BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

CADRU NOSOLOGIC
Boli inflamatorii intestinale idiopatice (BII) de etiologie necunoscuta patogenez incomplet elucidat ,(imuna) care intereseaza tractului gastro-intestinal, diagnosticate pe baza unor criterii clinico-biologice, endoscopice si histologice.
BII = RCUH BC Colita nedeterminata

BOALA CROHN
BC: = ileit terminal, enterit regional procesul inflamator este transmural intereseaza orice segment al tubului digestiv (cavitate bucala anus) discontinuu, segmentar manifestari intestinale i extraintestinale

RCUH
RCUH: = colita ulceroas intereseaz exclusiv colonul limitat la mucoas proctocolectomia = procedur curativ manifestri intestinale i extraintestinale inflamaia debuteaz la rect, este continu i se extinde centripet.

EPIDEMIOLOGIE
BC - incident = 1-6/100.000 loc./an RCUH - inciden = 2-10/100.000 loc./an BC - prevalen = 10-100/100.000 loc. RCUH - prevalen = 35-100/100.000 loc. Fumatul = form de risc pentru BC RCUH mai frecvent la nefumtori Agregare familial Incidenta BC usor crescuta la sex F 1,2:1 Incidenta RCUH usor crescuta la sex M

ETIOPATOGENIE
1. Factori genetici

HLA cls. II (cr. 6) BC RCUH

HLA DR1 / DQW 5 HLA DR2

2. Factori endoluminali f. triggeri = Ag. Microbiene i alimente BC - M. paratuberculosis RCUH E. coli (?) 3. Permeabilizarea mucoasei intestinale pentru factorii endoluminali

Listeria monocytogenes - Proteinele din lapte i drojdia de bere

R.C.U.H.

DEFINITIE

Boal inflamatorie cronic nespecific, idiopatic, cu localizare la nivelul rectului i a colonului, cu evoluie centripet (de la nivelul rectului) i vindecare centrifug. Inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa i se extinde continuu. Cnd procesul inflamator este localizat numai la nivelul rectului, se utilizeaz termenul de proctit ulcerativ.

BOALA CROHN

DEFINITIE

Reprezint o inflamaie cronic granulomatoas, segmentar i transmural, de etiologie necunoscut ce poate interesa orice segment al tractului digestiv avnd ns predilecie pentru ileonul terminal

ETIOLOGIE
1. Factori de mediu:

RCUH este mai frecvent la nefumtori; Fumatul declaneaz perioadele de activitate a bolii Crohn ; Factori psihosociali sunt incriminai n debutul i exacerbarea perioadelor de activitate a acestor bolii (mai frecvent la pacienii delicai, introvertii) ; Factori microbieni: Micobacterium paratuberculosis, Virusuri de tipul ARN, Forme L de bacterii E. coli

ETIOLOGIE
2. Factori genetici se descriu aglomerri familiale, rudele de gradul I prezint un risc de 13 x mai mare. incidena la germenii monozigoi este semnificativ mai mare fa de cea a celor heterozigoi; 72% din pacieni cu pancolit 60% din cei cu proctit 30% din populaia general.

ETIOLOGIE
3. Factori imunologici Alterarea rspunsului imun declanat de antigenele luminale prin activarea celulelor T helper si macrofagelor care actioneaza prin secreia de cytokine proinflamatorii: - IL-6, IL-1, TNF, PG, radicali liberi de O, leucotriene ce determin: o reacie inflamatorie i injurie tisular creterea secreiei de ioni i acumularea de lichid intraluminal prin actiune direct pe celulele epiteliale

ANATOMIE-PATOLOGIC I. R.C.U.H

FORME A-P: proctita procesul inflamator localizat la rect; colita ulcerativ distal: ntre 30 - 60 cm; colita ulcerativ stng: pn la unghiul splenic pancolita - depete unghiul splenic.

ANATOMIE-PATOLOGIC I. R.C.U.H
Leziuni caracteristice: macroscopic: 1. tergerea desenului vascular 2. tergerea luciului mucoasei 3 neregularitate a mucoasei aspect granular, 4. eritem difuz 5. edem 6. friabilitate, cu microhemoragii la atingere.

