 este sugerat de dislocarea marcat a traseului bronic, cu unghi
decontact ntre tumor i aort de cel puin 90.
4. Rezonana magnetic nuclear: similar CT, dar cu costuri mai mari.

5. Endoscopia cu recoltare biopsic (metoda standard de diagnostic):

- cancer superficial vezi screening endoscopic n Japonia: asociaz recoltarea
citologic abraziv prin periaj (brush citology) cu recoltarea endobiopsic oarb (6
probe recoltate dinspre distal spre proximal) depistare a cancerului n proporie de
100%; se acord atenie oricrei modificri n coloraia, relieful, aspecul i eroziunile
mucoasei; clasificarea endoscopic JSDE a cancerelor superficiale: 0-I (protruziv),
0-IIa (n plac, plat-supradenivelat), 0-IIb (plat-plat), 0-IIc ( plat-excavat, eroziv), 0-III
(excavat); randamentul diagnostic poate fi crescut prin introducerea coloraiilor
intravitale: albastru de toluidin 1-2%, soluie Lugol 1-2% cromoendoscopia
coloreaz distinct mucoasa patologic i dirijeaz interesul biopsic;
- cancer avansat mai multe tipuri endoscopice: I - exofitic, II - ulcerat localizat, III
ulcerat infiltrativ, IV - infiltrativ difuz; stenozele maligne, iniial asimetrice, devin ulterior
complete; se impun biopsii repetate, forate, posibil dup dilatare endoscopic.
6. Echoendoscopia (EUS): permite aprecierea invaziei parietale i a adenopatiei
regionale; posibil biopsiere limfonodular periesofagian prin aspirare cu ac fin sub
ghidaj EUS.

7. Ecografia abdominal i mediastinal: util n determinarea determinrilor

secundare limfonodulare i la distan.
8. Bronhoscopia: indicat n localizrile mediotoracice i toracice nalte pentru
excluderea invaziei traheale sau bronice stngi.
9. Scintigrafia osoas: indicat numai dac exist dureri osoase sau valori ridicate
ale fosfatazei alcaline.
10. Tomografia cu emisie pozitronic (PET) msurare cantitativ a radioactivitii
tisulare regionale, ce reflect cantitativ procesele metabolice, fluxul sangvin i statusul
receptorilor celulari: actvitatea metabolic a tumorilor maligne se asociaz cu o
utilizare crescut a glucozei la nivel celular folosire a markerului 6F-dezoxiglucoz
(FDG-6F); util n stadializare, alegerea strategiei terapeutice, aprecierea eficienei
terapeutice, depistarea precoce a recidivei; metod complementar CT i EUS.
11. Explorarea chirurgical miniinvaziv prin toracoscopie i/sau laparoscopie:
indicat n cazul cancerelor avansate, pentru confirmarea stadialitii i aprecierea
rezecabilitii.

TRATAMENT
Cancerul esofagian este una dintre cele mai agresive tumori solide, cu supravieuire
medie global la 5 ani de 10%. n peste 50% din cazuri tratamentul este paliativ
(tumori avansate locoregional sau care asociaz metastaze sistemice). Invazia
limfatic dicteaz necesitatea limfadenectomiei sistematice pentru scderea riscului
recidivei i stabilirea stadialitii reale.
Exist 4 niveluri de abordare terapeutic n cancerul esofagian:
- rezecie endoscopic terapie adjuvant, eventual esofagectomie;
- esofagectomie (simpl sau cu limfadenectomie) chimio sau chimioradioterapie
(CRT) adjuvant;
- CRT neoadjuvant + esofagectomie sistematic sau de necesitate;
- tratament paliativ.

