PEDIATRIE AMG III

BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Boala diareica acuta

 Prin diaree acuta se intelege o imbolnavire digestiva, care apare brusc,

caracterizata prin pierdere de lichide si scadere in greutate, determinate de
scaune lichide si numeroase, pofta de mancare scazuta sau disparuta si/sau
varsaturi. Diareea este provocata in majoritatea cazurilor de o infectie virala,
mai rar microbiana.

Cauze și factori de risc

Cauza majoră care declanșează apariția diareei acute la copil este reprezentată
de virusuri, în special rotavirus, dar și adenovirus sau norovirus. Un procent de
aproximativ 40% din cazurile clinice cu episoade diareice acute, în cadrul
categoriei de vârstă mai mică de 5 ani, prezintă drept agent patogen
cauzator rotavirusul. Adenovirusurile și norovirusurile sunt responsabile pentru
aproximativ 30% din cazuri. Etiologia virală este astfel principala formă de
manifestare a sindromului diareic acut la copil.

Microorganismele bacteriene decelate prin intermediul coproculturii

sunt Campylobacter jejuni, Yersinia, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile,
Escherichia Coli enteropatogen. Cauzei de natură bacteriană îi revine un
procent de 20% din cazurile clinice pediatrice.

Paraziții sunt alți agenți patogeni incriminați în apariția diareei acute, însă

formele manifestate sunt rare, reprezentând un procent de aproximativ 5% din
cumulul cazurilor de diaree acută infecțioasă. Paraziții care pot cauza episoade
diareice sunt Giardia lamblia (Giardia intestinalis), Cryptosporidium
parvum, Entamoeba histolytica.
Factorii de risc implicați în declanșarea diareei acute la copil sunt reprezentați
de igiena precară (este necesară spălarea riguroasă a mâinilor), colectivele mari
(creșe, grădinițe), contactul direct cu persoane infectate, călătoriile în
străinătate, înotul în lacuri sau piscine ale căror mijloace de păstrare a igienei
recomandate sunt deficitare

Mecanisme patogenice
Transmiterea agenților patogeni responsabili de apariția diareei acute se poate
realiza pe cale fecal-orală sau respiratorie.
Ingestia alimentelor sau a apei contaminate reprezintă o modalitate de
transmitere a agenților patogeni. Alimentale păstrate în condiții insalubre
reprezintă o sursă de contaminare cu microorganisme bacteriene care produc
diverse toxine (Stafilococcus aureus, Bacillus cerus). Acestea, odată ingerate,
produc manifestările caracteristice gastroenteritei (episoade diareice însoțite sau
nu de vărsături).

Apa poate fi contaminată cu virusuri, bacterii sau protozoare (Giardia lamblia,

Vibrio cholera, Entamoeba histolytica). O entitate clinică este astfel
recunoscută drept „diareea călătorului”.

Agenții patogeni bacterieni Campylobacter jejuni și Salmonella invadează

straturile intestinului subțire și gros și determină apariția procesului inflamator
intestinal. Copiii mici prezintă riscul de diseminare sistemică a germenilor
patogeni.

Scaunule diareice hemoragice sunt cauzate de către toxinele

speciilor Escherichia Coli sau Shigella dysenteriae. În cazul acestui tip de
infecție, colita hemoragică se poate complica cu sindromul hemolitic-uremic.
Regulile de menținere a unei igiene riguroase scad semnificativ apariția
cazurilor de diaree acută de etiologie infecțioasă

Semne și simptome
Tabloul clinic caracteristic este reprezentat de prezența scaunelor apoase sau
moi, însoțite de mucus sau sânge, în funcție de etiologia acestora. Diareea
definește eliminarea a mai mult de trei scaune într-un interval de 24 ore. La
nou-născuți și sugari, modificarea consistenței scaunelor față de aspectul lor
normal reprezintă un criteriu de diagnostic mai adecvat comparativ cu frecvența
acestora.

Episoadele diareice pot fi însoțite de următoarele semne și simptome:

 durere abdominală;
 meteorism;
 tenesme rectale;
 greață sau vărsături;
 incontinență;
 febră.

Persistența scaunelor diareice și aportul lichidian scăzut pot induce apariția

sindromului acut de deshidratare cu alterarea semnificativă a stării generale de
sănătate a copilului. Deshidratarea este urmarea dezechilibrelor
hidroelectrolitice care pot surveni în cazul eliminării unor scaune apoase
cantitativ crescute și concomitent apariția vărsăturilor.

Susceptibilitatea apariției deshidratării este semnificativ mai crescută în

următoarele situații:
 sugarii cu vârstă mai mică de 1 an, îndeosebi cei cu vârsta sub 6 luni;
 sugarii care nu se pot alimenta adecvat pe parcursul bolii și copiii care nu pot
consuma necesarul zilnic de lichide;
 copiii care la naștere nu au avut greutatea ideală, iar pe parcursul lunilor nu
au crescut suficient în greutate.
Sindromul acut de deshidratare reprezintă o urgență clinică și este
caracterizat prin următoarele semne și simptome:
 oligurie sau anurie; 
 xerostomie;
 absența secreției lacrimale; 
 ochi înfundați în orbite;
 iritabilitate; 
 fatigabilitatate sau letargie; 
 fontanela anterioară deprimată sau sub tensiune, pulsatilă 

Diagnostic
Istoricul bolii reprezintă un element important de diagnostic. Din punct de
vedere anamnestic, de interes sunt următoarele: debutul episoadelor diareice,
numărul acestora, prezența sângelui în scaun, vărsături, febră sau alte simptome
prezente la debut sau în evoluție, existența altor boli în antecedente (metabolice
sau gastro-intestinale), diureza, aportul lichidian primit de la debut până în
prezent, ingestia de medicamente.

