Sunteți pe pagina 1din 65

INFECTIILE

TRACTULUI URINAR
DEFINITIE
Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile
care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal.
Cistita – infectie limitata la vezica
Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara
simptome
Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa
fara simptomatologie
( detectata prin examinari screening sau accidental
la populatie sanatoasa)
EPIDEMIOLOGIE
20 – 35% F

Copii < 1 an B>F


scolari F>B
Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B
INFECTIE SIMPTOMATICA
> Prostatism
Nou nascuti Pielita din
Cistita lunii de
Prescolari timpul sarcinii
miere

Riscul de cateterizare

10% BACTERIURIE ASIMPTOMATICA


8%
6%

4%
2% ← < 1% →

0 5 10 15 20 25 30 60 70
Varsta in ani
CLASIFICAREA ITU
Clinic Evolutie
Asimptomatice Acute
Simptomatice Cronice
Topografic Numar de episoade
Joase Unice
Inalte Recurente
Recadere
Reinfectie

Prezenta complicatiilor
Necomplicate
Complicate
ETIOLOGIA ITU
Bacili Gram negativi: Fungi:
E. coli Candida albicans
Proteus Cryptococcus neoformans
Klebsiella Aspergillus fumigatus
Pseudomonas Histoplasma capsulatum
Serratia Mycoplasme:
Brucella M. hominis
Salmonella Ureoplasma urealyticum
Coci Gram pozitivi: Chlamidii:
Streptococcus faecalis( 95%) Ch. Trachomatis
Staphilococcus Mycobacterii:
saprophyticus ( F)
M. tuberculosis
Staphilococcus aureus
Virusuri:
Anaerobi:
Adenovirusuri
Clostridium perfringens
V. varicela-zoster
Fusobacterium
Hanta virus
Bacteroides
INTERPRETAREA UROCULTURII

TIPUL DE GERMENI IZOLATI


NUMAR DE SPECII / CULTURA
DENSITATEA GERMENILOR
EXAMEN MICROSCOPIC
LEUCOCITURIA
INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura
Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene


Cateterizarea indelungata
Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
Fistule uro-enterale / uro-genitale
INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
Peste 95% din ITU au drept cauza:
Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare
vaginala)
Enterococus faecalis
Staphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii,


uretrei vaginului:
Staphilococcus epidermidis
Corynebacterii
Lactobacillus spp
Gardnerella vaginalis
- prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea
INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli
Pacienti in ambulator: 90%
Pacienti spitalizati: 50%
ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti
1. Modificarea florei intestinale
2. Instrumentarea tractului urinar
3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Pacienti spitalizati
Tratamente antibiotice prelungite
Expunere la flora de spital
Manevre de instrumentare
BACTERIURIA SEMNIFICATIVA
Coliformi Alti germeni
[CFU / ml] [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient cateterizat ≥ 102 ≥ 102
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor

Factori care favorizeaza scaderea densitatii


germenilor:
Tratament antibiotic anterior recoltarii
Diureza rapida / poliurie
Acidifiere extrema a urinii
Obstructia tractului urinar
ITU extraluminala
ITU cu organisme fastidioase
INTERPRETAREA UROCULTURII
Leucocituria
Definitie:
>10 leucocite/mmc
>1000 leucocite/mmc
Test pozitiv la:
>95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
<1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa
Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar
fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
Uropatogeni < 105 cfu/ml
Chlamydia trachomatis
Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie
semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata.
FLORA COMENSUALA
Vestibul vaginal:
Lactobacillus
Staphylococcus epidermidis
Streptococi
Corynebacterii
Bacteroides
Enterobacterii
E. coli
Mucoasa preput:
Proteus
AGENTII PATOGENI
E.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizati
Staf. Saprophyticus- F, active sexual
Proteus – B 1- 12 ani
E. faecalis – varstnici cu prostatism
Bacteroides- neoplazii genitourinare
Cale hematogena – S. aureus ( abces renal)
TBC – sediul extrapulmonar
Candida – cateterism + AB terapie
- necroza papilara, invazie caliceala,
- transplant – sepsis
- hematogena
FACTORI FAVORIZANTI
Sex feminin
Obstructie de tract urinar
Staza urinara
Reflux vezico-uretral
Instrumentare
Modificarea pH-ului urinar
Alte afectiuni:
DZ
Nefropatia urica
Nefropatia la analgezice
F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie
Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba
flora bacteriana si promoveaza colonizarea
vaginului
B - protejat prin:
- caracteristicile anatomice
- efectul bactericid al secretiei
prostatice ( homosexuali)
PATOGENEZA ITU (1)
Mecanisme de aparare ale gazdei:
1.Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH
Osmolaritate
Proteina TH
pH vaginal
Secretia prostatica
PATOGENEZA ITU (1)
2.Mecanisme imune:
RIU:
anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
Anticorpi anti adezine – tip lgG
RIC: celule T
Susceptibilitatea medularei renale
PATOGENEZA ITU (1)
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
Aderenta:
Fimbrii – tip 1
– tip P, X
Adezine
Antigen O
Antigen K
Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului
Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat:
(siderofare, enterochelina, aerobactrina)
Hemolizine
FACTORI FAVORIZANTI ( 2)
Susceptibilitate cortex fata de medulara
- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie,
iar in medulara ajung 10 bacterii).
- localizare initiala este in medulara abia dupa un timp ajunge si
la corticala
- flux sanguin redus in medulraa
- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara
- hipertonicitatea medulara
PATOGENEZA ITU ( 2)
HEMATOGENA ( < 3%) ASCENDENTA:

1.- S. aureus, Salmonella, Candida – 1- colonizare uretrala( tes. periuretral si


poarta intrare extrarenala
vestibul vaginal)
- rarisim E Coli pe rinichi intact – 2- patrunderea in vezica
poarta de intrare renala 3- multiplicarea intravezicala
- Pseudomonas, Proteus indiferent 4- reflux vesico ureteral
5- reflux intrarenal
2. – prezenta obstructiei creste riscul
de insamantare hematogena

3. – traumatismul renal ( transplant,


traumatisme) – creste susceptibilitatea
Multiplicare intravezicala
Factori favorizanti
substante bacteriostatice
mecanisme intrinseci vezicale ineficiente
corpi straini
cresterea P intravezicale
inflamatii preexistente
Mecanisme
creste nr. bacterii ce raman in vezica
scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus
scade clearence-ul
RVU + RIR

- RVU - incompetenta valvei vezicoureterale


- disfunctia sfincterului vezical
- RIR - propagarea infectiei pelvis – cortex
- in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care
nu permit refluxul ( nonrefluxing papilae) si cele care
permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva “ reniculi”.

- Refluxul steril – lez. parmchim in absenta infectiei.


- sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special
cind P nu scade intre mictiuni
Evolutia leziunilor renale
E.C. - inflamatie ac. supurativa 1 – 3 sapt ; – sterilizare
paramchim dupa 6 – 10 sapt.
Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai
mare
Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt.
Proteus – raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi
de fosfati amoniaco-magneziei intretine infectia
F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim
- Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de
persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu
in rinichi.
- Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al
aceleiasi bacterii su cu alta
SINDROM URETRAL ACUT
Clinic: disurie, polakiurie Diagnostic diferential:
Etiologie Vaginita:
Infectioasa: 70% Leucoree, dispareunie,
Asociaza:– piurie prurit vaginal
– bacteriurie (sub prag) Etio: Candida albicans
Germeni: Chlamidia trachomatis Trichomonas vaginalis
Neisseria gonorrhee Gardnerella vaginalis
E. coli
Neinfectioasa: 30%
Cauze:- traumatisme locale
- iritatie, alergie
CISTITA
ACUTA
Clinic:
Disurie
Polakiurie
Durere suprapubiana
Ex. urina:
Leucociturie
Bacteriurie semnificativa
CISTITA RECURENTA
Cel putin 3 / an.
Mecanism:
80% - reinfectie
20% - recadere
Cauze:
F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)
B – prostatita cronica( E. Coli)
PROSTATITA PROSTATITA
ACUTA CRONICA
Clinic: Clinic:
Febra, frisoane Subfebra intermitenta
Disurie, polakiurie Disconfort perineal,
Durere perineala, pelvin
pelvina, lombara Episoade de cistita
TR: recurenta
Prostata marita de vol
Indurata, foarte
dureroasa
PIELONEFRITA ACUTA

