APARATUL DIGESTIV

GURA ŞI FARINGELE

CAVITATEA BUCALĂ
ANAMNEZA

VÂRSTA
 La nou-născuţi se observă malformaţii congenitale cum sunt:
cheiloschizis (buza de iepure), palatoschizis (gura de lup), lueta
bifidă, etc.
 În copilărie apar frecvent rinofaringite, angine acute, carii dentare,
stomatite.
 La adulţi există mai des pulpite, stomatite, infecţii de focar.
 La vârstnici sunt prezente edentaţia, atrofia mucoasei
bucofaringiene şi procese neoplazice cu această localizare.
ANAMNEZA

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 La nivelul gurii şi faringelui se pot produce traumatisme mecanice,
termice sau chimice.
 Scarlatina, rujeola, varicela pot evolua cu enantem buco-faringian.
 Gura şi faringele pot fi afectate în multe afecţiuni:
 diabetul zaharat

 scorbutul (carenţa de vitamina C), pelagra (carenţa de vitamina

PP)
 lupusul eritematos sistemic

 leucemii, anemii, sindroame hemoragice

 parazitoze digestive, hepatopatii cronice.

ANAMNEZA

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ

 Cariile apar frecvent la muncitorii din industria dulciurilor
 Muncitorii care lucrează cu metale neferoase (plumb, bismut, crom,
mercur) pot prezenta intoxicaţii profesionale, cu manifestări la nivelul
cavităţii bucale
 Carenţa alimentară de vitamina C, PP poate genera suferinţe buco-
faringiene
 Fumătorii şi etanolicii pot prezenta leziuni buco-faringiene, chiar
premaligne.
SIMPTOME
 Halena neplăcută (bromopneea) poate reflecta suferinţe gingivale,
amigdaliene, sinusale sau carii dentare
 În uremie şi insuficienţa hepatică există o halenă specifică
 Gustul acru apare la bolnavii cu regurgitări gastrice acide iar gustul
amar la cei cu colecistopatii, enterocolopatii cronice, sau cu nevroză
astenică
 Gust metalic există în pancreatita cronică şi în intoxicaţii cu metale
grele. Gust de ridichi apare în insuficienţa hepatică avansată, iar cel
dulceag la bolnavii de difterie.
 Dispariţia gustului (ageuzia) apare în accidente vasculare cerebrale,
tumori cerebrale; exagerări ale gustului (hipergeuzie) în nevroze şi
sarcină; pervertiri ale gustului (parorexie) în psihopatii.
SIMPTOME
 Sângerările pot releva inflamaţii, neoplasme locale sau hemopatii
primitive. Numeroase medicamente provoacă sau predispun la
sângerare (ex. anticoagulante).
 Durerile dentare reflectă uneori suferinţe gingivale. Durerile dentare
pot avea şi origine toracică. Unii bolnavi cu angină pectorală acuză
dureri dentare asociate efortului. Există dureri şi în suferinţe linguale
( glosodinie ) şi ale mucoasei bucale .
 Disfagia oro-faringiană este dificultatea trecerii alimentelor din
cavitatea buco-faringiană în esofag, manifestată prin durere la
deglutiţie, care apare în faringite, amigdalite sau în anemia feriprivă
 Alte simptome: ptialismul sau sialoreea (creşterea secreţiei salivare)
şi xerostomia (uscăciunea gurii)
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul buzelor:
 Se apreciază culoarea lor şi
prezenţa unor eventuale leziuni,
dispoziţia şi consistenţa acestora.
 Stomatita comisurală (cheilita
angulară) apare în carenţa de fier,
în carenţa de vitamina B2 sau în
infecţii streptococice
 Mai pot fi prezente: tumori
ulcerate, teleangiectazii în boala
Rendu-Osler şi devierea comisurii
bucale în paralizia facială.

Cheilită angulară
EXAMENUL OBIECTIV
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul mucoasei bucale

 Se vor depista modificările de
culoare şi leziunile. Se vor reţine
asimetriile evidente şi zonele
infiltrate ale cavităţii bucale.
 Leziunea cea mai comună a gurii,
albicioasă şi nedureroasă, este
lichenul plan – erupţie reticulată
bilaterală.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul mucoasei bucale

 Leucoplazia (stare premalignă) este o placă albicioasă,
nedureroasă, situată la nivelul limbii, a mucoasei obrajilor sau a
gingiilor.
 Suprafaţa internă a obrajilor poate prezenta:
 hiperemie şi edem în stomatite eritematoase

 paloare în anemii

 culoare roşie-cianotică în poliglobulii

 peteşii şi bule hemoragice în sindroame hemoragipare

 pigmentaţie brună în boala Addison

 ulceraţii traumatice de cauză dentară

 enanteme în boli eruptive (semnul Koplik în rujeolă).

EXAMENUL OBIECTIV

Hiperpigmentaţie Adisson

Leucoplazie

Semn Koplick
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul dinţilor
 Se pot constata:
 prezenţa cariilor

 absenţa unor dinţi,

 tulburările de ocluzie

 modificările de culoare.

 În scorbut şi diabet zaharat există

des paradontoze, care favorizează
căderea spontană a dinţilor.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul glandelor salivare

 Se vizualizează orificiile canalelor
glandelor parotide şi submaxilare.
Exercitând o presiune externă
asupra glandei se observă
scurgerea salivei.
 Asimetria feţei poate fi
determinată de hipertrofia unei
glande salivare, care poate fi
produsă de procese infiltrative sau
obstructive.
 La palparea glandelor parotide şi
submaxilare se vor urmări
consistenţa şi sensibilitatea lor.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul boltei palatine şi al vălului palatin

 Se vor căuta ulceraţii sau noduli, plăci albicioase sau edemul
vălului.
 Peteşiile pot corespunde unor procese embolice şi sunt prezente în
endocardita bacteriană subacută şi în leucemii.
 Bolta şi vălul palatin pot prezenta perforaţii în anomalii congenitale
sau în abcese.
 Paralizia de văl palatin şi luetă este întâlnită în difterie, sindroame
pontine, tumori cerebrale, encefalite.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul limbii
 Se apreciază umiditatea limbii şi
prezenţa de noduli sau ulceraţii.
 Limba poate fi dureroasă
(glosodinie) în anemia Biermer,
tabagism, pelagră.
 Pot fi prezente tremurături ale
limbii în intoxicaţii cu mercur,
alcool, în tabes, encefalopatie
portală.
 Pareze sau paralizii ale limbii pot fi
întâlnite în paralizia nervului
hipoglos, sindromul pseudobulbar
şi tumori cerebrale.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul limbii
 Macroglosia este întâlnită în
acromegalie, mixedem, glosite,
tumori, amiloidoză.
 Microglosia apare în paralizii de
hipoglos, tabes, afecţiuni bulbare.
 Limba:
Macroglosie
 saburală în deshidratări şi boli
febrile
 zmeurie apare în scarlatină şi
insuficienţa hepatică
 neagră în abuz de tutun şi
antibiotice (tetraciclină

Limbă saburală
EXAMENUL OBIECTIV

 Limba:
 are şanţuri - modificare
congenitală, uneori asociată
cu afecţiuni acustice sau lues
 limba geografică - zone roşii
alternând cu zone
descuamate
Limbă depapilată
 limba depapilată în glosita
Hunter şi anemia Biermer
 limba din amiloidoză - mare,
purpurie
 în leucoplazie (stare
premalignă) limba are zone
alb-sidefii, nedureroase,
rotund-ovalare (tabagismul
cronic).
Leucoplazie
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul limbii
 Candidoza apare sub forma unui
depozit albicios, slab aderent la
mucoasă, care, sub leziune, este
de culoare roşie-aprinsă. Apare
după tratamente cu antibiotice cu
spectru larg şi la subiecţi Candidoză
imunosupresaţi (ex. cei cu SIDA).
 Ulceraţii linguale apar în criza de
grand mal, la epileptici, în cazul
protezelor dentare, în intoxicaţii cu
substanţe corozive, în afte, TBC,
lues, neoplasm lingual.

Ulceraţii linguale
GURA ŞI FARINGELE

FARINGELE
SIMPTOME ŞI SEMNE

 Tulburări de deglutiţie, de auz în afecţiuni ale trompei lui Eustachio

 Tulburări de fonaţie (voce nazonată) şi tulburări de salivaţie în
angine
 Obstrucţia nazală este determinată uneori de creşterea în volum a
vegetaţiilor adenoide sau de prezenţa unor formaţiuni tumorale în
rinofaringe.
 Durerea apare în cazul inflamaţiei amigdalelor, a faringelui posterior,
în prezenţa unor tumori, a unui corp străin.
 Creşterea în volum a tiroidei poate fi cazuza unei dureri asociate cu
disfagie.
 Disfagia este dificultatea la deglutiţie; ea poate apare la deglutiţia
alimentelor solide sau lichide; tumefierea amigdalelor poate provoca
disfagie.
EXAMENUL OBIECTIV

 Examinarea faringelui se face prin

inspecţie directă şi rinoscopie
posterioară. Palparea peretelui
posterior al faringelui poate
evidenţia un abces sau o
vegetaţie adenoidă.
 Inflamaţiile faringo-amigdaliene se
numesc angine. Se manifestă prin
febră, frison, cefalee, disfagie,
stare clinică alterată
 Tipuri de angine:
 angine eritematoase (catarale)
- virale sau streptococice
 angine pultacee (cu depozite Angină eritemato-pultacee
purulente în cripte şi foliculi)
EXAMENUL OBIECTIV

 flegmonoase (cu alterarea

stării clinice şi manifestări
locale severe)
 pseudomembranoase (în
difterie, scarlatină, lues)
 ulcero-membranoase - cu
pseudomembrane albicioase
detaşabile, însoţite de ulceraţii
şi hemoragii
 ulceroase în febra tifoidă
 necrotice în hemopatii maligne
 angina herpetică cu vezicule
numeroase

