Particularități de Ingrijire in Pielonefrita Cronică Cuprins

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic
Cuprins
CUPRINS
Introducere...........................................................................................................3 I. II. Noiuni de anatomie i fiziologie a rinichiului............................................4 Pielonefrita cronic generaliti...............................................................9
III. Etiopatogeneza...........................................................................................11 IV. Anatomie patologic ..................................................................................13 V. Tablou critic.................................................................................................15 VII. Investigaii paraclinice...............................................................................16 VII. Diagnostic...................................................................................................18 VIII. Evoluie i prognostic................................................................................20 IX. Complicaii..................................................................................................22 X. XI. Tratament....................................................................................................23 Rolul asistentei medicale..........................................................................28
XII. Studiu de caz.............................................................................................31 Bibliografie.........................................................................................................56
Cuprins
INTRODUCERE
Pielonefrita cronic este una dintre cele mai frecvente afeciuni renale. Ea evolueaz cronic, cu perioade de acutizare, datorate persistenei factorilor favorizani i ntreintori ai infeciei esutului interstiial renal, prognosticul bolii find de obicei sumbru, deoarece infecia se extinde tardiv i la nivelul glonumerilor renali, determinnd instalarea progresiv a insuficenei renale cronice. Astfel, n prezena unei pielonefrite cronice, asistenta ntlnete o boal sever, care necesit o ngrijire complex, minuioas, cernd din partea ei o maxim seriozitate i devotament. Lucrarea de faa scoate n eviden rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu pielonefrit cronic, boal, adesea cu accese multiple, cu rsunet att asupra condiiei fizice, ct i asupra statusului psihic al bolnavului. Din acest motiv, asistenta medical trebuie s fie pregtit att profesional, ct i spiritual, pentru a putea ndeplini toate nevoile i solicitrile medicale ale aceste i categorii de bolnavi. Totodat, ea trebuie s cunoasc factorii desclanatori i cei favorizani ai bolii, manifestriile principale i pregtirile necesare investigaiilor paraclinice, pentru a putea ulterior stabili principalele nevoi ale bolnavului si ngrijirile aferente. Prin urmare, lucrarea prezentat este structurat pe dou pri: una teoretic, ce cuprinde noiunile generale despre pielonefrita cronic (definiie, epidemilogie, etiopatogenie, tablou clinic i paraclinic i tratamentul medicamentos al bolii) i a doua parte, ce cuprinde ngrijirile necesare, ngrijiri descrise pe baza unui studiu personal efectuat pe trei pacieni internai la Spitalul Clinic Judeean Timioara, n perioada 1. IV. 2010- 30. V. 2010, cu diagnosticul de pielonefrit cronic. Studiul efectuat a constat n culegerea de date (personale i medicale), stabilirea elementelor de dependen i de autonomie ale bolnavilor, precum i ntocmirea planului de ngrijire specifice, n funcie de particularitilor clinico biologice ale fiecrui bolnav n parte.
Cuprins
CAPITOLUL I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A RINICHIULUI

Componentele aparatului reno-urinar sunt: - rinichii, organe de excreie - cile urinare: -calice: -mici -mari - pelvis renal - uretere - vezic urinar - uretr
I.1. ANATOMIA RINICHIULUI

Rinichii sunt organe pereche, de forma bobului de fasole, localizai n loja renal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale: - rinichiul stng este n dreptul vertebrelor T 11- L 3 - rinichiul drept este situat la nivelul vertebrelor T 12- L 4. A. Configuraia extern a rinichilor: - dou fee: - posterioar, n raport cu peretele posterior -anterioar, n raport cu: -rinichi stng cu: - colonul transvers - colonul descendent - stomacul - pancreasul - splina - rinichi drept cu: - colonul scendent - colonul transvers - duodenul - ficatul - dou margini: - extern, cu convexitatea spre exterior - intern conine hilul renal alctuit din: artere, vene limfatice, nervi vegetativi i pelvisul renal -doi poli: -superior acoperit de glanda suprarenal -inferior
Cuprins
B. Strucutura rinichiului:
- capsula adipoas - capsula fibroas - stratul muscular - parenchimul:

- zona medular - situat central, alctuit din 7-14 piramide renale (Malpighi) dispuse cu vrful spre hil, se continu cu sinusul renal i sunt strbtute de tubii colectori Belini - zona cortical - situat la periferie, alctuit din coloane renale care ptrund ntre piramidele Malpighi i piramidele Ferrein (300-500 pt. o piramid Malpighi)(fig.1) - o piramid Malpighi + coloanele renale aferente formeaz un lob renal - o piramid Ferrein + zona cortical din jur formeaz un lobul renal Nefronul- este unitatea structural i funcional a rinichiului. Se gsesc n numr de 1-2 milioane (nu funcioneaz toi odat)
Alctuire: 1. corpuscul renal Malpighi - se gsete n corticol; este format din

glomerul vascular (50 capilare) i capsula Bowman, format din foia parietal i visceral, ntre care se gsete cavitatea capsular, n care se acumuleaz urina primar; membrana de filtrare este alctuit din: endoteliul primar, membrana bazal a capilarului i foia visceral. 2. tubul contort proximal- se gasete n corticol i are traiect sinuos 3. ansa Henle- se gsete n piramida Malpighi i are forma literei U. 4. tubul contort distal- se gsete n corticol. Tubul contort proximal mpreun cu ansa Henle i tubul contort distal, formeaza tubul urinifer, ce se deschide n tubul colector renal, iar aceasta ntr-un orificiu din papila renal. C. Vascularizaia rinichiului - artera renal n hil d 5 ramuri segmentare - vena renal se vars n vena cav inferioar Circuitul vascular este alctuit din: arterele interlobare- arterele arcuate - arterele interlobulare arterioarele aferente glomerul vascular arteriorele eferente venele stelate venele interlobulare venele arcuate venele interlobulare vena renal hil vena cav inferioar. D. Inervaia rinichiului este asigurat de plexul nervos vegetativ renal, ce conine fibre simpatice i parasimpatice.
Anatomie i fiziologie
Fig.1. configuraia extern a aparatului rena-urinar
Anatomia i fiziologia rinichiului
Fig.2. Arhitectura parenchimului renal
I.2. Fiziologia rinichiului

Rinichiul reprezint principalul organ care menine constant volumul concentraiei electrolitic i reacia chimic a lichidelor organismului, contribuie la reglarea tensiunii arteriale prin secreia de renin, prin eritropoetin, controleaz eritropoeza, prin schimburile ionice, contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic. Rezultatul final l reprezint urina, proces ce are loc la nivelul nefronului. Prin urin se elimin astfel, o mare parte din substanele duntoare i inutilizabile. A. Formarea urinei are loc n 3 mecanisme : 1. Filtrarea glomerular este un proces fizic, ce are loc la nivelul glomerului, prin membrana ultrafiltrant; prin membran trec toate componentele plasmei, rezultnd filtratul glomerural sau urina primar. 2. Reabsorbia tubular este un proces bazat pe mecanisme active i pasive, prin care se rein selectiv toate substanele necesare organismului i se elimina substane toxice i nefolositoare (acizi nevolatili, uree, acid uric, creatinin) 3. Secreia tubular: - completeaz compoziia urinii finale - are loc la nivelul tubilor contori distali - secret activ substane toxice i ioni.
Proprieti fizico-chimice ale urinii:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Culoarea galben deschis Aspectul limpede, transparent pH-ul 4,7- 7,8 Densitatea 1028 Presiunea osmotic Sedimentul urinar- este lipsit de: hematii, leucocite, cilindri
B. Eliminarea urinii caracteristici : volumul de urin produs n 24 de ore se numete diurez i este de aproximativ 1,8 litri ; capacitatea vezicii este pn la 200-300 ml, peste aceast limit apare reflexul de miciune ; miciunea este controlat voluntar prin educaie i atunci cnd condiiile nu permit, se comand o relaxare a vezicii urinare pn la capacitatea de 600 ml, peste care miciunea are loc; normal sunt 4-6 miciuni pe 24 de ore.
Tubul contort distal are dou funcii: - regleaz presiunea osmotic a lichidelor tisulare; - are capacitatea de a regla reacia mediului intern. Tubul distal este sensibil la aciunea hormonului antidiuretic, ducnd la reabsorbia apei i la formarea gradientului osmotic ntre snge i urin. n mod normal, rinichiul i conserv baza principal a organismului, sodiul, prin secreia tubular de amoniac. Acizii tari se vor elimina sub forma de sruri de amoniu. Tubul distal ajut la reglarea balanei acido-bazice a mediului intern. Afectarea lui determin limitarea precoce a capacitii de concentrare i pstrarea capacitii de diluie, semne caracteristici ale acestei afeciuni.
CAPITOLUL II. PIELONEFRIT CRONIC Generaliti

