TRAUMATISMELE VERTEBRO-

MEDULARE (TVM)
 Etiologie

 accidente rutiere = 38%

 caderi accidentale = 30,5%

 agresiuni fizice = 13,5%

 accidente asociate activitatii sportive = 9%

 cauze iatrogene = 5%
 Epidemiologie

• > 17.000 de noi cazuri de traumatisme vertebro-medulare

(TVM) apar anual in SUA

• ~ 288.000 persoane care au suferit TVM traiesc in SUA

• tratarea TVM-urilor si a sechelelor acestora reprezinta o

povara economica pentru bugetele oricarui sistem de
sanitate:
 costuri directe si indirecte de 7 miliarde $/an in SUA
 Managementul prespitalicesc

• In cazul pacientilor cu traumatisme, constienti,

asimptomatici NU se recomanda:

 imobilizare in guler cervical

 Rg coloana vertebrala cervicala

 Managementul prespitalicesc

• Pentru ca un pacient sa fie declarat asimptomatic, acesta trebuie

sa indeplineasca criteriile NEXUS (National Emergency X-Radiography
Utilization Study):

1. constient, vigil, fara semne de intoxicatie cu alcool / droguri

2. fara cervicalgii mediene / redoare de ceafa

3. examen neurologic normal

4. complet cooperanti, fara leziuni suplimentare care sa ii

limiteze posibilitatea de a fi examinati

• Daca pacientul NU indeplineste aceste criterii, acesta necesita

imobilizare pana cand este posibila evaluarea radiologica.
 Managementul prespitalicesc

• Imobilizarea este reprezentata de:

• guler cervical rigid: in cele mai multe cazuri

• targa rigida, saci de nisip si banda adeziva: in cazuri

exceptionale (ex.: dislocare atlanto-occipitala, asociata cu
deteriorare neurologica in cazul aplicarii fortelor de
tractiune/distractie )
 Managementul prespitalicesc

• !!! Imobilizarea spinala NU are prioritate fata de resuscitarea

cardio-pulmonara.

• Dupa resuscitare si imobilizarea leziunii spinale suspectate,

pacientul este transportat la cel mai apropiat spital care ii poate
oferi un management complet.
 Managementul prespitalicesc

• Investigatiile imagistice ale unui pacient cu TVM care NU

indeplineste criteriile NEXUS incep de obicei cu:

 CT de coloana vertebrala de rezolutie inalta cu reconstructii

coronale si sagitale

 Radiografiile NU mai sunt recomandate ca metoda initiala de

evaluare din cauza sensibilitatii relativ scazute
 Managementul prespitalicesc

 Daca CT-ul este normal se poate:

 inlatura imobilizarea

 mentine imobilizarea pana cand pacientul devine asimptomatic

 efectua IRM

 efectua Rg in flexie si extensie

(evaluarea instabilitatii ligamentare)
 Examen neurologic

• Examenul neurologic reprezinta:

 cel mai important element de prognostic

 cel mai important factor in decizia tipului de interventie

 Scala ASIA:

 din 1985 – standardul de evaluare al pacientilor cu TVM

 metoda validata, standardizata de evaluare a functiei motorii si

senzitive a pacientilor cu leziuni medulare posttraumatice
 Examen neurologic

• Se evalueaza bilateral:

• forta motorie a 5 grupe musculare cheie ale membrelor

superioare si inferioare

• sensibilitatea tactila si dureroasa a tuturor dermatoamelor

• Pe baza acestora, pacientului i se asociaza un grad neurologic si

un nivel lezional care pot fi urmarite in timp
Examen neurologic
 Examen neurologic

Gradele fortei motorii

 0 = paralizie totală;
 1 = contracţie palpabilă sau vizibilă;
 2 = mişcare activă, amplitudinea mişcării este completă cu
eliminarea gravitaţiei;
 3 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă împotriva
gravitaţiei;
 4 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă împotriva
unei rezistenţe moderate;
 5 = normal, mişcare activă, amplitudinea mişcării completă
împotriva unei rezistenţe complete;
 Examen neurologic

