Sindromul febril prelungit

Algoritm de diagnostic
Dr Mihaela Radulescu
Universitatea de Medicină si Farmacie Carol Davila
Institutul National de Boli Infec tioase “Prof. Dr. Matei Bals”

2 mai 2017
1
 FEBRA = temperatură centrală – peste 37,50C dimineaţa,
- peste 37,80C seara
• Cel mai frecvent semn al unei infectii

2
 Febra - anamneză
• Momentul apariției
• Modul apariției
• Dinamica curbei termice
• Terenul pe care survine
– Copil/varstnic/gravida/ID/spitalizare recenta
– profesie, mod viața,
– comorbiditati,
– vaccinări, voiaj, contact cu persoane bolnave/animale
• Semne de acompaniere: frisoane, cefalee, transpirații, mialgii,
artralgii, semne functionale de organ (respiratorii, urinare,
digestive, neurologice etc)
• Tratamente prealabile

3
 FEBRĂ

ACUTĂ FEBRĂ RECENTĂ CU DURATĂ PRELUNGITĂ

INTERMEDIARĂ
- mai puţin de 5 zile - febră peste 3 spt
- între 5 şi 20 zile

Urgenţe terapeutice

Sdr meningean/coma febrila

Purpura fulminans
Sepsis
Dermohipodermita necrozanta/ gangrena gazoasa
Colica renala febrila
Dureri abdominale febrile
Malaria
4
 FEBRA PRELUNGITĂ

CAUZE
INFECŢIOASE
40%
CAUZE NEOPLAZICE
20%
AFECŢIUNI
INFLAMATORII
20%
CAUZE DIVERSE
10%

10% cauza necunoscuta !!

5
 CAUZE INFECŢIOASE DE
FEBRA PRELUNGITA

INFECŢII INFECŢII INFECŢII INFECŢII

BACTERIENE VIRALE PARAZITARE PLURIMICROBIENE

- endocardită -EBV -leishmanioză -granulomatoze

-febră Q -CMV viscerală infecţioase
-bruceloză -HIV -amibiază hepatică -infecţii urinare,
-tuberculoză -helmintiază biliare, de tub
digestiv

6
 CAUZE NEOPLAZICE BOLI INFLAMATORII

- limfoame 1. COLAGENOZE -LES

- leucemii -PAR
- mielom 2. VASCULITE -maladie Horton
-cancer renal, de tub digestiv, ovarian -Boală Takayashu
-tumori rare -Boala Still a adultului
-Febră mediteraneană
- feocromocitom
familială
-histiocitoză X
-Maladie Behcet
-Sindrom Castelman
3. BOLI INFLAMATORII DIGESTIVE
-RCUH
-Boala Crohn

7
 ALTE CAUZE DE FEBRA PRELUNGITA

-Tromboze profunde
-Embolii pulmonare
-Endocrinopatii (Basedow, tiroidită)
-Febră de cauză centrală, neurogenă
-Pathomimie
-Febră de medicament
-Sarcoidoză

8
 Febra prelungită – investigatii
• Hemoleucograma
• Biochimie sg
• Probe inflamatorii
• Procalcitonina
• Sumar urină
• Serologii (CMV, EBV, HIV, febra Q, brucella, fb tifoidă…)
• Idr PPD, Quantiferon TB
• Bilanț imunologic
• Dozări hormonale (tiroidă, etc)
• Culturi: hemoculturi, uroculturi, culturi din LCR, scaun, bila,maduva
osoasa, focare infectioase, catetere, proteze…

• Radiografie pulmonară
• EKG
• Ecografii: abdominală, cardiacă transtoracică, transesofagiană
• Imagistica: CT, RM, RX panoramica dentara
• Endoscopii (dig, pulmon, etc)
• Biopsii (hepatica, medulara, artera temporala, etc)
9
Infectii de tract urinar

10
 Infecţiile urinare
• Infectii frecvente in practica, care acopera un spectru larg de entitati
clinice de la bacteriuria asimptomatica la IU complicate

• Femei: 2 varfuri de incidenta: la debutul activitatii sexuale + post-

menopauza
– Sarcina = factor favorizant
• Barbati > 50 ani in relatie cu patologia de prostata
• Copil – malformatii de tract urinar
• Factori favorizanti:
– Activitatea sexuala
– F: modif florei vaginale (menopauza), sarcina
– Anomalii subiacente ale tractului urinar (litiaza, malformatii, etc)
– Diabet zaharat
– Sondaj urinar
11
 Infecţii urinare
IU înalte
pielonefrita