Examenul obiectiv urmărește evaluarea gradului de deshidratare. Majoritatea

cazurilor de diaree acută pot prezenta la internare deshidratre ușoară (<3%
pierderi din greutatea corporală) sau moderată (3-8% pierderi din greutatea
corporală). Excepționale sunt cazurile de deshidratare severă (≥9% pierderi din
greutatea corporală) în care scaunele diareice sunt apoase și abundente, vârsta
copilului este mai mică de 1 an, iar necesarul lichidian zilnic recomandat nu a
putut fi atins.

Coprocultura reprezintă testul efectuat pentru identificarea germenilor

patogeni incriminați în declanșarea diareei acute. Rezultatul testului necesită un
interval de aproximativ 2-3 zile, timp în care simptomatologia caracteristică se
poate remite. Cu toate acestea, efectuarea coproculturii este recomandată în
anumite situații: suspiciunea prezenței unei infecții nosocomiale, prezența
scaunelor hemoragice, evoluție severă, care a condus către un grad de
deshidratare ≥9% din greutatea corporală, suspiciunea infecției cu Clostridium
difficile, copiii născuți prematur cu vârsta mai mică de 4 luni.

Testele serologice, îndeosebi probele inflamatorii (proteina C reactivă, viteza

de sedimentare a hematiilor, fibrinogenul) indică existența infecției. Pacienților
pediatrici, care prezintă deshidratre severă și necesită reechilibrare
hidroelectrolitică intravenos, le este indicată testarea serologică completă
(hemoleucogramă, parametrii ASTRUP, glicemie, electroliți serici, creatinină,
raportul BUN/creatinină).
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al diareei acute infecțioase poate fi realizat cu
următoarele afecțiuni:
 infecțiile de tract respirator (pneumonia);
 infecțiile de tract urinar;
 otita medie;
 meningita;
 septicemia;
 apendicita acută, intususcepția, malrotația intestinală (cauze ce necesită
intervenție chirurgicală de urgență);
 cetoacidoza diabetică;
 deficite enzimatice înnăscute (boala celiacă, intoleranța la lactoză);
 colita asociată antibioterapiei;
 alergiile alimentare.

De asemenea, diareea acută poate prezenta diverse afecțiuni asociate. În

anumite cazuri, diareea acută de natură infecțioasă poate masca o afecțiune
gastro-intestinală, precum celiachia sau bolile inflamatorii intestinale cronice
(boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică).

Un criteriu important de diagnostic diferențial este durata bolii. Persistența

episoadelor de diaree pe o perioadă mai lungă de trei săptămâni sugerează
prezența diareei cronice. Etiologia afecțiunii îndrumă către implementarea
conduitei terapeutice specifice. 

Tratament
Reechilibrarea hidro-electrolitică și nutriția adecvată sunt principalele
intenții de tratament, ce prezintă drept scop prevenția instalării stării catabolice
și regenerarea mucoasei intestinale. Alimentația pe sonda nazogastrică este
recomandată în cazurile de malnutriție sau letargie.
Cazurile de diaree acută nu necesită implementarea terapiei antibiotice,
rezoluția simptomelor putând fi realizată prin intermediul administrării soluțiilor
de echilibrare hidro-electrolitică și a regimului alimentar recomandat. Acest
aspect este indicat deoarece antibioterapia în boala diareică poate întârzia
dezvoltarea florei intestinale normale și implicit, rezoluția procesului
inflamator. Excepțiile de la această regulă sunt infecția cu Vibrio cholerae și
cazurile episoadelor diareice sanguinolente. Terapia specifică țintită este de
asemenea, indicată în cadrul bolilor parazitare. Giardioza, infestarea intestinală
cu Giardia lamblia, necesită urmarea tratamentului cu Metronidazol în doză de
15mg/kg corp/zi pe o perioadă de 5 zile.

Medicația antidiareică și antiemetică nu reprezintă o alegere terapeutică în

boala diareică acută deoarece reduce motilitatea intestinală, prelungește durata
bolii și contactul direct al agentului patogen cu mucoasa intestinală și poate
accentua severitatea simptomatologiei.
Medicația antisecretorie s-a dovedit eficientă în boala diareică pediatrică.
Inhibitorii de encefalinază (medicație non-opiodă), categorie din care face parte
acetorfanul (rocecadotril), reprezintă o alternativă terapeutică.

Terapia cu zinc este benefică prin scăderea frecvenței scaunelor diareice. Doza

zilnică de zinc administrată la copii este de 20 mg, timp de 10 zile. Sugarii cu
vârsta de 2 luni sau mai mici necesită administrarea dozei de 10 mg pe zi, pe o
perioadă de 10 zile.
Alegerea terapiei se realizează având în vedere numeroase aspecte, dintre care
primează gradul de deshidratare al copilului, prezența altor simptome asociate și
vârsta acestuia. Prezența bolii diareice la un copil care se poate alimenta
(absența vărsăturilor) necesită menținerea unui grad optim de hidratare prin
consumul de lichide. Apariția vărsăturilor, incapacitatea copilului de a se
alimenta și gradul de deshidratare sever impun reechilibrarea hidro-electrolitică
(administrarea substanțelor intravenos).

Vaccinarea poate reprezenta o metodă de prevenție. Astfel, în pediatrie

vaccinul anti-rotaviral și-a dovedit eficiența. În plus, vaccinul anti-rujeolic s-a
remarcat prin scăderea incidenței de boală și atenuarea gradului de severitate al
simptomatologiei.
Nutriție
În timpul episoadelor diareice este indicată păstrarea aceluiași tip de alimentație
pe care copilul a primit-o înainte de apariția bolii. Spre exemplificare, la un
sugar cu vârsta mai mică de 6 luni se poate continua alăptarea, iar în cazul unui
sugar cu vârsta mai mare de 6 luni introducerea alimentației diversificate, în
plus față de laptele matern sau formula, este recomandată. Excepția este în
rândul copiilor care au alimenția diversificată și vizează alimentele cu conținut
crescut în zahăr sau îndulcitori. Acești aditivi alimentari au potențialul de a
crește gradul de severitate al tabloului clinic, prelungind durata bolii.

