Curs 1

Conf. Dr. Horea URSU

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide, corticosuprarenala,

medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (produce insulina si glucagon) si
glanda pineala (care produce melatonina).

Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii patru hormoni:

TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRH (decapeptid; hormon eliberator de

gonadotropi de LH si FSH), Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba secretia de hormon de
crestere) si argininvasopresina (AVP).

Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic,

sintetizat in nucleii supraoptici si paraventriculari, cu rol major in metabolismul apei.

DIABETUL INSIPID

Diabetul insipid este un sindrom poliuro polidipsic care apare datorita sintezei reduse de
argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei
de receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul insipid nefrogen).

Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii productiei de AVP la nivel hipotalamic (la
nivelul nucleilor supraoptici si paraventriculari), care determina un sindrom poliuro polidipsic
(cu densitate urinara sub 1005)

Cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale (pentru excluderea altor cauze de sindrom
poliuro polidipsic)

Cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice

hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid nefrogen)

Care raspunde favorabil la administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP

cu efect prelungit.

Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care produc AVP
sunt lezati.

Cauze de diabet insipid hipotalamic:

- idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi anti neuroni producatori de AVP).
Trebuie subliniat faptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fi idiopatic, uneori dupa
luni sau ani se poate dovedi a fi de cauza tumorala.

- iatrogen (postoperator, dupa interventii neurochirurgicale)

- tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta hCH crescut este un marker tumoral util
in germinoame), metastaze hipotalamice

- leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza

- traumatism craniocerebral (TCC)

- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X)

Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara) cu diabet insipid pledeaza pentru o

leziune hipotalamica.

Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt
nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile paraselare), cu crestere lenta,
reprezinta 2 -5% din tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o componenta
supraselara si au o distributie bimodala (intre 5 14 ani si intre 50 74 ani), cu prevalenta egala
la barbati si la femei.

Craniofaringioamele determina manifestari endocrine (prin compresie hipotalamica;

hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic), neurologice si defecte de camp vizual (prin
compresie opto chiasmatica). Obezitatea apare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La ex. CT,
cca 90% sunt partial chistice si 90% prezinta calcificari. Deoarece rezectia completa a tumorii
este foarte dificila, deseori se asociaza rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca fluidul
din componenta chistica ajunge in LCR, rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele mari pot
determina hipertensiune intracraniana.

Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel determinat de tulburari electrolitice sau de cauza
medicamentoasa fiind reversibile):

- diabet insipid congenital

- tulburari electrolitice (hipercalcemie, hipokaliemie)

- medicamentos (tratament cu litiu).

Manifestari clinice. Diabetul insipid determina sindrom poliuro polidipsic (diureza peste 3L/24
ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna). Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.

In diabetul insipid, poliuria este primara iar polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria
persistenta determina deshidratare.

Alte cauze de sindrom poliuro polidipsic trebuie excluse:

- diabetul zaharat care se exclude printr o glicemie normala si absenta glicozuriei.

- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric se exclude datorita creatininei plasmatice normale

In concluzie, in diabetul insipid glicemia si functia renala sunt normale. In diabetul insipid
hipotalamic, calcemia si potasemia sunt normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia sunt
cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la AVP (diabet insipid nefrogen).

Exista o capacitate redusa a rinichilor de a concentra urina si de a conserva apa, datorita

productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o
boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de sete este imperioasa si neselectiva.

Diagnosticul de diabet insipid necesita:

- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)

- excluderea altor cauze de sindrom poliuro polidipsic (prin determinarea glicemiei si

creatininei plasmatice)

- efectuarea testului de deshidratare (proba setei)

- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie sau hipokaliemie) care poate determina
diabet insipid nefrogen

- utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru localizarea unei eventuale leziuni tumorale.

Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este sugerat de datele anamnestice.

In cadrul testului de deshidratare, se determina in fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara
si greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu peste 5% fata de greutatea initiala, se
recomanda intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul hidric in cursul testului,
pacientul trebuie supravegheat in mod continuu.

Pentru diferentierea diabetului insipid hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza intranazal

desmopresina (DDAVP); acesta determina scaderea diurezei si cresterea densitatii urinare in
diabetul insipid hipotalamic si este fara efect in forma nefrogena.

Tratamentul consta din administrarea intranazala sau pe cale orala de desmopresina (DDAVP) in
diabetul insipid hipotalamic. Desmopresina este un analog sintetic cu actiune prelungita al AVP,
care se leaga de receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori renali.

In diabetul insipid nefrogen congenital, se administreaza diureticul hidroclorotiazida (Nefrix),

care are un efect paradoxal, antidiuretic.

In diabetul insipid nefrogen determinat de hipercalcemie sau hipokaliemie, se recomanda

corectarea tulburarilor electrolitice, iar in forma medicamentoasa (tratament cu carbonat de
litiu) se recomanda intreruperea acestei terapii; ambele forme mentionate au caracter
reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii
gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.

Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza atat functia tiroidiana, gonadala si

corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza
functia gonadelor (ovare, testicule), TSH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza
secretia de cortizol la nivelul corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere stimuleaza cresterea
staturala.

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor
lactotrope, producatoare de prolactina ; pe parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie
fiziologica.

Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua turceasca, o cavitate situata in corpul osului
sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant transversal); saua turceasca este acoperita de
diafragma selara, care este o extensie a durei mater si care permite printr un orificiu central
trecerea tijei pituitare; aceasta din urma leaga hipofiza de hipotalamus.

Adenoamele hipofizare secretante produc:

- exces de hGH (acromegalie sau gigantism)

- exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree galactoree la femei)

- exces de TSH (hipertiroidism de cauza hipofizara, cu TSH plasmatic crescut)

- exces de ACTH (rezulta boala Cushing).

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta din 3 componente:

cefalee persistenta,

compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect de camp visual este hemianopsia bitemporala)

insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin compresia de catre adenomul hipofizar a tesutului

hipofizar normal).

ACROMEGALIA

Acromegalia este determinata de un exces persistent de hGH (hipersomatotropism cronic)

aparut dupa inchiderea cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime spre
deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara si cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel,
in SUA apar circa 300 cazuri noi/an.

Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut inainte de inchiderea cartilajelor de

crestere.

Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie in anul 1886. Primul care a suspicionat
o relatie cauzala intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost Minkowski, in 1897.

La originea manifestarilor clinice de acromegalie se afla:

- hipersecretia de hGH

- cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism (prin compresia tesutului hipofizar normal),

compresie chiasmatica sau compresie hipotalamica (rar intalnita); compresia chiasmatica si cea
hipotalamica apar la adenoamele hipofizare mari, cu extensie supraselara.

Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita

debutului insidios. Iar speranta de viata este mai redusa cu cca 10 ani.

Diagnosticul poate fi facilitat de compararea fotografiilor in dinamica, la diferite varste.

Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, care determina cresterea productiei de IGF-1.

Adenoamele secretante de hGH (somatotropinoame) sunt deobicei macroadenoame (diametrul

maxim peste 1 cm). O parte din somatotropinoame produc hGH si prolactina in exces sau mai
rar hGH si TSH in exces.

Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, cresterea masurii la manusi, inel si palarie.

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGH afecteaza toate organele (visceromegalie

cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate
osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi), condrogeneza (care determina cresterea
piramidei nazale, artropatie) si proliferarea tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si
seboreice; acantozis nigricans este uneori prezenta la nivel axilar.

Pacientii acuza cefalee (care este consecinta compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,
acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel carpian), marirea extremitatilor (in primul rand pe
seama proliferarii tesuturilor moi;

prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare acromicrie), prognatism, macroglosie,

ingrosarea vocii (datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei nazale, hipersudoratie,
apnee de somn. La femei apare amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare
impotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii, cardiomegalia este cea mai importanta
visceromegalie.

Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin contrast, la copii cu nanism prin deficit de
hGH apare micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta arcadelor zigomatice,
accentuarea santurilor nazolabiale si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare
(treme si diasteme).

Nu se recomanda realizarea de lucrari protetice la cei cu acromegalie activa (in care

IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de crestere asemanator insulinei.

Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri;
excesul de hGH determina retentie salina). Complicatiile cardio vasculare reprezinta principala
cauza de exitus. Alte cauze de deces sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR secundara.
Apoplexia hipofizara este o urgenta medico chirurgicala, sugerata de aparitia la un acromegal
de cefalee puternica si aparuta brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, greturi,
varsaturi.

Apoplexia hipofizara are rareori o latura favorabila poate determina remisiunea spontana a
acromegaliei, inactivarea acesteia (exprimata prin normalizarea IGF1).

Deoarece hGH este un hormon hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic manifest apare la cca
15% din acromegali.

De subliniat faptul ca acromegalii au un risc mai mare de polipoza colonica si carcinom de colon.

Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%) si se asociaza cu normotiroidism, hipotiroidism

hipofizar (cu TSH plasmatic scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH plasmatic crescut in caz
de adenom hipofizar care produce hGH si TSH in exces sau cu TSH plasmatic scazut in caz de
gusa toxica multinodulara).

Diabetul insipid apare rar in acromegaliile netratate, iar diabetul insipid postoperator este
frecvent tranzitoriu.

Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu (profil) releva o sa turceasca marita. Pentru

evidentierea adenomului hipofizar se recomanda investigatii imagistice: tomografie
computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Examenul oftalmologic releva modificari de camp vizual, atrofie optica.

Diagnostic. In acromegalia avansata, diagnosticul este usor; insa un diagnostic precoce

inseamna un prognostic mai favorabil.

Cand se suspicioneaza un exces de hGH, diagnosticul de stabileste pe baza unui test de inhibitie,
de supresie (in conditii normale, hiperglicemia inhiba secretia de hGH).

Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un test
de stimulare (in conditii normale, hipoglicemia indusa de administrarea de insulina stimuleaza
secretia de hGH).

In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza (hiperglicemie provocata) (se administreaza 75

grame glucoza), se determina glicemia si hGH plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La
subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in cursul hiperglicemiei provocate.

Un IGF 1 plasmatic crescut pledeaza pentru o acromegalie activa, iar o valoare normala indica
o acromegalie inactiva.

Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta
producerii in exces de catre adenomul hipofizar sau este urmarea compresiei tijei pituitare. La
femei poate sa apara galactoree.

La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie trebuie luat in considerare sindromul MEN1.

