Meningite si

meningoencefalite
Precizare de termeni
• Meningita = inflamaţia membranelor ce
învelesc creierul şi măduva spinării
MANIFESTĂRI CLINICE +  CELULE LCR

• Meningo-encefalita = meningită + afectare

semnificativă a creierului

•Encefalita = afectare cerebrală fără creșterea

numărului de celule în LCR
 Meningite
Definiţie

• Cele mai frecvente şi importante infecţii ale SNC

• Afecţiuni plurietiologice caracterizate prin afectare

inflamatorie de cauză infecţioasă/neinfecţioasă a
seroaselor meningeene

• Acute sau cronice (simptome, semne, modificări ale

LCR cel puţin 4 săptămâni)

• Necesită diagnostic şi tratament de urgenţă, datorită

riscului de evoluţie letală (acute)
Meningita infectioasă - clasificare
Dupa etiologie
• virală
• bacteriană (pneumococică, meningococică...)
• fungică (criptococozică, candidozică...)
• parazitară
sau
După aspectul LCR
• purulentă – bacterii piogene (pneumococ, meningococ...)
• cu LCR clar – alte infecţii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria)
• cu LCR hemoragic
 Etiologia meningitelor acute

Virusuri
ARN
Enterovirusuri (polio, ECHO, Coxsackie)
Togavirusuri: v. rubeolic
Arenavirusuri: v. Armstrong
Mixovirusuri: urlian, rujeolic, gripale, paragripale
Rhabdovirusuri: v. rabic
Retrovirusuri: HIV
ADN
Herpesvirusuri: v. herpes simplex 1 si 2, VZV, EBV, CMV
Adenovirusuri
 Etiologia meningitelor acute
Bacterii
Coci Gram pozitiv Mycoplasma
• Pneumococ Chlamydia
• Stafilococ Rickettsia
• Streptococ
Coci Gram negativ Mycobacterium tuberculosis
• Meningococ Spirochete
• Gonococ (rarisim) • Leptospire
Bacili Gram pozitiv • B.burgdorferi
• Listeria • Treponema pallidum
• B.anthracis
Bacili Gram negativ
• H.influenzae grup B
• Salmonele
• E.coli
• Proteus
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Brucella
 Etiologia meningitelor acute
Fungi Paraziti
• Cryptococcus Protozoare
neoformans
• Toxoplasma gondii
• Candida
• Plasmodium (malaria)
Metazoare
• Cysticercus
• Angiostrongillus
 Etiologii frecvente

bacteriene virale

meningococ, enterovirusuri >

herpesvirusuri, urlian
pneumococ,
H influenzae
stafilococ, Listeria,
BGN

...ponderea lor depinde de vârsta pacientului şi de

circumstanţe patogenice...
Etiologia meningitelor în funcţie de vârstă

• Nou născut şi <2 luni

– Bacili G(-) aerobi (60% E.coli)
– Streptococi de grup B (10-25%, in I-a luna 50%)
– Listeria monocytogenes (2-10%)

• Copii (2luni-15 ani)

– H.influenzae (35-45%, <4 ani 70%)
– Neisseria meningitidis (30-40%, mai ales >4-5ani)
– Streptococcus pneumoniae (10-20%)
• Adulţi
– Streptococcus pneumoniae (30-50%)
– Neisseria meningitidis (10-30%)
– Staphylococcus aureus (5-15%)
• Vârstnici
– Streptococcus pneumoniae (50%)
– Listeria monocytogenes
– Bacili G(-)
 Orientarea etiologică în funcţie de teren

