DIAREEA ACUT Dr Dorina Pestroiu I.

DEFINIIE Diareea acut este caracterizat prin alterarea brusc a habitusului normal intestinal, precum i a formei normale a scaunului (creterea frecvenei mai mult de 3 scaune pe zi i a consistenei scaunului - scaune neformate, apoase). Diareea poate s se asocieze cu creterea frecvenei defecaiei, ori creterea coninutului lichidian al scaunului sau amandou; adesea se acompaniaz cu creterea anormal a greutii scaunului >200g/dl n 24 ore. Ca urmare diareea acut se poate defini ca pasajul unui numr mare de scaune pe zi, cu scderea formei, consistenei i cu o durat sub 14 zile. II. FIZIOPATOLOGIA DIAREEI Intestinul subire i colonul sunt implicate n absorbia i secreia fluidelor i ionilor. Absorbia nutrienilor i a fluidelor are loc n cea mai mare parte n intestinul subire. Intestinul subire primete aproximativ 10L de fluid pe zi, constnd n ingestia oral, precum i secreia salivar, gastric, biliar i pancreatic. La nivelul intestinului subire se absoarbe marea majoritate a acestui coninut fluid, cu excepia a 1,5L ce ajung n colonul proximal. Colonul absoarbe acest fluid, cu excepia a aproximativ 100ml. Capacitatea maxim absorbit a intestinului subire este nedefinit, capacitatea absorbtiv maxim a colonului uman adult este de 4-5L/24 de ore. III. MECANISMELE DIAREEI ACUTE Diareea acut poate rezulta din scderea absorbiei, creterea secreiei, creterea osmolaritaii coninutului luminal, ori schimbarea motilitii intestinale. Diareea acut poate fi clasificat clinic i fiziopatologic ca diaree inflamatorie i diaree noninflamatorie. III. A Diareea inflamatorie - este cauzat de organisme sau substane care produc o disrupie a barierei mucoasei intestinale prin invazie direct ori elaborarea de citotoxine. Manifestrile clinice sunt: existena de scaune cu snge, volum sczut al scaunului, scaune asociate cu crampe abdominale. Ocazional, simptomele pot include febra. Locul preferenial al infeciei este colonul. Examinarea scaunului evideniaz numeroase leucocite i hematii. III. Diareea noninflamatorie - intestinul subire este cel mai frecvent afectat. Cauza o reprezint microrganisme sau substane care nu duc la lezarea epiteliului mucoasei intestinale. Enterotoxinele produse de microorganismele infectante stimuleaz excesiv secreia de electrolii i ap. Substanele cu absorbie sczut, osmotic active, cauzeaz secreia fluidelor n lumenul intestinal. Caracteristica acestui tip de diaree o reprezint scaunele apoase cu minim sau absena sngelui, i absena leucocitelor n scaun. IV. CLASIFICAREA DIAREEI ACUTE Diareea acut poate fi clasificat pe baza datelor clinice - istoric, examinarea fizic i a datelor de laborator. (tabel I)

Tabel I

Diaree noninflamatorie

Diaree inflamatorie

Infecii virale Infecii bacteriene -Rotavirus Boli invazive -Virusul Norwalk -Shigella -Cytomegalovirus -Salmonella - Herpes virus -Campylobacter Diaree infecioas(toxin mediat) -Yersinia -Salmonella Nontyphoida -Vibrio -S.aureus -C. difficile -B.cereus -E coli enteropathogenic(enteroinvaziv) -C.perfringens Boli toxin mediate -Listeria -E coli enterohemoragic (O 157) Infestarea cu protozoare Infestarea cu protozoare -Giardia lamblia - E. histolytica -C. parvum - Strongyloides stercoralis Diaree indus medicamentos - Ischemia mezenteric -Antiacide (cele care conin magneziu) - Colita de radiaie -Antibiotice - Bolile inflamatorii colonice -Laxative -Medicamente neabsorbabile (colchicina, lactuloza) Sindromul de intestin iritabil Intolerane digestive -Deficiena de dizaharidaze (exemplu lactaza) -Dieta alterat Modificat dup Scott L.Frieman MD Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology Acute Diarrheal Diseases ABORDAREA CLINIC PENTRU EVALUAREA DIAREEI ACUTE A. ISTORICUL BOLIl Factori cauzatori posibili- cadrul n care apare diareea poate s sugereze etiologia: Sunt de ajutor urmatoarele ntrebri: - istoria cltoriilor n strintate (ri tropicale) - alimentele ingerate, tipul lor i locaia unde au fost consummate - spitalizri recente - ingestia recent de antibiotice sau alte medicamente - istoria sexual - consumul de fructe de mare - venirea n contact cu animale din ferme zootehnice - prezena de boli sistemice - statusul imun - HIV, terapia imunosupresiv Severitatea bolii se stabilete n urma anamnezei i a examenului clinic obiectiv. Se obin informaii n legatur cu aspectul scaunului, prezena sngelui n scaun, numrul de scaune pe 24 ore, prezena altor simptome ca febra, durerile abdominale, depleia volemic. 2