Se evalueaza functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, pentru a exclude un

hipopituitarism asociat. In momentul stabilirii diagnosticului, cca 50% au un grad de
hipopituitarism.

Hipogonadismul hipogonadotrop apare datorita compresiei celulelor gonadotrope si datorita

hiperprolactinemiei.

Insuficienta corticosuprarenala secundara apare la 1% in acromegalia netratata, iar

postoperator apare la 37%.

Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine multiple tipul 1 (MEN 1): tumori
hipofizare (acromegalie sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale pancreasului
endocrin (insulinom sau gastrinom).

Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine: diabet zaharat sau hipertiroidism primar
(de cauza tiroidian) sau secundar (hipofizar).

Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigure controlul secretiei de hGH si al cresterii tumorii

hipofizare.

Exista mai multe mijloace terapeutice:

1 Terapia neurochirurgicala (pe cale transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop extirparea
intregului adenom hipofizar si pastrarea tesutului hipofizar normal si este de prima alegere.
Daca primul obiectiv nu este realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar daca al doilea scop nu
este atins, apare hipopituitarism postoperator.

Tratamentul chirurgical poate determina o serie de complicatii: hipopituitarism, diabet insipid,

fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor cranieni.

2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic
de cativa ani.

3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit (Lanreotide, Octreotide LAR), care se

administreaza intramuscular la 14 zile si determina atat reducerea volumului adenomului
hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de hGH.

4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice enumerate: chirurgie plus radioterapie sau chirurgie
plus analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau toate cele 3.

5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare

hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect
normalizarea IGF 1 crescut si se administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest tratament
costisitor se recomanda la acromegalii cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare si nu
poate impiedica cresterea adenomului hipofizar.

Rareori, apoplexia hipofizara determina remisiunea spontana a acromegaliei.

Curs 2
Conf. Dr. Horea URSU
PROLACTINOAME
In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femei si
sub 20 ng/ml la barbati.
Cauze de hiperprolactinemie sunt:
- fiziologice (sarcina)
- medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice,
verapamilul).
- hipotiroidismul primar
- insuficienta renala cronica
- tumori hipotalamo hipofizare: prolactinom, acromegalie, adenoame hipofizare nesecretante mari
(prin compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze.
Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita), hipotiroidismul primar
(TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina, uree in limite normale). Dupa
excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.

Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu diametrul sub 1 cm
sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt macroprolactinoame.
Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala; astfel, in
macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa apara in
cadrul neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale nu creste
prevalenta prolactinoamelor.
Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina macroprolactinoamele.
Manifestari clinice de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau
oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido redus,
hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.
Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica.
In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se
asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de
hipopituitarism).
Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita compresiei exercitate
asupra celulelor gonadotrope (efect de masa).
Investigatii paraclinice. Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie
computerizata) si evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi). Densitatea minerala osoasa
trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala sau scazuta (osteoporoza).
Tratamentul are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului
prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.
1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina ambii derivati de ergot) sunt
eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina.
Terapia medicamentoasa este de prima alegere.
Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in macroprolactinoame si la o parte
din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, hipogonadism, oligomenoree sau
amenoree, ginecomastie.
Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la minimum efectele
secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee).
Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame terapia
medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime.
Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se administreaza 2
doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina plasmatica, reduc volumul

prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, bromocriptina se poate administra
pe parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini releva faptul ca bromocriptina un creste riscul
de malformatii congenitale.
Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat bromocriptina; astfel
prolactinemia s a normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu
bromocriptina.
Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare.
In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din microprolactinoame si la
cca 30% din macroprolactinoame.
2. Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidala are ca scop rezectia prolactinomului.
Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se recomanda in caz de: apoplexie
hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze adecvate, compresie chiasmatica persistenta
in pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu
tolereaza aceasta terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii
dopaminergici).
3. Tratamentul hipopituitarismului asociat
4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in prolactinoame, deoarece acestea sunt radiorezistente.
HIPOPITUITARISMUL
Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara reprezinta absenta secretiei unuia sau mai multor hormoni
hipofizari si poate fi clasificat atfel:
- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului.
- 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de hGH),
pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare).
- 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamic
Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeaza
pentru o leziune hipotalamica.
Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6I, ca formula mnemotehnica):
- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)
- Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau sindromul Sheehan)
- Traumatism cranio cerebral (TCC) (Injury)
- Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt leziuni hipotalamice)

- Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie hipofizara)

- Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala autoimuna)
Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de sindromul Sheehan (necroza
hipofizara postpartum). Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, o sarcina
complicata cu soc hemoragic poate determina necroza hipofizara postpartum.
Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (agalactie), care deseori este primul semn de sindrom
Sheehan.
Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a disparitiei pilozitatii
pubiene si axilare.
Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut.
Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre deosebire de
insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de aldosteron sunt absente.
Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase, scaderea masei
osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.
Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendinta la
hipoglicemie; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni hiperglicemianti.
Tratamentul hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor tinta si
nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana se administreaza
estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu
TSH uman recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).
Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea tulburarilor de
dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea osteoporozei.
Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere.
La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de climax si mentin
troficitatea organelor genitale.
In caz de panhipopituitarism, prednisonul se administreaza totdeauna inaintea levotiroxinei; in caz
contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina astfel evitabila.
NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI)
Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu mentinerea proportiei normale dintre segmentele
corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism) este unul
dizarmonic si cu QI scazut (retard mental).

Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de
gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)
Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH IGF1, hormonii tiroidieni,
estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.
Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr un IGF1 plasmatic
scazut si hGH plasmatic crescut.
Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu:
- deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil
- exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce
Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul statural aparand
dupa varsta de 3 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un schelet gracil, musculatura
slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati mici, in contrast cu cele din
acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce
pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia
de LH, FSH este normala).
Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si dinti inghesuiti
(teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului poate fi deficitara.
Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz de
craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele imagistice (RMN sau
tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o cauza tumorala.
Deoarece secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru diagnosticul de deficit de
hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de stimulare a secretiei de hGH prin
producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de insulina
Deficitul de hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH, ACTH).
Tratamentul nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se corecteaza eventualele
deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza craniofaringiomul (cand exista).
Raspunsul tipic este de crestere cu 10 12 cm in primul an, 7 9 cm/an in anii 2 si 3. Din motive
neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.
Boala Creutzfeld Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au fost documentate
peste 160 cazuri de boala Creutzfeld Jakob iatrogena induse de tratamentul cu hGH obtinut din
hipofize prelevate de la cadavre.
Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica umana; prionul
este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii enzimatice.

Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta brusc
utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii primelor cazuri de boala
Creutzfeld Jakob.
Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 25 grame. In
diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa putand sa ajunga la
cateva sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr un istm. Unitatea functionala a
glandei tiroide este foliculul tiroidian, are forma sferica si este compus dintr un singur strat de celule
epiteliale si o cavitate (lumenul folicular), care contine coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica,
tiroglobulina, care este forma de depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.
Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr o legatura difenil
eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are trei atomi de iod. Hormonii
tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate tesuturile organismului; din acest
motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de hipotiroidism au un caracter multisistemic.
La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza, tiroglobulina), cu rol in
etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

Curs 3
Conf. Dr. Horea URSU

HIPERTIROIDISMUL

Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de hormoni

tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.

Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt:

- boala Graves Basedow

- adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom)

- gusa toxica multinodulara

Daca boala Graves Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei crescute
de anticorpi anti receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la nivelul
limfocitelor intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter neautoimun.
Adenomul toxic tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei receptorului
TSH.

O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care produce
TSH in exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte rara de
hipertiroidism, T3 si T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.

Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente mentionate
anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.

Aspect clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece excesul

de hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):

- scadere in greutate cu apetit crescut

- tahicardie sinusala permanenta, diurna si nocurna

- palpitatii

- tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala) (care apare la cca 10% din cazuri)

- agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC)

- tremuraturi ale extremitatilor

- tegumente calde, umede, catifelate (prin contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt reci,
uscate, aspre)

- hipersudoratie

- termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.

- fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a scaderii in

greutate)

- tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie).

In boala Graves Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili), manifestari de
hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.

Figura 1: Exoftalmie bilateral sever n cadrul bolii Graves Basedow

Figra 2: Tomografie computerizt orbital la un pacient cu exoftalmie bilateral autoimun

(oftalmopatie Graves).

Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica), care poate
sa duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu exoftalmometrul Hertel.

In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la palpare (si
hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom este
independent de TSH plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut datorita
excesului de hormoni tiroidieni, nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni tiroidieni in
exces.

Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si T3. In

hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves Basedow, adenom toxic tiroidian si gusa
toxica multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In
hipertiroidismul de cauza hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4
sunt crescuti in plasma.

Anticorpii anti receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala Graves
Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta o
fibrilatie atriala aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru
confirmarea diagnosticului de adenom toxic tiroidian.

In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament: antitiroidienele de

sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind terapii radicale. Aceste
doua tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS pentru obtinerea
normotiroidismului.

Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior
cel chirurgical. In urma cu 6 decenii s a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere
marcata a riscului de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o
urgenta endocrina) cat si cea cu iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura
chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii varstnici si/sau cu complicatii cardiace).

Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a
hormonilor tiroidieni.

Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma
traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat
cu sarcina.

Cele mai frecvente reactii adverse la ATS sunt eruptiile cutanate pruriginoase.

Agranulocitoza reprezinta cea mai grava reactie adversa la ATS, care apare mai frecvent in
primele 3 luni de treatament, in mod imprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitoza este mai
mare. Bolnavii trebuie instructati ca in caz de febra, dureri in gat, stomatita, se determina de
urgenta numarul de leucocite si formula leucocitara. In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se

opreste imediat si pentru totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si antibiotice pentru

profilaxia infectiilor, care sunt foarte grave pe acest teren.

Tratamentul medicamentos care se asociaza la ATS sunt beta blocantele (metoprolol,

propranolol) si sedativele. Beta blocantele inlatura manifestarile de hipertiroidism de tip
adrenergic.

Tratamentul chirurgical se recomanda in gusile mari, cu fenomene de compresiune (disfonie,

disfagie). Complicatii ale tiroidectomiei sunt hipotiroidismul postoperator, recidiva
postoperatorie a hipertiroidismului, hipoparatiroidismul postoperator si leziunile recurentiale.

