Boala Crohn

Definiție – maladie inflamatorie

cronică a intestinului sau orice
porțiune a tractului gastrointestinal,
cu afectare discontinuă,
transmurală cu predilecție a părții
distale a intestinului subțire și gros.
 Epidemiologie
– 2,2 - 6,8 : 100.000 copii cu vârsta între 1 și16 ani;
– 3,5 : 100.000 populație, cazuri la copii cu vârsta
între 10 și 19 ani (America de Nord); – 15-25% din toți
pacienții cu boala Crohn;
– vârsta de vârf ‒ 11 ani;
– raportul băieți/fete de 1,6:1 (SUA).
Factori de risc
Etiologie
Factorul genetic:
- cca 140 locusuri implicate;
- concordanța cu boala Crohn la gemeni monozigoți
44,4% și dizigoți de 3,8%;
- mutația genei NOD2 (proteina – 1 a bolii intestinului
inflamator)/ CARD15, cromosomul 16 – reglează răspunsul
imun la produsele bacteriene – 25 % din copiii albi, 2% din copii
de culoare neagră și ispanici;
- mutația genei IL23R (implicată în protecție);
- mutația genei ATG16L1 (implicat în auto-
fagocitoză).
Factorul eredocolateral: rude cu BC, colite nedeterminate.
Factorul imun: răspuns imun aberant la factorii prezenţi în
lumenul intestinal (alimentari, infecţioşi, parazitari, alergici).
 Etiologie

Cea mai importanta gena implicata in BC este NOD2. Mutatia, aparuta la

nivelul acesteia, a fost considerata esentiala in aparitia BC.
 NOD2 codifica, in mod normal, proteine care recunosc peptidoglicanul de
pe suprafata peretelui bacterian.
 Mutatii la nivelul acesteia conduc la incapacitatea macrofagelor de a
recunoaste bacteriile.
 Etiologie

Pana acum au fost asociate aparitiei maladiei, inca 29 de alte gene. 

Printre acestea, gena ATG16L1 este considerata importanta, deoarece
mutatii la nivelul sau, impiedica neutralizarea unor specii de bacterii
invazive si induc autofagia.
 Etiologie
Factori triggeri
 Factorul infecțios:
- bacterian (Chlamidia, Yersinia, Proteus, Micoplasma);
- viral (Citomegalovirus, Retrovirus); - parazitar (Giardia,
Entamoeba);
- microflora condiționat patogenă.
 Factorul medicamentos: AINS, antibiotice.
 Factorul alimentar: alimentarea artificială în perioada
sugarilor; laptele de vaci; aditivii alimentari; excesul de glucide
uşor asimilabile; deficitul de fibre alimentare și acizi graşi
polinesaturaţi; alimentele de tip fast food (> 2 ori în săptămînă).
 Factorul de mediu: fumatul (la adolescenți), surmenajul
cronic.
 Factorul chimic este actiunea beriliului, zirconiului, siliciul,
talcul din pasta de dinti.
 Factorul psihoemotional (stresul acut, stresul cronic,
surmenajul)
Patogenie
Patogenie
 Manifestări clinice:

tipice: dureri abdominale, diaree cronică,

rectoragie, retard staturo - ponderal,
leziune perianală, fatigabilitate,
subfebrilitate/ febră cronică intermitentă.
 Manifestări clinice:
digestive:
 Gastrointestinale:
- stomac, duoden 30-40% - greață, vomă, durere
abdominală;
- ileon terminal 50-70%
- diaree, durere abdominală, anorexie, retard staturo-
ponderal.
- colon izolat 10-20% - diaree mucopurulentă
sangvinolentă, durere abdominală colicativă, tenesme;
- perianal 45%
– cicatrici, fisuri, fistule, abscese, defecație dureroasă,
rectoragie, durere perirectală, eritem, eliminări.
 Hepatobiliare: colangita sclerozantă primară 1%, hepatita
autoimună, litiază biliară, tromboza venei porta.
 Pancreatice: grețuri, vome, durere abdominală, scaun
nefermentat, distensie abdominală.
 Manifestări clinice:
extradigestive
 Cutaneomucoase: paliditate (anemie), icter (afectare hepatică),
eritem nodos 3%, piodermie gangrenoasă, granulomatoza oro-facială,
stomatita angulară și aftoasă, acrodermatita enteropatică, alopeția,
boala Crohn metastatică, boala Crohn a organelor genitale externe.
 Oftalmologice: episclerită, uveită anterioară, conjunctivită.
 Musculoscheletale: osteoporoză, osteopenia, artrita 7-25%
(articulațiilor mari, asimetrică, nondeformantă), artralgia, spondilita
anchilozantă, sacroileita.
 Hematologice: anemie ferodeficitară, anemie vitamina B12 deficitară,
anemie foliodeficitară, anemie în patologia cronică, anemie hemolitică
autoimună, anemie post-hemoragică, trombocitoza, tromboza.
 Uronefrologice: nefrolitiază 5%, hidronefroză, fistula entero-vezicală,
uropatia obstructivă, glomerulonefrita, amiloidoza.  Pulmonare:
afectarea granulomatoasă pulmonară, alveolită fibrozantă, vasculita
pulmonară.
 Cardiovasculare: pericardita, miocardita, vasculita.
 Endocrine: întîrzierea pubertății (stadiul 1, 2 după Tanner 46%).
 Manifestări clinice:

În timp ce simptomele gastrointestinale sunt de

obicei prezente la stabilirea diagnosticului,
manifestările extraintestinale pot fi observate la
25-35% dintre pacienți și pot reprezenta
manifestări inițiale la unii pacienți.
Există un interval de peste 6 luni, în mod obișnuit,
între debutul simptomelor și diagnosticul bolii
Crohn la copil.
 Manifestări clinice:

Durerea abdominală este prezentă la

majoritatea pacienților, fiind localizată în mod
obișnuit în cadranul drept inferior. Poate fi
observată, de asemenea, prezența unei dureri
periombilicale sau situate în stânga.
 Manifestări clinice:

Diareea poate fi variabilă ca severitate (de la 1-2 scaune

semiconsistente pe zi la o diaree marcată – peste 6 scaune
pe zi), cu sau fără semne de deshidratare. Scaunele
sangvinolente sunt mai frecvente în afectarea colonică
decât în afectarea intestinului subțire, deși ulcerațiile
profunde ale mucoasei intestinului subțire pot precipita
hemoragii severe. Boala perirectală (ex.: fistule, fisuri)
poate fi observată la aproximativ 15-30% dintre pacienți.
Anorexia, greața și vărsăturile sunt comune.
 Manifestări clinice:

Sindromul de malabsorbție: apare în

localizarea ileală, în prezența fisturilor
entero-enterale sau în cazul intestinului
subțire contaminat.
 Manifestări clinice:
Simptome și semne de afectare sistemică: anorexia,
greața și vărsăturile, febra, starea generală de rău și
fatigabilitatea. Falimentul creșterii și maturarea osoasă
întârziată deseori însoțesc simptomele de bază. Uneori
copiii pot prezenta falimentul creșterii drept singura
manifestare a bolii Crohn. Cauzele falimentului creșterii
includ aportul caloric inadecvat, absorbția neoptimală
sau pierderea excesivă de nutrienți drept urmare a
inflamației cronice. Amenoreea primară sau secundară și
întârzierea pubertară, la fel, sunt comune. Implicarea
gastrică sau duodenală poate fi asociată cu vărsături
recurente și dureri epigastrice.
 Manifestări clinice:
Ileoocolita
Cel mai comun loc de afectare este ileonul terminal,
astfel prezentarea clinică a ileocolitei se traduce prin
episoade recurente dureroase în flancul drept și diaree.
Se poate întâmpla ca prezentarea inițială să mimeze
apedincita acută, cu durere pronunțată în flancul drept,
febră, leucocitoză. Durerea de obicei este colicativă,
fiind precedată și urmată de actul de defecație. De
obicei pacientul este subfebril. Pierderea în greutate
este comună – cca 10/20% din masa corporală. În flancul
drept se poate palpa ocazional o masă imflamatoare,
compusă din intestinul gros inflamat, mezenterul aderent
și indurat. Edemul, îngroșarea peretelui intestinal gros și
fibroza acestuia asociate cu masa palpabilă indică
lumenul îngust la radiografie (semnul „sforii”).
 Manifestări clinice:
Jejunoileita
Boala inflamatorie prelungită este asociată cu pierderea
suprafeței digestive și absorbante, acest eveniment
traducându-se orin malabsorbție și steatoree. Carențele
nutritive în acest caz pot rezulta în ingerarea redusă și în
pierderile enterice de proteine și nutrimente. La rândul său
malabsorbția intestinală conduce spre instalarea anemiei,
hipoalbuminemiei, hipocalcemiei, hipomagneziemiei și
coagulopatiei. Fracturile sunt un fenomen frecvent întâlnit
din cauza deficitului de vitamina D, calciu și utilizarea
prelungită a terapiei cu glucocorticosteroizi. Diareea este
caracteristică bolii active.
 Manifestări clinice:
Colita și boala perianală
Pacienții dați acuză febră, stare generală de rău, diaree,
crampe abdominale și uneori hematochinezie. Durerea
este cauzată de trecerea materiilor fecale prin
segmentele îngustate și inflamate ale intestinului gros.
Strictura poate apărea la cca 4-16% din pacienți și
produce simptomele unei ocluzii colonice. În cazul
acestei forme, există riscul de fistulizare în stomac sau
duoden, cauzând vome fecaloide. Boala perianală
afectează cca o treime din pacienții diagnosticați cu BC.
Pentru aprecierea mai obiectivă a stării pacientului este
recomandat indicele pediatric PCDAI de activitatea bolii
Crohn (PCDAI: Pediatric Crohn’s Disease Activity Index
score, PGHM, 2019).
Patogenie
Patogenie
Interpretarea scorificării activității bolii Crohn
după indicele PCDAI:
suma maximală a punctajului este de 600
puncte;
 indice < 150 de puncte – remisie a bolii;
 între 150 și 200 puncte – activitate joasă;
 între 200 și 450 de puncte – activitate medie;
 > 450 de puncte – activitate severă.
Manifestări clinice:
Aspecte fiziopatologice:
Macroscopic, sunt
evidentiate:
o Fenomenul Garden
Hose: fibroza cauzata
de stenoza intestinala
o Fenomenul
Cubblestone: zonele
inflamate alterneaza
cu zone ulcerate
Aspecte fiziopatologice:
Microscopic, se observa urmatoarele:
o mucoasa inflamata o infiltrari de neutrofile (frecvent in jurul
agregatelor limfoide)
o macrofage agregate sub forma de granuloame o vilii intestinali
aplatizati, criptele deformate
o metaplazia tesutului intestinal (ex:prezenta celulelor Paneth
in regiuni necaracteristice)
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul:
Diagnosticul diferențial:

o Colita ulceroasă;
o Sindromul Behcet;
o Purpura Henoch-Schonlein;
o Boala de rejet al grefei;
o Sindromul intestinului iritabil;
o Intoleranță la proteine;
o Tuberculoza;
o Infecție intestinală;
o Boala celiacă, imunodeficiență;
o Boala granulomatoasă cronică;
o Enterita de iradiere;
o Enterocolita ischemică.
Diagnosticul diferențial:
Diagnosticul diferențial:
 Tratament:
Tratament specific nu există.
 Tratament nemedicamentos
- nutriție exclusiv enterală
- regim igieno-dietetic individual;
- suport psihosocial;
- activități fizice regulate;
 Tratament medicamentos:
- abordarea step-up (în trepte);
- inducerea remisiei;
- menținerea remisiei;
- evitarea complicațiilor;
 Tratament chirurgical – caracter paliativ.
Tratament:
Tratament:
Tratament:
Tratament:
Recent, Ghidul Colegiului Americam de Gastroenterologie, 2018, a
propus implementarea în practica clinică a următoarelor recomandări:
• Natalizumabul trebuie luat în considerare pentru utilizarea în
inducerea răspunsului simptomatic și a remisiei la pacienții cu boală
Crohn activă.
• Natalizumabul trebuie utilizat pentru menținerea remisiunii induse de
natalizumab a bolii Crohn numai dacă anticorpul seric al virusului John
Cunningham ( JC) este negativ. Testarea anticorpului anti-JC trebuie
repetată la fiecare 6 luni și tratamentul va fi oprit dacă rezultatul este
pozitiv.

Ustekinumabul trebuie administrat pacienților cu boală Crohn moderată

până la severă, care nu au reușit tratamentul anterior cu corticosteroizi,
tiopurine, metotrexat sau inhibitori anti-TNF sau care nu au avut nicio
expunere prealabilă la inhibitori anti-TNF.
 Complicații:
• Ocluzie intestinala
• Fistule
• Abcese
• Fisuri anale
• Ulcere
• Malnutritie
• Inflamatie in alte zone ale corpului
• Cancer colorectal
• Tromboza venoasa
• Reactii secundare ale medicamentelor
După activarea prin prezentarea antigenului, în boala Crohn predomină răspunsurile
nerestricționate ale celulelor de tip Th1 helper, ca urmare a reglării defectuoase.
Citokinele Th1 cum ar fi interleukina (IL) -12 și TNF-α stimulează răspunsul inflamator.
Celulele inflamatorii recrutate de aceste citokine eliberează substanțe inflamatorii
nespecifice, incluzând metaboliți ai acidului arahidonic, proteaze, factorul de activare
a trombocitelor și radicalii liberi, care duc la vătămarea directă a intestinului.
Infiltrarea neutrofilelor în cripte formează abcese de criptă, ceea ce duce la
distrugerea criptei și atrofiere. Ulcerațiile sunt frecvente și sunt adesea văzute pe un
fundal de mucoasă normală. Inflamația transmurală duce la îngroșarea peretelui
intestinal și la îngustarea lumenului. Pe măsură ce boala Crohn progresează, aceasta
este complicată prin obstrucție sau ulcerații profunde, ceea ce duce la fistulizarea
prin traiectele sinusale care pătrund în seroasă, formarea abcesului, aderențe și
malabsorbție. Microscopic, leziunea inițială începe ca infiltrat inflamator focal în jurul
criptelor, urmată de ulcerarea mucoasei superficiale. Ulterior, celulele inflamatorii
invadează straturile profunde ale mucoasei și, în acest proces, încep să se organizeze
în granuloame necazeoase. Granuloamele se extind prin toate straturile peretelui
intestinal și în mezenter și ganglionii regionali. Deși formarea granulomului este
patognomonică bolii Crohn, absența acestuia nu exclude diagnosticul. Macroscopic,
anomalia inițială constă în hiperemie și edem al mucoasei implicate. Ulterior, ulcerele
superficiale discrete se formează asupra agregatelor limfoide și sunt văzute ca pete
roșii sau depresiuni ale mucoasei. Acestea pot deveni ulcerații profunde, serpiginoase,
situate transversal și longitudinal peste o mucoasă inflamată, oferind mucoasei un
aspect de pavaj. Leziunile sunt adesea segmentale, fiind separate de zone sănătoase
și sunt denumite leziuni de salt.