Muschii cheie

Rădăcina Muşchii implicaţi Acţiunea

C5 Biceps, brahial anterior Flexia cotului

C6 Radial Extensia pumnului
C7 Triceps Extensia cotului
C8 Flexor comun profund Flexia falanga 3, deget 3
T1 Abductorul degetului mic Abducţia degetului mic
L2 Psoas iliac Flexia şoldului
L3 Cvadriceps Extensia genunchiului
L4 Gambier anterior Dorsiflexia gleznei
L5 Extensor propriu haluce Extensia halucelui
S1 Triceps sural Flexia plantară a gleznei
 Examen neurologic

Gradarea sensibilitatii

 0 - absenţa sensibilităţii;
 1 - hipo, hiperstezie;
 2 - sensibilitate normală;
 NE - neevaluabil;
 Examen neurologic

Gradele scalei ASIA

Clasificare Definiţie
Complet: Absenţa funcţiei senzitive şi motorii în segmentele
A.
sacrate
B. Senzitiv incomplet în segmentele sacrate
Motor incomplet, majoritatea muşchilor cheie sub nivel sunt
C.
gradaţi ca < 3
Motor incomplet, majoritatea muşchilor cheie sub nivel sunt
D.
gradaţi ca > 3
Normal: Funcţia senzitivă şi motorie este normală. Reflexele
E.
sfincteriene normale.
 Examen neurologic

Pasi in clasificare

1. Se determină nivelele senzitive pe partea dreaptă şi pe cea

stângă.

 nivelul senzitiv este dermatomul intact cel mai caudal, atat

pentru sensibilitatea tactila cat si dureroasa

2. Se determină nivelele motorii pe partea dreaptă şi pe cea stângă.

 cel mai caudal muschi cheie cu forta motorie de cel putin 3,

daca muschii cheie superiori acestuia sunt intacti

 notă: in regiunile în care nu există miotom pentru a fi testat, se

presupune că nivelul motor este acelaşi ca şi nivelul senzitiv.
 Examen neurologic

Pasi in clasificare

3. Se determină nivelul neurologic al leziunii

 cel mai caudal segment spinal cu functie senzitiva intacta si

forta motorie ≥ 3 daca functia motorie si senzitiva rostrale
sunt intacte

 nivelul neurologic este cel mai superior nivel dintre cel motor
sau senzitiv determinat anterior
 Examen neurologic

Pasi in clasificare
4. Se determină dacă leziunea este completă sau incompletă.

 contractie anala voluntara = ABSENTA

+
 sensibilitatea S4-5 = 0 COMPLETA
+
 testarea presiunii anale profunde = 0

 In toate celelalte cazuri INCOMPLETA

 5. Se determină gradul scalei de afectare ASIA: ASIA
impairment score (AIS):

Dacă funcţiile senzitivă şi motorie sunt normale în toate segmentele: AIS = E

 Comotia medulara

 Comoţia măduvei spinării poate avea tabloul clinic al unei

mielopatii transverse complete, care se remite spontan în 24-78
de ore de la traumatism.

 Se presupune că debutul imediat şi remiterea rapidă a deficitului

neurologic se datorează unei tulburări funcţionale a membranei
axonale, fără alterarea integrităţii ei structurale.
 Socul spinal

 apare în perioada iniţială după traumatism;

 la pacienţii cu TVM la sau deasupra T6;

 durează ore → câteva săptămâni;

 se datorează pierderii bruşte a inervaţiei supraspinale printr-o

transsecţiune medulară acută sau leziune severă;
 Sub nivelul leziunii se instalează:

 paralizie flască şi areflexie,

 toate formele de sensibilitate sunt pierdute,

 pierderea funcţiei autonomice, a inervaţiei simpatice în

special - manifestare prin:
• hipotensiune,
• bradicardie,
• hiperemie,
• piele caldă,
• retenţie urinară cu incontinenţă prin supraplin;
 În formele severe apare şocul neurogenic:

 hipotensiune arterială susţinută,

 bradicardie;

 Şocul persistă cel mai frecvent până la 24 de ore, rareori mai

mult (săptămâni).

 După remiterea şocului apar:

 durere radiculară la nivelul leziunii,

 paralizie spastică cu hiperreflexie, sub nivelul leziunii,

 golirea reflexă a vezicii urinare apare după câteva

săptâmâni;
 Transsectiunea completa sau
mielopatia transversa

 Se caracterizează prin:
 pierderea funcţiei
motorii voluntare,
 pierderea tuturor
formelor de sensibilitate
sub nivelul leziunii;
 Se datorează întreruperii:

 anatomice a măduvei spinării,

 funcţionale a măduvei spinării din cauza compresiunii sau/şi
ischemiei;

 Se asociază frecvent cu şocul spinal, în primele 24 de ore.

