30.1.

Infectii cai urinare ciofu si matei

Prin etiologia sa variata, caracterele structurale si functionale ale aparatului reno-urinar, raspunsul diferit al
organismului fata de agresiunea microbiana si multiplii factori favorizanti ce pot fi incriminati,
 infectia tractului urinar se manifesta proteiform:
 simptomatic sau a simptomatic,
 cu localizare in caile inferioare, superioare sau in intreg tractul urinar,
 cu evolutie acuta unica, recidivanta, persistenta sau cronica.
 rezultatul invariabil al prezentei prelungite a germenilor in tractul urinar este afectarea ireversibila a parenchimului
renal.
 la varstele mici, prima infectie urimara ramane adesea nediagnosticata, suferinta epuizandu-se sub alt diagnostic.
 ITU ar putea fi definita ca boala inflamatorie de origine infectioasa a cailor urinare si a parenchimului renal,
fiind a 3a cauza de infectie localizata la copil (dupa infectiile respiratorii si digestive).

Clasificare ITU

 Clasificare ITU in pediatrie ce tine cont de istoria naturala cu importante consecinte terapeutice:
 Prima infectie urinara
 Infectii urinare recurente
 Becteriurie nerezolvata
 Bacteriurie persistenta
 Reinfectie
 Bacteriurie asimptomatica

 Prima infectie urinara

 reprezinta episodul care a fost primul diagnosticat.
 diagnosticul de ITU la sugar este favorizat in mare masura de coexistenta unor malformatii
obstructive ale tractului urinar, ignorate sau asimptomatice pana la acest episod „revelator”.
 Bacteriuria nerezolvata:
 cel mai frecvent,
 consecinta unui tratament inadecvat,
 consecinta unor germeni rezistenti
 consecinta infectiilor cu germeni multipli, care au susceptibilitati diferite la antibiotice.
 Bacteriuria persistenta sau reinfectia:
 este declarata in cazurile in care se constata pozitivarea uroculturilor dupa o sterilizare
documentata a acestora.
 Persistenta bacteriuriei pledeaza pt existenta unei anomalii renourinare subiacente, care
trebuie rapid identificata si tratata, chirurgical de obicei.
Etiologie:

Factorii determinanti sunt:

 germenii Gram negativi, 60-90% fiind reprezentati de :

 E coli,
 care dispune de o serie de antigene polizaharidice de suprafata, factori de penetranta
 are proprietati speciale de aderenta la celulele uroepiteliale, la indivizii care dispun de antigen PI
al grupelor sanguine.
 adezivitatea variata a bacteriilor la uroteliu este un factor individual.
 aderenta nespecifica (care tine de fortele hidrofobe si/sau electrostatice)
 aderenta specifica (dependenta de receptorii de suprafata ai celulelor uroepiteliale si de factori
specifici ai fiecarei bacterii <fimbrii>).
 ascensiunea infectiei este mai probabila daca exista aderenta specifica la celulele uroepiteliale.
 bacteriile care produc infectii simptomatice adera mai mult de celulele uroepiteliale.
 Serotipurile uropatogene de E coli sunt: O1, O2, O4, O6, O7 si O75.
  Aceste serotipuri dispun de factori de virulenta (proteine citolitice, proteine chelatoare de fier,
polizaharide capsulare care atenueaza activarea caii alternative a complementului).
 Aderenta de uroepiteliu este favorizata de structuri celulare de suprafata, numite pili sau
fimbrii.
 Bacteriile care dispun de pili au abilitatea sa se lege de receptori glicolipidici de pe uroepiteliul
gazdei.
 Aceste tulpini de E coli necesita tratament prelungit pt sterilizare.

 Alti germeni gram negativi sunt :

 Klebsiella,
 Proteus,
 Aerobacter.
 Candida determina „piurie sterila” (daca nu se practica culturi pe medii speciale).

 Germenii gram pozitivi sunt rar intalniti.

 Infectia tuberculoasa nu este citata drept cauza de piurie la copil.
 Dintre infectiile virale, adenovirusul produce cistita acuta hemoragica.

 Factorii de susceptibilitate a gazdei :

 contribuie la aparitia ITU si acestia tin de:

 varsta,
 sex,
 factori genetici (receptori glicolipidici uroepiteliali),
 coexistenta cu malformatii ale tractului urinar,
 vezica neurogena,
 refluxul vezico-ureteral,
 imunitatea nativa,
 activitatea sexuala,
 factori iatrogeni (cateterizarea uretrei, sonde vezicala).