Definiie Pielonefrita cronic reprezint inflamaia cronic, de cauz infecioas, a interstiiului renal, frecvent consecina unei infecii piogene, caracterizat de semne clinice i de suferin a tubilor renali ( poliurie cu densitate urinar sczut), cu afectarea tardiv a glomerulilor ( din punct de vedere clinic, este confundat, de cele mai multe ori, cu glomerulonefrita cronic) i cu evoluie progresiv spre insuficien renal cronic. Este una din cele mai frecvente ntlnite afeciuni renale, aprnd n special, dupa 40 de ani i mai ales la femei. Istoric Lhlein, n 1917 a descris pentru prima dat aceast form de nefrit, dup care, Oberling (1922), face un studiu artnd marea frecven a nefritei ascendente. Mai trziu i Staemmler, Longcope, Weiss, Parker s-au ocupat de studiu nefritei ascendente cronice. Epidemiologie Pielonefrita cronic este o important cauz de patologie nefrologic, reprezentnd aproximativ o treime din bolile renale. Dup datele nregistrate de Asociaia European de Dializ i Transplant, 22% din bolnavii dializai cronic au pielonefrit cronic drept substrat al insuficienei renale cronice. Datele epidemiologice actuale provin din studii clinico-bacteriologice, necropsice i din cercetarea etiologiei insuficienei renale cronice. Brod consider c pielonefrita cronic se ntlnete n 6,18% i este cea mai frecventa cauz de uremie (36,23% din cazuri). Raaschou susine c pielonefrita cronic este cauza cea mai cunoscut de uremie i se ntlnete n 6,3% din autopsii. Deoarece infeciile urinare se pot produce la orice vrst, nefrita ascendent cronic se poate ntlni la sugari, copil sau adult. Tabelul I. Prezint prevalena infeciilor urinare n producerea pielonefritei cronice, pe categorii de vrst.
10
Tabelul I. Prevalena infeciilor urinare ascendente n producerea pielonefritei cronice Categorii de vrst Nou nscut (0-1 lun) Copil (1-12 ani) Aduli (20-60 ani) Vrstnici: 60-70 ani 70-85 ani > 85 ani
Sex masculin 2.7% 0.3-0.5% 1-2%
Sex feminin 0% 2-4.5% 3-7% 30% gravide
7% 15% 14%
15% 2% 30%
S-a constat c la copilul de sub 4 ani infecia urinar face necesar existena unei malformaii urinare, pielonefrita cronic fiind corelat i cu refluxul vezico urinar i intrarenal, care ns tinde s dispar odat cu vrsta, prin creterea segmentului intravezical al ureterelor. Marea majoritate a pielonefritelor cronice se ntlnete la adultul de peste 40 de ani, datorit frecvenei infeciei urinare i hipertrofiei de prostat. 80-85 % din cazuri aparin sexului feminin, fapt explicabil prin pielitele care survin n timpul sarcinii i evolueaz dup natere.
11
CAPITOLUL III ETIOPATOGENEZA

n etiologia pielonefritei cronice intervin o serie de factori infecioi ca factori determinani, asociai cu diveri factori favorizani sau predispozani (n cea mai mare parte dai de factorii de aprare proprii ai organismului). Germenul cel mai frecvent ntlnit n aproximativ 50-80% din cazuri este bacilul Coli. Ali microbi, ai florei intestinale sunt: streptococul auriu, streptococul fecalis patogen, stafilococul, pneumobacilul, bacilul piocianic. Calea de infecie poate fi exogen/ascendent, hematogen sau limfatic. 1.Propagarea infeciei pe calea ascendent infecia pleac de la prostat sau din vezica urinar, ntinzndu-se ctre uretere sau bazinet. Infecia ascendent se remarc n cursul obstruciilor uretrale sau staza uretro-pielocaliceal. Infecia urinar poate fi dat i de ascensiunea pe cile urinare ale germenilor ce populeaz intestinul, teorie susinut de identitatea germenilor izolai de urin cu cei care populeaz intestinul, perineul, vestibulul vaginal i uretra. Bacteriile vii au posibilitatea de a urca n tractul urinar cnd debitul urinar superior scade sub 2,5 ml/min. Un rol deosebit l au cauzele locale, anatomice sau fiziologice precum: uretra scurt la femei i proximitatea vestibulului vaginal i orificiului anal. Factorii favotizani sunt factori predispozani i de ntreinere a infeciei: a.Refluxul vezico-urinar este determinat de dissinergia sfincterian cu creterea presiunii n bazinet i calice, cu ischemia renal secundar. Este important de remarcat c 64% din hipotensiunea arterial se datoreaz nefropatiei de reflux. b. Urostaza i uropatia obstructiv apar secundat obstacolelor uni- sau bilaterale, complete sau pariale, situate la orice nivel al tractului urinar; c. Factorii anatomo-funcionali renali: vascularizaia abundent, absena local a macrofagelor i vulnerabilitatea medularei renale la infecii. Astfel, trebuie luate n consideraie: necroza papilar diabetic sau de alt etiologie, calculoza pielo-caliceal, stenozele tuberculoase sau netuberculoase ale ureterului, calculii uretrali, tumorile vezicii, litiaza vezical, adenomul prostatic, cistitele. n categoria malformaiilor sunt incluse: ptoza renal, cu jen n evacuarea uretral, hidronefroza, ureterul dublu, ncruciat rinichiul mic, atrezia cu malformaii caliceale, structurile uretrale, congenitale, compresiunea cilor excretoare prin uter gravid.
12
2. Propagarea pe cale sanguin germenii (Staphylococcus aureus,

Salmonella fungi i Mycrobacterium tuberculosis) ajung la rinichi, fie la amigdale, fie de la nivelul colonului. Calea de propagare hematogen este cea mai frecvent la nou-nscui, imunodeprimai i n septicemii. 3. Propagarea pe cale limfatic germenii ajung la nivelul arborelui urinar datorit legturilor limfatice comune rinichilor i interstinului. Dei infecia urinar iniiaz procesul pielonefritic, progresia bolii are loc i dup nlturarea microorganismelor. Cel mai probabil mecanism de progresie al pielonefritei cronice este cel mai imun bazat pe urmtoarele argumente: - prezena de anticorpi antibacterieni la nivelul leziunilor de pielonefrit cronic, endotoxinele unor specii de Escherichia Colii prezint antigene ncruciate cu structuri renale; - prezena de y-globuline crescute n urina bolnavului cu pielonefrit cronic, fiind considerat ca element de diagnostic; - titrul crescut de anticorpi serici; - prezena de depozite complexe imune la nivelul tubilor renali; - prezena de anticorpi fixai pe pereii bacteriilor din urin.
13
CAPITOLUL IV ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopic prezint urmtoarele caracteristici: - rinichii apar micorai de volum, asimetrici, atrofici, retractai, cu suprafaa neregulat, fin granular, cu cicatrice cortico-papilare, deformri i dilataii ale calicelor subiacente; - medulara renal este distorsionat, papilele aplatizate, iar corticola mult redus; ntre zonele de scleroz parenchimul renal este normal; - n cazurile asociate cu obstrucie, pelvisul i calicele sunt dilatate i pot reveni la normal dup ndeprtarea obstruciei; - ngroarea peretelui ureteral, cu sau fr dilataie, apare n refluxul vezico-ureteral. Macroscopic prezint urmtoarele caracteristici: - este specific dispunerea n focare a leziunilor, cu diverse grade de inflamaie interstiial i fibroz periglomerular; - epiteliul mucoasei pielo-coliceale este ngroat i infiltrat cu celule inflamatorii; - n final, se formeaz cicatrice ce prind tubi atrofiai sau dilatai, separai prin esut fibros i cu vase sanguine lrgite i sclerozate. - se observ frecvent, dilataia bazinetului, a uterelor i leziunilor de cistit. Caracteristic este aspectul inegal al rinichilor. Unul din rinichi poate fi atrofiat, cellalt are aspect normal. Atrofia poate atinge un grad mare nct rinichiul s cntreasc abia 30-50 g. - polimorfismul imaginii morfologice, respectiv existena de zone scleroase pe lng zone de parenchim renal sntos; - prezena treneurilor cicatriciale, care merg de la bazinet pn la capsul.
Consecinele fiziopatologice sunt urmtoarele: 1. Nefrita cu pierdere de ap Nefrita ascendent se poate nsoi de o poliurie accentuat asemntoa re diabetului insipid, datorit tulburrilor n reabsorbia apei. 2. Diabetul salin sau nefrita cu pierdere de sare Diabetul salin se datoreaz unei tulburri n reabsorbia facultativ a sodiului i clorului n poriunea distal a tubului renal.
14
Se pot pierde zilnic cantiti mari de sodiu, ceea ce duce la micorare a lichidelor extracelulare. Spre deosebire de boala lui Addison, unde pierderea de sare poate fi nlturat prin administrarea de DOCA, pierderea de sare nefrogen nu poate fi infuenat pe cale hormonal. Sarea e eliminat chiar n caz de nevoi, fapt ce determin hipoatremia cu consecinele ei: manifestrile unei insuficiene renale acute cu retenia de substane azotate i semnele asemntoare unei crize addisoniene, ce poate evolua ctre colaps i moarte subit. 3. Nefrita cu pierdere de potasiu Se produce singur sau concomitent cu interesarea sodiului. 4. Acidoz renal hipercloremic Se caracterizeaz prin acumularea de acizi fixi ( sulfai, fosfai i acizi organici), ct i prin hipercloremie. Consecinele acidozei renale pot produce la tulburri secundare, tulburri ale metabolismului fosfocalcic. Eliminarea crescut a calciului duce la hipocalcemie. La determinarea calciului seric se constat valori ntre 2,5 -3 mEq/l. Acidoza renal se opune i la fixarea osoas a calciului datorit hiperparatiroidismului reacional. Astfel, poate s apar osteodistrofia renal, respectiv diverse tulburri epifizare, tulburri de cretere osoas, de tip rahitic, care pot s apar cu sau fr deficit de cretere. 5. O alt manifestre umoral n nefrita ascendent este uremia tubular, datorit redifuziunii exagerate a ureei la nivelul tubului. Se nsoete de hipertensiune moderat, la nceput prezint oligurie cu scderea densitii urinare i poliurie ulterior.
15
CAPITOLUL V TABLOUL CLINIC

