Efectele locale includ durerea, fårå existenÆa unei formaÆiuni
Forme de prezentare a pacienÆilor neoplazici: 395
tumorale, sau prezenÆa acesteia, asociatå sau nu cu durere.
Efectele regionale sunt edemul sau infiltraÆia datorate obstrucÆiei
cåilor de drenaj limfatic; disfuncÆia de organ (de ex., anomalii
funcÆionale hepatice sau anemie mieloftizicå); obstrucÆia cåilor
aeriene, sanguine, urinare, cerebrospinale, biliare, de evacuare
a materiilor fecale çi limfatice; disfuncÆia neurologicå prin
compresia traiectelor nervoase (de ex., råguçeala prin compresia
nervului laringean) çi alterarea integritåÆii structurale (de ex.,
fracturå osoaså, ruperea vaselor sanguine sau perforaÆia visce-
ralå). → Manifestårile paraneoplazice ale cancerului sunt
numeroase çi sunt discutate detaliat în capitolele 102 çi 103.
Aproape orice manifestare patologicå majorå prezentatå
în aceastå carte poate fi asociatå cancerului. Totuçi, unele
manifeståri pot fi întâlnite mai ales în cele mai comune boli
neoplazice. De aceea, acest capitol prezintå simptomele çi
semnele de prezentare cel mai des întâlnite, care duc la diagnos-
ticarea unui neoplasm malign la pacienÆii care prezintå una
din cele 10 tumori solide ce apar cel mai frecvent la indivizii
de ambele sexe, care sunt de departe cauzele majore ale deceselor
prin cancer. → O discuÆie similarå asupra problemelor diag-
nostice în evaluarea pacienÆilor cu neoplasm hematopoietic
(leucemii çi limfoame) este realizatå în capitolele 61 çi 62.
Tabelul 63-2 aratå cå existå o largå suprapunere a tipurilor
specifice de tumori solide care sunt diagnosticate cel mai
frecvent la bårbaÆi çi femei. Çase din aceste forme de cancer
– cele de plåmân, colon çi rect, vezicå urinarå, rinichi, pancreas
çi melanomul cutanat – sunt printre cele 10 tumori întâlnite
cel mai frecvent la ambele sexe. Patru dintre cancerele frecvente
sunt specifice unuia dintre sexe – cancerul de endometru,
ovar çi cervix la femei çi cel de prostatå la bårbaÆi – cel de-al
cincilea, neoplasmul de sân, apårând la femei în proporÆie
de 99%. Cele trei forme råmase, cancerele laringeale/orofarin-
geale, de stomac çi cerebrale sunt printre cele 10 cancere
mai frecvente la bårbaÆi, dar nu sunt rare nici la femei. Este
de notat faptul cå numårul de cazuri de cancer nou diagnosticate
în cadrul categoriei de 10 tumori solide întâlnite cel mai des
la fiecare sex totalizeazå 1.090.100 indivizi, 80,2% din toÆi
pacienÆii neoplazici diagnosticaÆi în 1996. Astfel, cunoaçterea
simptomelor çi semnelor frecvente cu care se prezintå persoanele
ce suferå de unul din cele 10 forme de cancer, femei sau
bårbaÆi, va putea fi aplicatå la majoritatea pacienÆilor neoplazici.
GRUPAREA FORMELOR DE CANCER
DUPÅ ORGANUL AFECTAT
CANCERUL CÅII AERODIGESTIVE SUPERIOARE
Orofaringe/Laringe Tumorile cavitåÆii bucale, simptomatice
sau asimptomatice, atât precanceroase, cât çi canceroase sunt
frecvent descoperite în timpul unei examinåri a dinÆilor. Leucoplakia,
o patå albicioaså pe mucoasa bucalå ce nu poate fi îndepårtatå
çi eritroplakia, o leziune roçieticå, uneori proeminentå sau catifelatå,
nedureroaså, sunt leziuni precanceroase, în special când se asociazå
cu displazie la biopsie. Carcinomul scuamos este cea mai comunå
ulceraÆie persistentå în cavitatea bucalå. Aceste leziuni sunt, de
obicei, nedureroase çi prezintå atât caracter infiltrativ (asemånåtor
unui crater cu margini înalte), cât çi de proliferare exofiticå
albicioaså. UlceraÆiile bucale neexplicate care nu se vindecå
dupå câteva såptåmâni trebuie biopsiate.
Tumorile laringeale, orofaringeale çi hipofaringeale se
prezintå, de obicei, cu noduli metastatici la nivelul gâtului;
biopsia excizionalå trebuie întotdeauna luatå în considerare
în cazul unei mase cervicale neinflamatorii persistente. Råguçeala
(disfonia) este asociatå cu cancerul laringeal çi orofaringeal,
dificultåÆi la deglutiÆie cu leziunile orofaringeale çi otalgia
cu tumorile hipofaringelui. Aceste simptome apar cel mai
frecvent în stadii mai avansate ale bolii. Halena çi hemoptizia
pot fi çi ele prezente.