 Dacă după această perioadă nu apare nici o ameliorare:

 paralizia motorie şi pierderea sensibilităţii sub nivelul leziunii vor

fi permanente şi,
 se va instala spasticitatea şi hiperreflexia şi golirea reflexă a
vezicii urinare;
 În faza cronică apar:
 escare,

 spasme involuntare ale muşchilor flexori,

 contractură în flexie,

 probleme urinare cronice;

 Leziunile incomplete

 Sunt reprezentate de:

 sindromul Brown-Sequard,

 sindromul medular central,

 sindromul medular anterior,

 sindromul medular posterior;

 Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de
hemisectiune medulara

 descris in anul 1850 de

neurologul cu acelasi nume (
Charles-Édouard Brown-Séquard
) dupa observarea traumatismelor
vertebro-medulare suferite de
fermierii ce taiau trestia de zahar
in insulele Mauritius;

 este rezultatul unui traumatism

penetrant sau al compresiei
epidurale medulare;
 a

a - imagine axială T1-RM a măduvei

spinării;
b - aspect anatomo-patologic;

b
 contralateral ipsilateral
 tulburari de  paralizie motorie
sensibilitate prin lezarea
termoalgezica, tractului
prin leziunea corticopinal;
tractului  tulburari de
spinotalamic sensibilitate
profunda, prin
leziunea coloanei
 Sensibilitatea tactilă:
 este păstrată deoarece o parte din aceasta este vehiculată prin
coloana posterioară ipsilaterală (calea directă, neîncrucişată),
iar altă parte prin tractul spinotalamic anterior controlateral;

 Toate deficitele sunt sub nivelul leziunii.

 Sindromul medular central

 Reprezintă cel mai frecvent tip de leziune incompletă a maduvei

spinării, fiind întâlnit în 16 – 25% din pacienţii cu leziuni medulare.

 Apare la:

 pacientii vârstnici cu stenoză de canal vertebral, congenitală,

însoţită de diverse grade de stenoză câştigată (hipertrofie de
ligament galben), în urma unor mişcări de hiperextensie a
gâtului, fără dovadă de fractură;

 hiperextensia coloanei cervicale este sugerată de leziuni ale feţei

sau frunţii: escoriaţii;
 Simptomele şi semnele clinice sunt similare celor de
siringomielie:

 pareza extremităţilor superioare, predominent distal;

 membrele inferioare sunt mai puţin afectate,

 tulburări de sensibilitate sub nivelul leziunii: parestezii;

 disfuncţii sfincteriene: retenţie urinară;

 Fiziopatologia sindromului medular central:

 leziune incompletă caracterizată prin pareza membrelor

superioare, cu disfuncţii senzitive şi sfincteriene mai puţin
severe;

 acest pattern se datorează leziunii centromedulare cu diverse

grade de severitate, de la edem la hemoragie şi, în consecinţă,
degenerare Walleriană;
 a fost invocată somatotopia măduvei spinării pentru diferenţierea
tipului de deficit neurologic în comparaţie cu alte etiologii
penetrante sau vasculare, fibrele tractului corticospinal al
membrelor superioare fiind localizate mai central decât fibrele
membrelor inferioare;
 leziunea secundară este iniţiată de:
 ischemie,
 afectarea neurotransmiţătorilor şi a electroliţilor,
 peroxidarea lipidelor,
dând naştere unei cascade inflamatorii ce cuprinde atât microglia
locala cât şi macrofagele şi limfocitele infiltrative;
 O serie de studii din ultimii 60 de ani au recomandat
întârzierea intervenţiei chirurgicale în cazul pacienţilor cu
sindrom medular central, deseori citând concluziile lui Schneider
ca şi bază în aşteptarea unei recuperari neurologice spontane.

