INFECTII CU

TRANSMITERE SEXUALA

• Virale
• Bacteriene
• Levurozice
• Parazitare
 Provocari?

1. DIAGNOSTIC 2. TRATAMENT
3. Zona genitala: nisa intre specialitati

Ginecolog

Urolog
Chirurg generalist
Venerolog

Medic de familie
3. Varietati “normale” anatomo-clinice

• 1. spoturile Fox-Fordyce

• 2. corona penis: papulele perlate ale

penisului = angiofibroame

• 3. dilatatii venoase ale penisului

 4. Patologia non-veneriana a mucoasei
genitale la barbat

•Benigna: lichen plan, lichen sclero-atrofic

(inclusive balanistis xerotica obliterans),
balanita Zoon, psoriasis inversat
•Borderline : papuloza limfomatoida
•Maligna: PIN, eritroplazie Queyrat,
carcinomul invaziv
 Balanita Zoon este o disfunctie a
preputului
•Inflamatie cronica, reactiva, iritativa
a mucoasei
 Importanta screeningului ITS-uri

• Hemograma • AgHBs
• Glicemie • Ac anti virus C
• TGP, TGO • HIV
• Chlamidia • Examen secretie
• VDRL/TPHA vaginala/uretrala
• Ac IgG si IgM anti HSV 1&2

Ce presupune?
 ITS-uri = MTS-uri = STDs-uri
=BTS-uri

• Clasificare: Majore si minore

• CDC: Center for Disease Control

• MS: Ministerul Sanatatii
Infectii cu Transmitere Sexuala
Majora

• Sifilis • Hepatitele virale

• Gonoree • Molluscum contagiosum
• Vegetatii veneriene
• Trichomoniaza genitala • Chancroidul
• Uretrita Chlamydiana • Limfogranulomatoaza
• Herpesul genital veneriana (Nicholas-Favre)
 Sifilisul
• “marele imitator”
(Sir William Osler)
polimorfism clinic: leziuni mucoase + cutanate + fanere

Lues

Teoria importului din Haiti

 Clasificarea treponemelor
Ordin Spirochaetales Boala Distribuţia Transmisie
Gen Leptospira
Gen Borrelia
Gen Treponema
T. pallidum Sifilis venerian Pe tot globul 5 căi
sp. pallidum

T. pallidum Pian Tropicală neveneriană

sp. pertenue

T. pallidum Sifilis endemic Deşert neveneriană

sp. endemicum Pinta
T. carateum Pinta Tropicală neveneriană

T. denticola Afectare periodontală Pe tot globul neveneriană

 Treponema pallidum
• Prezinta mobilitate

• Nu supravietuieste fara gazda animala !!!

• Membrana externa contine:

- lipide
-proteine transmembranare de marime uniforma
(TROMP)
Stadializarea în sifilis CDC, WHO
Contact

PRIMAR
S. precoce
SECUNDAR

LATENT

RECENT TARDIV
(< 1 an)
Remisiune
(> 1 an) TERTIAR
(1/3)
(2/3)
Sifilis: stadiul primar: RI celular Th1
• dupa 3 saptamani de la contactul infectant: 21 de
zile

• Mecanisme de escape:
• suprafata Tp e inerta Agenic (putine tinte pentru
RI)
• localizarea intracelulara face o nisa protectoare,
rezistenta la fagocitoza
 Sifilis: stadiul secundar
• Pana la 6 luni dupa vindecarea leziunii
primare
• Diseminarea si multiplicarea Tp in diferite
tesuturi
• CIC cu TROMP
• “vindecare leziuni” in 2-3 luni → s. latent
• Cu recaderi la 25% dintre pacienti
Sifilisul secundar: tablou clinic

• Prodrom
• Cutanat: cum deosebim rashul de primo-infectie de cel
de reinfectie?
• Mucoase
• Fanere
 Sifilis: Cai de transmitere
• 1. Sexuala
• 2. Sarut
• 3. Prenatala, perinatala
• 4. Transfuzii
• 5. Accidentala: inoculare directa
Sifilis infectios: I, II, latent recent, orice stadiu la gravide
 Sifilis: Leziuni contagioase

• Sancrul, leziunile secundare (mai ales cele

umede), sangele, sperma, saliva.