Plåmânii Nenumårate sunt semnele çi simptomele ce
pot ridica suspiciunea de cancer pulmonar. Simptomele deter-
CAPITOLUL 63
tumori solide la adulÆi
minate de o tumorå pulmonarå includ pneumonia postobstrucÆie,
stridorul, dispneea determinatå de tumori intrinseci ori extrinseci,
sau de prezenÆa lichidului în pleurå, hemoptizia çi tusea.
Simptomele regionale intratoracice variazå, putând fi: sindromul
venei cave superioare, paralizia diafragmaticå prin comprimarea
nervului frenic, disfonia prin comprimarea nervului laringeu
recurent de cåtre ganglionii mediastinali, disfagia prin compresia
esofagului, durerea severå ce iradiazå de-a lungul braÆului
prin compresia nervului brahial de cåtre tumorile Pancoast
çi tamponada cardiacå.
Pacientul poate avea ca primå manifestare pe cea determinatå
de metastazarea la distanÆå a tumorii, cum ar fi convulsiile
în cazul metastazelor cerebrale, sau durerea în cazul celor
osoase sau hepatice. Sindroamele paraneoplazice includ
hipercalcemia sau osteoartropatia hipertroficå în cancerul
pulmonar, altul decât cel cu celule mici, çi sindromul Eaton-
Lambert, secreÆia inadecvatå de hormon antidiuretic çi sindromul
Cushing ectopic în tumorile pulmonare cu celule mici. Scåderea
apetitului çi pierderea în greutate nu sunt rare çi sunt, probabil,
manifestårile unui sindrom paraneoplazic puÆin studiat. Printre
pacienÆii cu un carcinom cu localizare primarå necunoscutå,
cancerul pulmonar este una din cele douå tumori identificate
cel mai frecvent ulterior. Nu este rarå descoperirea unei mase
pulmonare la un pacient asimptomatic, a cårui radiografie
toracicå a fost efectuatå din alte motive; aceçti pacienÆi au,
de obicei, un prognostic mai bun.
CANCERUL DE SÂN În ultima decadå, cancerul de
sân este diagnosticat mult mai devreme în cursul evoluÆiei
sale naturale. Majoritatea pacienÆilor se prezintå în stadiul I
al bolii (fårå dovezi de implicare a ganglionilor limfatici)
sau cel de carcinom in situ. Astfel, cele mai comune forme
de prezentare în zilele noastre sunt anomaliile mamografice
detectate în timpul unei examinåri de screening sau un nodul
la nivelul sânului. → O discuÆie detaliatå a evaluårii anomaliilor
sânului este prezentatå în capitolul 64.
Tabelul 63-1
Manifestårile bolii maligne
Local
Durere
FormaÆiune tumoralå
Regional çi la distanÆå
Durere
FormaÆiune tumoralå
Edem
DisfuncÆie de organ
ObstrucÆia cåilor aeriene, vasculare, urinare, ale LCR, biliare,
de tranzit a materiilor fecale
Compresia nervoaså
Slåbire sau distrugere a integritåÆii structurale (oase, vase
sanguine, intestin subÆire)
Sindroame paraneoplazice (vezi capitolul 102)
Tulburåri metabolice
Hipercalcemie
Caçexie
Febrå
Hiponatremie
ProducÆia ectopicå de hormoni
ACTH
Neuropatie çi anomalii ale SNC (vezi capitolul 103)
Afectåri dermatologice (vezi capitolul 57)
Anomalii hematologice, ce includ tromboza çi sângerarea
Imunosupresia çi autoimunitatea
Efecte psiho-sociale
Anxietate
Depresie
Pierderea autonomiei
Teamå de moarte sau de a muri
Teamå de durere sau alterarea imaginii corpului
Alienare
NOTÅ : LCR, lichid cefalorahidian; ACTH, hormon adrenocor-
ticotrop; SNC, sistemul nervos central.
 PARTEA A DOUA
396 Forme de prezentare çi manifestare ale bolilor
CANCERELE GASTROINTESTINALE Cancerul
gastric PuÆine simptome sunt asociate stadiului precoce
al cancerului gastric, cei mai mulÆi pacienÆi fiind diagnosticaÆi
în stadii de evoluÆie mai tardive. Disconfortul epigastric, anorexia
çi scåderea nesemnificativå în greutate, ce apar uneori, sunt
relativ nespecifice. PrezenÆa anemiei neexplicate poate duce
la investigaÆii endoscopice çi la diagnostic, dar sângerarea
gastrointestinalå apare rareori în stadiile precoce, curabile
ale bolii. Simptomele çi semnele grave, cum sunt saÆietatea
precoce, datoratå unei tumori infiltrate difuz, vårsåturile, prin
obstrucÆie piloricå, palparea unui nodul supraclavicular stâng
sau a unei mase rectale (în fundul de sac Blumer) çi metastazele
ovariene indicå de obicei o boalå incurabilå.
