

BOLILE
HEMATOLOGICE SI
ONCOLOGICE
 SINDROAME

HEMORAGIGE
DEFINITIE: sindroamele hemoragice apar in
urma alterarii procesului normal de hemostaza.

Acesta este un proces complex care se
realizeaza prin interventia componentelor
vasculare, trombocitare,a factorilor plasmatici
si tisulari.
PURPURELE TROMBOCITOPENICE


Sunt boli hemoragice determinate de scaderea nr. de
trombocite circulante(trombocitopenii) sau a calitatii acestora
(trombopatii).Este cea mai frecventa cauza de exteriorizare a
hematiilor in derm, adica a purpurei.

PURPURE PURPURE HEMORAGICE

TROMBOCITOPENICE SIMPLE

-cand afecteaza doar tegumentul - hemoragii mucoase

(echimoze,petesii) (epistaxis,gingivoragii,menoragii)
viscerale (digestive, renale,
oculare, cerebro-meningeale)
 1.PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA (PTI)
Frecventa estimata la copii, in special in primii 4 ani de viata: 1:20.000, iar


50-65% din cazuri apar in contextul unor viroze respiratorii.
Este o boala a copilului si a adultului tanar care defineste prin:
- Manifestari hemoragice cutaneo-mucoase si viscerale;
- Trombocitopenie sub 100.000/mm3, determinata de distrugerea
exagerata a trombocitelor in periferie;
- Nr.normal sau crescut de megacariocite in maduva hematogena.

ETIOPATOGENIE: distrugerea excesiva a trombocitelor in periferie, printr-

un proces imunologic legat de formarea de atc. antitrombocitari.
 Factori precipitanti: infectii virale cu: v.rubeolic, v.Ebstein Barr sau
citomegalic, v.rujeolic,v. varicelo-zorterian.
 CRITERII DE APRECIERE A SEVERITATII PTI
ASIMPTOMATIC SIMPTOME MODERAT SEVER
USOARE
-echimoze
-petesii
 -leziuni
cutaneo-
-menoragie,
epistaxis,
-epistaxis minor mucoase mai
severe,
-melena
ocazional necesita
--------------- -interferenta -epistaxis si
menoragie spitalizare,
minima cu transfuzii de
activitatea implicatii sange;
cotidiana potential amenintatoare
severe; de viata
Criterii clinice de gravitate:
• purpura difuza ce intereseaza si abdomenul
• bule hemoragice bucale
• hemoragie retiniana  accidentul hemoragic major -
hemoragia meningo-cerebrala.
TABLOU CLINIC:

-debut brusc in plina sanatate aparenta cu eruptie
petesiala si purpurica generalizata
-frecvent: hemoragii ale mucoaselor asociate
trombocitopeniei marcate;
-RAR: splenomegalie, limfadenopatie, dureri osoase,
paloare

Factori agravanti ai starii clinice:

- Varsta pubertara;
- Deteriorare vasculara asociata ce favorizeaza si
agraveaza sangerarea;
- Infectii bacteriene sau virale concomitente;
- Consumul de aspirina;
- Alte anomalii asociate ale hemostazei.
PARACLINIC


- Hemograma – trombocitopenie severa sub 20.000/mm3; rarele
trombocite de pe frotiu sunt anormale;
- In faza acuta Hb si leucograma-fara modificari semnificative;
- Studul hemostazei: test garou +; TS prelungit peste 4-8 min.; TC
- N.; retractie cheag incompleta sau absenta; timp de consum de
protrombina diminuat.
- Adolescentii cu PTI la debut: Ac. Antinucleari (dg ≠ LES
- Ac. Antitrombocitari- rar utili in PTI;
- Test Coombs direct in caz de anemie inexplicabila (dg≠ sd
Evans= anemie hemolitica autoimuna+ trombocitopenie)
Medulograma:
 -serie granulocitara si eritrocitara normala cu megacariociti
crescuti, unii imaturi- indicator al turnoverului trombocitar crescut;
 megacariocitopoieza exagerata, cu deviere la stanga a seriei


megacariocitare ( celule tinere);

Indicatii punctie biopsie medulara:

 -HLG anormala cu anemie inexplicabila
 APP si examen clinic sugestive pt sdr. de insuficienta medulara
sau malignitate;
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Trombocitopenii Sdr. cu consum Disfunctie plachetara Sechestrare
distructive Tb+Fbg
IMUNE:

-Tb-penie ciclica
-CID
-PTI acuta/ cronica -Sb Kassabach-
Merrit

-Anemie aplastica
-Sd mielodisplazic
-Osteopetroza
-Hipersplenism
-Hipotermie
-Arsuri
-LES  Diagnostic diferential -Hipoxie neonatala
-sd Evans -Insuficienta
-Tb-penia asociata placentara
HIV
-Tb-penia post
transplant