Angină pseudomembranoasă
EXPLORĂRI PARACLINICE

 Examenul radiologic oferă informaţii referitoare la structurile osoase,

sinusurile feţei, fosele nazale şi dinţi.
 Tehnicile radioizotopice sunt utilizate în explorarea morfofuncţională
a glandelor salivare.
 De la nivelul leziunilor mucoasei se prelevează material pentru
examenul bacteriologic.
 Determinările biologice pot releva tulburări de hemostază, anemie
prin deficit de fier sau deficit de factori de maturaţie, tabloul
hematologic al unei leucemii acute, etc.
ESOFAGUL
SIMPTOME
 Disfagia esofagiană este senzaţia de dificultate la trecerea
alimentelor solide sau lichide prin esofag, sau de oprire a lor la
acest nivel. Se vor preciza:
 tipul debutului - acut sau insidios

 caracterul electiv pentru alimente solide sau paradoxal pentru

lichide
 dacă a fost precedată de ingestia de corpi străini, substanţe
caustice sau de medicamente
 caracterul intermitent sau permanent

 evoluţia rapidă spre o disfagie completă (solide + lichide) sau

evoluţia capricioasă, cu perioade paradoxale (în care alimentele
solide progresează mai uşor decăt cele lichide)
SIMPTOME
 manifestări de acompaniament - dureri retrosternale, prurit,
regurgitări, sau factori psihici declanşatori
 Cauze:
 acalazie (incapacitatea sfincterului esofagian inferior de a se
relaxa )
 tumori esofagiene sau bronhopulmonare

 esofagite, stenoze, diverticuli, hernie hiatală

 corpi străini, compresiuni extrinseci

 afecţiuni neurologice

 lupus eritematos sistemic, miastenie, sclerodermie

 disfagia sideropenică

 diabetul zaharat.
SIMPTOME
 Durerea esofagiană - iritaţia mucoasei esofagiene poate produce
durere retrosternală cu iradiere posterioară, cu ocazia trecerii
alimentelor sau lichidelor.
Este produsă mai ales de lichide hipertone, alcool, alimente
condimentate.
În spasmul esofagian difuz, durerea are caracter spontan.
Durerile intense cu sediu retrosternal inferior sugerează o perforaţie
sau o esofagită caustică.
SIMPTOME
 Pirozisul este o senzaţie de arsură retrosternală, fiind manifestarea
clinică a refluxului gastro-esofagian şi exprimă prezenţa esofagitei
(produsă de contactul cu lichidul acid sau bilios).
Este accentuat de alimente fierbinţi, condimente, sau alcool. Apare
frecvent nocturn, la flexia anterioară a trunchiului sau când stomacul
e plin.
 Regurgitarea esofagiană constă în întoarcerea involuntară şi reflexă
a conţinutului alimentar din esofag în gură, fără greaţă şi fără
participarea muşchilor abdominali.
EXAMENUL OBIECTIV

 Inspecţia şi palparea pot evidenţia o proeminenţă în regiunea

cervicală sau supraclavicular, care creşte în volum după fiecare
alimentaţie şi se mobilizează la deglutiţie (diverticul esofagian
superior). Exercitarea unei presiuni la acest nivel determină
regurgitare.
 La percuţie, megaesofagul determină matitate în spaţiul
interscapulovertebral.
 Auscultaţia - subxifoidian se aud zgomotele de deglutiţie
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Examenul radiologic al esofagului
permite obţinerea de relaţii
funcţionale şi poate contribui la
diagnosticul diverticulilor, al
fistulelor eso-bronşice şi al
compresiunilor extrinseci.
Hernia hiatală se diagnostichează
în poziţie Trendelenburg.

Diverticul esofagian
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Esofagoscopia permite
vizualizarea mucoasei esofagiene,
biopsia leziunilor şi manopere
terapautice.
Este indicată în esofagite,
suspiciunea de cancer esofagian.
Contraindicaţii: stări caşectice, boli
cardio-vasculare sau renale grave,
anevrismul de aortă, bolile
infecţioase acute.
 Alte examinări: scintigrafia
esofagiană, manometria şi pH-
metria esofagiană

Esofagoscopie
ABDOMENUL
SIMPTOME
 Durerea este simptomul comun majorităţii afecţiunilor organelor
abdominale
 Spre deosebire de durerea somatică, durerea viscerală:
 este profundă

 are intensitate mai mică

 este difuză, slab localizată

 uneori este percepută într-un teritoriu somatic situat la distanţă

de viscerul afectat
 este însoţită de fenomene vegetative (greţuri, vărsături,
transpiraţii, paloare, colaps). Excepţie face colica, durere
abdominală intensă şi bine localizată, cu caracter de crampă,
torsiune, sfâşiere, care iradiază într-un teritoriu somatic şi se
însoţeşte de tulburări vegetative, fiind datorată spasmului unui
organ cavitar cu distensie suprajacentă.
SIMPTOME
 Excepţie – colica abdominală:
 durere abdominală intensă

 bine localizată

 cu caracter de crampă, torsiune, sfâşiere

 iradiază într-un teritoriu somatic

 se însoţeşte de tulburări vegetative

 este datorată spasmului unui organ cavitar cu distensie

suprajacentă.
SIMPTOME
 Momentul apariţiei durerii poate avea semnificaţie diagnostică.
O durere bruscă, severă, care trezeşte bolnavul din somn, poate fi
asociată unei perforaţii, unui proces inflamator sau torsiunii unui
organ abdominal.
 Au importanţă sediul iniţial al durerii, localizarea ei ulterioară,
caracterul şi iradierea ei.
SIMPTOME
 Durerea difuză apare:
 imediat după perforaţia unui organ abdominal

 în obstrucţii intestinale - ileus

 în boli ale vaselor abdominale

 în enterocolită acută, toxinfecţie alimentară, febră tifoidă, holeră

 intoxicaţii cu mercur, plumb, ciuperci, insectofungicide, porfirie

 boli extradigestive - purpură Henoch, hipertiroidism, insuficienţă

corticosuprarenală, uremie, cetoacidoză diabetică, alergii
 Durerile localizate la nivelul uneia din regiunile topografice ale
abdomenului corespund în mare suferinţelor organelor subiacente.
 Senzaţia de balonare sau de plenitudine există în meteorism, ascită
şi, în general, în bolile care evoluează cu creşterea globală în volum
a abdomenului.
EXAMENUL OBIECTIV

Topografia clinică a abdomenului

 Se trasează 2 linii verticale şi 2
orizontale:
 linia orizontală superioară
tangentă la marginea inferioară
a rebordurilor costale
 linia orizontală inferioară trece
prin cele 2 spine iliace antero-
superioare
 cele 2 linii verticale se duc prin
mijlocul ligamentelor inghinale
 Se obţin 9 regiuni topografice:
epigastrul, hipocondrul drept şi
stâng, flancul drept şi stâng, fosa
iliacă dreaptă şi stângă, regiunea
ombilicală şi hipogastrul.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Bolnavul este examinat în decubit
dorsal, cu coapsele uşor flectate
pe abdomen, poziţie în care se
relaxează musculatura parietală.
Examinatorul se plasează, ca de
obicei, în dreapta lui.
 Se va observa aspectul
abdomenului atât în timpul
mişcărilor respiratorii, cât şi în
apnee.
 Inspecţia va fi continuată cu
bolnavul în ortostatism.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Aspectul tegumentului
 cicatrici, cărora li se va preciza sediul;
 vergeturi (striuri) alb-sidefii, rezultat al distensiei abdominale care
are loc într-un interval scurt de timp ( frecvente la femei multipare )
 vergeturi roşii-violacee, reprezentative pentru hipercorticism;
 erupţii cutanate din boli infecţioase (scarlatina, rujeola, zona zoster
febra tifoidă);
 erupţii alergice;
 elemente ale sindromului hemoragipar, în tulburări ale hemostazei şi
ale coagulării;
 venectazii dispuse radiar periombilical (“în cap de meduză”) -
circulaţie colaterală de tip porto-cav;
 venectazii în flancuri, în circulaţia colaterală de tip cavo-cav.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Ombilicul
 deplisarea lui este semn al
creşterii presiunii intraabdominale
(ascită sau formaţiuni tumorale
voluminoase);
 herniile ombilicale pot fi
congenitale sau dobândite;
 în bombările regionale, ombilicul
se deplasează contralateral;
 fistulizările ombilicului se produc
în ascitele masive
 absenţa cicatricii ombilicale se
datorează exciziei sale
chirurgicale.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Conturul abdomenului
 Distensia globală a abdomenului apare în:
 obezitate

 meteorism

 prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală (ascită,

hemoperitoneu), pneumoperitoneu
 ocluzie intestinală

 tumori abdominale masive (ex. chist ovarian gigant)

 sarcină
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Conturul abdomenului
 La bolnavii cu ascită, în
ortostatism, lichidul se dispune în
porţiunea inferioară a
abdomenului; în decubit dorsal
lichidul se acumulează în flancuri,
care proemină (abdomen
“batracian”); în decubit lateral
lichidul va ocupa partea declivă;
abdomenul este globulos în ascita
masivă, în care lichidul e sub
tensiune.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Bombări localizate ale
abdomenului pot fi determinate
de:
 hipertrofia sau distensia unui
organ
 dezvoltarea unei tumori

 acumularea de lichide şi gaze

deasupra unui obstacol situat
la nivelul tubului digestiv.
 Ex.: - la nivelul epigastrului
bombările pot fi determinate de
tumori ale stomacului,
pancreasului, lobului stâng
hepatic, de stenoza pilorică sau
de dilataţia gastrică.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Studiul herniilor
 Uneori, herniile pot fi vizibile de la
începutul examinării, alteori sunt
necesare manopere care fac ca
acestea să devină aparente: se
solicită bolnavului să tuşească
pentru a creşte presiunea
intraabdominală.
 Se examinează regiunea
ombilicală, linia albă, zonele
inghinale şi crurale.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
Alte observaţii semiologice
 abdomenul scafoid (retractat) se observă în denutriţii severe, în stări
de deshidratare, în colica saturnină, în prima fază a peritonitei acute
generalizate, în meningita tuberculoasă;
 abdomenul “în desagă” sau pendent poate fi evidenţiat în
ortostatism; porţiunea caudală proemină, în timp ce cea craniană
este excavată; apare în ascite moderate, în tumori ale abdomenului
inferior, în visceroptoză, la femei multipare;
 mişcările peristaltice ale intestinului subţire pot fi vizibile la nivelul
peretelui abdominal la subiecţi cu perete abdominal subţire şi
relaxat; în mod patologic, peristaltismul intestinal e prezent în
obstrucţii ale tubului digestiv;
 pulsaţii epigastrice sunt vizibile frecvent la subiecţi slabi, în
insuficienţa aortică şi în anevrisme ale aortei abdominale.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Bolnavul se va afla în decubit
dorsal, cu coapsele uşor flectate,
iar examinatorul în dreapta lui,
având mâinile în prealabil încălzite
(prin frecarea lor). Bolnavul va fi
rugat să relaxeze peretele
abdominal. Palparea va începe
din regiunea diametral opusă faţă
de cea în care bolnavul acuză
spontan durere.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea superficială are ca scop aprecierea peretelui abdominal,
decelarea durerii provocate prin palpare şi a contracturii musculare.
Se palpează sistematic tot abdomenul, utilizând întreaga palmă a
mâinii drepte sau numai pulpa degetelor, care în timpul examinării
vor fi unite.
Se va evita palparea intempestivă.
Dacă abdomenul nu se relaxează deşi i s-a solicitat aceasta
bolnavului, e indicat să i se vorbească bolnavului pentru a-i distrage
atenţia de la manevra care trebuie executată şi trebuie folosită
pentru palpare perioada expiraţiei, în care muşchii drepţi abdominali
se relaxează.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Pielea şi ţesutul celular subcutanat
 Pielea îşi pierde elasticitatea, lăsând pliuri după ce a fost pensată
între două degete la bolnavii denutriţi, deshidrataţi şi la femei
multipare.
 Tegumentul este aderent de straturile subiacente în procesele
inflamatorii. În celulită există edem local, cu eritem, temperatură
crescută şi durere.
 Peretele abdominal este în întregime edemaţiat în anasarcă.
 Tumorile peretelui abdominal, cu excepţia celor care aparţin
musculaturii, sunt mobile.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Peretele muscular al abdomenului
 La palpare, în mod normal, peretele muscular abdominal este elastic
şi suplu, asemănător unei perne de cauciuc umplute cu aer.
 Musculatura flască şi atonă este întâlnită la subiecţi emaciaţi, la cei
cu stenoză pilorică sau neoplasme şi la femei multipare.
 Contractura abdominală este un spasm involuntar al muşchilor
abdominali. Ea poate fi gradată de la hipertonie până la rezistenţă
lemnoasă. Aceasta din urmă, formă extremă a contracturii
musculare, se numeşte apărare musculară şi este expresia iritaţiei
peritoneale. Apărarea musculară poate fi difuză (în peritonita
generalizată) sau localizată (ex. pericolecistită ).
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Peretele muscular al abdomenului
 Dehiscenţele peretelui abdominal, herniile şi eventraţiile se
examinează tot prin palpare superficială.
 Pentru a diferenţia durerea viscerală de cea parietală, bolnavul, aflat
în decubit dorsal, e solicitat să-şi ridice trunchiul sau membrele
inferioare, situaţii în care peretele abdominal se contractă - dacă
sensibilitatea la palpare se menţine, durerea este parietală; durerea
viscerală diminuă la presiune şi la căldură.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Hiperestezia cutanată
 Atingerea uşoară a abdomenului cu pulpa degetelor sau cu lenjeria
produce uneori o durere cu caracter de arsură, determinată de
inflamaţia unui viscer sau a peritoneului parietal.
Puncte sensibile
 Există puncte şi zone de sensibilitate revelatoare pentru suferinţa
anumitor viscere. Ex. punctul sigmoidian – situat în partea supero-
internă a fosei iliace stângi, sensibil în afecţiunile colonului sigmoid.
Manevra Blumberg
 După apăsarea peretelui abdominal cu o mână, aceasta este
retrasă brusc. Sensibilitatea intensă la decompresia abdomenului
semnifică prezenţa iritaţiei peritoneale.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Palparea profundă
 Acest tip de palpare se adresează viscerelor şi eventualelor
formaţiuni tumorale patologice situate profund.
 Palparea se face mono sau bimanual. Frecvent se recurge la
palpare apăsată: palma mâinii drepte se aşează pe abdomen iar
mâna stângă se aşează peste cea dreaptă. Pulpa degetelor mâinii
stângi va exercita o presiune, în timp ce cu mâna dreaptă se va
aprecia orice senzaţie tactilă. Bolnavul va fi solicitat să stea cu
membrele superioare de-a lungul corpului şi să respire liniştit.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
Palparea profundă
 În mod fiziologic se pot palpa: lobul hepatic stâng, polul inferior renal
drept (inconstant), colonul drept destins, colonul stâng contractat,
vezica urinară înainte de micţiune şi uterul gravid după luna a treia.
 Senzaţia de împăstare este prezentă în periviscerite şi în peritonita
cronică tuberculoasă plastică.
 Când se depistează formaţiuni tumorale patologice li se vor descrie:
 sediul

