27.

4 Pneumonii ciofu

 Reprezinta ansamblu de leziuni care intereseaza parenchimul pulmonar (alveolar) si interstitial pulmonar
datorat unor factori infectiosi :
 virusuri
 bacterii
 fungi
 protozare
Clinic:
 Sindrom general infectios:
 febra
 agitatie /somnolenta
 inapetenta
 Sindrom functional respirator :
 tuse
 dispnee
 geamat expirator
 polipnee
 triaj
 cianoza
 Sindrom fizic pulmonar:
 submatitate/matitate
 respiratie suflanta, suflu tubar
 raluri subcrepitante, crepitante
 Semne cardiovasculare:
 tahicardie
 puls accelerat
 insuficienta cardiaca dreapta
 soc infectios
 insuficienta circulatorie

Etiopatologia pneumoniilor in functie de varsta:

 0 – 48 ore – streptococ grup B
 2 – 14 zile – bacili gram negativi:
 Ecoli
 Klebsiella pneumonie
 Proteus
 Streptococ tip B
 Staphylococus aureus , S Epidermidis
 Listeria monocitogenes
 2 saptamani – 2 luni – :
 Enterobacteriacee : E coli, Proteus
 Staphylococus aureus , S epidermidis
 Haemophilus influenze tip B
 Streptococus pneumonie
 2 luni – 5 ani:
 Etiologie virala:
 Virusul sincitial respirator
 Pargripale
 Gripale
 Adenovirusiri
 Etiologie bacteriana:
 Streptococus pneumonie
 Haemophillus influenzae tip B
 Staphylococus aureus
 5 – 18 ani - : Etiologie virala:
 Mycoplasma pneumonie
 Streptococus pneumonie
 Pneumonia virala = nebacteriana = atipica

Sunt un grup de afectiuni pulmonare comunitare produse de agenti etiologici nebacterieni, caracterizate prin:
 febra moderata
 tuse
 tahipnee
 examen fizic pulmonar sarac sau normal
 radiologic:
 desen bronhopulmonar
 hiluri ingrosate

 proces inflamator acut, soldat cu infiltratia interstitiului pulmonar cu celule inflamatorii , asociat sau nu cu alveolita

Etiologie:
 cei mai importanti agenti etiologici sunt virusurile
 in cazuri praticulare:
 Mycolasma pneumonie
 CMV
 Chlamydia

Patologie:
 Pneumoniile interstitiale se caracterizeaza prin acumularea in insterstitiu de celule inflamatorii care devin
„activate” de agentul etiologic – ingrosarea remarcabila a interstitiului pulmonar (2-4 ori)
 Procesul inflamator infectioasa este reversibil

Manifestarile clinice:
 semnele si simptomele acuzate sunt comune infectiilor cailor aeriene inferioare
 febra lipseste in 92% din cazuri sau are valori medii
 afectiunea pulmonara este precedata de IACRS dupa care se instaleaza in 2-3 zile tabloul clinic complet al bolii;
 Tuse + dureri toracice (copilul mare)
 Tuse + tahipnee (varste mici)
 Semne fizice sunt sarace , reduse la:
 respiratie suflanta
 raluri bronsice si ronchusuri
 ocazional raluri alveolare
 Manifestarile clinice sunt cu atat mai putin specifice cu cat varsa este mai mica
 Cele mai comune : - tusea si tahipneea → asociaza semne nespecifice → anorexie si stagnare ponderala

Investigatii paraclinice:
 Rx pulmonara :
 ingrosarea vizibila a desenului bronhovascular,
 cu accentuarea interstitiului
 infiltate difuze
 Tulburari de ventilatie

Diagnostic pozitiv:
 Asocierea de:
in prezenta unor modificari
 febra si tuse si tahipnee (sugar)
minore ale examenului fizic
 febra si tuse si dureri toracice (copil mai mare),
permite dg de pneumonie
Evolutie: nebacteriana
 durata medie este de 10-14 zile
 initial rezolutie , urmata apoi de rezolutie radiologica
 Pneumonii bacteriene