Teren Germeni suspectaţi

Fractură craniu deschisă enterobacterii, stafilococ
Fractură craniu închisă pneumococ, enterobacterii, H.influenzae
Otită acută pneumococ, H.influenzae, S.aureus
Otită cronică pneumococ, Proteus, anaerobi,
Pseudomonas
Deficit de C meningococ
Etilism, ciroză pneumococ, Listeria
Splenectomie pneumococ (meningococ H influenzae)
Diabet pneumococ, Listeria, S.aureus
Tumori enterobacterii, pneumococ, Listeria,
criptococ
Infecţie HIV criptococ, pneumococ
Imunodepresie Listeria, M.tuberculosis, criptococ,
pneumococ
Orientarea etiologică în funcţie de natura
imunodepresiei
• Deficite imunologice UMORALE (mielom multiplu,
leucemii, disgamaglobulinemii)
– Pneumococ
– H.influenzae
– Meningococ
• Deficite imunologice CELULARE (limfoame, SIDA,
corticoterapie)
– Listeria (nu in SIDA)
– M.tuberculosis sau micobacterii atipice
– Cryptococcus neoformans
• Deficit de complement (C5-C9): meningococ
• Splenectomie, talasemie: pneumococ (şi alte bacterii
încapsulate)
• Neutropenie: bacili Gram negativ
 Lichid cefalorahidian
• Între arahnoidă şi
piamater
• Secretat de plexurile
coroide
• Volum 10-60 ml la nou
născut, 120-140 ml la
adult; zilnic 400-600 ml
• LCR normal: steril, clar,
incolor, fără elemente
celulare (2-5/mc),
proteine 5-45 mg/dl,
glucoză ½ glicemie, clor
690-760 mg/dl
• Capacitate de apărare
slabă (complement,
Ac↓)
 Lichid cefalorahidian
Căi de însămânţare:
• Hematogenă (arterială,
venoasă) plexurile venoase
sinusuri durale, plexuri coroide,
vase ce străbat lama ciuruită a
etmoidului (virale, bacteriene,
fungice)
• Limfatică
• Direct (bacteriene)
– Iatrogen: post PL, intervenţii
neurochirurgicale, anestezie
– Postraumatic
– Abces cerebral fistulizat în
spaţiul subarahnoidian
– Osteomielita de vecinătate
• Nervoasă (n.olfactiv- herpes
simplex, nn periferici- v.rabic,
v.poliomielitei)
 Epidemiologie
Evoluţie
• Sporadic
• Mici epidemii (oreion, meningococ)
• Endemo-epidemic (centura de meningită
meningococică a Africii)
• Recidivant
Pneumococ: fractură de bază de craniu, fistulă LCR,
focare ORL cronice netratate
Meningococ (deficit de complement C6-9)
Sursa de infecţie
• Omul
-sursă endogenă (focare infecţioase ORL, respiratorii,
etc)
-sursă exogenă (meningococ, infecţii virale)
• Animale (leptospire, Borrelia, unele virusuri)
 Epidemiologie
Calea de transmitere:
• Aerogenă (meningococ)
• Digestivă (enterovirusuri, Listeria)
• Contact direct (leptospire, herpes simplex)
• Sexual (HIV, Treponema)
Receptivitate:
• generală, imunitatea după boală absentă, cu excepţia
unor etiologii virale, uneori meningita evoluează
recurenţial;
• influenţată de vârstă, sist imunitar, factori favorizanţi
• factori epidemiologici care influenţează etiologia:
geoclimatici, socieconomici (imunodepresie, vaccinări
accesibile), vârsta, sezonalitatea (oreion: iarna,
enterovirusuri: vara-toamna, leptospiroza vara-
toamna)
 Tablou clinic
 Sindrom infecţios: febră, frisoane, mialgii
 Sindrom meningean
• simptome: cefalee, rahialgii, dureri lombare spontan şi la mobilizare,
vărsături, fotofobie, hiperestezie cutanată, constipaţie
• semne de iritaţie meningeană:
– poziţia în cocoş de puşcă/trepied,
– redoare de ceafă,
– semn Kernig 1, 2, sensibilizat, controlateral,
– semn Brudzinski al cefei,
– dunga meningitică
Intensitate diferită: bacteriene > virale, pot lipsi la imunodeprimaţi
Sindrom de hipertensiune intracraniană (în grade variate în
orice meningită)
• datorat: ↑vol LCR (inflamaţie), edem cerebral (citotoxic, vasogenic),
obstrucţia circulaţiei LCR (cloazonare)
• exprimat prin: cefalee, vărsături, somnolenţă, tulburări de conştienţă,
bradicardie, edem papilar (contraindică PL)
 Tablou clinic
Sindrom encefalitic
• tulburări de conştienţă pl comă
• convulsii
• manifestări psihice (halucinaţii, agitaţie, ţipăt encefalitic)
• sindroame piramidale, extrapiramidale
Alte manifestări clinice
• semne ale infecţiei la poarta de intrare a germenelui
(tuberculoză, pneumonie, otite, sinuzite, endocardite etc)
• semne de suferinţă ale altor organe în cadrul infecţiei
(sepsis-insuficienţe de organ, meningococemie
fulminantă-purpură vasculară, CID, oreion-alte
determinări glandulare, enterovirusuri-rash etc)
 Sindromul meningean

