Suport de curs

Boala diareică acută

1. Definiţie

Diareea acuta este un simptom frecvent întâlnit determinat de cauze diferite şi

reprezintă expresia perturbării homeostaziei intestinului.
Gastroenterita acuta (definiţie ESPGHAN): diminuarea consistenţei scaunelor (moi
sau lichide) şi/sau creşterea frecvenţei (≥ 3/24 ore) cu sau fără febră sau vărsături
Diareea acută durează deobicei<7 zile

• Se caracterizează prin:
◦ Creşterea conţinutului lichidian al scaunelor
peste valoarea normală de aproximativ 10 ml/kg/zi la copii şi 200 g/24 ore la
adolescenţi si adulţi.
◦ Creşterea frecvenţei scaunelor
(≥3) - poate varia de la 4-5 la peste 20
scaune/zi.

La copil si mai ales la sugar diareea este un simptom frecvent intalnit, a carui aparenta
banalitate poate ascunde un risc evolutiv grav:
◦ 1) pe termen scurt datorita deshidratarii - in diareea acuta
◦ 2) pe termen mediu sau termen lung datorita
rasunetului nutritional - in diareea cronica.

Cauzele diareei acute:

Infectii
◦ infectii enterale: virale, bacteriene, parazitare
Induse de medicamente
◦ antibiotice
◦ alte medicamente
Alergii alimentare
◦ alergia la proteinele din laptele de vaca
◦ alergia la proteinele din soia
◦ alergie la multiple proteine alimentare
Alte cauze
-infectii extraintestinale - accelerarea tranzitului
-greşeli de alimentaţie

2.Etiopatogenie
-inflamatorie
-non-inflamatorie

Diareea non-inflamatorie este generata de:

◦ Enterotoxinele produse de unele bacterii
◦ Distrugerea enterocitelor de la suprafata epiteliului de catre virusuri
 ◦ Aderarea la suprafata mucosala - paraziti
◦ Aderarea la suprafata mucosala - bacterii.

Diareea prin mecanism toxigen:

Microorganismele prototip = V cholerae si E coli enterotoxigen (ETEC).

Elaboreaza enterotoxine de tip citotonic care produc diaree cu
deshidratare.

Boala diareica are urmatoarele caracteristici:

1. pierdere intestinala de lichide = determinata de actiunea enterotoxinelor
asupra celulelor epiteliale ale intestinului subtire.
2. microorganismul nu invadeaza mucoasa, colonizeaza portiunea proximala a
intestinului subtire si elaboreaza enterotoxine.
3. scaunele sunt apoase si abundente

Diareea inflamatorie
◦ este determinata de bacterii prin
-Mecanism invaziv
-Productie de citotoxine determina leziuni ale celulelor mucosale si induc
secretie de apa

Mecanism invaziv:

Microrganismele invadeaza epiteliul intestinal.

In timp ce bacteriile toxigene in mod caracteristic afecteaza intestinul superior
bacteriile invazive afecteaza ileonul distal si colonul.
 Consecinte:
 Diminuarea capacitatii de absorbtie intestinala
 Reactie inflamatorie cu exudat si sangerare
 Scaune cu sange si mucus, uneori puroi
Caracteristica histologica principala este ulceratia mucosala cu reactie inflamatorie
acuta in lamina propria.
Prototipul = infectia cu Shigella

Escherichia Coli
• diaree acuta la copil in tarile in curs de dezvoltare
• diareea calatorului la adult.
Are capacitatea de a adera la mucoasa intestinala si de a secreta enterotoxine.
Dupa ce se fixeaza bacteriile secreta
◦ toxina termolabila (heat labile toxin LT) - asemanatoare toxinei holerice.
◦ toxina termostabila (heat stable toxin – ST).
Enterotoxinele actioneaza stimuland adenil sau guanil ciclaza membranara si deci
crescand secretia intestinala.
 Shigella
Shigella dysenteriae tip 1 - izolata pentru prima data de Kiyoshi Shiga in timpul
unei epidemii severe de dizenterie din Japonia in 1896 (>90.000 cazuri cu o
mortalitate de 30%).
4 specii: S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei denumite si grup A, B, C, si
respective D.
Serogrupul predominant intr-o comunitate pare sa fie legat de nivelul de dezvoltare
• S sonnei - in tarile industrializate
• S flexneri, urmat de S dysenteriae predomina in tarile mai putin dezvoltate.

Salmonella
Cele mai multe salmonelle patogene pentru om apartin subspeciei Enterica.
Cele mai frecvente serovariante umane sunt: S enteridis,
S typhimurium, S typhi si S paratyphi A, B si C.
Determina diaree cu frecventa mai crescuta a scaunelor si durata mai mare comparativ
cu infectia virala.

Campylobacter
Incidenta anuala a infectiei cu Campylobacter in SUA- aprox 1%, fiind astfel cea mai
frecventa bacterie ce determina diaree.
Mecanism:
◦ produce enterotoxina care provoaca diaree apoasa, abundenta
◦ enteroinvaziv = penetreaza mucoasa la nivelul ileonului si colonului.

Clostridium difficile
• Incidenta in crestere
• E cunoscut rolul sau in diareea asociata administrarii de antibiotice
• Forma majora reprezentata de colita pseudomembranoasa.