NON-IMUNE
-bacteriemie
-fungemie
-viroze
-SHU
-boli congenitale
cardiace
TRATAMENTUL PTI ACUTE

 MASURI GENERALE:

-consilierea familiei si pacientului cu manifestari usoare de boala;
- repaus la pat si reluarea progresiva a activitatii dupa cresterea
nr. de tromb. peste 20.000/mm3.
- Regim alimentar adaptat tratamentului: desodat,hiperproteic;
- Evitarea traumatismelor, a infectiilor si a vaccinarilor pe o per.
de 1-2 ani;
- Evitarea drogurilor care interfera functia trombocitara
(aspirina, fenotiazine, antihistaminice).
CORTICOTERAPIA
-Indicatii: - in forme acute si cronice; in forme grave de boala;
- nr.tromb. sub 25.000/mm3;
- cand vindecarea spontana nu se produce dupa o
luna de evolutie. 
-Doza: PDN 1-4mg/kg/zi induce mai rapid ↑ nr Tb;
In formele hemoragice de boala: HHC 5-10 mg/kg/zi;
metil prednisolon 1 mg/kg/zi in puls-terapie 4-5 zile;
dexametazona 0,05-0,5 mg/kg/zi.

 Durata corticoterapiei: 2-3 sapt pana la ↑ nr Tb >20.000/mm3,

urmata de scadere rapida pentru a evita efectele secundare pe
termen lung (DZ, falimentul cresterii, osteoporoza)
• Transfuzia de masa trombocitara izogrup,izo-Rh – in hemoragii grave
amenintatoare de viata;
• Plasmafereza – in formele foarte grave;
• Ig .i-v. : 0.8-1g/kg/zi, 1-2 zile ↑ nr Tb;


-efecte secundare: cefalee, varsaturi, sugestive pt meningita aseptica indusa
de Ig
Ig anti-D pt pacientii Rh (+): 50-75 mcg/ kgc ↑ nr Tb in decurs de 48-72 h;
induce usoara anemie hemolitica
In caz de hemoragie intracraniana: transfuzie masa trombocitara, Ig i.v.,
corticoterapie in doza mare, consuult neurochirurgical, interventie
chirurgicala.
Tratament chirurgical-SPLENECTOMIA

-copil >4 ani cu PTI CRONICA SEVERA, cu evolutie de >1 an cu

simptomatologie rebela la tratament.
- Hemoragii amenintatoare de viata (hemoragia intracraniana) care complica PTI
DACA trombocitopenia nu poate fi corectata prin transfuzie de masa trombocitara
, Ig i.v., corticoterapie
 EVOLUTIE
 rezolutie spontana in 6 luni.
 Tratamentul nu influenteaza evolutia;
- Recaderile pot apare oricand;
- Evolutie peste 6 luni = cronicizare

PROGNOSTIC
-dependent de varsta: -copiii mici-evolutie spre vindecare;
- adolescenti tendinta la cronicizare;
- In general favorabil; boala se vindeca total dar trebuie
supravegheata 5 ani;
- 20% din cazuri se cronicizeaza.
PURPURA TROMBOCITOPENICA CRONICA

PERSISTENTA TROMBOCITOPENIEI >12 LUNI


 Recomandari: investigarea pt boli autoimune (LES),HIV, cauze non-imune
de trombocitopenie: boala Von Willebrand tip 2B, Trombocitopena x-
linkata,sindroame limfoproliferative autoimune etc.
 Tratament:
 -controlul simptomatologiei
 -prevenirea sangerarilor
 -splenectomia- remisiune ~80%
 -Rituximab- remisiune 30-50%
 !!! Romiplastina si Eltrombopag au fost aprobate spre a fi folosite in aceasta
situatie- nu exista date referitoare la profilul de siguranta si eficacitatea lor.
 PURPURA VASCULARA HENNOCH-SCHONLEIN


 Cea mai frecventa vasculita imuna a copilului.
 90% apar in copilarie intre 3-10 ani;
 Incidenta usor crescuta la sexul masculin
Caracteristica:-vasculita si depozite de Ig A in vasele mici de la
nivelul tegumentului, articulatiilor, tractului gastrointestinal,
rinichilor.
Prezenta depunerilor de IgA boala mediata imun de IgA si de
complexele imune cu IgA.
 Etiologie: necunoscuta; fiind precedata de infectii ale CRS,
inclusiv cu streptococ de grup A, se admite ca acestea pot
declansa boala; OCAZIONAL: componenta genetica
 Modificari hematologice sugestive
pentru vasculite


VHS sau CRP ↑;
Leucocitoza, anemie;