Patogenie

 infectarea rinichiuli se face pe cale hematogena in infectia urinara la nou-nascut;

 infectie urinara joasa (posibila numai la varstele mari):
 refluxul vezico-ureteral
 infectia ascendenta constituie modalitatea cea mai frecventa de infectare a cailor urinare si
a parenchimului renal
 infectie urinara inalta = pielonefrita acuta.
 onsecinta unor infectii urinare necunoscute sau incomplet tratate este pielonefrita cronica, care evolueaza
invariabil spre insuficienta renala cronica.
 asocierea malformatiilor urinare obstructive, prin secventa binecunoscuta: staza urinara -> infectie -> calculi
renali explica consecintele cvasiconstante ale acestor afectiuni.
 in absenta refluxului vezico-ureteral si a malformatiilor urinare cu staza, patogenia infectiei urinare este mai
putin bine inteleasa, daca nu se accepta existenta unor factori favorizanti de care dispune organismul sau
germenele (aderenta bacteriana de celulele uroepitelioale, secretia de IgA).

Manifestari clinice

 ITU se manifesta prin semne si simptome variate, in cadrul aceleiasi grupe de varsta si de la o varsta la alta.
 Aceasta face ca diagnosticul clinic al primei infectii urinare sa fie greu de formulat, indeosebi la varste mici.
 La nou-nascuti si sugari mici, cu imperfectiunea lor imunitara si arsenalul lor restrans antitoxic si de epurare,
afectiunea imbraca un tablou clinic al unei boli infectioase acute generale, cel mai adesea severa, prezentand unele sau
toate din urmatoarele semne si simptome:
1. Semne generale:
 aspect suferind,
 tegumente palide sau cianotice, uneroi teroase;
 febra neregulata cu debut brusc, cu ascensiuni mari, in general de scurta durata
(ocazional poate fi mica sau lipseste)
2. Fenomene gastro-intestinale:
 refuzul alimentatiei (aproape constant),
 varsaturi,
 diaree recidivanta,
 ileus paralitic
3. Manifestari nervoase:
 meningism,
 convulsii,
 stare de letargie sau iritabilitate,
 hipotonie,
 tulburari de ritm respirator
4. Manifestari de soc endotoxinic:
 colaps,
 coagulare diseminata intravasculara
5. Sindrom de deshidratare:
 prin pierderi (insensibile, digestive, renale) si/sau
 prin lipsa de aport
6. Icter

 Boala se poate prezenta :

 ca o septicemie (cu care poate coexista),
 ca o gastroenterita acuta cu deshidratare severa,
 ca o meningo-encefalita
 ca o boala febrila acuta, careia ccel mai adesea i se pune eticheta de infectie respiratorie acuta sau de
sindrom febril prelungit.
 Netratata, in formele grave, boala poate avea un sfarsit lent in 1-2 sapt dar, in majoritatea cazurilor, infectia tractului
urinar isi atenueaza manifestarile in 10-14 zile si poate evolua mai silentios in continuare.
 In aceasta perioada, caracteristica ar fi distrofierea progresiva a unui sugar corect ingrijit:
 fara dovezi de suferinta in alte organe,
 mai ales pe seama unui apetit deficitar,
 insotita adesea de paloare teroasa
 de scaune „colitice” intermitente,
 varsaturi cu program neregulat,
 etichetate eventual drept habituale.
 Sugarii sunt si afebrili, sau pot prezenta intermitent scurte crosete febrile neexplicate.
 Pe masura ce sugarul avanseaza in varsta, tabloul clinic al primei infectii urinare acute isi pierde din gravitate,
mentinadu-si totusi aspectul proteiform.
 Se afirma ca semnele si simptomele „de aparat” apar numai la bolnavii de varste mai mari.
 Un observator atent le poate descoperi mult mai devreme:
 mirosul „ofensiv” (fetid si/sau amoniacal) al urinii proaspete
 aspectul ei tulbure la emisiune (prin precipitarea fosfatului amorf intr-o urina alcalinizata de
germeni ce scindeaza ureea) pot aparea la toate varstele;
 examinarea caracterului jetului urinar, fara de care examenul aparatului uro-genital este
incomplet, poate depista obstructii pe tractul cailor urinare inferioare, intotdeauna asociate cu
infectii urinare.
  problema dificila este precizarea sediului procesului infectios. Aceasta este adesea dificila doar pe baza semnelor si
simptomelor prezentate de bolnav si a examenelor paraclinice curente.