I. REZECIA MUCOAS ENDOSCOPIC (EMR)

Permite ablaia oricrui cancer superficial concomitent cu verificarea eficienei oncologice prin recoltarea materialului biopsic pn la straturile profunde ale submucoasei.
Supravieuire la 5 ani: 90% ep, 84% mm, 56% sm.
Indicaia EMR este difereniat pentru 3 categorii de bolnavi cu cancere superficiale:
- m1-m2 (ep-lpm): EMR n edine repetate, eventual completat cu THE (transhiatal
esophagectomy) pentru tumorile cu lungime mai mare de 3 cm i dezvoltare pe cel
puin 3/4 din circumferin;
- m3-sm1: EMR compleat la nevoie cu CRT sau esofagectomiede necesitate;
- sm2-sm3 (prezint deja micrometastaze limfatice i invazie vascular): se indic de
la nceput esofagectomie cu limfadenectomie, urmat de terapie adjuvant.

II. ESOFAGECTOMIA
Ocup locul principal n arsenalul terapeutic. Este intervenie agresiv, cu riscuri
semnificative (mortalitate 5% n centre specializate). Indicaie n scdere pentru
tumorile aflate la extremele evoluiei (stadii precoce sau avansate locoregional).
Alegerea procedeului chirurgical depinde de:
- radicalitatea oncologic a interveniei (indicaie curativ sau paliativ), n funcie de
stadiu;
- localizarea anatomic a leziunii (loclizrile toracice pot fi depistate n stadii curative,
cele situate deasupra rspntiei aerodigestive sunt cel mai adesea candidate la
rezecie paliativ);
- segmentul digestiv folosit pentru substituia esofagului: exceptnd rezecia
segmentar cervical (poate fi suplinit prin gref jejunal liber), restul
esofagectomiilor sunt subtotale i impun restabilirea tranzitului cu segmente digestive
lungi: stomac (de obicei), colon (mai rar); traiectul anatomic poate fi retrosternal, patul
esofagului tumoral, mediastinal posterior sau chiar transpleural.

n LOCALIZRILE TORACICE mai multe variante tehnice, cu/fr toracotomie, cu

indicaii oncologice distincte:
1. Esofagectomie simpl: disecia chirurgical se desfoar n contact cu peretele
esofagian (limfadenectomia cuprinde doar grupele adiacente esofagului radicalitate
oncologic minim); poate fi efectuat ntr-unul din urmtoarele moduri:
- toracotomie la care se asociaz abord abdominal sau/i cervical stng;
- esofagectomie fr toracotomie (esofagectomie transhiatal, THE), pentru cancerele
precoce: elimin riscul toracotomiei, se realizeaz doar prin aord abdominal i
cervical;
- tehnic McKeown modificat, cu triplu abord (toracotomie lateral dreapt, laparotomie i incizie cervical stng), finalizare prin anastomoz esogastric cervical;
aplicat n localizrile toracice superioare (pn la crosa aortei);
- abord toracoabdominal (Ivor-Lewis i Tanner) pentru localizri toracice mijlocii i
inferioare; celiotomie median urmat de toracotomie dreapt posterolateral;
anastomoz realizat la vrful cavitii pleurale drepte; riscul fistulei anastomotice cu
mediastinit potenial letal abandonare n favoarea precedentelor dou
(anastomoza cervical este mai sigur);
- tumorile inferioare i cardiale: toracotomie stng (Adams-Phemister-Churchill-Sweet)
cu frenotomie radiar (Sweet) sau periferic (Skinner), cu anastomoz esogastric
realizat intratoracic.

2. Esofagectomie radical n bloc (en-bloc esophagectomy, Skinner): rezecie

oncologic a cancerelor cardiale i a celor toracice situate sub carin; limit de
siguran de 10 cm fa de tumora primar, ridicare n bloc cu atmosfera
periesofagian a mezoesofagului embriologic (pericard adiacent, adventicea aortei, v.
azygos, duct toracic, pleur mediastinal cu vase intercostale bilateral) ce cuprinde
adenopatia mediastinal i abdominal. Are caracter radical oncologic numai dac pe
piesa operatorie se constat cel mult 4 limfonoduli invadai.
3. Esofagectomie cu limfadenectomie radical: maxim eficien oncologic; n
localizrile toracice, chirurgii japonezi au demonstrat utilitatea limfadenectomiei
radicale pe 2 cmpuri - toracoabdominal (2-field-lymphadenectomy, 2-FL), ce include
grupurile limfonodulare JSDE mediastinal superior, mediastinal inferior, abdominal,
ulterior prezentnd limfadenectomia ultraradical cervico-toraco-abdominal (3-FL,
Akiyama, cu ndeprtare a pn la 100 limfonoduli).