Anamneza poate evidenia infecii urinare n copilrie, la adolescen sau n timpul sarcinii. Se pot gsi, de asemenea, n istoric stri febrile pasagere, repetate i inexplicabile sau dureri lombare vagi. Totui, la un procent mare de bolnavi, istoricul este negativ sau nespecific. La 40% din pacieni, descoperirea bolii se face ntmpltor cu ocazia efecturii unui sumar de urin sau uroculturi pentru investigarea unei hipertensiuni arteriale sau uropatii obstructive. Manifestri subiective de pielonefrit cronic ( relatate de bolnav) sunt nespecifice i polimorfe. Acestea pot fi variabile, generale, reno-urinare sau din partea altor aparate i sisteme. De obicei, se constat alterarea strii generale, inapeten, scderea ponderal, instalarea asteno-adinamiei, cefaleei i paloarei; bolnavul poate acuza cefalee, dispnee de efort. Pot fi prezentate simptomele cisto-pielitice caracteristice infeciei urinare: - senzaia de greutate sau durerea n regiunea lombar, mai ales n timpul miciunii, sugernd reflexul vezico-ureteral, sunt simptomele cel mai frecvent ntlnite; - senzaia de usturime la miciune i polakiurie; - creterea temperaturii rareori depete 38 C; - cantitatea de urin n 24 de ore este normal sau crescut, n caz de poliurie cu insuficien renal; - urina este de obicei, clar, deschis la culoare ; - hematuria microscopic apare la bolnavii cu anamnez litiazic. Manifestri digestive ce pot s apar mai frecvent sunt: semnele dispeptice, anorexia, limba uscat, balonarea postprandial, constipaia aletrnd cu scaune diareice. Manifestri cardio-vasculare apar n fazele avansate, fiind caracteristic hipertensiunea arterial, form moderat, predominant diastolic. Examenul fizic este puin evocator; tegumentele sunt moderat palide sau au aspect pseudoaddisonian ( cafea cu lapte), iar esutul celular subcutanat este diminuat.
16
CAPITOLUL VI INVESTIGAII PARACLINICE

Sunt necesare urmtoarele examinri paraclinice: A. Examenul urinei B. Probele funcionale renale C. Explorri sanguine D. Examenele imagistice. A. Examenul urinei tehnica de recoltare optim const n prelevarea urinei de la mijlocul jetului urinar, dup splarea prealabil a zonei genitale; se mai poate recolta i prin cateterizarea uretrei sau prin puncia vezicii urinare, n cazul pacienilor gravi, imobilizai la pat, vrstnicii sau la copii. 1. Examenul bacteriologic se consider semnficativ pentru infecia urinar prezena n urin a 100 000 germeni/ml urin. n pielonefrita cronic urocultura este ns, adeseori, steril sau arat un numr mai m ic de 100 000 germeni/ml. Dovedirea originii este demonstrat prin prezena cilindrilor leucocitari, a celulelor renale i a leucocituriei ( peste 5 leucocite/cmp). Metodele indirecte de determinare a sediului urinar al infeciei se bazeaz pe rspunsul imun ( absent n infeciile urinare joase) demonstrat prin prezena de bacterii urinare acoperite de anticorpi.
2. Sedimentul urinar: - piuria, bacteriuria i leucocituria ( celule Sternheimer-Malbin i

cilindri leucocitari) sunt frecvente; - hematuria apare rar, fiind de obicei microscopic; - proteinuria este moderat ( sub 1,5 g/24 ore, nu depete 5g/24 ore), dar poate fi de tip nefrotic la unii bolnavi; se constat prezena de gamma globuline, n cantiti mari, la determinrile calitative ale proteinuriei. B. Probele funcionale renale constat: - scderea capacitii de concentrare a urinei produs datorit scderii filtrrii glomerulare; - scderea densitii urinare la 1012 1018 i chiar la 1010 1005 n cazurile severe, bilaterale; proba de diluie este, de obicei, normal, dar proba de concentraie este deficitar, destul de precoce; diluia se face pn la 1001, iar concentraia pn la 1018; frecvent exist hipostenurie;
17
- acidoza tubular cu hipercloremie secundar i hiperpotasemie anunnd retenia azotat; - creterea eliminrilor urinare de sodiu, urmat de hiponatremie i uneori de deshidratarea celular ( se va evita regimul desodat n absena hipertensiunii arteriale sau insuficienei cardiace); - retenia azotat ( acid uric, uree, creatinin) apare n stadiile avansate cu insuficiena renal. C. Explorri sanguine se constat: - probe inflamatorii pozitive n perioada de acutizare: VSH i fibrinogen crescute, mai ales la bolnavii febrili i la cei cu semne de insuficien renal - leucocitoz cu neutrofilii la bolnavii febrili - anemie normocrom - produi de retenie azotat crescui n fazele de pielonefrot cronic cu insuficien renal cronic. D. Examenele imagistice: - radiografia simpl - urografia - ecografia 1.Explorarea radiologic cuprinde: a. radiografia renal simpl evideniaz: - atrofia renal asimetric - aspectul neregulat al conturului renal - calculii radioopaci b. urografia este cea mai utilizat tehnic imagistic radiologic n diagnosticul pielonefritei cronice; ea constat ntrzierea opacifierii caliceale n segmentul afectat datorit deficitului de eliminare tubular a substanei de contrast (fig. 2); nu trebuie efectuat la bolnavi cu insuficien renal cronic sau clearence creatinin peste 35 ml/minut, cnd se indic doar ecografia i eventual
tomografia, RMN-ul, nefroscintigrama sau biopsia renal. 2.Ecografia- este o metod de diagnostic neinvaziv ce evideniaz: - modificri de parenchim: scderea asimetric a dimensiunilor rinichilor,
conturul neregulat, atrofie renal mai ales superior, cu scderea indicelui parenchimatos datorit scderii corticalei renale; eventual o litiaz sau nefrocalcinoz. - modificri de ci excretorii: dilatarea lor determin deformarea calicelor n aspect de floare ofilit, papilele sunt deformate n mciuc, ciuperc i chiar necrozate cu imagine n inel sau clete de crab, bazinet i uretere hipotone mult dilatate, cu contur neregulat.
18
Fig.3
19
Diagnostic
CAPITOLUL VII DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul pozitiv sigur este relativ dificil i se bazeaz pe asocierea bacteriuriei cu leucociturie, prezena proteinuriei tubulare, a hipostenuriei i anomaliilor morfologice reno-urinare evideniate urografic i ecografie. Diagnosticul urografic sau anatomopatologic se bazeaz pe evidenierea cicatricelor corticale cu retracia papilei subadiacent, amputarea i dilatarea calicelor, mai frecvent la poli. La bolnavii cu reflux vezicoureteral important i persistent apare subierea corticalei, precum i dilatarea caliceal general. Istoricul de infecie urinar, dureri lombare, evidenierea leucocituriei, a cilindrilor leucocitari ajut la orientarea diagnosticului, dar nu confirm pielonefrita cronic. n practica clinic o bacteriurie semnificativ (peste 100000 germeni/ml), actual sau n antecedente, hipostenuria i asocierea manifestrilor radiologice caracteristice, permit diagnosticul de pielonefrit cronic. Odat stabilit diagnosticul de pielonefrit cronic acesta trebuie completat cu identificarea factorilor patogeni favorizani (obstrucia sau refluxul vezico ureteral). La bolnavii cu istoric negativ se va face sistematic i n mod repetat examenul citobacteriologic al urinilor. Adeseori, diagnosticul prezint mari dificulti deoarece germenii pot fi abseni n urin. Precizarea diagnosticului s fie ct de precoce, deoarece tratamentul n acest moment are maximul de eficien. 2.Diagnosticul diferenial al nefritei ascendente cronice va fi fcut n primul rnd cu: a) glomeruloefrita cronic evolueaz cu hematurie mai important dect bacteriuria i cu modificri glomerulare ecografice i urografice specifice; b) infeciile urinare joase sunt adesea repetitive, sunt dominate de manifestri ca polaki-disurie, urinele sunt tulburi, cu bacteriurie semnificativ i fr elemente de afectare funcional renal; de asemenea, urografia are aspect normal; c) pielonefrita acut se nsoete constant de manifestri generale (febr, dureri lombare) i urinare ( urini tulburi, polakiurie etc.), iar rinichii au aspect normal la examenul ecografic; n pielonefrita cronic, rinichii sunt inegali ca mrimi, contur neregulat, iar urografia arat semne aproape specifice, absente n pielonefrita acut;
20
Diagno stic
d) tuberculoza renal are multe asemnri generale i urinare cu

pielonefrita cronic, ns, se difereniaz de aceasta prin: existena antecedentelor de tuberculoz pulmonar i/sau extrapulmonar, istoric de hematurie macroscopic fr cauz aparent, absena bacteriuriei la examene repetate; examenul bacteriologic al urinei (frotiu, culturi) confirm diagnosticul; e) rinichiul ischemic din hipertensiunea arterial reno-vascular poate fi asemntor cu rinichiul de pielonefrit cronic. n cazul hipertensiunii arteriale reno-vasculare, lipsesc manifestrile urinare, iar sedimentul urinar este normal, ns, urografic apare ntrzierea secreiei substanei de contrast pe filmele precoce, cu scderea eliminrii sale n sistemul pielo-caliceal pe filmele tardive i cu persistena acesteia n rinichiul ischemic. Examenul Dopplet renal este decisiv pentru diagnostic, obiectivnd stenoza de arter renal n cazul hipertensiunii arteriale reno-vascular. Nefrita ascendent hipertensiv poate fi difereniat i de boala hipertonic. n boala hipertonic, capacitatea de concentrare rmne mult timp normal. Diagnosticul diferenial are o importan considerabil n cazul unei nefrite ascendente monolaterale cu hipertensiune, deoarece nefrectomia poate evita evoluia ctre hipertensiunea malign. Prin hipertrofia compensatoare a celuilalt rinichi , filtraia glomerural se menine n limite normale, ns capacitatea concentraiei este sczut datorit adaosului de urin izostenuric din rinichiul bolnav. Cnd la o filtraie glomerural normal se gsete o concentraie anormal, sub 1028, trebuie s ne gndim la o nefrit ascendent. Examenul radiologic prin descoperirea asimetriei dintre cei doi rinichi va hotr diagnosticul. Diagnosticul diferenial dintre hipertensiunea malign primar i hipertensiunea malign secundar pielonefritei cronice, se poate face prin cercetarea filtrrii glomerulare a capacitii de concetraie a sedimentului urinar. Hipertensiunea malign primar poate fi ntlnit la orice valoare a filtraiei glomerulare i a capacitii de concentrare. Sindromul de hipertensiune malign din pielonefrita cronic apare la bolnavii cu o leziune renal foarte grav, cu o filtraie glomerular scazut sub 25 ml/min i cu o capacitate de concentrar e sub 1012. Studiul sedimentului urinar are importan redus n hipertensiunea malign primar, n timp ce n sindromul de hipertensiune malign, nefrita ascendent cronic exist o disociaie ntre leucocitele i eritrocite, prediminaia leucocitelor ntlnindu-se n 65% din cazuri.
21
Evoluie i prognostic
CAPITOLUL VIII EVOLUIE I PROGNOSTIC

