Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Definitie
Functiile rinichiului
EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene
HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia
METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic,
glucidic, lipidic)
ENDOCRINA: locul de sinteza pentru
Eritropoetina
Renina
Hidroxularea vit. D
Inactivare hormoni
Insuficienta Renala Cronica
Etiologie
Nefropatii glomerulare 40 – 60%
Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase,
metabolice, nefropatia endemica balcanica
- Obstructive: nefropatia obstructiva
Nefropatii vasculare5%
Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%
- Adult: BPADA, Sd. Alport
- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia
Insuficienta Renala Cronica
Etiologie
Anatomie patologica
In stadiile initiale: leziunile bolii de baza
In stadii avansate:
- Macroscopic:
Rinichi cu dimensiuni reduse
Consistenta crescuta
Chiste corticale si medulare
- Microscopic:
Numar redus de anse glomerulare
Proliferari celulare si medulare
Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide
Insule Bright: nefroni aproximativ normali
Insuficienta Renala Cronica
Patogeneza
Ficat
Amoniac Uree
Ciclul urogenetic
Insuficienta Renala Cronica
Implicate in:
- polineuropatie
- anemie
- s. hemoragiopar
Insuficienta Renala Cronica
Implicate in:
- manifestari neurologice
Insuficienta Renala Cronica
Implicate in:
- manifestari neurologice
- manifestari digestive
- manifestarile hematologice
Insuficienta Renala Cronica
APA (1)
APA (2)
APA (3)
APA (4)
APA (5)
Sodiul
Hiponatremia
Hipernatremia
• rara in IRC
• asociere cu:
- ICC, pericardita constrictiva
- ciroza hepatica
- s. nefrotic
- uropatii obstructive
- aport excesiv
Insuficienta Renala Cronica
Potasiul
IRC
• ↑ EF → 150%
• K total: normal sau scazut
! Tulburari de distributie
• ↓ captarea celulara
• acidoza
• deprimarea ATP-azei Na+/ K+
• perturbarea sistemelor umorale:
- insulina
- catecolamie
- aldosteron
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:
- aport crescut de K
- hipercatabolism
- obstructie tisulara
- hemolize
- acidoza
- diuretice economizatoare de K
- IEC
- hipoaldosteronism hiporeninemic
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
• Manifestari EKG:
- supradenivelari ST
- unde T inalte, ascutite
- largirea QRS
- alungirea P-R
- aplatizarea P
- blocari A-V
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:
- aport scazut de K: dieta, anorexie
- pierderi extrarenale: varsaturi, diaree
- pierderi renale:
• hiperrinemie
• hiperaldosteronism
• s. nefrotic
• ciroza hepatica
• insuficienta cardiaca
• diuretice
• modificari de distributie
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
- manifestari metabolice
- manifestari renale
• Manifestari EKG:
- bradicardie
- ST subdenivelat
- QT prelungit
- unda T plata, larga
- unda U
Insuficienta Renala Cronica
• Normal:
- reabsorbtie aproape integrala a HCO3 filtrat
- excretie H+: acizi organici, amoniu
• IRC:
- ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron
- ↓ nr. de nefroni
- ↓ eliminiarilor de amoniu
- ↓ reabsorbtiei de bicarbonat
Bilant pozitiv al H+
Insuficienta Renala Cronica
• Biologic:
- pH < 7.38
- Pa Co2 35 mm Hg
- HCo3- < 20 mEq/l
- Eb < -3 mmol/l
Insuficienta Renala Cronica
Modificari cutanate
• Hiperpigmentari cutanate:
- depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari
- hipersecretie de melanina
• Calcificari cutanate:
- precipitate subcutanate de hiidroxiapatita
- paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent
- calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici
• Prurit uremic:
- 70-80% din uremici
Insuficienta Renala Cronica
Modificari reumatologice
• Miopatia uremica:
- hiperparatiroidismul
- deficit de vit D
- malnutritia proteica si calorica
- toxinele uremice
• Bursite uremice
• Artritele:
- septice (stafilococ auriu)
- induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)
• Modificari oculare:
- calcificari conjuctivale si cornee
- scaderea secretieilacrimale
Insuficienta Renala Cronica
Manifestari clinice
Modificari radiologice
• Determinate de hiperparatiroidism
- reabsorbtie osoasa superperiostala
- modificari ale zonei trabeculare
- osteoclastoame
• Determinate de osteomalacie
- largirea zonelor de crestere (la copil)
- zone demineralizate (pseudofracturi)
- deformarea oaselor lungi
• Alte modificari
- calcificari extrascheletice
- media arterelor
- periarticulare
- viscerale
Insuficienta Renala Cronica
• Tip I:
- endostfibroza Tulburari legate de
- ↑osteoid normal sau discret crescut hiperparatiroidism
• Tip II:
- osteoidoza de suprafata sau mixta Tulburari legate de
- endostfibroza absenta mineralizare
• Tip II:
- osteoidoza Mecanism mixt
- fibroosteoclazie
Insuficienta Renala Cronica
Modificari biologice
- Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min)
- depinde de:
- aport
- tratament cu vitamina D
- catabolism proteic
- PTH
- Hipocalcemia
- caracteristica IRC
- Hipercalcemia
- aport crescut
- tratament cu vit D
- dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca
- diuretice
- PTH
- crescut
- Fosfataza alcalina
- crescuta
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)
- Cauze:
- hiperhidratarea
- IVS
- ↑ permeabilitatii capilare
- Morfopatologie
- macroscopic: plamani voluminosi
- microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari
- Radiologic:
- ↑opacitatilor hilare si parahilare
- accentuarea desenului bronho-vascular
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU
- Morfopatologie:
- pseudomembrane alveolare bogate in fibrina
- depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice
- Evolutie:
- fibroza pulmonara extensiva
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pleurita / pleurezie uremica
• Calcificari pulmonare
- media arteriolelor
- septurile alveolare
- Cauza:
- hiperparatiroidismul
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari de coagulare
• Cauze:
- intarzierea eliberarii trombocitelor din MO
- alterarea aderentei si agregarii plachetare
- alterarea consumului de protrombina
- alterarea generarii tromboplastinei
- ↓ Tx A2
- ↑prostacicline