4. Esofagectomia fr toracotomie (transhiatal esophagectomy, THE, OrringerSloan): dublu abord, abdominal i cervical stng, cu disecie periesofagian boant
urmat de extragerea esofagului tumoral prin plaga cervical i ascensiunea
stomacului (gastric pull-up) pentru anastomoza fornixului cu esofagul cervical; rezultate
comparabile n cazul ADK joncional sau CS toracic distal; datorit radicalitii
oncologice limitate pentru cancerele scuamoase, chirurgii japonezi o rezerv numai
tumorilor T1a (m1, m2) multifocale sau mai lungi de 3 cm; posibil realizare a THE prin
stripping esofagian.
5. Esofagectomia minim invaziv 3 posibile ci de aord: THE laparoscopic,
esofagectomie toracoscopic, laparotomie videoasistat toracoscopic.

n LOCALIZRILE CERVICALE cancere extrem de agresive datorit bogiei

reelei limfatice cervicale, n ciuda invaziei lente a structurilor anatomice vecine, cu
instalare lent a simptomatologiei i prezentare tardiv:
- cancerele faringoesofagiene: traheostomie cervical i gastrostomie de alimentaie
cu CRT (rezecia presupune riscuri mari: faringo-laringo-esofagectomie prin triplu
abord cu tiroidetomie, paratiroidectomie, laringectomie, limfodisecie ervical bilateral
i THE cu anastomoz faringo-gastric);
- cancerele cervicale proximale (postcricoidiene): posibil rezecie cervical, cu
faringo-laringectomie circumferenial i interpoziie de gref jejunal liber
revascularizat microchirurgical;
- cancerele cervicomediastinale (la limita aperturii toracice superioare): de obicei
avansate local i nerezecabile; n prezena invaziei traheei membranoase sau a fistulei
esotraheale este indicat traheotomia mediastinal prin sternotomie median ce evit
toracotomia.

III. CHIMIORADIOTERAPIA
Pentru bolnavii cu cancere T3-4, N+, eficiena chirurgiei n controlul locoregional al maladiei este
condiionat de:
- metastazele limfatice oculte ce pot fi situate dincolo de teritoriul limfadenectomiei;
- vecintatea tumorii primare i a adenopatiilor regionale cu structuri ce nu pot fi sacrificate
(aorta, cile aeriene principale)
CRT este terapia de prim alegere, cu urmtoarele avantaje: reducerea volumului T, efect
sistemic asupra N oculte.
La cancerele avansate local CRT i esofagectomia au eficien apropiat exist 2 op iuni
terapeutice:
- CRT neoadjuvant, urmat de esofagectomie planificat dup cteva sptmni de la iradiere
(indicaie formal, ce poate fi anulat de progresia neoplaziei i deteriorarea strii biologice);
inflamaia indus de iradiere face disecie mai dificil i mortalitate dubl fa de esofagectomia
primar;
- CRT urmat de esofagectomie de necesitate (boal persistent, recidiv, efecte secundare:
stricturi nedilatabile, fistule, ulcere).
FDG-PET ofer posibilitatea adaptrii i modificrii rapide a terapiei (dup14 zile de CRT de
inducie bolnavii sunt reevaluai prin PET):
- cei care rspund la CRT esofagectomie ulterioar;
- cei care nu rspund a CRT trataent paliativ prin mijloace nechirurgicale.