Criteriile clinice de infectie urinara inalta a tractului urinar (pielonefrita):

1. Prezenta simptomelor de infectie generalizata, la orice varsta.

 la nou-nascuti sunt aproape constant prezente in infectiile urinare, cand rinichiul este insamantat pe cale
hematogena, in cadrul unei bacteriemii sau septicemii.
 La sugari, concomitenta bacteriuriei cu febra, stare alterata, fenomene digestive si/sau nervoase este foarte
sugestiva pt diagnosticul de pielonefrita.
 La prescolari, varsta la care majoritatea infectiilor tractului urinar insotesc malformatii ale aparatului reno-
urinar si/sau refluxul vezico-ureteral, febra se regaseste mai frecvent in cadrul bolii decat la
copiii mai mari. S-a spus ca febra din cursul infectiilor este o puternica indicatie ca pacientul are
reflux vezico-ureteral sau p alta uropatie semnificativa (care se asociaza de obicei cu infectii in
parenchimul renal).
 La copiii mai mari, in acelasi context, se noteaza febra, frisonul, starea generala alterata

2. Jetul urinar anormal :

 sugereaza malformatii obstructive ale tractului urinar inferior,
 totdeauna asociate cu reflux bilateral sever si pielonefrita.

3. Durerea locala, lombalgia, prezenta in pielonefrite la copiii mari, mai greu de definit la prescolar

4. Modificari ale ritmului mictiunilor:

 polakiurie (a nu se confunda cu frecventa urinara din cistite),
 nicturia evidentiata uneori prin enurezis aparut dupa o perioada de control al sfincterului vezical (prin
pierderea capacitatii de concentrare a urinii)
5. Raspuns mai slab la tratament, totdeauna prezent in pielonefrite.

Investigatii paraclinice si de laborator

 Chiar in prezenta unei simptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic.

Exista mai multe metode ce pot demonstra bacteriuria, cu coeficiente mici, variabile, de eroare.
Cea mai importanta ramane urocultura cantitativa, test diagnostic si gid in conduita terapeutica.
 Metoda cea mai folosita pt obtinerea esantionului de urina este recoltarea sterila din mijlocul jetului urinar,
este aplicabila si la sugar si la copiii cooperanti.
 Se face toaleta riguroasa a organelor genitale externe, dezinfectie ulterioara si limpezire cu apa sterila si uscare
cu compresa sterila.
 Daca in jumatate de ora de la dezinfectie copilul nu a urinat, toaleta se repeta.
 Se recolteaza din mijlocul jetului urinar, si se insamanteaza in jumatate de ora, sau se pastreaza la frigider la 4
grade C (esantioul de urina se poate mentine 24 ore la frigider). ?????
 Rezultate fals negative se pot obtine din urini prea diluate, prea acide, prin contactul urinii emise cu
dezinfectantul aplicat, prin tehnici defectuoasa de laborator sau infectii cu agenti virali (cu adenovirus).
 Rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente si rezulta din urini suprainfectate prin toaleta defectuoasa sau
insamantare tardiva.
 Fidelitatea acestei tehnici este de 85-90% pentru un rezultat pozitiv si de 95% pt doua rezultate pozitive
consecutive.
 Tehnica de recoltare prin punctuei suprapubiana, necesara la nou-nascuti, usor aplicabila la sugari, folosita
si in programele de depistare in masa, necesita cunoasterea orei ultimei mictiuni (se efectueaza la 1-1,5 h de la
ultima mictiune).
 Colectarea urinii in pungi sterile de plastic aplicate dupa prealabila dezinfectie locala, este o metoda cu
coeficient descurajant de eroare si este de evitat.
  Examinarea directa a urinii proaspete, necolorate sau a sedimentului urinar necetrifugat, poate evidentia bacterii, ceea
ce se coreleaza bine cu bacteriuriile cantitative.
 Absenta bacteriilor sau prezenta a mai putin de 20 germeni pe campul microscopic echivaleaza cu o bacteriurie
cantitativa sub 103;15-20 sau mai multe bacterii corespund unei uroculturi de 10 5 colonii/ml.
 Examenul de urina aduce elemente folositoare diagnosticului.
 Aspectul ei poate fi clar sau tulbure la emisiune, uneori hematuric (in unele cistite).
 PH-ul urinii poate fi mai putin acid sau alcalin (prin actiunea bacteriilor urinare sau in pielonefrita cronica).
 Proteinuria poate lipsi; cand exista, este discreta, notata ca „urme slabe”; se gaseste mai frecvent in infectii inalte, fara
a fi patognomonica.

 Sedimentul urinar este variabil.

