CANCERUL GASTRIC

Conf

Cristian Gheorghe

Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie

Institutul Clinic de Boli Digestive si
Transplant Hepatic Fundeni
1

EPIDEMIOLOGIE
Deoarece peste 95% din tumorile gastrice
maligne sunt adenocarcinoame, termenul
de cancer gastric este atribuit, uzual,
acestei variante histopatologice.

Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate anual

si 650 000 decese nregistrate anual pe

glob, cancerul gastric reprezint 9.9% din
totalul cancerelor nou diagnosticate n lume
si cea a doua cauza de deces prin cancer n
lume, dupa cancerul pulmonar.
De 2x mai frecvent la sexul masculin

De 3x mai frecvent in populatia cu

2
standard socio-economic scazut

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta:
Japonia: 100 cazuri/100 000 loc/an urmata
de tari din America Latina, China, state din
fosta URSS

SUA: < 10 cazuri/100 000 loc/an

Rata mortalitatii (indicatorul epidemiologic

cel mai exact)

Japonia: 39 decese/100 000 loc/an

SUA: < 5.7 decese/100 000 loc/an

Romania: 20 decese/100 000 loc/an

mortalitate crescuta: Timis, Arad,
Bucuresti, Covasna, Harghita

ETIOPATOGENIE
1. Factori de mediu
Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastricalimente conservate prin uscare, fum, sarare,
dieta bogata in hidrocarbonate
Factori dietetici protectori (corelatie negativa):
legume si fructe proaspete: vit. C, A, betacaroten, ceapa, usturoi, fibre, lapte proaspat,
refrigerarea alimentelor
Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari
din mediu, alimentari/non-alimentari (alimente
conservate, apa, sol), ce se metabolizeaza in
nitrozamine si nitrozamide, compusi puternic
carcinogenetici
4

ETIOPATOGENIE
2. Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine

patogenetic in 40-60% din toate

cancerele gastrice
Riscul

de cancer la pacientii HP-infectati este

de 1-2/100 pacienti infectati, de-a lungul vietii
Riscul

e mai mare la pacientii infectati HP la

varsta
tanara,
cu
tulpini
cagA
(+)
si
hipoclorhidrie

ETIOPATOGENIE

3. Factori familiali si genetici

Istoricul

familial creste riscul de cancer

gastric de 3x
Grupul

sanguin A creste riscul de cancer

gastriccu 20%
Forme

ereditare: HNPCC

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer
gastric
a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala
asociata cu imaturitate celulara.
Displazia poat fi:
- cu grad mic
- cu grad inalt - progreseaza catre
cancer in 90%; apare in
gastrita atrofica
cu metaplazie intestinala
7

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
b. Polipii gastrici adenomatosi:
polipi displazici (modificari arhitecturale si
citologice)

10% din polipii gastrici

transformare maligna in 40%

3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos,

tubulo-vilos

potentialul malign se asociaza cu diametrul >

2 cm si marimea componentei viloase

Polipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici,

mici, fara displazie, malignizare rara (1%)

Polipii hamartomatosi - rari; componenta

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie
intestinala

10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire

d. Stomacul rezecat
cancerul primitiv de bont gastric = cancerul
gastric aparut la > 5 ani dupa gastrectomia
partiala pentru o afectiune benigna

risc de 3x mai mare decat populatia martor dupa

15-20 de ani de evolutie

e. Anemia Biermer

risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CG

f. Boala Menetrier

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer
gastric
g. Ulcerul gastric: cancer-ulcer si ulcercancer
cancer-ulcer: prelevare de multiple
endobiopsii
ulcer-cancer: incidenta 3-5%
10

ANATOMIE PATOLOGICA

Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural):

forma difuza si forma intestinala

11

ANATOMIE PATOLOGICA
Stadializarea TNM

Cancerul gastric precoce

invazia mucoasei de catre celulele maligne
cu/fara afectarea submucoasei, cu/fara
diseminare ganglionara

macroscopic: tip I - protruziv

tip II - superficial
a- supradenivelat
b - plat
c - subdenivelat
tip III - excavat (ulcer-like)
12