Inflamatia rinichiului si bazinetului


Afectarea rinichiului datorata invaziei
bacteriene
PIELONEFRITA ACUTA
Anatomie patologica
Macro:
rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC

Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
PIELONEFRITA ACUTA
Patogeneza

- Calea hematogena

- Calea ascendenta
PIELONEFRITA ACUTA
Clinic:

Semne generale: febra, stare generala


alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace
PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei
leucocitare
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive
PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
PIELONEFRITA ACUTA
Complicatii:
IRA
Necroza papilara
Septicemie
Pionefroza
Flegmon perinefritic
Evolutie:
Dependente de:
Raspunsul la antibiotice
Existenta unor factori favorizanti
5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari,
atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
PIELONEFRITA CRONICA
Tablou clinic:

Poate evolua asimptomatic


HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale
dureroase, edeme absente
PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:

Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie


Uree, creatinina (valori crescute cand se
instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi
inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern
neregulat, indice parenchimos redus; UIV
PIELONEFRITA CRONICA
Complicatii:
HTA (putin frecventa)
Insuficienta renala cronica
Evolutie:
Prognostic nefavorabil:
Ireversibilitatea leziunilor histologice
Caracter progresiv
Evolutie conditionata de:
Agentul patogen
Prezenta HTA
Prezenta puseelor de acutizare
ANATOMIE PATOLOGICA
Pielonefrita acuta
Macro:
rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC
Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita cronica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
STABILIREA SEDIULUI ITU:
Parametru ITU joase ITU inalte
Polakiurie + +
Disurie + +
Durere suprapubiana + –
Durere lombara – +
Febra, frison – +
Tulburari digestive – +
Proteinurie – +
Cilindrii leucocitari – +
Capacitate de concentratie – +
Test Perls – Hatt – +
Test Katz – Wardener – +
Explorari imagistice renale – +
TRATAMENTUL ITU (1)
1. Tratament medicamentos (1)
Antiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3
Metenamina 1gx4
Chinolone 1. Acid nalidixic 1gx4
2. Acid pipenidic 750 mg x 4 – 6
3. Norfloxacin 400 mg x 2
Pefloxacin 400 mg x 2
Ofloxacin 200 mg x 2
Ciprofloxacin 250 – 500 mg x 2
Sulfamide Sulfametin 500 mg x 2
Sulfisoxazol 0,5 – 1 g x 4
Sulfametoxazol+ 960 mg x 2
Trimetoprim
Peniciline Ampicilina 0,5 – 1 g x 4 – 6
Amoxicilina 250 x 3
Augmentin
Carbenicilina
TRATAMENTUL ITU (2)
1. Tratament medicamentos (2)
Cefalosporine Cefalexin 250 – 500 mg x 4
Cefamandol 0,5 – 1 g x 4
Ceftriaxon 1–2gx4
Aminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 – 3
Netilmicina 5 mg/kg/zi
Tobramicina 1,5 – 2 mg x 3
Tetracicline Tetraciclina 500 mg x 4
Doxiciclina 100 mg x 2
Altele Urovaxon 1 cps / zi x 10 zile / luna
Ovule cu estrogeni x 3 luni

2. Tratament igieno – dietetic


•Aport lichidian
•Golirea VU completa, frecventa
•Igiena perineala
•Mijloace anticonceptionale
TRATAMENTUL ITU (3)
ITU asimptomatice
Indicatii ferme:
Copii
Gravide
Pacienti cu anomalii congenitale sau dobandite,
inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinar
Pecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie
Indicatii controversate:
Pacientii cu cateter pe termen scurt
Contraindicat:
Pacientii cu cateter pe termen lung
Pacientii cu factori favorizanti corectabili
varstnici
Antecedente ITU multiple

Simptomatologie noua
ITU acuta

Administrare tratament
termen scurt

Urmarire 4 – 7 zile

Succesul tratamentului Esecul tratamentului

Infectie Infectie
Reinfectare
rezistenta la antibiotic susceptibila la antibiotic

Candidat pentru tratament Tratament pe termen scurt 6 sapt. tratament


pe termen lung cu doza la care organismul este Doza mare
mica profilactica susceptibil Terapie curativa

