--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dizenteria bacteriana este o boala specific umana, infectioasa si foarte contagioasa determinata de bacili aerobi gramnegativi din genul

Shigella. Afectiunea este caracterizata prin afectare digestiva cu scaune modificate de aspect caracteristic, manifestari generale, cu risc de portaj de germeni pe o perioada variabila dupa boala. Genul Shigella face parte din familia Enterobacteriaceae. Aceste bacterii cresc usor pe medii obisnuite. Exista mai multe specii patogene pentru om, dintre care cele mai importante sunt: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei. Shigella dysenteriae este singura bacterie din grupul Shigella care poate secreta o enterotoxina care are o patogenitate importanta. Aceasta toxina are o toxicitate neuronala, citotoxica si enterotoxica, fiind considerata una din cele mai puternice toxine biologice. Din acest motiv si Shigella dysenteriae determina cele mai grave afectari. In afara de enterotoxina, toate bacteriile din grupul Shigella elibereaza endotoxine responsabile de leziunile locale intestinale, manifestarile sistemice, reprezentate prin febra, afectare nervoasa, soc. Rezistenta shigelelor este mare in mediul extern - pot supravietui pana la doua saptamani, uneori chiar mai mult daca nu este prezenta lumina solara iar temperatura este scazuta. In apa pot rezista la clorinare, iar in alimente supravietuiesc cea mai lunga perioada de timp (aproximativ 5 luni). Bacteriile sunt sensibile la caldura si la actiunea unor substante dezinfectante. Epidemiologie Rezervorul de infectie este strict uman - reprezentat de bolnavii cu forme de boala acuta, boala cronica sau de purtatorii sanatosi care pot excreta germeni. Aceste se elimina pe cale digestiva, prin intermediul fecalelor, contamineaza alimentele si apa. Calea de patrundere este orala, prin consumul alimentelor contaminate, prin manipulare cu maini murdare. De asemenea, bacteriile se pot transmite si indirect, la distanta, prin obiecte contaminate. Afectiunea are o prevalenta crescuta, necuantificata, in sa se considera ca este una din principalele cauze de diaree. Boala nu lasa imunitate specifica, receptivitatea este generala. Se pot repeta imbolnavirile din cauza lipsei de protectie imune. Patogenie Pacientii cu afectiuni digestive prezinta o probabilitate ridicata de a face forme mai severe - in special cei cu afectiuni gastrice, la care scade cantitatea de acid clorhidric secretat la nivelul stomacului, care are un rol protector prin actiunea bactericida. Afectiunile care determina scaderea secretiei de acid clorhidric la nivel gastric sunt gastritele precum si unele neoplazii.

Bacteria produce leziuni la nivelul mucoasei intestinale si evolueaza dupa un mecanism citotoxic. Afectarea mucoasei se face la nivelul intestinului si colonului. Examinarea macroscopica pune in evidenta edem, hiperemie, secretie crescuta mucoasa - in faza initiala. In aceasta perioada scaunele nu au aspect caracteristic. Pe masura ce leziunile se agraveaza, pot apare ulceratii, hemoragii mai ales la nivelul colonului distal (sigmoid, ampula rectala). Aceasta perioada coincide cu aparitia scaunelor caracteristice - scaune cu aspect seromucos, purulent si sanguinolent. Afectarea rectului se poate face in profunzime la nivelul plexurilor nervoase aflate in structura acestuia. Excitatia terminatiilor nervoase de la nivelul rectului determina stimularea reflexului de defecare, manifestata clinic prin aparitia tenesmelor. Din acest motiv scaunele vor fi numeroase, dar in cantitate redusa. De asemenea, afectarea terminatiilor nervoase din interiorul peretelui colonic determina incetinirea tranzitului intestinal, fapt care contribuie de asemenea la scaderea volumului scaunelor. In cele mai multe cazuri afectarea inflamatorie de la nivelul tubului digestiv are o evolutie favorabila spontan, mucoasa se vindeca fara cicatrice. In cazuri mai rare vindecarea se poate face cu aparitia unor zone de atrofie, care alterneaza cu zone inflamatoare sau ulcerative. In cazuri si mai rare se pot forma cicatrice fibroase retractile si uneori chiar stenozante. Manifestari clinice Dizenteria bacteriana poate determina infectii asimptomatice care se pot complica cu stare de portaj cronic, manifestari clinice de enterocolita difuza necaracteristica, de toxiinfectie alimentara sau un tablou clinic caracteristic. Incubatia este scurta de cateva zile. Uneori incubatia poate avea un maxim de 7 zile. Primele manifestari clinice care apar sunt cele digestive, cu scaune diareice necaracteristice in prima zi de boala. Dupa cateva ore de la debut se asociaza semnele de afectare generala: stare de rau, greata, varsaturi, febra. Scaunele din dizenterie sunt caracteristice: - sunt frecvente, dupa cum a fost aratat anterior din cauza afectarii terminatiilor nervoase din plexurile aflate in grosimea colonului. Numarul scaunelor poate atinge 20 in 24 ore - din cauza tranzitului intestinal incetinit, scaunele contin putine materii fecale - scaunele contin mai ales resturi mucoase, mucopurulente sau mucosanguinolente determinate de actiunea Shigella asupra mucoasei intestinale - scaunele sunt in cantitate redusa - sunt insotite de obicei de tenesme rectale - pot determina rapid deshidratare mai ales sugari Evolutia bolii este spre vindecare in majoritatea cazurilor, chiar si in cele netratate. La acestea din urma este frecventa starea de portaj cronic asimptomatic, cu eliminare de germeni dupa episodul acut infectios. Cele mai importante semne generale sunt determinate de prezenta deshidratarii - pliu cutanat persistent, facies palid, incercanat, limba saburala. Abdomenul poate fi sensibil mai ales in fosa iliaca stanga sau in cea dreapta.