Alimentația prin sondă nazo-gastrică este eficientă în rândul copiilor care nu

 se pot alimenta. Aceasta urmărește asigurarea aportului caloric și lichidian
zilnic necesar copilului și ameliorarea simptomatologiei. Strategia terapeutică a
acestui tip de alimentație implică administrarea inițială în doze mici (50%
diluție și 0, 7 kcal/kg formula), a doua masă cuprinde 25% diluție, iar treptat se
poate administra o masă calorică nediluată.
Dieta în boala diareică urmărește administrarea preparatelor cu conținut bogat în
fibre solubile care contribuie la reglarea tranzitului intestinal prin absorbția apei
și formarea bolului fecal. Alimentația nu este indicat a fi întreruptă pe o
perioadă mai lungă de 4 ore. Copiii care se pot alimenta necesită administrarea
produselor sub formă de porții mici și dese.

Alimentele permise în cadrul bolii diareice sunt reprezentate de următoarele:

ovăz, grâu, orez, pâine albă, covrigei sărați, piure de cartofi, morcovi, ouă fierte
tari, carne gătită dietetic, banane, pepene galben, pere, produse lactate cu
conținut redus de lactoză (iaurturi, brânzeturi).

Gastroenterita acuta

Gastroenterita acuta este definita ca prezenta de scaune numeroase, mai mult

de 3 pe zi, de consistenta scazuta (lichide sau semilegate), insotite sau nu de
varsaturi si/sau febra, cu durata mai mica de 7 zile.
Incidenta bolii este de 2-3 episoade pe an, la copiii cu varsta sub 3 ani.
Care sunt cauzele gastroenteritei acute la copil?
Cauzele cele mai frecvente sunt infectia cu rotavirus, aceasta reprezentand
aproximativ 50% dintre cazuri la copiii nevaccinati, urmata de norovirus si
infectiile bacteriene cu Campylobacter si Salmonella. In cazul gastroenteritei
persistente peste 7 zile, cauzele pot fi infectia bacteriana cu E. coli entero-
agresiv, protozoare sau paraziti (Giardia).
Care sunt factorii de risc in gastroenterita acuta?
 varsta mica a copilului, in special perioada de nou-nascut
 malnutritia sau deficitele immune
 alimentatia necorespunzatoare varstei
 status-ul socio-economic al familiei
 frecventarea colectivitatilor
In crese sau gradinite pot exista expuneri frecvente la germeni agresivi
intestinali, daca nu se respecta normele de igiena.
Cand este obligatorie consultatia medicala si/sau spitalizarea copilului?
 sugar mic sub varsta de 2 luni, la care predispozitia la deshidratare este mare
 varsaturi persistente
 refuzul alimentatiei si indeosebi al lichidelor
 scaune foarte frecvente (> 8 pe zi)
 mucus abundent sau sange in scaun
 stare generala modificata reprezentata de apatie, somnolenta sau respiratie
precipitata
Tratament si evolutie
Majoritatea cazurilor de gastroenterita acuta evolueaza fara complicatii, pot fi
tratate la domiciliu si au o evolutie favorabila.
In prima etapa de tratament trebuie asigurata hidratarea corespunzatoare a
copilului. La sugarul alimentat la san, se vor incuraja supturile frecvente si nu se
va stopa administrarea laptelui de mama. La sugarul alimentat artificial, sarurile
de rehidratare orala au un beneficiu important, in special la debutul bolii, cand
trebuie asigurate atat necesarul de lichide, cat si de minerale, pierdute prin
varsaturi si scaune.
Administrarea laptelui delactozat ramane o indicatie de realimentare. Desi
anumite studii au cercetat si trecerea imediat dupa rehidratare la alimentatia
initiala, rezultatele nu au fost convingatoare. Este contraindicata administrarea
de antibiotic in absenta evidentei infectii bacteriene. Pot fi administrate
medicamente antisecretorii intestinale, care reduc cantitatea de lichid din scaun,
precum si probiotice, care micsoreaza durata simptomatologiei.
Preventie
Importanta profilaxiei bolii este foarte importanta. Masurile de igiena a
mainilor, spalarea corecta a fructelor si legumelor, prepararea termica
corespunzatoare a  produselor animaliere si depozitarea lor in conditii termice si
igienice corecte sunt factori importanti in evitarea infectiei digestive.
Izolarea membrilor familiei sau altor persoane din anturajul copilului care au
simptome specifice gastroenteritei, sunt masuri importante de prevenire a bolii.
De asemenea, in colectivitatile de copii, comunicarea dintre cadrele didactice si
sanitare din cadrul acelei institutii, impune necesitatea informarii  parintilor
asupra situatiei epidemiologice existente si izolarea cazurilor aparute.

Abdomenul cronic dureros la copil mai este cunoscut şi ca durere abdominală

recurentă şi se caracterizează prin prezenţa de episoade paroxistice dureroase,
cel puţin cȃte un episod ȋn fiecare lună, timp de trei luni consecutiv.

Durerea diferă ca intensitate şi de obicei are repercusiuni asupra activităţii

zilnice a copilului.

S-a constatat faptul că aproximativ 15% dintre consultaţiile la medicul pediatru

se datorează durerilor abdominale.

Etiologie

Episoadele dureroase apar datorită prezenţei unor modificări

fiziopatologice precum:

 variaţii ale circulaţiei sanguine

 o scădere a debitului sanguin determinȃnd instalarea ischemiei
 hipoxiei cu acumularea secundară de acid lactic
 contracţii de lungă durată a musculaturii netede a tractului digestiv, urinar
 distensia forţată a cavităţilor precum stomacul
 intestinul ce poate determina instalarea greţurilor, vărsăturilor
 tahicardie
 palpitaţiilor
 distensia capsulei hepatice
 leziuni inflamatorii
 tracţiuni pe mezenter.

