Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sursa de infectie
Omul bolnav sau
purtator sanatos
Cale de transmitere
Fecal-oral,
germeni
enterotoxinele bacteriilor neinvazive.
Receptivitate
Susceptibilitatea gazdei este determinat n mod primar de
infeciile anterioare, care determin gradul de imunitate.
Exist i determinani adiionali care includ:
malnutriia (aceasta afectnd imunitatea de mucoas),
scderea aciditii gastrice, care crete susceptibilitatea la infecii cu bacterii
sensibile n mediu acid, cum ar fi, spre exemplu, Vibrio cholerae.
Copii sunt predispui infeciilor enterice.
ETIOLOGIE
infecioas:
infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;
infecii extraintestinale.
indus de medicamente:
asocierea antibioticelor;
alte medicamente.
alergii alimentare:
alergia la proteinele laptelui de vac;
alergia la proteinele din soia;
alergia alimentar multipl.
tulburri ale proceselor de digestie i absorbie:
intolerana la sucroz-isomaltoz;
intolerana la lactoz.
deficiena n vitamine, oligoelemente i zinc;
ingestia de metale grele: cupru, zinc.
toxice (intoxicaia cu scoici, ciuperci,
ciguatoxina)
prin mecanism imunologic
boala Crohn, colita ulceroas i boala celiac.
diarei de cauz endocrin
tumorile celulelor non , carcinomul de tiroid,
carcinoame i alte tumori ce se asociaz cu creterea
prostaglandinelor serice sau polipeptidelor intestinale
vasoactive.
abuzul de laxative
malnutriia poate contribui la malabsorbie i
diaree
Proces epidemiologic
I. Factori determinani:
infecioi;
neinfecioi.
B. Neinfecioi.
Virusuri
Virusuri Frecvena n rile dezvoltate
(%)
Rotavirus 25-40
Calicivirus 1-20
Astrovirus 4-9
Adenovirus 2-4
enteritic
Virus Norwalk-like ?
Bacterii
E. coli V. cholerae
enteroinvaziv
Parazii
protozoare: Giardia lamblia (20-50%),
Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica;
-psrile Salmonella;
-oule Salmonella;
diateze exudative
Distrugerea
Enterocit
enterocitului
Exist dou mecanisme relativ bine cunoscute, prin care se poate produce
mbolnvirea
aciunea unei toxine asupra celulei epiteliale intestinale (stimularea
direct a secreiei de lichide, fr interferarea absorbiei intestinale)
invadarea mucoasei . (diareea se produce prin stimularea indirect a
secreiei de lichide, concomitent cu interferarea absorbiei intestinale,
ceea ce contribuie n plus la diaree. )
Acest sistem energetic determina secreia activ a clorului i inhibarea absorbiei sodiului
producand eliberarea unul lichid bogat n ioni (clor, sodiu i potasiu) i bicarbonai i excesul de
proteine.
Celula epiteliala intestinala nu-i pierde viabilitatea dar intr n disfuncie, pastrndu-i capacitatea
sa de a absorbi lichid, dac dispune de o fora exogen de energie, care poate fi glucoza.
Actiunea vibrionului i a toxinei sale nu este probabil circumscris dect lumenului intestinal, fr
a fi exclus posibilitatea trecerii n torentul circulator, pentru c pacienii convalesceni dezvolt
anticorpi antitoxici i antibacterieni.
Diareea cu E.coli enterotoxigen (ET), se produce printr-un mecanism similar datorit toxinei
termolabile (LT), care stimuleaz formarea de AMP ciclic prin intermediul adenilatciclazei.
Perioadele aproximative de incubaie a unor procese
diareice de etiologie microbian
Staphylococcus aureus 2-4 ore
Clostridium perfrigens 8-14 ore
Bacillus cereus 8-16 ore
Vibrio parahemolyticus 9-24 ore
Sallmonela 8-48 ore
Virusul norwalk 1-2 zile
Rotavirus 2 zile
Campylobacter 1-3 zile
Shigella 1-4 zile
E. coli EI 2-3 zile
Yersinia 1-5 zile
Vibrio cholerae 2-5zile
E. coli ET 2-6 zile
E. coli EP 2-6 zile
Diareea produs prin mecanism invaziv
modelul acestui proces infecios este sindromul diareic produs de
microorganismele din genul Shigella.
Tulpinile de E.coli enteroinvaziv, par a produce diareea printr-un mecanism similar celui descris la
Shigella.