IV.TERAPIA PALIATIV
Pentru cel puin 50% din bolnavi nu exist speran de vindecare datorit invaziei locoregionale
avansate (T3-4 N+) ce nu rspunde la CRT, contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical sau
invaziei sistemice.
Scopul principal al paliaiei eliminarea disfagiei, prin mijloace simple, rapide, stabile:
1. Paliaie chirurgical 2 posibiliti:
- aport oral, n una din manierele urmtoare:
- reconstrucie a tractului digestiv dup esofagectomie simpl sau chirurgie
reducional pentru tumori cu tropism local (invazie adventiceal fr rspndire
sistemic, la care se apreciaz c rezultatul chirurgical poate fi consolidat prin
terapie adjuvant) vezi tumora cu disfagie sever sau aderent a trahee dar fr
fistul esotraheal; avantaj: previne complicaiile locale;
- excludere din tranzit a cancerului esofagului toracic complicat cu fistul esotraheal
bypass intern prin ascensiunea retrosternal a stomacului (Kirschner) sau a
colonului izoperistaltic, concomitent cu striciunea esofagului supratumoral;
posibil asociere a laringectomiei cu traheostomie;
- esojejunostomie intratoracic pentru cancere stenozante cu localizare distal;
- bypass extern: gastro/jejunostomie de alimentaie.

2. Radioterapie:
- radioterapie extern: efect lent i de durat scurt asupra dsfagiei; vindecarea
esofagitei radice se face cu senoz ce face dilatarea endoscopic riscant;
- brahiterapie endocavitar: efect rapid i de durat, comparabil cu terapia tumoricid
prin laser.
3. Terapia endoscopic intervenional:
- protezare endoscopic cu stent din material plastic, metalic sau compozit, montate
"clare" pe stenoz; protezarea cu stent metalic autoexpandabil cea mai eficient
mpotriva fenomenelor de overgrowth (nglobare n creterea tumoral), ingrowth
(pierdere a libertii lumenale) sau impactare alimentar; imposibil tehnic sau
ineficient pentru localizrile faringoesofagiene, stenozele toracice multiangulate i
tumorile esocardiale;
- terapie endoscopic tumoricid: injectare local (etanol, cisplatin cu gel de
epinefrin) urmat de dilataie endoscopic, terapie cu laser Nd:Yag.

protez esofagian de plastic

protez autoexpandabil
metalic

B. CANCERE ESOFAGIENE RARE

1-2% din cancerele esofagiene primitive au alt origine histologic dect epiteliul
pavimentos nekeratinizat sau cel de tip Barrett.
Particulariti:
- n general prezint un comportament mai agresiv fa de cancerele uzuale;
- majoritatea sunt descoperite n faze avansate (invazie locoregional, limfatic sau
sistemic) supravieuire limitat;
- disfagia este i aici simptomul dominant, dar intensitatea ei depinde de:
localizarea anatomic a tumorii;
situarea tumorii n raport cu straturile peretelui esofagian;
aspectul creterii tumorale (caracterul vegetant este mai frecvent dect cel
infiltrativ prezentare ntrziat);
tumori mari, friabile, cu ulcerare a mucoasei i HDS rar.

Varietate histologic

Origine histologic

Procent

Agresivitate

Epiteliale
- chistadenoarcinom
- carcinom mucoepidermoid
- carcinoid
- carcinom cu celule mici

- ductele glandelor tubuloalveolare

- glandele tubuloalveolare submucoase
- sistemul APUD al epiteliului bazal
- celulele argentafine din epiteliul bazal

0,2-1

++
+++
+++
+++

Limforeticulare
- boal Hodgkin
- limfom non-hodgkinian
- plasmocitom

- esutul limfatic al laminei propria

mucosae

0,1

+/++

Melanom malign

- melanocitele mucoasei

0,3-0,5

+++

Sarcom

- esutul mezenchimal

0,5

Neclasificate:
- carcinosarcom (pseudosarcom)
- chorioepiteliom

- metaplazia celulelor fuziforme ale

cancerului scuamos?
- diferenierea i/sau metaplazia
adenocarcinomului?