• 1/3 din contactii cu sancru devin infectati.

Teste paraclinice cu valoare
diagnostica in sifilis

• examen histo- •teste serologice

patologic treponemice
• microscopia cu camp • examenul LCR
intunecat
• evidentierea TP prin
•teste serologice PCR, immunoblot
netreponemice
Teste paraclinice cu valoare
diagnostica in sifilis

• examen histo- •teste serologice

patologic treponemice
• microscopia cu camp • examenul LCR
intunecat
• evidentierea TP prin
•teste serologice PCR, immunoblot
netreponemice
 Cardiolipin

• Treponema incorporeaza si modifica

structura sa: Raspuns imun al gazdei
Teste serologice netreponemice
• VDRL, RPR, USR( unheated serum reagin),
RST(reagin screen test), TRUST (toluidin red unheated
serum test):

Detecteaza Ac IgG si IgM indreptati impotriva materialului

rezultat din incorporarea si modificarea cardiolipinului de catre
Tp

Se mai numesc reaginice.

Teste serologice netreponemice

• C A L I T A T I V E: screening

• C A N T I T A T I V E: monitorizare tratament
Testele netreponemice (reaginice)
• titru serofast: nemodificat dupa
tratament

• reinfectie sau tratament gresit: titru ce

creste de 4 ori
• Titru scazut de 4 ori: succes terapeutic
Cauze de teste biologice non-treponemice fals-pozitive
Acut Cronic
Fiziologice Sarcină Vârstă înaintată
Infecţie cu spirochete Leptospiroză Sifilis endemic
Boala Lyme Pinta
Febra de muşcătură de şoarece Treponema pertenue: yaws
Febra recurentă
Infecţie virală Citomegalovirus HTLV I
Mononucleoză infecţioasă HIV
Hepatită
Herpes simplex
Virus varicelo-zosterian
Varicelă
Parotidită
Pneumonie cu Mycoplasma
Toxoplasmoză
Sepsis viral
Infecţie bacteriană Pneumonie Lepră lepromatoasă
Lymphogranuloma venereum
Tuberculoză
Teste fals- negative non-treponemice

•Infectie foarte recenta

•latent
•tardiv
•prozona
Teste serologice treponemice
TPHA, MHA-TP, TPPA (TP particle agglutination test)

Masoara Ac impotriva proteinelor de suprafata ale

Treponemei pallidum atasate la eritrocite de iepure ca si
carrieri

FTA-ABS assay: serul reactioneaza cu intreaga

Treponema pallidum si formeaza complexe Ag-Ac ce se
vizualizeaza cu FITC; IgM si IgG
 Teste serologice treponemice
• FTA-ABS-19S-IgM test: fractiunea izolata IgM este testata
separat: reinfectie/recadere/congenital

• SPHA (solid phase hemadsorption test): detecteaza Ac

IgM specifici care se ataseaza fazei solide (Ag treponemic
se leaga la carrier eritrocit de iepure): neurosifilis si
reinfectie

• IgM ELISA
PCR in Treponema pallidum

• Detecteaza ADN-ul de Treponema pallidum

• Util in: neurosifilis, sifilisul congenital, sifilisul

primar extragenital
Western blot in Treponema pallidum
• Test de confirmare a rezultatului + al unui test nonreaginic
• se mai numeste immunoblot
• Detecteaza anticorpii in serul sifilitic
• Wb Ig M Pozitivare la 7 zile pot contact
• 93.8% sensibilitate
• 100% specificitate

• Nu exista fals+ sau echivoce daca nu exista infectie.

Coinfectia HIV - Sifilis
• Riscul creste bilateral • nu influenteaza
semnificativ evolutia
bolii, raspunsul
• Creste numarul de serologic, tratamentul.
macrofage si T cells

• Lipoproteinele Tp
stimuleaza productia de
macrofage
Sifilisul congenital-istoric
• descris in 1497
• 1529: Paracelsus: transmitere genetica tata-fiu