Etiologia durerii abdominale recurente diferă ȋn funcţie de natura sa

organică, psihologică sau funcţională.

1. Durerea abdominală funcţională

Este durerea ce apare ȋn absenţa unei anomalii organice, modificările fiind
prezente doar ȋn desfăşurarea funcţiilor fiziologice.

Principalele cauze ale durerii abdominale funcţionale sunt reprezentate de:

 sindromul dureros abdominal funcţional

 dispepsia funcţională
 sindromul de intestin iritabil.

Din punct de vedere clinic, starea generală a copilului este bună, febra lipseşte,
curba stauro-ponderală este corespunzătoare. Frecvent sun prezente tulburările
de tranzit (constipaţie sau diaree), greţurile, vărsăturile, distensia abdominală,
iar localizarea durerii este periombilical sau la nivelul abdomenului inferior.

2. Durerea abdominală organică

Există numeroase cauze de apariţie a durerii abdominale recurente organice,
cel mai frecvent fiind implicate organele abdominale:

 Ingurgitarea de aer;
 Sindromul Zollinger-Elison: este o tumoră pancreatică ce se manifestă prin
dureri abdominale, vărsături, melenă şi ulcere duodenale, uneori ȋn oglindă-
kissing ulcer;
 Ulcerul gastric sau duodenal- este rar ȋntȃlnit la copil, durerea este localizată
periombilical sau fără o delimitare precisă cu durată de la cȃteva minute la
cȃteva ore, apare de obicei noaptea sau este relaţionată cu mesele;
 Duodenita;
 Rectocolita ulcerohemoragică;
 Apendicita- durerea poate fi localizată la nivelul fosei iliace drepte (mai rar)
sau poate fi difuză, ȋn ȋntreg abdomenul şi este frecvent ȋnsoţită de greţuri,
vărsături sau tulburări de tranzit;
 Boala Crohn;
 Ileita inflamatorie nespecifică;
 Diverticulita Meckel;
 Ileita infecţioasă;
 Tuberculoza intestinală;
 Dizenteria;
 Salmoneloza;
 Megacolonul congenital sau boala Hirschprung- se manifestă prin mărirea de
volum a abdomenului, constipaţie cronică şi peristaltism vizibil;
 Constipaţia;
 Malrotaţia de intestin;
 Invaginaţia intestinală- durerea abdominală apare brusc, are durată scurtă şi
dispare pentru o perioadă limitată de timp după care reapare la un interval de
10-15 minute; sunt ȋnsoţite de vărsături şi uneori de scaune sanghinolente;
 Polipoza intestinală;
 Edemul peretului intestinal;
 Mucoviscidoza sau fibroza chistică;
 Intoleranţa la lactoză;
 Invaginaţia intestinală;
 Alergia alimentară;
 Parazitozele intestinale, cel mai frecvent cu Giardia sau Lamblia;
 Peritonita primitivă sau secundară;
 Limfadenita mezenterică poate fi primitvă sau se poate instala consecutiv
unor boli infecţioase precum rujeola, scarlatina, rubeola, mononucleoza;
 Aderenţele postoperatorii sau postinflamatorii;
 Hepatita A;
 Hepatita cronică;
 Angiocolita;
 Colecistita acută;
 Chistul hidatic hepatic;
 Tumori hepatice maligne;
 Chistul de coledoc;
 Litiaza biliară ce poate fi ȋntȃlnită ȋn anemiile hemolitice, ȋn
mucoviscidoză, boala Wilson;
 Pancreatite, pseudochisturi de pancreas;
 Splenomegalia;
 Ruptura traumatică de splină;
 Glomerulonefrita acută;
 Tumori renale;
 Tuberculoză renală;
 Obstrucţia de tract urinar;
 Torsiunea ovariană;
 Chistul ovarian;
 Dismenoreea;
 Metroanexita.

Afecţiuni ce ţin de peretele abdominal pot fi de asemenea incriminate de

apariţia durerii abdominale recurente. Cele mai frecvente patologii implicate
sunt reprezentate de hernii - hiatală, ombilicală, a liniei albe, inghinală
sau hematoame apărute consecutiv unor traumatisme.

Uneori pot fi implicate şi organele extraabdominale, durerea abdominală fiind

prezentă şi ȋn afecţiuni precum:

 Pneumonia lobară inferioară;
 Pleurezia;
 Amigdalita acută;
 Reumatismul articular acut;
 Pericardita;
 Insuficienţa cardiacă congestivă;
 Epilepsia abdominală;
 Migrena abdominală este ȋnsoţită de durere la nivel epigastric sau
periombilical, are antecedente heredocolaterale sau personale de migrenă cu
hemicranie, greaţă, fotofobie;
 Anemiile hemolitice cronice;
 Purpura Henoch-Schonlein;
 Leucemia;
 Hemofilia;
 Limfocitoza infecţioasă;
 Hipoglicemia prin administrarea incorectă a insulinei: durere abdominală
asociată cu transpiraţii reci, cefalee, convulsii, comă;
 Acidoza diabetică;
 Porfiria;
 Fenilcetonuria;
 Boala Addison;
 Spasmofilia;
 Hiperparatiroidismul;
 Feocromocitomul;
 Osteomielita;
 Bolile de colagen.
3. Durerile abdominale recurente psihogene
Sunt reprezentate de 3 sau mai multe episoade dureroase abdominale ce
evoluează ȋn absenţa existenţei unor leziuni organice, minim 3 luni.
Frecvent, acest tip de durere este ȋntȃlnită ȋn antecedentele heredocolaterale ale
părinţilor la care se adaugă factori precum:

 părinţi violenţi
 modificări ȋn regimul de viaţă
 suprasolicitare la şcoală
 neȋnţelegerile cu fraţi surori, profesori
 pedepse prea severe.