Pielonefrita cronic este o boal cu evoluie variabil, dar lent, progresiv. n timp, apar leziuni glomerulare secudare, care duc la instalarea insuficienei renale. Uremia aprut, este curabil, deoarece exist o toleran fa de infecia prezentat. Pielonefrita cronic unilateral are o evoluie benign, cu pstrarea funciei renale n limite normale, rinichiul sntos compensndu-l pe cel bolnav, prezint ns riscul dezvoltrii hipertensiunii arteriale secundare, chiar a hipertensiunii arteriale maligne (n care TAD, mai mare de 130 mmHg, este nsoit de encefalopatie hipertensiv i edem papilar la examenul fundului de ochi). Pielonefrita cronic bilateral, mai ales cu proteinurie persistent, evolueaz spre insuficiena renal cronic, stadiul uremic fiind atins n 15 -20 ani. Evoluia pielonefritei cronice este condiionat i de tipul agentului infecios declanator al bolii. Astfel, Escherichia Coli este mai puin patogen dect Entercoc, Proteus sau Pseudomonas aeruginosa. Stafilococul auriu lezeaz rinichiul prin producerea coagulazei. Factorii care accelereaz evoluia, dnd un prognostic sever bolii sunt: - acutizrile repetate ale pielonefritei cronice (pielonefrita cronic fiind o boal recidivant cu pulsee acute); - prezena hipertensiunii arteriale poate determina leziuni vasculare ce grbesc evoluia spre insuficien renal cronic; - persistena unui obstacol urinar, fie mecanic (litiaz urinar), fie funcional ( reflux vezico-ureteral i intrarenal); nlturarea obstacolului va opri evoluia spre insuficiena renal cronic; - folosirea de antibiotice nefrotoxice (Gentamicin, Kanamicin, Izoniazid, Rifampicin); - apariia complicaiilor, mai ales a necrozei papilare, abcesului renal, proteinuriei sau glomerulosclerozei. Astfel, prognosticul cel mai bun se observ la bolnavii cu istoric de litiaz i cel mai sever la cel fr istorc specific i la copiii sub 2 ani cu anomalii congenitale obstructive. La copii mari, decesele sunt mai rare. Riscul de cretere la femei dupa 4050 de ani, iar dup 60 de ani mortalitatea crete i se egaleaz pentru ambele sexe. Prognosticul pielonefritei cronice, cu acelai grad de afectare renal, prognosticul bolnavilor cu insuficien renal cronic prin pielonefrita cronic este mai bun, iar supravieuirea mai mare i de durat mai lung.
22
Complicaii
CAPITOLUL IX COMPLICAII
Pielonefrita cronic, avnd o lung perioad de evoluie, poate determina numeroase complicaii, agravnd prognosticul bolii. Cele mai frecvente complicaii sunt urmtoarele: - hipertensiunea arterial secundar prezint urmtoarele caracteristici: - apare la 20-70% din cazuri, mai frecvent n stadiile avansate de pielonefrit cronic; - pacienii normotensivi pot dezvolta hipertensiune arterial n urma puseelor infecioase, recurenelor de pielonefrit; - la cei cu hipertensiune arterial esenial iniial, infecia urinar poate agrava evoluia hipertensiunii arteriale, morbiditatea i mortalitatea fiind mai mari; - pielonefrita cronic se nsoete cu hipertensiunea arterial malign n 15-20% din cazuri. - infecia renal acut apare n urma unui episod de acutizare a pielonefritei cronice, de obicei n prezena unui factor obstructiv; - infecia renal cronic pielonefrita cronic bilateral este responsabil de minim 15% din totalul infeciei renale cronice; - necroza papilar apare mai ales n prezena unui diabet zaharat asociat pielonefritei cronice; - litiaza renal apare mai ales n pielonefrita cronic cu germeni productori de urez; - perinefrita sclerolipomatoas este o complicaie rar; - bacteriemia se produce n infeciile cu germeni gram negativi;
- preeclampsia, prematuritatea, hitrofia fetal sau malformai ile

ftului sunt complicaii ntlnite la femeia gravid cu pielonefrita cronic; - insuficiena renal apare n ultima faz a bolii, prin extinderea leziunilor i la nivelul glomeruilor renali.
23
Tratament
CAPITOLUL X TRATAMENT
A. Tratamentul profilactic Tratamentul trebuie s fie n primul rnd preventiv. Se va trata orice infecie subacut sau cronic a cilor urinare excretoare i se va cuta s se ndeprteze orice tulburare n funcia cilor urinare. Prin investigaii trebuie indentificat sediul infeciei: n cile urinare sau la distan. n cele mai multe cazuri, infecia se gsete n cile urinare excretoare. Germenul sau germenii trebuie izolai i testai fa de diferitele antibiotice dup care se va ncepe tratamentul. Exist i posibilitatea nsmnrii cilor urinare printr-un focar de la distan (infecie rino-faringean, amigdalit, cutanat i mai ales cu seam interstinal). n aceste cazuri focarul trebuie asanat, de preferat pe cale chirurgical sau tratat energic, mai cu seam la persoanele care prezint o anomalie congenital a cilor urinare i la cei cu litiaz sau nefroptoz. Infecia este legat de cele mai multe ori de o tulburare n funcia cilor excretoare, fapt care explic cronicitatea infeciei urinare. Evidenierea unei cauze locale necesit tratamentul urologic corespunztor. B. Tratamentul igieno-dietetic Const n respectare unui regim igieno-dietetic aproape specific: - consum de 2-3 litri de lichide/zi, completat de poliuria produs de scderea capacitii de concentrare a urinei; se evit astfel, staza urinar prin prezena miciunilor frecvente la 2- 3 ore. - alimentaia normo/hiposodat, n caz de hipertensiune arterial; restricia sever de sare poate duce la tulburri grave, manifestate prin deshidratarea accetuat se vor permite 6-7 g de sare la un litru de lichid n 24 de ore; sarea va fi ns drastic redus n caz de insuficien cardiac; - combaterea alcalinitii urinei prin consumull de alimente acidifiante (carne, ou, brnzeturi, finoase) pentru obinerea pH-ului urinar de 5,5; cnd ureea este n limite normale se indic regimul acidifiant; - regim hipoproteic (0,50-1 g/kg de greutate corporal) i fr metionin n caz de instalare a insuficienei renale cronice; - tratamentul dietetic va fi constituit dintr-un regim bogat n glucide; - se vor suprima alcoolul i condimentele, care sunt iritante ale cilor urinare; - trebuie respectat igiena riguroas a perineului i organelor genitale externe.
24
Tratament
C. Tratamentul medicamentos este n special antiinfecios. El este indicat n prezena unei infecii urinare active, dup identificarea i izolarea germenului (prin 2 uroculturi + o hemocultur). Dac n 14 zile de tratament cu doze de atac i 5 zile pauz, urocultura nu devine steril, trebuie repetat cura 14 zile, tot cu doze de atac. Tratamentul de atac este urmat de tratament de ntreinere care poate fi continuu, cu doze reduse pe termen lung (6 luni 1 an) sau intermitent 7 10 zile / lun n doze de atac, timp de mai muli ani, schimbndu-se de fiecare dat antibioticul pentru evitarea rezistenei bacteriene. Tratamentul antiinfecios trebuie efectuat i n cazul n care bacteriuria este sub 100 000 de germeni / ml sau nu e identificat, dac exist semne clinice i paraclinice de infecie urinar. Principiile n alegerea antibioticului sunt cele cunoscute: antibioticul s aib spectrul limitat la agentul patogen din urin, s aib eliminare predominant urinar, s nu precipite n urin, indiferent de pH, s aib toleran bun, s nu dea rezisten microbian. Deoarece peste 85% din infeciile urinare sunt produse de E coli, pn la rezultatul antibiogramei se va folosi cotrimoxazol 2 cp/12h sau nitrofurantoin 5-7 mg/kg corp/zi n 4 prize; ulterior se va alege antibioticul n funcie de antibiogram. n caz de pielonefrit cronic complicat cu insuficien renal cronic dozele trebuie limitate. Urmrirea eficacitii tratamentului antibiotic se face prin uroculturi repet ate la sfritul tratamentului, apoi lunar timp de 3 luni, dup care tot la 3 luni, timp de 1 an. Medicamantele care nu necesit ajustarea dozelor sunt: - penicilinele - cefalosporinele - eritromicina - clindamicina - cloramfenicolul - doxicilina - rifampicina. Medicamentele contraindicate n insuficiena renal cronic sunt: - tetraciclinele - nitrofurantoinele - acidul nalidixic - aminoglicozidele - polimixinele.
25
Tratament
De menionat, dintre antibioticele mai noi Cefuroxime-acetil, cu spectrul larg i administrarea pe os sau parental i Teicoplanin cu timp de njumtire lung, administrat o data pe zi, activ pe stafilococi i enterococi. Tabelul II. Prezint principalele antibiotice i chimioterapie utilizate, n funcie de germenul din urocultur. Tabelul II. Antibioticele i chimioterapia de elecie, n funcie de germenul din urocultur Antibioticul de elecie
Cotrimoxazol Nitrofurantoin Ampicilin Doxicilin Norfloxacin Aminopeniciline Norfloxacin Aminoglicozide Carbenicilin Norfloxacin Aminopeniciline Doxicilin Norfloxacin Peniciline rezistente la penilininaze Aminopeniciline Cefalosporine Lincomicin Vancomicin Penicilina G Cefalosporine Cotrimoxazol Aminoglicozide Norfloxacin Aminoglicozide Carbenicilin Norfloxacin
Germenul Escherichia coli
Proteus mirabilis Grupul Proteus (fr P. Mirabilis) Enterococi
Staphilococul aureus
Streptococus viridas Klebsiella Pseudomonas
26
Tratament
D. Particulariti terapeutice:
1. Tratamenul hipertensiunii arteriale la bolnavii cu pielonefrit cronic

