Bolile inflamatorii

intestinale
Introducere
 Bolile inflamatorii intestinale (IBD) – afectiuni inflamatorie
cronice ale tractului digestiv, cu perioade de activitate si
remisiune, cu etiopatogenie incomplet elucidata.

 sunt compuse din două entitati:rectocolita ulcero-

hemoragica (RCUH) și boala Crohn (BC).

 Colita ulcerativă afectează colonul, în timp ce boala

Crohn poate implica orice componentă a tractului gastro-
intestinal de la gură până la zona perianală.

 IBD pot arăta și se poate simți diferit pentru fiecare

persoană, ceea ce le fac complexe de tratat și dificil de
gestionat.
Epidemiologie
 Incidenta IBD este in continua cresterela nivel global
(6.8 millioane in 2017), in raport direct cu gradul de
industrializare.
 Exista un gradient nord-sud – incidenta mai mica in
apropierea ecuatorului - expunerea la lumina soarelui și
vitamina D.
 Cea mai inalta rata a prevalentiei fiind observata in
America de Nord, la polul opus aflindu-se insulile
Caraibe, Asia și Orientul Mijlociu.
 Se disting 2 varfuri de incidenta: 15-30 ani si 50-80.
 Distributia pe sexe este cvasiegala, cu usoara
prevalenta a sexului feminin pentru Crohn si a sexului
masculin pentru colita ulcerativa.
 Incidenta mai mare la rasa alba in comparatie cu rasa
hispanica si afro-americana.
Etiopatogenie
 Incomplet elucidata in ambele cazuri.

 Presupune interactiunea dintre predispozitia

genetica individuala, factorii de mediu si
microbiota intestinala, avand drept consecinta
perturbarea raspunsului imun innascut si
adaptativ, cu initierea si intretinerea unui
raspuns imun anormal, persistent, si
autointretinerea acestuia la nivel parietal,
datorat alterarii functiei de bariera intestinala.
Etiopatogenie
 Factorii genetici:
- Risc marit la persoanele care au parinti cu IBD,
plus dezvoltarea bolii la varsta mai tanara.
- Astfel in BC – 5,2%, iar in RCUH – 1,6%
- Peste 200 alele susceptibile asociate IBD
(cromosomii 1, 5, 6, 12, 14, 16, 19)
- Genele afectate - implicate in controlul
imunitatii, recunoasterii bacteriene (ex. NOD2,
HLA, JAK2, Th17) si sinteza de mucus (MUK2),
sugerand faptul ca alterarea raspunsului
antimicrobian este un factor cheie in patogeneza.
 Etiopatogenie
 Factorii de
mediu:
determinate de
urbanizarea
accelerata,
cresterea
nivelului socio-
economic si
occidentalizare
a stilului de
viata.
Etiopatogenie
 Factorii microbieni:
- Microbiomul – “un organ intr-un organ”, cu amprenta
individuala, influentata in principal de dieta si
antibiotice (alcatuit predominant de catre Bacteroides, asocieri mici de
Firmicutes, Proteobcteria, Fusobacteria ).

- DISBIOZA - caracterizata printr-o diversitate microbiana

redusa, cat si compozitie modificata a acesteia, cu
prevalenta bacteriilor enteropatogene (E. coli entero-invaziv,
proteobacterii), si scaderea celor cu rol protector
(Fecalibacterium prausznitzii).

- Infectiile virale si fungice pot activa procesul inflamator.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
Definitie
Colita ulcerativă (CU) este o afecțiune
inflamatorie cronică, caracterizată prin
episoade recidivante și remitente de
inflamație, limitata strict la stratul mucoasei
colonului, este continua, cu debut de regula
la nivelul rectului, extinzindu-se progresiv
proximal, centripet la nivel colonic, fara a
depasi valva ileo-cecala.
Tablou clinic
 Determinat de extensia si severitatea
inflamatiei, cit si asocierea manifestarilor
extraintestinale.

 Debut poate fi acut, dar este de obicei

insidios, cu simptome instalate treptat,
progresiv, pe parcursul mai multor
săptămâni.
Tablou clinic
 Formele joase (proctite):
- Diareea – atat diurna, cat si nocturna, asociata sau
nu cu rectoragii, emisii de mucus si puroi, cu emisii
in cantitati mici. Uneori se pot instala constipatii
datorita spasmului rectal secundar inflamatiei.

- Rectoragia (poate fi unic simptom) – sange rosu pe

suprafata materiilor fecale.
- Asociate cu tenesme rectale, proctalgii, defecatie
imperioasa pana la incontenenta fecala.

- Jena sau crampe in fosa iliaca stanga.

Tablou clinic
 Forme extinse sau severe, asociaza:
- Accentuarea durerii abdominale, cu caracter
difuz, crampe intense.
- Instalarea manifestarilor generale:
- Febra, frison, astenie, anorexie, scadere
ponderala, deasemenea dispnee si palpitatii din
cauza sindromului anemic plurietiologic
(carenta Fe, posthemoragica, inflamatie,
autoimuna hemolitica).
- Instalarea complicatiilor –megacolonul toxic,
perforatiile.
Tablou clinic
 Manifestari extraintestinale.