 dimensiunile

 limitele şi suprafaţa

 consistenţa

 sensibilitatea

 mobilitatea
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Bolnavul va fi examinat în
decubit dorsal, iar
examinatorul se plasează în
dreapta lui.
 Se începe cu o percuţie
orientativă, sistematică,
efectuată pe linii paralele,
cranio-caudale, distanţate la 4-
6 cm. În cazul evidenţierii unei
modificări, percuţia va fi reluată
în regiunea respectivă.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Sunetul care se obţine în mod normal la percuţia abdomenului este
timpanismul, datorat prezenţei aerului în tubul digestiv. Prehepatic şi
presplenic se obţine matitate, ca şi la percuţia hipogastrului atunci
când vezica urinară e plină, sau în caz de sarcină.
 Hipersonoritate difuză există în caz de meteorism, ocluzie intestinală
dinamică, şi de pneumoperitoneu; cea localizată pote fi constatată în
aerogastrie şi în aerocolie.
 Prezenţa matităţii în flancuri şi în hipogastru ridică suspiciunea
ascitei; în acest caz, limita superioară a matităţii este concavă
superior. Pentru a demonstra prezenţa ascitei, bolnavul va fi invitat
să adopte poziţia de decubit lateral; dacă ascita este prezentă,
matitatea se va deplasa spre porţiunea declivă.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Semnul valului este un alt
argument pentru prezenţa
ascitei. Marginea ulnară a
mâinii unui ajutor va fi plasată
pe linia mediană a
abdomenului, în acest fel, se
va bloca transmiterea
impulsului prin ţesutul celular
subcutanat. Examinatorul va
lovi cu pulpa degetelor un
flanc, în timp ce mâna cealaltă
va fi plasată pe flancul opus,
mână care, în prezenţa ascitei,
va recepţiona loviturile sub
forma unor şocuri.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Matitatea hipogastrică a cărei limită superioară este convexă
superior şi care nu se modifică odată cu schimbarea poziţiei
bolnavului apare în globul vezical (situaţie în care matitatea dispare
după evacuarea uriniei) şi în tumorile genitale feminine.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Bolnavul va fi examinat în decubit dorsal, în toate regiunile
topografice clinice ale abdomenului. Unii clinicieni auscultă
abdomenul înaintea efectuării palpării şi a percuţiei, considerând că
ultimele pot modifica motilitatea intestinală şi zgomotele care se
produc în intestin.
 Zgomotele intestinale normale se produc la intervale de 5-10
secunde şi au tonalitate ridicată. Când nu se percep zgomote
intestinale într-un interval de cel puţin 2 minute, se poate considera
că acestea sunt absente (sugerează un ileus paralitic).
 Borborismele sunt zgomote cu tonalitate înaltă şi corespund unui
hiperperistaltism.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Prezenţa clapotajului indică o distensie a stomacului sau a
colonului. El se percepe aşezând stetoscopul pe abdomen în timp
ce se execută cu mâna cealaltă percuţia sau scuturarea peretelui.
 Frecături peritoneale, expresie a inflamaţiei seroasei, există în
infarctul splenic, perisplenită, perihepatită, neoplasmul hepatic şi în
peritonita bacilară fibrinoasă.
 Sufluri sistolice se pot percepe în caz de stenoză de arteră
mezenterică sau renală, în hemangioame şi în unele neoplasme
hepatice, în anevrismul aortei abdominale; în fistule arterio-venoase
se pot ausculta sufluri sistolo-diastolice.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Paracenteza (puncţia peritoneală)
se face în scop diagnostic
(exploratorie ) sau terapeutic (în
caz de ascită masivă sau pentru
introducerea de medicamente în
cavitatea peritoneală).
 Contraindicaţii:
 absolute: tulburări de
hemostază sau de coagulare,
obstrucţii intestinale, infecţii ale
peretelui abdominal;
 relative: bolnav necooperant,
cicatrici în zona de practicare a
puncţiei, circulaţie colaterală
puternică la nivelul peretelui
abdominal.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Locul de elecţie pentru efectuarea
puncţiei este situat pe linia care
uneşte ombilicul cu spina iliacă
antero-superioară stângă, la
unirea treimii externe cu cea
medie. Se dezinfectează locul cu
tinctură de iod, se face anestezie
cu xilină 1% la nivelul tuturor
straturilor peretelui abdominal,
până la peritoneu şi se pătrunde
cu acul adaptat la seringă,
perpendicular pe peretele
abdominal, până cănd avem
senzaţia că acul a scăpat în gol.
Se aspiră în seringă ascită pentru
examinări de laborator.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 La puncţia evacuatorie nu e
indicat să se extragă mai mult de
4-5 l, deoarece se poate produce
vasodilataţie şi colaps, din cauza
scăderii bruşte a presiunii
intraabdominale.
 Complicaţii: sângerare la locul
puncţiei, infectarea ascitei şi a
peretelui abdominal, înţeparea
unei vene superficiale sau a
intestinului, scurgerea prelungită a
ascitei, şoc, sincopă.
 Examenul ascitei este similar cu
cel al lichidului pleural:
macroscopic, fizico-chimic,
citologic, bacteriologic.
EXPLORĂRI PARACLINICE
Examenul radiologic
 Examenul radiologic simplu:
 pneumoperitoneul (aerîn
cavitatea peritoneală) - cauze:
perforarea unui organ cavitar,
după laparotomie sau
laparoscopie, plăgi
abdominale;
 imagini hidroaerice, expresie a
ocluziei intestinale ( “cuiburi de
rândunică” răsturnate );
 calculi biliari, renali sau
pancreatici radioopaci sau
corpi străini radioopaci.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
Ecografia
 Această metodă noninvazivă
de examinare poate evidenţia
cantități mici de lichid în
cavitatea peritoneală (sub 200
ml), nedecelabile la examenul
clinic, iar studiul viscerelor şi
cel al vaselor abdominale
poate oferi relaţii utile pentru
stabilirea etiologiei unei ascite.
STOMACUL
SIMPTOME
DUREREA
 Durerea epigastrică este simptomul dominant al afecţiunilor gastrice
şi duodenale.
 În ulcerul gastric şi duodenal localizarea durerii sugerează
localizarea leziunii:
 sub procesul xifoidian în localizarea cardio-tuberozitară;

 în partea stângă a epigastrului în ulcerul gastric al micii curburi

sau al corpului gastric;
 în epigastru,în dreapta liniei mediene, pentru ulcerul gastric
antral şi pilorului şi pentru ulcerul duodenal;
 dacă durerea epigastrică iradiază în regiunea lombară, există
suspiciunea de ulcer duodenal penetrant în pancreas.
SIMPTOME
 Durerea ulceroasă este percepută
de bolnav, de obicei, pe o
suprafaţă restrânsă, pe care
frecvent o arată cu degetul.
 Intensitatea ei variază de la o
senzaţie de disconfort sau de jenă
epigastrică, până la durerea
intensă, cu caracter de torsiune,
crampă.
 Durata durerii ulceroase este de
obicei între 30 de minute şi 2 ore,
dar, în stadii avansate ea poate
deveni continuă.
SIMPTOME
 Orarul durerii ulceroase e relativ constant (ritmicitate)
 Momentul apariţiei durerii ulceroase, în rapo cu alimentaţia poate fi
sugestiv pentru localizare leziunii:
 imediat după ingestia alimentară în ulcerul cardiei;

 la 1-3 ore (semitardiv) în ulcerul corpului gastric;

 la 4-6 ore (tardiv) în ulcerele pilorice şi în cele duodenale.

 Durerea nocturnă e caracteristică ulcerului duodenal.

 Durerile postprandiale tardive apar uneori înaintea mesei următoare,
determinând senzaţia de foame dureroasă.
 Ingestia de alimente diminuă durerea, mai ales în ulcerul duodenal.
 Prin periodicitatea durerii ulceroase se înţelege reapariţia ciclică
sezonieră a durerilor; perioadele dureroase durează de obicei 4-6
săptămâni.
SIMPTOME
 Gastritele se caracterizează prin epigastralgii difuze, sub formă de
arsură, care apar precoce după ingestia alimentară; sunt exagerate
de alimente acide, crudităţi, vin, sucuri de fructe, miere.
Pansamentele gastrice alcaline şi antisecretoriile ameliorează
durerile.
 În neoplasmul gastric, durerea are caracter de greutate
“epigastrică”, este capricioasă şi nu e influenţată de caracterul
alimentelor ingerate.
 Durerile din hernia hiatală apar sau se intensifică la aplecarea
bolnavului înainte (“semnul şiretului”).
 Subiecţii cu gastroptoză au dureri în ortostatism, care dispar în
decubit.
SIMPTOME
VĂRSĂTURA
 Vărsătura este un act reflex prin care se elimină violent, pe gură,
conţinutul gastric şi uneori cel intestinal; este însoţită de greaţă şi de
sialoree.
 La producerea ei contribuie:
 închiderea pilorului;

 deschiderea cardiei;

 contracţia diafragmului;

 contractura muşchilor peretelui abdominal.