Iodul radioactiv se recomanda la cazurile cu gusa mica sau medie, recidiva postoperatorie a
hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza la ATS si la cei cu risc chirurgical mare. Terapia
cu iod radioactiv este absolut contraindicata in sarcina si perioada de alaptare.

Tratamentul exoftalmiei autoimune consta din corticoterapie intravenoasa (puls terapia cu

metilprednisolon), radioterapie orbitara sau asocierea celor doua. Se recomanda obtinerea si
mentinerea normotiroidismului si renuntarea la fumat, care este factor de risc major pentru
oftalmopatie. In caz de suferinta de nerv optic (neuropatie optica), se recomanda decompresie
orbitara.

Criza tirotoxica este o complicatie acuta, grava si rara a hipertiroidismului, caracterizata prin
agravarea neta si brusca a manifestarilor de hipertiroidism, la care se asociaza febra (o
manifestare cardinala), tulburari cardiovasculare severe, deshidratare. Aceasta urgenta
endocrina apare la pacientii netratati sau tratati intermitent; cel mai frecvent factor precipitant
este reprezentat de infectii.

HIPOTIROIDISMUL

Hipotiroidismul a fost prima boala endocrina tratata cu substitutie hormonala, in urma cu peste
100 ani (din 1891).

In functie de varsta de aparitie, exista hipotiroidism congenital, juvenil, al adultului si al

varstnicului. In functie de sediul leziunii, hipotiroidismul poate fi primar (de cauza tiroidiana, cu
TSH plasmatic crescut, forma cea mai frecuenta), secundar (de cauza hipofizara, cu TSH scazut)
si tertiar (de cauza hipotalamica, cu TSH scazut).

Cauze de hipotiroidism primar sunt leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto) si

tratamentele radicale (interventiile chirurgicale sau terapia cu iod radioactiv). Cele mai frecvente
cauze de hipotiroidism secundar, hipofizar sunt adenoamele hipofizare si sindromul Sheehan.

Mixedemul congenital apare la 1 din 4000 nou nascuti si necesita un diagnostic precoce, in
prima luna de viata. Acest diagnostic precoce este posibil numai prin screening neonatal, prin
dozarea TSH plasmatic. Un tratament substitutiv inceput tardiv determina retard mental si
nanism dizarmonic; hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea creierului.

Un tratament substitutiv inceput tardiv determina si o eruptie dentara intarziata. Manifestari

clinice sugestive de mixedem congenital sunt un icter neonatal prelungit, tegumente aspre,
edem facial, macroglosie, plans ragusit (datorita edemului corzilor vocale), meteorism
abdominal, somnolenta, constipatie. Tratamentul substitutiv in mixedemul congenital trebuie
inceput precoce, administrat zilnic, dimineata pe nemancate, toata viata.

Screening ul neonatal pentru mixedem congenital este justificat deoarece este o maladie
frecventa, pentru prevenirea retardului mental este obligatoriu un diagnostic precoce (in prima
luna de viata), TSH plasmatic reprezinta un test screening sensibil, specific si relativ ieftin (cca 30
RON), iar levotiroxina reprezinta o terapie eficienta, ieftina si simpla.

La adulti, hipotiroidismul determina urmatoarele manifestari clinice:

- crestere ponderala moderata, datorita acumularii reversibile de mucopolizaharide hidrofile

- cardiomegalie (in primul rand datorita revarsatului pericardic), bradicardie, HTA diastolica.

- bradipsihie (lentoare a gandirii), bradilalie (vorbesc rar), somnolenta diurna

- tegumente uscate, aspre, reci, palide, cu descuamare, edematiate; edeme faciale,

tendinta la alopecie, macroglosie

- sunt frigurosi (hipertiroidienii nu suporta caldura)

- constipatie (hipertiroidienii au tranzit intestinal accelerat)

- menometroragii, care determina anemie feripriva

- galactoree, infertilitate (datorita ciclurilor anovulatorii), oligomenoree sau amenoree

La hipotiroidienii netratati sau tratati sporadic, extractiile dentare pot determina sangerari
gingivale prelungite.

Diagnosticul de hipotiroidism primar, de cauza tiroidiana, se bazeaza pe dozarea TSH (care este
crescut) si a T3 si T4 plasmatici (care sunt scazuti). Anticorpii anti TPO crescuti pledeaza pentru
o cauza autoimuna a hipotiroidismului primar.

Alte investigatii paraclinice: ECG releva bradicardie si microvoltaj, iar ecografia cardiaca poate
evidentia un revarsat pericardic.

Tratamentul hipotiroidismului consta din administrarea de levotiroxina, in doze progresiv

crescande, pana se ajunge la o doza substitutiva uzuala de 100 150 micrograme/zi. Scopul
terapiei in hipotiroidismul primar este normalizarea TSH plasmatic. TSH plasmatic este
considerat standardul de aur in definirea dozei adecvate de levotiroxina. La cardiaci, doza
initiala de levotiroxina este de 25 micrograme/zi. Levotiroxina se administreaza dimineata, pe
nemancate, cu cel putin 30 minute inainte de masa, toata viata.

Hipotiroidismul netratat este un factor de risc pentru ateroscleroza, o complicatie cronica.

In caz de sarcina cu hipotiroidism, necesarul de levotiroxina creste pe parcursul sarcinii.

Coma mixedematoasa este o complicatie acuta, grava si rara a hipotiroidismului, caracterizata

prin manifestari clinice de hipotiroidism asociate cu hipotermie, hipotensiune arteriala,
hipoventilatie, coma. Este o urgenta endocrina, care apare la hipotiroidienii netratati sau tratati
intermitent, fiind net mai frecventa la varstnici; de unde decurge importanta unei compliante
terapeutice bune la varstnicii cu hipotiroidism.

Cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

NODULII TIROIDIENI

Cca 5 % din nodulii tiroidieni sunt maligni.

Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la 5
% din populatia generala, in SUA ).

Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din populatia
generala

Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt :

TSH plasmatic ultrasensibil

ecografia tiroidiana

punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )

Calcitonina plasmatica

Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.

Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru
diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog
experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.

Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se recomanda cura chirurgicala, iar daca este
aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.

 Curs 4
Conf. Dr. Horea URSU

GUSA ENDEMICA

Tiroida este unica printre glandele endocrine prin dependenta sa de microelementul iod.

Tiroida contine cca 80% din cantitatea totala de iod din organism (15 25 mg).

Iodul este un constituent major al hormonilor tiroidieni, T4 (tetraiodotironina) avand 4 atomi de

iod iar T3 (triiodotironina) continand 3 atomi de iod.

Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru maturarea cerebrala, avand rol in migratia si
diferentierea neuronala, mielinizare si sinaptogeneza (Alvarez Dolado, 2000).

Maturarea cerebrala are loc intre conceptie si varsta de 3 ani (McLoughney, 1998).

In zonele deficitare in iod, atat solul cat si apa potabila sunt sarace in iod. Din aceasta realitate
decurge necesitatea unei profilaxii iodate CONTINUE; in cazul intreruperii profilaxiei, efectele
deficitului de iod reapar!!

In zonele montane si submontane (subcarpatice, in cazul Romaniei), solul este deficitar in iod
datorita glaciatiunii cuaternare.

In 1956, geochimistul norvegian Goldschmidt a identificat glaciatiunea cuaternara drept cauza a

deficitului de iod din sol.

Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza de retard mental care poate fi prevenit prin
profilaxie iodata, dar care nu poate fi tratat (retardul mental are caracter ireversibil!)

In urma cu 9 decenii s-au initiat primele campanii de implementare pe scara larga a profilaxiei
iodate, prin iodarea sarii atat in SUA (1920) cat si in Elvetia (1922).

Iodarea universala a sarii (IUS) ca si metoda de profilaxie iodata a fost promovata cu ocazia
Summitului Mondial pentru Copii (New York, 1990), cu scopul eliminarii riscului de retard
mental ca urmare a deficitului de iod.

RECOMANDARI PRIVIND APORTUL ZILNIC DE IOD (Delange, Hetzel, 2006)

Nou nascuti 90 micrograme

Prescolari - 90 micrograme

Scolari (6 12 ani) -120 micrograme

Adulti - 150 micrograme

Sarcina si alaptarea 200 250

micrograme

Caz de cretinism endemic (36ani) din jud Arges, nascut in 1969reflectand

o carenta iodata severa in satul Albesti in anul respectiv) (IQ=20, retard mental sever)

Sarcina si carenta iodata

IUS este masura necesara dar insuficienta in caz de sarcina

Deoarece necesarul de iod este crescut in sarcina (Pearce,2008).

Iar una din limitarile IUS este consumul redus de sare in sarcina. Cu atat mai mult trebuie
suplimentat iodul! Sarcina este stimul gusogen in zonele deficitare in iod.

Concluzie: in sarcina si alaptare se recomanda zilnic un preparat prenatal CU IOD sau tablete de
iodura potasiu (au 200 micrograme iod = 261 micrograme KI)

JIXIAN a success story

In localitatea Jixian, din nord-estul Chinei - inainte de profilaxia iodata - exista un deficit iodat
sever (11,4% din populatie avea retard mental sever)

Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut cazuri NOI de retard mental sever
(cretinism)

Dupa 8 ani de profilaxie iodata continua s au constatat urmatoarele efecte benefice (Li J,
1987, citat de J Dunn, 2003):

- abandonul scolar a scazut de la 50% la 2%

- venitul pe cap de locuitor a crescut de cca 10 ori,

imbunatatind nivelul lor de trai

In zonele deficitare in iod, atat solul cat si apa potabila sunt sarace in iod. Cantitatea de iod din
organismul uman este de 15 25 mg si este localizata aproape exclusiv la nivelul glandei tiroide.
Gusa prin deficit de iod (gusa endemica) este o problema majora de sanatate publica, care
afecteaza cca o treime din populatia globului.

Intr o anumita zona geografica exista gusa endemica daca prezinta gusa peste 5% din copiii
intre 6 12 ani.

Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC
(rezultand diverse grade de retard mental, pana la cretinism endemic) este cea mai importanta
consecinta a carentei de iod.

Un prim pas important in profilaxia gusii endemice a fost realizat de medicii americani Marine
and Kimball , care au reusit in 1920 sa demonstreze eficienta dozelor mici de iod, administrate in
mod continuu, pentru preventia gusii la copiii de varsta scolara.