Virusuri
Mecanismele prin care virusurile produc diareea nu se cunosc cu precizie,
ns este probabil ca acestea s fie n relaie cu alterarea funciei
intestinului gros proximal, n care se observ aplatizarea vililor, fr mari
leziuni celulare.
febr,
cefalee, mialgii,
dureri abdominale, tenesme i
prostraie.
unul din cei mai importani germeni implicai n diareea infantil i diareea
turitilor, putnd afecta n realitate oricare grup de vrst.
Serotipuri ca O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O85, O115, O128,
O139, O148, O153, O159 i O167 sunt productoare de enterotoxin.
Diareea turitilor
apare n general ntre a 5-a i a 15-a zi dup plecarea n alt zon
geografic, cu o marj de 3 - 30 de zile.
Boala afecteaz mai mult copiii dect adulii i brbaii mai mult dect femeile.
Nu se cunoate mecanismul exact prin care virusurile produc diareea, dar au fost
descrise schimbri n funcia de absorbie celular ca malabsorbia d-xylozei i a
grsimilor. De asemenea s-a observat o scdere a unor enzime ale marginii piliare
celulare, ca fosfataza alcalina, zaharoza i trealoza.
Perioada de incubaie a bolii este de 48 de ore, dup care apare un proces diareic
acut mai mult sau mai puin important ce poate duce la deshidratare necesitnd
tratament n regim de spitalizare.
Boala dureaz aproximativ o sptmn, n unele situaii mai mult, fiind una din
cauzele frecvente ale aa zisei diarei a exilatuluisau pseudoholera infantil. La
4. Alte virusuri: s-au descris virusuri mai mici (20-30 nm) dect rotavirusurile, sunt rotunde
i au fost asociate cu focare i cazuri sporadice de diaree, dar nu se cunoate semnificaia lor
epidemiologic i n majoritatea cazurilor rolul lor ca ageni ai gastroenteritelor trebuie
clarificat.
III. Diarei acute parazitare
Dizenteria amoebian se dobndete prin ingestia chitilor de Entamoeba histolytica, care
trece prin stomac i se diger n intestinul gros. n continuare, trofozoiii invadeaz mucoasa
colonic unde poate produce ulceraii caracteristice. Capacitatea de invazie poate fi atribuit
unor enzime histolitice. Din focarul intestinal amibele pot invada ficatul prin vena port
extinzndu-se la piele, plmn, pericard, etc. Amebiaza extraintestinal reprezint mai puin
de 10 % din cea intestinal simptomatic i diagnosticul su parazitologic poate fi foarte greu.
Diseminarea agentului este foarte frecvent n stadiul de hiponutriie, administrarea de
citotoxice sau steroizi, sarcina avansat. Frecvena amebiazei este major n aezrile rurale,
grupuri cu nivel socio-economic sczut i colectiviti unde diseminarea fecal-oral este
favorizat.
Balantidium coli este un parazit ciliat patogen pentru om, care se ntlnete n mod obinuit la
porc ca rezervor. Parazitul se fixeaz n intestinul gros, invadnd ileonul terminal i colonul,
putnd produce apendicit sau un sindrom dizenteric cu ulceraii rectosigmoidiene. Nu se
extinde extraintestinal. Simptomele pot dura 1 - 4 sptmni i pot reapare de mai multe ori
pe an.
Schistosoma mansoni sau japonicum poate produce diaree acut sanguinolent, durere
abdominal i pierdere n greutate, cnd forma adult migreaz n tubul digestiv unde depune
oule. Aceasta apare la 3 - 8 sptmni dup expunerea iniial a pielii cercarilor, i poate dura
cteva sptmni. n fecale sunt snge, puroi i numeroase ou. Bolnavul poate avea febr,
leucocitoz i eozinofilie cu afectare ulterioar hepatosplenic.
Trichinella spiralis
poate produce enterite inflamatorii acute.
La aproximativ 24 de ore de la ingestia crnii de porc contaminat, larvele
invadeaz mucoasa intestinal, producnd greuri, vrsturi, diaree i dureri
abdominale.
Acest tablou intestinal precede manifestrile sistemice, caracteristice: edem
periorbitar, febr, miozit i eozinofilie, cu o durat de 1 - 2 sptmni.