 Eozinofilie;
 Crioglobulinemie;
 CIC;
 Hematurie, proteinurie, creatinina serica ↑;
 Antigen factor VIII (von Willebrand) crescut;
 ANCA
 MANIFESTARI CLINICE
CUTANAT eruptie purpurica palpabila initial maculara rozata
sau pustuloasa petesiipurpura reliefata sau
echimoze intinse;-leziuni simetrice la nivelul
extremitatilor distale, sau la nivelul zonelor de


presiune (fesier)
-se poate asocia cu edem subcutanat: fata dorsala a
mainilor si picioarelor, periorbitar, buze, scrot,
scalp;
MUSCULOSCHELETAL artrite, artralgii;
-oligoartrite autolimitate; predilectie pt mb. inf.;
fara deformari articulare;
-artrita se remite in 2 sapt; pot aparea recaderi;
GASTROINTESTINAL dureri abdominale, varsaturi, diaree, ielus paralitic,
melena, ischemie sau perforatie mezenterica;
-EDS ( nu se efectueaza de rutina): purpura
tractului GI;
RENAL hematurie, proteinurie, HTA, sd. Nefrotic, I.RA,IRC
NEUROLOGIC hemoragie intracerebrala, convulsii;
-cefalee; tulburari de comportament;
NECARACTERISTIC cardita, orhita, inflamatii oftalmologice;
-hemoragie pulmonara

 Criterii diagnostice de Purpura
Henoch Schonlein

 Conform Societatii Europene de Reumatologie Pediatrica:

Purpura palpabila (in absenta coagulopatiei) sau

trombocitopeniei + cel putin 1 din:

1. Durere abdominala difuza

2. Artrita sau artralgie
3. Biopsia tisulara: depuneri de IgA
 Paraclinic–nespecific
-leucocitoza, tombocitoza, anemie usoara
-CRP SI VSH ↑
-IgA serice ↑- nu se recolteaza de rutina
-hemoragii oculte in scaun;
-evaluarea functiei renale: uree, creatinina, ex sumar urina
-dozarea autoanticorpilor: irelevanta; doar pt dg diferential;
In cazurile atipice sau severe, biopsia indica prezenta depozitelor de IgA.
TRATAMENT :
Suportiv:
-hidratare, analgezie, regim igienodietetic adecvat;
-corticoterapia- pt manifestari GI sau altele amenintatoare de viata
Empiric: Prednison 1mg/kgc/zi 1-2 sapt cu scadere progresiva; NU
influenteaza prognosticul si NU previne afectarea renala;
 COMPLICATII
 Afectarea renala:
-cea mai importanta complicatie pe termen lung;
-apare la 6 luni de la dg purpurei HS;
-rara daca probele urinare sunt normale;
Se recomanda:
 monitorizare TA si teste urinare timp de 6 luni de la dg, in
special in caz de HTA sau Anomalii ale testelor urinare
 Perforatia intestinala: morbimortalitate ↑↑

PROGNOSTIC
-excelent, predomina evolutia autolimitata
-recurente in 30% cazuri la 4-6 l de la dg
-fiecare recadere: simptome mai usoare decat la prezentare;
-BCR-1-2% cazuri
LEUCEMIILE LA
COPIL
DEFINITIE: Grup de boli maligne caracterizate prin
proliferarea anormala a celulelor hematopoietice cu
rata de crestere superioara si apoptoza
scazutaperturbarea functiei medulare

normaleINSUFICIENTA MEDULARA;

Sunt cele mai comune neoplasme maligne din

copilarie, fiind responsabile de 31% dintre neoplaziile
copilului <15 ani;

1.Leucemia acuta limfoblastica: cea mai frecventa: 77%

2.Leucemia acuta mieloida: 11%
3.Leucemia mieloida cronica 2-3%
4.Leucemia juvenila mielomonocitara: 1-2%
CLASIFICARE
 Leucemiile se clasifica dupa:


 LEUCEMII ACUTE
LIMFOBLASTICE NONLIMFOBLASTICE
-Cu celule T; - M 0 – forme nediferentiate;
-Cu celule B-subtipul L3: leucemie - M 1 – forme cu maturatie minima;
Burkitt-cea mai rapid - M2 – forma mieloblastica cu diferentiere;
progresiva;
- M3 – promielocitara;
-Cu celule null;
- M4 – forma mielomonocitara;
-Neclasificabile.
- M5 – forma monoblastica
( monocitara);
- M6 – eritroleucemia ( eritroblasti si
mieloblasti);
- M7 – forma megacarioblastica.