Iodarea universala a sarii ca si metoda de profilaxie iodata a fost promovata cu ocazia

Summitului Mundial pentru Copii (New York, 1990), cu scopul eliminarii riscului de retard mental
ca urmare a deficitului de iod. In Romania, legea referitoare la iodarea universala a sarii (HG
568) a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003, fiind o lege absolut necesara si in deplin acord cu
normele Uniunii Europene.

Iodarea universala a sarii permite o profilaxie iodata continua. In zonele cu deficit de iod
necorectat apare stagnare socio economica, pe fondul scaderii performantelor scolare si
datorita reducerii productivitatii muncii.

In cursul sarcinii apare o crestere semnificativa a necesarul de iod, care poate fi solutionata prin
administrarea de preparate prenatale cu iod.

Cea mai severa complicatie a gusii endemice este cretinismul endemic (asociat cu retard mental
sever), care apare in mod caracteristic in zonele cu carenta iodata severa.

CARCINOMUL TIROIDIAN

Noduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 5% din populatia generala. Circa 5% din nodulii
tiroidieni sunt maligni, iar restul de 95% au caracter benign.

Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli tiroidieni (pentru separarea celor benigni care nu
trebuiesc operati, de cei maligni care necesita tiroidectomie totala sau aproape totala, urmata de
tratament cu iod radioactiv) sunt urmatoarele:

- TSH plasmatic

- ecografia tiroidiana

- punctia tiroidiana cu ac subtire

- calcitonina plasmatica

Carcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin, cu o prevalenta in crestere (cel putin
in SUA). Tratamentul acestor tumori necesita o abordare multidisciplinara:

endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert in chirurgie endocrina, specialist in

imagistica, oncolog.

Carcinoamele tiroidiene diferentiate (carcinomul papilar si cel folicular) si carcinomul

nediferentiat au ca punct de plecare celulele foliculare. Carcinomul medular tiroidian
(producator de calcitonina in exces, cu rol de marker tumoral) are ca punct de plecare celulele C
(parafoliculare).

In terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista 3 mijloace terapeutice:

- tiroidectomia totala sau aproape totala

- tratamentul cu iod radioactiv (insa doar doua treimi din metastazele la distanta capteaza iodul
radioactiv)

- administrarea de hormoni tiroidieni in doze supresive (deoarece TSH este un factor de

crestere pentru tesutul tiroidian tumoral).

Tiroglobulina plasmatica este un marker tumoral specific numai in carcinoamele tiroidiene

diferentiate operate.

TIROIDITELE

Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent determinata de infectii bacteriene si apare cu
predilectie la varstnici sau la cei cu imunodepresie (inclusiv cu SIDA).

Se manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor la nivelul lojei tiroidiene.

Paraclinic au VSH crescut cu hiperleucocitoza, RIC este normala, iar anticorpii anti TPO sunt
normali. TSH plasmatic este de regula normal, reflectand normotiroidismul.

Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drenaj. Daca diagnosticul si terapia sunt
intarziate, aceasta forma de tiroidita poate fi letala. O cauza posibila de mortalitate este
mediastinita acuta descendenta necrozanta.

Tiroidita subacuta este o inflamatie tiroidiana dureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza
de gusa dureroasa. Apare deseori dupa o infectie acuta de cai respiratorii superioare (IACRS) si
este de cauza virala.

Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, cu iradiere auriculara a durerii,
asociata cu subfebrilitate.

Examenele paraclinice releva un VSH mult crescut cu RIC net scazuta; TSH plasmatic este scazut
(datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare a distructiei unui numar mare de foliculi
tiroidieni).

Ecografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen si o circulatie intratiroidiana redusa.

Tratamentul consta din administrarea de prednison in doze descrescande, timp de 6 8

saptamani; doza initiala de prednison este de 20 30 mg/zi. Efectul benefic al glucocorticoizilor
apare rapid si consta din disparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii.

Nu se administreaza antibiotice, deoarece este vorba despre o infectie virala.

Tiroidita Hashimoto este o boala tiroidiana autoimuna, la fel ca si boala Graves Basedow; daca
tiroidita Hashimoto determina hipotiroidism, boala Graves Basedow este cea mai frecventa
cauza de hipertiroidism. Incidenta maxima a bolii este intre 30 50 ani si apare mult mai
frecvent la femei decat la barbati. Avand o etiologie autoimuna, anticorpii anti tiroperoxidaza
(ani TPO) sunt net si persistent crescuti.

Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma, nedureroasa la care se asociaza manifestari de

hipotiroidism.

Paraclinic, cei cu tiroidita Hashimoto au un TSH plasmatic crescut, anticorpi anti TPO crescuti
si un aspect ecografic global hipoecogen al gusii.

Terapia consta din administrarea de doze substitutive de levotiroxina, care au ca scop

normalizarea TSH plasmatic si reducerea volumului gusii.

Pacientii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian; in acest
sens, in caz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei Hashimoto se recomanda punctia
tiroidiana cu ac subtire.

In tiroidita Riedel, gusa are o consistenta dura, lemnoasa si are caracter compresiv (dispnee
inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie). Aceasta forma de tiroidita este parte componenta a
fibrosclerozei multisistemice (fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita
sclerozanta). Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile din jur. Tiroidita
Riedel se poate confunda cu un carcinom tiroidian.

Tratamentul consta din administrarea de glucocorticoizi si de levotiroxina.

In marea majoritate a cazurilor, fiecare individ are 4 glande paratiroide, fiecare avand o greutate
de cca 40 grame. Glandele paratiroide sunt localizate posterior de glanda tiroida.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Hiperparatiroidismul primar si tumorile maligne sunt cele mai frecventa cauze de hipercalcemie.
Majoritatea pacientilor cu hiperparatiroidism primar sunt asimptomatici. La persoanele
varstnice (in special la femei), hiperparatiroidismul primar apare semnificativ mai frecvent.

Forma clasica de hiperparatiroidism primar (osteita fibrochistica) este rar diagnosticata in

prezent. Osteita fibrochistica a fost descrisa de von Recklinghausen in 1891, dar o legatura cauza
efect intre paratiroide si aceasta maladie osoasa a fost stabilita abia in 1925; in acel an s a
constatat ameliorarea semnificativa a leziunilor osoase dupa rezectia unui adenom de
paratiroide.

Cea mai frecventa cauza de hiperparatiroidism primar este un adenom de paratiroide (cca 80 %),
urmat de hiperplazia paratiroidelor (cca 20 %)

In HPT primar, hipercalcemia poate fi :

- absenta , cand coexista cu un deficit de vitamina D

- usoara, intermitenta (sub 11,5 mg/dl)

- moderata (intre 11,5 14 mg/dl)

- severa, reprezentand o urgenta endocrina (cu calcemii peste 14 mg/dl).

In privinta aspectului clinic, hiperparatiroidismul este asimptomatic la majoritatea cazurilor; la

polul opus se situeaza cei cu hipercalcemie severa, care reprezinta o urgenta endocrina.

In HPT primar asimptomatic se recomanda aport redus de calciu si vitamina D , aport hidric
moderat crescut ( evitarea deshidratarii ) si o activitate fizica normala.

In formele simptomatice se recomanda cura chirurgicala.

Forme familiale de hiperparatiroidism primar (10 -20 %) sunt reprezentate de neoplazia

endocrina multipla tipul 1 (MEN1) in care afectarea pancreasului endocrin (insulinom
gastrinom), hipofizei (prolactinom sau acromegalie) si a glandelor paratiroide
(hiperparatiroidism primar) si de MEN 2a (carcinom medular tiroidian, feocromocitom,
hiperparatiroidism primar).

Tabloul clinic. In hiperparatiroidismul primar simptomatic se asociaza:

1. Manifestari de hipercalcemie

Anorexie, greturi, varsaturi, scadere ponderala

Depresie, modificari ale personalitatii

Miopatie proximala

Polidipsie, poliurie (sindromul poliuro-polidipsic reprezinta un diabet insipid nefrogen reversibil)

2. Calcificari viscerale: nefrocalcinoza, litiaza renala, keratopatie in banda

3. Dureri osoase, osteoclastoame ( tumori cu celule gigante ), osteita fibrochistica.

4. HTA, insuficienta renala cronica, ulcer peptic, pancreatita acuta.

In formele simptomatice de hiperparatiroidism primar, tratamentul de electie este

paratiroidectomia. Aceasta poate consta dintr - o explorare cervicala bilaterala sau dintr o
incizie unilaterala minim invaziva. In cazul chirurgilor endocrini experimentati, rata de succes
este de 90 95%. Postoperator calcemia scade timp de 3 5 zile, pana la reluarea activitatii
paratiroidelor normale supresate. Masa osoasa creste postoperator timp de minimum un an,
rezultand necesitatea administrarii postoperatorii a preparatelor de calciu.

 Curs 5

Conf. Dr. Horea URSU

Greutatea normala a unei glande suprarenale la adult este de aproximativ 4 grame, iar
diametrul normal maxim ale acestei structuri este de 5 cm. Prin efectuarea de adrenalectomii la
animale de laborator, Brown Sequard a demonstrat in 1856 faptul ca suprarenalele sunt
esentiale pentru supravietuire.

Incepand de la capsula, corticosuprarenala are 3 zone concentrice:

- glomerulara (care produce mineralocorticoidul aldosteron)

- fasciculara (care produce glucocorticoidul cortizol)

- reticulata (care secreta atat androgeni adrenali - dehidroepiandrosteron (DHEA) si

androstendion, cat si estrogeni)

Steroidogeneza corticosuprarenala (CSR) are ca punct de plecare colesterolul. ACTH este

esential pentru o steroidogeneza CSR normala.

Secretiile de ACTH si cea de cortizol au un ritm circadian (de aproximativ 24 ore), cu valori
maxime dimineata si valori mici in cursul serii.

BOALA ADDISON (insuficienta corticosuprarenala cronica primara)

Boala Addison (insuficienta corticosuprarenala cronica primara) este o maladie rara care a fost
descrisa de medicul britanic Thomas Addison in anul 1855. In absenta tratamentului substitutiv,
bolnavii nu supravietuiesc.

Debutul bolii poate fi insidios (deseori) sau acut (cu insuficienta corticosuprarenala acuta, care
este o urgenta endocrina).