ANATOMIE-PATOLOGIC I. R.C.U.H
Modificri severe: sngerare spontan exudat mucopurulent pseudopolipii apar n formele cronice, expresia unui esut de granulaie exuberant. ulceraii - la nceput mici, rotunde, ovalare, dispuse simetric, care cresc n dimensiuni, conflueaza i dau natere la zone denudate. Nu depesc mucoasa.

ANATOMIE-PATOLOGIC I. R.C.U.H
Microscopic epiteliul alterat prin abraziune - ulceraii care penetreaz n lamina propria; corion - abcese criptice cu PMN; lamina-propria - infiltrat inflamator limfoplasmocitar; glandele - arhitectura modificat prin apariia de ramificaii i prin atrofia; fragilitate capilar cu hemoragii superficiale; muscularis mucosae, submucoasa indemna. Forma acut: ulceraii, criptit, infiltrat inflamator cu PMN. Forma cronic - alterarea glandelor - distorsionate i scderea secreiei de mucus, infiltrat mononuclear.

ANATOMIE-PATOLOGIC II. BOALA CROHN

Macroscopic: a) leziuni precoce: edem hiperemie ulceraii aftoide:

mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza acoperit de o suprafa alb, nconjurat de un halou hiperemic.

ANATOMIE-PATOLOGIC II. BOALA CROHN

b) leziuni tardive - ulcere:

cresc n dimensiuni, se sistematizeaz n ulcere lineare dispuse longitudinal i transversal, delimiteaz insule de mucoas care prin edem apar nalte (aspect de piatr de pavaj);

- fistule: ulcere foarte adnci, ca nite fisuri, ce depesc seroasa; - stenoze - strnse, neregulate pe suprafee extinse, nedistensibile.

ANATOMIE-PATOLOGIC II. BOALA CROHN

Microscopic: leziunea caracteristic e granulomul de tip sarcoid conglomerat de celule epiteloide cu 1 - 2 celule gigante, multinucleate, inconjurat de un inel periferic de limfocite.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.

debut insidios 10% debut fulminant antecedente familiale la 10 - 25% din pacieni debut uneori prin manifestri extraintestinale debutul poate fi precipitat de oprirea fumatului, utilizarea de AINS sau contraceptive.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.
Clinic: 1. diaree: 2 - 3 - 4 -> 20 scaune/zi diurne i nocturne 2. rectoragii (snge rou) - amestecat cu fecale 3. emisii de mucus i puroi 4. durere abdominal moderat - nu e caracteristic.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.
Manifestri extraintestinale: grea, febr, inapeten, (cazuri severe) deshidratare, anemie, tahicardie.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.
Forma clinico-evolutiv 1. Forma acut > 7 scaune/zi, cu evoluie < 6 luni 2. Forma cronic: - recurent - > 6 luni - mai multe pusee severe sau medii - continu

ASPECTE CLINICE

II. BOALA CROHN

1. Diareea:
- moderat 2 - 6 scaune/zi fr snge 2. Stare subfebril 3. Durerea abdominal: - permanent - localizat n fosa iliac dreapt, sub form de crampe sau colicativ deoarece durerea este provocat de trecerea coninutului printr-un lumen congestionat, edematos i ngustat este uurat de defecaie. 4. Scdere ponderal - Leziunile anale i perianale: - sunt caracteristice bolii: fistule, fisuri, abcese perianale - apar n 30% din cazuri.