LEUCEMII CRONICE
Mieloide:
-Tip juvenil; Tip adult
 Factori predispozanti ai leucemiei in
copilarie


GENETICI LEGATI DE MEDIU
Sd. Down Radiatii ionizante
Anemie Fanconi Medicamente
Sd. Bloom Agenti alkilanti
Sd. Diamond Blackfan Nitrosouree
Sd. Schwachman- Diamond Expunere la benzen
Neurofibromatoza tip I Discutabil: varsta inaitata a mamei
Sd. Ataxie-Telangiectazie
Sd. Li-Fraumeni
 Manifestari clinice comune in leucemii

HEMATOLOGIC
•Paloare
•Dureri osoase
SISTEMIC

•Anemie •Artralgii
•Petesii •Metastaze osoase
•Trombocitopenii
•Febra
•Infectii recurente sau
persistente
•neutropenie
 LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA (LAL)


-30% din totalul neoplaziilor la copiii sub 15 ani;
-77% din totalul leucemiilor acute;
-Incidenta – 3,5/100 000 copii sub 15 ani
-Varf de incidenta: la 2-3 ani, afectand predominant sexul msculin decat cel
feminin
-mai frecventa la copiii cu tulburari genetice: sd. Down, sd. Bloom, sd. Fanconi
-Debut intre 1-10 ani
-85% LAL- provin din progenitori de celule B
-15% LAL-provin din celule T
-1% LAL- provin din celule B
MANIFESTARI CLINICE


initial nespecifice: anorexie, fatigabilitate, subfebrilitate, uneori
dureri osoase sau articulare;
Frecvent APP de infectii ale CRS anterior cu 2 luni
Progresia bolii se insoteste de: semne si simptome de
insuficienta medulara (paloare, fatigabilitate, echimoze, febra)
Limfadenopatie
Hepatosplenomegalie
Edem scrotal
Interesarea SNC: cefalee, convulsii
Detresa respiratorie prin anemie severa
EXAMEN FIZIC:
 Paloare,apatie

 Leziuni petesiale, purpurice
 Hemoragii ale membranelor mucoase semn de
insuficienta medulara
 Limfadenopatie
 Splenomegalie
 Mai rar hepatomegalie
 Durerea osoasa sau articulara se poate asocia cu
tumefiere articulara
 MANIFESTARI
DIRECTE-ale sdr.infiltrativ leucemic – INDIRECTE(expresia infiltrarii
apar la nivelul organelor care au avut /au medulare )
rol hematopoetic: -Sdr.anemic paloare,astenie,,tahicardie,
-Hepatoslenomagalia apare in 80% cazuri s.s. functional.
-Adenomagalia generalizata; -Sdr.infectios: febra este legata de o
-Infiltrarea metafizelor osoase determina infectie sau este aparent izolata (febra
durere, impotenta functionala, leucemica);
tumefactie, modificari radiologice
-Sdr.hemoragic datorita
-Hipertrofia timica – in 20% din cazuri; trombocitopeniei.
-Semne de gravitate: infiltrarea SNC,
meningea-na, encefalica (convulsii,
hemipareza), hipotalamica (polidipsie,
obezitate), radiculonevrite.
-Rar: infiltrare digestiva, pulmonara,
renala, miocardica.
-Mai pot aparea:
-- hipertrofie amigdaliana+ adenomgalie
submandibulara
- infiltrarea gonadelor (testicul,ovar)
este mai frecventa in recaderi
MANIFESTARI PARACLINICE:
 Pt. confirmarea diagnosticului sunt absolut necesare:
-
-
Examenul din sangele periferic;

Examinarea maduvei osoase obtinuta prin punctie sau biopsie osoasa.

• Examenul sangelui periferic:

- nr. Leucocite – ↓,N,↑ peste 30 000/mm3
- Copiii >10 ani cu leucocitoza initiala >50.000/mm3  risc
crescut
- Leucograma: - leucocitoza cu neutropenie +/- limfoblasti
- Anemie: normocroma, normocitara, aregenerativa
- Trombocitopenia : in 90% din cazuri.
- + se det.grup sangvin,Rh,fenotipul HLA pentru un eventual
transplant medular.
• MEDULOGRAMA
- Examenul citomorfologic –este esential pt.dg.: maduva va fi
monomorfa; seriile eritroblastica si megacariocitara sunt slab
reprezentate. Coloratia May-Grunwald-Giemsa va stabili tipul

morfologic al leucemiei (dupa celulele leucemice care se gasesc
in maduva);
- >25% limfoblasti;
- Tipajul imunologic – se utilizeaza atc. Monoclonali si se
determina originea limfoblastului :din limf.B sau T.
• CARIOGRAMA: evidentiaza ,in unele cazuri, prezenta de
translocatii care se coreleaza cu fenotipul imun.
INVESTIGATII PENTRU APRECIEREA EXTINDERII
PROCESULUI NEOPLAZIC SI AFECTAREA DIFERITELOR
APARATE
-Explorarea hemostazei: tromb.,TS,TH,TQ,fbg, D-dimeri pentru CID.