Cele mai frecvente cauze de boala Addison sunt leziunile autoimune (adrenalita autoimuna) si o
cauza infectioasa (TBC; adrenalita tuberculoasa); in adrenalita autoimuna, suprarenalele sunt
atrofice, iar edulosuprarenala este intacta. In adrenalita tuberculoasa suprarenalele sunt initial
marite de volum, cu calcificari prezente, iar medulosuprarenala este lezata.

Daca inainte de anul 1920 cea mai frecventa cauza de boala Addison era TBC, incepand din anul
1950 majoritatea cazurilor sunt de cauza autoimuna (adrenalita autoimuna).

Numai 1 2% din pacientii cu boala Graves Basedow sau diabet zaharat tipul 1 au anticorpi
anti adrenali si dezvolta o boala Addison autoimuna.

O alta cauza infectioasa posibila este SIDA, fiind cea mai frecventa manifestare endocrina la cei
cu sindromul imunodeficientei dobandite.

Asocierea de boala Addison autoimuna cu hipotiroidism autoimun se numeste sindromul

Schmidt.

Manifestarile clinice de boala Addison apar cand peste 90% din corticosuprarenale (CSR) sunt
lezate. In boala Addison sunt afectate printr o distructie graduala toate cele 3 zone ale CSR
(glomerulara, fasciculata si reticulata), rezultand o productie deficitara de mineralocorticoizi,
glucocorticoizi si androgeni adrenali.

Pentru cauza autoimuna a bolii pledeaza asocierea cu alte boli autoimune endocrine sau
neendocrine si pozitivitatea anticorpilor anti 21 hidroxilaza.

Adrenalita autoimuna poate fi izolata sau asociata sindromului poliglandular autoimun tipul
1(care cuprinde hipoparatiroidism, boala Addison, candidoza - cutaneo mucoasa si rareori o
boala tiroidiana autoimuna) sau sindromul poliglandular autoimun tipul 2 (care poate sa includa
boli tiroidiene autoimune tiroidita Hashimoto sau boala Graves Basedow, boala Addison,
diabet zaharat tipul 1, boala celiaca, anemie Biermer, vitiligo).

Sindromul poliglandular autoimun tipul 1 apare in copilarie si este foarte rar.

Pacientii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi si mineralocorticoizi, pe cand cei cu

insuficienta CSR secundara sau tertiara (hipotalamo hipofizara) au deficit numai de
glucocorticoizi (productia de mineralocorticoizi nu este deficitara).

In plus, cei cu insuficienta CSR secundara (spre deosebire de cei cu boala Addison) nu au
melanodermie si asociaza deseori si alte deficite hormonale hipofizare (hGH, TSH, LH, FSH).

Bolnavii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi (cortizol), mineralocorticoizi si androgeni

suprarenali. Absenta feed-back-ului negativ al cortizolului determina cresterea sintezei si
secretiei de ACTH, care duce la hiperpigmentarea tegumentelor si mucoaselor.

Manifestarile clinice de boala Addison au de regula un debut insidios si constau din:

- scadere ponderala semnificativa

- hiperpigmentarea tegumentelor (melanodermie) si mucoaselor, inclusiv pete

pigmentare la nivelul mucoasei bucale. Melanodermia generalizata este mai evidenta in zonele
expuse la soare si apare datorita ACTH plasmatic crescut, care determina cresterea cantitatii de
melanina la nivelul tegumentelor

Pigmentarea este evidenta si la nivelul pliurilor palmare sau al cicartricilor aparute dupa debutul
bolii.

- astenie fizica marcata, fatigabilitate, mialgii

- manifestari digestive: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (care pot sa preceada o
insuficienta CSR acuta)

- hipotensiune arteriala, ameteli in ortostatism

- pilozitate pubiana si axilara redusa, libido redus numai la sexul feminin (datorita deficitului de
androgeni suprarenali)

- preferinta pentru sare

- depresie

Diagnosticul de boala Addison se confirma paraclinic prin testul de stimulare cu ACTH sintetic,
care reprezinta primii 24 aminoacizi din cei 39 aminoacizi ai ACTH.

In boala Addison,cortizolul plasmatic bazal este scazut si nu creste sau creste nesemnificativ
dupa stimularea cu ACTH sintetic. Daca raspunsul CSR la stimularea cu ACTH sintetic este
normal, se exclude diagnosticul de boala Addison.

Testul de stimulare cu ACTH sintetic este absolut necesar pentru diagnostic, deoarece cortizolul
plasmatic bazal nu poate diferentia boala Addison de un subiect sanatos; de aceea diagnosticul
de boala Addison nu se poate stabili pe baza valorilor bazale ale cortizolului plasmatic.

De subliniat totusi faptul ca o valoare bazala a cortizolului plasmatic matinal mai mica de 3
micrograme/dl este puternic sugestiva pentru diagnosticul de insuficienta CSR, iar daca este mai
mare de 20 micrograme/dl pledeaza impotriva unei insuficiente corticosuprarenale. ACTH
plasmatic este crescut deoarece cortizolul plasmatic este scazut, ca urmare a diminuarii feed
back- ului negativ exercitat de cortizol.

Alte modificari paraclinice sunt hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia, eozinofilie.

Tratamentul bolii Addison consta din administrarea de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi.

Nu se recomanda regim fara sare in cursul terapiei substitutive cu glucocorticoizi, reducerea
aportului de sare fiind o eroare medicala!!!

Tratamentul cu glucocorticoizi consta din administrarea de prednison 7,5mg/zi, iar cel cu

mineralocorticoizi din administrarea de fludrocortizon (Astonin) 0,1mg/zi.

Hiperpignentarea poate sa dispara dupa cateva luni de tratament substitutiv.

Un aspect important al terapiei consta din educarea pacientului si a familiei acestuia; pacientul
trebuie sa constientizeze faptul ca terapia trebuie urmata zilnic, toata viata si cu necesitatea
cresterii dozei de glucocorticoizi in caz de infectii, politraumatism (accident rutier) si interventii
chirurgicale minore sau majore.

Un membru al familiei trebuie instructat sa administreze la nevoie un preparat injectabil

intramuscular de glucocorticoizi, preparat care trebuie sa fie oricand disponibil la domiciliul
pacientului!!!

In caz de infectii si interventii chirurgicale minore sau majore, este obligatorie cresterea dozei de
glucocorticoizi. Aceasta deoarece in conditii normale secretia de cortizol creste in caz de infectii
sau interventii chirurgicale. In caz de interventii chirurgicale majore, se recomanda utilizarea de
doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon iv: 100mg inainte de inducerea anesteziei generale
si ulterior cate 100mg la fiecare 6 ore, in urmatoarele 3 zile.

Pentru identificarea pacientilor cu boala Addison in situatii critice, este util sa poarte o bratara
MedicAlert. Aceasta deoarece fara glucocorticoizi supravietuirea bolnavilor nu este posibila; la
fel precum in cazul insulinei la cei cu diabet zaharat insulinonecesitant!!

SINDROMUL CUSHING

Sindromul Cushing este consecinta efectelor multisistemice ale unui exces prelungit de
glucocorticoizi endogeni (hipercortizolism prelungit) sau exogeni (corticoterapie), la care uneori
se asociaza un exces de androgeni adrenali. Sindromul Cushing iatrogen, exogen urmare a
corticoterapiei - este frecvent.

Sindromul Cushing a fost descris de Harvey Cushing, considerat parintele neurochirurgiei

moderne.

Sindromul Cushing (SC) poate fi clasificat in:

- SC dependent de ACTH (cu ACTH plasmatic crescut), care include boala Cushing (adenom
hipofizar secretant de ACTH) si SC ectopic (productie ectopica, inafara CSR, de ACTH)

- SC independent de ACTH (cu ACTH plasmatic scazut), care cuprinde SC adrenal (suprarenal) (un
adenom sau un carcinom CSR, care produc cortizol in exces si care inhiba secretia hipofizara de
ACTH) sau forma iatrogena, exogena de SC (determinata de doze farmacologice de
glucocorticoizi, care inhiba secretia hipofizara de ACTH) (vezi capitolul Corticoterapia).

In boala Cushing apare o hiperplazie adrenala bilaterala, iar adenoamele hipofizare

(corticotropinoamele) sunt microadenoame in 90% din cazuri.

In sindroamele Cushing de tip ectopic cu evolutie cronica, sursa de ACTH plasmatic crescut
poate fi un carcinoid bronsic, un carcinom medular tiroidian sau chiar si un feocromocitom.

Manifestari clinice. Excesul de hormoni CSR determina urmatoarele manifestari clinice:

- obezitate facio tronculara, cu membre superioare si inferioare subtiri (datorita redistributiei

tesutului adipos si a reducerii masei musculare)

- fenomene miopatice (miopatie proximala) datorita scaderii masei musculare, ca urmare a

excesului de cortizol

- facies rotund (in luna plina), pletoric, cu hirsutism asociat la femei

- examenul tegumentelor releva vergeturi purpurice mai late de 1 cm, echimoze la traumatisme
minime, hirsutism (la femei), acnee, tendinta la alopecie temporala; tegumentele sunt subtiri
(atrofie cutanata)

- candidoza

- HTA

- diabet zaharat (excesul de cortizol are efect hiperglicemiant) (la cca 13%)

- osteoporoza (la cca 50%)

- depresie unipolara sau bipolara, cu tentative de suicid; corectarea hipercortizolismului

determina ameliorarea rapida a tulburarilor psihice.

- amenoree secundara la femei si tulburari de dinamica sexuala la barbati datorita efectului

inhibitor asupra axei hipotalamo hipofizo gonadice al hipercortizolismului

La cazurile netratate sau tratate tardiv, mortalitatea cardiovasculara este crescuta ca urmare a
asocierii a 4 elemente: HTA, diabetul zaharat, dislipidemia mixta si riscului crescut de complicatii
trombo embolice.

Datorita imunodepresiei aparute pe fondul excesului cronic de cortizol, infectiile (inclusiv TBC
sau infectii oportuniste cu Pneumocystis carinii) apar mai frecvent (pot avea caracter recurent)
si pot fi asimptomatice (inclusiv febra poate fi absenta, crescand dificultatea diagnosticului;
raspunsul inflamator normal este supresat).

Perforatia intestinala apare mai frecvent, iar manifestarile uzuale de abdomen acut pot fi
mascate.

La copii, sindromul Cushing determina asocierea de obezitate cu nanism (deficit statural). Prin
contrast, obezitatea de aport la copii se asociaza cu o crestere staturala normala sau accelerata.
Sindromul Cushing apare rar la copii si adolescenti.