Pacientul
trebuie
adresat
Cefalee Rahialgii Fotofobie
specialistului
de boli
infectioase
pentru
confirmarea
sau Varsaturi
infirmarea Letargie stare
confuzionala
meningitei
 Semne de iritaţie meningeană

• poziţia în cocoş de puşcă/

semnul trepiedului,
• redoare de ceafă,
• semn Kernig 1, 2, sensibilizat,
contralateral
• semn Brudzinski al cefei,
• dunga meningitică
Eruptia din meningococemie
Eruptia din meningococemie
 Puncţia lombară
• Mai bine o PL ce va arata LCR
normal decat o meningita
nediagnosticata!

• L4-L5, decubit, asepsie, ace

speciale

• Contraindicaţii:
– HTIC,
– semne neurologice de focar
(CT inainte)
– tulburari de coagulare

• Accidentul major –angajare

→CT cerebral, depletive,
cantitate redusă de LCR
 Examene de laborator
Examen LCR = crucial Puncţie lombară
• Caracteristici:
– Aspect: clar, opalescent →purulent, hemoragic, xantocrom
– Presiune: picătură cu picătură/jet
– Reacţia Pandy: „-„ →”+++”
– Examen citologic
• Numărare elemente celulare (Fuchs-Rosenthal) după liza hematiilor cu
acid acetic
• Aprecierea formulei citologice (MN, PMN) coloraţie Giemsa
• Examen bacteriologic
– Frotiu Gram, albastru metilen, Ziehl Nielsen (bacil Koch), tuş de
China (criptococ)
– Culturi: geloză simplă, bulion, Mueller Hinton, Loewenstein (bacil
Koch), Sabouraud (fungi)
• Examen imunologic
– Detectare Ag bacteriene prin CIE, coaglutinare, latex aglutinare,
ELISA, IF
– PCR (bacterii/virusuri)
– Detectare Ac
• Examene virusologice (culturi pe medii specifice)
 Examene de laborator

 Alte examene

• Examene „standard” ce susţin diagnosticul de boală

infecţioasă (hemograma, sd inflamator), explorează terenul,
consecinţele infecţiei (echilibrul acido—bazic, hidroelectrolitic,
hemostaza etc)

• Examene bacteriologice : sânge (hemocultură), ex. urină,

secreţii otice, spută, elemente cutanate (peteşii), lichid pleural
etc

• Examene serologice: virusuri, leptospire, borrelioză Lyme,

sifilis, rickettsii, Mycoplasma, Chlamydia, Toxoplasma

• Examene imagistice : Rx pulmonar, Rx sinusuri, CT/RMN

cerebral
 Diagnostic pozitiv

• Epidemiologic: importanţă redusă

• Clinic: sindrom meningean + sindrom infecţios
(febră) ± sindrom encefalitic
• Laborator: examen LCR + alte examene

Examen LCR
• modificări biochimice şi/sau citologice orientează
confirmă meningita şi orientează etiologia
• examen bacteriologic, virusologic, imunologic
confirmă etiologia infecţioasă diferenţiind meningita
infecţioasă de cauze neinfecţioase de modificări ale
LCR
 Diagnostic diferenţial