Diagnostic clinic
Anamneza este foarte importantă pentru identificarea cauzei sindromului
dureros abdominal. La copiii mici, părinţii sunt cei ce prezintă simptomele
medicului, şi, de cele mai multe ori, au tendinţa să exagereze gravitatea lor. Ȋn
cazul copilului mare, acesta ȋşi va prezenta singur simptomele.
Ȋn anameză trebuie identificate anumite informaţii prin intermediul unor
ȋntrebări simple, fără sugerarea raspunsului. Trebuie identificate vȃrsta la care a
debutat sindromul, dar şi cȃte episoade dureroase a avut copilul. Foarte
importantă este localizarea şi iradierea-durerea va fi difuză la copilul mic şi cu
tendinţa de a se localiza la copilul mare-ȋn epigastru,
periombilical. Caracterele durerii trebuie analizate:

 durată
 intensitate
 persistenţă
 ce calmează sau ce agravează durerea.
O durere ce apare independent de masă şi nu prezintă intervale libere fixe este
determinată cel mai frecvent de procese perecum peritonita, periviscerita,
anexita.
Durerile relaţionate cu mesele, dar ce nu prezintă periodicitate sunt reprezentate
de gastrite şi dispepsii.
Durerile relationate cu mesele, cu periodicitate (mică, mare), cu o perioadă
dureroasă ce dureaz 3-6 săptămȃni, orientează diagnosticul spre ulcer sau
o patologie a căilor biliare.

Pe lȃngă durere, pot fi relatate şi alte simptome precum:

 greţuri
 vărsături
 anorexie
 disgeuzie (cel mai frecvent senzaţie de amar ȋn gură)
 meteorism abdominal
 tulburări de tranzit
 tulburări micţionale (disurie, polakiurie)
 sindrom febril
 cefalee.
De asemenea se va ȋntreba despre modul de relaţionare a membrilor familiei,
dacă există neȋnţelegeri, dacă copilul e forţat să se alimenteze, dacă există fraţi,
surori. Părinţii vor urmări dacă durerea apare ȋn relaţie cu mersul la grădiniţă,
şcoală, neȋnţelegeri cu profesorii, colegii.

Din antecedentele heredocolaterale, trebuie evidenţiate, dacă există, situaţii

similare la părinţi, ȋn copilărie.

La examenul clinic se vor urmări:

1. La inspecţie:

 Tegumentele şi mucoasele - gradul de hidratare, prezenţa erupţiilor- alergice

sau eruptive, a leziunilor purpurice;
 Abdomenul dacă este destins sau excavat, dacă prezintă circulaţie abdominală
colaterală, unde peristaltice, cicatrici operatorii;
 Se vor verifica punctele herniare şi testiculii.
2. Palparea va urmări:

 Palparea se va realiza cu mȃinile ȋncălzite ȋn prealabil, cu blȃndeţe, ȋncepȃnd

de la nivelul zonei la care durera lipseşte, ajungȃnd treptat ȋn zona dureroasă,
timp ȋn care examinatorul urmăreşte reacţia copilului;
 Palparea va ajuta la stabilirea sediului durerii şi a sensibilităţii peretelui
abdominal, modificările de volum – ficat, rinichi, splină, false tumori.
3. Percuţia abdomenului trebuie realizată pentru a se diferenţia ascita sau o
pseudotumoră ce vor conferi matitate la percuţie şi un conţinut gazos ce va
conferi timpanism la percuţie.
4. Ascultaţia – se vor asculta zgomotele intestinale- acestea lipsesc ȋn ileusul
paralititc, peritonită, vor fi ascultate borborisme ȋn ocluzia intestinală, frecături
determinate de periviscerite sau aderenţe.
5. Tuşeul rectal
6. Examenul genital la fetiţe

Diagnostic paraclinic
Examenele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului pot varia de la o
complexitate mică-medie pȃnă la investigaţii mai costisitoare:

Examene de rutină precum:

 hemoleucograma
 VSH
 TGP
 TGO
 uree
 acid uric
 creatinină
 glicemie
 lipide
 colesterol
 calciu seric şi ionic
 examenul de urină
 examen coproparazitologic;
Investigaţii speciale precum:

 tubajul duodenal
 identifcarea hemoragiilor oculte din scaun
 endoscopie
 colonoscopie
 urografie
 radiografie toracică
 ecografie abdominală
 electroencefalogramă
 computer tomograf
 RMN.

Tratament
Tratamentul nu se bazează pe tratamentul simptomatic al durerii abdominale ci
urmăreşte
identificarea şi ȋnlăturarea patologiei determinante.

Parazitozele intestinale reprezinta o cauza importanata a patologiei

pediatrice.Acestea se pot prezenta cu simptomatologie cu evolutie
lenta,simptomatologie zgomotoasa sau pot sa fie diagnosticate intamplator,la 
un examen de bilant.Se transmit foarte usor la copii dattorita nerespectarii 
regulilor de igiena.

