Infectii urinare

Infectiile urinare
• Definitie: bacteriurie semnificativa in prezenta unei
simptomatologii variate, ca disurie (durere la mictiune), polakiurie
(cresterea frecventei mictiunilor si imperiozitate), disconfort
suprapubian, lombalgie;

• Una dintre cele mai frecvente infectii;

• Reprezinta 40% din infectiile nozocomiale;

• Femeile tinere susceptibilitate particulara – 40% din femei sufera

cel putin un episod de infectie urinara de-alungul vietii;

• Infectiile urinare la barbat apar mai rar inainte de 50 ani, dupa

aceasta varsta incidenta similara barbati-femei.
 Infectii urinare
IU inalte
pielonefrita

IU joase
uretrita prostatita,
cistita orhita, epididimita
 Tipuri de IU
IU necomplicate
• de obicei la o persoana cu
functie renala si tract urinar
normale
IU complicate
• Gravide
• Anomalii ale tractului urinar
• Cateter urinar
• Litiaza
• Hipertrofie prostata
• Obstructii
• Deficit neurologic
• Imunodeprimati
• Diabet zaharat
• Functie renala afectata
(nefropatie)
EAU Urological Infections Guidelines
 IU recurente

• Multiple infectii simptomatice cu perioade

asimptomatice;
• Reinfectie: cauzata de un microorganism
diferit fata de cel izolat initial; majoritatea IU
recurente
• Recadere: infectii repetate cu acelasi
microorganism; in general indica o sursa de
infectie persistenta
 Infectia asociata cateterului:

• pacientul care este cateterizat

• pacientul care a fost cateterizat in ultimele
48 de ore
 Etiologie

Microorganismele care determina IU provin de

obicei din flora intestinala a gazdei
IU necomplicate:
• E.coli 85%
• S.saprophyticus 5-15%
• K.pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas,
Enterococcus 5-10%
• S.epidermidis – trebuie considerat contaminare
IU complicate

• Etiologie mai variata, rezistenta mai mare

• E.coli 50%
• K.pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas,
Enterococcus, Enterobacter sp
IU complicate
• Enterococcus fecalis = al 2-lea cel mai frecvent izolat
microorganism de la pacientii spitalizati
• S.aureus = mai frecvent provenind din bacteriemii;
produce abcese metastatice in rinichi
• Candida spp = cauza frecventa de IU la pacientii
critici si cei cateterizati cronic

Candida – lipsa factori de virulenta care sa-i permita

aderarea la uroteliu IU asociata cateterismului urinar
• Majoritatea IU sunt cauzate de un singur
microorganism
• Izolarea de microorganisme multiple – la
pacienti cu litiaza, cateter urinar, abcese
renale cronice
• Poate fi contaminare, ar trebui repetata
urocultura
 Patogenie

Hematogen:

 Infectia parenchimului renal prin microorganisme

vehiculate in timpul unei bacteriemii;
 Rinichiul este frecvent sediul formarii de abcese
la pacienti cu bacteriemii sau endocardite cauzate
de microorganisme Gram pozitive
(Staphylococcus aureus);
 IU cu bacili Gram negativi au foarte rar sursa
hematogena.
Cale ascendenta:

 IU la femei se dezvolta prin colonizarea tractului

vaginal cu uropatogeni din flora fecala, cu
dislocarea florei normale de la acest nivel
(difteroizi, lactobacili, stafilococi coagulazo-
negativi, specii streptococice);

 Bacteriile ascensioneaza in vezica, unde se pot

multiplica si pot apoi trece in uretere si spre
parenchimul renal, mai ales cand exista reflux
vezico-ureteral.
 Manifestari clinice

Infectii urinare joase:

• Disurie, imperiozitate, polakiurie, nicturie,
senzatie de greutate suprapubiana, hematurie;
• Fara simptome sistemice.

Infectii urinare inalte:

• Durere in flancul abdominal, lombalgie, febra,
greata, varsaturi si stare de rau.
Pacientii varstnici:
• Simptome urinare specifice;
• Alterarea statusului mental, inapetenta, sau
simptome gastrointestinale.

Pacientii cateterizati urinar:

• Cel mai frecvent nu au simptomatologie de
infectie joasa;
• Doar durere lombara si febra.
Prostatita acuta bacteriana:

• Durere la nivel perineal, sacral sau

suprapubian;
• Febra, retentie de urina;
• Polakiurie, imperiozitate, nicturie.
Prostatita bacteriana cronica:

• Dificultate la evacuare;
• Durere lombara;
• Disconfort perineal si suprapubian;
• Multi pacienti sunt asimptomatici;
• Examenul fizic al prostatei – nesemnificativ.
 Diagnostic

Colectarea urinei:
• Metoda preferata: recoltare din mijlocul jetului, dupa igiena locala
prealabila;
• La pacientii necooperanti sau incapabili sa evacueze se poate utiliza
cateterizarea, dar introducerea de bacterii in vezica poate apare la
1-2%;
• Aspirarea suprapubiana evita contaminarea cu microorganisme din
uretra.