- Deseori pot fi primele simptome a le unei IBD

nedetectata, uneori chiar mascand boala de baza.

- Simptolele manifestarilor extraintestinale pot

acompania puseul inflamator, sugerand severitatea
bolii.

- Alteori, datorita intensitatii manifestarilor digestive,

afectarea altor organe poate fi pierduta din vedere.
Examen obiectiv
 Examenul obiectic este adesea normal, în special
la pacienții cu boală ușoară.
 Pacienții cu colită ulcerativă moderată până la
severă pot avea sensibilitate abdominală la
palpare, febră, hipotensiune arterială, tahicardie și
paloare.
 Examenul rectal poate dezvălui dovezi de
sânge/mucus.
 Pacienții cu simptome diareice prelungite pot
prezenta scadere ponderata prin epuizare a masei
musculare si pierderea grăsimii subcutanate , cit și
edeme periferice.
Diagnostic - Nu exista un gold
standard!
 Diagnosticul clinic are la baza datele aduse
de examenul obiectiv – simptomele
caracteristice, simptome generale in formele
severe, asociate sau nu cu manifestari
extraintestinale.

 Diagnosticul paraclinic presupune

diagnosticul de laborator, ecografie,
colonoscopie+biopsie, Rx. abdominal simplu,
si mai rar CT si IRM.
Diagnostic de laborator
 De prima intentie:
- Hemoleucograma, fierul seric, feritina,–
diagnosticul anemiei,
- proteina C reactiva, fibrinogen, VSH – sdr.
inflamator,
- Ionograma, albumina serica – modificate in
diaree, deshidratare.
- Uree, creatinina, TGO, TGP – evaluarea functiei
renale si hepatice.
- Ca / P seric, vit. D, fosfataza alcalina– afectari
osoase.
Diagnostic de laborator
 Calprotectina fecala:
- proteina derivata din neutrofile ca urmare a degradarii acestora
= marker al inlfamatiei.

- la o valoare cut-off de 50 μg/g fecale, testul de detectare a

calprotectinei în materii fecale are o valoare predictivă pozitivă
de 85%, valoare predictivă negativă de 68%, sensibilitate de
100% şi specificitate de 92%.

- diferentiaza IBD de Sdr. intestin iritabil, dar nu si de neoplaziile

rectale.

- se coreleaza cu activitatea endoscopica si vindecarea mucosala,

- are rol in monitorizarea tratamentului si predictia recurentelor.

Diagnostic de laborator
 Determinarea Anticorpi perinucleari anti-
citoplasma neutrofile – pANCA.
 Metodă – imunofluorescenţă indirectă
 Sunt pozitivi in 50-80% in RCUH.

 Determinarea concomitentă a anticorpilor

pANCA pozitivi şi ASCA negativi, permite
diferenţierea pacienţilor cu rectocolită ulcero-
hemoragică de cei cu boala Crohn cu o
specificitate pentru diagnosticul de RCUH de 88-
98%, dar cu o sensibilitate redusa – 44-58%.
Diagnostic endoscopic
 Colonoscopia:
- stabilirea diagnosticului pozitiv vs.
diferential,
- apreciaza extinderea si activitatea bolii,
- prelevarea biopsiilor,
- monitorizarea terapiei,
- diagnosticul displaziei si cancerului colo-
rectal,
- tratament curativ
Diagnostic endoscopic
In formele active constatam - hiperemia, granularitatea
mucoasei, disparitia vesenului vascular, eroziuni si ulceratii,
friabilitate si sangerare spontana la atingerea cu endoscopul
sau distensia agresiva, depozite de fibrina si mucus, cruste
hematice

In formele cu evolutie cronica, indelungata apar pseudopolipii

inflamatori, punti de mucoasa, scaderea calibrului
lumenului colonic.

Leziunile intodeauna intereseaza rectul, si se extind proximal,

fara a depasi valva ileo-cecala, sunt continui,
circumferentiale, fara arii de mucoasa normala, cu
delimitare proximala neta.
Diagnostic endoscopic
Diagnostic endoscopic
In functie de gradul de extindere, RCUH se clasifica in 3 forme
(clasificare Montreal)
 E1 - Proctita ulcerativă, leziuni limitate la rect – 46%.(in 50%

evolueaza progresiv).
 E2 - Colita stanga (distala), leziuni care se extinde pana la

flexura splenica – 17%.

 E3 - Colita extensivă, leziuni ce se extind si proximal de

flexura splenică, incluzand si pancolita (afectarea colonului in

intregime) -37%.
Diagnostic endoscopic
 Exista 4 exceptii de la aspectul endoscopic tipic:

1. Mucoasa normala sau inflamatie parcelara la nivelul

rectului ca urmare a tratamentului topic.

2. Inflamatie parcelara la nivelul cecului, la pacientii cu

colita stanga (“cecal patch”).

3. Ileita de reflux, prin extinderea inflamatiei de la nivelul

cecului in pancolite (“backwash ileitis”).