-Functia hepatica: TGP,TGO, timol,LDH, colesterol,bilirubina,fbg;
-Renal: uree, creatinina, acid uric.
-Bilant metabolic; glicemie,ionograma,parametri Astrup
-Imunograma;
-VSH, CRP
-Investigatii bacteriologice si virusologice, hemocultura;
-Test HIV;
-determin. Atg HBs
-Radiografie de schelet;
-Echo. Abdominala;
-ECG;
-F.O-edem papilar in afectarea SNC.
-EEG
-Punctie lombara-leucocitozameningita leucemica;
-Examen neurologic;
-CT.
 Diagnostic diferential
1. Pancitopenie: anemia aplastica (congenitala sau dobandita),
mielofibroza;

2. Insuficienta unei singure linii celulare: eritroblastopenia
tranzitorie a copilariei, trombocitopenie autoimuna,
neutropenie congenitala sau dobandita;
3. Febra cu debut brusc, limfadenopatia: Mononucleoza
infectioasa;
4. Febra, dureri osoase: artrita reumatoida, dar recvent fara
tumefiere articulara;
5. Leucemia acuta mieloida
6. Neuroblastom
7. Sarcom Ewing
8. Rabdomiosarcom
9. Retinoblastom
TRATAMENT:
 OBIECTIVUL tratamentului in LAL – obtinerea remisiunii
complete si continue pe o perioada cat mai lunga de timp.
 Cei mai importanti factori predictivi: varsta la momentul

diagnosticarii, nr. initial de leucocite, viteza raspunsului la
tratament
CRITERIILE REMISIUNII:
- Absenta semnelor clinice de boala;
- Tablou sangvin periferic corespunzator varstei, care indica
functia maduvei;
- <5% blasti in maduva osoasa.
 FAZELE TERAPIEI LAL


1.Tratament de inductie a remisiunii (4-5 sapt);
2.Profilaxia localizarii meningo-cerebrale;
3.Tratamentde consolidare (14-28 sapt)
4.Tratament de intretinere (2-3 ani);
5.Tratament suportiv si al complicatiilor;
6.Tratamentul recaderilor.
 TRATAMENTUL DE INDUCTIE

In aceasta faza se asociaza 4 medicamente antileucemice: Vincristina,
Prednison/Dexametazona,L-asparaginaza si antracicline.
Vincristina 1,5 mg/m2/doza,saptamanal
Corticoterapie: dexametazona sau PDN (60mg/m2/doza ,zilnic);
L- asparaginaza-doza unica cu eliberare prelungita sau administrari
repetate; (L-asparaginaza 10 000 U/m2/doza,la 3 zile interval)
Administrare intratecala de Citarabina si/ sau metotrexat (Metotrexat –
intrarahidian,la 2 saptamani interval);
Pacientii cu risc inalt vor primi Daunomicina saptamanal.

 Rrezultat: 98% remisiune (<5% blasti in maduva, normalizarea nr.

Trombocite si a neutrofilelor) dupa 4-5sapt de tratament
 Tratamentul recaderilor

 Recaderile apar la 15-20% pacienti;
 Cu atat mai severe cu cat debuteaza la scurt timp dupa
finalizarea curei complete de tratament ori in timpul curei
initiale;
 Consta in administrarea de agenti neutilizati in curele
anterioare, urmat de transplant medular alogen de celule stem
 TRANSPLANTUL MEDULAR:

 mortalitate de 10-20%;


 indicatia de transplant medular: pacienti cu risc mare de
recadere, cei care nu raspund favorabil la chimioterapie.
 supravietuire de lunga durata 30-50%.
 Alogen – maduva provine de la un donator HLA identic;
 Autolog – maduva crioconservata,recoltata de la pacient in
remisie.
 Tratament suportiv
 Insuficienta renala + acid uric↑↑↑ - allopurinol


 Chimioterapie determina mielosupresie severa transfuzie de
masa eritrocitara si trombocitara

 Profilaxie pentru pneumonia cu Pn. Jiroveci in timpul

chimioterapiei si cateva luni dupa finalizarea tratamentului;

 Foarte important este suportul psihologic acordat pacientului si

familiei. Familia va fi informata asupra posibilitatii de evolutie
a bolii si a sanselor de supravietuire cu terapia moderna,dar si
asupra riscurilor si limitei acesteia
  EVOLUTIE. PROGNOSTIC
 In absenta tratamentului evolutie fatala; Insuficienta medulara cauza
cea mai frecventa de deces.


 Remisiunea in LAL se poate obtine chiar cu terapia standard, dar aceasta
este de scurta durata.

 Cel mai important factor de prognostic: alegerea terapiei adecvate

 Recaderile izolate sau combinate intuneca prognosticul,cu atat mai mult cu
cat apar mai precoce.

 Mortalitatea in timpul terapiei este de 1 %.