SIMPTOME
 Etiologie:
 gastrite acute şi cronice, stenoza pilorică, neoplasm gastric,
intoleranţe gastrice după ingestia de alimente în cantitate mare
sau insuficient masticate
 dispepsia biliară

 peritonita acută, ocluzia intestinală

 sarcina, cetoacidoza diabetică, uremia, intoxicaţia cu alcool,

mercur, digitalice, opiacee
 migrenele, vertijul, hipertensiunea intracraniană, sindromul
meningeal
 infarctul miocardic acut, colica renoureterală

 insuficienţa suprarenală acută, hepatite, etc.

SIMPTOME
 După conţinutul lor, există vărsături:
 apoase

 alimentare

 bilioase

 fecaloide (în ocluzia intestinală joasă şi în fistula gastro-colică)

 purulente (în colecţiile purulente din vecinătate deschise în

stomac şi în gastrita purulentă).
 După orarul apariţiei lor, există vărsături:
 matinale (sarcină, etilism, stenoza pilorică, neoplasm gastric,
uremie, rinofaringita cronică )
 intraprandiale sau postprandial precoce (sarcină, gastrite)

 la 2-4 ore după alimentaţie (insuficienţa evacuatorie gastrică,

ulcerul gastric sau duodenal ).
SIMPTOME
 Mirosul lichidului de vărsătură poate fi:
 acid (datorită acidului clorhidric)

 rânced (în aclorhidrii)

 fecaloid (ocluzia intestinală sau fistula gastrocolică ).

 Greaţa fără vărsături apare în inflamaţii hepatice, sarcină, afecţiuni

ale urechii interne.
SIMPTOME
HEMATEMEZA
 Hematemeza constă în eliminarea pe cale bucală, în cursul unei
vărsături, de sânge roşu sau închis la culoare (cu aspect de “zaţ de
cafea”).
 Etiologie:
 ulcerul gastric şi duodenal

 leziuni acute ale mucoasei gastrice sau duodenale

(postmedicamentoase, postingestie de substanţe caustice sau
de stres)
 ruptura de varice esofagiene, esofagita peptică sau cea
caustică, hernia hiatală, sindromul Mallory-Weiss
 neoplasmul gastric, esofagian

 sindroame hemoragipare
SIMPTOME
 De obicei, într-o hemoragie digestivă este dificil de apreciat
cantitatea de sânge pierdut. De aceea, severitatea ei se apreciază
evaluând manifestările clinice de ordin general.
 tahicardie

 hipotensiune arterială

 transpiraţii

 Diagnosticul diferenţial se face cu :

 hemoptizia

 hemoragiile în care sângele poate fi înghiţit şi apoi eliminat prin

vărsătură: epistaxisul, gingivoragia şi stomatoragia
SIMPTOME
AEROFAGIA
 Prin aerofagie se înţelege înghiţirea de aer, care se poate face cu
ocazia fiecărei deglutiţii; în plus, saliva, băuturile gazoase şi unele
alimente conţin bule de gaz.
Aerofagia patologică apare în:
 hipersialoree

 afecţiuni ale cardiei

 bolnavi cu nevroze -“tic aerofagic”.

PIROZISUL
 Arsurile retrosternale apar la bolnavii cu:
 esofagite (frecvent secundare refluxului gastroesofagian)

 afecţiuni gastroduodenale cu hiperclorhidrie

SIMPTOME
ERUCTAŢIA
 Prin eructaţie se înţelege eliminarea pe cale bucală a aerului conţinut
în stomac.
Eructaţia secundară aerofagiei nu are miros. Gazele rău mirositoare
semnifică stază gastrică importantă.
REGURGITAREA
 Expulzarea conţinutului gastric în cavitatea bucală, neprecedată de
greaţă şi fără efort, poartă numele de regurgitare..
 Etiologie:
 hernia hiatală, refluxul gastroesofagian , malpoziţii
cardiotuberozitare, după operaţii la nivel cardiotuberozitar,
neoplasm al cardiei
 insuficienţa evacuatorie gastrică, gastrectomia totală.
SIMPTOME
TULBURĂRILE APETITULUI
 Anorexia (inapetenţa) semnifică absenţa (scăderea) apetitului.
 Etiologie:
 gastrite, neoplasme digestive, constipaţie cronică

 hepatopatii cronice

 boli infecţioase

 cetoacidoza diabetică, hipotiroidism, boala Addison

 anemii, insuficienţa cardiacă, uremie

 boli psihice (anorexia mentală)

SIMPTOME
TULBURĂRILE APETITULUI
 Hiperorexia (creşterea apetitului)
 Etiologie:
 sarcina

 diabetul zaharat, hipoglicemiile

 unele ulcere duodenale, fistule gastrocolice

 hipertiroidism, tumori secretante de insulină

 obiceiuri alimentare (frecvent familiale).

 Parorexia este apetitul viciat, încât subiecţii preferă alimente

neobişnuite.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

 Faciesul zigomatic este prezent la

bolnavii cu ulcer duodenal
complicat cu stenoză pilorică, iar
cel peritoneal – în ulcerul gastric
sau duodenal perforat.
 Poziţia cu trunchiul flectat şi cu
pumnul apăsând epigastrul e
adoptată de bolnav în penetraţia
ulcerului gastric sau duodenal.
 După hematemeze abundente
bolnavii sunt palizi ca varul, iar în
neoplasmul gastric paloarea are
nuanţă gălbuie (ca paiul).
 Bolnavii sunt emaciaţi în caz de
stenoză pilorică şi în neoplasmul
gastric avansat.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Retracţia regiunii epigastrice
este întâlnită în ulcerul perforat
şi în stenozele cardiei.
 Bombarea regiunii epigastrice
poate fi prezentă în stenoza
pilorică, dilataţia acută şi
tumorile stomacului în faze
avansate.
 În stenoza pilorică aflată în
fază compensată se pot
observa mişcări peristaltice (de
sus în jos şi de la stânga la
dreapta, şi antipersistaltice).
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Hiperestezia cutanată şi apărarea musculară semnifică iritaţie
peritoneală şi sunt întâlnite în perforaţia ulcerului gastric sau
duodenal.
 În ulcerul penetrant există o rezistenţă dureroasă la acest nivel.
 Sensibilitatea epigastrului este difuză în gastrite, perigastrite,
neoplasm gastric şi circumscrisă în ulcer.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Punctele de sensibilitate sunt dureroase la palpare în funcţie de
localizarea leziunilor gastroduodenale:
 punctul xifoidian (situat imediat sub procesul xifoidian) este
sensibil atât în afecţiunile cardiei şi polului superior gastric, cât şi
în afecţiunile esofagului inferior
 punctul epigastric (situat la limita dintre treimea superioară şi cea
medie a liniei xifo-ombilicale) este sensibil în ulcerul gastric şi în
cel duodenal
 punctul duodenal (situat sub extremitatea anterioară a coastei a
X-a) este dureros în ulcerul duodenal
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 La palparea profundă a epigastrului pot fi evidenţiate tumorile
gastrice, care, obişnuit, nu au relaţie cu respiraţia.
 Clapotajul (zgomot hidroaeric cu tonalitate joasă) este provocat de
percutarea epigastrului cu pulpa degetelor sau prin scuturarea plicii
cutanate prinse între degete.
Este întâlnit în stenoza pilorică sau, condiţii normale, la maximum 8
ore după ultima masă.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Bula de gaz a stomacului este
responsabilă de timpanismul
spaţiului Traube, proiectat pe
peretele antero-lateral al
hemitoracelui stâng, sub
coasta a VI-a.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Helicobacter pylori este un bacil
spiralat, gram negativ implicat în
patogeneza ulcerului, a gastritelor
şi a neoplasmului gastric.
Metode de diagnostic:
 invazive (pe fragmente bioptice
din antrul gastric):
 diagnostic pe medii de cultură;

 identificarea histologică;

 testul de urează.

 neinvazive:
 testul respirator cu uree
marcată radioactiv;
 determinarea anticorpilor serici
anti helicobacter pylori.
EXPLORĂRI PARACLINICE
Examenul radiologic al
stomacului
 Evacuarea gastrică se poate
examina bine radiologic.
 Explorarea morfologică a
stomacului cu pastă de sulfat
de bariu.
 Semnul radiologic direct al
ulcerului este nişa (plus de
opacitate care iese din conturul
gastric ).
 Neoplasmul gastric se prezintă
ca o rigiditate segmentară, ca
o lacună ( lipsă de opacitate
localizată ) sau ca o nişă în
lacună.
EXPLORĂRI PARACLINICE

ulcer gastric cancer gastric

EXPLORĂRI PARACLINICE
 Gastroduodenoscopia permite
vizualizarea mucoasei,
efectuarea de biopsii,
cauterizări, polipectomii.
 Este indicată în:
 dispepsiile ulceroase cu
examen radiologic negativ
 situaţiile de diagnostic
diferenţial între un ulcer şi
un cancer
 pentru elucidarea naturii
unei tumori polipoase
 pentru găsirea cauzei unei
hematemeze.
EXPLORĂRI PARACLINICE
Examenul ecografic al stomacului
şi al duodenului
 Avantajul metodei constă în
posibilitatea studierii grosimii
pereţilor, cu vizualizarea
straturilor anatomice, şi a
examinării organelor
învecinate.
INTESTINUL
SIMPTOME
DUREREA
 Obişnuit durerea intestinală are localizare periombilicală, uneori
epigastrică sau cu sediu variabil; cu cât durerea este mai fixă şi
localizată, este mai probabil ca etiologia să fie organică.
 Durerea intestinală poate fi exemplificată de sindromul König:
durere colicativă, cu sediul într-un punct fix al abdomenului, cu
debut brusc, cu durată de la câteva secunde la câteva minute;
cedează în momentul în care bolnavul percepe o senzaţie de
garguiment intestinal şi se aude un zgomot hidroaeric.
În formele tipice se asociază o balonare localizată care apare şi
dispare în acelaşi timp cu durerea, uneori observându-se unde
peristaltice care corespund contracţiilor intestinale.
Sindromul apare în obstrucţiile intestinale incomplete.
SIMPTOME
DUREREA
 Durerea “colică intestinală” are caracter de torsiune, de colică
mobilă, ce migrează pe cadrul colic de la dreapta la stânga şi e
finalizată uneori prin eliminare de gaz sau de scaun, care o
calmează. Se asociază cu tulburări de tranzit intestinal: diaree,
constipaţie sau manifestări subocluzive.
 Uneori, durerea intestinală este mai puţin caracteristică: imprecis
delimitată, mai difuză; uneori are caracter de jenă, disconfort
abdominal sau de arsură.
SIMPTOME
DUREREA
 Pentru natura organică a durerilor abdominale pledează:
 debutul recent