Examinarea microscopica a urinei pentru prezenta bacteriilor (> 10⁵

bacterii/mL urina) si leucocite (piurie, >10 WBC/μl urina) este
primul pas in diagnosticul de laborator al IU.
Teste biochimice:
1-dipstick test pentru nitriti: bacteriile din urina reduc nitrat→
nitrit
Rezultate fals–negative frecvente, cauzate de:
• Germeni Gram+ sau Pseudomonas care nu reduc nitratul;
• pH urinar scazut;
• Evacuare frecventa, urina diluata.
2-dipstick test pentru esteraza leucocitara
• Test screening rapid pentru prezenta piuriei;
• Esteraza leucocitara se gaseste in neutrofile;
• Specific pentru detectia a mai mult de 10 WBC/mm³.
Urocultura cantitativa:

• Se bazeaza pe recoltarea corecta a urinei;

• Urina este in mod normal sterila;
• Determina numarul bacteriilor prezente intr-o
proba de urina;
• Se considera diagnostica o crestere de >103
bacterii uropatogene pentru femeile cu
simptomatologie de cistita necomplicata;
• 1/3 din femeile simptomatice au < 105 bacterii.
 Diagnosticul IU la pacientul cateterizat:
cum recoltam proba de urina?
1. Cateterism de scurta durata (˂ 10 zile)
• colectarea urinei prin portul cateterului
- tehnica aseptica. In cazul in care un
port nu este prezent – se perforeaza
cateterul distal cu un ac si o seringa

2. Cateter pe termen lung (˃ 10 zile)

• inlocuieste cateterul (daca este
necesara cateterizarea in continuare) si
se colecteaza printr-un cateter
proaspat introdus (pentru a nu cultiva
bacteriile din biofilm, ci din vezica);
• altfel, ideal, inlaturare cateter (nu mai
NU se recolteaza proba de este necesara cateterizarea) si
urina din punga de colectare recoltare urina din jet mijlociu
 Bacteriuria asimptomatica
= crestere de bacterii urinare ( ≥ 105 cfu/mL) la un individ
asimptomatic

• 1-5% femei sanatoase in premenopauza

• 4-19% varstnici, ambele sexe, fara comorbiditati
• 0.7-27% pacienti cu diabet zaharat
• 2-10% gravide
• 15-50% varstnici institutionalizati
• 23-89% pacienti cu leziuni de maduva spinarii
• La barbatul tanar este rara, de obicei indica prostatita
cronica

EAU Urological Infections Guidelines

 Managementul bacteriuriei
asimptomatice

• Se recomanda screening si tratament DOAR la:

1. Gravida
2. Anterior interventiilor urologice

EAU Urological Infections Guidelines

 Managementul bacteriuriei
asimptomatice
• NU se recomanda screening si tratament pentru:

 femei fara factori de risc;

 pacienti cu diabet zaharat;
 femei in post-menopauza;
 varstnici institutionalizati;
 pacienti cu disfunctii de tract urinar;
 pacienti cateterizati;
 pacienti cu transplant renal;
 pacienti cu infectii urinare recurente.

EAU Urological Infections Guidelines

 Cistita acuta necomplicata

Agenţi patogeni comuni Tratament empiric

•Cotrimoxazol 960mgx2/zi
Escherichia coli •Nitrofurantoin 100mgx2/zi
Klebsiella spp. •Fosfomicina trometamol 3g,
Alte enterobacteriacee
doza unica
S. saprophyticus

Regimuri alternative
•Fluorochinolone (Ciprofloxacin,
Durata tratamentului : 3 zile Levofloxacin)
•Amoxicilina-clavulanat

Sanford Guide To Antimicrobial Therapy

 Pielonefrita acuta necomplicata
Tratament empiric

Cazuri uşoare
•Fluorochinolone – Ciprofloxacin 500mgx2/zi
sau Levofloxacin 750mg/zi
•Amoxicilina-clavulanat – 1gx2/zi sau
625mgx3/zi
•Cotrimoxazol – 960mgx2/zi (daca
susceptibilitatea este cunoscuta) Durata tratamentului : 7-14 zile

Cazuri severe
•Fluorochinolone iv – Ciprofloxacin
400mg/12 ore sau Levofloxacin 750mg/zi)
•Cefalosporina generatia III – Ceftriaxon 2g/zi
•Piperacilina-tazobactam 3.375g/6ore
•Ampicilina iv 2g/6ore + Gentamicina
5mg/kg/zi
•Carbapeneme (daca se suspecteaza sau sunt
dovediti germeni ESBL) Sanford Guide To Antimicrobial Therapy
 IU recurente la femei
• Femei tinere: ≥ 3 episoade/an cu urocultura pozitiva
• Femei post-menopauza: ≥ 3 episoade/an cu
urocultura pozitiva si simptome IU sau 2 IU in 6 luni
• Etiologie: E.coli/Enterobacteriacee, Enterococcus sp.,
S.saprophyticus
• Tratamentul fiecarui episod IU
• Apoi pentru preventia recurentelor:
 Cotrimoxazol 480mg/zi, 3x/saptamana, 6 luni
 Fosfomicina 3g, la fiecare 10 zile, 6 luni
 Nitrofurantoin 100mg sau Cotrimoxazol 480mg –
doza unica dupa contact sexual