• Inainte de PL
– Afecţiuni ale coloanei (discite inflamatorii, hernie discală,
tuberculoză osoasă, spondiloze, spondilite)
– Tetanos (trismus, afebrilitate)
• După PL (examen LCR)
• Meningism (sindrom meningean, LCR normal)
– afecţiuni acute febrile (gripa, pneumonie etc)
– modificări de vecinătate-abcese cerebrale, epidurale, spinale; osteite,
• Reacţie meningeană (sindrom meningean, LCR cu chimie
normală, şi discrete modificări citologice)
– Infectie parameningeana, ORL, osteovertebrala
– richettsioze,
• Hemoragie subarahnoidiană (în afebrilitate, sau febra mai
târziu, centrală), accident de puncţie trebuie diferenţiate de
meningitele hemoragice
• Meningita neinfecţioasă
• Diagnostic etiologic al meningitelor acute infecţioase
 Punctie lombară

Meningism
Sindrom de iritatie
meningiană cu LCR normal

Reactie meningiană

Sindrom de iritatie meningiană

cu minime modificari ale LCR

Meningită
 Cauze neinfecţioase de modificări
ale LCR
• Hemoragie meningeana
• Procese expansive intracraniene (tumorale) cu reactie
de vecinatate sau interesand meningele (tumori,
limfoame, meningiom)
• Colagenoze (LED, PAN)
• Boli inflamatorii sistemice (Behcet, sarcoidoza)
• Substante chimice (antibiotice, substanta de contrast)
post chimiointratecala
• Factori fizici (radiatii, caldura, trepidatii)
• Administrarea de seruri si vaccinuri
 Orientarea etiologică în meningite în funcţie de
examenul biochimic şi citologic al LCR
Aspect Leucocite Proteine (g/l) GlucozaOrientare
etiologică
Clar, incolor 0-2 0.2-0.4 1/ 2 glicemie Normal
Clar, incolor 5-300 (<2000) <1 1/ 2 glicemie virusuri, Listeria
zeci, sute, L50-100% Spirochete (leptospire,
sifilis, B.burgdorferi)
Clar, incolor 100-200 >1 (  ) <1/2 glicemie TB, fungi, Listeria
limf 70-95%
Tulbure >2000, >1( ) < 1/2 glicemie meningita bacteriana
purulent mii, zeci de mii nonTB, Listeria
90-100% PMN
Clar incolor sute-2000 >1 <1/2 glicemie Listeria
formula mixta bacteriana tratata, TB
la debut
Xantocrom Endocardita, TB
Hemoragic Accident de punctie (coaguleaza)
Hemoragie meningeana (nu
coaguleaza)
Meningita hemoragica (antrax,
Listeria, TB, (cu PMN), amibiana (cu
MN)
 Complicaţii
Precoce
• Şoc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen), CIVD
• Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite)
• Convulsii
• Abcese cerebrale, colecţii subdurale, arahnoidite
• Depuneri de fibrină, cloazonări (HTIC)
• Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz)
• Metastaze septice
• La pacienţi comatoşi: suprainfecţii bacteriene, urinare, cutanate, de cateter,
pneumonii)
• Legate de tratament: convulsii, reacţii alergice
• Letalitate
Tardive
• Perturbarea dezvoltării psihomotorii în meningitele neonatale
• Leziuni motorii sechelare (pareze)
• Status convulsivant
• Perturbări senzoriale
• Hidrocefalie internă
 Purpura fulminans
caracteristica infectiei meningococice
vasculita-CID-MSOF
 Purpura fulminans

vasculita-CID-MSOF
Purpura fulminans
Purpura fulminans in infectie cu
H.influenzae B
 Tratament. Principii generale
• Diagnostic şi tratament cât mai rapid (meningita acută-urgenţă
medicală)
• Administrarea AB
– Imediat ce s-a realizat PL sau INAINTE dacă sunt semne de gravitate
(purpură, comă)
– După un examen rapid al LCR (nu se aşteaptă rezultatul culturilor).
Vizualizarea germenilor la ex diret este importantă, dacă nu AB se
alege integrând noţiunile de
• Vârstă
• Teren
• Semne de gravitate
• Alegerea AB: fct de penetrabilitatea în LCR, probabilitate etiologică
(frecvent iniţial asocieri)
• Tratament concomitent:
– corticoizi,
– depletive (manitol),
– simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice)
– reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică
– susţinerea funcţiei respiratorii
– CID: factori coagulare, masă trombocitară, heparină
– Patogenic în caz de şoc septic (umplere vasculară, etc)
 Pătrunderea AB în LCR
Doze
Standard Crescute Pătrundere slabă

