 Diareea acuta este un simptom frecvent întâlnit

determinat de cauze diferite şi reprezintă expresia

perturbării homeostaziei intestinului.

 Gastroenterita acuta (definiţie ESPGHAN): diminuarea

consistenţei scaunelor (moi sau lichide) şi/sau
creşterea frecvenţei (≥ 3/24 ore) cu sau fără febră
sau vărsături

 Diareea acută durează deobicei<7 zile

• Se caracterizează prin

◦ Creşterea conţinutului lichidian al scaunelor

 peste valoarea normală de aproximativ 10
ml/kg/zi la copii şi 200 g/24 ore la adolescenţi
si adulţi.

◦ Creşterea frecvenţei scaunelor

 (≥3) - poate varia de la 4-5 la peste 20
scaune/zi.
 La copil si mai ales la sugar diareea este un
simptom frecvent intalnit, a carui aparenta
banalitate poate ascunde un risc evolutiv grav:

◦ 1) pe termen scurt datorita deshidratarii - in

diareea acuta

◦ (2) pe termen mediu sau termen lung datorita

rasunetului nutritional - in diareea cronica.
  Diareea acuta = o problema majora de sanatate a
copilului in intreaga lume.

 Mortalitatea infantila
generata de diaree =
◦crescuta, aproximativ
 1980 - 4,6 milioane decese/an.
decese/an
 1992 - 3,3 mil decese/an
 2000- 1,6 – 2,1 mil decese/an
 2010 – 666.000 decese/an
 2015 - 526.000decese/an
Incidenţă - in ţările in
curs de dezvoltare

◦ in medie
 2010 – 2,9 episoade/copil/an la
copiii < 5 ani
 sunt regiuni cu 6-8 episoade /copil
/an.

◦ malnutritia reprezinta un
factor de risc aditional
important pentru diareea
acuta si diareea prelungita.
 In tarile dezvoltate
◦ Prevalenţa şi severitatea au scăzut,

◦ Rămâne o problema extrem de frecvent întălnită.

 incidenţa în Europa: 0,5 – 2 episoade /copil/an la
copii< 3ani
◦ Populaţiile mai defavorizate sunt mai sever
afectate.
 Infectii
◦ infectii enterale: virale, bacteriene, parazitare
 Induse de medicamente
◦ antibiotice
◦ alte medicamente
 Alergii alimentare
◦ alergia la proteinele din laptele de vaca
◦ alergia la proteinele din soia
◦ alergie la multiple proteine alimentare
 Alte cauze
 infectii extraintestinale - accelerarea tranzitului
 greşeli de alimentaţie
Rotavirus 10-35%
Norovirus 2-20%
Campylobacter 4-13%
Adenovirus 2-12%
Salmonella 5-8%
EPEC 1-4.5%
Yersinia 0.4-3%
Giardia 0.9-3%
Cryptosporidium 0-3%
EAggEC 0-2%
Shigella 0.3-1.4%
STEC 0-3%
ETEC 0-0.5%
Entamoeba 0-4%
Nedeterminata 45-60%
 PATOGENEZA

 Diareea non-inflamatorie este generata de:

◦ Enterotoxinele produse de unele bacterii
◦ Distrugerea enterocitelor de la suprafata epiteliului de
catre virusuri
◦ Aderarea la suprafata mucosala - paraziti
◦ Aderarea la suprafata mucosala - bacterii.
 Microorganismele prototip = V cholerae si E coli
enterotoxigen (ETEC).

 Elaboreaza enterotoxine de tip citotonic care produc diaree cu

deshidratare.
◦ Toxine citotonice
◦ =produc secretie de apa prin activarea enzimelor intracelulare
(adenil ciclaza), fara leziuni ale suprafetei epiteliale
 Boala diareica are urmatoarele caracteristici:
1. pierdere intestinala de lichide = determinata de
actiunea enterotoxinelor asupra celulelor epiteliale ale
intestinului subtire.
2. microorganismul nu invadeaza mucoasa, colonizeaza
portiunea proximala a intestinului subtire si elaboreaza
enterotoxine.
3.scaunele sunt apoase si abundente
 Diareea inflamatorie
◦ este determinata de bacterii prin

 Mecanism invaziv

 Productie de citotoxine –
 determina leziuni ale celulelor mucosale si induc
secretie de apa
Microrganismele invadeaza epiteliul intestinal.