ASPECTE CLINICE I.RCUH

Complicaii locale

ample ce conflueaz= poart pentru endotoxinele bacteriene afectarea sistemului nervos mienteric pareza intestinului. - tratamentul este conservator. CCR:- dup 10 ani de evoluie, - pancolite, avnd ca stare intermediar displazia. Toi pacienii cu RCUH cu evoluie > 10 ani, mai ales cu pancolit ar trebui urmrii la 2 ani prin colonoscopie total cu prevalare de biopsii multiple din 10 n 10 cm i circumferenial pe tot colonul.
ulcere

COMPLICATII

II. BOALA CROHN

Complicaii locale 1. minore: - hemoroizi - fisuri anale - abcese perianale - prolaps rectal 2. majore: - hemoragii digestive inferioare severe 3-5% din cazuri (RCUH) - stenoze (boala Crohn) - megacolonul toxic - perforaii intestinale (RCUH) -dilatarea acut a colonului parez funcional acompaniat clinic de stare septic cu febr, leucocitoz iar radiologic aspect de colon dilatat i plin cu gaze.

ASPECTE CLINICE

II. BOALA CROHN

Complicaii extraintestinale:

artrite atralgii spondilit anchilopoietic (boala Crohn) eritem nodos (boala Crohn) irite, iridociclite pioderma gangrenos (leziune necrotic pn la nivelul osului, pe vechi cicatrici ce apare pe faa anterioar a gambei) i se trateaz prin tratarea bolii intestinale; apare mai frecvent n RCUH stomatit aftoas (boala Crohn) steatoz, hepatit cronic, colangiocarcinoame (cu punct de plecare biliar, colangit sclerozant primitiv infecii renale, litiaz oxalic complicaii tromboembolice amiloidoz.

EXPLORARI PARACLINICE
SD. INFLAMATOR ECOGRAFIE COLONOSCOPIE IRIGOGRAFIE MALABSORBTIE

EXPLORARI PARACLINICE - COLONOSCOPIE Boala

Crohn

Ulceratii aftoide precoce Ulcere profunde, fistule, stenoze, pseudopolipi inflamatori (piatra de pavaj)
Edem, hiperemia mucoasei Friabilitate, sangerari spontane sau la atingere Ulceratii superficiale Dehaustrare

RCUH:

EXPLORARI PARACLINICE - ECOGRAFIE -

TRATAMENT

TRATAMENT
Tratamentul specific: 1. Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) preparate sulfatate (salazopirina) preparate non-sulfatate (mesalazina, olsalazina) a. Salazopirina: sulfapiridina + 5-ASA Actiune: inhiba ciclo si 5-lipooxigenaza, producerea leucotrienei B4, tromboxanul A2 si Pg inflamatorii. b. Compusii 5 ASA non-sulfatati (mesalazina): nu contin sulfapiridina (responsabila de efecte adverse) Actiune: sunt eliberati specific la locul inflamatiei intestinale prin incorporare in microgranule.

TRATAMENT
Indicatii: Tratament de atac al formelor blande/moderate de RCUH/BC
Doza de atac: 3-6 g/zi salazopirina 3,2 4,8 g/zi mesalazina

Tratamentul de intretinere: mentinerea remisiunii

profilaxia recidivelor inflamatorii Doza: 2-3 g/zi

Exista disponibilitate sub forme de preparate topice doze de 1-4 g/zi

supozitoare eficiente in localizarile distale Microclisme (Salofalk enemas) spume (foam)

TRATAMENT
2. Antibioticele

Indicatii: Tratamentul colitei blande sau moderate din BC / RCUH Localizarea perianala din BC Profilaxia recidivelor postoperatorii
Metronidazol Doza: 10-20 mg/kgc/zi R.A.: gust metalic, greata, varsaturi neurotoxicitate apare in utilizarile pe termen lung. Ciprofloxacin Doza: 500 mg x 2/zi +/- asociat metronidazol

TRATAMENT
Corticosteroizii:
Indicatii: tratamentul de atac al formelor moderat severe/fulminante de RCUH / BC Doze: 0,5 0,75 mg/kg Prednison pana la rezolutia simptomelor, dozele se scad progresiv cu 5-10 mg/saptamana pana la 20 mg, apoi cu 2,5 5 mg/saptamana pana la intreruperea tratamentului. formele fulminante: corticoterapie parenterala 40-60 mg/zi mentinerea remisiunii profilaxia recidivelor postoperatorii E.A. le limiteaza utilizarea pe termen lung