 Supravietuire la 5 ani: >80%; 50-75% din pacienti sunt mentinuti in
remisiune continua mai mult de 5 ani,iar dintre acestia majoritatea vor fi
vindecati.
FACTORI DE PROGNOSTIC IN LAL LA COPIL
CATEGORII DE RISC FACTORI DE PROGNOSTIC
,,STANDARD” -Varsta intre 1-10 ani
Imunofenotip B -Leucocitoza initiala <50.000 /mm³
-Corticosensibiltate
-Chimiosensibilitate
-Remisiune imunologica si
moleculara la sfarsitul inductiei
,,INALT” -Varsta < 1 an si > 10 ani
Imunofenotip B -Hiperleucocitoza initiala
Imunofenotip T -Leucemie SNC|
-Corticorezistenta
-Chimiorezistenta
-Fara remisiune imunologica si
moleculara la sfarsitul inductiei
 COMPLICATII

1) Sechelele tardive reprezinta “ reversul medaliei” protocoalelor

terapeutice agresive:
2) Hepatita toxica,

3) Cardiomiopatii (dupa antracicline),
4) Leucoencefalita demielinizanta,
5) Sterilitate,
6) Malignitati secundare terapiei cu citostatice sau datorate
predispozitiei genetice.
 LEUCEMII ACUTE NONLIMFOBLASTICE
(LEUCEMIA MIELOBLASTICA) LANL

DEFINITIE

 LANL reprezinta un grup de afectiuni in care proliferarea clonala
maligna intereseaza precursorii seriei granulocitare.
 LANL este mai rara decat LAL.Ea reprez. 20 % din totalul leucemiilor
acute la copil.
 Frecventa crescuta in adolescenta 36% intre 15-19 ani
 Clasificarea FAB(French-American-British)
SUBTIP CARACTERISTICI

M0 LAM nediferentiata

M1 LAM fara maturatie

 Clasificare FAB
M2 LAM cu maturatie

M3 Lecucemie acuta promieloblastica

M4 Leucemie acuta mielomonocitara

M5 Leucemie acuta monocitara

M6 Eritroleucemia

M7 Leucemie acuta megacariocitara

 MANIFESTARI CLINICE:
La fel ca in LAL, se datoreaza inlocuirii maduvei osoase cu


celule maligne si insuficientei medulare;

Caracteristic in LANL:
Noduli subcutanati; leziuni “blueberry muffin”(sugari)
hiperplazia gingivala (M4, M5),
 aparitia unei formatiuni la nivelul orbitei sau la nivelul coloanei
vertebrale, spatiul epidural, “sarcom granulocitar “ sau “
clorom”; (asociate M2 + t(8;21))
Interesarea tardiva a SNC;
Absenta hepato-spleno-adenomegaliei.
MANIFESTARI PARACLINICE:
HEMOLEUCOGRAMA
-hemoglobina-anemie normocroma normocitara
-leucocite-val. crescuta,normala,mica


-frotiul sanguin-prezenta blastilor leucemici
-trombocite-trombocitopenie
-probe de coagulare-CID cu fibrinoliza
MIELOGRAMA
-infiltrare cu blasti limfoizi>20%
CITOCHIMIA
-coloratiile citochimice ofera informatii in legatura cu linia
celulara si diferentierea celulelor hematopoietice si se
efectueaza pe frotiul de maduva osoasa.
IMUNOFENOTIPAREA
-importanta in diagnosticul leucemiilor acute mieloide
CITOGENETICA
-valoare esentiala intrucat anomaliile cromozomiale detectate
au valoare prognostica si influienteaza strategia terapeutica.
TRATAMENT:
Polichimioterapie agresiva- induce remisiunea in 80-90% cazuri


ETAPELE CRONOLOGICE:
1.Masuri imediat suportive pentru stabilizarea pacientului
2.Inductia remisiunii
3.Terapia de consolidare
SCOP:
- Obtinerea unei remisiuni de lunga durata.
-Respecta aceleasi principii ale polichimioterapiei agresive pe o perioada de
timp data;
COMPLICATIILE: infectii,sangerari,sindrom de liza tumoarala,sindrom de
lucostaza(frecvent la momentul diagnosticarii).
 EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC
 - In LANL ,chiar aplicand protocoale terapeutice moderne,
stratificate,in functie de factorii de risc, rezultatele nu vor fi atat de
spectaculoase ca in LAL.

 - 20% din pacienti nu intra in remisiune.
 recaderi frecvente.
 - Speranta supravietuirii pe termen lung in LANL este de 50%.
 5% pacienti dedeceaza prin infectie/ hemoragie inaintea
obtinerii remisiunii
 Transplantul de maduva de la o ruda donator dupa obtinerea
remisiunii se asociaza cu o supravietuire de 60-70% fara boala.
 Transplantul de la donator compatibil neinrudit risc rk “grefa
contra gazda”
COAGULOPATII – congenitale
- dobandite. 
Mecanism de producere:
- deficit de sinteza a factorilor de coagulare;
- distrugere excesiva a factorilor de coagulare;
- consum exagerat de factori de coagulare;
- inhibarea factorilor de coagulare.
SINDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT DE SINTEZA A
FACTORILOR DE COAGULARE

CONGENITALE: 
A. BOLI ALE TROMBOPLASTINOFORMARII ENDOGENE
In prima faza a coagularii, de formare a tromboplastinei
active pe cale endogena, intervin factorul VIII, IX, XI, XII, F3P,
factorul Fletcher si Fitzgerald.