Cancerul pancreatic Cei mai mulÆi pacienÆi sunt incurabili
în momentul diagnosticårii. Durerea severå ce iradiazå în
spate, probabil datoratå invaziei nervului splanhnic, çi scåderea
în greutate sunt simptome caracteristice acestei boli. Icterul
obstructiv, mai ales când nu e însoÆit de durere çi scådere în
greutate, se asociazå cu tumorile de cap de pancreas, care
sunt mai frecvent rezecabile chirurgical. Tumorile de corp
pancreatic nu determinå obstrucÆie çi, de obicei, nu pot fi
rezecate atunci când sunt diagnosticate. ObstrucÆia duodenului
çi stomacului prin tumori este asociatå cu tulburarea motilitåÆii
intestinale, probabil prin infiltrarea nervilor splanhnici.
Cancerul colorectal Cancerul colorectal poate fi diagnos-
ticat la un pacient simptomatic sau ca rezultat al unui program
de screening pentru hemoragie ocultå sau de examinare
endoscopicå. PacienÆii cu tumori în stadiu precoce, rezecabile,
sunt, de obicei, asimptomatici sau au numai simptome nespeci-
fice; indivizii cårora nu li s-a descoperit un cancer colorectal
pot prezenta uneori modificåri ale tranzitului intestinal, dureri
abdominale çi sângerare rectalå.
PacienÆii simptomatici cu neoplasm colorectal prezintå,
de obicei, dureri abdominale sau greaÆå çi vårsåturi, datorate
obstrucÆiei, sângerare din tumorå, însoÆitå uneori de anemie,
sau perforaÆia cronicå sau acutå a intestinului. În stadiile mai
avansate ale bolii pot fi prezente hiperbilirubinemia sau alte
anomalii biochimice determinate de metastazele hepatice.
Tumorile de colon drept sunt mai insidioase çi este puÆin
probabil så determine obstrucÆie, deoarece lumenul intestinal
este mai mare, iar materiile fecale sunt neformate. ObstrucÆia
malignå apare, de obicei, în leziunile situate pe stânga, unde
diametrul luminal este mai mic çi materiile fecale sunt mai
solide. Tumorile rectale se prezintå, de obicei, cu hematochezie
çi tenesme.
CANCERE GINECOLOGICE Cancerul de ovar Unele
paciente cu neoplasm ovarian prezintå simptome nespecifice
de greaÆå, dispepsie sau senzaÆii de balonare çi disconfort în
abdomenul inferior; altele nu au nici un fel de acuze. Simptome
mai evidente, cum sunt durerea, distensia sau masele abdominale
çi sângerarea vaginalå,
sunt, de obicei, manifes- Tabelul 63-2
tåri ale stadiilor avansate Zece tumori solide întâlnite cel mai frecvent la pacienÆi de ambele sexe, 1996
de boalå. La diagnosti-
BårbaÆi
care, neoplasmul a dise-
minat extra-ovarian în Nr. Tip
75% din cazuri çi extra- 1. Prostatå
pelvin în 60%. Toate fe- 2. Plåmâni
meile în perioada de pre- 3. Colorectal
4. Vezicå urinarå
menopauzå sau dupå 5. Orofaringe/laringe
instalarea acesteia, ce 6. Melanom cutanat
prezintå simptome abdo- 7. Rinichi/tract urinar superior
minale sau pelvine, tre- 8. Stomac
9. Pancreas
buie examinate fizic 10. Creier/SNC
local çi general. O maså Total
anexialå la o femeie în NOTÅ: SNC, sistem nervos central
post-menopauzå nece- SURSA: Dupå Parker et al, cu permisiunea autorilor
sitå laparotomie exploratorie promptå, din moment ce chisturile
ovariene funcÆionale nu pot apare la femei ce nu au menstruaÆie.
Cancerul endometrial Aproape toate femeile ce au
carcinom al endometrului dezvoltå sângerare vaginalå, fie
sub formå de secreÆii serosanguinolente, fie de hemoragie
francå. La trei sferturi din pacientele aflate în post-menopauzå,
acestea sunt uçor de detectat. Totuçi, numai o cincime din
femeile aflate în post-menopauzå, care sângereazå, au cancer
endometrial. Trebuie realizate examinarea pelvinå çi biopsia
endometrialå. La femeile în post-menopauzå, çi piometria
necesitå, de asemenea, examinarea neîntârziatå pelvinå çi
biopsie endometrialå. Durerea, secreÆiile vaginale, scåderea
în greutate çi simptomele urinare sau gastrointestinale apar,
de obicei, în stadii de evoluÆie mai avansate.