Durata bolii. Cele mai multe infecii care cauzeaz diareea sunt autolimitante. Prelungirea infeciei peste 5 zile, poate indica prezena unei boli severe sau o boal sistemic cu manifestri gastrointestinale. B. EXAMINAREA FIZIC Ajut la stabilirea iniierii unei terapii susinute i spitalizarea bolnavului. Sunt necesare: - examenul general al pacientului, incluznd statusul mental - semnele vitale, incluznd ascensiunea temic sau hipotensiunea - hipotensiunea postural i pulsul - turgorul cutanat - examinarea abdominal pentru a evidenia sensibilitatea abdominal ori semnele de - iritaie peritoneal - tueul rectal pentru a evidenia sensibilitatea i pentru colectarea scaunului C.TESTE DIAGNOSTICE Nu sunt folosite de rutin; ele fiind rezervate pacienilor cu boal sever. Cel mai frecvent se folosesc determinarea leucocitelor fecale, coprocultura pentru patogenii enterici, examenul coproparazitologic, testul pentru toxina Clostridium difficile i sigmoidoscopia flexibil cu biopsie. 1. Determinarea leucocitelor fecale- prin examinarea microscopic a scaunului pe frotiu colorat cu albastru de methylen este recomandat ca screening pentru diareea inflamatorie; indic necesitatea efectuarii culturii bacteriene. Examinarea nu este specific pentru o diaree infectioas sau o diaree inflamatorie (boala inflamatorie colonic, colita de radiaie). Sensibilitatea acestui test este de 60%. Colegiul American de Gastroenterologie, recomand antibioterapia empiric la pacienii cu febr i care au pozitive leucocitele fecale. 2. Determinarea lactoferinei fecale are o sensibilitate mai mare dect determinarea leucocitelor fecale, dar are un cost mai ridicat. 3. Coprocultura - determin agenii patogeni. Se efectueaz la pacienii cu febr, disenterie, diaree sever sau la cei ce au leucocite n scaun. De rutin, se testeaz prezena a trei ageni patogeni: Shigella, Salmonella i Camphylobacter. n caz de suspiciune a infeciei cu ali germeni (exemplu Yersinia, Vibrio i Escherichia coli O157:H7) laboratorul trebuie alertat, pentru efectuarea testelor specifice. 3. Examenul coproparazitologic sunt necesare cel puin trei probe de scaun pentru a detecta paraziii sau oule de parazii. 4. Testarea toxinei de Clostridium difficile la pacienii cu ingestie recent de antibiotice, la cei spitalizai, la pacienii cu chemoterapie. Testul se efectueaz dintr-un eantion de scaun. 5. Endoscopia - nu se efectueaz de rutin n diareea acut. Sigmoidoscopia flexibil, poate fi efectuat cnd pacientul prezint semene i simptome de proctit (tenesme, dureri rectale). La cei cu suspiciune de diaree indus de C. difficile, explorarea evideniaz prezena de pseudomembrane ce este nalt sugestiv pentru diagnostic. Deasemenea rectosigmoidoscopia este util la cei cu diaree cu snge (ex . bolile inflamatorii intestinale, colita ischemic). Biopsia de mucoas rectosigmoidian este util pentru diferenierea bolilor inflamatorii colonice de colitele infecioase. C. Evoluie - diareile acute au cel mai des o evoluie acut, autolimitat, dar pot ridica probleme prin complicaiile care se pot instala.