4. Inflamatia izolata la nivelul apendicelui (apare in 75%

pacienti cu RCUH).
Diagnostic endoscopic
 Exista multiple scoruri care incearca
cuantificarea leziunilor endoscopice – MAYO,
UCEIS, UCCIS, Baron, Rashmilewitz, dar nu
toate au fost validate in practica.

 Consensul ECCO (European Crohn’s and Colitis

Organisation) considera ca semne de severitate
endoscopica - ulceratii, friabilitate si
sangerare spontana la atingerea , iar absenta
acestora defineste vindecarea mucosala –
tinta terapeutica in RCUH.
Diagnostic endoscopic
 Sub scorul MAYO endoscopic:
Diagnostic endoscopic
 In puseul sever este contraindicata
colonoscopia totala, din cauza riscului major
de complicatii – perforatiile si magacolonul
toxic.
 Ca prima intentie se prefera

rectosigmoidoscpoia, fara pregatire

prealabila.
Diagnostic endoscopic
 Pentru detectarea displaziei mucoasei si
screeningul cancerului colorectal se pot folosi
diverse tehnici de endoscopice noi -
cromoendoscopie reala si virtuala,
endoscopia cu magnificatie, microendoscopia
cu magnificatie, citoendoscopie, NBI, I-Scan,
FICE, imagistica moleculara, videocapsula,
etc.
Diagnostic anatomopatologic
 Biopsia este obligatorie pentru afirmarea diagnosticului
pozitiv.

 Se recomanda biopsii seriate, etajate – minim 2 biopsii din 5

zone la nivelul rectului si colonului, plus ileonul terminal.

 Elemente caracteristice:
- distorsionarea arhitecturii criptelor(scurtare, pierderea
paralelismului, ramificare),
- atrofia mucoasei alaturi de infiltratul inflamator cu
plasocitoza bazala,
- ingrosarea laminei proprii,
- criptite, abcese criptice cu polimoronucleare, atrofia criptelor.
Diagnostic histopatologic

Piesa microscopica.
Piesa macroscopica
(coloratie H-E)
 Diagnostic imagistic
 Ecografia abdominala, completata cu
modul Doppler, cu substanta de contrast,
elastometrie, este utila:

- in vizualizarea straturilor parietale

(pastrarea stratificarii, stergerea
haustratiilor, ingrosarea peretelui prin
edem, hipervascularizarea
mucoasei/submucoasei, hipertrofia
muscularei mucoasei in regiunele de
stenoza, s.a.)

- Aprecierea extensiei si activitatii,

- Monitorizarea terapeutica,

- Diagnosticul complicatiilor.
Diagnostic imagistic
 Computer tomografie (entero-CT),
rezonanta magnetica (entero-RMN),
pot aprecia:

- grosimea peretelui colonic si edemul

parietal,

- Pneumomatoza sau perforatia

peretelui colonic, peritonita locala,
megacolon toxic.

- Polipi inflamatori,

- Inflamatia a mezenterului adiacent,

apendixului,
Diagnostic imagistic
 Radiografia abdominala:

- dehaustrarea, ingrosarea si
scurtarea colonului,

- pneumoperitoneu in
perforatii,

- dilatarea lumenului colonului

transvers>6cm in megacolon
toxic.

 Clisma baritata este interzisa

in puseele severe!!
Diagnosticul pozitiv
 Diagnosticul pozitiv include forma clinica,
extensia (clasificarea Montreal) si severitatea
bolii.

 In evolutie, se descriu:
- forma acuta fulminanta, caracterizata printr-un
puseu acut sever, cu durata sub 6 luni;
- forma cronica recurenta, pusee de activitate
alternind cu periode de remisiune, cu durata
peste 6 luni;
- forma cronica continua.
Diagnosticul pozitiv
 Severitatea bolii: Scorul MAYO
Diagnosticul pozitiv
Diagnostic diferentiat
 Boala Crohn
 Colite infectioase
 Sdr. Intestin iritabil
 Cancerul colo-rectal
 Boala hemoroidala
 Colita ischemica
 Colita de iradiere
 Colita indusa de consumul de AINS
 Colita segmentara diverticulara (SCAD syndrom)
 Vasculite
 Ulcerul rectal solitar
 Boala grefă versus gazdă (GVHD)
Diagnostic diferentiat
Tratament
Masuri generale:
 Terapia nutritionala – hipercalorica, hiperproteica,

bogata in saruri si vitamine.

 Tratamentul anemiei – de prima linie este fierul

injectabil, formulele per os fiind rezervate formelor

inactive, usoare.
 Profilaxia trombembolismului – heparine cu greutate

moleculara mica.
 Tratamentul osteoporozei.
 Tratament simptomatic al manifestariloe

extraintestinale.
 Antibiotice doar in formele severe (metronidazol).
 Probioticele – eficiente doar in mentinerea remisiunii.
 Tratament
 Scopul – inducerea si mentinerea remisiunii!!