In timp ce bacteriile toxigene in mod caracteristic afecteaza

intestinul superior bacteriile invazive afecteaza ileonul distal si
colonul.
 Consecinte:

Diminuarea capacitatii de absorbtie intestinala

Reactie inflamatorie cu exudat si sangerare
 Scaune cu sange si mucus, uneori puroi

Caracteristica histologica principala este ulceratia mucosala cu

reactie inflamatorie acuta in lamina propria.

Prototipul = infectia cu Shigella

E coli enterotoxigen
Determina
• diaree acuta la copil in tarile in curs de dezvoltare
• diareea calatorului la adult.

Are capacitatea de a adera la mucoasa intestinala si de a secreta

enterotoxine.

 Dupa ce se fixeaza bacteriile secreta

◦ toxina termolabila (heat labile toxin LT) - asemanatoare
toxinei holerice.
◦ toxina termostabila (heat stable toxin – ST).

 Enterotoxinele actioneaza stimuland adenil sau guanil ciclaza

membranara si deci crescand secretia intestinala.
E coli enteropatogen (EPEC)
Se caracterizeaza prin - intensa capacitate de
aderare la marginea in perie a enterocitelor.

E coli difuz aderent (DAEC)

Bacteriile adera difuz, in mod uniform.

E coli enteroagregant (EAEC)

Adera in mod agregant la mucoasa intestinala ;
Bacteriile se ingramadesc unindu-se ca o stiva
de caramizi la suprafata celulei.
 Invadeaza si distrug celulele epiteliale mai ales
in portiunea distala a intestinului.

 Determina ileocolite → aparitia unei boli

diareice febrile cu scaune gleroase, purulente
uneori lichide
 EHEC - serotipul O157:H7 a fost demonstrat ca
fiind responsabil de epidemii de colita hemoragica.

 Produc citotoxine - toxina Shiga-like

 EC O157:H7
◦ Serotipul cel mai frecvent asociat cu sindr hemolitic
uremic
• EHEC
◦ EHEC O157:H7
 In 1982 a fost identificat pentru prima data
 s-a constatat că este un serotip de E coli
care produce toxina Shiga (Shiga toxin-
producing E. coli -STEC), o citotoxină
similară toxinei produsă de Shigella.
◦ O26 H11
• EAEC serotipul O104:H4 poate produce toxina
Shiga.

• Infecţiile cu STEC determină scaune diareice cu

sânge, dureri abdominale şi o complicaţie
gravă, sindromul hemolitic uremic.
Shigella dysenteriae tip 1 - izolata pentru prima data de
Kiyoshi Shiga in timpul unei epidemii severe de
dizenterie din Japonia in 1896 (>90.000 cazuri cu o
mortalitate de 30%).

4 specii: S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei

denumite si grup A, B, C, si respective D.

Serogrupul predominant intr-o comunitate pare sa fie

legat de nivelul de dezvoltare
• S sonnei - in tarile industrializate
• S flexneri, urmat de S dysenteriae predomina in tarile mai
putin dezvoltate.
Cele mai multe salmonelle patogene pentru om apartin
subspeciei Enterica.

Pornind de la oligozaharidul O somatic si antigenele

flagelare proteice H, au fost identificate peste 2300
serotipuri.

Cele mai frecvente serovariante umane sunt: S enteridis,

S typhimurium, S typhi si S paratyphi A, B si C.
 Determina diaree cu frecventa mai crescuta a scaunelor
si durata mai mare comparativ cu infectia virala
 CAMPYLOBACTER

 Incidenta anuala a infectiei cu Campylobacter in

SUA - aprox 1%, fiind astfel cea mai frecventa
bacterie ce determina diaree.