Noi agenti corticoterapeutici:

Biodisponibilitate redusa Budesonidul activ in aria de inflamatia activa: ileon distal si colon metabolizat hepatic rapid doza: 9 mg/zi disponibil si sub forma de microclisme pentru trat. RCUH/BC

TRATAMENT
Agentii imunomodulatori:
A. derivati de tioguanina, azatioprina si 6-mercaptopurina Actiune: blocheaza proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor IndicatiI: formele corticodependente /corticorezistente terapia de intretinere dupa instalarea remisiunii. Doze: 2-2,5 mg/kgc azatioprina 1,5 mg/kgc 6 mercaptopurina Raspunsul se instaleaza lent Toxicitate: Leucopenie -> nr. leucocite saptamanal, apoi lunar Pancreatite Depresie medulara Complicatii infectioase

B. Metotrexatul Eficient in tratamentul BC activ in doza de 15-25 mg/sapt. Efecte secundare: greata, supresie medulara, toxicitate hepatica

TRATAMENT
C. Ciclosporina Indicatii: RCUH / BC severe, rezistenta la alte terapii fistule Doza: 4 mg/kgc in perfuzie continua 300-400 ng/ml E.A.: afectarea functiei renale, HTA, parestezii, cefalee

Modificatori ai raspunsului biologic:

Infliximab = Ac-monoclonali IgG, anti TNF, cu str. himerica Indicatii: terapia de inductie a BC refractara/fistulizanta tratamentul de intretinere al BC refractar / fistulizant Doza: 5 mg/kgc la 0,2 si 6 saptamani E.A.: febra, frisoane, prurit, eruptii urticariene, manifestari cardiopulmonare (dispnee, durere precordiala, hipertensiune, infectii)

TRATAMENT

Individualizarea strategiei terapeutice BC:

Forme bland/moderate de activitate: 5-ASA 3,2-4,8 g/zi Salazopirina 3-6 g/zi Metronidazol 10-20 mg/kgc/zi Ciprofloxacin 0,5 g x 2/zi Forme moderat/severe Corticosteroizi 40-60 mg/zi pana la rezolutia manifestarilor clinice Infliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamani complicatii septice tratament antibiotic si chirurgical

TRATAMENT

Individualizarea strategiei terapeutice BC:

Forme severe fulminante Spitalizare Abcese: drenaj percutanat + antibiotice cu spectru larg Corticoterapie parenterala 40-60 mg Prednison/zi Nutritie parenterala 5-7 zile Corectie hidroelectrolitica Transfuzii de sange BC perianala Metronidazol +/- ciprofloxacina Ciclosporina Infliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamani

TRATAMENT

Tratament de intretinere:
Preparate de 5-ASA eficiente pentru mentinerea remisiunii formelor blande
si moderate si pentru profilaxia recidivelor postoperatorii

TRATAMENT

Agentii imunomodulatori si Infliximab eficienti in mentinerea remisiunii Indicatii chirurgicale:

In caz de complicatii si forme refractare la tratamentul Principiul este exereza cu maxim de economie

RCUH

TRATAMENT

Proctita si proctosigmoidita Preparate locale cu corticosteroizi sau 5-ASA (sup., microclisme, spume) Tratament oral cu salazopirina 3-4 g/zi sau 5-ASA Prednison per os 30-40 mg/zi Tratament imunosupresor (6-mercapto sau ciclosporina p.o. microclisme)

RCUH extinsa, pusee bland moderate de activitate

Salazopirina sau 5-ASA 3-4 saptamani, daca nu raspund: Corticoterapie 20-40 mg/zi 5-ASA, salazopirina doza de intretinere RCUH severa fulminanta Repaus la pat, hidratare, corectie nutritionala si electrolitica Corticoterapie parenterala (HHC 300-400 mg/zi) Corectia anemiei Antibiotice cu spectru larg Ciclosporina 4 mg/kgc, 7 zile Colectomie

TRATAMENT
Tratamentul de intretinere
5 ASA, toata viata in doze de 2-3 g/zi