Investigatii paraclinice.

Exista 2 stadii:

A. Este sindrom Cushing (SC)? (care trebuie diferentiat de un sindrom pseudo Cushing),

B. Care este cauza SC? (diferentierea intre boala Cushing si sindromul Cushing ectopic - cele 2
forme de sindrom Cushing dependente de ACTH, cu ACTH crescut poate fi dificila).

Stadiul 1 Este sindrom Cushing?

Se evalueaza urmatoarele:

- ritmul circadian al cortizolului plasmatic este sters sau absent

- cortizolul liber urinar (cand este peste 400 micrograme/zi pledeaza pentru sindromul Cushing)

- testul de supresie cu dexametazona (2x2mg)

La un subiect normal, cortizolul plasmatic matinal este maxim, iar cel de la miezul noptii este
minim.

Cortizolul liber urinar (CLU) reprezinta o valoare integrata a cortizolului plasmatic liber, biologic activ.
In obezitatile de aport, CLU este normal.

Daca testarea CLU nu este concludenta, se recurge la testul de supresie cu dexametazona

(2x2mg).

Daca la subiectii normali, dozele suprafiziologice de glucocorticoizi inhiba secretia de ACTH si de

cortizol, in caz de sindrom Cushing, administrarea de dexametazona (2mg, timp de 2 zile) nu
inhiba secretia de ACTH si de cortizol.

Se administreaza dexametazona 0,5mg la 6 ore, timp de 48 ore si se determina cortizolul

plasmatic bazal matinal si cel matinal dupa 48 ore; daca acesta din urma scade sub 2
micrograme/dl, este un rezultat normal, care pledeaza impotriva diagnosticului de sindrom
Cushing.

Stadiul 2 Ce forma clinica de sindrom Cushing este? (diagnostic etiologic)

Se evalueaza urmatoarele:

- ACTH plasmatic

- potasemia

- testul de supresie cu dexametazona (2x8mg)

- examene imagistice (CT, RMN) ale glandei hipofize si suprarenalelor

ACTH plasmatic ajuta la separarea formelor ACTH dependente (ACTH peste 20pg/ml) de cele
ACTH independente (sub 10pg/ml). ACTH plasmatic este normal (la 50%) sau moderat crescut la
cei cu boala Cushing, iar ACTH este supresat in sindromul Cushing adrenal. In sindromul Cushing
ectopic, ACTH plasmatic este net crescut. Nivelele ACTH plasmatic in boala Cushing si in cel
intalnit in carcinoidul bronsic sunt similare, superpozabile.

Hipokaliemia este prezenta la 95% din cei cu sindrom Cushing ectopic si numai la sub 10% din
cei cu boala Cushing.

Testul de supresie cu dexametazona (2x8mg) consta din administrarea de 2mg de

dexametazona la fiecare 6 ore, timp de 48 ore. O supresie a cortizolului plasmatic cu peste 50%
se intalneste la 90% din cei cu boala Cushing si la cca 10% din cei cu sindrom Cushing ectopic.

In boala Cushing, are loc resetarea feedback ului negativ al cortizolului la un nivel mai ridicat
decat la subiectii normali; astfel, cortizolul plasmatic nu este supresat cu dexametazona
(2x2mg), dar este supresat cu dexametazona (2x8mg).

Daca RMN este superioara CT in cazul leziunilor hipofizare, CT este superioara RMN in cazul
leziunilor adrenale. O dificultate reala consta din faptul ca 90% din corticotropinoame sunt
microadenoame (diametrul maxim sub 1cm), iar incidentaloamele hipofizare (sub 1 cm) se
intalnesc la cca 5% din subiectii normali.

Explorarea imagistica pentru CSR este necesara numai daca ACTH plasmatic este nedetectabil;
daca diametrul tumorii suprarenale este peste 6 cm, exista suspiciune de malignitate.

Pentru depistarea leziunilor responsabile pentru un sindrom Cushing ectopic, se recomanda

explorarea imagistica a toracelui, abdomenului si a pelvisului.

 Curs 6

Conf. Dr. Horea URSU

Tratamentul sindromului Cushing. In absenta tratamentului, rata mortalitatii la 5 ani in

sindromul Cushing este de 50%, in principal datorita cauzelor vasculare.

Actualmente, in boala Cushing se recomanda rezectia selectiva a corticotropinomului (care cel

mai frecvent este microadenom) pe cale transsfenoidala, efectuata de un neurochirurg
experimentat. Preoperator se pot administra inhibitori ai steroidogenezei adrenale timp de cca 6
saptamani, pentru reducerea riscului anestezic si a celui chirurgical.

Anterior de microchirurgia transsfenoidala, se efectua suprarenalectomia bilaterala, totala pe o

parte si subtotala pe partea opusa.

S a renuntat la acest tip de interventie datorita mortalitatii crescute (pana la 4%) si datorita
riscului de sindrom Nelson (hiperpigmentare si cresterea neta a volumului adenomului hipofizar,
cu extensie supraselara si compresie chiasmatica); radioterapia hipofizara postadrenalectomie
avea ca scop scaderea riscului de sindrom Nelson.

Totusi, in caz de esec al rezectiei corticotropinomului pe cale transsfenoidala sau de recidiva

postoperatorie a hipercortizolismului, se recomanda suprarenalectomie bilaterala.

Riscul de recidiva dupa microchirurgia transsfenoidala persista cca 10 ani. In concluzie, spre
deosebire de interventia pe cale transsfenoidala asupra corticotropinomului, suprarenalectomia
bilaterala are ca dezavantaje faptul ca nu este etiologica, determina boala Addison si poate
produce sindrom Nelson.

In sindromul Cushing adrenal, se recomanda rezectia adenomului suprarenalian (deseori

posibila pe cale laparoscopica), urmata de tratament cu prednison in doze substitutive timp de
careva luni (cel mult un an, de regula), pana la reluarea functiei suprarenalei de partea opusa;
functia acesteia este inhibata datorita ACTH scazut preoperator.

In caz de carcinom suprarenal, prognosticul este sever indiferent de tratament: rata de

supravietuire a majoritatii cazurilor este de pana la 2 ani; se asociaza rezectia tumorii maligne si
tratament cu o,p- DDD, cu rezultate nesatisfacatoare.

Tratamentul medicamentos in sindromul Cushing consta din administrarea de ketoconazol sau

o,p-DDD (mitotan)

Ketoconazolul (utilizat ca antifungic) se administreaza in sindromul Cushing in doze de 400 800

mg/zi; ketoconazolul poate fi hepatotoxic.

Preparatul o.p-DDD este un compus adrenolitic, utilizat in special in carcinomul adrenal;

deoarece preparatul determina deficit de cortizol si de mineralocorticoizi, ambele terapii
substitutive trebuie administrate.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR

Hiperaldosteronismul primar reprezinta hipersecretia de aldosteron, fiind cel mai frecvent

determinat de un adenom (care are indicatie chirurgicala, fiind o HTA curabila chirurgical) sau de
o hiperplazie bilaterala (in care se recomanda un tratament medicamentos, cu spironolactona).

Din cele prezentate reiese necesitatea stabilirii daca la originea hiperaldosteronismului primar
se afla un adenom sau o hiperplazie bilaterala, avand in vedere terapia diferita a acestora.

Diagnosticul este sugerat de o HTA deseori refractara la tratament asociata cu hipopotasemie

spontana, neindusa de diuretice.

Manifestarile clinice sunt consecinta HTA si a hipokaliemiei. Hipokaliemia determina deficit de

forta musculara, paralizii musculare, tulburari de ritm cardiac, sindrom poliuro polidipsic
(diabet insipid nefrogen reversibil dupa corectarea hipokaliemiei).

FEOCROMOCITOMUL

Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine medulosuprarenale rare care produc

catecolamine (adrenalina si noradrenalina) in exces.

Aceste tumori ale medulosuprarenalei trebuie depistate, localizate si tratate chirurgical din
urmatoarele motive:

- sunt hipertensiuni curabile chirurgical

- exista riscul de cresteri paroxistice ale HTA cu efect letal

- cca 10% sunt maligne

- 10% au caracter familial, fiind necesar ca feocromocitoamele sa fie depistate precoce la rudele
afectate ale acestora; la rudele mentionate este necesar si screening pentru hiperparatiroidism
primar (calcemie) sau carcinom medular tiroidian (calcitonina plasmatica). Majoritatea
feocromocitoamelor familiale sunt bilaterale.

Aspect clinic. Manifestarile clinice sunt in primul rand consecinta excesului de catecolamine din
sange si rareori sunt urmarea compresiunii locale exercitate de tumora medulosuprarenala. HTA
poate sa fie permanenta sau paroxistica ; la cca 10% din cazuri HTA este absenta, putand sa
apara manifestari paroxistice cu tensiune arteriala normala.

Simptomele de feocromocitom cu o frecventa de peste 50% sunt cefaleea, hipersudoratia si

palpitatiile, cele cu o frecventa intre 25 50% sunt paloarea, tremorul, greturile, anxietatea,

durerile toracice sau abdominale, iar cele cu frecventa intre 10 25% sunt scaderea ponderala,
fatigabilitatea, dispneea, flushing.

Cand un pacient cu HTA paroxistica asociaza cefalee severa, palpitatii puternice, hipersudoratie,
tegumente palide, tremor al extremitatilor, anxietate, trebuie suspicionat un feocromocitom.

La un hipertensiv, triada clasica ce sugereaza diagnosticul de feocromocitom este cefaleea

severa, palpitatii puternice si hipersudoratia.

La o parte din bolnavi pot sa apara si epigastralgii sau dureri toracice, hipotensiune ortostatica
fara cauza medicamentoasa (cand tumora produce net predominent adrenalina), tulburari de
ritm, febra, greturi, varsaturi.

Feocromocitomul este un mare imitator, putand mima o anxietate severa, hipertiroidism,

cardiopatie ischemica, sindrom carcinoid, un diabet zaharat, abuz de droguri (cocaina,
amfetamina).

Hipersudoratia, anxietatea, palpitatiile, tahicardia, tremorul si scaderea ponderala pot fi

intalnite si in feocromocitom, si in hipertiroidism; insa daca feocromocitomul este o boala rara,
hiperfunctia tiroidiana este una frecventa.