 Sloganul piurie + bacteriurie= infectie nu mai are greutatea pe care o avea in trecut.
 Poate lipsi la varste mici, in primele 2-3 zile ale unei pielonefrite acute si in formele persistente sau recurente
(in 50% dintre cazuri, cand descarcarea de leucocite este de regula intermitenta).
 Piuria per se nu este suficienta pt diagnosticul de infectie a tractului urinar, ea reprezentand inflamatia si nu
infectia si survenind si in alte stari ca: deshidratarea severa, traumatism, febra, inflamatie chimica etc.
 Atunci cand exista, reprezinta un adjuvant al diagnosticului si trebuie apreciata cantitativ,
 prin numaratoarea minutata cu testul Addis
 normal sub 1500 leucocite/min;
 peste 10 000 leucocite/min= piurie certa)
 prin numaratoare pe mm3 (testul Stansfeld Webb pozitiv, cand se gasesc peste 10 leucocite/mm3).
Sursa de eroare in aprecierea leucocituriei poate fi prezenta secretiilor vaginale, care trebuie evitate pri
toaleta locala riguroasa.
 Cilindrii leucocitari sunt puternic sugestivi de infectie intrarenala.
 Leucocitele grupate si cele alterate sugereaza piurie, nefiind patognomonice.
 Hematuria nu este nici ea patognomonica; poate exista macroscopic si trecator, insotind debutul unei
cistite;
 hematuria microscopica nu este frecventa, identificandu-se mai ales in infectiile urinare ce insotesc
malformatii obstructive ale tractului urinar.
 Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina proaspata de dimineata.

Criterii clinice si paraclinice de pielonefrita acuta, unele dintre ele stabilite in ultimii ani:

1. Capacitatea de concentrare a urinei scazuta < 814 mOsm/l (posibil reversibila)

2. Clearace-ul creatininei serice scazut (posibil reversibil)
3. Retentie azotata (posibil reversibila)
4. Pierderi renale de sodiu (posibil reversibil)
5. Proteina C reactiva cu nivele serice semnificative si constant crescute, pana la valori intre 10-200 mg/ml
6. VSH cu valori semnificativ crescute > 22 mm/ora
7. Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a formulei leucocitare, anemie intrainfectioasa
8. Urocultura cu bacteriurie semnificativa > 105
9. Febra

Examenele paraclinice ale aparatului urinar sunt reprezentata de :

 urografia excretorie,
 cistografia mictionala,
 metode imagistice (eco, CT, scintigrama izotopica).
CT va fi recomandata in toate situatiile clinice in care se suspecteaza malformatii obstructive ale aparatului urinar, reflux
vezico-ureteral primar sau secundar, calculi pielo-caliceali.
Frecventa si secventa in care se recurge la acestea variaza mult cu experienta medicului.
In cursul infectiei acute febrile, eco renala poate exclude hidronefroza sau un abces perirenal; se mai recomanda atunci
cand raspunsul terapeutic nu este promt, iar evolutia pare grava (toxica) si cand valorile serice ale creatininei raman
ridicate.
Dupa 3 sapt de la sterilizarea urinii, se recomanda cistografie mictionala tuturor baietilor sau fetitelor mai mici de 5 ani
la primul episod de infectie urinara, pentru excluderea refluxului vezico-ureteral.
Pentru fetitele mai mari de 5 ani, aceasta investigatie va fi practicata abia cu ocazia celui de-al doilea episod de ITU. Daca
exista refux vezico-ureteral semnificativ, se recomanda urografie excretorie. Orice infectie urinara recurenta obliga la
investigatia urologica.
Unul dintre modurile de manifestare a bolii este bacteriuria semnificativa asimptomatica, prilej de multe controverse si
studii asupra etiopatogeniei si sanctiunii sale terapeutice. Termenul se refera la descoperirea, la indivizi aparent sanatosi,
fara istoric de infectie urinara, a unei bacteriurii semnificative, cu ocazia depistarii in masa. In populatia infantila, ea a
fost gasita la toate varstele, incepand cu cea de nou-nascut, atat la baieti cat si la fete, in proportie de 1-5%.
Bacteriuria la sugar este mai frecventa fata de alte varste, deoarece expunerea la germeni de origine fecala este mai
mare in primul an, cand sugarul este in scutece. In trecut nu se cunosteau mecanismele care determinau lipsa
simptomelor in astfel de cazuri.
Actualmente exista dovezi care atesta ca germenii patogeni gasiti in urinile copiilor bacteriurici asimptomatici difera de
cei identificati la bolnavii simptomatici, ca tulpinile de E coli de la copiii asimptomatici sunt mai sensibile la efectul
bactericid al serului, ca ele prezinta o aderenta mai scazuta la celulele epiteliale ale vezicii urinare decat cele izolate la
simptomatici.
S-a demonstrat ca serotipurile D ale E coli, comune in infectia urinara (1,2,4,6,7,18, 75) se gaseau mult mai frecvent la
simptomatici decat la asimptomatici (79,8% dintre pielonefrite, 55,7% dintre cistite si 31,3% din bacteriuriile
asimptomatice).
S-a aratat, de asemenea ca aglutinarea spontana a germenilor din urina se produce mult mai frecvent la asimptomatici
decat la simptomatici (45% dintre bacteriuriile asimptomatice si numai 6% dintre cistite si 1,7% dintre pielonefrite).
 Se considera ca tulpinile din bacteriuria asimptomatica ar avea membrana celulara alterata. Asadar, ar exista diferente in
interrelatia gazda-germene, ce pot influenta evolutia naturala de lunga durata. Se crede ca tratarea bacteriuriilor
asimptomatice poate tulbura toleranta subiectilor pt E coli infectant si poate predispune catre infectia simptomatica.