unilateral se face cu antihipertensive uzuale i eventual prin nefrectomie, dup explorarea amnunit a rinichiului contralateral. 2. Tratamentul urologic este indicat pentru bolnavii cu pielonefrit cronic obstructiv; se urmrete ndeprtarea obstacolului prin diferite tehnici: pielo-vezico-oueterolitotomie, litotriie extracorporal, nefrolitotomie percutanat, reimplantarea ureterului n caz de sindrom de jonciune pielovezical. Pn la ridicarea obstacolului, dac nu exist insuficien renal cronic, se administreaz antiseptice urinare sau nitrofurantoin 400 mg/ zi. Eradicarea infeciei urinare se face dup tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical al refluxului vezico-ureteral este limitat la bolnavii cu infecii urinare recurente, greu controlabile prin tratament antibiotic la cei cu reflux sever unilateral sau n caz de reflux indus de anomalii congenitale corectabile sau de factori obstructivi. 3. Tratamentul imunomodulator se face pentru bolnavii cu recurene frecvente i const n administrarea de Urovaxon 1 cp./zi, 10 zile pe lun, 3 luni consecutiv i autovaccin. 4. Tratamentul fiziopatologic privete n principal corectarea disfunciei tubulare i hipertensiunii arteriale. Sunt folosite n mod curent: administrarea de NaCl 6 10 g/zi (n pielonefrita cu pierdere de sare); KCl 2 5 g/zi (n pielonefrita cu pierdere de potasiu); NaHCO 8 10 g/zi (n acidoz). Hipertensiunea arterial secundar se trateaz cu antihipertensive, cu meninerea tensiunii arteriale la valori int de 130 / 80 mmHg. Tratamentul simptomatic const n administrarea de antialgice, antispastice, antipiretice, antiemetice, iar pentru corectarea anemiei preparate de fier sau de excepie, transfuzii de snge. 5. Tratamentul pielonefritei cronice la gravide boala are un risc crescut pentru ft, pe de o parte datorit bolii de baz i pe de alt parte, datorit posibilelor efecte teratogene ale medicaiei antiinfecioase. De regul, se folosesc doze mai mari de antibiotice dect cele obinuite, timp de 4 sptmni, apoi tratament de ntreinere de lung durat, cu nitrofurantoin, timp de mai multe luni. n cazul bacteriuriei asimptomatice, tratamentul se face dup organogeneza fetal, urmrindu -se gravida, prin uroculturi repetate, pe tot parcursul sarcinii. Pacientele care au recurene ale bacteriuriei asimptomatice se trateaz cu antibiotice pe tot parcursul sarcinii i nc 2 sptmni dup natere.
27
Tratament
Antibioticele folosite de gravid, n mod curent sunt: ampicilina, amoxicilina, augmentinul i cefalosporinele ; nitrofurantoinul se va administra numai n trimestrul al doilea de sarcin n doze de 100 mg x 3 / zi, 10 zile ; nu se va folosi n ultimul trimestru de sarcin pentru c induce anemie hemolitic la ft. Cu toate mijloacele moderne antibiotice / chimioterapice de tratament al pielonefritei cronice, exist frecvent eecuri datorate unor factori multipli: - persistena cauzelor ce determin urostaz; - tratamentul de scurt durat; - tratamentul aplicat tardiv, dup constituirea scerozei renale; - infeciile urinare nedescoperite, netratate, datorit simptomatologiei srace; - recidivele frecvente; - apariia mecanismelor imunologice de autontreinere. Rezult astfel, c este mult mai uor s se fac profilaxia pielonefritei cronice prin tratarea corect a pielonefritei acute i eradicarea obstacolelor i malformaiilor tractului urogenital, dect tratamentul propriu-zis al pielonefritei cronice deja constituite.
28
Rolul asistentei medicale
XI. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu pielonefrit cronic