1.Enterobioza-Oxiuroza ( Oxiurii )

-infectia este produsa de enterobius vermicularis ( oxiuri ),un parazit de

aproximativ 1 cm

-afecteaza grupa de varsta cuprinsa intre 5-12 ani

-transmitera bolii se face prin oualele depuse la nivelul regiunii perianale

( oualele rezista in mediul extern 10-20 de zile )

-simptomatologie
inapetenta ( lipsa poftei de mancare ),sau apetit capricios,cu stagnarea  sau

scaderea in greutate

prurit ( mancarimi ) anal,in special nocturne ( femelele d,epun oulele in pliurie

anale ),agitatie psihomotorie,iritabilitate si insomnia

dureri abdominale difuze

senzatie de satietate ( saturare ) precoce

la fetite pot sa apara vulvovaginitele prin migrarea parazitilor in regiunea

genitala

-diagnosticarea

examen coproparazitologic-evidentierea oualelor sau a viermilor adulti;trebuie

efectuate  mai multe examinari

amprenta anala:se recolteaza cu banda adeziva de la nivelul regiunii perianale

-tratament

va face tratament intreaga familie

se administreaza Albendazol-Zentel sau Flubendazol,in doze calculate in functie

de

greutatea copilului,cu repetarea acesteia dupa 2-3 saptamani dupa prima  doza

2.Ascaridiaza

-este data de ascaris lumbricoides,organism unicellular de dimensiuni pana la 30

cm si femela de 50 cm;femela depune zilnic,in medie 200.000 de oua,oua care
se elimina prin scaun si sunt rezistente la apa clorinata,dar sunt distruse de
procesul de fierbere

-viermele poate sa paraziteze organismal,dar simptomele clinice pot sa lipseasca

-simptomele clinice apar cand infestarea este masiva

-simptomatologie

dureri abdominale difuze

meteorism abdominal ( balonare)

greturi,varsaturi alimentare

diaree inconstnta

viermele se  poate localiza si pulmonar,determinand o simptomatologie

sugestiva

unei infectii respirtorie cu:tuse spastca,wheezing ( suierat respirator ),dispnee

( dificultati de respiratie ),tiraj intercostal

datorita dimensiunilor mari,viermii pot obstrua anumite orificii din organism

determinanad:icter mechanic,ocluzie intestinala,apendicita acuta,pancreatita

acuta

-diagnosticarea

examen coproparazitologic

pentru evidentierea complicatiilor se vor face:radiografie pulmonara,ecografie

abdominala,in functie de simptomatologie

-tratament
Albendazol,Flubendazol,administrat n doza unica si repetarea tratamentului la
2-3

saptamani de la prima administrare

3.Giardiaza ( Lambliaza )

-este determinate de giardia lamblia

-transmiterea se face pe cale fecal-orala,prin contact intre copii ( in special in

colectivitati )

prin fructele si legumele contaminate cu chisturi de giardia si nespalate si prin

intermediul apei contaminate ( balti,fantani )

-giardia nu este distrusa prin clorinarea apei,ci prin fierberea acesteia

-infectia se produce prin 10 chiste de giardia care ajung in intestine,unde din

fiecare chist iau nastere 4 trofozoiti,din care se nasc alte chisturi.Chistele se
elimina prin scaun

-perioada de incubatie ( momentul producerii infectiei pana la aparitia

simptomelor ) este de 8 zile,in medie

-simptomatologie

inapetenta,greturi,varsaturi alimentare

tulburari ale tranzitului intestinal:diaree

dureri abdominale cu localizare in special periombilical ( in jurul buricului )

meteorism abdominal ( balonare )

chistele pot migra in caile biliare determinand angiocolite,colecistite

in formele severe pot apare:anemia prin deficit de fier si acid folic,tulburari in

absorbtia lipidelor ( grasimilor ),si dizaharidelor ( zaharurilor ) afectand

dezvoltarea stature-ponderala
simptomatologia este mai zgomotoasa in cazul sugarilor si a copiilor mici cu
varsta

sub 5 ani,fata de copiii mai mari ( care prezinta dureri abdominale

nesistematizate

inapetenta,senzatie de satietate precoce )

-diagnosticarea

examenul coproparazitologic:se evidentiaza chistele la examinarea

microscopica

determinarea antigenului giardia

determinarea anticorpilor antigiardia de tip IgM si IgG;aparitia celor de tip IgM

reflecta o infectie acuta,iar a celor de tip IgG reflecta o infectie trecuta

hemoleucograma poate arata o crestere a eozinofilelor,scaderea hemoglobinei

-tratament

se pot administra derivati de Imidazol ( Metronidazol ,Tinidazol-Fasygin,

Albendazol-Zentel ),doza se calculeaza in functie de greutatea copilului;se

repeata

tratamentul la interval de 7-10 zile

se face tratamentul intregii familii

tratament profilactic-taierea scurta a unghiilor copilului

-spalarea frecventa a mainilor cu apa calda si sapun

-spalarea fructelor si legumelor

-evitarea consumului de apa din surse nesigue

-spalarea si fierberea lenjeriei de pat,de corp si a prosoapelor

 Hepatitele virale

 1. Hepatita A
 2. Hepatita B
 3. Hepatita C
 4. Hepatita cronica
 Hepatitele virale sunt boli ale ficatului cauzate de virusuri. Se deosebesc trei
forme clinice: hepatita A, hepatita B si hepatita C. Primele doua sunt cele mai
frecvente. Trebuie amintit ca, pe langa acestea se intalnesc (rar) hepatitele
produse si de alte virusuri: Ebstein-Barr, citomegalic, herpetic (mai ales in
perioada neonatala), coxsackie, febra galbena, leptospiroza etc. Simptomele
sunt asemanatoare indiferent de virusul hepatic. Hepatita A se manifesta de cele
mai multe ori prin semne nete, acute, in timp ce hepatita B provoaca simptome
mai insidioase. Faza preicterica poate sa dureze o saptamana, simptomele sunt
variate si divers asociate: febra, dureri de cap, varsaturi, dureri
abdominale, diaree, eruptie cutanata, urticarie, dureri ale articulatiilor. Ficatul
este marit de volum si dureros la palpare.Icterul apare in cele mai multe cazuri,
insa nu este obligatoriu. Este de intensitate variabila. Se traduce prin
ingalbenirea pielii si mucoaselor (conjunctive etc). Se insoteste de decolorarea
materiilor fecale si de urina bruna. Dureaza mai putin de 4 saptamani.