Cancerul de col uterin Carcinomul in situ al cervixului
uterin poate fi detectat prin testul Pap, dar nu este asociat cu
nici un simptom. Cancerul invaziv în stadiul timpuriu se poate
asocia cu secreÆii sau sângerare vaginalå, mai ales postcoital.
În cancerele invazive mai agresive, secreÆia vaginalå serosangui-
nolentå sau purulentå devine din ce în ce mai abundentå.
Sângerårile intermenstruale se accentueazå. Durerile pelviene
çi simptomele urinare çi rectale pot fi asociate cu necroze
tumorale sau inflamaÆia cronicå. Durerea lombarå sau cea
de la nivelul membrelor inferioare indicå compresia nervilor
lombosacrali sau obstrucÆie ureteralå. MicÆiunile frecvente
sau imperioase, tenesmele rectale çi sângerårile sunt consecinÆe
directe ale invaziei vezicii urinare sau rectului.
Frotiul Pap trebuie realizat în timpul examinårii pelviene
a oricårei femei, dar, în special, a celor cu simptome pelviene
descrise mai sus. Orice anomalie detectatå vizual trebuie
examinatå ulterior prin colposcopie, curetaj endocervical çi
biopsii cervicale direcÆionate colposcopic. Dacå aceste investi-
gaÆii relevå un rezultat pozitiv al curetajului endocervical, o
vizualizare colposcopicå nesatisfåcåtoare sau microinvazie
çi alte anomalii, trebuie realizatå o biopsie în con, care
îndepårteazå o porÆiune conicå din col, ce include întreaga
zonå de transformare çi o parte din endocol.
CANCERE GENITOURINARE Cancerul tractului
urinar superior/renal Triada clasicå – durere, hematurii
çi maså palpabilå în flancuri – apare la mai puÆin de 20%
din pacienÆii cu adenocarcinom renal (hipernefrom). În jur
de o treime din pacienÆi se prezintå cu metastaze, din care
un sfert cu boalå avansatå local çi 45% cu tumorå localizatå.
Manifestårile sistemice ale bolii includ anemia hipocromå,
febra, scåderea în greutate çi anomaliile non-metastatice ale
funcÆiei hepatice; acestea din urmå indicå un prognostic prost,
dar pot fi reversibile dacå tumora primarå este îndepårtatå.
Pânå la 5% din pacienÆi au policitemie sau hipercalcemie.
Carcinoamele cu celule tranziÆionale ale pelvisului renal çi
ureterelor sunt asociate cu abuzul de Æigåri. Aceste tumori sunt
manifeståri ale unui defect regional, în care pacienÆii cu tumori
mari çi carcinom in situ prezintå risc crescut de recurenÆe multifocale.
În cele mai multe cazuri, hematuria este simptomul iniÆial.
Femei
Cazuri noi Tip Cazuri noi
317.100 Sâni 184.300
98.900 Plåmâni 78.100
67.600 Colorectal 65.900
38.300 Endometrial 34.000
29.300 Ovarian 26.700
21.800 Melanom cutanat 16.500
18.500 Col uterin 15.700
14.000 Vezicå urinarå 14.600
12.400 Pancreas 13.900
10.400 Rinichi/tract urinar superior 12.100
628.300 Total 461.800
 Cancerul de vezicå urinarå Hematuria macro- sau micro-
scopicå, de obicei neînsoÆitå de dureri, este de departe cea
mai frecventå manifestare la pacienÆii cu neoplasm de vezicå
urinarå, ce apare în aproximativ 75% din cazuri. Hematuria
microscopicå intermitentå poate fi manifestarea iniÆialå a
cancerului. IritaÆia vezicalå este prezentå la aproximativ 30%
din pacienÆi çi este asociatå carcinomului in situ. La pacienÆii
cu cancer vezical avansat poate fi prezentå durerea determinatå
de o maså tumoralå ce creçte în dimensiuni sau de compresia
rådåcinii unui nerv. Durerea în flancuri este un simptom evident
la pacienÆii cu obstrucÆie ureteralå. Poate apårea çi edemul
jumåtåÆii inferioare a corpului, datorat obstrucÆiei venoase
sau limfatice.
Cancerul de prostatå Cancerul de prostatå localizat este
deseori asimptomatic, dar poate fi detectat prin palparea unuia
sau mai multor noduli la tuçeul rectal. La mai mult de jumåtate
din pacienÆii ce se prezintå cu tumorå localizatå avansatå
sau metastaze la distanÆå pot apårea simptome ale obstrucÆiei
tractului urinar sau dureri osoase.