 caracterul intermitent

 orarul nocturn

 eliminarea de produse patologice

 scăderea ponderală

 manifestări clinice de infecţie

 masele abdominale palpabile

 leziunile anale

 antecedentele chirurgicale sau cele de radioterapie

SIMPTOME
DUREREA
 Cauze:
 enterocolite acute
 paraziţi intestinali
 tuberculoza intestinală
 corpi străini
 boala Crohn, rectocolita hemoragică
 tumori benigne şi maligne
 infarctul intestino-mezenteric
 ileusul mecanic
 colica saturnină
SIMPTOME
DUREREA
 În perforaţia intestinală durerea apare brusc, este vie şi intensă ca o
lovitură de pumnal, la început localizată într-o regiune
corespunzătoare anatomic segmentului perforat, apoi se
generalizează.
 Durerea din infarctul intestino-mezenteric apare brusc, este variabilă
ca intensitate şi sediu (mai frecvent periombilical şi în epigastrul
inferior) şi este însoţită de greaţă, vărsături, scaune cu sânge, ileus,
silenţiu auscultatoric, stare de şoc, febră.
 Durerea din stenoza arterelor mezenterice - angorul intestinal - se
localizează în epigastru, este constrictivă şi survine postprandial
precoce, în relaţie direct proporţională cu volumul mesei; în forma
sa tipică, angorul intestinal asociază triada: durere, scădere
ponderală şi suflu abdominal.
SIMPTOME
 Tenesmul rectal este o senzaţie de plenitudine, tensiune dureroasă
sau senzaţie de corp străin la nivelul rectului, care produce
necesitatea imperioasă de defecaţie. Bolnavul elimină cu efort o
cantitate mică de gaze sau de lichid (frecvent ambele), după care
rămâne cu senzaţia de defecaţie incompletă şi ciclul se reia.
Apare în afecţiuni infecţioase (dizenterie bacilară), inflamatorii
(rectocolita hemoragică) sau tumorale.
 Durerile anale la defecaţie apar în bolile anorectale; au intensitate
variabilă, caracter de arsură sau de înţepătură; sunt permanente
sau intermitente şi ritmate de emisiile intestinale; sunt localizate în
anus , iradiază spre sacru, scrot, fese şi coapse; determină bolnavii
să evite defecaţia.
SIMPTOME
 DIAREEA constă în emisia de scaune frecvente (peste 3 /zi), de
consistenţă scăzută (până la emisia de scaune pur apoase) şi de
obicei abundente (peste 300 g), care conţin resturi alimentare
nedigerate, cel puţin la examenul microscopic.
 Din punct de vedere al mecanismului de producere se clasifică în:
 Osmotică

 Secretorie

 Prin tulburarea motilităţii intestinale

 Prin alterări ale mucoasei intestinale sau prin pierderea

suprafeței de absorbţie
 Secundară malabsorbţiei determinate de insuficienţa glandelor
digestive
SIMPTOME
 Diareea osmotică este datorată prezenţei unor substanţe
neabsorbabile, osmotic active, care împiedică absorbţia apei şi
apare în deficitul de dizaharidaze şi după purgative saline.
 Diareea secretorie este produsă prin stimularea secreţiei intestinale
prin diferite substanţe: enterotoxine bacteriene, serotonină,
calcitonină, polipeptidul vasoactiv intestinal, acidul clorhidric.
 Tulburarea motilităţii intestinale apare în colonul iritabil, neuropatia
diabetică, hipertiroidism, vagotomie, sindrom jejunal postprandial
precoce.
 Mai există diarei produse prin alterări ale mucoasei intestinale sau
prin pierderea suprafeţei de absorbţie şi diarei secundare
malabsorbţiei produse prin insuficienţa glandelor digestive.
SIMPTOME
 Etiologia diareii:
 boli infecţioase

 parazitoze intestinale

 tuberculoza intestinală

 tumori benigne şi maligne ale intestinului subţire şi ale colonului

 diverticuloza colică

 diarei gastrogene, biliare, pancreatogene

 prin dezechilibrul proceselor de fermentaţie – putrefacţie

 hipertiroidism, boală Addison, diarei nervoase, alergice, din

diabet zaharat, colagenoze, adenopatii mezenterice.
SIMPTOME
 CONSTIPAŢIA constă în reducerea frecvenţei scaunelor sub 3
emisii pe săptămână, cu consistenţă crescută, cu volum redus şi cu
semne microscopice de hiperdigestie.
Există constipaţie:
 primară sau habituală (la care contribuie dieta săracă în reziduuri
celulozice, hidratarea insuficientă, sedentarismul, lipsa de
instalaţii sanitare în locuri publice)
 secundară – în obstrucţii intestinale, aderenţe, periviscerită,
ptoză viscerală, dischinezii intestinale, mixedem, hipercalcemie,
tumori cerebrale, medulare, intoxicaţii cronice cu opiacee,
atropină, tabagism, regim alimentar sărac în reziduuri celulozice,
diskezia ano-rectală, etc.
SIMPTOME
 ILEUSUL este încetarea totală şi durabilă a tranzitului intestinal
pentru materii fecale şi gaze.
 Ileusul mecanic este determinat de prezenţa de obstacole pe
traiectul intestinului sau de vicii de poziţie ale unui segment
intestinal (hernii strangulate, invaginaţie, volvulus ).
 Ileusul dinamic (paralitic) se datorează inhibiţiei peristaltismului
intestinal prin cauze inflamatorii, reflex (în marile crize dureroase
intestinale) şi după operaţii pe abdomen.
SIMPTOME
 METEORISMUL constă în creşterea conţinutului gazos în tractul
gastrointestinal. Se manifestă prin senzaţie de distensie şi
plenitudine, crampe fugace şi zgomote hidroaerice.
Apare în aerofagie, colopatie cu fermentaţie, exces de celulozice,
hipertensiune portală, insuficienţă cardiacă, stenoza arterelor
mezenterice şi în stadiul iniţial al ileusului mecanic.
 FLATULENŢA este eliminarea pe cale naturală a gazelor peste
frecvenţa normală de circa 15 emisii pe zi.
Apare în cazul producerii crescute de hidrogen şi de dioxid de
carbon în intestin, în urma scindării bacteriene a hidraţilor de carbon
neresorbiţi (în sindroame de malabsorbţie sau prin aport crescut de
hidraţi de carbon neresorbabili).
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Distensia abdomenului poate fi
globală în caz de meteorism.
 Bombarea localizată este
întâlnită în acumulările de
lichide şi gaze deasupra unui
obstacol.
 Abdomenul este retractat după
diarei abundente şi în colica
saturnină.
 Mişcările peristaltice intestinale
pot fi observate la cei emaciaţi
şi în faza incipientă a ileusului
mecanic.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 În diareea cronică şi în malabsorbţie peretele abdominal dă senzaţia
de cârpă înmuiată. În peritonite acute există contractură musculară.
 Durerea în afecţiunile intestinului subţire se percepe în mezogastru
şi fosele iliace (formează un lambda, corespunzător aortei şi celor
două artere iliace primitive), iar în bolile intestinului gros este situată
în cadrul colic.
 Împăstarea e întâlnită în peritiflită, perisigmoidită, pericolită.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Sensibilitatea în punctele
apendiculare este întâlnită în
apendicita acută: punctul
MacBurney (dispus pe linia ce
uneşte spina iliacă antero-
superioară dreaptă cu
ombilicul, la unirea treimii
externe cu celelalte două
treimi), punctul lui Morris
(situat pe aceeaşi linie, la 2-3
cm de ombilic) şi punctul lui
Lanz (la unirea treimii drepte
cu celelalte două ale liniei ce
uneşte cele două spine iliace
anterosuperioare ).
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Plastronul apendicular - îndurat, sensibil şi slab delimitat - se
evidenţiază în caz de peritonită închistată consecutivă apendicitei
acute. În abcesul periapendicular apare fluctuenţa locală.
 Punctele mezenterice (situate paraombilical drept şi stâng) sunt
sensibile în afecţiunile intestinului, ale mezenterului şi în cele ale
marelui epiploon.
 Clapotajul intestinal, provocat prin percutarea sau scuturarea
peretelui abdominal, este totdeauna patologic. Apare în ocluzia
intestinală şi în stenozele intestinului.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Tuşeul rectal se poate face cu bolnavul în poziţie genu-pectorală,
decubit dorsal, decubit lateral stâng sau în ortostatism, cu trunchiul
în anteflexie.
După inspecţia anusului examinatorul introduce prin canalul anal
indexul îmbrăcat cu o mănuşă şi uns cu vaselină, prin rotaţie.
Se apreciază calibrul canalului şi tonusul sfincterului. Se palpează
cavitatea, pereţii şi organele vecine.
După retragerea degetului pe mănuşă pot rămâne materii fecale sau
produse patologice cu semnificaţie semiologică.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Percuţia evidenţiază
hipersonoritate în caz de
meteorism şi înlocuirea
timpanismului cu matitate când
intestinele sunt goale sau pline
cu materii fecale.
 Auscultaţia - în ileusul paralitic
există silenţiu abdominal.
Deasupra ansei dilatate,
situate proximal faţă de
obstacolul din ileusul mecanic
există un sunet regulat, cu
tonalitate muzicală - zgomotul
de ocluzie.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Examenul coprologic.
În mod normal se elimină între 1-2 scaune pe zi şi un scaun la 2 zile.
El e o masă omogenă, păstoasă, cilindrică, cu suprafaţa netedă,
galben brună, cu miros caracteristic, ce nu depăşeşte 150 - 250 g /
zi. Scaunul se recoltează într-un recipient cu gura largă, fără să fie
amestecat cu urina.
 Cantitatea scaunului creşte după exces de celulozice, în insuficienţa
glandelor digestive, în diaree şi în megadolicocolon. Are volum
scăzut când se consumă predominant carne, ouă, brânză şi în
constipaţie.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Scaunul este gri albicios, argilos şi cu suprafaţă lucioasă, datorită
steatoreei, în icterul mecanic, insuficienţa pancreatică, enteropatia
glutenică, obstrucţia vaselor mezenterice.
 Scaun galben ocru apare în colopatia cu fermentaţie, brun închis în
cea cu putrefacţie şi galben portocaliu după antibiotice cu spectru
larg.
 Diareea presupune scaune păstoase care iau forma vasului. În
constipaţie masa fecală îmbracă aspect de fecalom. În stenozele
rectale sau anale cilindrul fecal este lung şi îngust, ca un creion.
 Mirosul scaunului e putrid în colopatiile cu putrefacţie, acid înţepător
în cele cu fermentaţie şi rânced în caz de steatoree. Este inodor
după antibioterapie.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Falsa diaree este o constipaţie în care stagnarea materiilor fecale
produce iritaţie şi inflamaţie locală, soldate cu exudaţie care
lichefiază parţial bolul fecal. Prima porţiune a scaunului are
consistenţă crescută iar următoarea este semilichidă.
 Prin lienterie se înţelege eliminarea în scaun de resturi alimentare
identificabile macroscopic.
 Sângele prezent în scaun poate fi roşu, nedigerat, provenit din tubul
digestiv distal - hematochezie - şi sânge digerat, cu hemoglobina
transformată în hematină care îi dă culoarea neagră ca păcura -
melenă - semn de hemoragie digestivă superioară. Scaunul melenic
are consistenţă scăzută, volum mare şi suprafaţă lucioasă.
 Cantităţile mici de sânge în scaun pot fi evidenţiate cu reacţia
Gregerson.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Puroiul poate fi prezent în scaun izolat sau amestecat cu mucus şi
sânge - colită ulceroasă, dizenterie, neoplasme ulcerate şi infectate,
abces periapendicular etc.
 Unii paraziţi pot fi identificaţi macroscopic în scaun, ca şi corpi străini
înghiţiţi sau calculii biliari migraţi.
 Examenul microscopic al materiilor fecale se face după 2-3 zile de
regim echilibrat cantitativ şi calitativ.
 Pentru examenul bacteriologic scaunul se recoltează în recipiente
sterile. Coprocultura permite diagnosticul etiologic al unor boli
infecţioase.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Examenul radiologic pe gol al
abdomenului este util în cazul
ocluziei intestinale (nivele
hidroaerice ).
 Administrarea orală a sulfatului
de bariu permite evidenţierea
intestinului subţire.
 Clisma baritată permite
evidenţierea ptozei colonului, a
lungimii şi calibrului crescut,
spasticităţii, atoniei, a
tumorilor, stenozelor,
diverticuluilor, ulceraţiilor.
FICATUL
SIMPTOME
DUREREA
 HEPATALGIA este o durere localizată în hipocondrul drept şi în
epigastru, care uneori iradiază interscapulovertebral sau sub vârful
scapulei drepte.
Parenchimul hepatic nu conţine receptori pentru durere. Ei sunt
prezenţi doar la nivelul capsulei Glisson şi al peritoneul care îl
înveleşte
 Hepatalgiile pot fi acute şi cronice.
SIMPTOME
 Cauze de hepatalgii acute:
 insuficienţa ventriculară dreaptă acută, tromboza venelor
suprahepatice
 abcesul hepatic, hepatita acută virală, perihepatita acută,
hemoragiile inrahepatice, neoplasme hepatice secundare
(metastaze hepatice).
 Hepatalgii cronice există în:
 ficatul de stază din insuficienţa cardiacă cronică