Giardia lamblia
este un agent care, atunci cnd produce afectarea intestinal, determin o evoluie
cronic, dar poate da i simptome de diaree acut. Boala evolueaz ca un proces
de diaree apoas, neinflamatorie, fr leucocite n fecale.
Diareea poate fi ocazionat prin acoperirea masiv a celulelor epiteliale intestinale
i distrugerea vililor, n special n tubul intestinal proximal.
Cryptosporidium spp.
este un protozoar care a fost identificat relativ recent ca un
important patogen enteric.
Majoritatea infeciilor sunt descrise la pacienii cu SIDA la
care produce diaree apoas, prelungit, cu frecven mare i
efecte devastatoare. n prezent este o cauz dovedit de diaree
autolimitat la pacientul imunocompetent, att n rile
dezvoltate, ct i n cele n curs de dezvoltare.
deshidratare medie:
- scdere ponderal de 5-10%;
- semne clinice de deshidratare:
extracelular: pliu cutanat lene sau persistent,
globi oculari hipotoni, fontanela anterioar
deprimat, tegumente uscate, marmorate, oligo- sau
anurie;
intracelular: - sete vie, febr, semne
neurologice (agitaie, convulsii), uscciunea
mucoaselor, spatula ader pe limb;
Aspecte clinice ale sindromului de deshidratare
deshidratare sever:
scdere ponderal peste 10%;
semne de deshidratare extracelular sau intracelular sau mixt;
semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TA sczut,
tulburri de circulaie capilar (timp de recolorare prelungit),
hipo- sau hipertensiune;
tulburri neurologice: apatic, somnolent, modificri ale reflexelor.
Forma clinic SDA uoar SDA medie SDA sever
Semne de fr semne de cu semne de
deshidratare sever
deshidratare deshidratare deshidratare
bun agitaie letargie
Stare general agitaie iritabil incontient
iritabil iritabil moale
foarte nfundai
Ochi normali nfundai
uscai
Lacrimi prezente absente absente
Gur/limb umed uscat foarte uscat
fr sete sete bea cu dificultate
Sete
bea normal bea avid sau nu poate bea
Piele elasticitate normal pliu lene pliu foarte lene
Deficit lichide 50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg
% pierdere n
< 5% 5-10% > 10%
greutate
Indicatii pentru internare in spital
bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu prini incapabili de a
rehidrata oral copilul la domiciliu;
bolnav care nu tolereaz rehidratarea oral:
refuz;
vrsturi;
ingestie insuficient;
insucces terapeutic
diaree agravat i/sau
deshidratare n ciuda rehidratrii orale;
alte situaii:
diagnostic incert;
potenial de afeciune chirurgical;
copil la risc;
copil iritabil sau toropit;
copil sub 2 luni.
Tratament
A. Tratament dietetic.
B. Tratament medicamentos:
etiologic;
patogenic;
simptomatic.
Algoritmul de diagnostic i tratament al diareei infecioase
PRINCIPII
GENERALE DE
TRATAMENT
Principiile de tratament sunt comune pentru toate diareile
acute infecioase, avnd la baz o serie de obiective a
cror succesiune practic este:
tratamentul patogenic;
tratamentul simptomatic;
normalizarea pulsului,
a turgorului cutanat,
de ameliorarea strii generale
dispariia cianozei i
a crampelor musculare ce apar n formele severe,
ncetarea vrsturilor,
creterea pn la normalizare a tensiunii arteriale,
reluarea diurezei,
revenirea la normal a greutii corporale, ea realizndu-se n principiu n
primele 4 ore. La copiii cu forme severe de deshidratare normalizarea
parametrilor biologici are loc n 12 - 24 de ore.
Regimul alimentar
n primele 24 ore se recomand alimentaie hidric: ceaiuri uor ndulcite,
supe de legume srate, ap mineral hiposodat i bicarbonatat care servesc
i ca vehicul lichid pentru administrarea Gesol sau a altor sruri de
rehidratare oral.
Sulfamide care se resorb puin din intestin sunt utilizate n infeciile intestinale
RIFAXIMINA (NORMIX)
- activa pe cele mai multe din speciile bacteriene, inclusiv Clostridium
difficile
- activitate strict localizata intraintestinal
- cea mai indicata
Prognostic
Prognosticul pentru boala diareic acut este n general
bun.
Factori de prognostic grav:
vrsta mic (nou-nscut, sugar sub 3 luni),
malnutriia,
deficite imune,
severitatea infeciei,
instituirea tardiv a tratamentului.