Recent, s-a realizat detectarea precoce a cancerului de prostatå
prin testarea screening pentru nivelele serice crescute de antigen
specifice prostatei (PSA). MulÆi pacienÆi care au fost diagnosticaÆi
cu ajutorul acestui test nu au nici un nodul prostatic palpabil,
iar cancerul este documentat prin biopsii oarbe sau ghidate
ecografic. Aceçti pacienÆi sunt mai frecvent într-un stadiu
precoce al bolii, cu tumori cel mai frecvent anatomopatologice,
limitate la prostatå, spre deosebire de pacienÆii ale cåror tumori
sunt detectate clinic. Rezultatele studiilor clinice controlate
pe baza dozårii screening a PSA çi urmårirea evoluÆiei acestor
pacienÆi va decide dacå aceastå detectare precoce va reduce
mortalitatea prin cancer de prostatå.
MELANOMUL CUTANAT Melanoamele maligne sunt
tumori intens pigmentate ale pielii, sau pot apårea pe orice
segment al corpului, dar se întâlneçte mai frecvent pe picioare
la femei çi pe trunchi la bårbaÆi. Caracterele tipice ale tumorii
care duc la biopsierea çi diagnosticarea sa sunt variaÆia de
culoare, marginile neregulate, cu indentaÆii, o suprafaÆå neregu-
latå çi ulceraÆii la suprafaÆa leziunii. Deoarece melanoamele
pot evolua sub o mare varietate de forme, orice leziune
pigmentatå care îçi modificå caracterele trebuie biopsiatå.
Persoanele cu risc de a dezvolta melanoame cutanate sunt
cele cu tendinÆå de a suferii arsuri solare, cu pår blond sau
roçcat, piele deschiså la culoare çi mai mult de 20 de nevi
pigmentari. Persoanele cu nevi displazici sau melanom familial
au cel mai mare risc çi trebuie examinate frecvent pe toatå
suprafaÆa pielii.
TUMORI CEREBRALE Neoplasmele cerebrale ale
adulÆilor sunt, cel mai frecvent, metastaze ale cancerelor din
alte organe, decât tumori cerebrale primare. Cele mai des
întâlnite tumori cerebrale primare la adulÆi sunt astrocitoamele,
care reprezintå mai mult de jumåtate din toate tumorile cerebrale
çi provin din celulele gliale çi cele de susÆinere. Acestea prezintå
manifeståri clinice heterogene, care variazå de la o ratå scåzutå
a creçterii în glioamele de grad mic, la o evoluÆie agresivå
în glioblastomul multiform. Cefaleea, mai severå, de obicei
dimineaÆa la trezire, este cel mai frecvent simptom al glioamelor
çi este, de obicei, determinatå de creçterea presiunii intracraniene
datorate unei mase tumorale. Convulsiile se aflå pe locul al
doilea ca manifestare comunå a tumorilor cerebrale primare
la adulÆi. Numeroase simptome sunt specifice porÆiunii creierului
unde apare tumora, de exemplu, hemianopsia omonimå în
leziunile de lob occipital. Când se suspecteazå o tumorå cerebralå
primarå, este indicatå examinarea neurologicå completå çi o
investigare cerebralå prin rezonanÆå magneticå nuclearå.
CELE ÇAPTE SEMNE DE ALARMÅ
ÎN CANCER
MulÆi ani, American Cancer Society a fåcut publicå o listå
de çapte semne de alarmå ale unei posibile boli canceroase.
CAPITOLUL 64
Evaluarea nodulilor mamari la ambele sexe 397
PrezenÆa oricåruia din aceste semne trebuie så ducå la examinarea
promptå a pacientului de cåtre medic.
1. Modificarea tranzitului intestinal çi a micÆiunilor. ApariÆia
diareei, constipaÆiei, dificultåÆilor la defecare çi scaunelor
gri sau negre poate sugera prezenÆa icterului sau a sângerårii
gastrointestinale. PrezenÆa sângelui sau a puroiului în urinå,
micÆiunile frecvente çi dureroase çi apariÆia bruscå a nocturiei
pot indica sângerarea tractului urinar sau obstrucÆia prostaticå,
sau altå obstrucÆie .
2. O leziune tegumentarå ce nu se vindecå poate sugera un
cancer tegumentar.
3. Sângerårile sau secreÆiile nazale, bucale, tegumentare,
mamelonare sau vaginale pot fi o manifestare a cancerului,
deçi ele sunt mult mai frecvent semne de infecÆii.
4. O îngroçare sau prezenÆa unui nodul la nivelul sânului
sau în alt Æesut poate fi primul semn al unui cancer de sân
sau a unui sarcom de Æesuturi moi.