 In acest fel se urmareste:

 Scaderea numarului de spitalizari.
 Scaderea necesarului de corticoterapie.
 Reducerea numarului de interventii chirurgicale.
 Preventia aparitiei cancerului colo-rectal.
 Reducere disabilitatii.
 Cresterea calitatii vietii pacientilor cu IBD.
Tratament
Principii terapeutice in IBD

◦ Tratamentul IBD urmareste amendarea fazei acute sau a reaprinderilor,

instalarea remisiunii SI mentinerea starii de remisiune.

◦ Cu exceptia unor forme grave, tratamentul BII se desfasoara in trepte

pe principiul step-up, adica se incepe cu terapia standard monoterapie,
standard-terapie asociata, terapie biologica.

◦ In formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, prednisonul si

terapia biologica (nu imunomodulatoarele, cu exceptia metotrexatului)

◦ Pentru tratamentul de mentinere a remisiunii sunt indicate preparatele

5-ASA, imunomodiilatoarele, si tratamentul biologic (nu corticoizii).
Tratament
 Preparatele 5-ASA (sulfasalazina-tb, mesalazinñ:-tb,
supozitoare, clisma, olsalazinl-tb) reprezinta prima treapta de
tratament in RCUH, in toate formele evolutive atat in indutia
remisiunii si pentru mentinerea acesteia.

 Cel mai utilizat preparat este mesalazina (Salofalk, Pentasa) cu

urmatoarele indicatii:
◦ Supozitoare: 1 g/24 in proctite (rectite)
◦ Clisme sau spume: 1 g - 4g)/24 h in proetite §i colite stangi
(pant la 60 cm)
◦ Comprimate: 2 - 4 g/zi. Colite stangi, colite stangi extinse,
pancolite.

In remisiune - mentinerea remisiunii dozele se reduc, prin

tatonare, la jumatate.
Tratament
 Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon,
Hidrocortison) - se administreaza in formele refractare la
terapia cu compusii 5-ASA si in formele moderat-severe
si severe de CU. Prednisonul se administreaza in doze de
( 0,5-1 mg/kgc sau echivalentul metilprednisolon oral)
maxim 40 - 60 mg/24 h.

 Metylprednisolonul (50 - 60 mg/zi), Hidrocortisonul (200

- 300 mg/zi) ( 200-400 mg/zi) se administreaza i./v. in
formele severe.

 Corticoticoizii nu sunt indicati in remisiune si mentinerea

remisiiinii.
Tratament
 Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5
mg/Kg corp/24 h, 6-mereaptopurina (6-MP)
1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt utile pentru
mentinerea remisiunii.
 Efectul lor devine evident dupa 3 - 4 luni de

administrare.
 Se administreazii inca din faza acuta sau la

intrarea in remisiune odata cu reducerea

treptata a dozelor de corticosteroizi.
 Metotrexatul (25 mg im/saptiimana) poate fi

administrat ti in faza acute.

Tratament
Terapia biologica se efectueaza cu agenti biologici si alte
produse de sinteza (biosimilare), atat in initiere remisiei
cat si in mentinerea remisiei:
 Infiiximab (inhibitor TNF-alpha) - original si biosimilar,

 Vedolizumab (anticorpi anti-integrina),

 Tofacitinib (inhibitor de Janus kinase).

Inaintea initierii tratamentului sunt necesare:

 Consimtamantul pacientului

 Excluderea colitelor infectioase (Citomegalovirus,

Clostridium difficile).
 Sceening pentru infectiile sistemice (HIV, VHC, VHB, TB)

 Sceening pentru neoplazii si boli demielizante.

Tratament
Terapia biologica – indicatii:

 Colita ulcerativa activa moderate sau severa, cu localizare

stânga sau stanga extinsa - pancolita, la pacientii adulti,
aflati in esec terapeutic la terapia standard (5-ASA: 2 - 4 g +
Prednison (40 - 60 mg)+ Imunomodulator (AZA 2 - 2,5
mg/kg, sau 6-MP 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg
i.m./saptamana).

 Colita ulcerativa/colita in curs de clasificare, acuta grava

(colita fulminanta), in cazul esecului terapiei dupa 3 - 5 zile
cu corticoizi i.v. (echivalent 60 mg metilprednisolon) cu
dimensiunile lumenului colonului sub 5,5 cm (eco, CT) -
indicatie numai pentru infliximab.
Tratament
 Vedolizumab se poate administra la pacien{ii adulti
cu colita ulcerativa, forme clinice moderat pana Ia
sever active, care au prezentat un raspuns
inadecvat, nu au mai prezentat raspuns sau au
prezentat intoleranta la tratamentul conventional
sau la Infliximab.

 Tofacitinib se poate administra la pacientii adulti cu

colita ulcerative activa, forma moderata pana la
severa, care au avut un raspuns inadecvat, au
pierdut raspunsul terapeutic sau nu au tolerat fie
tratamentul conventional, fie un agent biologic.
Tratament
 Raspunsul terapeutic se efectueaza la 8-12
saptamani, in dependenta de agent, apoi la
fiecare 6 luni sau de cate ori se suspecteaza
pierderea raspunsului.