Au fost descrise forme toxice, letale, mai ales la adult, in cazul dizenteriei cu si Shigella dysenteriae. Mai frecvente sunt formele usoare, cu tablou de enterocolite simpla, cu scaune apoase numeroase, care se vindeca rapid si spontan si care raman de regula nediagnosticate. Aceste forme furnizeaza majoritatea cazurilor de portaj cronic asimptomatic, pentru ca nu ajung fie tratate cu antibiotice. Exista forme severe descrise mai ales sugari si copii mici, datorate mai ales aparitiei sindromului de deshidratare. Deshidratarea apare mai rapid si este mai severa la copilul mic. Complicatii Dizenteria evolueaza de regula fara complicatii. Cea mai frecventa se refera la starea de portaj de germeni care poate fi asimptomatica sau cronica, cea cronica evolueaza cu manifestari intestinale recurente. Artrita reactiva este o complicatie care nu este specifica dizenteriei bacteriene - poate aparea si dupa alte infectii, este cauzata de perturbarea unor mecanisme imunologice. Diagnostic Exista un numar mare de cazuri de forme atipice, care se vindeca de obicei spontan si la care nu este posibil diagnosticul etiologic, pentru ca pacientul nu se prezinta de obicei la medic. Datele epidemiologice pot fi ajutatoare pentru diagnostic - contactul cu un bolnav cunoscut. Tabloul clinic sugereaza dizenteria bacteriana, prin evolutia in doua faze, initial cu enterocolita acuta febrila, ulterior cu aparitia scaunelor caracteristice - scaune in cantitate redusa, cu frecventa mare, insotite de tenesme, cu aspect inflamator. Investigatiile biologice pot arata semne de inflamatie cu cresterea VSH si a fibrinogenului - semne de inflamatie nespecifica, precum si modificari ale ionilor serici in conditiile deshidratarii. Diagnosticul etiologic se face prin coprocultura, care va fi insamantata pe medii obisnuite sau pe medii speciale. Coproculturile sunt pozitive mai ales in perioada acuta a bolii. Examenul colonoscopic pune in evidenta leziunile mucoasei rectale si sigmoidiene. Tratament Dizenteria este o boala cu spitalizare obligatorie. Sunt indicate masuri de reechilibrare hidroelectrolitica, igienodietetice, repaus la pat. Dieta trebuie sa fie adaptata tolerantei digestive si evolutiei clinice. Tratamentul antibiotic se face in mod ideal conform antibiogramei. De obicei nu se asteapta confirmarea antibiogramei pentru ca aceasta dureaza un timp mai lung. Bacteria este sensibila la tetraciclina, ciprofloxacina, cotrimoxazol. La gravide se prefera tratament cu betalactamine - ampicilina, amoxicilina. Eficienta tratamentului antibiotic se controleaza prin determinarea a 3 coproculturi in timpul afectiunii acute. Durata tratamentului este de aproximativ 3 - 5 zile. La pacientii care sunt purtatori cronici sunt preferate schemele cu administrarea de antibiotice timp de 4 - 5 zile.

Tratamentul simptomatic consta in administrarea de: metoclopramid sau diverse alte antiemetice pentru pacientii care prezinta greata si varsaturi, debridat pentru spasmele intestinale. Profilaxia se bazeaza pe efectuarea dezinfectiei terminale pentru cazurile confirmate, spitalizarea bolnavilor, tratamentul purtatorilor cronici, supravegherea prin coproculturi a vindecarii bacteriologice. A fost propus un vaccin antidizenteric, dar acesta are o eficienta relativ redusa si previne boala clinica nu si starea de portaj.