5. Indigestia sau disfagia, deçi cel mai frecvent sunt de cauzå
benignå, cum ar fi hernia hiatalå, pot fi datorate unei tumori
esofagiene sau gastrice. Dacå aceste simptome persistå
sau se înråutåÆesc, trebuie aduse în atenÆia unui medic.
6. Modificåri evidente ale unei veruci sau nev, cum ar fi
creçterea în dimensiuni, modificarea culorii sau a formei,
pot fi semnele unui melanom malign. Aceste leziuni trebuie
examinate de cåtre medic.
7. Tusea sâcâitoare, în special dacå este însoÆitå de expectoraÆii
sanguinolente çi råguçeala, ce se poate datora unei compresii
a nervului ce inerveazå corzile vocale, pot fi amândouå
semnele unui cancer pulmonar, mai ales dacå apar la un
fumåtor.
BIBLIOGRAFIE
B EATTIE EJ: Seven warning signs of cancer: A fuller explanation
for patients. Prim Care Cancer September: 45, 1989
C ONN RB (ed): Current Diagnosis, 8th ed. Philadelphia, Saunders,
1991
DEVITA VT et al (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology,
5th ed. Philadelphia, Lippincott, 1997
P ARKER SL et al: Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 46:5,
1996
64 Marc E. Lippman
EVALUAREA NODULILOR
MAMARI LA AMBELE SEXE
Examinarea sânilor este o parte esenÆialå a examenului fizic,
deoarece sânii sunt localizarea frecventå a unor boli fatale
la femei çi oferå deseori indicii în legåturå cu afecÆiunile
sistemice subiacente, atât la femei, cât çi la bårbaÆi. Din nefericire,
medicii interniçti nu examineazå glandele mamare la bårbaÆi,
iar la femei preferå så lase aceastå evaluare în grija ginecologilor.
Datoritå asocierii detectårii precoce cu o evoluÆie bunå, este
datoria oricårui medic så distingå anomaliile glandei mamare
în cel mai precoce stadiu posibil çi så iniÆieze investigaÆia
diagnosticå definitivå de câte ori este necesar. Din acest motiv,
toate femeile ar trebui instruite în vederea autoexaminårii
sânilor. Deçi cancerul de sân este neobiçnuit la bårbaÆi, leziunile
unilaterale trebuie evaluate în acelaçi mod ca çi la femei,
çtiindu-se cå ginecomastia la bårbaÆi apare uneori unilateral
çi este frecvent asimetricå. Totuçi, aproape tot atâtea leziuni
mamare suspecte sunt descoperite aståzi prin mamografii de
rutinå, ca çi prin examinarea fizicå.
 PARTEA A DOUA
398 Forme de prezentare çi manifestare ale bolilor
Toate cancerele mamare sunt diagnosticate prin biopsia
unui nodul detectat fie pe mamografie, fie prin palpare. O
serie de algoritmi au fost puçi la punct pentru a creçte proba-
bilitatea diagnosticårii corecte a unui cancer mamar çi pentru
a reduce frecvenÆa biopsiilor care nu sunt absolut necesare.
FORMAæIUNILE TUMORALE MAMARE PALPA-
BILE Femeile trebuie încurajate så-çi examineze singure
sânii lunar. Cel mai mic dintre beneficiile acestei autoexaminåri
este detectarea unui nodul când este încå mic çi poate fi tratat
printr-o intervenÆie chirurgicalå limitatå. Examinarea sânului
de cåtre medic trebuie realizatå într-o încåpere bine iluminatå,
pentru a observa orice retracÆie sau modificare a pielii. Trebuie
examinate mameloanele çi areolele mamare, fiind necesarå
çi o manevrå pentru a determina existenÆa unei secreÆii la
nivelul mameloanelor. De asemenea, trebuie examinate toate
ariile unde existå ganglioni limfatici regionali çi orice leziune
trebuie måsuratå. Unele leziuni cu anumite caractere au o
mare probabilitate de a fi canceroase (dure, neregulate, fixe
sau nedureroase), dar numai examinarea fizicå nu poate exclude
malignitatea. Mai mult, o mamogramå negativå în prezenÆa
unui nodul persistent al sânului nu exclude malignitatea.
La femeile în premenopauzå, leziunile echivoce sau cele
care nu sunt suspecte la examenul fizic trebuie reexaminate
la 2-4 såptåmâni, în timpul fazei foliculare a ciclului menstrual.
Zilele 5-7 ale ciclului sunt cele mai bune pentru examinårile
sânilor. Un nodul mare la o femeie la post-menopauzå sau
un nodul mare care persistå tot timpul ciclului menstrual la
femeile în premenopauzå, trebuie aspirat printr-un ac fin de
biopsie sau trebuie trimis spre examinare unui chirurg. Dacå
se aspirå lichid care nu conÆine sânge çi astfel leziunea este
vindecatå definitiv, înseamnå cå diagnosticul, tratamentul
çi evaluarea posttratament au fost realizate în acelaçi timp.