Hepatita A
Epidemiologie

Este cea mai frecventa si de cele mai multe ori cu evolutie buna. Particula virala
este eliminata prin materii fecale in timpul perioadei de incubatie (2-4
saptamani) si timp de circa 50 de zile dupa aparitia icterului (riscul cel mai mare
al transmiterii). Contaminarea se face pornind de la materiile fecale ale
bolnavului (maini murdare, muste), fructe de mare, crustacee (scoici, stridii etc.)
pescuite din ape murdare, alimente contaminate (fructe, zarzavaturi). De cele
mai multe ori se transmite prin apa contaminata (conducte defecte, consum de
apa din izvoare si rauri murdare, apa contaminata, folosita la spalarea
zarzavaturilor). Copiii si tinerii sunt foarte receptivi. Boala confera imunitate
specifica la virusul A, nu si la alte virusuri (B si C). 
Semne clinice

Majoritatea hepatitelor produse de virusul A la copil au o evolutie simpla,

uneori chiar fara icter. Debutul se manifesta ca un sindrom gripal insotit de
manifestari digestive (greturi, lipsa de pofta de mancare, varsaturi).
Diagnosticul este precizat de medic prin examenul ficatului (marit, dureros) si
de investigatii de laborator. In forma tipica, perioada initiala dureaza o
saptamana, cu febra moderata, lipsa de pofta de mancare, greturi, varsaturi,
pierderea vioiciunii si cateodata la copiii mai mari dureri abdominale si
diaree. In faza de stare apare icterul care se insoteste de urini inchise la culoare
si de scaune decolorate. Medicul constata ca ficatul se mareste si devine
dureros. Cateodata apare si o marire a splinei (splenomegalie). Tabloul clinic se
poate completa cu o eruptie maculoasa (pete), dureri ale articulatiilor si uneori
chiar o inflamatie a articulatiilor (artrita).

Evolutie

Faza icterica a hepatitelor virale dureaza rareori mai mult de 4 saptamani.

Persistenta icterului obliga pe medic sa caute o complicatie sau o alta cauza.
Alterarea starii generale cu accentuarea icterului sau aparitia unei ascite (lichid
in abdomen) si/sau a unei tulburari in coagularea sangelui, corespund unei
hepatite mai grave sau, in mod exceptional fulminanta. Faza de convalescenta a
hepatitei virale este variabila si se intinde pe o perioada de 1 pana la 3 luni. Nu
evolueaza spre hepatita cronica activa.

Semne de laborator

Medicul urmareste: cresterea bilirubinei conjugate (dupa cel mult 4 saptamani

revine la normal), cresterea tranzitorie a transaminazelor (constituie cateodata
singurul indice al unei hepatite anicterice1, timpul de protrombina (prelungit)
poate fi rapid corectat printr-o doza injectabila unica de vitamina K; formarea
de anticorpi este crescuta in faza acuta.

Tratament

Potrivit legislatiei actuale, orice caz de hepatita virala se interneaza in spital,

unde tratamentul este fixat de catre medic in functie de forma de boala si de
varsta copilului. Trebuie spus insa ca s-a constatat ca nu exista inca probe ca
regimul alimentar restrictiv si nici repausul riguros influenteaza evolutia pe
termen scurt si prognosticul. De indata ce starea copilului se amelioreaza,
apetitul si toleranta digestiva revin, se va trece treptat, dar rapid la alimentatie
normala, din care insa sa nu lipseasca principiile alimentare de baza: hidro-
carbonatele (dulciuri, fainoase, zarzavaturi, fructe etc), proteinele (laptele,
branza de vaci, carnea, pestele.

Prevenirea

Consta in formarea si pastrarea unor deprinderi igienice ca: spalarea mainilor

inainte si dupa masa, tacamuri bine spalate si cu folosire individuala etc. De
ordin colectiv se impun: apa de baut necontaminata, closete curate si
dezinfectate zilnic, spalarea robinetelor, educarea populatiei de a nu consuma
apa din fantani infestate, ape curgatoare, fructe si zarzavaturi nespalate. In
primele 48 de ore de la expunere, injectia de imunoglobuline hiperimune
previne hepatita in circa 75% din cazuri. Inainte de introducerea vaccinului
inactivat, o astfel de injectie era folosita si ca prevenire pre-expunere, mai ales
in caz de calatorii mai lungi de o saptamana in zone epidemice. In prezent, se
prefera vaccinarea cu vaccinuri disponibile. In ultimul timp vaccinarea cu
vaccin anti-A se practica si la noi la indicatia medicului.

Hepatita B
Epidemiologia

Contaminarea prin virusul hepatitei B se face pe cale sanguina (transfuzie,

injectii), sexuala si materno-fetala la nastere. Virusul fiind prezent in toate
secretiile, intimitatea contactelor mareste mult sansele de transmitere. Copiii
crescuti in institutii (casa copilului, crese etc), hemodializatii
(exsanguinotransfuzatii la nastere din cauza incompatibilitatii sanguine Rh),
hemofilicii si toti copiii care necesita transfuzii repetate prezinta riscul de a fi
contaminati prin virusul hepatitei B. Perioada de incubatie este variabila, intre 3
si 10 saptamani; totusi in caz de transfuzie masiva cu particule virale, incubatia
nu depaseste o saptamana. In tarile occidentale, cifra purtatorilor de antigen al
hepatitei B (HBs) este sub 1%. La noi in tara, prin introducerea obligatorie a
seringilor de unica folosinta si a perfectionarii controalelor sangelui la centrele
de transfuzie, hepatita virala B este in continua scadere. Utilizarea de globuline
hiperimune (0,5 ml/kg) este recomandata la persoanele care, prin contact sexual
sau injectie, au fost expuse secretiilor unui purtator de hepatita B. O a doua doza
este recomandata la o luna mai tarziu. Imunizarea activa prin vaccin este
indicata in toate grupele cu risc crescut (nou-nascuti, sugari, prescolari, copii
internati in institutii pentru copii sanatosi sau bolnavi).
Transmisiunea materno-fetala