 Se va lua in considerare oprirea tratamentului

dace nu exista un raspuns terapeutic la 16
saptamani de la inceperea tratamentului. Dupa
intreruperea tratamentului, posibilitatea reluarii
acestuia se poate face la decizia medicului
prescriptor in conformitate cu RCP produsului.
Tratament
 Remisiune clinica - disparitia simptomelor, clinico-
biologica (fara simptome si probe biologice normale),
endoscopica (vindecare mucosala) histologica (fara
elemente inflamatorii de tip acut).
 Raspuns terapeutic - ameliorare clinico-biologica,
eventual endoscopica cu persistenta eritemului,
granulatiei si stergerea desenului vascular.
 Recadere - pierderea raspunsului terapeutic: reaparitia
simptomelor, modificarilor biologice (valoare predictiva -
calprotectina fecala), endoscopica si histologica.
 Monitorizare dupa obtinerea remisiunii se face din 6 luni
in 6 luni prin examinare clinica, biochimica, calprotectina
fecala, eventual endoscopie/RMN daca valoarea
calprotectinei este crescuta.
Tratament
Tratamentul chirurgical - proctocolectomia totala, cu
anastomoza ileo-anala si crearea unui rezervor ileal
(pouch), sau ileostoma permanenta.

1. De urgenta:
 colita fulminanta fara raspuns la tratamentul medicamentos.
 megacolonul toxic,
 perforatia,
 hemoragia digestiva severa.

2. Elective:
 formele non-respondive la tratamentul medicamentos,
 forme cronice continui, cu manifestari extraintestinale ce nu pot fi

controlate medicamentos,
 displazia severa,
 cancerul colo-rectal.
Tratament
 Complicatii
1. Megacolonul toxic – diamertul colonului transvers> 6cm la
Rx. abdominal, in conditiile semnelor de toxicitate
sistemica: minim 2 criterii din: febra>38C, tahicardie
>120b/min, leucocite> 10500/mmc; +minim 1 criteriu:
diselectrolitemie, deshidratare, hipotensiune, tulburari
mentale.
Obiectiv: stare generala alterata, dureri abdominale intense,
falsa ameliorare a diareii, distensie abdominala, timpanism
la percutie, iabsenta zgomotelor intestinale.
Tratament: post alimentar, sonda de aspiratie,
antibioticoterapie cu spectru larg, corectie hidro-
electrolitica, corticoterapi i.v. In caz de esec al terapii
conservatoare se recurge la colectomie de urgenta, cu rata
de mortalitate de 30%.
Complicatii
2. Perforatia colonica – tablou de abdomen acut
chirurgical. Chirurgie de urgenta.
3. Hemoragia inferioara severa – tratament
conservator.
4. Stenozele – ridica suspiciuni de cancer colo-rectal,
necesitand colonoscopie cu biopsie.
5. Cancerul colorectal – riscul se asociaza cu durata
bolii, extensia, stricturile, pseudopilipii inflamatori,
asocierea colangitei sclerozante, antecedente
familiale, debutul la varsta tanara.
6. Colitele infectioase asociate– Clostridium difficile,
Citomegalovirus.
Screening
 Evaluarea colonoscopica se initiaza, pentru identificarea
displaziei si a cancerului colo-rectal, in colitele stangi si
extinse, dupa 8-10 ani de evolutie.

 Se efectueaza la intervale de:

 1an in antecedente de displazie/stenoza detectata, CSP, ,
colita extinsa cu inflamatie severa, ruda de gr.I cu cancer colo-
rectal <50ani;
 2-3ani – colita extinsa cu activitate medie/usoara, pseudopolipi
inflamatori, ruda de gr.I cu cancer colo-rectal> 50 ani,
 5ani – pacienti cu risc scazut.

 Se completeaza prin biopsii randomizate+ biopsierea tuturor

formatiunilor polipoide; sau cromendoscopia cu albastru de
metilen sau indigo carmin, care permite biopsii tintite.
Boala Crohn
Definitie
 Boala Crohn (BC) – este o afectiune
inflamatorie idiopatica a tubului digestiv,
caracterizata prin inflamatie cronica
persistenta sau recurenta, difuza sau
granulomatoasa, care poate afecta orice
segment al tractului gastro-intestinal, avand
o distributie segmentara, asimetrica, cu
inflamatie transmurala.
Tablou clinic
 Determinat de extensia si severitatea inflamatiei,
comportamentul clinico-patologic si prezenta sau
absenta complicatiilor.

 Cele mai frecvente simptome sunt: durerea

abdominala, diareea cronica, scaderea ponderala,
anorexia, fatigabilitatea. In formele severe se adauga
si: febra/subfebrilitatea, letargie, tahicardie,
deshidratare, paloarea tegumentara.

 Cel mai fidel scenariu de debut este: pacient tanar, cu

durere abdominala in flancul drept, diaree cronica si
scadere ponderala.
Tablou clinic
In raport cu localizarea se descriu 4 forme
topografice ale BC, cu prezentare clinica diferita.