 Schneider a concluzionat că decompresiunea chirurgicala este

contraindicată la pacienţii cu sindrom medular central
deoarece:
 recuperarea spontană şi completă este posibilă;
 intervenţia la nivelul unei măduve fragile poate cauza
agravare neurologică;
Richard Schneider (1913 – 1986)
 Studii recente au demonstrat că:

 pacienţii trataţi chirurgical au prezentat un scor motor ASIA

semnificativ mai mare comparativ cu cei trataţi conservator
la externare;

 pacienţii trataţi chirurgical au prezentat o recuperare

completă a funcţiei neurologice (în special la nivelul
membrelor superioare) mult mai rapidă decât cei trataţi
nonchirurgical;
 Intervenţia chirurgicală este recomandată în cazul pacienţilor
cu sindrom medular central, în special în caz de:
 instabilitate,
 deterioarare neurologică,
 stenoză spinală severă;
 Îndepărtarea patologiei degenerative (osteofite, degenerare discală,
hipertrofie ligamentară) şi lărgirea canalului spinal va reduce riscul
de:
 contuzie medulară;
 edem;
 hemoragie;
 leziune ischemică;
 Este neclar totuşi dacă:
 intervalul de timp între leziune şi intervenţie este
predicitibil pentru:
• recuperarea neurologică,
• siguranţa intraoperatorie,
• complicaţii perioperatorii;
 intervenţia timpurie ar trebuie recomandată pacienţilor cu
sindrom medular central, aşa cum e recomandată celorlalţi
pacienţi cu traumatisme vertebro-medulare;
 Cu toate acestea, rezultatele ultimelor studii indică faptul că
pacienţii operaţi în < 24 ore după leziune au prezentat o
îmbunătăţire mult mai mare a scorului motor ASIA la evaluare
de la 6 luni şi 1 an decât pacienţii la care s-a intervenit > 24 ore.
 Alte studii au recomandat întârzierea intervenţiei până când
edemul maduvei şi a tesutului înconjurator se reduce.
 S-a demonstrat că:
 intervenţia chirurgicală timpurie (<72 ore) este sigură la un
pacient stabil hemodinamic,
 intervenţia chirurgicală <24 ore se asociază cu complicaţii
medicale reduse;
 Sindromul medular anterior sau al arterei spinale
anterioare

 Se datorează infarctului în teritoriul medular vascularizat de

această arteră.

 Artera poate fi oclusă sau comprimată printr-o eschilă dislocată

din corpul vertebral sau printr-o hernie discală traumatică.
 Pacienţii au:
 paraplegie,
 tulburări de sensibilitate termoalgezică cu păstrarea
sensibilităţii tactile şi mioartrokinetice, care sunt vehiculate
de cordoanele posterioare;
 Când cauza este una compresivă, trebuie intervenit chirurgical
imediat.
Sindromul arterei spinale anterioare
 Sindromul medular posterior

 Sindromul medular posterior:

 este un sindrom medular rar;

 produs de o contuzie cervicală posterioară.

 Se manifestă prin:

 durere şi parestezii sub forma unei senzaţii de arsură care

iradiază de la gât, umeri, braţe, trunchi,

 pareza discretă a membrelor superioare;

 Sindromul de con medular
 apare în fracturi la nivelul joncţiunii toracolombare;

Ilustratie conus medullaris in vedere posterioara (A) si axiala (B)

 se caracterizează prin :
 anestezie în perineu,
 retenţie urinară,
 paralizie flască a MI,
 impotenţă,
 pacienţii nu acuză nici o durere,

 in faza cronică se instalează spasticitate, hiperreflexie, Babinski;

 Sindromul de coada de cal

 se produce prin leziuni situate sub spaţiul discal L1-L2: HDL

înalte, fracturi cominutive, fracturi-luxaţii, tumori;

 se caracterizează prin:
 durere radiculară,
 anestezie în şa,
 disfuncţii sfincteriene,
 deficitele motorii sunt variabile în funcţie de rădăcinile
nervoase afectate;

 deficitele motorii lipsesc în sindromul de coadă de cal tip

inferior în care sunt afectate rădăcinile sacrate inferioare;
 Scheme de clasificare ale fracturilor vertebrale

• In prezent, sistemele de clasificare cu aplicabilitatea cea mai

larga sunt cele dezvoltate de AOSpine.