De obicei infectia la nou-nascuti este tipica: fara semne de boala si evolueaza,

intr-un mare numar de cazuri spre o forma cronica. Virusul este transmis la
mama prin sange si raporturi sexuale. De aceea, infectia este mai frecventa la
familiile cu copii nelegitimi, la toxicomani, prostituate, homosexuali, parteneri
sexuali ocazionali. Riscul ar fi de 5 la 10%. Nou-nascutul poate sa tolereze bine
virusul B si produce in mod obisnuit o antigenie in decurs de 6 la 8
saptamani dupa nastere. Totusi daca transmiterea materno-fetala are loc in
cursul celui de al treilea trimestru sau daca mama are un profil epidemiologic de
evolutivitate (HBsAg, anti-HBc, HBeAg) nou-nascutul poate prezenta o
hepatita clinica si, cateodata, chiar o forma fulminanta. Hepatita fulminanta
poate sa se observe la nou-nascut in urma administrarii de sange sau de plasma
contaminata. Toti nou-nascutii iesiti din mame HbsAg pozitive trebuie deci sa
primeasca imediat de la nastere o injectie de globuline hiperimune cu o prima
doza de vaccin. Aceasta injectie trebuie repetata dupa 4-6 saptamani in cursul
programului de vaccinari (3 injectii la 1 luna interval). Diagnosticul de hepatita
B se bazeaza pe datele epidemiologice (mama bolnava, transfuzii, injectii
practicate cu instrumente nesterilizate etc), pe semnele clinice si mai ales pe
analize serologice (antigeni HBS si HBe si anticorpi anti-HBf, -HBC, -HBe). In
cursul hepatitei B se produce nu numai un raspuns umoral, ci si un raspuns al
imunitatii celulare. Formarea de complexe imune poate sa complice boala si sa
modifice manifestarile clinice. Boala se prezinta in 10-15% din cazuri numai ca
o boala serica, fara semne clinice obiective. La copil, boala poate imbraca o
forma mai aparte cu febra, marirea ganglionilor si eruptie papuloasa a
extremitatilor. Contrar hepatitei virale A un procentaj insemnat de copii care au
suferit de o hepatita virala B raman purtatori si pot transmite boala. Atingerea
tesuturilor este de gravitate variabila si nu poate fi prevazuta dupa cifra
transaminazelon.

Evolutia benigna

Intr-o foarte mare majoritate a cazurilor, exista \\"restutio ad integrum\\", cu

toata severitatea aparenta a imbolnavirii. De notat ca intr-un numar oarecare de
cazuri poate surveni o recadere in cursul celor de a 10-a a 12-a saptamani de la
debutul icterului.

Evolutia fatala
Intr-un numar mic de cazuri (sub 1/1 000) evolutia este fulminanta si fatala in
cateva zile sau dupa o deteriorare mai mult sau mai putin rapida. In astfel de
cazuri singurul tratament este transplantul hepatic

.Evolutia cronica

Numai cativa bolnavi cu atingere severa evolueaza spre stadiul de hepatita

cronica persistenta, de hepatita cronica activa.

Hepatita C
Este o boala inca insuficient cunoscuta. Este banuita cand cresterea
transaminazelor este foarte mare. Este produsa de un virus recent izolat.
Diagnosticul se face pe baza unui examen serologic. Anticorpii dispar in forma
acuta, dar persista in infectia cronica. Epidemiologia nu este prea bine
cunoscuta; totusi majoritatea infectiilor par sa fie asociate cu transfuziile.
Aceasta cale de transmitere poate fi eliminata prin depistarea tuturor donatorilor
de sange. Schimbul de seringi printre toxicomani implica alte cai de transmitere.
Transmiterea pe cale sexuala ca si pe cale verticala (mama-fat) pare sa existe,
dar sunt rare, in comparatie cu hepatita B.

Tratamentul

Nu difera de cel aplicat in cazul hepatitei B. Interferonul este eficace in cel mult
75% din cazuri.

Hepatita cronica
Hepatita cronica persistenta

Se manifesta prin oboseala si lipsa poftei de mancare. Cateodata copilul nu se

plange de nici o tulburare. Cifra transaminazelor ramane ridicata. Volumul
ficatului este marit. Cateodata se constata subicter si marirea splinei. Biopsia
ficatului confirma diagnosticul histologic. Prognosticul este bun. Nu este
necesar vreun tratament. Copilul va duce o viata obisnuita, alimentatia va fi
normala, corespunzatoare varstei, avand grija ca dieta zilnica sa contina proteine
(carne, lactate sau peste), hidrocarbonate (fructe, zarzavaturi, fainoase, dulciuri)
si grasimi (unt, margarina, ulei). Regimurile alimentare restrictive sunt inutile.

Hepatita cronica activa (agresiva)

Nu are o cauza cunoscuta. Virusurile B si C sunt de obicei la originea acestei

boli. De asemenea, unele medicamente au fost facute responsabile: isoniazida
etc. Cateodata este asociata cu boli \\"auto-imune\\". Fetele sunt afectate de 3 ori
mai mult decat baietii.

 Simptomele sunt: icter, oboseala, febra, lipsa de pofta de mancare, slabire,

dureri articulare, mancarimea pielii. Volumul ficatului si al splinei sunt marite.
Pe piele pot aparea stelute vasculare, acnee. 

Semnele de laborator sunt importante: cresterea gamaglobulinelor, anomalii

care sunt in cadrul bolilor auto-imune (anticorpii antinucleari, testul Coombs
pozitiv etc.). Testul HBsAg (\\"antigenul australian\\") este uneori pozitiv.

 Diagnosticul este precizat de punctia-biopsie a ficatului.

Tratamentul este indelungat in si sub controlul unei clinici de specialitate.