Infectii enterale virale:

 Rotavirus
 Norovirus
 Adenovirus
 Sapovirus
 Astrovirus
 Rotavirus
Infectie frecventa in intrega lume si apare la orice varsta de la nastere.
La varsta de 6-24 luni = 0,3-0,8 episoade/copil/an, atat in tarile in curs de dezvoltare
cat si in tarile industrializate.
Rotavirusul face parte din familia Reoviridae; prefixul rota se refera la aspectul de
roata pe care il au particulele virale in scaun observate in microscopia electronica cu
contrast negativ.
• Rotavirus- tropism pentru epiteliul vilozitatilor intestinale, pentru enterocitele mature.
• Particulele virale sunt incluse in reticulul endoplasmatic.
• Enterocitele infectate se vacuolizeaza apoi se descuameaza.
• In consecinta= reinnoirea accelerata a enterocitlor
• Tablou clinic: varsaturi, febra, scaune apoase

Norovirus
Dupa introducerea vaccinarii antirotavirus a devenit prima cauza de gastroenterita in
SUA
• 10-15% din cauzele de spitalizare pentru gastroenterita acuta
o in Europa
• Este prima sau a doua cauza de diaree a calatorului
• Poate determina varsaturi frecvente
• Infectiile cu Norovirus sau Adenovirus sunt mai putin severe comparativ cu cele
determinate de Rotavirus.

Infectii enterale parazitare

Giardia intestinalis
• Poate infecta omul la orice varsta.
• Manifestarile clinice variaza de la portaj asimptomatic la tablou de malabsorbtie
cronica severa
• Este rar asociata cu gastroenterita acuta la copilul imunocompetent
• In tarile in curs de dezvoltare este cauza importanta de diaree persistenta
• Portajul este scazut la copiii care traiesc in Europa
• 1-3% in colectivitati

Cryptosporidium
• E un protozoar de talie mica descris initial ca agent
• patogen la animale.
• Se localizeaza apoi se multiplica la nivelul marginii in perie a enterocitelor unde se
produc alterari structurale importante.
• A fost evidentiat in primul rand la indivizii imunodeprimati. Poate determina diaree
acuta la indivizii imunocompetenti, mai ales in colectivitati

3.Tabloul clinic
• Scaune diareice
• Varsaturi alimentare
• Febra
• Dureri abdominale
• La sugar -eritem fesier

Sindrom de deshidratare acută

• <3% nu apar semne clinice
• 3-5% deshidratare usoara
• 6-9% deshidratare medie
• ≥10% deshidratare severa

Sindrom de deshidratare acută (ESPGHAN 2014)

• Fara deshidratare sau deshidratare minima
• Deshidratare usoara/moderata
• Deshidratare severa

4.Investigatii paraclinice:
• Hemograma
• Evaluarea echilibrului
• acidobazic
• Ionograma
• Uree
• Glicemie
• Coprocitograma
• Coprocultura
• Antigene virale (ex: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus) in scaun
• Coproparazitologic

5.Tratament
Obiective
◦ Corectarea deshidratarii si mentinerea unei stari de hidratare optima
◦ Asigurarea unui aport nutritional normal printr-o realimentare precoce
incepand din prima zi
Rehidratare
• Alegerea modalitatii de rehidratare
• pe cale endovenoasa
• enterala
• orala
• pe cale nazogastrica
Forma clinica cu SDA sever – SDA>10%
• Spitalizare obligatorie
 • Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica pe cale endovenoasa
Forma clinica cu SDA moderata (6-9%)
• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Toleranta digestiva buna = rehidratare orala
• Varsaturi frecvente = reechilibrare hidroelectrolitica parenterala
Forma clinica fara SDA sau cu SDA usoara (3-5%)
• Rehidratare orala la domiciliu sau spital (in functie de alte criterii care decid
spitalizarea)

Realimentarea precoce
• Amelioreaza starea nutritionala fara a agrava sindromul diareic
• Nu se intrerupe alimentatia naturala!
-sugar alimentat artificial
◦ in formele usoare si medii se administreaza
- formula de lapte pe care sugarul o primea anterior imbolnavirii.
- formula de lapte administrata se completeaza cu supa de morcovi+5%
zahar sau glucoza sau mucilagiu de orez + 5% zahar sau glucoza
◦ in formele severe sau la sugarii cu malnutritie protein calorica se recomanda
- formule hipo/delactozate
- dupa o saptamana de administrare a formulei hipo/delactozate se
introduce treptat in alte 3-4 zile formula de lapte pe care sugarul o primea
anterior imbolnavirii
-sugar cu alimentatie diversificata, copil mic = se introduc treptat alimente
dietetice:
• supa de morcovi,
• orez pasat,
• carne fiarta de vita sau pui,
• mar, banana,
• laptele integral este ultimul aliment introdus
Tratament medicamentos
• Antibioterapie in diareea acuta de etiologie bacteriana: Cotrimoxazol,
Ceftriaxon Ceftazidim, Acid nalidixic, Ciprofloxacina, Azitromicina
• Factori de risc ce indica antibioterapie:
• Varsta <6 luni
• Forma clinica severa
• Boli cronice
• Imunodeficienta
• Malnutritie
• Diosmectita – Smecta = nu se administreaza copiilor<2 ani
• Probiotice