Histopatologic se caracterizeaza prin:

 infiltrarea cu celule inflamatorii a interstitiului
 acumularea de exudat intraalveolar
Diagnosticul clinico- radiologic de pneumonie:
 nu intampina dificultati ,
 dar stabilirea agentului etiologic responsabil este o sarcina dificila.
 Cele mai obisnuite greseli care se fac in practica medicala rezulta fie din minimalizarea unei bronsite , fie prin
suprainterpretarea unei simptomatologii respiratorii minime.
 Pentru nou – nascut , sugar si copilul mic , semnele si simptomele de afectare pulmonara sunt adesea
nespecifice
 Tusea va fi interpretata ca semne de pneumonie la un nou – nascut si sugarul din primul trimestru de
viata, in absenta altor semne si simptome din partea aparatului respirator.
 Prezenta unui epansament pleural constituie indicatie formala de toracocenteza.

Pneumonia pneumococica:

 infectie acuta bacteriana determinata de Streptococus pneumonie, cel mai frecvent agent etiologic al
pneumoniilor la copil (90%)
 mai frecventa in sezonul rece
 incidenta maxima 6 luni – 4 ani
Patogenie:
 se instaleaza numai in conditiile in care apararea antiinfectioasa a tractului respirator scade
 pneumonia apare prin aspirarea unor secretii infectate din caile aeriene superioare
 infectia virala precede infectia bacteriana
 primele leziuni sunt situate la sediile pulmonare unde ajunge initial secretiile aspirate
 factorii favorizanti :
 infectia virala
 insuficienta cardiaca
 expunerea la fum
 traumatism toracic
 se limiteaza obisnuit la un segment sau lob
 sugarul mic prezinta insa focare de bronhoalveolita diseminate – bronhopneumonie
 vindecarea dupa 6 – 10 zile

Manifestari clinice:

 debut cu :
 hipertremie,
 tuse
 junghiuri toracice (copil mai mare)
 Sugar:
 debut precedat de IACRS manifestata prin obstructie nazala sau secretii nazofaringiene,
scaderea apetitului, febra
 urmata de cresterea brusca a temperaturii > 39C , agitatie, insuficienta respiratorie de
diferite grade , insotita sau nu de cianoza
 geamat expirator
 polipnee >40 rep/min, tahicardie
 triaj supra si infra sternal
 batai ale aripilor nazale, tuse
 miscari de piston a capului
 percutia identifica zone de submatitate sau matitate
 auscultatia :
 scadere a intensitatii zgomotelor respiratorii
 raluri alveolare fine
 suflu tubar – daca zona de condensare e suficient de intinsa
 detectarea unei matitati - exudat pleural
 abdomen destins meteorizat
 hepatomegalie
  Copilul mic si scolar:

 dupa 2 – 3 ani - tablou „clasic’ descris la adult

 stare generala grav afectata, aspect de boala severa
 debut semnalat de un frison „solemn” 80% , urmat uneori de 1 – 2 varsaturi
 junghi toracic accentuat de miscarile respiratorii si tuse, relativ stabil ca pozitie si
corespunde inflamatiei pleurale
 daca se complica cu pleurezie de mare cavitate, durerea toracica este situata de aceeasi
parte cu pleura inflamata
 tusea survine inevitabil in decursul evolutiei si se datoreaza intrarii receptorilor din
caile seriene inferioare de catre secretia de mucus sau exudatul inflamator alveolar
 > 39 ºC
 bolnavul zace , este anorexic, palid, suferind, acuza senzatia de slabiciune, prostatie
 examenul fizic prezinta de obicei modificari de partea unde bolnavul semnalizeaza
junghiul toracic

Diagnostic de laborator:

 leucocitoza cu neutrofilie
 deviere la stanga a formulei leucocitare
 VSH > 50mm/h
 PCR > 20 mg/l
 leucopenie < 5 000mm3 prognostic grav
 examenul radiologic confirma diagnosticul, opacitatea pulmonara este unilaterala cuprinde un singur lob
sau segment , forma triunghiulara