Rifampicina AminoP, PenG Vancomicina

Izoniazida Cefalosporine 3G Aminoglicozide
Cloramfenicol Ac.clavulanic
Fluorchinolone Meropenem Oxacilina
Metronidazol Aztreonam Macrolide
CTX Cicline
 Forme etiologice

Meningite cu lichid clar

Meningite acute bacteriene cu LCR purulent
Meningite cu lichid clar
MENINGITE CU LCR CLAR

-Virale
-BK
-Fungice
-Bacterii “speciale”- Listeria monocytogenes
Spirochete – Leptospira
Borrelia
Treponema
-Piogeni – “cultură pură”
“decapitată”
- Parazitare
1. Meningite virale (limfocitare acute)
• Mai frecvent în sezonul rece (v. Armstrong-coriomeningitei
limfocitare)
• Mai frecvent la copil şi adultul tânăr decât la bătrân
• Etio: enterovirusuri, v.urlian, v.Armstrong
• Clinic: sindrom meningean intens, fără semne de focalizare;
contextul clinic poate fi de folos (oreion, boala eruptivă)
• Evoluţia: favorabilă în câteva zile cu excepţia poliomielitei,
autolimitată cu excepţia HIV (subacută/cronică)
• Diagnostic: izolare virală, serologic, (randament 10%-55-75%),
interes teoretic (majoritatea nu beneficiază de tratament etiologic, cu
excepţia HIV, HSV)
– LCR: normoglicorahie, proteine<1g/dl, predominanta limfocitara,
clar
– Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, în primele zile
poate avea PMN 40-50%
• Tratament:
– Igienodietetic (repaos, dietă)
– Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic)
– Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive)
 Meningoencefalita herpetica

Clinic
• Instalare rapida sau brutala
• Sindrom meningean asociat cu semne encefalitice (tulburari
de memorie, comportament, vigilenta, epilepsie,
hemianopsie laterala omonima)
• Context infectios febril
LCR
• Meningita limfocitara (LCR initial poate fi normal sau cu
PMN), ce poate asocia prezenta hematiilor (ncefalita
necrozanta)
• Normoglicorahie
• PCR HSV
 Meningoencefalita herpetica

Imagistica
• RMN
• Leziuni bilaterale, asimetrice, temporale interne ce fixeaza
substanta de contrast
EEG
• Unde lente si/sau varfuri in localizare temporala
Tratament
• Aciclovir iv 10mg/Kgc x3/zi, 21 zile
• Cu cat este inceput mai tarziu cu ata este mai mare riscul
sechelelor definitive
 Meningoencefalita herpetica

Diagnostic diferential:
• Meningite bacteriene complicate cu abces
intraparenchimatos
• Neuropaludism
• Listerioza
• Tuberculoza
• HIV si complicatiile stadiului SIDA (criptococoza,
toxoplasmoza)
 2. Meningita tuberculoasă

• Subacută/cronică
• Însămânţare hematogenă/ ruptura tubercul ependimar
• Clinic:
– Invazie mai lungă (săptămâni) cu simptomatologie
nespecifică
– Perioada de stare:
• Asociază afectare encefalitică
• Afectare de nervi cranieni datorită afectării
predominante la baza encefalului (afectare de
trunchi)
 Meningita tuberculoasă
Diagnostic
– Date epidemiologice (ATCD TB,
imunodepresie, etilism, HIV, emigranţi)
– Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezenţa
tuberculilor coroidieni, IDR (r.negativă nu
exclude TB), alte stigmate TB (afectare
pulmonară concomitentă, poliseozite)
– Laborator: sd inflamator (poate fi absent), LCR
cu hiperalbuminorahie >3-5g/l,
hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100
(15%), sute <500 (55%), 500-1500 (30%),
limfocite mici si mijlocii (la debut 20- LCR face “val”
40%PMN), confirmarea bacteriologica
tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-
40%, cultura 60%), PCR sensibilitate 60%
– Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC,
hidrocefalie, vasculita)
 Meningita tuberculoasă