0,3-2,4
excepio
nal

+/++

Rspuns mai favorabil al tumorilor sarcomatoase cu evoluie locoregional la rezecie

chirurgical dect la radioterapie.

C. ADENOCARCINOMUL DE JONCIUNE ESOGASTRIC

DEFINIIE, NOMENCLATUR
Criterii de ncadrare (OMS i Agenia Internaional pentru Cercetarea Cancerului):
- ADK ce strbat JEG sunt denumite ADK de jonciune esogastric;
- ADK situate n ntregime deasupra JEG sunt considerate ADK esofagiene;
- ADK localizate n ntregime sub JEG sunt considerate ADK gastrice proximale sau
corporeale n funcie de mrime.
CS ce apare la nivelul JEG este considerat carcinom al esofagului distal chiar dac
strbate jonciunea.
UICC sugereaz ncadrarea ADK de jonciune drept cancer esofagian dac > 50% din
masa tumoral este situat la nivelul esofagului i cancer gastric dac > 50% din
tumor este localizat la nivelul stomacului. Totui, aceste tumori sunt considerate
mpreun drept ADK de JEG.

Clasificarea lui Siewert i Stein (au definit ADK de jonciune drept tumorile al cror
epicentru se gsete n limitele a 5 cm proximal sau distal de JEG):
- tip I: ADK al esofagului distal, localizat la 1-5 cm deasupra jonciunii esogastrice,
dezvoltat pe zone de metaplazie intestinal specializat - esofag Barrett;
- tip II: ADK cardial adevrat, situat la 1 cm proximal i 2 cm distal de jonciune,
dezvoltat pe epiteliul cardial sau pe segment scurt de metaplazie joncional;
- tip III: ADK gastric subcardial care infiltreaz JEG, esofagul distal sau amndou,
situat la 2-5 cm distal de cardie.
Dei ADK dezvoltate n vecintatea JEG au cteva caracteristici comune, fiecare tip
prezint caracteristici morfologice i epidemiologice distincte:
- pacienii cu tipul tumoral I prezint fecvent o hernie hiatal asociat i un istoric lung
de boal de reflux gastroesofagian;
- metaplazia intestinal ce caracterizeaz esofagul Barrett este prezent la 80% din
pacienii cu tipul I, 40% din cei cu tipul II i 10% din cei cu tipul III.

EPIDEMIOLOGIE
Rat de cretere alarmant n lumea vestic! (de 4 ori in 10 ani n USA).; incidena
ADK de JEG este de 4,7/105, similar cu cea a ADK gastric; white/black ratio 3:1,
male/female ratio 7:1).
Mai frecvent la brbai, cu vrsta peste 60 ani i cu simptome ale bolii de reflux
gastroesofagian (GERD) cu durat variind ntre 1 lun - 40 ani.
Pacienii cu esofag Barrett au un risc de apariie a ADK de 30-50 ori mai mare dect
populaia general i de pn la 125 ori n cazul esofagului Barrett lung (> 3 cm).
Incidena ADK este limitat la o subpopulaie cu esofag Barrett simptomatic, dar a
crei mrime real este necunoscut i n proporie de 95% neidentificat.
Prevalena esofagului Barrett n populaia general este mult mai mare fa de cea
depistat prin EDS efectuat pentru simptomatologia BRGE (10-15%), majoritatea
prezentnd esofag Barrett scurt (64%); crete la 44% la pacienii cu stricturi
esofagiene.