Deficitul fiecaruia dintre acesti factori poate fi responsabil de

generarea insuficienta a tromboplastinei.
 DEFICITUL DE FACTOR VIII
HEMOFILIA A


 Coagulopatie congenitala cu transmitere X-linkata (defectul este
situat pe bratul lung al cromozomului X).
 Cea mai frecventa coagulopatie congenitala (80% dintre sdr
hemofilice).
 Afecteaza 1/5000 baieti.
 85%- deficit factor VIII;
 15%-deficit factor IX;
 Afecteaza sinteza factorului VIIIc (coagulant), cantitativ sau
calitativ.
 Starea de homozigot la baieti are expresie clinica completa.
 Forme clinice de Hemofilie A:

-

Forme severe (F VIII sub 1%)
- Forme medii (F VIII 1-5%);
- Forme usoare (F VIII 5-20%);
- Forme latente (F VIII 20-50%).
 FIZIOPATOLOGIE
 Dupa injurie, evenimentul hemostatic initial este formarea
dopului plachetar, producerea cheagului de fibrina care
previne alte hemoragii.

 In hemofilia A sau B procesul de formare a cheagului este
intarziat si neomogen.
 Formarea inadecvata de trombinaesecul formarii unui cheag
de fibrina solid pentru sustinerea dopului plachetar.

 Hemofilicii dezvolta foarte lent un cheag friabil;

 Cand hemoragia netratata are loc intr-o regiune inchisa (ex.
articulatie), oprirea ei poate fi rezultatul tamponadei.
 Leziunile deschise sangereaza abundent; cheagul format este
friabil; resangereaza din traume minore.
 xx xy xx xy

xx xy xx xy xx xy xx xy
Mama heterozigota: Tata hemofilic:
- 50% din baieti hemofilici; - 100% fete heterozigote
- 50% din fete heterozigote. - 100% baieti sanatosi.

Mama heterozigota + tata hemofilic:

- 50% din fete bolnave xx xy
- 50% din fete heterozigote
- 50% din baieti hemofilici xx xy xx xy
- 50% din baieti sanatosi.
Manifestari clinice:
o Fact VIII si IX nu traverseaza placenta desi poate prezenta
hemoragii inca de la nastere, in absenta AHC, hemofilia poate
ramane nediagnosticata la n.n;

o De regula, dupa varsta de 2 ani: dupa traumatisme minore sau
aparent spontan apar hemoragii cu evolutie prelungita si
tendinta de reaparitie in acelasi loc.

Localizarea hemoragiilor:
- profunde: in cavitati, tesuturi, viscere: hematoame,
hemartroze (patognomonic);
- exteriorizate: la nivelul mucoasei nazale, orale, linguale,
hemoragii digestive, meningocerebrale ,hematurie;
 prima articulatie afectata precoce: glezna;
 la copilul mare si adolescent se adauga: genunchi, coate.
 copil mic : tumefiere periarticulara importanta;


la copilul mare: caldura locala; parestezii;
 hemoragia la nivelul iliopsoasului este deosebita prin prezenta unei
dureri surde, difuze in reg. inghinala, dar mai ales pierderea unui
volum mare de sange la acest nivel risc de soc hipovolemic;
 Sold in flexie si rotatie interna (cauza: iritatia iliopsoasului)
 Diagnosticul este suspicionat clinic prin imposibilitatea extensiei
membrului inferior si confirmat echografic sau prin CT
 Hemoragiile amenintatoare de viata: in structuri vitale (SNC, CRS)
Manifestari paraclinice
-Hemograma – anemie;
-Nr.trombocite – N ;
-TS – N;
-TC – alungit;

-T.HOWELL – alungit (peste 15 minute).
-Timpul de protrombina masoara activarea factorului X de catre
fact VII si este normal la paicentii cu deficit de factor VIII sau IX.
-APTT – alungit de 2-3x VN;
-TQ ,fibrinogen – normale.
-Dozarea factorului VIII – arata tipul de hemofilie
-Atc.circulanti antifact.VIIIc – la 10-15% din pacientii transfuzati
si sunt de tip IgG.
-teste specifice pt factorul VII si IX confirma diagnosticul
-Functia hepatica
-HIV

Investigatiile imagistice sunt utilizate pentru

evaluarea sangerarilor acute:
-ecografii,CT,RMN cranio-cerebral si coloana,RMN
pentru evaluarea sinovialei,spatiul articular
Diagnostic diferential


TRATAMENT PROFILACTIC
- Sfat genetic : se determina sexul fatului prin amniocenteza; din
sapt.a 18-a se dozeaza fact.VIII in sangele fetal.