• penitenta surorilor medicale

• 1854: Paul Diday: “NN sifilitic este un mic batran

pantecos, ridat, cu raceala in cap”
Sifilisul congenital precoce
• 0- 2 ani

1. Atingere osoasa: simetrica, extremitati inferioare

(fracturi humerus si femur), tumefactii, pseudoparalizie
Parrot.
2. Leziuni cutanate: pemfigus palmo-plantar: f.
contagioase
3. Atingere viscerala: hepatomegalie, splenomegalie,
nefrita, meningita, organe hematopoietice
Sifilisul congenital tardiv
Riscul transmiterii sifilisului prenatal
Momentul cand gravida a devenit infectata cu Treponema
pallidum :

conceptie pana in luna a VII-a: risc 100%

conceptie dupa luna a VII-a: risc redus
3-6 saptamani anterior expulziei: nu exista
transmitere placentara, ci doar perinatala
cu min. 2 ani anterior graviditatii: 50%
Modalitati de transmitere a sifilisului
perinatal

1.Transplacentar: placenta fibrozata, larga, groasa,

palida; cordonul ombilical are culori alternante

2. In timpul delivrentei

3. Alaptare
Tratamentul sifilisului -istoric

• Sec XVI: 2 minute cu Venus,

2 ani cu mercur
• Termoterapia cu
Malarie
• Penicilina G
Tratamentul L1, L2, latent precoce

• Penicilina retard - MOLDAMIN – benzatilpeniclinia G

• benzantinpenicilina G 2,4 mil u. Doza unica i., inj. i.m.

• Linie 2 in caz de alergie: Doxiciclina, Tetraciclina,

Eritromicina, Ceftriaxona
Tratamentul sifilisului latent tardive si
tertiar

•Benzatilpenicilina G 2.4 mil. U.i. Inj.

I.m. timp de 3 saptamani
Complicatiile tratamentului sifilitic
•
Reactia Jarisch-Herxheimer

Sindromul Hoigné (reactia

pseudoanafilactica)

Anafilaxia
 Tratamentul sifilisului in sarcina

• Benzantinpenicilina 2.4 mil u.i. o data pe

saptamana, pentru 2 saptamani

• Nu exista alternative satisfacatoare

pentru alergii
• CDC obliga la desensibilizare
Follow-up

•1, 3, 6, 12 luni, apoi la 6 luni, pana

la 2 ani dupa tratament

•Prin VDRL/RPR

•TPHA – pozitiv pe viata

Alte ITS-uri
 OMS
• 498 milioane de oameni/an intre 15-49 de ani sunt
infectate in fiecare an : Chlamydia, sifilis, gonoree,
trichomoniaza.

• (World Health Organization, 2008: Global incidence and prevalence

of selected curable sexually transmitted infections)
 GONOREE
• Neisseria gonorrhoeae:

• coci grupati
• in diplo Gram -, aerobi, intracelulari

• Inflamatie purulenta a mucoaselor membranare

genitale.
• A doua ITS bacteriana dupa Chlamidie in UK si in
tarile dezvoltate.
 GONOREE
• Transmitere: sexuala, perinatal (prin
delivrenta).

• Determina: cervicita, uretrita, epididimo-

orhita, sindrom inflamator pelvin, infectie
gonococica diseminata si oftalmia neonatorum.

B:F= 2:1
 GONOREE: istoric
• 1600: Parlamentul englez a dat o lege ca sa
previna diseminarea
• “Les clapiers”/ clap

• Primul tratament cu mercur

 GONOREE: factori ce predispun la
infectie diseminata gonococica

• Sex feminin • LES

• Barbati sex cu barbat • Deficitul decomplement
• Sarcina • Medicatie i.v.
• Menstruatia • HIV
 Gonoree: patogenie
• Omul este singura gazda naturala pentru gonococci
• Gonococul:
1. se ataseaza de celulele mucoase prin pili si
proteine externe de membrana (outer
membrane proteins).
2. poate face variatie antigenica
3. se poate multiplica in celula
 GONOREE: patogenie - nu confera
imunitate la reinfectie.
4. Dupa ce se multiplica in celula, poate iesi prin
suprafata bazala a celulei, penetrand intre celule in
spatiul subepitelial
4. Unele tulpini au abilitatea de a rezista la anticorpi si
fac diseminare.