Leziunile solide çi chisturile persistente, recurente, complexe
sau sângerânde necesitå mamografie çi biopsie, deçi la anumiÆi
pacienÆi pot fi realizate trei tehnici diagnostice care så evite
biopsia (figurile 64-1; 64-2 çi 64-3). Ultrasunetele pot fi folosite
în locul aspiraÆiei pe ac fin pentru a deosebi chisturile de
leziunile solide. Nu toate formaÆiunile solide sunt detectate
prin ultrasunete totuçi, astfel încât o maså palpabilå care nu
se vizualizeazå ecografic se presupune a fi solidå.
Câteva etape sunt esenÆiale în realizarea schemei de evaluare.
Mai întâi, analiza factorilor de risc nu face parte din structura
FIGURA 64-1 Abordarea unei formaÆiuni mamare palpabile.
FIGURA 64-2 „Tehnica triplului diagnostic“.
de decizie. În al doilea rând, aspiraÆia cu ac fin trebuie realizatå
numai în acele centre care au dovedit cå ståpânesc tehnica
çi pot analiza din punct de vedere citopatologic fragmentele
de Æesut obÆinute. Deçi probabilitatea existenÆei unui cancer
este micå când se obÆin rezultate „triplu negative“ la toate
cele trei teste diagnostice (nodul benign la palpare, mamogramå
negativå çi aspiraÆie cu ac fin negativå), aceasta nu este nulå,
iar pacienÆii çi medicii trebuie så-çi asume un risc de 1% al
unui fals rezultat negativ. În al treilea rând, tehnicile adiÆionale,
precum rezonanÆa magneticå nuclearå, ecografia çi vizualizarea
cu Sestamibi nu pot fi folosite pentru a exclude necesitatea
unei biopsii, deçi în circumstanÆe neobiçnuite pot determina
efectuarea uneia.
MAMOGRAMA ANORMALÅ Mamografia de screen-
ing a redus mortalitatea prin cancer mamar, datoritå promovårii
unei detectåri în stadii precoce. Procedura este justificatå,
pe baza unui examen anual la femeile peste 50 de ani, iar o
meta-analizå sugereazå un beneficiu pentru femeile peste 40
de ani, dar acest lucru este controversat.
Mamografia de screening nu trebuie confundatå cu mamo-
grafia diagnosticå, care este realizatå dupå ce a fost detectatå
o anomalie palpabilå. Mamografia diagnosticå are drept scop,
în general, evaluarea restului sânului înainte de biopsiere
sau, ocazional, face parte din strategia „triplului test“, efectuat
pentru a exclude biopsierea imediatå.
Anomaliile subtile detectate mai întâi prin mamografia
de screening trebuie evaluate cu grijå çi aproape întotdeauna
prin tehnici de compresie çi mårire a imaginii. Aceste anomalii
includ microcalcificårile, zonele hiperdense (mai ales dacå
au çi spiculi) çi distorsiunile arhitecturale noi sau care deplaseazå
Æesuturile învecinate. În cazul unor leziuni nepalpabile, ecografia
poate fi utilå atât pentru identificarea chisturilor, cât çi pentru
ghidarea biopsiei. De obicei, abordarea pacienÆilor ce prezintå
FIGURA 64-3 Abordarea chistului mamar.
astfel de anomalii este bine stabilitå. Dacå nu existå nici o
leziune palpabilå sau evaluårile mamografice detaliate sunt
în mod clar benigne, urmåtoarea etapå este urmårirea de rutinå
a pacientului, dupå o metodå adecvatå cu vârsta acestuia.
Dacå leziunea mamograficå nepalpabilå are un indice scåzut
de suspiciune, urmårirea mamograficå timp de 3-6 luni este
suficientå. Leziunile prost definite sau suspecte necesitå biopsie
chirurgicalå. Aceastå abordare a leziunilor suspecte a devenit
mai complexå odatå cu apariÆia biopsiilor stereotactice. Morrow
çi colegii såi au sugerat cå aceste proceduri sunt indicate în
cazul leziunilor care necesitå biopsiere, dar sunt cu mare
probabilitate benigne – adicå, în cazurile în care aceastå procedurå
va elimina intervenÆiile chirurgicale suplimentare. Când o leziune
este cu mare probabilitate malignå, trebuie realizatå o biopsie
excizionalå deschiså, cu o tehnicå de localizare cu ajutorul
acului. AlÆii au propus utilizarea mai largå a biopsiilor stereotactice
pentru leziunile nepalpabile din motive economice çi pentru
cå diagnosticarea permite stabilirea cât mai precoce a planului
de tratament. Totuçi, diagnosticarea stereotacticå a unei leziuni
maligne nu eliminå necesitatea unor proceduri chirurgicale
definitive, mai ales când se încearcå conservarea sânului. De
exemplu, dupå biopsierea unui nodul mamar cu localizare prin
ac (adicå, excizie localå), diagnosticat stereotactic ca fiind
malign, poate fi necesarå reexcizia, pentru a îndepårta formaÆiunea
cu marginile negative. Într-o oarecare måsurå, aceste probleme
sunt decise în funcÆie de principiile fiecårei clinici çi de disponi-
bilitatea resurselor pentru a realiza biopsii stereotactice. O
abordare rezonabilå este prezentatå în figura 64-4.