Succes Esec
Pacienti femei:
disurie

Tratamen pe termen scurt

Urmarire dupa 4 – 7 zile

Asimptomatici Simptomatici

Examen urina
Nu se mai intervine
Urocultura

Piurie Bacterirurie
Ambele negative
Fara Bacteriurie cu/fara piurie

Observare. Tratament cu Tratament pentru


Tratament cu spectru larg
analgezice urinare Chlamydia trachomatis
TRATAMENTUL ITU (4)
CISTITA ACUTA CISTITA RECURENTA
Doza unica: sterilizare > 90% Profilaxie:
Tratament pe termen scurt: 3 zile Doza unica dupa actul sexual
Cotrimoxazol Doze mici de intretinere x 3 / sapt.
Fluorochinolone 6 luni – 2 ani
Nitrofurantoin 50 – 100 mg
Tratament pe termen lung: 10 – Cotrimoxazole ½ tb x 3/sapt.,
14 zile seara
Barbati Fluorochinolona
Simptome cu durata de peste 10 - 6 luni, 1 – 2 ani
zile - efecte secundare
Anomalii structuralle / functionale Doza unica la aparitia simptomelor
TU
Igienico – dietetice:
Pacienti cateterizati
Golirea VU
Imunodeprimati
Probabilitate de germeni
rezistenti
Uretrita chlamydiala/gonococica
Tetracicline 7 – 14 zile
Sulfonamide
TRATAMENTUL ITU (6)
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

Durata: 30 zile Co-trimoxazole


Co-trimoxazole 12 sapt
Fluorochinolone Fluorochinolone
Evitare 12 sapt
Instrumentare de tract Nitrofurantoin
urinar
2-12 luni
Tratament pe termen scurt
NU:
- Barbat cu ITU
- PN
- simptomatologie peste 7 zile
- anomalii preexistente de tract urinar
- imunosupresie
- cateterizati
-
PNA
- trat. Sepsisului – i.v.
- per os.
- afebril 24 – 72 ore per os
- 14 zile
-
ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
Incidenta mare a anomaliilor TU
Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
In general simptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Anomalii tract urinar
Homosexuali
Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
SIDA
Varstnici
In general asimptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Hipertrofie de prostata
Instrumentarea TU
ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament
( SDRA, CID)
Riscuri – materne- toxemie
- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala mare
ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
Permise: nitrofurentoin
eritromicina
ampicilina
cefalexin
Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)
aminoglicozide
Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal)
tetracicline
trimetometoprim
PNA – internare , iv. Beta lactamine
RECOMANDARI PRIVIND
CATETERIZAREA TU
1. Restrangerea utilizarii 4. Inlocuirea in caz de:
2. Instalarea cateterului: Obstructie
De catre personal Contaminare
calificat Utilizare peste 14 zile
In conditii de asepsie 4. Separarea pacientilor
Sistem de drenaj steril, 5. Tratamentul complicatiilor:
inchis
ITU nosocomiale cu Gram
1. Masuri de intretinere: negativi
Igiena perineala ITU cu Candida
Irigare continua
Drenaj gravitational
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizat
Amfotericina – spalare continua pe cateter timp
de 3 – 5 zile
Pacient necateterizat:
Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:
Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizat
Amfotericina – spalare continua pe cateter timp
de 3 – 5 zile
Pacient necateterizat:
Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:
Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI
ALE MS
Sectiune deasupra T12
Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:
Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB
Chirurgical
Sectiune sub T12
Instabilitatea m. detrusor
Conduita:
B – “Prezervativ” de colectare
F – cateterizare pe termen
derivatii urinare
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI
ALE MS
Sectiune deasupra T12
Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:
Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB
Chirurgical
Sectiune sub T12
Instabilitatea m. detrusor
Conduita:
B – “Prezervativ” de colectare
F – cateterizare pe termen
derivatii urinare
TBC Renala
Cmf TBC extrapulmonar
- asimptomatice
- nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar
Hematuriesi/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC
Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase
Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari
2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN
PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide


F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. Dif. Adenocarcinom
Trat. chirurgical
Malakoplakia
R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af.
Sistemica)
F varsta medie cu APP ITU + obstructie
Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann
Nefrita interstitiala megalocitica

Pag. 1641