Evolutia naturala a infectiilor urinare asimptomatice la copii este urmatoarea:

1. La 36% dintre fetele de 4-12 ani au bacteriurie, urinile se sterilizeaza spontan in interval de 1 an de la inceputul
studiului
2. Persistenta bacteriuriei asimptomatice este mai frecventa la copiii cu reflux (depistarea persistentei ar fi o dovada
indirecta neinvaziva a persistentei refluxului).
3. Primii 4 ani de urmarire fara tratament nu au depistat alterari renale la copiii asimptomatici studiati.

Complicatii ITU
 Recurenta infectiilor tractului urinar
 Cicatricile renale
 HTA

Recurenta infectiilor tractului urinar

 Este un fapt obisnuit si este definita ca recidiva de bacteriurie si eventual piurie, cu sau fara simptome, aparuta dupa
sterilizarea urinii, la o sapt de la sistarea tratamentului.
 Se produce in 25-50% din cazuri, cu o incidenta maxima in primele 6 luni si cu cel putin o recadere in primii 3 ani.
 Este semnificativ mai frecventa in infectiile cu alti germeni decat E coli. 80% dintre recurente, in cazurile
necomplicate, sunt cauzate de alti germeni decat cei ce au produs infectia precedenta.
 Riscul recurentelor creste cu nr lor si invers proportional cu timpul scurs de la infectia anterioara; este mai mare la
sexul feminin, care are perioade de risc crescut de recurenta la pubertate si odata cu prima sarcina. S-au citat cazuri de
fete care au avut o singura infectie urinara la varsta de sugar si nu au prezentat nici o recidiva pana la momentul uneia
dintre aceste perioade de risc.
 Se estimeaza ca recurenta nu e legata de prezenta sau absenta anomaliilor radiologice (poate aparea la indemni), nu e
dependenta de varsta, de simptomatologie si durata infectiei initiale, de durata terapiei.
 Marimea reziduului vezical este in directa relatie cu frecventa recurentelor.
 Refluxul vezico-ureteral sever ar fi un important factor de risc pentru recurente; sunt autori care neaga acest lucru,
considerand ca refluxul precipita doar alterarea rinichiului pielonefritic. S-a demonstrat ca rezolvarea chirurgicala nu
exclude recurentele; exista insa observatii care atesta ca recurentele survenite dupa corectie nu mai afecteaza
parenchimul renal.
 Infectiile urinare persistente insotesc adesea malformatii ale tractului urinar sau nu au vreo cauza evidenta si, in acest
ultim caz, ar putea fi luat in discutie conceptul persistentei protoplastilor sau formelor „L” sau chiar nerespectarea
 indicatiilor terapeutice. Simptomatologia este variabila, dar este un lucru stabilit ca, cu cat infectia este mai veche, cu
atat simptomele sunt mai atenuate, asa incat numai corecta supraveghere a pacientilor poate contrazice falsa idee de
vindecare. Germenii identificati in uroculturi sunt cel mai adesea aceiasi, desi pot varia in timp.
 Pielonefrita cronica este stadiul final al infectiei urinare cronice inalte netratate sau tratate fara succes.

Factorii de risc in aparitia pielonefritei cronice sunt reprezentati de:

Varsta mica – rinichiul in dezvoltare este mai succeptibil pentru cicatrizarea retractila, cu diminarea parenchimului renal
Agentul patogen (infectiile urinare cronice cu Klebsiella dau o proportie crescuta de pielonefrite cronice)
Refluxul vezico-ureteral sever si, mai ales, refluxul intrarenal