• Gazda raspunde inflamator: epiteliul se umezeste, apar

microabcese submucosae si scurgeri purulente.
 GONOREE: investigatii
• 1. MICROSCOPIC: identifica diploccoci intracelulari
Gram – in fagocite in frotiuri colorate din ariile ano-
genitale.
• Nu se poate determina in: rect, faringe, cervix
• 2. CULTURA: gold standard dg confirmare
• 3. TESTE DE AMPLIFICARE A ACIZILOR NUCLEICI:
NAATs: nucleic acid amplification tests – urina/col
Complicatiile infectiei gonocicice
• Locale
• De vecinatate
• La distanta.
Balanita circinata Reiter
Keratoderma blenoragicum
 Gonoreea extragenitala
• Faringiana: asimptomatica sau faringita
• Rectala: asimptomatica sau proctita
• Oftalmica (inclusiv neonatorum): autoinoculare
sau practici deviante: conjunctivita pana la
cecitate
• Artrita reactiva
• Keratodermia
GONOREE: tratament
• Linia 1: Ceftriaxona 500 mg i.m. + azitromicina 2g PO

• Linia 2 : Ceftriaxona 500 mg i.v.

Spectinomicina 2gi.m. + azitromicina 2g PO
Cefixime 400 mgPO+azitromicina 2gPO

• Linia 3 : Ciprofloxacina 500 mg PO

Azitromicina 2gPO
Alte ITS-uri majore: URETRITA
CHLAMIDIANA

• Chlamydia si gonoreea au incidenta similara: peste

un million de cazuri fiecare pe an

• (World Health Organization, 2008: Global incidence and prevalence

of selected curable sexually transmitted infections)
Chlamydia trachomatis -serotipuri
• A-C: trachomul ocular: cauza de orbire

• D-K: cel mai frecvent patogen ITS: uretrita, cervicita,

orhi-epididimita, sindrom inflamator pelvin, artrita
sero-negativa si oftalmia neo-natorum

• L1-L3: limfogranulomatoza veneriana

Chlamydia trachomatis

• Bacterie Gram negativa, obligatoriu intracelulara

(“parazit”)
• Nu poate fi cultivata pe medii artificiale.
• Are un ciclu celular cu 2 forme morfologice distincte:
• 1. corpul infectios elementar: (elementary body)= EB
• 2. corpul replicativ reticulat (RB) = replicative body
 Chlamydia trachomatis-ciclu celular
EB intra in celula gazda inconjurat de o vacuola

EB se internalizeaza si se transforma
in RB, metabolic activ

RB se multiplica prin fisiune binara

si redevine EB asincron.

La 48-72 de ore postinfectie,

EB este eliberat de catre celula gazda
pentru a initia un alt ciclu.
 Chlamydioza – localizari genitale
si extragenitale

• Oro-faringian, anal, rectal, conjunctivita

• Oftalmia neonatorum sau la nastere (vertical)

 Chlamydioza genitala
• Infectiile (subacute si cronice) asimptomatice:
frecvente
• Infectia poate persista luni sau ani daca este
netratata.

• Absenta simptomelor in faza acuta faciliteaza

diseminarea
• Rolul infectiei persistente in mentinerea
rezervoarelor de Chlamydii nu este bine inteles.
Chlamydia trachomatis- serotipuri
genitale
• Infecteaza celule neimune EPITELIALE scuamoase.

PMN-urile si limfocitele elibereaza mediatori ai

inflamatiei

Acesti mediatori pot determina agresiune suplimentara

pe celula infectata, independent de existenta corpilor
chlamidieni.
Chlamydioza genitala-investigatii de
laborator

• 1. microscopic – sensibilitate scazuta

• 2. NAAT

• 3. cultura – nu se utilizeaza

• 4. serologie IgG, IgM, IgA

 TESTUL NAAT: the nucleic acid
amplification test
• Singurul recomandat in diagnostic (in 2006 s-a detectat o
varianta noua in Suedia pe care numai acest test o poate depista)

• Limite NAAT : nu diferentiaza intre tipurile LGV si nonLGV

• Cum se preleveaza?
• La barbati: prima urina de dimineata
• La femei: auto-prelevare vaginala sau medic: endocervical
• Teste faringian si rectal se pot face.
Tratamentul infectiei chlamydiene
genitale necomplicate

• Linia 1: azitromicina 1g priza unica (inclusiv la

gravida)

• Linia 2: Doxiciclina 100 mg/zi, 7 zile (2 prize)

• Linia 3: Ofloxacina 200-300 mg 2 prize pentru 7 zile
Amoxi 500 mg de 4 ori/zi, 7 zile (doar la
gravida)
 Alte ITS-uri majore: INFECTIILE
MUCOASE CU HPV
40 de serotipuri infecteaza mucoasa ano-genitala si tractul aero-
digestiv superior.