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotiinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct, pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil, conform concepiei Virginiei Henderson, privind rolul esenial al asistentei medicale. Astfel, elul asistentei medicale l reprezint obinerea, de ctre pacient, a independenei n satisfacerea nevoilor fundamantale, cu toate componentele bio psiho-sociale, culturale i spirituale ale individului, bazat pe faptul c, nevoia fundamental reprezint necesitatea vital, esenial a fiinei umane pentru a -i asigura starea de bine. Asistenta trebuie s ndeplineasc toate cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului cu pielonefrita cronic, i anume nevoia : - de a respira - a se alimenta i hidrata - a elimina - a se mica i a pstra o bun postur - a dormi i a se odihni - a se dezbrca si dezbrca - a-i menine temperatura corpului n limite normale - a fi curat i a-i proteja tegumentele - a evita pericolele - a comunica - a aciona dup credinele sale i valorile sale - a se realiza - a se recrea - a nva s-i pstreze sntatea. n atingerea acestui obiectiv asistenta medical va ine cont de faptul c individul formeaz un tot cu nevoi comune fiinelor umane, dar i de faptul c manifestarea nevoilor este diferit, de la un individ la altul.
29
Intervenia aplicat bolnavului este altfel, orientat asupra lipsei i const n creterea independenei bolnavului. n procesul de ngrijire, asistenta are misiunea de a parcurge urmtoarele etape: - culegerea de date, respectiv obinerea de informaii legate de suferina bolnavului (manifestri subiective i obiective, date anamnestice), obiceiurile sale de via i starea de satisfacere a nevoilor fundamentale; - analizarea i interpretarea informaiilor obinute de la bolnav, necesare constatrii problemelor specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat; - planificare ngrijirilor, respectiv stabilirea unor obiective i a mijloacelor pentru rezolvarea acestora; - executarea i aplicarea interveniilor, care s asigure confortul bolnavului i s nvee bolnavul msurile de prevenire i combaterea recidivelor; - evaluarea rezultatelor i la nevoie, reajustarea interveniilor i obiectivelor. Astfel, interveniile asistentei pentru meninerea independenei bolnavului cu pielonefrit n satisfacerea nevoii de a respira i de a avea p bun circulaie vor fi urmtoarele: explorarea deprinderilor de respiraie a pacientului i nvarea pacientului s fac exerciii respiratori, exerciii de mers i de relaxare, s aib posturi adecvate care s favorizeze respiraia i s nlture obiceiurile duntoare (tabagismul, sedentarismul, lenjeria incomod), precum i frigul i umezeala. Asistenta asigur o diet echilibrat, evitnd mesele bogate n sare, grsimi i calorii, calculeaz raportul dintre aportul i pierderile de lichide /24 ore, corectnd deficitul, totodat i cerceteaz gusturile i deprinderile alimentare ale bolnavului. De asemenea, cerceteaz ritmul de eliminare, cantitatea i aspectul produselor de excreie, precum i modul lor de eliminare; favorizeaz eliminrile, facilitandu-le prin diverse mijloace (aplicarea de comprese calde abdominale, contracii ale musculaturii abdominale, susinerea n timpul vrsturilor etc). Datorit durerilor acuzate de bolnavul cu pielonefrit cronic, asistenta asigur repausul i confortul fizic al acestuia, evitnd ns, imobilizarea prelungit (pentru a preveni complicaiile de tipul tromboflebitei). n acelai timp, ea ajut bolnavul s se mobilizeze n vederea satisfacerii ce lorlalte nevoi. Prezena anxietii, date de prezena durerii, impune asistenta s asigure condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile persoanei; asistenta, totodat, nva bolnavul diferite tehnici de relaxare, suprimnd sursele care i-au determinat disconfortul, inclusiv dificultatea de mbcare sau dezbrcare.
30
Meninerea temperaturii corpului n limitele normale este una dintre cele mai importante obiective, deoarece aceasta favorizeaz respiraia i circulaia adecvat, alimentaia corespunztoare, micarea i buna postur, meninerea tegumentelor i mucoaselor integre i curate, precum s-i satisfac nevoile spirituale. n acest scop, asistenta va asigura temperatura constant n salon, ventilaia corespunztoare, mbrcmintea curat i lejer, va menine igiena tegumentelor, va calcula bilanul ingesta-excreta/24 de ore i va reduce febra, caracteristic puseului acut al pielonefritei cronice, prin aplicaii de comprese reci sau mpachetri reci. Asistenta, pe de alt parte, va evita pericolele ce ar putea tulbura starea de bine a pacientului, prevenind accidentele i infeciile intraspitaliceti, precum i alterarea integritii fizice sau psihice, facilitnd comunicarea i exprimarea preocuprilor bolnavului, n funcie de gradul de percepere senzorial i nivelul intelectual al pacientului. Ea va respecta, de asemenea, propriile convingeri/ credine i valori, n vederea realizrii i modului de recreere. Nu n ultim instan, asistenta va efectua educaia sanitar a pacientului, favoriznd acumularea de cunotiine, atitudini i deprinderi n scopul opririi n evoluie i prevenirea recidivelor bolii. Astfel, asistenta medical devine parte vital pentru echipa de ngrijire a sntii bolnavului.
31
Particulariti de ngrijire n glomerulonefrita cronic
Studiu de caz
CAZUL NR. I
Elemente personale Numele: Mudurean Prenumele: Camelia Vrst: 61 Mediu de provenien: rural Ocupaie: pensionar
Elemente medicale Data internrii: 7.IV.2010 Data externrii: 12.IV.2010 Diagnostic la internare: Infecie urinar nalt Diagnostic la externare: Pielonefrit cronic dreapt. Incipient, n puseu acut. Motivele internrii: - dureri lombare drepte, cu iradiere anterioar - disurie, nicturie, urini tulburi, hipercrome - subfebriliti, frisonete. Anamneza Antecedente heredo-colaterale: - mama cardiopatie ischemic - tatal ulcer gastric Antecedente personale: - fiziologice: S = 2, N = 2, Ab = 0, UM = 21.III.1992 - patologice: - amigdalectomie 1979 - apendicectomie - 1987 - HTA esenial, form medie 1995 - ulcer gastric 2001 - infecii urinare repetate Condiii de via: - corespunztoare Condiii de munc: - pensionar Comportament fa de mediu: cooperant, personalitate tip A Istoricul bolii: Boala actual a debutat insidos, la o pacient cunoscut cu infectii urinare repetate n antecedente, prin dureri lombare drepte, de intensitate lent crescnd, iniial strict localizate la nivelul lombar, apoi cu iradiere spre regiunea abdominal anterioar; durerile au fost urmate de apariia disuriei, urinilor hipercrome, tulburi, a sufebrilitii i frisonetelor, motiv pentru care se interneaz, n vederea efecturii investigaiilor de specialitate i instituirii tratamentului corespunztor.
32
Studiu de caz
Elemente fizice = 1,65m; G = 72 kg; Aspectul bolnavei: - starea general: alterat - atitudinea: bolnav n permanent micare, nu-i gsete poziia antalgic - faciesul: facies anxios, palid, cu ochi ncercnai, cu buze uscate, deshidratate, tegumente umede; - trunchiul: respiraie superficial, dispnee, bti cardiace rapide, sincrome cu pulsul periferic; cicatrice n fosa iliac dreapt (postapendicectomie), tegumente calde, umede, sensibilitate dureroase la lovirea lombei drepte (manevra Giordana pozitiv), muscular paravertebral dreapt contracutanat; - membrele: puls radial rapid, slab perceptibil, tegumente calde, umede, varice la nivelul membrului inferior drept, agitaie notorie; Elemente de alimentaie: - numr de mese: 2-3/zi, neregulate: mic dejun la ora 10, prnz la ora 14, cin la ora 20; - consum de toxice: - cafea 2-3 cafele/zi - tutun - nefumatoare - alcool ocazional, vin alb; Elemente de eliminare: - diureza: deficitar, disurie, polakiurie, urini tulburi, hipercrome - tranzit interstinal: ncetinit pentru materii fecale - pierderi de lichid: prin transpiraii, paralel cu o ingestie sczut; Elemente de dependen: - dureri lombare; - febr, frisoane, transpiraii; - disurie, nicturie, urini hipercrome; - tahicardie, oscilaii tensionate; - dispnee, polipnee; - dificultate la micare i la meninerea unei posturi bune; - anxietate, insomnie; - constipaie; - dificultate la efectuarea toaletei; - lipsa de cunoatere a factorilor care produc reacutizarea bolii i importana regimului igieno-dietetic n profilaxia recidivelor.
33
Studiu de caz
Elemente de autonomie: - ingestia de lichide i alimente; - mbrcarea i dezbrcarea; - comunicarea; - realizarea; - acionarea conform credinelor i valorilor proprii. Investigaii paraclinice: - leucocite: 18 100/ mm * - hematii: 4 210 000/ mm, hemoglobin: 12.1 g/dl, hematocrit: 41% - trombocite: 253 000/ mm ; - densitate urinar: 1017 - VSH: 49/61 mm* - Fibrinogen: 594 mg/dl* - Glicemia: 101 mg/dl - Ureea: 25 mg% i creatinin: 0,52 mg/dl - TGP: 25 UI - Amilazemie: 82 mg/dl - Examen sumar de urin: A+ / P+++ / Z (absent)* - Sediment urinar: bogat n elemente celulare * - Urocultur: Proteus* sensibil la Norfloxacin, Gentamicin, Amikacin (conform antibiogramei) Ecografie abdominal: ficat de dimensiuni i ecostructur normal, colecist aspect eco-normal; ci biliare principale i intrahepatice de calibru normal; ven port, ven splenic, pancreas i splin econormale; rinichi drept de dimensiuni uor reduse, cu margine neregulat, cu indice parenchimator subunitar*; rinichi stng uor mrit, compensator; uter scleroatrofic, vezic urinar cu mucoas ngroat, n vacuitate. Tratament instituit: - ampicilin flacon 1g: 2x2g/zi, 2 zile; - gentamicin fiol 80 mg: 2x1 f/zi, 7 zile; - Nolicin: 2x400 mg/zi, 5 zile - Algocalmin: 3x1 f/zi, 7 zile; - No-spa: 3x1 f/zi - Piafen: 3x1 tb/zi - Sol. Glucoz 5% 500 ml: 1 fl/zi; - Captopril tb 25mg : 2x1/zi, 7 zile ; - Hidroxizin : 1 tb la nevoie ; - Glicerin : 1 sup. La nevoie
34
Studiu de caz
Evoluia sub terapia antialgic, antispastic i antibiotic fiind favorabil, pacienta se externeaz n data de 14.IV.2010, n stare ameliorat, afebril, cu minime acuze subiective (persist o jen dureroas lombar), prezentnd miciuni spontane i nedureroase, urini cu aspect i coninut n limite normale. Recomandrile la externare sunt urmtoarele : - evitarea eforturilor fizice, pstrarea unu repaus relativ; evitarea frigului i umezelii; - diet de cruare: regim hidric (2 litri lichide/zi), asigurarea principiilor alimentare n cele 3 mese principale i dup gustri din cursul zilei, se indic alimente ce produc scderea pH-ului urinar (carne, ou, finoase), fumatului, cafelei, condimentelor, afumturilor, prjelilor, lichidelor acidulate carbogazoase; se indic fructe i legume proaspete, carne alb fiart; - tratament medicamentos cu antibiotice cu: Norfloxacin nc 5 zile (2x400 mg/zi), alternnd cu Biseptol 2x2 tb/zi, 10 zile i cu pauze de 10 zile ntre cele dou cure de antibiotice, timp de 3 luni; - control lunar prin examen de urin i sediment, urocultur.
35
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR CAZUL I. Intervenii Autonome Delegate Evaluare
Data
Nevoia
Diagnosticul de Obiectiv ngrijire
07. IV. 1. Nevoia 2010 de a evita

Durerile lombare s se amelioreze n 72 de ore
pericolele
Disconfort lombar determinat de infecia cronic reacutizat, manifestat orin dureri lombare cu iradiere anterioar spontane i mobilizate
- asistenta asigur un microclimat corespunztor n salon: confort termic i luminozitate adecvat - asigur bolnavei repausul la pat i poziia antalgic preferenial - aplic lombar comprese calde - explic bolnavei, cu calm i ntelegere cauzele durerii sale
- administreaz la indicaia medicului, antialgice (algocalmin 3x1 f/zi), antispastice (No-spa 3x1 f/zi), antiinflamatoare (piefen 3x1 f/zi) i antibiotice (ampicilin 1g2x2fl/zi i gentamicin 2x1 f/zi)
Bolnava prezint un confort lombar n 72 de ore
36 Bolnava s prezinte miciuni spontane i nedureroa se in 72 de ore
2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Bolnava s fie afebril n timp de 24 de ore
Hipertermie determinat de procesul infecios, manifestat prin subfebriliti, frisonete i stare general modert alterat
- asigur o temperatu optim n salon - ferete bolnava de curenii de aer - msoar temperatura corporal i noteaz valorile n foaia de temperatura - corecteaz pierderile prin transpiraie, oferind pacientei lichide - menine curate i uscate tegumentele pacientei
- administreaz, la indicaie mediclui, antipiretice, antialgice (algocalmin), antibiotice (ampicilin, gentamicin), parenteral
Temperatura corpului revine la valorile normale n 24 de ore
08. IV. 3. Nevoia 2010 de a
elimina
Dificultate la urinare determinat de infecia urinar, manifestat prin disurie, polakiurie i tenesme vezicale
- asistenta asigur un climat cald i de intimitate - recolteaz probele de urin pentru investigaiile de laborator, n condiii de maxim igien - aplic lombar comprese calde - ofer lichide n cantiti mari pentru a evita staza urinar - calculeaz raportul aport-pierderi
- administreaz antibiotice la indicaia medicului, n funcie de urocultur i antibiogram (Nolicin 2x400 mg/zi), antispastice i antialgice
Bolnava prezint miciuni spontane i nedureroase n 72 de ore
Data Autonome
- asigur un microclimat corespunzator r i repausul fizic al bolnavei - monitorizeaz funciile vitale, urmrind efectele hipotensoarelor administrate - nvat bolnava s respire profund, concomitent cu micri ale braelor - nltur starea de nervozitate prin conversaii plcute - la indicaie medicului administreaz hipotensoare (Captopril 2x25 mg/zi) - administreaz la indicaia medicului antialgice- algocalmin
Nevoia Delegate
Bolnava este echilibrat hemodinamic i respirator n 48 de ore Bolnava s prezinte valori normale ale frecvenei respiratori ,pulsului i ale T.A. n 48 de ore
Diagnosticul de Obiectiv ngrijire Evaluare
Intervenii
4. Nevoia de a avea respiraie i circulaie bun
Tulburri cardiorespiratorii determinate de anxietate, manifestate prin tahipnee, tahicardie i hipertensiune arterial
09. IV. 5. Nevoia 2010 de a se