1. BC ileala – debut insidios, cu durere, diaree si

scadere ponderala in decurs de luni/ani; sau
dramatic – clinica de apendicita acuta sau ocluzie
intestinala.

2. BC colonica – frecvent colonul ascendent, rectul

este crutat, manifestandu-se prin diaree cu
sange, durere abdominala intensa, scadere
ponderala
Tablou clinic
3. BC perianala – acompaniaza in 30% celelalte
localizari, dar poate preceda cu cativa ani
manifestarile luminale. Se poate manifesta ca
fistule perianale, leziuni ale canalului anal, leziuni
cutanate – pliuri persistente, abcese, ulcere, s.a.

4. BC cu localizare la nivelul tubului digestiv

superior – edem asimetric al buze (inferioare),
fisuri , ulcere serpiginoase ale mucoasei bucale,
ulcere aftoide; odinofagie, durere retrosternala,
disfagie, pirozis – afectare esofagiana; localizare
gastroduodenala – clinica ulcerului peptic.
Tablou clinic
In raport cu comportamentul clinico-patologic, se descriu 3 forme,
care stau la baza clasificarii Montreal in BC:
1. nonstenozanta/nonpenetranta (inflamatorie)
2. Stenozanta
3. penetranta
 Tablou clinic
Severitatea BC este
cuantificata prin cel
mai folosit scor
CDAI (Crohn’s
Diseas Activiti
Score), fiind
interpretata astfel:

 <150 puncte –
remisiune,
 150-200puncte –
activitate blanda,
 200-450 puncte –
activitate moderata,
 >450 puncte –
activitate severa.
Tablou clinic
Manifestari extraintestinale
Examen obiectiv
Sunt sugestive pentru diagnosticul de BC:
1. Alterarea starii generale, cu semne de
toxicitate sistemica, deshidratarea, denutritia,
paloarea, starea febril/subfebrila, prezenta
maselor abdominale palpabile (mai frecvent
in flancul drept).
2. Se asociaza detele de examinarea regiunii
perianale, cit si semnele manifestarilor
extraintestinale si a unor posibile complicatii.
Diagnostic - Nu exista un gold
standard!
 Diagnosticul clinic are la baza datele aduse de examenul
obiectiv – simptomele caracteristice, simptome generale,
asociate sau nu cu manifestari extraintestinale sau cele ale
complicatiilor.

 Diagnosticul complet trebuie sa cuprinda localizarea bolii,

severitatea, forma clinico-patologica si prezenta complicatiilor.

 Diagnosticul paraclinic presupune diagnosticul de laborator,

ecografie, endoscopia+biopsie, Rx. abdominal simplu, CT si
IRM in regim entero, capsula endoscopica.

 Testele genetice sau serologice pot sustine diagnosticul, dar

nu sunt recomandate de rutina.
 Diagnostic de laborator
 Examenul biochimic sanguin, cat si dozarea calprotectinel fecale – similar
RCUH.

 Testele serologice pozitive:

 ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) tip Ig A – 40-75%,
 anticorpilor anti-acini pancreatici,
 pANCA - 20-25%,
 Ancticorpii anti- OmpC (outer memebrane porin C) - 50%
 Ancticorpii anti-flagelina (anti-cBir1) – asociati independent cu BC cu
localizare pe intestinul subtire, forma stenozanta/penetranta.

 Testarea combinată a anticorpilor anti-acini pancreatici, ASCA şi pANCA

permite o diferenţiere mai bună a colitei ulceroase de boala Crohn, în
special în forma colonică izolată, în comparaţie cu testarea individuală
ASCA şi pANCA4.

 Titrurile crescute si prezenta multor markeri pozitivi = fenotip agresiv.

Diagnostic endoscopic
 Endoscopia digestiva superioara – in caz de prezenta
a simtomatologiei de tub digestiv superior.

 Endoscopia digestiva inferioara – ileocolonoscopia cu

biopsii multiple.

 Pentru detectarea displaziei mucoasei si screeningul

cancerului colorectal se pot folosi diverse tehnici de
endoscopice noi - cromoendoscopie reala si virtuala,
endoscopia cu magnificatie, microendoscopia cu
magnificatie, citoendoscopie, NBI, I-Scan, FICE,
imagistica moleculara, videocapsula, etc.
Diagnosticul endoscopic
 Colonoscopia are rol de:
- stabilirea diagnosticului pozitiv vs. diferential,
- apreciaza extinderea si activitatea bolii,
- prelevarea biopsiilor,
- monitorizarea vindecarii mucosale,
- diagnosticul displaziei si cancerului colo-rectal,
- tratamentul complicatiilor (dilatarea
endoscopica cu balon a stenozelor, hemostaza).
Diagnosticul endoscopic
 Modificarile tipice constau din:
 Inflamatia segmentara, discontinua si asimetrica.
 Absenta leziunilor rectale
 Edemul si eritemul mucoasei,
 Sangerarea spontana si la atingere,
 Ulceratii aftoide,
 Ulceratii profunde, serpiginoase si longitudinale,
de dimensiuni variate, interconectate, care dau
aspectul tipic de “piatra de pavaj”,
 Ingustarea lumenului
 Orificiile interne ale fistulelor
Diagnostic anatomopatologic
 Biopsia este obligatorie pentru afirmarea
diagnosticului pozitiv IBD.