ETIOLOGIE
Factorii de risc implicai n apariia ADK de JEG:
- BRGE;
- esofag Barrett;
- obezitate.
Dieta, stilul de via i substanele carcinogene (nitraii) ar putea fi importani.
PATOGENIE
Reflux gastro-esofagian inflamaie cronic i ulceraie a epiteliului scuamos
metaplazie intestinal displazie (incomplet, complet - High Grade Dysplasia)
carcinom in situ carcinom invaziv.
Tulburrile de kinetic esofagian ce apar n timp sunt secundare fibrozei parietale i
antreneaz creterea volumuli refluxatului prin incompetena sfincterului esofagian
inferior i scderea clearance-ului esofagian prin deficit de motilitate esofagian,
conducnd la un contact prelungit al materialului refluxat cu mucoasa esofagian.
Progresia esofagului Barrett la adenocarcinom esofagian este un proces multistadial ce
poate implica p16, p53, anormaliti citometrice (4N, aneuploidie), creterea expresiei
genice a IL-8 i COX2 etc.

Barrett lung circular

Barrett insular

Barrett n flacr

DIAGNOSTIC CLINIC
n stadii incipiente, precoce i curabile, este asimptomatic detectare posibil
numai prin supraveghere endoscopic a esofagului Barrett!
n stadii avansate simptomatologia este dominat de semnele stenozei esofagiene:
- disfagie progresiv;
- scdere ponderal;
- astenie fizic

INVESTIGAII PARACLINICE
1. EDS cu biopsie tumoral; n cazul tumorii franisabile, vizualizarea retroflex a
stomacului permite stabilirea tipului Siewert i aprecierea necesitii interpoziiei
intestinale dup esofagogastrectomie; identificarea metaplaziei intestinale pe piesele
de biopsie endoscopic constituie un argument pentru tipul tumoral I.
2. Echoendoscopia esofagian (EUS): apreciaz invazia parietal (acuratee 7585%) i adenopatiile periesofagiene.
3. Puncia aspirativ limfonodular ghidat echoendoscopic: prezena diseminrii
limfonodulare periesofagiene contraindic terapia endoscopic.
4. Tomografia cu coeren optic: analog ultrasunetelor, are rezoluie de 10
microni, permite diagnosticarea metaplaziei intestinale i a HGD la pacienii cu esofag
Barrett.

5. Endomicroscopia: permite diferenierea diferitelor tipuri celulare in situ, cu

acuratee de 97,4% n predicia neoplaziei asociate esofagului Barrett.
6. Tranzitul baritat esogastric: util doar n diagnosticarea tumorilor avansate.
7. Tomografia computerizat toracoabdominal cu substan de contrast: permite
stabilirea stadiului evolutiv i aprecierea rezecabilitii.
8. CT-PET: depisteaz etastazele limfonodulare mediastinale sau abdominale de
dimensiuni mici i metastazele hepatice sub 1 cm, identific recurenele tumorale
postoperatorii.
9. Laparoscopia diagnostic: previne la 20% din pacienii cu tumori avansate
laparotomia inutil

adenocarcinom esofagian
form proliferativ

carcinom epidermoid

adenocarcinom esofagian
form ulcerat

ADK esofagian ulcerat

ADK infiltrant

adenocarcinom esofagian
form infiltrant

fistul eso-bronic

TRATAMENT CHIRURGICAL
RAIONAMENTUL ESOFAGECTOMIEI PENTRU ESOFAG BARRETT CU HGD
Supravegherea endoscopic a HGD pn n momentul confirmrii ADK nu garanteaz
curabilitatea bolii HGD constituie una din indicaiile de rezecie esofagian. Exist studii care
arat o inciden a ADK invaziv de 50-73% pe piesele de esofagectomie la pacienii diagnostica i
endoscopic cu esofag Barrett cu HGD.
Principala critic a esofagectomiei este reprezentat de morbiditatea i mortalitatea
semnificative. Esofagectmia minim invaziv (prin laparoscopie combinat cu toracoscopie) a
sczut mortalitatea la 1,4-4% de la 5-11% prin tehnica clasic, iar durata medie de spitalizare
este de 7-9 zile.
Criterii de calificare pentru operaie:
- HGD confirmat de 2 histopatologi;
- pacient tnr cu HGD multifocal;
- esofag Barrett lung cu anormaliti mucoase: stricturi, ulcer, noduli;
- risc chirurgical redus (instituie cu mare experien n chirurgia esofagian, cu mortalitate
postoperatorie mai mic de 5%).
La pacienii cu Barrett scurt reevaluare la fiecare 3-6 luni.
Pacieni vrstnici sau cu boli asociate terapie ablativ endoscopic n combina ie cu inhibitori
ai secreiei gastrice acide.