Bolnava s se mobilizez e cu ncredere timp de 24 de ore
mica i a avea o bun postur
Dificultate la micare determinat de jena dureroas lombar, manifestat prin nesiguran la mers i repaus prelungit
Bolnava se mobilizeaz n timp de 24 de ore
37 Bolnava s fie echilibrat psihic n 48 de ore
- asigur o ventilaie corespunztoare - asigur confortul fizic - ajut bolnava s-i schimbe poziia n pat, efectueaz plimbri scurte - comunic cu bolnava, i inspir ncredere, ncurajnd-o s se mobilizeze - ajut bolnava s-i satisfac nevoile organismului - supravegheaz igiena n salon
10. IV. 6. Nevoia 2010 de a evita
pericolele
Anxietate determinat de jena dureroas lombar i de necunoaterea prognosticului bolii, manifestat prin stare de nelinite i agitaie motorie
- asistenta asigu un climat calm - administreaz la indicaia i de siguran, facilitnd acomomedicului anxiolitice darea bolnavei n mediu nou, de (Hidroxizin 2x1 tb/zi) spital - identific cu bolnava cauza nelinitii sale -observ i noteaz toate schimbrile ce survin n starea psihic a bolnavei - nva bolnava diverse tehnici de relaxare - explic bolnavei obiectivele i principiile terapiei indicate - sugereaz gnduri pozitive legate de evoluia bolii actuale
Bolnava prezint o stare de confort psihic n 48 de ore
Data Autonome
- administreeaz, la nevoie, la indicaia medicului, sedative ( f diazepan)
Nevoia Delegate
Intervenii

Bolnava s prezinte un somn continuu odihnitor n 24 de ore
dormi i a se odihni
Dificultatea de a se odihni determinat de anxietatea, manifestat printr-un somn agitat i treziri multiple
- asistenta asigur repausul fizic al bolnavei - evit aglomerarea dat de aparintori - aerisete salonul - ncurajeaz pacienta s-i exprime sentimentele, eliminnd starea de tensiune - ofer lichide cldue nainte de culcare - administreaz, la indicaia medicului glicerin, intrarectal
Bolnava are un somn fiziologic, odihnitor n 24 de ore
8. Nevoia de a elimina Tranzitul intestinal s se reia n 24 de ore
ncetinirea tranzitului intestinal determinat de repausul la pat, manifestat prin constipaie
Tranzitul intestinal se reia pentru materii fecale n 24 de ore
38 Bolnava s prezinte tegumente , mucoase i fanere curate timp de 3 zile
- asigur confortul fizic i psihic al pacientei - aplic la nivelul abdomenului comprese calde - nva bolnava s-i efectueze masaje blnde, n sens circular la nivelul abdomenului - efectueaz cu bolnava scurte plimbri pe coridor - ajut bolnava s-i satisfac nevoile, asigur o igien riguroas a acesteia
9. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
Dificultate n efectuarea toaletei determinat de slbiciune, manifestat printr-o init nengrijit
- asigur condiii de microclimat - administreaz tratamentul cald (teemperatura apei 37-38 C, antialgic la indicaia medicului iar a camerei 20-22C) i de intimitate - pregtete materialele necesare - efectueaz toaleta regional - ajut bolnava s se pieptene, si prind prul n coc, s-i taie unghiile - contientizeaz bolnava n legtur cu importana meninerii igienei personale
Bolnava prezint tegumente i mucoase curate timp de trei zile
Studiu de caz
CAZUL NR. II
Elemente sociale Numele: Nastea Prenumele: Dorina Vrsta: 39 ani Mediul de provenien: urban Ocupaie: vnztoare Elemente medicale Data internrii: 29.IV.2010 Data externrii: 04.V.2010 Diagnostic la internare: Colic renal. Infecie urinar Diagnostic la externare: Pielonefrit cronic stng reacutizat Litiaz renala stng Motivele internrii: - dureri lombare stngi intense, colicative - disurie, polakiurie - febr, frisoane - greuri, alterarea strii generale Antecedente heredo-colaterale: - mama diabet zaharat - tata neoplasm gastric operat Antecedente personale: - fiziologice: S = 3, N = 2, Ab = 1, UM = 23.III.2010 - patologice: - apendicectomie 1992 - chist ovarian drept - 1999 - litiaz renal stng - 1999 - infecii urinare repetate Condiii de via: corespunztoare Condiii de munc: frig, umezeal Comportament fa de mediu: cooperant, personalitate de tip B Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 39 de ani, cunoscut din 1999 cu litiaz renal stng, cu repetate infecii urinare supraadugate, acuz de aproximativ dou sptmni dureri lombare, iniial de intensitate redus, aprute dup expunere la frig i umezeal i ameliorate de antianalgezice uzuale (automedicaie cu algocalmin 4x1 tb/zi). Ulterior simptomatologia dureroas se accentuez, devine cvasipermanent, fiind nsoit de tulburri urinare (disurie, polakiurie), febr, frisoane i stare general alterat, fapt ce determin pacienta s apeleze la medicul specialist. Actual, se interneaz n vederea efecturii investigaiilor suplimentare i a tratamentului de specialitate.
39
Studiu de caz
Elemente fizice = 1,76 m; G = 87 kg Aspectul bolnavei: - starea general: alterat - atitudinea: bolnav n cutarea permenent a poziiei antalgice - faciesul: facies crispat, exprimnd suferin, frunte cald acoperit de transpiraii; - trunchiul: bti cardiace rapide, sincrome cu pulsul periferic; respiraie superficial, regulat; tegumente calde, umede; sensibilitate dureroas la nivelul lombei stngi, spontan i la mobilizare; cicatrice postoperato rie n fosa iliac dreapt (postapendicectomie); - membrele: puls radial rapid; cicatrice postcombustie antebra drept;tegumente calde, umede; membre inferioare flectate, aduse la piept; Elemente de alimentaie: - numr de mese: 2/zi, orar neregulat: mic dejun la ora 12, cina la ora 20; - consum de toxice: -cafea 2 cafele/zi - tutun 10-11 igarete/zi - alcool ocazional; Elemente de eliminare: - diurez: deficitar, urini hipercrome; - tranzit intestinal: ncetinit pentru materii fecale; - pierderi de lichide: prin transpiraii, paralel cu o ingestie sczut; Elemente de dependen: - dureri lombare; - anxietate; - febr, frisoane; - transpiraii; - inapeten; - disurie, polakiurie, tenesme vezicale; - tegumente i mucoase deshidratate; - dificultate n acionarea conform credinelor proprii; - dificultatea legat de cunoaterea modului de pstrare a sntii. Elemente de autonomie: - respiraia; - circulaia; - mbrcarea i dezbrcarea; - meninerea tegumentelor curate i integre; - comunicarea.
40
Studiu de caz
Investigaii paraclinice: - leucocite: 12 700/mm * - hematii: 4 920 000/mm - hemoglobin: 12.9g/dl - trombocite: 231 000/mm - VSH: 36/69 mm * - Fibrinogen: 459 mg/dl * - Uree: 49 mg/dl - Creatinin: 0,7 mg/dl * - Glicemia: 104 mg/dl - TGP: 27 UI; TGO: 19 UI - Amilazemie: 78 mg/dl, amilazurie: 324 mg/dl - Examen sumar de urin: A+, P+++, Z - Sediment urinar: bogat n elemente celulare i flor microbian - Urocultur: Proteus, sensibil la cefalosporine (cefalexin) i quinolone (norfloxacin) Ecografia abdominal: ficat de dimensiuni normale, prezint o ecostructur inomogen-steatoz hepatic difuz, fr formaiuni nodulare; colecist spetat infundibular; cale biliar principal, ci biliare intrahepatice, ven port i ven splenic de calibru normal; pancreas i splin de aspect ecografic normale; rinichi drept econormal; rinichi stng redus de volum (9,8/4,8 cm), cu contur neregulat, indice parenchimatos redus, prezint un calcul de dimensiunea 1,5/2 cm n grupul caliceal inferior; vezic urinar n semirepleie; uter n anteversie, anexe fr modificri ecografice. Tratament instituit: - Ampicilin flacon 1g: 2x2 g/zi, 2 zile - Gentamicin fiol 80mg:2x1 f/zi, 2 zile - Nolicin: 2x400 mg/zi, 7 zile - No-spa: 3x1 f/zi - Metoclopramid: 3x1 f/zi - Piafen: 2x1 f/zi - Algocalmin: 3x1 f/zi, 6 zile - Sol. Glucoz 5%: 2x1 f/zi - Xanax: 1 tb la nevoie. Evoluia bolii pe parcursul spitalizrii a fost favorabil, pacienta devenind afebril, apetent, cu stare general bun i cu minim disconfort lombar; miciunile sunt spontane i nedureroase, iar parametrii urinari n limite normale (A.P.Z. negativ).
41
Studiu de caz
Bolnava se externeaz n data de 13.V.2010, n stare ameliorat, cu acuze subiective minore (jen lombar), cu urmtoarele recomandri: - evitarea eforturilor fizice, umezelii i frigului; - diet de cruare: evitarea medicamentelor nefrotoxice, se indic un regim hidric, fructe i legume proaspete, sucuri naturale, carne alb fiart, lactate; - tratament medicamentos cu norfloxacin 2x400 mg/zi nc 3 zile, alternativ cu Biseptol 2x2 tb/zi; - control peste o lun.
42
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR CAZUL II. Diagnosticul de Obiectiv ngrijire Autonome