 Distributia discontinua, focala a inflamatiei cronice,

granulomul de tip sarcoid si inflamatia transmurala
– elemente caracteristice.

 Biopsiile mucosale prezinta multe aspecte

asemanatoare cu cele din RCUH, doar in 20% poate
fi depistat un granulom epiteloid, de aceea, un
diagmostic diferential intre cele 2 afectiuni nu ar
trebui realizata strict in baza biopsiei.
Diagnostic anatomopatologic
 Elemente caracteristice:
- granulomul epitelioid tip sarcoid
- infiltrat inflamator neutrofilic in lamina propria
mucosala
- distorsionarea arhitecturii criptelor(scurtare,

pierderea paralelismului, ramificare),

- Inflamatie transmurala.

- ingrosarea laminei proprii,

- criptite, abcese criptice cu polimoronucleare,

atrofia criptelor.
- Tesut adipos aderent peretelui intestinal inflamat.
Diagnostic anatomopatologic

Piesa macroscopica Piesa microscopica

 Diagnosticul imagistic
Ecografia abdominala,
completata cu modul Doppler, cu
substanta de contrast, elastometrie,
este utila:

-in vizualizarea straturilor parietale

(stergerea stratificarii murale, pierderea
de substanta, ingrosarea peretelui prin
edem (>3-4 mm) , hipervascularizarea
transmurala, limfadenopatie
mesenterica, fat wrapping – tesut
adipos inflamat, lichid ascitic, fistule si
abcese perineale, s.a.)

-Aprecierea extensiei si activitatii,

-Monitorizarea terapeutica,

-Diagnosticul complicatiilor.
 Diagnosticul imagistic
 Radiografia abdominala:

- Nivele hidro-aerice in ocluzia

intestinala ,

- pneumoperitoneu in perforatii,

- dilatarea lumenului colonului

transvers>6cm in megacolon
toxic.

 Clisma baritata – metoda

depasita.
 Vizualizeaza:ulcerele, aspectul
tipic de piatra de pavaj, fisuri,
fistule, stenoze.
 Diagnosticul imagistic
 Computer tomografie (entero-CT),
rezonanta magnetica (entero-
RMN), pot aprecia:

- Caracterizarea leziunilor intestinale –

ulcere, stenoze, fistule

- grosimea peretelui colonic si vascularizatia

(semnul pieptenelui)

- complicatiile extramurale – abcese,

perforatia peretelui colonic, peritonita
locala, megacolon toxic.

- Tumorile colorectale

- Inflamatia a mezenterului adiacent,

apendixului,

 RMN pelvis - de electie pentru afectarea

perineala
 Diagnosticul imagistic
 Capsula endoscopica :

- non-invaziva,

- Pentru diagnosticul BC intestin

subtire neelucidata endoscopic.

- pentru pozitivarea diagnosticului se

calculeaza un scor endoscopic de
activitate pe baza leziuni specifice,
extensia acestora si prezenta
stenozelor.

- Inaintea procedurii trebuie excluse

stenozele – riscul de impregnare =
ocluzie.
Diagnostic diferentiat
Diagnostic diferentiat
Complicati

 Obstructive – stenoze
 Fistule
 Megacolon toxic
 Abcesele (de vecinatate)
 Neoplazii - cr. Colo-rectal sau de intestin

subtire, colangiocarcinom (in asocierea CSP)

 Boala osoasa metabolica
 Renale – litiaza renala, amiloidoza, nefrite.
 Trombembolice (tromboze venoase profunde,

trombembolism pulmonar).
Tratament
Masuri generale:
 Terapia nutritionala – hipercalorica, hiperproteica,

bogata in saruri si vitamine.

 Tratamentul anemiei – de prima linie este fierul

injectabil, formulele per os fiind rezervate formelor

inactive, usoare.
 Profilaxia trombembolismului – heparine cu greutate

moleculara mica.
 Tratamentul osteoporozei.

 Tratament simptomatic al manifestariloe extraintestinale.

 Antibiotice doar in formele severe (metronidazol,

ciprofloxacin).
 Probioticele – eficiente doar in mentinerea remisiunii.
Tratament
Principii terapeutice in IBD

◦ Tratamentul IBD urmareste amendarea fazei acute sau a

reaprinderilor, instalarea remisiunii SI mentinerea starii de remisiune.

◦ Cu exceptia unor forme grave, tratamentul BII se desfasoara in trepte

pe principiul step-up, adica se incepe cu terapia standard
monoterapie, standard-terapie asociata, terapie biologica.

◦ In formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, prednisonul si

terapia biologica (nu imunomodulatoarele, cu exceptia metotrexatului)

◦ Pentru tratamentul de mentinere a remisiunii sunt indicate preparatele

5-ASA, imunomodiilatoarele, si tratamentul biologic (nu corticoizii).
Tratamentul standard
 Preparatele 5-ASA - sunt indicate doar in formele usoare si
moderate cu localizare ileocolica sau colonica (Pentasa 2 - 4
g/24 h, Salofalk 3 - 4,5 g/zi) atât la initiere cat si pentru
metitinerea remisiunii daca aceasta s-a obtinut.