Complicatii:

 Pleurezie pneumococica
 Meningita pneumococica
 Pericardita pneumococica

Elemente de prognostic Nefavorabil:

 varsta mica
 leucopenia
 afectarea mai intinsa decat un lob
 bacteriemie
 prezenta complicatiilor
 asocierea cu alte boli

Pneumonia stafilococica

 Pneumonie determinata de Staphylococus aureus:

 este o infectie grava,
 rapid progresiva,
 care nerecunoscuta in timp util induce o boala de lunga durata
 si cu mortalitate mare > 10%

Epidemiologie:

 > 20% dintre infectiile nozocomiale din sectiile de spital, in special sectiile de nou – nascuti si cele cu
profil chirurgical
 Stafilococul patogen poate fi pus in evidenta la cateva zile dupa nastere la 90% dintre nou – nascuti

Patogenie:

 Staphylococus aureus are o tendinta particulara de a forma abcese si de a induce supuratie - drenarea
puroiului aigura vindecarea
 Mai frecventa in sezonul rece
  precedata obisnuit de o infectie acuta de cai aeriene superioare, de etiologie virala
 daca survine precoce, in plina evolutie a gripei – deosebit de grava si poate fi urmata de deces
 70 % < 1 an, 30 % > 3 ani
 Stafilococul produce o bronhopneumonie cu focare confluente, unilaterale sau predominat unilaterala
 focarele de condensare devin curand zone abcedate, iar dupa eliminarea puroiului raman cavitati restante
cu peretii neregulati (originea pneumatocelelor)
 una dintre cele mai caracteristice leziuni din pneumonia stafilococica sunt bulele sau pneumatocelele
 pneumatocelul ia nastere la sediul unui abces pulmonar primitiv dupa evacuarea puroiului

Manifestari clinice:
 bolnavul este de obicei un sugar cu anamneza de infectie stafilococica cutanata in antecedentele lui sau ale unui
membru al familiei
 se poate evidentia si existenta unei infectii acute virale in antecedentele imediate (o saptamana), la nivelul
IACRS sau inf
 debutul bolii :
 este brutal cu alterarea brusca a starii generale,
 febra cu valori mari,
 tuse
 instalarea rapida a unui sindrom functional de insuficienta respiratorie acuta majora,
 asociat unui sindrom toxiinfectios grav, care initial domina tabloul clinic
 stare generala:
 evident alterata,
 este anorexic, anxios,
 letargie,
 aspectul lui fiind etichetat ca „toxic”
 examenul clinic evidentiaza:
 cianoza perioronazala,
 geamat expirator,
 batai ale aripioarelor nazale,
 dispnee cu polilpnee
 triaj
 se asociaza simptomatologia socului infectios, cu:
 extremitati reci si tegumente marmorate,
 tenta palid – cianotica,
 tahicardie,
 hTA,
 oligurie,
 alterarea senzoriului
 exista manifestari gastrointestinale dominate de:
 meteorism abdominal (ileus paralitic) ,
 anorexie severa,
 varsaturi ,
 scaune diareice

Diagnostic de laborator:
 Examenul radiologic este suferan in diagnosticul pneumoniei stafilococice si trebuie efectuat obligatoriu in
pozitie verticala pentru aprecierea exacta a leziunilor
 Stadiul initial:
 pneumonie interstitiala sau bronhipneumonie nespecifica
 focare confluente , macronodulare
 unilaterala
 Perioada de stare:
 extrema variabilitate a imaginilor
 discrepanta dintre clinica si Rx
 se descriu:
 stadiul abcedat primitiv
 stadiul de pleurezie de mare cavitate cu sau fara pneumonie sau emfizem
mediatinal
 stadiul bulos cu pneumotorace de dimensiuni variabile si cu sedii mereu
diferite
  anemie hipocroma intrainfectioasa
 leucocitoza cu neurtofilie
 devierea la stanga a formulei leucocitare
 PCR intens pozitiva
 VSH > 50 mm/h