Catecolaminele in exces pot determina cardiomiopatie, dureri anginoase sau chiar infarct
miocardic.

O formula mnemotehnica utila in cazul feocromocitoamelor este regula lui 10% : 10% sunt
extraadrenale (in tesutul cromafin dinafara suprarenalelor), 10% sunt normotensivi, 10% sunt
bilaterale, 10% sunt maligne, 10% apar la copii si 10% sunt familiale, ereditare.

Formele ereditare de feocromocitom pot fi intalnite in:

- Neoplazia Endocrina Multipla 2A( MEN 2A), in care feocromocitomul (de regula bilateral) se
asociaza cu carcinomul medular tiroidian (care produce calcitonina in exces si care serveste ca
marker tumoral preoperator si postoperator) si hiperparatiroidismul primar.

In cazul in care se intervine chirurgical pentru un carcinom medular tiroidian, trebuie exclus
preoperator un MEN 2A; in caz contrar, in cursul interventiei chirurgicale poate sa apara un
puseu hipertensiv cu risc letal, avand ca punct de plecare un feocromocitom nediagnosticat.

In cazul in care coexista un feocromocitom cu un carcinom medular tiroidian (MEN 2A), se

recomanda ca feocromocitomul sa fie primul operat.

Feocromocitomul trebuie suspectat si cautat la pacientii cu unul sau mai multe din:

- hipertensivi cu triada clasica (cefalee, palpitatii, hipersudoratie)

- debutul HTA la o varsta tanara

- HTA refractara la tratament antihipertensiv

Complicatii care pot sa apara in feocromocitom sunt: decompensarea cardiaca, cardiomiopatia

dilatativa, edem pulmonar acut, diabet zaharat, accident vascular cerebral.

Investigatii paraclinice au ca scop confirmarea excesului de catecolamine (determinarea

metanefrinelor plasmatice sau a metanefrinelor urinare/24 ore) si localizarea tumorii
medulosuprarenale prin metode imagistice (CT sau RMN; cand CT sau RMN se dovedesc
ineficiente, este necesara scintigrama cu metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata cu I131).

Metanefrinele (metanefrina si normetanefrina) sunt metaboliti ai catecolaminelor:

noradrenalina se metabolizeaza in normetanefrina, iar adrenalina se converteste in
metanefrina.

Metanefrinele urinare sau plasmatice crescute sunt un marker sensibil pentru feocromocitom,
fara sa fie insa un indicator specific: deoarece existe o serie de boli, medicamente care cresc
metanefrinele plasmatice sau urinare (rezulta teste fals pozitive).

Pentru evaluarea metanefrinelor si evitarea rezultatelor fals pozitive, este necesara intreruperea
medicamentelor mentionate.

Cand este necesara scintigrama cu MIBG I131, aceasta este concentrata atat de
feocromocitoamele adrenale (suprarenale) cat si de cele extraadrenale.

TRATAMENT. Este o HTA curabila chirurgical. Cura chirurgicala este precedata de un tratament
cu alfa blocante (fenoxibenzamina este de prima alegere, cu administrare orala si efect
prelungit) si beta blocante; de subliniat faptul ca administrarea de fenoxibenzamina trebuie sa
preceada beta blocantul cu 48 72 ore. Se contraindica beta- blocantele fara o alfa blocare
prealabila!!

In feocromocitoamele maligne (cu metastaze la distanta) se pot utiliza doze mari de MIBG
marcat cu iod radioactiv (I131).

SINDROMUL KLINEFELTER

Sindromul Klinefelter este o cauza de insuficienta testiculara primara (hipogonadism

hipergonadotrop) si de sterilitate (datorita azoospermiei).

Este cea mai frecventa boala cromozomiala asociata cu hipogonadism primar si infertilitate
masculina, care apare la unul din 500 1000 nou nascuti de sex masculin. Un factor
predispozant poate fi varsta prea mare a mamei.

Diagnosticul se stabileste, de regula, la varsta cand ar trebui sa se instaleze pubertatea sau in

cursul investigatiilor paraclinice pentru infertilitate masculina.

Examenul histopatologic releva in mod caracteristic, hialinizarea tubilor seminiferi si absenta

spermatogenezei.

Riscul de carcinom mamar este de cca 20 ori mai mare decat la barbatii normali. Riscul de diabet
zaharat si de limfom nonhodgkinian este mai mare decat in populatia generala, iar riscul de
carcinom de prostata este semnificativ mai redus decat la barbatii normali.

Examenul clinic releva un aspect eunucoid (talie inalta, cu membre inferioare disproportionat
de lungi, umeri mai ingusti si bazin mai larg, musculatura slab dezvoltata si o pilozitate faciala si
corporala redusa), ginecomastie bilaterala, testicule foarte mici, de consistenta ferma, un penis
mic si tulburari de dinamica sexuala.

Tabloul hormonal este de cel de insuficienta testiculara primara: testosteron plasmatic scazut si
gonadotropi (LH, FSH) crescuti (hipogonadism hipergonadotrop).

Cariotipul evidentiaza un cromozom X supranumerar (47,XXY), iar spermograma releva

azoospermie.

Diagnosticul pozitiv de sindrom Klinefelter se stabileste pe baza tabloului clinic si pe

investigatiile paraclinice mentionate anterior (tablou hormonal de hipogonadism
hipergonadotrop, cariotip si pe spermograma).

Coeficientul de inteligenta poate fi ceva mai redus (retard mental usor).

Ginecomastia apare datorita testosteronului plasmatic scazut si a estradiolului plasmatic

crescut.

Tratament. La varsta pubertatii normale se initiaza terapia cu preparate injectabile de

testosteron.

Este absolut necesar un control urologic periodic al prostatei.

In caz de ginecomastie pronuntata, se recomanda cura chirurgicala a acesteia (mastectomie).

Este de retinut riscul semnificativ crescut de carcinom mamar. Infertilitatea are caracter
ireversibil.

SINDROMUL TURNER

Pacientele cu sindrom Turner au un fenotip feminin si un cariotip anormal (45,X), cu un

cromozom X mai putin. Prevalenta sindromului este de 1/2500 nou nascuti de sex feminin, fiind
una dintre cele mai frecvente anomalii cromozomiale.

Aspectul clinic se caracterizeaza prin statura mica, amenoree primara, infantilism sexual
(datorita absentei manifestarilor pubertare) si sterilitate (deoarece au bandelete fibroase in loc
de ovare), micrognatie (la fel precum in nanismul hipofizar), bolta ogivala, hipertelorism, ptoza

palpebrala, urechi jos inserate, gat palmat (pterigium colli), torace in scut, organele genitale
externe sunt hipoplazice.

Au o prevalenta crescuta a malformatiilor cardiace (coarctatie de aorta) si renale. Nanismul nu

este consecinta unui deficit hormonal (hGH sau hormoni tiroidieni).

Pacientele cu cariotip 45X au, in general, un intelect normal.

Investigatiile paraclinice releva o insuficienta ovariana primara (nivele plasmatice crescute ale
LH, FSH si estradiol plasmatic scazut) si un cariotip anormal (45,X).

Pacientele cu acest sindrom au o prevalenta crescuta a hipotiroidismului autoimun; din acest

motiv, incepand cu varsta de 10 ani se recomanda determinarea anuala a TSH plasmatic si a
anticorpilor anti TPO.

Un eventual hipotiroidism trebuie tratat cu promptitudine, pentru a nu se reduce calitatea vietii

pacientelor si pentru a nu se agrava hipercolesterolemia.

Diagnosticul se stabileste pe baza fenotipului feminin, statura mica, malformatiile somatice

mentionate anterior, infantilism sexual, amenoree primara, gonadotropi (LH, FSH) crescuti,
estradiol plasmatic scazut si cariotip anormal (45X).

Tratamentul consta din administrarea de estroprogestative pentru inducerea si mentinerea

caracterelor sexuale secundare la varsta pubertara. Cu toate ca nu au deficit de hGH sau IGF1,
unii autori recomanda tratamentul cu hGH uman recombinant pentru amelirarea nanismului din
sindromul Turner.

Cel care a dat numele sindromului (Henry Turner) este primul care a administrat tratament
substitutiv cu estrogeni.

Pentru reducerea morbiditatii si cresterea sperantei de viata, pacientele cu sindrom Turner

necesita monitorizare pe tot parcursul vietii.

Dintre investigatiile initiale nu trebuie uitate ecocardiografia, ecografia renala si anticorpii anti
TPO. Investigatiile clinice si paraclinice recomandate anual sunt: BMI, tensiunea arteriala, TSH
plasmatic, profilul lipidic, glicemia, creatinina plasmatica si transaminazele.

Speranta de viata este redusa cu pana la 13 ani. Cea mai frecventa cauza de deces este
reprezentata de complicatiile cardiovasculare (deoarece au mai frecvent coarctatie de aorta,
anevrism de aorta, HTA, cardiopatia ischemica). Femeile cu mozaicism 45X/46XY au un risc
crescut de gonadoblastom.

Curs 7
Corticoterapia

Conf. Dr. H. Ursu

In anul 1949, prima utilizare a glucocorticoizilor (GC) intr un caz de poliartrita reumatoida
severa (Hench PS), a determinat o ameliorare semnificativa a acesteia.

In 1950, premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicina a fost acordat pentru descoperirea
prohormonului cortizon, precursorul cortizolului (Kendall EC, Hench PS si Reichstein T). Enzima
11 beta hidroxisteroid dehidrogenaza tip 1 converteste cortizonul in cortizol.
In anul 1914, biochimistul american Edward C Kendall reusise izolarea prohormonului tiroxina
din glanda tiroida.

Glucocorticoizii sunt printre medicamentele cel mai frecvent utilizate in practica medicala.

GC se administreaza ca tratament substitutiv in insuficienta CSR primara sau secundara, ca

tratament supresiv in hiperplazia CSR congenitala sau ca terapie antiinflamatorie sau
imunosupresiva in numeroase boli neendocrine sau endocrine: de natura autoimuna,
inflamatorie, alergica, de natura maligna si in preventia rejetului post-transplant.

Exista problema utilizarii excesive,eronate a GC (misuse) in reumatologie sau pneumologie.

GC se administreaza si in hipertermia maligna, soc septic, soc anafilactic, sindrom de detresa

respiratorie a nou nascutului prematur, etc.