 Mecanism:
◦ produce enterotoxina care provoaca diaree apoasa,
abundenta
◦ enteroinvaziv = penetreaza mucoasa la nivelul ileonului
si colonului.
 Agent patogen invaziv pentru mucoasa
intestinului subtire

 Totodata secreta o toxina.

 Apare mai frecvent la copiii sub 5 ani

 CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• Incidenta in crestere
• E cunoscut rolul sau in diareea asociata
administrarii de antibiotice -

• Forma majora reprezentata de colita

pseudomembranoasa.
 ROTAVIRUS

 Norovirus
 Adenovirus
 Sapovirus
 Astrovirus

 Bocavirus
Identificat de Bishop 1973= pricipalul agent viral
enteropatogen responsabil de 30-50% din episoadele de
gastroenterita acuta la copil in tarile industrializate

Infectie frecventa in intrega lume si apare la orice varsta de

la nastere.

La varsta de 6-24 luni = 0,3-0,8 episoade/copil/an, atat in tarile in curs de

dezvoltare cat si in tarile industrializate.

Rotavirusul face parte din familia Reoviridae; prefixul rota se refera la

aspectul de roata pe care il au particulele virale in scaun observate in
microscopia electronica cu contrast negativ
• Rotavirus - tropism pentru epiteliul vilozitatilor
intestinale, pentru enterocitele mature.
• Particulele virale sunt incluse in reticulul
endoplasmatic.
• Enterocitele infectate se vacuolizeaza apoi se
descuameaza.

• In consecinta= reinnoirea accelerata a enterocitlor

 → predomina enterocite imature cu activitate enzimatica si
sistem de transport glucoza-sodiu ineficiente
 → diaree apoasa fara inflamatie semnificativa
• Modificarile histologice
apar la 24 ore dupa infectie
si sunt maxime intre 24-
72 ore. A fost raportata o
atrofie minima pana la
moderata asociata unei
hiperplazii a criptelor.

• Tablou clinic: varsaturi,

febra, scaune apoase

Crowford et al Nat Rev Dis Primers.2017 Nov 9;3:17083

 Dupa introducerea vaccinarii antirotavirus a devenit prima
cauza de gastroenterita in SUA

 10-15% din cauzele de spitalizare pentru gastroenterita acuta

in Europa

 Este prima sau a doua cauza de diaree a calatorului

 Poate determina varsaturi frecvente

 Infectiile cu Norovirus sau Adenovirus sunt mai putin severe

comparativ cu cele determinate de Rotavirus.
GIARDIA INTESTINALIS

 Poate infecta omul la orice varsta.

 Manifestarile clinice variaza de la portaj asimptomatic la tablou
de malabsorbtie cronica severa
• Este rar asociata cu gastroenterita acuta la copilul
imunocompetent
• In tarile in curs de dezvoltare este cauza importanta de diaree
persistenta
• Portajul este scazut la copiii care traiesc in Europa
• - 1-3% in colectivitati
E un protozoar de talie mica descris initial ca agent patogen
la animale.

Se localizeaza apoi se multiplica la nivelul marginii in perie a

enterocitelor unde se produc alterari structurale
importante.

A fost evidentiat in primul rand la indivizii imunodeprimati.

Poate determina diaree acuta la indivizii imunocompetenti,

mai ales in colectivitati
 Scaune diareice
 Varsaturi alimentare
 Febra
 Dureri abdominale
 La sugar -eritem fesier
 Sindrom de deshidratare
acută
◦ <3% nu apar semne clinice
◦ 3-5% deshidratare usoara
◦ 6-9% deshidratare medie
◦ ≥10% deshidratare severa

Sindrom de deshidratare acută

(ESPGHAN 2014)
•Fara deshidratare sau deshidratare minima
•Deshidratare usoara/moderata
•Deshidratare severa
 Hemograma