 Profilaxia hemoragiilor : 
- masuri socio-educationale: regim de viata netraumatizant;
prescolarii – in gradinite specializate;
- se evita tratamentele inutile;
- interventiile chirurgicale,extractiile dentare se vor face dupa
tratament substitutiv.
- Profilaxia medicamentoasa: se adm 20-40 U fact.VIII
(recombinat) in zile alternative. Scop: asigurarea unui nivel
constant de fact.VIII cu prevenirea sangerarilor spontane – se
asigura o viata normala
TRATAMENT CURATIV:
Masuri generale:

- Se contraindica medicatia antiagreganta (acid acetil salicilic,
indometacin).
- Se efectueaza vaccinarile;
- Se evita eforturile fizice;
- Se evita aparatul gipsat circular, imobilizarile prelungite.

Tratament substitutiv:
- Concentrate de fact.VIII (la 12 ore interval), crioprecipitat;
- In lipsa acestora – plasma proaspata/ liofilizata;
- In ultima instanta – sange proaspat.
Tratament adjuvant medicamentos:
- PDN - se asociaza uneori tratamentului substitutiv;
- Desmopresin – analog sintetic al vasopresinei eliberarea in
circulatie a fact. von Willebrand stocat in celulele endoteliale
Creste nivelul fact.VIII.

- Antifibrinolitice – este eficienta in sangerarile de la nivelul
mucoaselor.

ALTE MASURI:
- Asistenta psihologica;
- Fizioterapie,gimnastica medicala
- Corectare chirurgicala a artropatiei.
Copilul hemofilic va purta un medalion pe care sa fie trecut
grupul sangvin,Rh si concentratia de factor VIII.
Evolutie Complicatii Prognostic
Ondulanta, -soc hemoragic, Bun
tendinta la -artropatia cronica mortalitate sub 3 %,
hemoragii scade cu
inaintarea in varsta.
deformanta,

-neuropatie periferica prin
compresiune, -
importante : sechelele
articulare,
atrofiile musculare,
hemor.intracraniana, sechelele neurologice si
-compresie pe vase senzoriale care
sangvine si organe vitale. influenteaza calitatea
terapeutice: form.de vietii.
Ac.antifact.VIII,
infectia HIV,
hepatita cu virus B,C,D
 DEFICIT DE FACTOR IX
HEMOFILIA B (boala Christmas)

- Este coagulopatie ereditara X-linkata;

- 
Se caracterizeaza prin sinteza scazuta sau anormala de fact.IX
- Este rara.
- CLINIC: identic cu Hemofilia A
- TRATAMENT SUBSTITUTIV: produse care contin factor IX :
sange integral, plasma proaspata,conc.de factor IX.
 HEMOFILIA A
Hemartroza 50 ui/kg concentrat fact.VIII in
ziua 1; apoi 20 ui/kg in zilele 2, 3,
5 pana cand articulatia
functioneaza normal;
Hematom 50 ui/kg concentrat factor VIII; 20
muscular/ s.c ui/kg la fiecare a 2a zi;
Epistaxis Presiune local 15-20 min; terapie
antifibrinolitica; 20 ui/kg
concentrate factor VIII in caz de
esec;
Prophylaxis 20-40 ui/kg concentrat factor VIII
la fiecare a 2 azi pt a obtine un
nivel de coagulare ≥ 1%
HEMOFILIA B
80-100 ui/kg ziua1; apoi 40 ui/kg
in zilele 2, 4 + tratament
alternativ la fiecare a 2a zi
80 ui/kg concentrat factor IX
concentrate; apoi trtment la
fiecare 2-3 zile pana la vindecare
Presiune local 15-20 min; terapie
antifibrinolitica; 30 ui/kg
concentrate factor VIII in caz de
esec;
30-50 ui/kg concentrat factor IX
continuat la fiecare 2-3 zile pt a
obtine un nivel de coagulare ≥
1%.
 DEFICIT DE FACTOR XI
HEMOFILIA C (Sdr.Rosenthal)
- Este o coagulopatie ereditara f.rara.
- Hemoragie usoaramoderata;
-
-

Afecteaza in mod egal ambele sexe;
Cand boala se manifesta clinic,nivelul seric al fact XI este sub
20%.
- Sangerarea cronica articulara- f. rar

DEFICIT DE FACTOR XII

BOALA HAGEMANN
- Este foarte rara
- Se transmite autozomal recresiv
- Fara manifestari clinice.
 BOALA VON WILLEBRAND

- Este o coagulopatie ereditara , cu transmitere A.D


- Gena care coordoneaza sinteza fact vW se afla pe bratul scurt al
cromozomului 12.
- Fact.vW este sintetizat de celulele endoteliale, asigura
transportul factorului VIIIc, procoagulant, si il protejeaza de
proteoliza.
- Participa la hemostaza primara, determina aderarea
trombocitelor la colagen.
- Caracteristic: TS si TC alungite, cu nr.trombocite – N.
- Tratament : substitutiv, ca in hemofiliaA.