Sanford Guide To Antimicrobial Therapy

 Pielonefrita acuta complicata
• Strategia terapeutica depinde de severitatea bolii

• Tratamentul vizeaza 3 aspecte:

 Managementul afectiunii urologice
 Terapia antimicrobiana
 Terapia suportiva daca este necesara

• Spitalizarea este frecvent necesara

• Pentru a evita aparitia mutantelor rezistente, terapia trebuie

ghidata de antibiograma de cate ori este posibil

• Urocultura trebuie repetata la 5−9 zile de la incheierea terapiei si

peste 4−6 saptamani
European Association of Urology (EAU); 2008
European Association of Urology (EAU)
 Pielonefrita acuta complicata
AB recomandate pentru
terapia empirica initiala
• Fluorochinolone
• Aminopenicilina + IBL
• Cefalosporina generatia 3
• Aminoglicozide
Durata tratamentului : 7-14 zile sau 21 zile
AB recomandate pentru
terapia empirica in caz de
esec initial sau cazuri severe
• Fluorochinolone (daca nu au fost
folosite initial)
• Ureidopeniciline (piperacilina) + IBL
• Cefalosporine generatia 3
• Carbapeneme
Combinatii terapeutice:
• Aminoglicozide + BL
• Aminoglicozide + fluorochinolone
European Association of Urology (EAU)
 IU asociata cateterismului urinar
(= IU complicata)
• Durata tratamentului = 7 zile

• Durata poate fi mai scurta in anumite cazuri:

 5 zile – Levofloxacin la pacient non-sever
 3 zile – femeie ≤ 65 ani, IU joasa dupa indepartare cateter

• Durata tratamentului se poate prelungi pana la 10-14-(21) zile:

1. Raspuns lent la tratament
2. Bacteriemie secundara
3. Prezenta unor germeni ureazo-secretori la pacientul cateterizat
cronic

• Principii AB – urocultura inainte de inceperea Ab-iei; daca starea generala

este buna, se asteapta rezultatul acesteia - AB tintit, spectru cat mai ingust
 Management - antibioterapia
• Asteptare rezultat urocultura ori de cate ori este posibil

• Ampicilina-sulbactam +/- gentamicina

• Piperacilina-tazobactam 3.375 gm iv la 4-6 ore

• C3G/C4G

• Ceftolozane-tazobactam

• Ciprofloxacin 400 mg iv la 12 h/Levofloxacin

• Carbapeneme (starea generala, profil de rezistenta al

germenilor)
 Management – cateterul urinar

• In cazul in care nu mai este necesara cateterizarea – se

indeparteaza cateterul si se incepe antibioterapia

• Daca acest lucru nu este posibil – schimbare cateter la

inceputul antibioterapiei
 Epididimita, orhita
> 35 ani
≤ 35 ani
• Etiologie:
• Etiologie:
 Enterobacteriacee
 N. gonorrheae
 Cauze mai rare:
 C. trachomatis Mycobacterium tuberculosis,
 Enterobacteriacee Brucella, virus urlian
(ocazional) • Levofloxacin 750mg/zi iv/po
• Ceftriaxona + Doxiciclina • Ampicilina-Sulbactam 3g/6h iv
• Levofloxacin 500mg/zi po • Ceftriaxona 2g/zi iv
• Piperacilina-Tazobactam 4.5g/6h
Durata tratamentului : 10 zile
Durata tratamentului : 10-14 zile

Sanford Guide To Antimicrobial Therapy

 Prostatita acuta
≤ 35 ani > 35 ani
• Etiologie: • Etiologie:
 N. gonorrheae  Enterobacteriacee
 C. trachomatis  Enterococi
• Ceftriaxona 250mg im 1 • Levofloxacin 500-750mg
doza sau Cefixime 400mg iv/po sau Ciprofloxacin
po 1 doza 500mg po sau 400mg iv la
• Apoi Doxiciclina 12 ore, 10-14 zile
100mgx2/zi, 10 zile • Cotrimoxazol 960mgx2/zi,
10-14 zile
Unele ghiduri recomanda 4-6 saptamani de tratament
Sanford Guide To Antimicrobial Therapy
 Prostatita cronica
• Etiologie:
 Enterobacteriacee (80%)
 Enterococi (15%)
 P. aeruginosa

• Ciprofloxacin 500mgx2/zi, 4 saptamani

• Cotrimoxazol 960mgx2/zi, 1-3 luni
• Azitromicina (daca se suspecteaza C. trachomatis)

Sanford Guide To Antimicrobial Therapy