IU joase
uretrita prostatita,
cistita orhita, epididimita 12
 Etiologia infecţiilor urinare

Infecţii urinare necomplicate Infecţii urinare nozocomiale

 80%–90% Escherichia coli  50% E coli
 10% Staphylococcus saprophyticus  40% alti BGN (Klebsiella,
 1%–10% Alţi BGN Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas)
Infecţii urinare complicate
 10% CGP (Enterococ
 30%–35% Escherichia coli
faecalis, Staf saprofiticus,
 40%–50% Alţi BGN (Klebsiella, Staf aureus)
Proteus, Pseudomonas)
 15%–25% Etiologie mixtă (gram-
pozitivi şi gram negativi)
13
Gleckman. Clin Geriatr Med. 1992 Neu HC. Am J Med. 1992 Andriole VT. Infection. 1992
 Bandeleta urinară

8-10 parametri, citire în 2 min pe urina proaspăt emisă:

– Simpla/ rapida / orientativa / ambulator
– Leucocite + nitriti = IU cu BGN enterici
– Sensibilitate 98%
– Fals negativ=nu reduc nitratii: streptococii, enterococii,
pseudomonas

• Urobilinogen, bilirubina, proteine, sânge, glucoză, corpi cetonici

• pH
• densitate

14
 Examenul citobacteriologic al urinii

• efectuare:
– înaintea oricărei antibioterapii
– >4h de la ultima micțiune
– după toaleta perineală
– urina din jetul mijlociu
– trimitere rapid laborator (2h)
• examen direct, urocultura, Antibiograma
• Se considera semnificativ:
– leucociturie >10/mm3 sau >104/ml
– bacteriurie clasic >105 UFC/ml, dar bacteriuria se considera
semnificativa la valori mai mici diferentiat in functie de caz

15
 Leucocituria
• leucocite >104/ml sau >10/mm3
• leucocite + semne funcționale urinare + bacteriurie = IU
• leucociturie izolată (fara bacteriurie):
– leucocite alterate:
• TB, chlamydia, mycoplasma
• IU “decapitată” de antibiotic recent
• tumoră VU, litiază vezicală
• Infecție vaginală
– leucocite nealterate, cilindri (origine renală) = reactie inflamatorie:
pielonefrita, glomerulonefrita, nefrita tubulo-interstitiala neinfectioasa

16
 Urocultura cantitativa (nr. bacterii / mm3)
• Indicatii : ITU complicate/inalte/recidivante
– gravide/menopauza/copil/barbati / ID
– modif tract urinar – malform/litiaza, tract urinar manevrat
– pielonefrita/urosepsis
– ITU recurenta
• Inainte de AB-terapie
• Prelevare corecta / transport rapid
• Permite efectuarea de antibiograma
• Se considera valori pozitive:
– >103 UFC in cistita acuta necomplicata
– > 104 UFC in pielonefrita ac necomplicata (femei), barbati, urina recoltata din cateter
urinar
– >105 UFC in ITU complicate
– Orice valoare poz pt urina recoltata prin cateter suprapubian

17
 Alte teste

• Ex. microscopic sediment urinar:

– Obligatoriu in ITU febrile
– Leucociturie + bacteriurie = ITU
– Cilindrii leucocitari = PNA ?
– Hematii / cristale = litiaza urinara ?

• Hemocultura : ITU febrile

• Dg. imagistic: PNA

– Ecografie abdominala

18
 ITU clasificare
• ITU acute simple
– Femei 15-65 ani
– Situatii particulare: femei> 65 ani, barbati, copil (majoritatea cazurilor
sunt de fapt ITU complicate)
• ITU complicate
– Factori de risc temporari/controlabili: litiaza, adenom de prostata,
interv urologice, diabet zaharat, sarcina
– Factori de risc permananeti: cateter urinar permanent, splint
ureterostoma, vezica neurogena, reziduu vezical, reflux vezico-ureteral
• ITU recidivante
– 4 episoade pe an sau
– 2 episoade in decurs < 3 luni