Evolutie:
 Pneumonia stafilococica este o afectiune grava care presupune stadii clinico- radiologice succesive si careia i se
poate recunoaste o faza acuta urmata de una subacuta

Complicatii:
 Empiem
 Piopneumotorax
 Pneumotorace

Diagnosticul diferential intre pneumonia bacteriana si pneumonia virala:

 Pneumonia bacteriana:
 Debut:
 Brusc cu hiperpirexie
 Alterarea profunda a starii generale
 Sdr. Functional respirator:
 Intens
 Polipnee, geamat
 Batai preinspiratorii ale aripilor nazale
 Cianoza
 Submatitate /matitate
 Respiratie suflanta, suflu tubar
 Tuse uscata /umeda
 Examen Rx:
 Opacitae/opacitati ine delimitate (segmentare, lobare)
 Reactie pleurala/pleurezie
 Examen laborator:
 Leucocitoza, neutrofilie
 VSH si PCR crescute

 Pneumonia virala:
 Debut:
 Lent, progresiv
 Predomina IACRS
 Hiperemie faringiana, conjunctivala
 Rash, eruptie
 Febra moderata
 Sdr. Functional respirator:
 Tuse sporadica iritanta
 Polipnee moderata
 Fara geamat , cianoza
 Ex. Fizic pulmonar:
 Severitate permala
 MV inasprit
 Inconstant raluri subcrepitante medii/ ronflante
 Ex. Rx – opacitai hilifuge, fara delimitare neta
 Ex de laborator: nerelevant

Tratament:

 Pneumoniile virale si formele usoare de pneumonie bacteriana pot fi tratate la domiciliu:

 fie folosind tratament psimptomatic,
 fie asociind tatament antibacterian de preferat administrarea orala si cu argumente sugestive pentru
etiologia bacteriana.
 Terapia antibacteriana:
 Cefaclor 40 – 50 mg/kg/zi 3 prize, 7-10 zile
 Claritromicina 10 mg/kg/zi 2 prize, 5 – 7 zile
 Azitromicin 10 mg/kg/zi o priza, 3 – 5 zile
 Cefuroxim axetil 10 mg/kg/zi 2 prize, 7 – 10 zile
 Ceftilbuten 9 mg/kg/zi o priza, 5 – 7 zile
 Amoxicilina – clavulanat 30 – 50 mg/kg/zi 2 prize, 7 – 10 zile

 In formele medii si severe de pneumonie bacteriana se recomanda internarea pentru confirmarea diagnosticului si
tratament antibiotic parenteral iv pe branula:
 Penicilina G 400 000 – 600 000 UI iv la 6 ore
 Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi im su iv la 6 ore
 Gentamicina 5 mg/kg/zi iv la 12 ore

Smene de gravitate intr-o pneumonie acuta:

 tahipnee - > 50 resp/min sub varsta de 1 an

 cianoza, geamant expirator
 tuse frecventa, chinuitoare
 eruptii orale
 respiratie neregulata
 insuficienta cardiaca:
 tahicardie > 160/min
 hepatomegalie de staza
 cardiomegalie
 turgescenta jugularelor
 somnolenta , obnubilare, convulsii
 febra inalta de tip septic

Criterii orientetive de internare in spital – utile MF:

 Pneumonii care asociaza 1 sau mai multe semne de gravitate

 Pneumonii la sugar distrofic sau cu alti factori de risc
 Pneumonii la nou – nascut si sugarul mic (< 3 luni)
 Pneumonie cu reactie pleeurala
 Pneumonie care necesita tratament cu antibiotice injectabile
 Pneumonie dupa boli anergizante:
 Rujeola
 Tuse convulsiva
 Pneumonie la copii cu parinti necooperanti
 Pneumonie la copii al caror acces la un transport rapid catre spital este limitat