• 1. condyloma acuminatum pl. condylomata acuminatum

• 2. papuloza bowenoida
• 3. eritroplazia Queyrat
• 4. tumora Buschke-Lowenstein
• 5. verucile orale
• 6. boala Heck
• 7. papilomatoza orala florida
• 8. papilomatoza recurenta respiratorie
 Papuloza bowenoida
• Histologic= HSIL sau SCC in situ

• HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion

• Leziunile contin HPV de risc inalt: HPV tip 16 predilect

Papule pigmentate HPV

 Eritroplazia Queyrat
• HPV tip 16
• SCC in situ
 Tumora Buschke-Lowenstein
• Condiloame acuminate gigante

• Carcinoame verucoase “semi-maligne”

invazive local si care rar metastazeaza

• HPV risc scazut serotipurile 6 si 11

• Biopsia trebuie larga, altfel nu se vede SCC
Alte ITS-uri majore: HERPESUL GENITAL

• HSV-2, HSV-1: Alphaherpesvirinae

• Infecteaza celulele epiteliale, iar infectia latenta sta in

neuroni
• Virusul se replica la locul infectiei muco-cutanate si
calatoreste in ganglionul radacinii posterioare, unde sta
latent pana la reactivare.
• Cand este latent, nu este contagios
• R Toll-like – critici in RI innascut anti HSV
HSV-2, HSV-1paraclinic
• Cultura virala
• Serologie IgG si IgM pt fiecare serotip in
parte
• Moleculare
• Western blott +++++
• PCR
• Citodg. Tzanck: cellule epiteliale gigante
Infectia cu herpes simplex genital in
sarcina

• Primo-infectia herpetica in trimestrul 1 poate

antrena avorturi spontane.

• Primo-infectia herpetica in trimestrul 3 poate

antrena: nasteri premature si hipotrofie fetala.

• Nu s-au raportat embriopatii

 Alte ITS-uri:
Trichomonas vaginalis

Are abilitatea de a adsorbi proteine

plasmatice
ale gazdei pentru a se hrani si a
functiona.

Test secretie genitala

In cultura: efect citopatic pe celulele

epiteliale.
 Trichomonas vaginalis
• Cea mai frecventa infectie parazitara la om in
zonele industrializate.
• Incubatie 4-21 de zile
• 2%: “colul in capsuna”
• Barbatul: vector asimptomatic
• Secretia vaginala este fetida
• Trat: Metronidazol 2 g oral
doza unica.
Alte ITS-uri majore: MOLLUSCUM
CONTAGIOSUM
Hepatitele virale ca ITS-uri

Cai de transmitere
Care virusuri?

Hepatita A, B, C.
 Manifestari cutaneo-mucoase in
infectia HIV-SIDA
• Prurit/xeroza/ihtioza • Herpes zoster
• Prurigo nodular • Veruci virale
• Foliculita • Molluscum contagiosum
• Foliculita cu eozinofile • Candidoza muco-cutanata
• Eruptie papuloasa pruriginoasa cronica
• Dermita seboreica • Tinea inclusive unghii
• Psoriazis • Scabie
• Granulom inelar • BCC
• Eruptii postmedicamentoase • SCC
• Herpes simplex • Kaposi
Manifestari infectioase in infectia HIV:
virale, bacteriene, parazitare, fungice

herpes simplex virus angiomatoza bacilara: B.

virusul varicelo-zosterian henselae
poxvirusuri: molluscum Mycobacterii
contagiosum Sifilis
HPV candida
Epstein-Barr: leucoplakia Dermatofiti
orala paroasa Micoze sistemice
Stafilococ auriu ectoparazitoze
Manifestari non-infectioase in infectia
HIV:
Dermatita seboreica
Psoriazisul
Foliculita cu eozinofile
Neoplazice: Kaposi
Scabia: ITS minor
ITS minor - Ftiriaza pubica
ITS minor - Candidoza
Candida albicans