• Fracturile vertebrale, atat cervicale cat si toraco-lombare sunt

clasificate in 3 mari categorii:

A. fracturi prin compresie

B. fracturi prin distractie

C. fracturi prin translatie / dislocare (cele mai severe)

 Clasificarea AOSpine a
fracturilor toraco-lombare
Clasificarea AOSpine a
fracturilor cervicale
 Tratamentul medicamentos

• Pacientii cu TVM-uri sunt cel mai bine tratati in Sectia ATI

• ! De evitat:
• hipoxia
corectate agresiv
• hipotensiunea (TAs< 90 mmHg)
• hiperglicemia

• TA medie trebuie mentinuta ≥ 85 mmHg timp de 7 zile dupa

traumatismul medular, in vederea imbunatatirii perfuziei
medulare (asociata cu outcome-uri superioare)
 Tratamentul medicamentos

• Masuri pentru ↑ TAM:

 intreruperea medicatiei antihipertensive

 mentinerea volumului intravascular prin administrarea de

solutii cristaloide / coloide (albumina) in functie de necesitati

 medicatie vasopresoare: agentul de electie = dopamina

datorita efectului atat vasoconstrictor cat si inotrop pozitiv
 Tratamentul medicamentos

• Important !!!

• diferentierea intre socul hipovolemic si cel spinal

• Socul spinal:

• intreruperea tonusului simpatic ca rezultat al leziunii medulare

• caracterizat prin

• hipotensiune: TAs = 80-90

• bradicardie: puls = 45-60/min

• apare la pacienti cu TVM la sau deasupra T6

 Tratamentul medicamentos

• Pacientii cu TVM-uri au risc ↑ de complicatii necesita:

• profilaxia evenimentelor tromboembolice venoase:

ciorapi antitrombotici

heparina in doza profilactica initiata la 72h posttraumatic

(daca este posibil)

• suport nutritional de preferat pe cale enterala

 Tratamentul medicamentos

• Administrarea de corticosteroizi:

• in continuare un subiect controversat

• studiile au raportat rezultate mixte referitare la beneficiile

metilprednisolonului precum si o rata ↑ a complicatiilor

• In prezent: NU SE RECOMANDA ADMINISTRAREA DE

RUTINA A METILPREDNISOLONULUI LA PACIENTII
CU TVM !

• unii autori contesta aceasta recomandara sustinand ca

metilprednisolonul poate fi util in anumite cazuri: leziuni
medulare incomplete la pacienti sanatasi
 Tratamentul chirurgical

• Abordurile coloanei vertebrale:

 anterior

 posterior

 combinat

• Factori care influenteaza decizia asupra abordului:

 statusul neurologic

 morfologia fracturii

 preferinta chirurgului
 Tratamentul chirurgical

• Principiile fundamentale ale chirurgiei spinale:

 decompresia elementelor nervoase

 restaurarea aliniamentului spinal

 artrodeza (stabilizare)
 Tratamentul chirurgical

• Decompresia implica in general rezectia:

• laminei
pot comprima
maduva spinarii,
• fatetelor articulare
nervii spinali,
coada de cal
• materialului discal

• Restaurarea aliniamentului spinal presupune reducerea fracturii

care se obtine prin aplicarea de forte de distractie, flexie si
extensie
 Timingul operatiei

• Operatia precoce (< 24 h de la traumatism):

• poate fi efectuata in siguranta

• este asociata cu outcome neurologic superior comparativ cu

operatia tardiva ( >24 h)

• cu cat operatia este efectuata mai rapid, cu atat creste

posibilitatea recuperarii neurologice
 Prezentare de caz

• ♀, 33 ani, victima unui accident rutier

• la momentul examinarii: paraplegie (forta motorie 0/5), anestezie

sub nivelul toracelui superior, fara tonus, sensibilitate sau control
al sfincterului anal
 Prezentare de caz

• CT si IRM coloana toracala: fractura T3-T4 cu transectiune

medulara
 Discutia cazului

• examinarea neurologica a pacientei a evidentiat o leziune medulara

completa, ASIA A, cu nivel neurologic T3
• s-a practicat decompresiune, reducerea fracturii si fixare T1-T9
(obtinandu-se aliniament spinal aproape anatomic)
• la follow-up: stationara neurologic ASIA A
 Perle

• Resuscitarea (ABC) are prioritate in fata imobilizarii spinale.

• Se evita hipoxia, hipotensiunea si hiperglicemia (TAM se mentine

> 85 mmHg timp de 7 zile de la traumatism)

• Decompresia elementelor nervoase trebuie efecuata cat mai

rapid posibil.