D. Complicaii - sunt determinate n principal de boala de baz. Sunt de menionat deshidratarea, tulburrile electrolitice i acidobazice: acidoza metabolic (pierdere fecal de bicarbonat), cu sau far cetoz (prin suprimarea aportului alimentar) i eventual acidoza lactic, n cadrul hipovolemiei i hipoperfuziei tisulare. Aceste complicaii apar mai ales n infeciile cu E.coli enterohemoragic i uneori cu C. difficile, Campylobacter, Yersinia, Salmonella. n formele grave se pot ntlni manifestri de tip abdomen acut, megacolon toxic i perforaie intestinal. Infecia cu E.coli enterohemoragic i higella pot produce un sindrom hemolitic i uremic, purpura trombocitopenic sau coagulare intravascular diseminat. Determinrile infecioase metastatice sunt rare, fiind semnalate n infeciile cu Salmonella i posibil in cele cu Yersinia sau Campylobacter. D. Prognostic- depinde de gradul tulburrilor hidroelectrolitice, de prezena complicaiilor i promptitudinea tratamentului; prognosticul este n funcie de tipul evolutiv, i n principal determinat de etiologie.Diareile acute infecioase i mai ales cele produse de microorganisme invazive sau productoare de citotoxine au prognosticul mai rezervat. D. TRATAMENT 1. Soluiile de rehidratare oral - cel mai mare risc n bolile diareice l reprezint deshidratarea. Ca urmare, rehidratarea trebuie s fie tratamentul iniial. n caz de diaree sever este necesar folosirea de soluii de rehidratare oral. Aceasta pentru c n diareea ce afecteaz intestinul subire, absorbia glucozei la acest nivel, prin cotransportul sodiuglucoz, rmne neinfluenat. OMS (Organizaia Mondial a Sntii ) recomand soluiile de rehidratare oral ce cuprind (pentru un litru de ap): 3,5g clorur de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodium, 1,5g clorur de potasiu, 20g glucoz sau 40g sucroz. Formule recente, incorporeaz amidon rezistent la amilaze - ce reduce fluidul fecal i scurteaz durata diareei. Amidonul este fermentat n colon n acizi grai cu lan scurt, ce cresc absorbia fluidelor n colon. 2. Terapia empiric cu antibiotice - poate fi folosit n cteva situaii: (1) la pacienii care prezint semne i simptome de diaree bacterian, ca febr, rectoragii i prezena de leucocite fecale; (2) n caz de contaminare cu ageni cu infeciozitate crescut (ex. Shigella); (3) n diareile infecioase persistente; (4) n diareea cltorilor (5) la persoane imunocompromise. Se administreaz fluoroquinolone orale de dou ori pe zi, pentru 3-5 zile. 3. Antibioterapia specific - terapia pentru ageni intestinali patogeni este prezentat n tabelul 2. 4.Terapia simptomatica - agenii ce scad motilitatea intestinal includ diphenoxylate (Lomotil) i loperamide (Imodium). Aceste medicamente trebuiesc evitate n caz de febra, i scaune cu snge. Loperamidul se administreaz: 4mg initial apoi 2mg dup fiecare scaun neformat; nu trebuie s se depeasc 16mg/zi, pe 2 zile. 5.Probioticele - includ bacterii ce ajut la recolonizarea intestinului cu flora intestinal normal. Avantajul ale acestui tratament const n scderea utilizrii antibioticelor. Se folosesc n diareea la copii, diareea cltorilor, diareea cu C.difficile i asociat terapiei cu antibiotice. Probioticele se administreaz sub forma de pulbere liofilizat n capsule sau ca lapte fermentat. Cele mai studiate organisme includ: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus i Eterococcus faecium tip SF68.(1)

Tabel 2 Indicaiile tratamentului empiric i terapia antibacterian specific n diareea acut Indicaii Terapia recomandat Febra cu una din urmatoarele: Quinolone: Norfloxacin 400mg, disenterie cu una dintre:leucocite, ciprofloxacin 500mg si ofloxacin 300mg de lactoferina sau test hemocult pozitiv doua ori pe zi Shigelloza Trimethoprim-sulfamethozxazole (TMP + SMZ) 160mg/800mg de doua ori pe zi 3 zile sau quinolone ca mai sus Specii non tifoide de Salmonella Nu se recomand de rutin, dar n formele severe cnd se asociaz febra i fenomene de toxicitate sistemic se utilizeaz TMP-SMZ 160mg/800mg de dou ori pe zi fluoroquinolone ca mai sus pentru 5-7zile Specii de Campylobacter Erythromycina 500mg de dou ori pe zi pentru ori 5 zile Specii de Escherichia: TMP-SMZ 160 MG/ 800 mg de dou ori pe zi pentru 3zile sau fluoroquinolone de dou ori Enterotoxigenic(ETEC) pe zi 3 zile; de evitat agenii ce inhib Enteropatogenic(EPEC) motilitatea; rolul antibioticelor este neclar i ar Enteroaderent(EAEC) trabui evitate Enterohemoragic(EHEC) Aeromonas/Plesiomonas TMP-SMZ 160MG/800mg de dou ori pe zi, pentru trei zile Vibrio cholerae Tetraciclina 500mg de patru ori pe zi pentru 3 zile ori doxyciclina 300mg ca doz unic Yersinia Antibioticele nu sunt de obicei recomandate; pentru infeciile severe se utilizeaz terapia combinat cu aminoglicozide, doxiciclina, TMP-SMZ, ori quinolone Metronidazol 250mg de trei ori pe zi,7 zile Parmomycin 500mg de trei ori pe zi pentru 7 zile n formele severe TMP-SMZ 160mg/800mg de dou ori pe zi pentru 7zile Metronidazol 750mg de trei ori pe zi, pentru 10 zile,plus indoquinol 650 mg de trei ori pe zi pentru 20 zile Adaptat dup DuPant HL;Guidelines on acuteinfectious diarrhea in adults.The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Am J Gastroenterology 1997;-92; 1962 Paraziii: Giardia Specii de Cryptsporidium Specii de Cyclospora Entamoeba histolytica

Ce este in tabel C parvum pag 2 Ce inseamna dieta alterata