TRATAMENTUL ADENOCARCINOMULUI INCIPIENT

ADK limitat la mucoas (pT1m) ablaie endoscopic.
ADK ce invadeaz submucoasa (pT1sm) rezecie esogastric (esofag distal, JEG i
2/3 proximale ale micii curburi i fornix) cu prezervare nervi vagi i limfodisecie
abdomino-mediastinal prin abord abdominal i frenotomie radiar perihiatal;
restabilire a continuitii prin interpoziie jejunal isoperistaltic retrocolic i
retrogastric (procedeu Merendino).
Posibil rezolvare minim invaziv laparo-toracoscopic cu ascensionae a tubului
gastric transmediastinal i esogastroanastomoz.

substituie esofagian (esofagoplastie) cu stomac

interpoziie colonic

interpoziie jejunal

TRATAMENTUL ADENOCARCINOMULUI INVAZIV

Alegerea tratamentului trebuie s in cont de tendina ADK de JEG de a se extinde n axul
longitudinal, la nivelul submucoasei i de posibilitatea implicrii limfonodulare.
Dac boala este localizat, rezecia tumoral R0 cu limfodisec ie abdomino-mediastinal este
terapia optim (intervenia cu viz radical este indicat n absena metastazelor visceroperitoneale, a adenopatiilor suprapancreatice, mezenterice superioare, paraaortice, a infiltraiei
seroasei i a diseminrii limfonodulare extracapsulare).
Muli consider necesar pentru rezecia R0 excizia a cel puin 15 limfonoduli i 5 cm de esofag
proximal de tumor.
Piesa rezecat trebuie s cuprind pentru tipul tumoral I esofagul toracic i abdominal mpreun
cu mica curbur gastric, iar pentru tipul tumoral II i III 4-6 cm din esofagul supratumoral,
stomacul n ntregime, marele epiploon i splina.
Unii recomand ndeprtarea a 10 cm de esofag supratumoral pentru a evita recurena local.
Splenectomia trebuie totui rezervat cazurilor cu invazie tumoral direct n hilul splenic.

TERAPIA ADJUVANT
Tratamentul combinat radiochimioterapic aplicat postoperator la pacienii cu rezecii R0
poate aduce beneficii n ceea ce privete supravieuirea la distan.
Studii comparative au artat c la pacieni cu tumori avansate local T3 i adenopatii
metastatice cu rezecii R0 efectuarea postoperatorie de chimioterapie cu 5-FU i
Leucovorin concomitent cu radioterapie extern 45 Gy timp e 5 sptmni
mbuntete supravieuirea medie la 36 luni fa de 27 luni a pacienii numai cu
tratament chirurgical.

PROGNOSTIC
Mortalitate postoperatorie:
- tipul I 5%
- tipul II/III 1,4%.
Pacienii cu disfuncii cardiopulmonare severe tolereaz mai bine esofagectomia
transhiatal dect cea transtoracic.
Prezena metastazelor limfonodulare = cel mai important factor de prognostic
supravieuire la 5 ani:
- 100% dup esofagectomie pentru tumori incipiente fr determinri limfonodulare
- 43% n prezena metastazelor limfonodulare
- 0-20% n cazul asocierii de infiltrare vascular
Tumorile invazive local pot deveni rezecabile dup chimio-radioterapie.
Supravieuirea medie dup tratamentul paliativ: 6 luni.