Acordarea unei atenÆii deosebite acestor recomandåri
va reduce çansele ca un cancer mamar så råmânå nediag-
nosticat.
FORMAæIUNI MAMARE LA FEMEI ÎNSÅRCINATE
SAU CARE ALÅPTEAZÅ În timpul sarcinii, sânii se måresc
sub influenÆa estrogenului, progesteronului, prolactinei çi lacto-
genului placentar uman. LactaÆia este supresatå de estrogen
çi progesteron, care blocheazå efectele prolactinei. Dupå naçtere,
lactaÆia este stimulatå prin scåderea nivelurilor de estrogen
çi progesteron, ceea ce laså efectele prolactinei necontracarate.
Dezvoltarea unei formaÆiuni dominante în timpul naçterii sau
alåptårii nu trebuie niciodatå atribuitå modificårilor hormonale,
iar biopsia trebuie efectuatå sub anestezie localå. Cancerul
mamar apare la 1 din 3000-4000 de sarcini. Stadiile cancerului
de sân la pacientele însårcinate nu sunt diferite de cele ale
pacientelor cu cancer de sân în perioada premenopauzå, care
nu sunt însårcinate. Totuçi, femeile însårcinate au mai frecvent
un stadiu mai avansat al bolii, deoarece formaÆiunea mamarå
este ignoratå.
FORMAæIUNI MAMARE BENIGNE Numai aproxi-
mativ unul din 5-10 pacienÆi care suferå o biopsie este diagnos-
ticat cu cancer, deçi frecvenÆa biopsiilor pozitive variazå în
diferite Æåri (aceste diferenÆe pot fi legate de modul de interpretare
a mamogramelor). Marea majoritate a formaÆiunilor mamare
benigne sunt datorate unei boli „fibrochistice“, un termen
CAPITOLUL 64
Evaluarea nodulilor mamari la ambele sexe 399
FIGURA 64-4 Abordarea anomaliilor detectate pe mamogramå.
descriptiv pentru chisturile mici pline cu lichid çi hiperplazia
moderatå a Æesutului fibros çi celulelor epiteliale.
Totuçi, boala fibrochisticå este un diagnostic histologic
çi nu unul clinic, dar femeile cårora li s-a efectuat o biopsie
pentru o leziune benignå au un risc mai mare de a dezvolta
cancer la sân decât cele care nu au suferit nici o biopsie.
Într-adevår, subgrupul de femei cu proliferare celularå lobularå
sau ductalå (aproximativ 30% din paciente), în special mica
fracÆiune (3%) cu hiperplazie atipicå, are un risc de patru
ori mai mare de a dezvolta cancer mamar decât femeile
nebiopsiate, iar riscul creçte de 9 ori pentru femeile din aceastå
categorie care au o rudå de gradul întâi afectatå. De aceea,
urmårirea atentå a acestor paciente este absolut necesarå. În
schimb, pacientele cu o biopsie benignå çi fårå hiperplazie
atipicå au risc scåzut çi trebuie urmårite de rutinå.
→ Abordarea pacienÆilor cu secreÆie mamelonarå sau
mastalgie este discutatå în cap. 338.
BIBLIOGRAFIE
D ONEGAN WL: Evaluation of a palpable breast mass. N Engl J Med
327:937, 1992
K ERLIKOWSKE K et al: Efficacy of screening mammography. A meta-
analysis. JAMA 273:149, 1995
LAYFIELD LJ et al: Fine needle aspiration in the management of breast
masses. Pathol Annu 24:23, 1989
MORROW M et al: Preoperative evaluation of abnormal mammographic
findings to avoid unnecessary breast biopsies. Arch Surg 129:1091,
1994
O SUCH JR: Abnormalities in physical examination, in Diseases of
the Breast, JR Harris et al (eds). Philadelphia, Lippincott-Raven,
1996, pp 110-114
TALAMONT MS, MORROW M: The abnormal mammogram, in Diseases
of the Breast, JR Harris et al (eds). Philadelphia, Lippincott-
Raven, 1996, pp 114-122