Cicatricile renale

 Inainte de utilizarea pe scara larga a aintibioticelor cu spectru larg in tratamentul ITU, cicatricile renale permanente
erau frecvent intalnite la copilul care suferise de pielonefrita. Este clar ca ele sunt mai frecvente la copil decat la adult
si ca refluxul vezico-ureteral singur, necomplicati cu ITU, nu este responsabil de aparitia acestor leziuni renale
definitive. Infectia urinara stimuleaza raspunsul imun celular si umoral.
 Agregarea granulocitelor produce ocluzii vasculare si ischemie, cu cresterea secretiei de renina. Se elibereaza
enzime, superoxid-dismutaza si radicali liberi de oxigen, care s-ar afla la originea afectarii renale tubulare. Aceste
cicatrici renale sunt mai probabile daca primul episod de infectie urinara a survenit la nou nascut sau inaintea varstei
de 5 ani.
 Desi varstele mai mari au risc mai mic de a face aceasta complicatie, pana la pubertate pot fi identificate asemenea
leziuni, mai ales daca exista bacteriuria persistenta sau recurenta precum si asocierea cu refluxul vezico-ureteral.
Scintigrafia renala cu DMSA (99mTC acid dimercaptosuccinic) este specifica atat pt identificarea acestor cicatrici la
copil, cat si pentru aprecierea functiei renale. Se evidentiaza arii de scadere a captarii radiofarmaceutice la pacientii cu
un episod de pielonefrita acuta in evolutie. Defectele scintigrafice se datoreaza zonelor de ischemie corticala, care apar
prin mecanismul descris mai sus.

HTA
 Este cea mai neplacuta consecinta a acestor cicatrici renale definitive, aparute dupa pielonefrita la copil.
 Incidenta hipertensiunii pielonefitigene (1-11%) este dificil de explicat.
 Se vorbeste despre implicarea mecanismului renina-angiotensina in geneza acestei complicaii, desi nu s-a demonstrat
nici o relatie lineara intre valoarea tensiunii arteriale, intinderea cicatricii renale, valorile ureei si creatininei. se pare,
totusi, ca prevalenta HTA asociate nefropatiei pielonefritice este independenta de severitatea cicatricilor renale.

Prognostic
 Prognosticul inefctiilor acute ale tractului urinar este bun, cu foarte rare exceptii; cel al bacteriuriei asimptomatice este
de asemenea bun, cu conditia ca bolnavul sa nu aiba risc renal; infectiile urinare persistente si recurente fara
malformatii obstructive si/sau reflux au prognostic bun; nu se cunpsc cazuri de insuficienta renala decelabila in
copilarie la bolnavii din astfel de loturi si exista date ca recurentele de infectie a tractului inferior la adult, au un
prognostic bun.
 Infectiile urinare ce insotesc malformatiile obstructive si refluxul vezico-ureteral cu prognostic rezervat, dependent de
posibilitatile corectarii chirurgicale si ale tratamentului antiinfectios de a preveni/intarzia instalarea pielonefritei
cronice
 Prognosticul acesteia din urma depinde de intinderea zonei cicatriceale.
 Forma bilaterala are prognostic sumbru, necesitand transplant renal in cativa ani de la debut. Pielonefrita cronica este
cea mai frecventa cauza de insuficienta renala cronica la copil.

Tratament
Principii fundamentale:
 stabilirea corecta a diagnosticului;
 stabilirea sediului ITU (inalta, joasa);
 stabilirea etiologiei
 stabilirea sensibilitatii in vitro a germenului.
Medicamentele antiinfectioase folosite sunt:
 antibioticele „generale”, care realizeaza concentratii mari in sange si parenchimul renal,
  chimioterapicele urinare, cu concentrare urinara ridicata.
 Alegerea medicatiei tine cont de agentul etiologic si sensibilitatea teoretica a acestuia la antibiotice, toxicitate,
pret, varsta copilului (vezi tabelul de la final).

Indicatiile generale in alegerea medicatiei antiinfectioase:

 Antibioticele generale sunt indicate in ITU din septicemii, pielonerita acuta, puseele acute ale pielonefritei
cronice
 Chimioterapicele „urinare” se folosesc in formele usoare cu localizare joasa sau pt profilaxia recidivelor

Asocieri medicamentoase posibile:

Antibiotice generale + chimioterapice urinare in terapia initiala

Durata tratamentului

 Tratament de atac: 10-14 zile, pana la 21 zile

 Profilaxia recidivelor 3-6 luni
 Administrarea medicatiei se poate face iv, im, po.
 Controlul eficacitatii terapeutice in cursul tratamentului se face prin uroculturi de control:
 la 48-72 h,
 la sfarsitul tratamentului si
 la 15-30 ziile, in cursul tratamentului de intretinere.
Masuri terapeutice secundare:
 Asigurarea unei diureze abundente seara
 Acidifierea urinilor alcaline cu vit C po, 1-2 g/zi

Tratamentul de atac

In formele grave de pielonefrita acuta se asociaza antibiotice generale cu chimioterapice urinare.