19
 Bacteriuria asimptomatica

• =2 uroculturi poz cu acelasi microb >105 la femei (o

singura proba la barbati) la pacient asimptomatic
• Prevalenta
– 1-5% femei premenopauza
– 4-19% femei post menopauza si barbati in varsta
– 0.7-27% diabetici,
– 2-10% gravide BA = colonizare ≠ infectie
• Efect protector impotriva ITU
– 15-50% varstinci institutionalizati simptomatice
– 23-89% pacienti cu leziuni spinale •anumite
Nu necesita tratament decat in
situatii speciale

20
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Managementul BA

• La gravide BA se coreleaza cu risc crescut de ITU

simptomatica si pielonefrita
– Urocultura cel puţin o dată în primul trimestru şi ar trebui
tratata dacă rezultatele sunt pozitive

• Pacienti cu factori de risc (diabet, varstnici,

institutionalizati, transplant renal, SU permanenta,etc)
– BA pare sa protejeze de ITU simptomatice
– Nu necesita screening, nu necesita tratament

21
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 BA înainte de TURP şi alte proceduri urologice
• Screeningul şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice sunt
recomandate înainte oricărei altor intervenţii urologice în care se
anticipează sângerări ale mucoasei, in special chirurgia urologica
endoscopica
• Testarea pentru bacteriurie asimptomatică ar trebui efectuată
astfel încât rezultatele să fie disponibile pentru ghidarea terapiei
înaintea intervenţiei
• Terapia ATB trebuie iniţiată cu scurt timp înainte de intervenţie
• Terapia antimicrobiană nu trebuie continuată după intervenţie
decât dacă se montează un cateter permanent

22
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Alte situatii in care BA trebuie tratata

• Schimbare tuburi de ureterostoma/stenturi interne

ureterale
• +/- pacienti imunodeprimati (necesitatea screeningului si
tratamentului BA se evalueaza de la caz la caz)
• Cu ce ATB tratam? Conf ATB gramei
• Durata – ca la o inf simptomatica complicata/
necomplicata in fct de factorii de risc ai pacientului

23
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Cistita acuta

• clinic: semne micționale: arsuri mictionale, tenesme

vezicale, polachiurie
• urini tulburi, urât mirositoare ,+/- hematurie
macroscopică
• fără febră!

24
 Cistita acuta diagnostic

• Necomplicata:
– Bandeleta urinara: leucocite, nitriți+, ± hematii
– Urocultura daca
• Persista simptomatologia la 2-4 sapt de la incheierea terapiei
• Simptomatologie atipica
• Gravide
• Complicata
– Urocultura
– Barbati – evaluare urologica + TR

25
 Rezistenţa în creştere a germenilor
implicaţi în infecţii urinare comunitare
Necomplicate Complicate
%Sensibil %Sensibil
Amoxicilină 60–70 30
Cefalosporine de generaţia 1 60–70 50
Trimetoprim-sulfametoxazol 80–90 65
Levofloxacin/ofloxacin/ciprofloxacin 95–100 90–95

Rezistenţa la antimicrobiene urinare vechi (ex trimetoprim-sulfametoxazol,

peniciline) a germenilor implicaţi în infecţiile urinare complicate impun
folosirea fluorchinolonelor ca tratament empiric iniţial

Falagas ME. Infect Dis Clin Pract. 1995 26

Stamm WE. In: Infectious Diseases. 1st ed. 1992
 Tratament - Cistita acută simpla

Agenţi patogeni comuni Tratament empiric

•Fosfomicina trometamol 3g DU
Escherichia coli
Proteus spp.
•Fluorochinolone 3 zile
Klebsiella spp. Cipro 500mg x2,
Alte enterobacteriacee Levo 250mg /zi
Staphylococcus spp. •Cotrimoxazol 960mgx2/zi 3 zile
•Nitrofurantoin 100mgx2 x5 zile
Durata tratamentului : DU / 3 zile

EAU guidelines, 2008

27
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Cistita acuta complicata

• Sarcina – cura scurta

– !! Nu orice ATB – Fosfomicina, cefalosporine
• Atunci cand e posibil ATB ghidat dupa ATB-grama
• Rezolvarea factorilor favorizanti subiacenti
• Urocultura de control
– NU la pacientul asimptomatic
– DA - gravide
- pacientii care necesita manevre invazive de tract urinar
- daca simptomatologia nu dispare/reapare <2 saptamani

28
 ITU acuta la barbati

• Număr mic de bărbaţi între 15 şi 50 de ani cu ITU

necomplicate → antibiotic 7 zile
• Majoritatea bărbaţilor cu ITU febrile au prostatită
concomitentă, cu creşterea PSA şi a volumului prostatei
• Evaluarea urologică trebuie efectuată de rutină la bărbaţii
cu IU febrile, pielonefrită, infecţii recurente sau oricând se
suspectează o complicaţie
• Durata minima in aceste situatii: 2 săptămâni - preferabil cu
o florochinolonă deoarece implicarea prostatică este
frecventă.