 hepatite cronice, ciroză hepatică, neoplasmul hepatic, chistul

hidatic hepatic, limfoame cu determinări hepatice.
SIMPTOME
 În general, durerile au intensitate mică în afecţiuni cu evoluţie
cronică şi sunt intense în hepatalgii acute, în care distensia capsulei
hepatice se face brusc (mai ales în staza hepatică recentă, abcesul
hepatic, unele neoplasme hepatice).
 Hepatopatiile pot evolua cu:
 fenomene dispeptice

 astenie, tulburări de concentrare

 prurit

 artralgii

 amenoree.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Bolnavii cu hepatopatii cronice grave au atitudine pasivă sau sunt
comatoşi.
 În encefalopatia hepatică, la debut, apar tulburări de comportament:
apatie alternând cu perioade de agitaţie psihomotorie, instabilitate,
dezorientare.
 În encefalopatia hepatică (portosistemică), la debut, există
“flapping-tremor” (mişcări de flexie-extensie ale degetelor, ample,
rapide, şi asimetrice, care apar uneori în pusee, când bolnavul e
rugat să întindă braţele cu mâinile uşor ridicate şi cu degetele
îndepărtate).
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 În ciroza hepatică există:
 eritroză palmară (roşeaţa eminenţelor tenare şi hipotenare)

 steluţe vasculare (angioamele arahnoide)

 circulaţie colaterală de tip porto-cav

 poate exista ascită şi edeme moi ale membrelor inferioare.

 Icterul este un semn frecvent în hepatite acute, hepatite cronice,

ciroza hepatică şi în neoplasmele hepatice.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

eritroză palmară steluţă vasculară

ascită + circ. colaterală edeme

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 În hipertensiunea portală din
ciroza hepatică se pot observa:
 creşterea în volum a
abdomenului sugerând
existenţa ascitei
 circulaţie colaterală (de tip
porto-cav +/- cavo-cav inf)
 În unele hepatomegalii, la
persoane emaciate, se poate
observa o bombare
circumscrisă în hipocondrul
drept sau epigastru (cauze:
ciroza hepatică, chistul hidatic,
tumorile hepatice).
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Tehnica - bolnavul este poziţionat în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în semiflexie, poziţie în care îl rugăm să relaxeze
abdomenul. Examinatorul este în dreapta lui şi plasează mîna
stângă în lomba, paralel cu coasta a XII-a, exercitând o presiune
spre anterior, în timp ce mâna dreaptă se aşează anterior, lateral de
marginea dreptului abdominal, cu degetele orientate spre arcul
costal drept, exercitând o presiune în sens cranial şi posterior.
Bolnavul e solicitat să inspire profund, cu gura deschisă, în acest fel
se poate palpa marginea anterioară a ficatului atunci când acesta
coboară şi întâlneşte pulpa degetelor mâinii drepte a examinatorului.
În inspir maxim se reduce uşor presiunea exercitată cu mâna care
palpează şi care se va orienta în direcţia marginii ficatului care
coboară. Se repetă manopera, pentru a putea aprecia marginea
anterioară pe toată lungimea ei; ulterior, în inspir profund se va
examina suprafaţa anterioară a ficatului.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea prin acroşare se face
mono sau bimanual, când
ficatul nu depăşeşte arcul
costal. Din dreapta bolnavului
se insinuează degetele, uşor
flectate, sub arcul costal,
încercând să se surprindă
marginea ficatului în inspir, cu
pulpa degetelor.
 În mod normal, lobul hepatic
drept nu este palpabil. La
femei şi copii o mică porţiune a
lobului stâng poate fi palpată
în epigastrul superior
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Cauzele hepatomegaliilor difuze:
 insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală, pericardite, tromboza
venelor suprahepatice
 hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice hipertrofice,
steatoza hepatică, amiloidoză, tezaurismoze
 sindroame mieloproliferative, limfoame, mielom multiplu.

 Cauzele hepatomegaliilor parţiale:

 abcesul hepatic, tumorile benigne şi cele maligne hepatice.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Hepatomegalii cu margine anterioară rotunjită:
 ficatul de stază, hepatitele acute, cronice, tuberculoza hepatică.

 Ficatul are marginea anterioară ascuţită în:

 ciroza atrofică, uneori în hepatita cronică şi sifilisul hepatic.

 Marginea ficatului este neregulată în tumori hepatice.

 Consistenţa ficatului se apreciază astfel:
 gradul I – ficat moale (steatoza hepatică, ficatul cardiac la
primele decompensări);
 gradul II – consistenţă crescută (hepatitele cronice);

 gradul III – consistenţă fermă (ciroze hepatice);

 gradul IV – consistenţă dură, “cartilaginoasă” (neoplasmul

hepatic)
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Ficatul mărit în volum este sensibil la palpare în:
 staza hepatică recentă, angiocolite, hepatite acute, cronice,
neoplasmul hepatic
 sensibilitatea la palpare este vie în abcesul hepatic, în chistul
hidatic infectat şi în perihepatită.
 Suprafaţa ficatului:
 este netedă, regulată în staza cardiacă, steatoza hepatică,
hepatitele acute, cronice, amiloidoză
 este neregulată în ciroza hepatică, neoplasmele hepatice, ficatul
polichistic, sifilisul terţiar.
 Falsă hepatomegalie există în ptoza hepatică.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Marginea superioară a ficatului
se determină percutând de sus
în jos, iar cea inferioară
percutând de jos în sus. În
primul caz se notează tranziţia
de la sonoritate la matitate, iar
în al doilea de la timpanism la
matitate Marginea inferioară
corespunde arcului costal
drept, exceptând o mică zonă
situată în unghiul epigastric. În
mod normal, matitatea
hepatică măsoară 11-12 cm pe
linia medioclaviculară.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 O distensie a colonului în hipocondrul drept determină o mascare a
matităţii din partea inferioară a ficatului.
 Aria matităţii hepatice creşte în hepatomegalii.
 O falsă creştere în dimensiuni a matităţii hepatice poate fi produsă
de pleurezii sau de pneumonii bazale drepte sau de procese ale
colonului transvers.
 Scăderea ariei matităţii hepatice este întâlnită în ciroze atrofice,
insuficienţa hepatică acută, emfizem pulmonar, pneumotorax drept,
meteorism, pneumoperitoneu.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ
 Testele de laborator sunt grupate pe categorii, revelatoare pentru
sindroamele fiziopatologice hepatice.
 Sindromul de citoliză se explorează cu:
 amino-transferazele – alaninaminotransferaza ALT şi
aspartatamino-transferaza AST
 lacticdehidrogenaza (LDH), aldolaza, ornitincarbamiltransferaza

 în acest sindrom poate creşte sideremia (nivelul plasmatic al

fierului).
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Sindromul hepatopriv (de insuficienţă celulară) se caracterizează
prin
 hipoalbuminemie (valori normale 4-5 g/dl)

 scăderea pseudocolinesterazei (valori normale > 4000 U/l)

 scăderea factorilor coagulării sintetizaţi de ficat - timpul de

protrombină Quick creşte peste 13 s prin deficitul de sinteză a
factorilor II, V, VII, ca expresie a sindromului hepatopriv
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Sindromul de colestază (bilioexcretor) se investighează dozând:
 bilirubina (creşte predominant bilirubina conjugată)

 enzimele de excreţie (au valori crescute)

 fosfataza alcalină FAS
 gammaglutamiltranspeptidaza GGT
 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza
 Sindromul inflamator-imunologic
 beta şi gamaglobuluinele (determinate prin electroforeza
proteinelor plasmatice )
 dintre imunglobuline, Ig G creşte în hepatopatii cronice active, Ig
A este indicator al ficatului alcoolic, iar Ig M creşte în ciroza
biliară primitivă şi în hepatita acută virală A
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Ac Ig M anti virus hepatitic A
 Ag HBs indică infecţia cu virusul hepatitei B, iar Ag Hbe şi a ADN -
ului VHB constituie martori ai replicării virale active. Seroconversia
se caracterizează prin dispariţia ADN-ului VHB şi a Ag Hbe, cu
apariţia Ac anti HBe.
 Diagnosticul hepatitei C se face evidenţiind Ac anti VHC şi a ARN-
ului VHC în serul bolnavului.
 Hepatita D se investighează prin detectarea prezenţei Ac anti VHD
şi prin cea a ARN-ului VHD în serul bolnavului.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Autoanticorpi:
 anticorpi antimitocondriali în diagnosticul ciroza biliară primitivă

 anticorpii anti-muşchi neted pot fi prezenţi în hepatite cronice

autoimune
 anticorpii antinucleari – în hepatite autoimune medicamentoase
şi în ciroza biliară primitivă
 anticorpi antimicrosomiali hepatici şi renali apar în unele hepatite
autoimune.
 Alfafetoproteina poate avea valori ridicate la bolnavi cu carcinom
hepatocelular, dar şi la nou-născuţi şi în necroze hepatice masive.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA MORFOLOGICĂ HEPATICĂ
 Radioscopia simplă evidenţiază cupola hepatică. Ea poate fi
bombată în hepatomegalii importante. Abcesele, chistele sau
tumorile hepatice pot produce deformări localizate la acest nivel.
Opacităţi calcare intrahepatice pot fi date de: litiaza intrahepatică,
tuberculoza, chistul hidatic, de vase hepatice, hemangioame şi
trombi portali.
 Tomografia computerizată permite aprecierea anatomiei ficatului,
inclusiv diagnosticarea tumorilor hepatice. În tumori, abcese sau
chisturi leziunile apar ca zone mai puţin dense decât ţesutul hepatic.
EXPLORĂRI PARACLINICE