Agentul antimicrobian este ales in functie de sensibilitatea teoretica a germenului cauzal, inainte de antibiograma.
E coli este sensibila la:
 ampicilina,
 colistin,
 kanamicina,
 nitrofurantoin,
 cotrimoxazol (Biseptol),
 cefalosporine generatia III.
Klebsiella este sensibila la :
 colimicina,
 negram,
 nitrofurantoin,
 corpfloxacina,
 norfloxacina.
Bacilul Piocianic este sensibil la :
 carbenicilina (iv),
 gentamicina,
 cefalosporine generatia III
Stafilococul este sensibil la :
 oxacilina,
 cefalosporine,
 gentamicina.
Enterococul este sensibil la:
 gentamicina,
 cefalosporine,
 eritromicina.
 Tratamentul de atac dureaza :

 10-14 zile la primul puseu pentru infectiile joase

 14-21 zile pentru infectiile inalte.
 in pielonefrita cronica si ITU obstructive cronice, tratamentul dureaza pana la sterilizarea urinei sau daca
serilizarea nu se obtine, pana la ameliorare.

Tratamentul de consolidare

 Are ca scop intretinerea remisiunii si profilaxia recidivelor.

 Indicatia chimioprofilaxiei recidivelor:
 Reinfectii urinare frecvente (mai mult de 3 pusee pe an)
 Reflux vezico-ureteral
 Malformatii obstructive
 Examinari urologice la cei cu ITU recidivante sau cronice
 Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice care modifica cel mai putin flora intestinala si la care rezistenta
germenilor se instaleaza greu. Se face cu monoterapie sau terapie combinata: se administreaza cate 10 zile, prin rotatie.

Chimioterapicele urinare - cele mai utilizate sunt :

 Biseptolul,
 Nitrofurantoin,
 Acid nalidixic,
utilizate alternativ,
in doze minime active (1/4-1/2 din doza de atac).
Durata de administrare:
 3 - 6 luni in ITU recidivante, neobtructive sau in puseul de pielonefrita acuta
 6-12 luni sau pana in momentul rezolvarii chirurgicale in: pielonefrita cronica, ITU obstructive
 toata viata in malformatiile neoperabile
 Controlul se face prin examene de urina si uroculturi realizate trimestrial.
 Foarte controversata este tractarea bacteriuriei asimptomatice la fetitele de varsta scolara.
 Tratarea lor duce la scaderea uroculturilor pozitive, insa nesemnificativ in comparatie cu grupul netratat cu
chimioterapice. Pielonefrita cronica apare rar, cu sau fara tratament. Chimioterapia acestor cazuri nu pare
necesara.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice:

 Anamneza atenta descopera unele semne de infectie urinara joasa, dar cazurile studiate extensiv cu pielografie iv si
cistografie mictionala au, in peste 50% din populatia astfel studiata, structura si functie renala normala.
 Speciile bacteriene responsabile de bacteriuria asimptomatica sunt sigur mai putin virulente si chiar s-a postulat ca
aceste specii mai putin virulente exercita un efect protector impotriva unor infectii cu germeni virulenti.
 Majoritatea autorilor opineaza pentru abtinerea de la tratament chimioterapic in bacteriuria asimptomatica si urmarirea
periodica a pacientei.

Dispensarizarea
 Datorita recidivelor posibile, ITU se dispensarizeaza dupa primul puseu.
 Este obiligatorie dispensarizarea ITU recidivante sau cronice.
 Durata dispensarizarii:
 ITU recidivante neobstructive 3-6 luni
 Pielonefrita acuta 3-6 luni
 ITU obstructive recidivante 6-12 luni sau pana la rezolvarea chirurgicala
 Pielonefrita cronica: toata viata
 INFECTIA URINARA NEONATALA
(<3%)
 Este mai frecventa la baietii nascuti din mame cu bacteriurie. 90% dintre cazuri se daturesc infectiei cu E coli cu
antigen K1. Varietatile fimbriate se ataseaza specific de celulele uroepiteliale.
 Clinica se confunda cu o infectie sistemica, semnele „de organ” fiind neobisnuite.
 Asocierea cu icter este semnalata relativ frecvent.
 Urocultura pozitiva este examenul cheie pt diagnostic. Se intalneste in sepsis cu debut tardiv!

VEZI TABEL ANEXA!!!