29
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Tratament - Cistita recidivanta

• Urocultura + antibiograma
• Aceleasi ATB ca pt cistita acuta insa cu durata 5-10 zile
• In formele cu episoade frecvente se poate recomanda
ATB-profilaxie
– Postcoital sau
– Doze mici de ATB administrate pe termen lung 3-6 luni
• Biseptol 480mg/zi
• Nitrofurantoin 50-100mg/zi
• Fosfomicina trometamol 3g/10 zile
• Evaluare urologica/ginecologica
30
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Tratament - Cistita recidivanta

• Consiliere pt evitarea factorilor de risc

– Urinat post-coital
– Hidratare suficienta pt mictiuni abundente
– Evitarea constipatiei

• Masuri profilactice non-antibiotice:

– Imunoprofilaxie (UroVaxom)
– Probiotice (lactobacili) po sau vaginale

31
 Pielonefrita acuta

• Clinic: durere lombara unilaterala, febra,

greata, varsaturi +/- diaree
• Gravide: risc de nastere prematura
• Barbati: frecvent asociaza prostatita
– Ex urologic in ITU febrile, pielonefrita, ITU recidivanta
• Se poate complica cu abces renal – perirenal /
urosepsis

32
Pielonefrita acuta – diagnostic de laborator

• Leucocitoza cu neutrofilie
• Sdr biologic inflamator
• Examen de urina: leucociturie +/- hematurie
• Sumar de urina: nitriti +
• Ex microscopic: cilindri leucocitari
• Urocultura >104 UFC
• Hemocultura + in 30% din cazuri
• Ecografie abd (litiaza? abces renal?)
33
 Pielonefrita acută necomplicată

Agenţi patogeni comuni Tratament empiric

Escherichia coli Cazuri uşoare

Proteus spp. •fluorchinolone - dacă tulpinile de E. coli
Klebsiella spp. rezistente sunt <10%
Cipro 500mgx2 7-10 zile
Alte enterobacteriacee Levo 500mg/zi 7-10 zile
Staphylococcus spp. Levo 750mg/zi 5 zile
•Cefalosporine gen III 10 zile
Cefpodoxim 200mgx2
Ceftibuten 400mgx2
Ceftriaxona 2g/zi
Durata tratamentului : 7-10 zile
•aminopenicilină + IBL - dacă se observă bacterii
Gram + pe frotiul iniţial
Amoxi-Clavulanat 625mgx3/zi 14 zile

Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015

EAU guidelines, 34
2008
 Pielonefrita acută necomplicată
Tratament empiric
Cazuri severe 7-14 zile
fluorochinolone inj (ciprofloxacin sau levofloxacin)
cefalosporină generaţia III
aminopeniciline + IBL în funcţie de susceptibilitatea locală
Gravide: Cef III 7-10 zile

• Urocultura de control
– Nu la pacientul asimptomatic cu exceptia gravidelor si a pacientilor
care urmeaza sa sufere manevre urologice
– Daca simptomatologia nu se amelioreaza in 3 zile sau reapare in 2 sapt

35
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Pielonefrita acuta complicata

• Tratamentul vizează 3 aspecte:

1. Managementul afecţiunii urologice
2. Terapia antimicrobiană
3. Terapia suportivă dacă este necesară

• Spitalizarea este frecvent necesară

• Pentru a evita apariţia mutantelor rezistente, terapia

trebuie ghidată de antibiogramă de câte ori este posibil

• Urocultura trebuie repetată la 5−9 zile de la încheierea

terapiei şi peste 4−6 săptămâni
36
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Pielonefrita acută complicată