ANATOMIE PATOLOGICA
Cancerul gastric avansat
cancerul care a penetrat stratul muscular
al peretelui gastric

clasificarea Bormann: tip I - vegetant

tip II - ulcerat
tip III - infiltrativ-

ulcerat
tip IV - infiltrant (linita
plastica)
Evolutia CG precoce avansat ~ 8 ani
13

DIAGNOSTIC
Diagnosticul cancerului gastric este
fundamentat pe urmatoarele metode:
anamneza si examenul clinic
examenul radiologic
endoscopia digestiv superioar cu
prelevare de biopsii / examen citologic

Endoscopia digestiv cu prelevare de

biopsii reprezint metoda de certitudine
pentru diagnosticul cancerului gastric.

14

DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic
Cancerul gastric precoce este

asimptomatic n 80% din cazuri, asa cum sa demonstrat prin aplicarea screening-ului
n masa
Atunci cnd exista simptome, acestea
sunt, de regula, de tip dispeptic
Diagnosticul de cancer gastric precoce
este rar n afara programelor de
supraveghere la grupurile cu risc crescut; el
este conditionat de suspicionarea afectiunii
15
la oricare pacient de peste 40 de ani ce

DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic
n cancerul gastric avansat, semnele si

simptomele clinice sunt prezente la peste

90% dintre pacienti
Manifestarile clinice pot fi sistematizate
astfel:
1.
manifestari
sugestive
pentru
o
afectiune a tubului digestiv superior
(sindrom dispeptic)
2. manifestari sugerand o
topografie la nivelul tubului
superior

anumita
digestiv

3. manifestari datorate complicatiilor

16

Manifestari sugerand o afectiune de tub digestiv

superior
Durerea este, de obicei,
primul simptom
E mai frecventa n CG localizat la nivelul
corpului / situat pe mica curbura, CG localizat pe
marea curbura fiind mai silentios
Poate fi acuta / cronica
70% dintre pacienti
Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei
ntalnite n ulcer (25%), mai ales n cazul tumorilor
ulcerate, sau poate fi descrisa ca o arsura,
plenitudine epigastric.
De regula, durerea apare imediat dupa masa, de
obicei zilnic si dupa fiecare masa si nu este
ndepartata de alimentatie sau antiacide. Pacientul
se simte mai bine a jeun.
17

Manifestari sugerand o
anumita topografie
Disfagia
reprezinta
deglutitia
dificila, localizata de pacient in
epigastru

Poate fi primul simptom n cancerul

gastric proximal care infiltreaza cardia

Varsaturile alimentare repetate,
zilnice, cu alimente - cancerul gastric
distal

18

Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor
Hemoragia

digestiva superioara (HDS)

poate fi prezenta sub forma de melena
(frecvent) sau hematemeza (10-15% din
cazuri), rareori severa
Perforatia, determinand peritonita si
abdomen acut, se produce rareori si poate
simula ulcerul perforat
Extensia la colonul transvers poate
determina
o
fistula
gastro-colica
manifestata prin varsaturi cu
caracter
fecaloid sau aparitia alimentelor recent
19

Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor
Metastazele
CG pot determina hepatomegalie
frecvent asociata cu icter, distensie abdominala
datorata ascitei prin metastaze hepatice sau
peritoneale, splenomegalie prin invazia axului
spleno-portal si HTP segmentara, masa tumorala
palpabila in fundul de sac Douglas (semn Blumer)
prin diseminarea peritoneala a tumorii, metastaze
ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga
(semnul Virchow) si axilara anterioara stanga
(Irishs node), infiltrare ombilicala (Sister Josephs
nodule), epididimala sau testiculara, metastaze
ovariene,
de
obicei
bilaterale
(tumora
Kruckenberg),
metastaze
la
nivelul
SNC
(diseminarea cancerului gastric reprezinta cea mai
frecventa
cauza
de
metastaze
meningeale),
20