 Evaluarea echilibrului

acidobazic

 Ionograma Coprocitograma
 Uree Coprocultura
 Glicemie
Antigene virale (ex: Rotavirus,
Norovirus, Adenovirus) in scaun

Coproparazitologic
 Obiective

◦ Corectarea deshidratarii si mentinerea unei stari

de hidratare optima

◦ Asigurarea unui aport nutritional normal printr-o

realimentare precoce incepand din prima zi
• Alegerea modalitatii de rehidratare
• pe cale endovenoasa
• enterala
• orala
• pe cale nazogastrica

Forma clinica cu SDA sever – SDA>10%

• Spitalizare obligatorie
• Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica pe cale endovenoasa

Forma clinica cu SDA moderata (6-9%)

• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Toleranta digestiva buna = rehidratare orala
• Varsaturi frecvente = reechilibrare hidroelectrolitica parenterala

Forma clinica fara SDA sau cu SDA usoara (3-5%)

• Rehidratare orala la domiciliu sau spital (in functie de alte criterii
care decid spitalizarea)
• Solutii recomandate:
• Se utilizeaza solutii de rehidratare orala (SRO) tip GESOL
• Solutia tip OMS – Na = 90 mmol/l = risc de
deshidratare hipernatremica !
• Recomandari ESPGHAN – Na 60mmol/l

• Cantitatea administrata-
• deshidr usoara =50 ml/kg sau 10 ml/kg/ora-4-6ore-
• deshidr moderata=100ml/kg sau 20ml/kg/ora – 4- 6
ore

• Modalitatea de administrare: in cantitati mici, repetate la

scurt interval
◦ reevaluarea starii de hidratare dupa 4-6 ore
 s-a realizat reechilibrarea hidroelectrolitica= se reincepe
realimentarea
 persista SDA ameliorat = se poate repeta schema de
rehidratare orala inca 4-6 ore
 persista SDA nemodificat sau agravat = reechilibrare
hidroelectrolitica pe cale parenterala

◦ pentru a mentine o stare de buna hidratare se administreaza

SRO in continuare (atat timp cat persista sindromul diareic) –
10 ml/kg pentru fiecare scaun diareic
 Amelioreaza starea
nutritionala fara a
agrava sindromul
diareic
Nu se intrerupe
alimentatia
 Sugar alimentat
natural → naturala!
 sugar alimentat artificial
◦ in formele usoare si medii se administreaza
 formula de lapte pe care sugarul o primea anterior
imbolnavirii.
 formula de lapte administrata se completeaza cu supa
de morcovi+5% zahar sau glucoza sau mucilagiu de
orez + 5% zahar sau glucoza

◦ in formele severe sau la sugarii cu malnutritie

protein calorica se recomanda
 formule hipo/delactozate
 dupa o saptamana de administrare a formulei
hipo/delactozate se introduce treptat in alte 3-4 zile
formula de lapte pe care sugarul o primea anterior
imbolnavirii
• sugar cu alimentatie diversificata,
copil mic = se introduc treptat
alimente dietetice:
◦ supa de morcovi,
◦ orez pasat,
◦ carne fiarta de vita sau pui,
◦ mar, banana,
◦ laptele integral este ultimul aliment
introdus
 Antibioterapie in diareea ac de etiologie bacteriana:
Cotrimoxazol, Ceftriaxon Ceftazidim, Acid nalidixic,
Ciprofloxacina, Azitromicina
 Factori de risc ce indica antibioterapie:
 Varsta <6 luni
 Forma clinica severa
 Boli cronice
 Imunodeficienta
 Malnutritie
 Diosmectita – Smecta = nu se administreaza copiilor<2 ani
 Racecadotril – inhiba enkefalinaza intestinala – reduce secretia
jejunala indusa de toxina
 Probiotice
 Vaccin Rotarix – tulpina de rotavirus
uman – viu atenuat
◦ Se administreaza oral 2 doze – la 2 luni si
4 luni