CT - metastaze hepatice CT - cancer hepatic

EXPLORĂRI PARACLINICE
 Rezonanţa magnetică nucleară este folosită mai ales pentru
diagnosticul tumorilor şi al patologiei vasculare.
 Splenoportografia permite vizualizarea arborelui şi a circulaţiei
portale.
 Scintigrafia hepatică permite aprecierea dimensiunilor ficatului şi a
structurii sale. În ciroză distribuţia radioactivităţii este heterogenă; în
plus, există captare crescută în splină şi în măduva osoasă
EXPLORĂRI PARACLINICE

scintigrafie hepatică

RMN
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Ultrasonografia poate aprecia
poziţia, forma şi volumul
organului, omogenitatea sa,
existenţa unor procese
înlocuitoare de spaţiu, calibrul
vaselor şi al căilor biliare
intrahepatice. E utilă în
dirijarea ţintită a puncţiei
biopsie hepatice.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Laparoscopia face posibilă
inspectarea directă a feţei
anterioare şi parţial a celei
inferioare a ficatului şi
efectuarea de puncţii-biopsii în
plin proces patologic.
 Ficatul normal este roz, cu
suprafaţa netedă şi regulată.
Hepatopatiile determină
modificări de volum, culoare şi
de relief.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Puncţia-biopsie hepatică
urmăreşte prelevarea unui mic
fragment de parenchim hepatic
în vederea examenului
histologic, esenţial pentru
diagnosticul hepatitelor
cronice, al cirozelor şi al altor
hepatopatii. Puncţiile cu ac fin,
ghidate ecografic, reduc la
minimum riscurile metodei şi
permit puncţionarea tumorilor.
VEZICULA ŞI CĂILE BILIARE
SIMPTOME
DUREREA
 Colica biliară e caracteristică litiazei biliare (veziculare sau a căii
biliare principale), diskineziilor biliare de tip hiperton sau rupturii unui
chist hidatic în căile biliare.
 Durerea are sediul în hipocondrul drept sau epigastru şi iradiază pe
sub arcul costal drept, în semicentură, spre coloana vertebrală,
uneori până în regiunea scapulară şi foarte rar în umărul drept;
iradierea spre epigastru sugerează inclavarea unui calcul în canalul
cistic, iar când iradierea depăşeşte linia mediană sugerează o
pancreatită asociată. Durerea poate domina într-una din zonele de
iradiere, mai ales posterior.
SIMPTOME
 Durerea are caracter de crampă, apăsare sau sfâşiere; e de
intensitate redusă la debut, dar creşte progresiv până la un maxim,
insuportabil, care se menţine până la încetarea crizei şi care
produce, frecvent jenă în respiraţia profundă.
 Durata colicii variază de la câteva minute la câteva zile (cea de
inclavare).
 Apare de obicei după un prânz bogat în lipide, mai ales în prima
jumătate a nopţii. Durerea diminuă după căldură locală şi
antispastice.
 În timpul colicii biliare bolnavul este de obicei imobil, spre deosebire
de colica renală, în care pacienţii prezentă agitaţie.
SIMPTOME
 Simptome şi semne de acompaniament:
 greaţă, vărsături, meteorism abdominal, uneori ileus paralitic

 astenie, transpiraţii

 uneori frison, ascensiune febrilă de 39-400 C

 colurie, icter,

 dispnee, tuse, palpitaţii, dureri anginoase, colaps

SIMPTOME
 În afecţiuni organice sau funcţionale ale vezicii biliare este prezentă
dispepsia biliară, manifestată prin:
 dureri moderate în hipocondrul drept

 anorexie, gust amar

 greaţă, vărsături

 balonare, eructaţii, flatulenţă şi, mai rar, scaune moi.

 Simptomele apar sau sunt exacerbate de ingestia de grăsimi prăjite,

mezeluri, sosuri, celulozice, cafea, băuturi reci.
 Se poate asocia simptomatologia migrenei.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Icterul obstructiv.
 Manifestări:
 prurit variabil, care poate
preceda icterul
 sindrom infecţios inconstant

 hepatomegalie nedureroasă;
uneori se poate palpa
colecistul mărit
 icter verdin,

 urini colurice

 scaune decolorate (hipo sau

acolice)
 sindrom colalemic (prurit,
bradicardie, hipotensiune
arterială)
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Cauze:
 litiaza coledociană

 neoplasmul de cap de pancreas, ampulomul vaterian,

neoplasmul căii biliare principale
 oddita scleroasă,

 parazitozele căilor biliare

 bride sau adenopatii care comprimă calea biliară principală.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Febra apare prin mecanism vegetativ în colica biliară.
 Febra înaltă, precedată de frison, apare în colecistita şi în
angiocolita acută.
 Tabloul clinic din angiocolita acută este dominat de triada lui
Charcot:
 durere în abdomenul superior drept

 febră

 icter
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 La inspecţie se poate observa, uneori, o bombare circumscrisă în
hipocondrul drept, la persoane emaciate cu hidrocolecist sau neoplasm
vezicular.
 Cicatrice post intervenţii chirurgicale biliare (colecistectomie)
 pe linia mediană xifo-ombilicală

 în hipocondrul drept

 cicatrici post intervenţia laparoscopică

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Bolnavul se examinează în
decubit dorsal, cu abdomenul
relaxat, cu capul plasat pe planul
patului şi cu membrele inferioare
în semiflexie. Examinatorul se
plasează în dreapta bolnavului.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea superficială are ca scop aprecierea supleţii musculaturii.
 O contractură localizată în hipocondrul drept - epigastru este
expresia reacţiei peritoneale determinate de un proces inflamator
(colecistita acută ).
 Sensibilitatea. Reacţia peritoneală se poate însoţi de hiperestezie
cutanată la nivelul extremităţii interne a spaţiului XI intercostal drept.
 Durerea veziculară este provocată prin palparea hipocondrului drept
sub arcul costal, la nivelul intersecţiei acestuia cu marele drept
abdominal (extremitatea anterioară a coastei a X-a).
 În litiaza coledociană există senibilitate la presiunea exercitată
vertical în triunghiul pancreatico-coledocian (delimitat de linia xifo-
ombilicală, o dreaptă trasată din ombilic spre dreapta, la 450 faţă de
prima, şi de arcul costal drept).
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Manevra Murphy: examinatorul introduce vârfurile degetelor mâinii
drepte sub arcul costal, în dreptul punctului colecistic, exercitând
presiune în sens cranial şi dorsal. Bolnavul este invitat să inspire
profund. Manevra e pozitivă când bolnavul acuză durere vie, care îl
determină să-şi oprească brusc inspiraţia. Această durere biliară
poate fi căutată şi în decubit lateral stâng.
 Manevra Lauda: examinatorul execută cu marginea ulnară a mâinii
drepte lovituri la nivelul arcului costal drept. Durerea produsă astfel
apare în afecţiuni ale colecistului.
 Manevra Pron: palparea se face la fel ca la manevra Murphy,
exceptând faptul că bolnavul e în poziţie şezând.
 În reacţia peritoneală determinată de colecistita acută semnul
Blumberg este pozitiv.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea profundă
 Colecistul mărit în volum se poate palpa ca o formaţiune tumorală
rotundă sau piriformă, cu polul inferior net delimitabil; porţiunea
superioară se continuă cu ficatul; participă la mişcările respiratorii şi
e deplasabil în sens lateral.
 Vezicula biliară devine palpabilă în caz de hidrocolecist, piocolecist,
litiaza veziculară, volvulus, neoplasm vezicular, obstrucţia
neoplazică a coledocului, neoplasm de cap de pancreas, neoplasm
al ampulei Vater.
 Plastronul peritonitic perivezicular este o împăstare profundă a
regiunii subhepatice, secundară colecistitei acute, dureroasă la
palpare şi asociată cu reducerea mobilităţii respiratorii
EXPLORĂRI PARACLINICE
 SONDAJUL DUODENAL – metodă istorică care nu se mai
utilizează
 EXAMENUL RADIOLOGIC
 Radiografia simplă a regiunii hepato-biliare poate evidenţia calculi
radioopaci. Colecistoza calcară (colesteroloza veziculară) permite
evidenţierea umbrei colecistului (vezicula de porţelan).
 Colecistografia orală, bazată pe excreţia biliară şi concentrarea în
veziculă a unei substanţe iodate de contrast administrate per os,
permite constatarea neopacifierii vezicii biliare ( colecistografie
negativă ) - metodă istorică nu se mai utilizează
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Colangiografia i. v. se efectuează cu substanţă de contrast iodată
solubilă, care permite evidenţierea căilor biliare, indiferent de
permeabilitatea lor. Este negativă în insuficienţe hepatocitare şi în
caz de icter (bilirubinemie peste 3 mg/dl) – practic scoasă din uz
 Colangiografia endoscopică retrogradă - se identifică
duodenoscopic orificiul ampulei lui Vater, care se canulează; se
injectează substanţa de contrastşi se pot evidenţia cu claritate
stricturi, dilatări, obstrucţii, calculi şi tumori. Serveşte şi la
papilotomie, litotripsie, extracţie de calculi, drenaj, aplicare de
proteze.
 Colangiografia se poate face şi percutan, transhepatic şi
intraoperator.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
ULTRASONOGRAFIA
 Examinarea ecografică permite evidenţierea calculilor, a dilatării
colecistului, a grosimii pereţilor săi, a eventualilor polipi, a
colesterolozei, a neoplasmelor veziculare şi a căilor biliare intra şi
extrahepatice.
 Este o metodă de examinare, noninvazivă, care poate fi utilizată şi
în urgenţă. Pentru obţinerea unei umpleri maximale a vezicii biliare
se recomandă respectarea unui interval de 6 -12 ore de la ultima
masă.
EXPLORĂRI PARACLINICE

litiază biliară polipi vezica biliară

EXPLORĂRI PARACLINICE
 Computertomografia permite analiza raporturilor anatomice şi nu
este influenţată de prezenţa gazelor intestinale, de ţesutul osos sau
de cel adipos. Completează uneori examinarea ecografică în ceea
ce priveşte patologia coledocului terminal şi a pancreasului cefalic.
Este folosită în diagnosticul şi în controlul evoluţiei proceselor
tumorale. Substanţa de contrast uşurează diferenţierea structurilor
izodense şi a căilor biliare.
 Scintigrafia căilor biliare permite obţinerea de date morfologice şi
funcţionale la nivelul colecistului şi al căilor biliare.
EXPLORĂRI PARACLINICE

imagini CT tumori VB
PANCREASUL EXOCRIN
SIMPTOME
DUREREA
 În pancreatita acută durerea:
 are debut brusc

 localizată în epigastru sau supraombilical;