In SUA, astmul bronsic afecteaza 21,9 milioane adulti si 8,9 milioane copii, iar bolile autoimune
sunt prezente la 8,5 milioane locuitori (Rhen, 2005).

In tumorile maligne, GC pot fi utili si pentru reducerea edemului cerebral (in tumori cerebrale),
pentru efectul antiemetic benefic in caz de polichimioterapie sau in caz de hipercalcemie.

GC au atat efecte terapeutice evidente cat si efecte secundare majore; reducerea progresiva, in
trepte a dozelor de GC permite deseori efectele terapeutice dorite si reactii adverse mai putine.

Efectele fiziologice si farmacologice ale GC sunt mediate prin intermediul receptorilor GC (efecte
genomice). Receptorii GC sunt ubicuitari, iar gena acestor receptori se afla pe cromozomul 5
(Rhen, 2005).

Euforie moderata apare la aproape toti cei tratati cu GC, nefiind deci un criteriu bun de raspuns
terapeutic favorabil; euforia apare mai frecvent in sindromul Cushing iatrogen decat in cel
endogen.

Aparitia efectului genomic la GC necesita de la ore la zile (Chrousos,2001).

Efecte secundare ale corticoterapiei

1. supresia axei hipotalamo hipofizo CSR cu aspect clinic cushingoid, atrofie adrenala

2. HTA (prin retentie de sodiu la nivel renal si potentarea efectului vasopresor al angiotensinei II
si catecolaminelor) (Rhen, 2005), tromboza, vasculita, dislipidemie

3. fenomene psihotice (la cei cu LES pot sa apara datorita bolii autoimune, fiind necesara
cresterea dozei de GC si nu reducerea acesteia), pseudotumor cerebri (hipertensiune
intracraniana benigna) (reversibila dupa cateva saptamani de la intrerupere)

4. hemoragie digestiva superioara (cca 2%) (Bondy P, 1985), ulcer peptic (dublarea riscului de
ulcer), ulcer perforat (cu reactie inflamatorie supresata, care duce la intarzierea stabilirii
diagnosticului, cu agravarea prognosticului), pancreatita

5. imunosupresie (pot sa apara TBC, infectii fungice sau virale severe)

6. atrofie tegumentara, intarzierea cicatrizarii plagilor, hipertricoza, acnee, telangiectazii

7. osteoporoza (prin inducerea apoptozei la nivelul osteoblastelor si cresterea activitatii

osteoclastelor) (Rhen, 2005), necroza aseptica de cap femural, hipotrofia staturala la copii
(datorita scaderii ratei de crestere staturala), atrofie musculara

8. cataracta subcapsulara posterioara, glaucom

9. hiperglicemie; status hiperosmolar fara cetoacidoza la cei cu diabet zaharat tip 2 preexistent
(corticoterapia este factor precipitant posibil; mortalitate crescuta)

Multe din efectele GC sunt mediate prin inhibarea factorului de transcriptie NFkB (Krassas,
2001), in urma legarii de receptorul GC.

Exista GC cu efect de durata scurta (cortizol, cortizon), intermediara (prednison, prednisolon,

triamcinolon, metilprednisolon) si de durata lunga (dexametazona, betametazona).

Daca cortizolul are afinitate mare pentru CBG, majoritatea GC sintetici au afinitate redusa
pentru CBG (fractia libera este cca 30%).

Glucocorticoizi echivalente
Ef glucocorticoid

Ef mineralocorticoid

CORTIZOL

PREDNISON

PREDNISOLON

0,75

TRIAMCINOLON

METILPREDNISOLON

0,5

DEXAMETAZONA

26

5 mg prednison sau prednisolon = 4 mg metilprednisolon = 0,5 dexametazona = 0,6 mg betametazona

Insuficienta CSR centrala, hipotalamo hipofizara, determinata de supresia axei hipotalamo

hipofizo CSR ca urmare a corticoterapiei este frecventa (Magiakou, 2007).

Dozele suprafiziologice de GC inhiba secretia de CRH la nivel hipotalamic si de ACTH la nivel

hipofizar; cand aceasta inhibitie dureaza mai mult decat corticoterapia, este vorba de supresie
hipotalmo hipofizo CSR.

Intreruperea brusca a GC la cei cu supresia axei adrenale determina aparitia de manifestari de

insuficienta CSR. Durata supresiei axei hipotalamo hipofizo suprarenale depende de durata
corticoterapiei, dar si de doza si tipul ce glucocorticoid utilizat.

GC cu efect de scurta durata au efectul supresiv cel mai redus, cele cu efect de durata
intermediara (prednison, metilprednisolon) sunt moderat supresive iar cele cu efect de lunga
durata au efectul supresiv cel mai lung.

Administrarea de prednison sau metilprednisolon la 2 zile (alternate day therapy) inseamna un

risc mai redus de supresie adrenala ( Magiakou, 2007).

Riscul de supresie adrenala este mai mare la corticoterapia sistemica decat la cea administrata
in dermatologie, oftalmologie, pneumologie (inhalarea de GC).

Se considera ca o durata a corticoterapiei mai mica de 3 saptamani nu determina supresia axei

hipotalamo hipofizo CSR, indiferent de doza utilizata (Hopkins, 2005).

Intreruperea corticoterapiei poate determina aparitia manifestarilor de insuficienta CSR sau

poate duce la recidiva bolii pentru care GC s au administrat.

Efectele secundare apar de regula ca urmare a dozelor suprafiziologice de GC. De mentionat

faptul ca doze mici de prednison (5mg/zi) in administrare cronica pot determina Cushing
iatrogen la cei cu status post transplant renal (Hopkins, 2005).

In comparatie cu sindromul Cushing endogen, in cel iatrogen apar semnificativ mai frecvent
glaucomul, cataracta subcapsulara posterioara, hipertensiunea intracraniana benigna
(pseudotumor cerebri), necroza aseptica de cap femural, pancreatita.

Complicatii ireversibile ale corticoterapiei sunt necroza aseptica de cap femural si cataracta
subcapsulara posterioara; majoritatea complicatiilor corticoterapiei sunt partial sau complet
reversibile.

Doza de 10 mg/zi de prednison determina rar Cushing iatrogen, 40 mg/zi determina frecvent
acest sindrom, iar 100 mg/zi determina invariabil sindrom Cushing iatrogen (Bondy, 1985). In caz
de hipotiroidism necorectat sau de hepatopatie cronica, riscul de Cushing iatrogen poate sa
creasca datorita scaderii ratei de metabolizare a GC (Bondy P, 1985).

Terapia cu GC poate sa nu inhibe axa hipotalamo hipofizo CSR, poate sa determine inhibitia
centrala (hipotalamo hipofizara) a axei sau sa produca atrofia suprarenalelor (Magiakou,
2007).

S- au raportat 2 cazuri de sindrom Cushing iatrogen la copii tratati perioade indelungate (19 luni
si, respectiv, 27 luni) cu betametazona administrata intranazal; ca urmare, se recomanda
administrarea de betametazona intranazal numai pentru perioade scurte de timp, care sa nu
depaseasca 6 saptamani (Findlay, 1998).

In conditiile in care betametazona este un GC cu efect de durata lunga. Impresia autorilor este ca cele
2 cazuri mentionate sunt doar varful aisbergului (Findlay, 1998).

B. A fost raportat un caz de sindrom Cushing ocult, indus de un tratament naturist care insa
continea betametazona, fara ca pacientul sa stie (Krapf,2002).

C. Un caz de sindrom Cushing iatrogen a fost indus de picaturi de betametazona la un sugar,

tratat pentru o infectie de cai respiratorii superioare (Agadi,2003).

D. Megestrol acetat, un progestativ utilizat in carcinoame mamare si endometriale avansate, are

si efect glucocorticoid; s a demonstrat faptul ca la om, Megestrolul inhiba axa hipotalamo
hipofizo - CSR (Hopkins, 2005). In perioada 1984 1996, la pacienti in tratament cu Megestrol
(Medline search) au fost identificate 5 cazuri de sindrom Cushing, 16 cazuri de insuficienta CSR,
12 cazuri noi de diabet zaharat si 12 cazuri de agravare a unui diabet zaharat preexistent (M
Mann,1997).

Medroxiprogesteron acetat (un progestativ similar cu Megestrol) poate uneori sa determine

sindrom Cushing, cu caracter reversibil dupa intreruperea progestativului (Learoyd, 1990).

Spre deosebire de sindromul Cushing endogen, in cel iatrogen nu apar exces de androgeni si
hirsutism (Chrousos, 2001).

In cursul corticoterapiei se recomanda (Magiakou, 2007):

- dieta hipocalorica, bogata in proteine, bogata in calciu si potasiu si saraca in sodiu

- efort fizic moderat pentru preventia atrofiei musculare si a osteoporozei

- calciu, Alfa D3, bifosfonati

- antiacide, inhibitori ai pompei de protoni

- monitorizarea greutatii corporale, a TA, glicemiei, ionogramei plasmatice, DEXA si rata

de crestere staturala la copii

- inaintea corticoterapiei trebuie exclusa o TBC latenta

Dupa o corticoterapie prelungita, supresia axei adrenale poate sa dureze 9 - 12 luni

(Hopkins, 2005). Suplimentarea GC este absolut necesara in caz de stress infectios,
traumatic sau chirurgical pe parcursul celor 9 12 luni.

In intreruperea corticoterapiei, primul pas este trecerea de la dozele suprafiziologice la cele

fiziologice (prednison 7,5 mg/zi)

al doilea pas este trecerea la administrarea la 2 zile de prednison sau metilprednisolon.

In urma primului pas poate sa survina reaparitia manifestarilor pentru care s au administrat
GC.

In privinta administrarii la 2 zile de GC, aceasta nu se recomanda in arterita cu celule gigante deoarece
nu este eficienta (Chrousos, 2001).

INDICATII ale CORTICOTERAPIEI in TIROIDOLOGIE

- tirotoxicoza severa

- criza tirotoxica, coma mixedematoasa

- agranulocitoza indusa de antitiroidienele de sinteza

- in tipul 2 si in forma mixta de tirotoxicoza indusa de amiodarone

- oftalmopatia Graves activa, mixedemul pretibial

- tiroidita subacuta, tiroidita de iradiere, tiroidita Riedel, tiroidita destructiva indusa de

interferonul alfa

- in limfoamele primitiv tiroidiene, in cadrul polichimioterapiei (schema CHOP)

- carcinom tiroidian cu diseminari cerebrale sau spinale