Sindroamele paraneoplazice
Pot preceda uneori detectia tumorii

gastrice
Au fost descrise:
tromboflebita recurenta (sindrom
Trousseau)
acanthosis nigricans
dermatomiozite
keratoza verucoasa si pruriginoasa
brusc instalata (semnul Leser-Trelat)
osteoartropatia
sindromul nefrotic
afectare neurologica (neuropatie
senzitiva si/sau motorie, ataxie)

21

EXAMEN RADIOLOGIC

Identificarea radiologic a cancerului gastric

precoce : tehnici speciale de compresie si
examinare cu dublu contrast ,se poate pune n
eviden cancerul gastric cu diametrul de 5-10
mm n 75% din cazuri.
Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca
o mas polipoid gastric, ulcer/ulceraie, de
obicei situata n interiorul unei mase lezionale,
sau ca aspect infiltrativ parietal.
22

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOARA

Orice modificare Rx sugestiv pentru

cancer gastric impune examenul endoscopic
si bioptic: 4-8 fragmente mucosale din
marginile leziunilor de tip ulcer-like;
din leziunile de tip infiltrativ si
exofitic(vegetant) se recomand prelevarea
a multiple biopsii.
Citologia endoscopic se poate efectua
nainte sau dup biopsie prin periaj sau
aspiraie; este util ndeosebi n leziunile
ulcer-like.
23

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Metodologia depistrii cancerului gastric
precoce
difer
n
raport
cu
grupul
populaional i riscul de dezvoltare a
cancerului gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric
prin aplicarea screeningului n mas este
indicat numai n regiunile cu inciden
crescut (Japonia)
n celelalte arii geografice, este indicat
numai
supravegherea
individual
endoscopic a subiecilor cu risc crescut
24
pentru cancer gastric

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

gastrita cronic atrofic cu

metaplazie intestinal i anemia
pernicioas
adenoamele gastrice
ulcerul gastric
stomacul rezecat pentru afeciuni
benigne
stomacul rezecat pentru cancer

25

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

Gastrita cronic atrofic cu metaplazie

intestinal se asociaza cu tipul intestinal de
cancer gastric.
In 1994, la Congresul Mondial de
Gastroenterologie de la Los Angeles, s-a
stabilit
utilitatea
urmririi
periodice
ndeosebi n ariile cu inciden crescut i n
cazul istoricului familial de CG
Dei intervalul de urmrire nu este
standardizat, se recomand efectuarea unei
EDS la 5 ani interval cu prelevare
26
standardizat de biopsii multiple pentru

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

Se recomand ca adenoamele gastrice sa

fie
excizate
endoscopic
si
endoscopic anual pentru a
recurenta sau/si malignizarea

urmrite
surprinde

27

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut
Ulcerul gastric se urmreste
la 8 i 12
sptmni de tratament pentru evaluarea
cicatrizrii, cu biopsii multiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign i
cicatrizat la 12 sptmni de tratament nu
necesit urmrire endoscopic.
Ulcerul
nevindecat la 12 sptmni de
tratament corect (ulcer gastric refractar) se
mai poate trata
8 sptmni cu IPP doz
maxim sau se opereaza.
Ulcerul refractar rmas nevindecat dup cele
8 sptmni de tratament se opereaza.
28
Displazia asociat ulcerului gastric constituie

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

Stomacul rezecat pentru o afectiune

benign necesit urmrire endoscopic
ncepnd de la 15-20 de ani de la momentul
rezeciei
Urmrirea se realizeaz biopsii multiple
de la nivelul gurii de anastomoz pt a
surprinde displazia sau carcinomul primitiv
de bont
Stomacul rezecat pentru cancer gastric
necesit urmrire bioptic anual.
29

TRATAMENT
interventie chirurgicala: curativa (cancer
gastric precoce sau avansat: gastrectomie
totala/subtotala)
(cancer gastric
stenoza sau HDS)

avansat

paliativa
complicat cu

interventii endoscopice: curativa (cancer

gastric precoce: rezectie endoscopica)
paliativa (HDS,
stenoza)
radio & chimioterapie: adjuvanta sau
30
paliativa