• Tratament: 2 luni cel putin, triterapie (ETB, STR nu

patrund in LCR), 9-12 luni+ corticoterapie

• Evolutie: Prognosticul bolii este influenţat de

– vârstă-mortalitatea este crescută la pacienţii <5 ani
(20%), >50 ani (60%)
– durata simptomelor şi deficitele neurologice
– natura şi intensitatea simptomatologiei neurologice
(stadiul bolii) în momentul instituirii tratamentului
specific
 3. Meningite bacteriene cu LCR clar
• Meningita leptospirotică (acuta)
– Poate apare izolat sau asociată cu afectarea hepatorenală
– Tablou clinic asemănător cu infecţiile virale (febră bifazică,
mialgii), nu asociază encefalită
– LR clar/discret opalescent, reacţia celulară 10-40%PMN
– Diagnosticul-serologic
– Tratament: AB în orice moment (pt a evita complicaţiile);
betalactamine (PG, ampicilina, 7-10 zile)

• Meningite
– alte spirochete (Treponema pallidum, B.burgdorferi),
– Brucella
cauze de meningită subacută sau cronică
 3. Meningite bacteriene cu LCR clar
Meningoencefalita cu Listeria (acuta)
• Bacil G(+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza
temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate),
transmitere posibila pe cale respiratorie
• Factori favorizanti: imunodepresia (varsta inaintata sau nou-nascut,
sarcina, ciroza, sarcina, corticoterapie, chimioterapie, etilism, surprinzator
nu este frecventa in infectia HIV)
• Instalare subacuta, afectarea nn cranieni
• LCR: clar/tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula
mixta, sau cu PMN cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahie
• Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), diagnosticul serologic nu are valoare
• Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct de
tratament
• Tratament:
– amoxicilina+gentamicina, CTX ! Cefalosporinele sunt inactive pe
Listeria
– Durata 3 sapt
 4. Meningita fungică
• Subacuta/cronica
• La imunodeprimati
• Criptococ: frecventa crescuta datorita infectiei HIV
(infectie oportunista)
• Sindromul meningean este prezent, dar discret (poate
lipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o lunga perioada
• LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel mai
frecvent meningita limfocitara, hipoglicorahie/glicorahie N
• Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe preparat
proaspat, cultura, detectare de Ag specifice in LCR/sange
• Tratament: amfotericina B+fluconazol, necesita profilaxie
secundara (fluconazol)
 5. Neuropaludism
• Accesul paludic complicat=forma grava de paludism
cu Plasmodium faciparum
• Clinic
– Debut rapid
– Tulburari de constienta, convulsii
– Letal in absenta tratamentului
• Laborator
– Hipoglicemie, anemie, insuficienta respiratorie, CIVD
• Management
– Spitalizare in UTI
– Urgenta de diagnostic (frotiu picatura groasa)
– Urgenta terapeutica (chinina iv)
– Control: glicemie
 II. MENINGITE CU LCR PURULENT
Orientare etiologică în funcţie de vârstă

Vârstă Etiologie Tratament

Nou-născut BGN Ceftriaxonă + Ampi

Streptococ grup B
Listeria
Copil mic H. Influenzae Ceftriaxonă
Meningococ

Copil mare Meningococ Ceftriaxonă

Pneumococ

Adult Pneumococ Ceftriaxonă+/- Vanco

Meningococ
SA, BGN
Meningite acute bacteriene cu LCR purulent
Pneumococ
• Sursa: om
• Insamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfatic
• Conditii favorizante:
– Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie neurochirurgicala)-
recidivanta
– Focare ORL neglijate
– Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici)
• Clinic:
– Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore)
– Purpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningococica
– Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de
vascularita/constituirea unui abces (tardiv)
• Ex LCR
– tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN (uneori nu
sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii cultura pura),
hiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute, acidoza
– Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura (hemocultura)
• Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase, varstnici,
imunodeprimati
 Meningite acute bacteriene
Pneumococ
Curativ:
• AB
Factori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP):
– Tratament cu betalactamine in lunile precedente
– Imunodepresie, HIV
– Patologie respiratorie cronica
C3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/Kgc
± vancomicina (40-60 mg/Kgc) ± rifampicina (900-1200mg/zi)
Durata tratamentului 14 zile