Antibiotice Spectrul de actiune Doza/kg/zi
Clasa de substante Observatii
(DCI) antimicrobian Oral Parenteral
1 2 3 4 5 6 7
Exantem morbiliform in
100-400
Antibiotice Ampicilina 100-150 mg mononucleoza infectioasa
E coli, mg iv, im
β-lactaminice Alergie incrucisata cu penicilina
Preteus miribalis
1 60-400
Amoxicilina Shigella 50-100 mg Idem
Grupa mg, iv, im
Salmonella
aminopenicilinele Ester de ampicilina cu absorbtie
Bacampicilina 50-75 mg
orala superioara
E coli
Citrobacter
Proteus 100-400 Flebita,durere locala la locul
Carbenicilina
Providencia mg iv, im administrarii
Grupa Salmonella
2
carboxipeniciline Infectii nozocomiale
Idem +
160-240
Bacilus fragilis
Ticarcilina (800) mg
Unele tipuri de
iv, im
Pseudomonas
E coli,
Citrobacter
Proteus 120-300
Mezlocilin
Grupa Providencia mg iv
3 Azlocilin
acilaminopeniciline Pseudomonas 120-240
Piperacilin
S faecalis mg iv
B fragilis
Enterococ
Cefuroxim
Grupa (Zinacef) E coli 75-150 mg Alergie(urticarie)
cefalosporine Cefotiam Klebsiella 50-100 mg Tromboflebita
generatia II (Spitzef) Proteus mirabilis iv Crestere tranzitorie a TGO,TGP
Cefoxitin
Ceftriaxon
4 E coli
(Rocephine)
Citrobacter Neutropenie
Cefotaxim 20-80 mg
Enterobacter Trombocitopenie
Generatia III (Claforan) iv doza
Proteus Hepatita
Moxalactam unica
Providencia Pret foarte ridicat
Cefoperazon
Klebsiella
Ceftazidin
E coli Sub 2 ani:
Eozinofilie
Enterobacter 30 mg/kg
Anemie
Klebsiella la 6-8 ore
Grupa Azteronam Trombocitopenie
5 Proteus mirabilis si Peste 2
monobactam (Azuctam) Neutropenie
vulgaris ani: 50
Prelungire timp de protrombina
Citrobacter mg/kg la
Se asociaza cu aminoglicozide
Pseudomonas 6-8 ore iv
6 Antibiotice Acinectobacter 2-5 mg/kg Afectarea nervului acustico-
aminoglicozidice Gentamicina Citrobacter 2,25-4,2 vestibular
Tubramicina E coli mg/kg la Toxic renal
 Alergie (urticarie, exantem,
Enterobacter nou nascut
analifaxie)
Klebsiella 3-5 mg/kg
Amikacina Nu se asociaza cu oto sau
Proteus
(de rezerva) nefrotoxice
Pseudomonas 15 mg/kg
Kanamicina Actiune sinergica cu β-
aeruginosa iv,im
lactaminele
Citobacter 8 mg/kg TMP Enterobacteriaceele sunt
Antagonisti ai Cotrimoxazol:
E coli 40 mg/kg SMT; rezistente. Contraindicate in
7 acidului folic TMP+
Proteus Profilactic: 2 anemie megaloblastica,
Grupa cotrimoxazol Sulfametoxazol
Providentia mg/kg TMP trombocitopenie, granulocitopenie
Foarte rar anemie aplastica
40-60
Grupa Citobacter (1/5000) fara legatura cu doza
8 Cloramfenicol 40-60 mg/kg mg/kg
cloramfenicol E coli Anemie reversibila
iv, im
Sindrom Gray la nou nascut
Citobacter 50-75 Nefrotoxicitate
E coli 000/UI Neurotoxicitate
Antibiotice
9 Colistin Enterobacter iv, im Alergie
peptidice
Klebsiella 1mg=10 Cresc toxicitatea
Pseudomonas 000 UI aminoglicozidelor
Se evita la sugar
1 E coli 5 mg/kg max 10
Nitrofuran Varsaturi, ataxie, alergie, anemie,
0 Nitrofurantoin Enterobacter zile
leucopenie
Varsaturi, diaree, alergie,
Blocanti ai girazei fotodermatoze, convulsii, depresie
Enterobacteriaceae
Grupa veche: Acid nalidixic 50 mg/kg respiratorie, hipertensiune
Pseudomonas
Acidul nalidixic (Negram) intracraniana, neutropenie,
aeruginosa
anemie
1 Enterobacteriaceae
1 Pseudomonas
Ciprogloxacin
E coli
Grupa noua: (Ciproxin) 6-30 mg/kg Alergie, convulsii (in
Proteus
Fluorochinolone 5-10 zile interactiunea cu teofilina)
Enterobacter
Enoxacin
Citrobacter
(Gyramid)
Klebsiella