Tratament empiric Tratament empiric

initial eşec iniţial sau cazuri
severe
• Fluorochinolone (! Pseudomonas)
• Aminopenicilină + IBL
• Fluorochinolone (dacă nu au fost
• Cefalosporină generaţia 3 folosite iniţial)
stanga (Ceftriaxona)
• Piperacilina-Tazobactam
• Aminoglicozide
• Cefalosporine generaţia 3 centru
• Carbapeneme
Durata tratamentului : 7-14 zile
posibil prelungire la 21 zile
• ± asociere Aminoglicozide 37
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Infectiile prostatei
• Prostatita acuta
• Prostatita cronica = simptomatologie persistenta
>3luni
• Etiologie:
E coli P. acute Semnif. clinica discutabila:
Klebsiella pn Staphylococci
Proteus mirabilis Streptococci
Enterococcus faecalis P. cronice Corynebacterium sp.
P. Aeruginosa U. Urealyticum
Gonococ Candida
HIV
Chlam trachomatis tineri M. tuberculosis
Mycoplasma hominis
38
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Tablou clinic

• Prostatita acuta
– Polakiurie, disurie, arsuri mictionale, tenesme
– Durere pelvina/ subpubiana/ perineala
– Semne generale: febra, frison, stare generala influentata
– TR: prostata marita de volum, dureroasa
• Prostatita cronica – simpt. discreta
– Dureri pelvine
– Disurie, nicturie, dureri ejaculatorii
– Afebril

39
 Prostatita acuta - Diagnostic

• Leucociturie
• Urocultura > 104 UFC/ml
• Hemoculturi daca pac. are febra
• Masajul prostatic (pt culturi din secr. prostatica) este
contraindicat – risc de diseminare sangvina
• PSA crescut tranzitor in 60%
• Ecografie abd – volum prostata, o eventuala PNA /
abces prostata

40
 Prostatita cronica - Diagnostic

• Urocultura > 103 UFC/ml

• Cultura din secretia prostatica
• Investigatii urologice suplimentare pt decelarea unei
cauze subiacente/etiologii alternative

41
 Tratament – Prostatita acuta

• Forme usoare: po
– FQ – Cipro, Ofloxa, Levofloxacin
• Forme medii/severe: iv
– Cef III (Cefotaxim/Ceftriaxona)
+ Aminoglicozid
– FQ (Cipro, Ofloxa, Levo)

Durata tratamentului : 2-4 sapt

42
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Tratament – Prostatita cronica

• ATB – patrunde dificil datorita calcificarilor si

fibrozei
– FQ po: Cipro, Levo
– Alternativa: Biseptol
– Eritromicina/ Doxiciclina daca se suspicioneaza/
confirma germeni intracelulari
Eradicarea bacteriană:
Durata tratamentului : 4-6 sapt •60-80%
•Poate să nu fie durabilă
•Nu este totdeauna asociată
cu dispariţia simptomelor
43
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Orhi-epididimita

Etiologie
• B tineri: Chlam trachomatis, gonococ
• B varstnici cu tulb de mictiune: uropatogeni – E coli
Clinic
– Sdr infectios de intensitate variabila
– Dureri scrotale intensa iradiata pe funiculul
spermatic - inghinal
– Edem scrotal + fenom inflamatorii

44
 Modificari biologice

• Leucocitoza cu neutrofilie
• Sdr inflamator biologic
• Urocultura
• Frotiu+culturi din secretia uretrala
– Coci GN = gonococi
– Leucocite, fara bacterii – Chlam trachom identif in 60% din caz
(serol, IFD, EIA)
– BGN

45
 Orhiepididimita - Tratament

• Puţine studii privind pătrunderea AB în testicol şi

epididim, fluorochinolonele realizand concentrarii bune
• Fluorochinolonele, preferabil cele cu activitate pe C.
trachomatis (ex. ofloxacin şi levofloxacin), sunt
considerate de primă intenţie (spectru larg + penetrare
favorabilă în tractul urogenital)
• Dacă etiologia este C. trachomatis, tratamentul trebuie
continuat cu doxiciclină 200 mg/zi minim 2 săptămâni
• Macrolidele pot fi folosite ca o alternativă
Durata tratamentului : 14 zile

46
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015
 Orhi-epididimita

• Alte masuri:
– Repaos la pat, suspensor
– Corticoterapie
• Pt inf cu Chlam trachomatis se recomanda si
tratamentul partenerei
• Azitromicina po: 1 g, doza unica
• Doxiciclina po: 100 mg x 2 /zi x 7 zile (nu in sarcina)

47
Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015