 Corticosteroizii: (Prednison, Metylprednisolon, Hidroeortison,

Budesonid) se administreaza la formele refractare la terapia cu
computii 5-ASA si in formele moderat-severe, si severe de BC.
Prednisonul se administreaza in doze de 0,5-1 mg/kge maxim
40 - 60 mg/24 h. Budesonidul (3 - 9 mg/24 h) poate fi o
alternativa cu efecte adverse mai reduse. Metylprednisolonul
(50-60 mg/zi), Hidrocortizonul (200-400 mg/zi) se
administreaza iv in formele severe.

 Corticoticoizii nu sunt indicati in remisiune si mentinerea

remisiunii.
Tratamentul standard
 Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg
corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h,
sunt utile pentru mentinerea remisiunii. Efectul lor devine
evident dupa 3 - 4 luni de administrare. Se administreaza
inca din faze acute sau la intrarea in remisiune odata cu
reducerea treptata a dozelor de cortieosteroizi.

 Metotrexatul (25 mg inn/saptamana poate fi administrat 5i

in faza acuta.

 Antibioticele cu spectra larg (Metronidazol, Ciprofloxacina,

Rifaximina) sunt utilizate in tratamentul complicatiilor
supurative ale BC (abcese supuratii perianale, exacerbari
bacteriene suprastricturale)
Trapia biologica
Terapia biologica se efectueaza cu agenti biologici si alte produse de
sinteza (biosimilare), atat in initiere remisiei cat si in mentinerea
remisiei:
 Infiiximab si adalimumab (inhibitor TNF-alpha) - original si

biosimilar,
 Vedolizumab (anticorpi anti-integrina),
 Ustekinumab (anticorp anti IL12/IL23)
 Tofacitinib (inhibitor de Janus kinase).

Inaintea initierii tratamentului sunt necesare:

 Consimtamantul pacientului
 Excluderea colitelor infectioase (Citomegalovirus, Clostridium

difficile).
 Sceening pentru infectiile sistemice (HIV, VHC, VHB, TB)
 Sceening pentru neoplazii si boli demielizante.
Terapia biologica
 Pacienti adulti, cu boaJa Crohn moderate sau severa, cu esec la
tratamentul standard corect condus: corticosteroizi (40 - 60 mg +
Imunomodulatori (Azatioprina - 2,5 mg/kg, sau -6 MP - 1,5 mg/kg, sau
Metotrexat 25 mg intramuscular/sapt) sau la pacien{ii cu cortico-
dependen{a, intoleranta sau contraindicatii la corticoizi.

 Boala Crohn fistulizanta, fara raspuns la tratamentul standard, in absenta

abceselor (ecoendoscopie endorectala, RMN)

 Postoperator la pacientii cu risc de reactivate a b. Crohn (clinic, biologic,

endoscopic)

 Pacienti cu boala Crohn severe - (fulminantii) care nu raspund in 3 - 5 zile

la tratamentul intens cu corticosteroizi iv (echivalent 60 mg
metilprednisolon/zi), sau la paeientii cu boala severa si minim 2 diiitre
urmñtoarele caracteristici: debutul sub 40 ant, markerii inflamatiei peste
valorile normale, prezenta afectiirii perianale de la debut, pacienti cu
fenotip fistulizant sau stenozant). In aceste cazuri terapia biologica
singura sau in asociere cu un imunosupresor poate constitui prima linie de
tratament.
 Raspunsului la tratament medical
 Remisiune clinica - disparitia simptomelor, clinico-biologica
(fara simptome si probe biologice normale), endoscopica
(vindecare mucosala) histologica (fara elemente inflamatorii de
tip acut); scor CDAI>100 p.
 Raspuns terapeutic - ameliorare clinico-biologica, eventual
endoscopica cu persistenta eritemului, granulatiei si stergerea
desenului vascular; scor CDAI<150 p.
 Recadere - pierderea raspunsului terapeutic: reaparitia
simptomelor, modificarilor biologice (valoare predictiva -
calprotectina fecala), endoscopica si histologica.
 Monitorizare dupa obtinerea remisiunii se face din 6 luni in 6
luni prin examinare clinica, biochimica, calprotectina fecala,
eventual endoscopie/RMN daca valoarea calprotectinei este
crescuta.
Tratamentul chirurgical
Indicatii:
 Pacientii cu BC refractara la tratamentul medical
 Pacientii cu BC cu intoleranta la tratamentul medical
 Puseele severe de activitate necontrolate medicamentos
 Stenozante, fistule, complicatiile septice
 Ocluzia intestinala, perforatie, hemoragia digestiva severa

Rezectii intestinale limitate la segmentul afectat.

Prevenirea recidivei postoperatorii se realizeaza prin

administrarea de tiopurine sau agenti biologici.
Pronosticul nefavorabil