 iradierea – pancreatita cefalică determină iradiere spre dreapta,

iar cea caudală – spre stânga; iradierea în centură este frecventă
 are caracter surd, sfredelitor sau lancinant şi se intensifică
progresiv. Poate fi de mare intensitate.
 durează zile şi cedează lent
SIMPTOME
 poate diminua în poziţie şezând; se intensifică în decubit dorsal
şi la respiraţie
 triada durere, vărsătură, şoc este evocatoare pentru diagnostic
 se asociază vărsături incoercibile (în cantităţi mici, repetate),
ileus paralitic, subfebrilităţi. Febra septică poate fi expresia unei
infecţii bacteriene, a necrozelor sau semnifică dezvoltarea unui
abces.
SIMPTOME
 În pancreatita cronică la unii bolnavidurerea seamănă cu cea din
pancreatita acută, iar la alţii poate fi persistentă sau intermitentă, în
epigastru sau regiunea ombilicală, de unde iradiază în tot
abdomenul şi are intensitate variabilă Frecvent apare postprandial şi
după ingestie de alcool şi este acompaniată de senzaţie de
balonare, vertij, transpiraţii reci, tahicardie, astenie. În timp, puseele
dureroase devin mai rare, iar durerea scade în intensitate.
SIMPTOME
 În neoplasmul pancreatic durerea este prezentă predominant în
localizările la nivelul corpului sau al cozii; este localizată în epigastru
- supraombilical, are iradiere transversală şi, mai ales, tranfixiantă.
Intensitatea durerii este mică la debut, dar se accentuează în timp,
încât poate impune necesitatea adoptării de poziţii antalgice
(anteflexie, compresiunea regiunii supra-ombilicale, poziţia în cocoş
de puşcă). Uneori este mai accentuată noaptea şi în decubit dorsal.
SIMPTOME
 DISPEPSIA PANCREATICĂ include:
 inapetenţă

 anorexie electivă faţă de carne, pâine, lipide (dar apetitul poate fi

şi păstrat sau chiar exagerat)
 sialoree matinală

 greaţă, eructaţii, regurgitări

 senzaţie de balonare

 diaree - scaunele diareice tipice sunt steatoreice: lucioase ( din

cauza trigliceridelor în exces), voluminoase, deschise la culoare
(gălbui-gri ), fetide
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Scădere ponderală, datorită restricţiilor alimentare, sindromului de
maldigestie - malabsorbţie, diabetului zaharat asociat sau
proceselor hipercatabolice care acompaniază neoplasmul
pancreatic
 Eritem facial şi dermografism sunt prezente în pancreatitele acute
(datorită kininelor plasmatice)
 Echimoze situate periombilical (semnul Cullen) şi în flancuri (semnul
Gray-Turner ) în pancreatitele (în sângerările importante ale
ţesutului celular subcutanat din unele pancreatite acute)
 Icter obstructiv în neoplasmul capului de pancreas sau în
pancreatitele cronice pseudotumorale cefalice
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

semn Cullen
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
 Ascită prin mecanism enzimatic şi prin compresia trunchiului portal
de către o tumoră pancreatică sau de un proces scleros pancreatic
 Edem al membrelor inferioare – expresie a hipoalbuminemiei,
secundară denutriţiei proteice din pancreatita cronică sau a
compresiunii exercitate de o ascită voluminoasă asupra venei cave
inferioare ( în carcinomatoza peritoneală ), sau a hipertensiunii
portale prin compresia venei porte de un neoplasm de cap de
pancreas
 Colecţie pleurală stângă, prin iritaţie enzimatică, în pancreatite
 Anemie, posthemoragică sau în cadrul sindromului de maldigestie -
malabsorbţie
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Epigastrul bombează în pseudochiste, hematoame, tumori
voluminoase ale pancreasului
 O bombare abdominală difuză se constată în ileusul dinamic din
pancreatita acută.
 Abdomenul scafoid apare în neoplasmul pancreatic avansat.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 În pancreatita acută hemoragică sau necrotică există hiperestezie
cutanată în semicentură, de la linia mediană anterioară spre stânga,
până la T10-T12.
 În pancreatita acută există durere la palpare în epigastru,
supraombilical, sub arcul costal stâng (Mallet-Guy) şi în unghiul
costomuscular stâng (Mayo-Robson).
 În pancreatita cronică există sensibilitate la palpare în triunghiul
pancreatico-coledocian al lui Chauffard şi în punctul pancreatic,
situat pe linia ce uneşte ombilicul cu axila dreaptă, la 5-6 cm de
ombilic.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Tumorile pancreatice sunt situate profund, în epigastru sau sub
arcul costal stâng şi sunt fixe în raport cu respiraţia sau la
încercarea de mobilizare prin palpare. În neoplasme consistenţa e
fermă, în pseudochiste este elastică, iar în abcese – fluctuentă.
 În neoplasmul de cap de pancreas vezica biliară devine palpabilă
(semnul Curvoisier - Terrier ).
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Evidenţierea unei zone de matitate, dispusă orizontal, între
timpanism superior şi inferior este posibilă în tumorile pancreatice.
Se va face diagnostic diferenţial cu colonul transvers.
 În prezenţa ascitei, poate fi pusă în evidenţă matitatea.
 În pancreatita acută abdomenul e hipersonor, din cauza
meteorismului.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 În tumorile pancreatice intens vascularizate şi în cele care comprimă
arterele vecine se poate ausculta un suflu sistolic epigastric.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
 Examenul scaunului.
 Steatoreea este consecinţa deficitului de lipază pancreatică. În
scaun există lipide neutre.
 Carenţa enzimelor proteolitice determină creatoreea. Fibrele
musculare nedigerate de tripsină au formă dreptunghiulară, cu
unghiuri ascuţite.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
 Dozarea amilazei. Se cunosc mai multe izoenzime ale ei:
pancreatică, salivară, hepatică, din muşchi scheletici, ficat, ţesut
adipos subcutanat, calice renale, ovare, trompe.
 Hiperamilazemii patologice (care depăşesc de cel puţin 3 ori valorile
normale de 50-250 U.I./l) există în:
 pancreatite acute şi puseele de de activitate ale celor cronice

 pseudochiste pancreatice şi tumori pancreatice.

 Enzima nu este specifică pancreasului, aşa încât există valori

crescute şi în: ulcere gastro-duodenale perforate, necroze hepatice,
ocluzii intestinale înalte, sarcina extrauterină ruptă, parotidite, şoc,
insuficienţă renală cronică.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
 Prezenţa amilazei în lichidul pleural sau ascitic poate orienta spre
etiologia pancreatică.
 În pancreatita acută amilazemia creşte în primele 2-12 ore, iar
amilazuria (valori normale - dublul celor ale amilazemiei ) după 12-
24 de ore. Scăderea amilazuriei este mai lentă decât cea a
amilazemiei.
 Lipazemia are sensibilitate şi specificitate mai mare decât
amilazemia. În pancreatite creşte mai târziu faţă de amilazemie, dar
se menţine la valori mari timp îndelungat (12-15 zile).
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORAREA MORFOLOGICĂ
 Radiografia şi radioscopia abdominală simplă pot evidenţia:
 un calcul pancreatic radioopac sau calcifieri pancreatice în
pancreatita cronică;
 distensia gazoasă a primei anse jejunale (“ansa sentinelă”),
distensia gazoasă a stomacului sau a duodenului, opacitatea
difuză a etajului supramezocolic în pancreatita acută;
 opacifierea organelor vecine în deformările determinate de
leziuni pancreatice.
EXPLORĂRI PARACLINICE

calcificări pancreatice
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Computertomografia este foarte utilă în studiul pancreasului, asupra
căruia poate face aprecieri morfologice privind dimensiunile,
conturul şi omogenitatea.
 în forma edematoasă, pancreasul e mărit difuz şi are margini
şterse.
 în forma necrotico-hemoragică poate evidenţia zone de necroză
şi infiltraţii hemoragice
 în pancreatita cronică decelează dilatarea canalului Wirsung,
prezenţa calcificărilor şi mărirea în volum a organului
 poate descoperi tumori pancreatice şi poate servi ca ghidaj
pentru puncţii-biopsii ţintite, efectuate cu ac fin
EXPLORĂRI PARACLINICE

CT – pancreatita acuta
CT - cancer pancreatic
EXPLORĂRI PARACLINICE
 ECOGRAFIA evidenţiază uneori dimensiunile pancreasului,
prezenţa calculilor pancreatici, dilataţia canalelor pancreatice,
tumorile şi pseudochistele pancreatice.
 De multe ori, informaţiile furnizate ecografic sunt doar parţiale,
datorită situaţiei profunde a viscerului, retroperitoneal, şi conţinutului
aeric al tubului digestiv, situat anterior.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ
se face cu un endoscop cu vedere laterală, utilizând soluţie de
contrast iodată; permite vizualizarea canalelor pancreatice. Se face
preoperator în procese in-flamatorii ale pancreasului, în suspiciunea
de carcinom sau de chiste pancreatice.
 ANGIOGRAFIA permite aprecierea invadării marilor vase sanguine,
detectarea posibilelor metastaze hepatice şi documentarea unei
hipertensiuni portale segmentare, atunci când rezltatele obţinute
folosind celelalte metode amintite mai sus nu au oferit rezultate
concludente.
 LAPAROSCOPIA permite inspecţia pancreasului prin micul
epiploon; poate decela metastaze hepatice şi poate servi la
efectuarea de biopsiipancreatice ţintite, sub control vizual.
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
PANCREASUL ENDOCRIN
SIMPTOME
 Diabetul zaharat dezechilibrat se manifestă clinic prin triada:
poliurie, polidipsie, polifagie.
 În diabetul zaharat decompensat bolnavii pot prezenta dureri
abdominale, anorexie, greţuri, vărsături, simptome neuropsihice.
 În insulinom apar: foame, tremurături, transpiraţii reci, nelinişte,
cefalee, ameţeli, diplopie, tulburări ale stării de conştienţă până la
comă, convulsii.
EXAMENUL OBIECTIV
 Bolnavii diabetici pot prezenta:
 tulburări de conştienţă

 hiporeflexie osteotendinoasă

 rubeoză diabetică şi eritroză palmară

 infecţii cutanate, ulceraţii, escare şi gangrenă (determinate de

angiopatia diabetică )
 lipodistrofie insulinică

 amiotrofie în neuropatia diabetică

 hipotermie în coma hiperosmolară

 tegumente umede şi reci + tremurături şi convulsii în hipoglicemii.

 retinopatie diabetică, cataractă

EXPLORĂRI PARACLINICE
 Glicemia à jeun normală în sângele venos este de 70-120 mg/dl.
Dacă la două determinări succesive se constată valori mai mari de
126 mg/dl à jeun se consideră că subiectul este diabetic.
 Glicemia postprandială se determină la 2 ore după ingestia unei
mese cu cel puţin 100 g de glucide. Valorile de peste 200 mg/dl
pledează pentru diabet zaharat.
EXPLORĂRI PARACLINICE
 Testul toleranţei la glucoza administrată per os: pacientul va 75 g
glucoză dizolvată în apă. Se determină glicemia înaintea ingestiei
de glucoză şi după 2 ore.
 Bolnavul este considerat diabetic dacă glicemia à jeun depăşeşte
120 mg/dl sau dacă la 2 ore este > 180 mg/dl.
 Se vorbeşte de scăderea toleranţei la glucoză când glicemia a
jeun nu depăşeşte valoarea normală, iar cea de la 2 ore este >
120 mg/dl dar < 180 mg/dl.
 Corpii cetonici sunt prezenţi în urină în diabetul zaharat
decompensat (cetoacidoza diabetică ), dar şi în stări de inaniţie sau
după vărsături incoercibile.