• Corticoterapie-odata cu antibioticul, durata scurta

Profilactic
– Nu exista transmitere interumana – nu este necesara profilaxia
secundara
– Vaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidat
– Administrare de PG la splenectomizatii recent
 Meningite acute bacteriene
Meningococ
• Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a inceput
tratamentul AB
• Evolueaza sporadic sau in mici epidemii; meningita meningococică evoluează
endemic în Africa.
• Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar cazuri
• Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complement-meningita
recidivanta
• Sursa: omul bolnav/purtator
• Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de portaj
nazofaringian)
• Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic), forma
severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF)
• Diagnostic
– Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si extracelulari,
cultura, Ag
– Hemocultura, exsudat faringian
Purpura fulminans meningococica
 Meningite acute bacteriene
Meningococ
• Evolutie: sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile cu purpura
fulminans si sechele
• Complicatii:
– Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita)
– Septice: tromboza de sinus cavernos
– Imunologice: artrita
– Retard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalie
• Tratament
Curativ
– Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ spre deosebire
de C3G)
– C3G (cefotaxim/ceftriaxon)
– Alte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicol
Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline
retard/cloramfenicol-Africa)
Profilactic
• Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina 3MUx2, 5 zile
• Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa subsahariana,
decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii), solicitat pt pelerinii la
Mecca. Nu există vaccin care să ofere protecţie împotriva serogrupului B, vaccinul
multivalent conferind protecţie pentru serogrupurile A, C, Y, W-135.
Vaccinarea antimeningococică

• Solicitată doar pentru deplasările

în Arabia Saudită, pelerinajul la
Mecca

• Alte indicaţii: tineri in

colectivitati, copii, contact cu
populaţia locală, deplasări în
zone cu epidemii

• Împotriva serogrupurilor A şi C,
recent Y si W 135 (vaccin
tetravalent conjugat)
 Meningite acute bacteriene
H.influenzae

• 6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant

• Caracteristica la copil nevaccinat, la adult numai in conditii de
imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa la adulti)
etilism, corticoterapie, splenectomie
• Insamantarea meningelui: din orofaringe sau otita
• Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita, tabloul
de otita poate masca debutul
• Evolutie:
– sechele 25%, surditatea cel mai frecvent
– mortalitatea <10%
• Tratament:
– H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in aprox 30%
– C3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la copil (in
cazul alergiei la betalactamine-tiamfenicol)
• Profilaxie
– vaccin conjugat H.influenzae tip B
– tratamentul contactilor: rifampicina
 Meningite acute bacteriene
Alţi bacili Gram negativ
Cel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN nonfermentativi
(piocianic, Acinetobacter)
Factori favorizanti
• Nou nascut si sugar
• Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare urinara/digestiva
• Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini multirezistente)
fractura de craniu, otita
• Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta pot masca
tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de interpretat-prezenta
de hematii, hiperproteinorahie)
• Evolutie severa: mortalitate 30-50%
• Tratament:
– AB ales in functie de ABgrama
• C3G
• Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ, aztreonam,
colimicin (intratecal)
– Durata minima 2-3 saptamani
 Meningite cu declarare
epidemiologica obligatorie

• Meningococica
• HIV in stadiul SIDA
• Tuberculoza
 Durata tratamentului in meningite

Micro-organism Durata tratamentului (zile)

Meningococ 7
H.influenzae 7
Pneumococ 10-14
Stafilococ auriu 14
Bacili Gram negativi 21
(inclusiv Pseudomonas,
Acinetobacter)
Listeria 21
Allan R Tunkel Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in adults UpToDate
www.uptodate.com
Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: Aug 27, 2013
 Puterea dovezii din studii

-Cochrane reviews
have a greater methodological
rigor and are more frequently
updated than systematic
reviews or meta-analyses¹.
- Cochrane systematic reviews
are unique, regularly updated².
-Cochrane reviews are
recognised as the gold
standard in evidence-based
health care³.