• Toxine implicate:
- ac. Guanidin-succinic
- fenolii
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari de coagulare
• Clinic:
- echimoze
- purpura
- hemoragii digestive
- efuziuni hemoragice pericardice
- hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica
•Tratament:
- HD
- Dp (de preferat)
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari neurologice
a) SNC:
- encefalopatia uremica
- oboseala, greata
- tulburari de vorbire sau de vedere
- tulburari de somn
- alterarea memoriei
- ↓ performantei intelectuale
- stari psihotice
- convulsii
- Morfopatologie:
- sangerari meningeale, subdurale
- hemoragii cerebrale
- edem cerebral
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari neurologice
• EEG:
- modificari difuze
- unde delta si teta
b) SNP:
- neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie
• Paraclinic:
- ↓viteza de conducere nervoasa
• Histologic:
- edem subperineuronal
- degenerari axonice
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari neurologice
• ME:
- ↓mielinizarii
c) SNV:
- ↓ sudoratiei
- HTA de dializa
- bradicardie
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari endocrine
Tulburari endocrine
• Tiroida:
- ↓ triiodotironina
- alterarea conversiei T4-T3
- TBH, TRH normale
• Axul hipofizo-corticosuprarenalian:
- mai putin afectat
- ACTH, cortizol, androgen SR – normal
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari endocrine
• STH:
- nivele serice ↑
- ↓eliminarilor renale
• Somatomedina:
- nivele ↓→stare hipercatabolica
• Prolactina:
- nivele crescute
• Axul hipofizo-gonadic:
B: - nivele ↓ de:
- testosteron liber si total
- dihidrotestosteron
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari endocrine
• Clinic:
- oligo-azoospermie
- impotenta
- sterilitate
F: - rezistenta ovarului la gonadotropina
- nivele scazute de estrogeni si progesteron
• Clinic:
- amenoree
- metroragii
- sterilitate
- dismenoree
- ovarite sclerochistice
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari endocrine
• Eritropoietina:
- nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei
• Aldosteronul:
- nivele crescute
• Vitamina D:
- ↓ nivelele 1-25(OH)2D3
Insuficienta Renala Cronica
Tulburari imunologice
A) Imunitatea nespecifica:
- alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO
- alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii
fagocitare
B) Imunitatea celulara:
- ↓IDR la tuberculina
- ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni
- alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor
- limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th
C) Imunitatea umorala:
- mai puitn afectata
- limfocitele B scazute
Insuficienta Renala Cronica
• Metabolismul glucidic:
- ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale)
- ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon)
- ↑ glucagonului seric
• Consecinte:
- ↓tolerantei la glucoza
- hipoglicemie, hiperglicemie
• Metabolismul lipidic:
- ↓ catabolismului lipoproteinelor
- ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei
- ↑ productia de trigliceride
Insuficienta Renala Cronica
• Consecinte:
- hipertrigliceridemia
- ↑ VLDL
- ↓ HDL
- dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce
Insuficienta Renala Cronica
Metabolismul protidic:
- hipercatabolism proteic
- ↓ aa. esentiali
- ↑ aa. Neesentiali
- pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
• Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Tratamentul episoadelor de acutizare
Tratamentul IRC
Regimul igieno-dietetic
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
• Aport caloric:
- subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi
- normoponderali 35 kcal/kg/zi
- supraponderali 30 kcal/kg/zi
• Aport glucidic:
- 350-450 g/zi
• Aport lipidic:
- 80-90 g/zi
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
• Aport proteic:
- creatinina serica:
- 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi
- 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi
- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi
! RISC DE DENUTRITIE
• Optim:
- albumina > 3,5 g%
- transferina – valori normale
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
• Suplimente:
- vitamine hidrosolubile
- acid folic
- fier
• Aportul de lichide-saruri:
- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana
- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree)
- NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Tratamentul hipopotasemiei
Tratamentul IRC
Tratamentul hiperpotasemiei
a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG)
- reducerea aportului
- rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi
- sorbitol 70% - 20 ml
b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)
- glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na
c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS
largit, aritmii)
! DIALIZA
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Tratamentul acidozei metabolice
Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Tratamentul IRC
Paratiroidectomie subtotala
Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
3. Indicatii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemie > 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila
- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC
- IR rapid progresiva
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Contraindicatiile hemodializei
Absolute:
- alergia la heparina
- imposibilitatea unui abord vascular
Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrala recenta
- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani
- IRC la bonavi cu capital vascular precar
- DZ
- alergie la heparina
- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta
- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei
arterio-venoase
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Contraindicatii:
1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala
- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale
Insuficienta Renala Cronica
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Contraindicatii:
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice mari