1. Jadad AR, Cook DJ, Jones A, Klassen TP, Tugwell P, Moher M, Moher D. Methodology and reports of systematic reviews and meta-analyses: a
comparison of Cochrane reviews with articles published in paper-based journals. JAMA 1998;280:278-280
2. Gülmezoglu AM, Villar J. Up-to-date systematic reviews: the best strategy to select medical care: The WHO Reproductive Health Library, No 6, Geneva,
The World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/03.5).
3. Helen Barratt, Maria Kirwan The Cochrane collaboration healthknowledge.org.uk. 2009
 Meningita acută bacteriană (MAB)
• Premise:
– mortalitatea: 5-40% la copii si 20-50% la adulti
– in studii experimentale prognosticul MAB a fost legat de
severitatea inflamatiei din spatiul subarahnoidian
• Obiectiv: examinarea efectului adjuvant al CS vs
placebo asupra:
– mortalitatii,
– scaderii auzului,
– sechelelor neurologice
• Studii clinice randomizate (SCR), subanaliza:
– copii/adulti,
– etiologie,
– momentul administrarii CS
Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial
meningitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
 Meningita acută bacteriană (MAB)
Outcome - Global

17.8% 19.4%

6% 9%

13.7% 18.6%

17.8% 21.6%

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita acută bacteriană (MAB)
Outcome – Adulți

24.7% 28.2%

15.7% 21.8%

16.6% 23.4%

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Meningita acută bacteriană (MAB)

Outcome – Copii

13.1% 13.8%

7.3% 11.4%

16.6% 23.4%

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita acută bacteriană (MAB)

Mortalitate funcție de etiologie

9% 12.9%

29.9% 35.5%

3.5% 5.2%

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita acută bacteriană (MAB)

Afectare severă a auzului la copii funcție de etiologi

3.8% 11.9%

9.5% 10.1%

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Momentul administrării CS
Anterior:
•În studii anterioare, administrarea CS înainte /cu prima doză de
AB a fost mai eficientă comparativ cu administrarea după prima
doză de AB (King 1994; McIntyre 1997)

•RCT ce implica 301 adulți cu meningită bacteriană din Europa a

demonstrat efectul benefic al CS (DXM) administrata înainte /cu
prima doză de AB asupra otcome-ului nefavorabil și mortalității
(de Gans 2002)
Cochrane reviews:
•Sub-analize asupra momentului administrării CS (înainte sau cu
prima doză de AB versus după prima doză de AB) au arătat că
nu există diferențe dpdv al eficacității CS (RR 0.98, 95% CI 0.87
to 1.10; RR 0.83, 95% CI 0.55 to 1.26)

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita acută bacteriană (MAB)
• Reacții secundare CS: creșterea nr cazuri de
recurență a febrei (RR 1.27, 95% CI 1.09 to 1.47), dar
nu alte RA
• Scad CS pătrunderea AB in LCR?
– Eșecuri terapeutice la paciență în tratament cu vancomicina
(Viladrich 1991)
– 2 studii în care s-au efectuat PL repetate atât la copii cât și
la adulți au arătat că nivelul vancomicinei în LCR nu s-a
modificat cu adăugarea corticosteroizilor (Klugman 1995; Ricard
2007).
• Recomandarea CS: 4 zile, dexametazona (0.6
mg/kg/zi) administrată înainte sau cu prima doză de
antibiotic
(fără diferențe în eficacitate în funcție de momentul administrării CS)

Brouwer MC Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita TB

Prognostic

31.8% 40.3%

39.8% 48.4%

5 DXM, 2 Prednisolon; - durata medie de administrare de 6 saptamani

Prasad K, Singh MB Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita TB

Mortalitate funcție de stadiul neurologic

fara afectarea starii de constienta 15.1% 28.5%

sau semne neurologice de focar

alterarea starii de constienta (nu coma)

sau deficite neurologice moderate 26% 35.5%
(pareza nv cranieni, parapareza /hemipareza)

coma sau pareze multiple nn

cranieni, hemiplegie sau 32.9%
paraplegie
46.9%

Prasad K, Singh MB Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 Meningita TB

Mortalitate funcție de statusul fata de infectia HIV

61.3% 68.5%

25.1% 32%

63.6% 70.3%

40.4% 44.2%

Prasad K, Singh MB Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.