-
Data Delegate
Nevoia
Intervenii
Evaluare
29. IV. 1.Nevoia 2010 de a evita
pericolele
Dureri lombare determinate de infecia urnar nalt, manifestate prin senzaia de torsiune i junghi lombar, stare general alterat i agitaie psihomotorie Durerile lombare s se ameliorez e n 72 de ore -
asistenta asigur un microclimat linititor n salon asigur repausul fizic al bolnavei aplic lombar comprese calde ofer lichide pentru accelerarea tranzitului urinar i evitarea multiplicrii bacteriene explic bolnavei mecanismul de producere al durerii sale
- administreaz la indicaia medicului, antialgice (algocalmin 3x1 f/zi), antispastice ( No-spa x1 f/zi), antiinflamatoare ( piafen 3x1 f/zi) i antibiotice (ampicilin 1g-2x2 fl/zi i gentamicin 2x1 f/zi)
Durerile lombare se amelioreaz n 72 de ore
43 Postur inadecvat determinat de durerea lombar, manifestat prin agitaie motorie permanent pentru gsirea unei poziii antalgice Bolnava s prezinte un confort fizic n timp de 24 de ore -

Bolnava s fie afebril n timp de 48 de ore
menine temperatu ra copului n limite normale
Febr determinat de procesul infecios, manifestat prin oscilaii termice ntre 38 - 39, frisoane i trasnpiraii
asigur o temperatur constatnt i o ventilaie corespunztoare asugur lenjeria curat, lejer noteaz temperatura corporal n foaia de temperatur aplic la nivelul extremitiilor comprese reci corecteaz pierderile prin transpiraie, oferind pacientei lichide asigur un mediu ferit de stimuli externi (acustici, luminoi) inteni aplic lombar comprese calde ajut bolnava s-i gseasc o poziie confortabil asigur repaus fizic bolnavei ajut bolnava s-i schimbe poziia n pat i s-i satisfac nevoile
- la indicaia medicului, administreaz antipiretice ( algocalmin), antibiotice ( ampicilin i gentamicin), parental
01. V. 2010
3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
- administreaz la indicaia medicului antialgice (algocalmin)
Bolnava se mobilizeaz n timp de 24 de ore
Data Autonome
Tulburri urinare determinate de infecia urinar, manifestate prin dificultate la urinaree, miciuni frecvente, dar cantitativ reduse Bolnava s prezinte miciuni spontane i nedu Reroase n 72 de ore asistenta asigur un clomat cald asigur condiii igienice de recoltare a probelor de urin pentru sumarul de urin i sediment i pentru urin i sediment i pentru urocultur calculeaz diureza zilnic corecteaz pierderiloe prin aport exogen de lichide aplic lombar comprese calde -administreaz la indicaia medicului, anxiolitice (Xanax 2x1 tb/zi) - administreaz antibiotice, la indicaia medicului, n funie de urocultur i antibiogram (Nolicin 2x400 mg/zi), antispastice i antialgice
Nevoia Delegate
Bolnava prezint miciuni spontane i nedureroase n 72 de ore
Intervenii
02. V. 2010
4. Nevoia de a elimina
04. V. 2010
-
5. Nevoia de a evita pericolele Bolnava s prezinte o stare de bine n 72 de ore
Bolnava prezint o stare de bine n 48 de ore
44 Bolnava s prezinte un confort digestiv n 72 de ore Disconfort abdominal determinat de rsunetul infeciei urinare asupra motilitii digestive, manifestat prin greuti i inapeten
Anxietatea determinat de disconfortul lombar restant i de necunoaterea evoluiei i prognosticul bolii, manifestat prin stare de agitaie psihomotorie, nencredere, facies crispat
asistenta asigur un microclimat linititor, de siguran identific cu bolnava cauza disconfortului psihic stimuleaz ncrederea bolnavei n forele proprii i n cei care l ngrijesc observa efectul terapiei prescrise de medic, explicnd bolnaveirolul acesteia creeaz senzaia de bine bolnavei, prin discuiile purtate asistenta creeaz condiii optime pentru administrarea alimentelor la pat se intereseaz de preferinele bolnavei ofer o gam larg de alimente proaspete i cu aspect plcut nva bolnava s respire profund la apariia greurilor, elimin mirosurile dezagreabile, aerisete salonul
06. V. 2010
6. Nevoia de a bea i de a mnca
- administreaz antiemetice (1 f Metoclopramid) i antibiotice cu eliminare renal (Nolicin), la indicaia medicului
Bolnava este apetent n 24 de ore
Studiu de caz
CAZUL NR. III
Elemente sociale Numele: Uivaroan Prenumele: Andrei Vrst: 61 de ani Mediu de provenien: urban Ocupaia: contabil Elemente medicale Data internrii: 9.V.2010 Data externrii: 18.V.2010 Diagnostic la internare: Pielonefrit cronic dreapt reacutizat Diagnostic la externare: Pielonefrit cronic dreapt reacutizat Microlitiaz renal dreapt reacutizat Motivele internrii: - dureri lombare drepte - polakiurie, disurie - febr, frisoane, alterarea strii generale - greuri, dureri la nivelul hipocondrului drept - HTA. Antecedente heredo-colaterale: - mama colecistectomie - tata arteriopatie obliterant Antecedente personale: - patologie: - litiaz renal dreapt (1990) tratat prin litotripsie n 1997 - infecii urinare repetate - litiaz biliar - pielonefrit cronic dreapt 2003 Condiii de via: corespunztoare Condiii de munc: frig, umezeal Comportament fa de mediu: cooperant, personalitatea tip A Istoricul bolii: Pacient n vrst de 61 de ani, cunoscut din 1990 cu litiaz renal dreapt, tratat prin litotripsie n 1997 i cu repetate infecii urinare secundare unei microlitiaz renal restante, acuz de aproximativ trei zile dureri lombare,ameliorate iniial de antispastice uzuale ( automedicaie cu No-spa 3x1tb/zi) i tulbri urinare ( disurie, polakiurie), iar ulterior febr, frisoane, stare general alterat i un puseu hipertensiv, motiv pentru care pacientu se interneaz, urmnd s se efectueze investigaii suplimentare i tratament de specialitate. De menionat, c asociat prezint un sindrom biliar hipersten, cu greuri i dureri la nivelul hipocondrului drept.
45
Studiu de caz
Elemente fizice: = 1.73 m; G = 94 kg; Aspectul bolnavei: - stare general: alterat; - atitudinea: agitaie motorie, bolnavul este n cutare permanent a poziiei antalgice; - faciesul: facies anxios, sufernd, tegumente calde, umede; - trunchiul: abdomen mrit de volum pe seama esutului adipos, sensibil la palparea hipocondrului drept, manevra Giordano pozitiv pe drepta; bti cardiace uor tahicardice, bine btute, sincrone cu pulsul periferic; micri respiratorii simetrice, superficiale; tegumente calde, umede; - membrele: puls radial rapid; tegumente calde, umede; membre inferioare flectate, aduse la piept, pacient n permanent micare, ncercnd s -i gseasc o poziie antalgic; TA=150/95 mmHg, puls=87 p./min. Elementele de alimentaie: - numr de mese: 2/zi, orar neregulat: mic dejun la ora 11, cina la ora 20; - consum de toxice: cafea 2 cafele/zi; tutun 15-19 igarete/zi; alcool: ocazional bere; Elemente de eliminare: - diurez: deficitar, disurie, polakiurie, urini hipercrome; - tranzit intestinal: prezent pentru gaze i materii fecale; - pierderi de lichide: prin transpiraii, paralel cu o ingestie sczut; Elemente de dependen: - dureri lombare; - HTA; - Disurie, polakiurie; - Febr, transpiraii; - Stare general alterat; - Anxietate; - Tegumente deshidratate, palide; - Senzaie de sete; - Dureri la nivelul hipocondrului drept; - Greuri, inapeten; - Dificultate la mobilizare; - Dificultate legat de cunoaterea modului de pstrare a sntii;
46
Studiu de caz
Elemente de autonomie: - respiraia; - odihna; - mbrcarea i dezbrcarea; - meninerea tegumentelor curate i integre; - comunicarea; - acionarea conform propriilor convingeri. Investigaii paraclinice: - leucocite: 22 100/mm - hematii: 4 020 000/mm , hemoglobin: 11.4 g/dl, hematocrit: 42% - trombocite: 197 000/mm - VSH: 36/65 mm - fibrinogen: 442 mg/dl - glicemia: 108 mg/dl - TGP: 23 UI, TGO: 17 UI - Amilazemie: 88 mg/dl, amilazurie: 314 mg/dl - Uree: 87 mg/dl, creatinin: 2,1 mg/dl - Examen sumar de urin: A+, P+++, Z - Sediment urinar: bogat n elemente celulare i flor microbian; - Urocultur: Escherichia Coli, sensibil la cefalosporine (ceftriaxon) i quinolone ( ciprofoxacin, norfloxacin). Ecografie abdominal: - ficat de dimensiuni normale, prezint o ecostructur normal, fr formaiuni nodulare; - colecist de volum normal, dublu septat infundibulo-cistic, cu sludge i cu doi calculi mici, mobili, dar fr semne de colecistit acut suprapus; - cale biliar principal, ci biliare intrahepatice, ven port i ven splenic de calibru normal; - pancreas i splin e aspect ecografic normal; - rinichi drept uor redus de volum, cu contur neregulat, indice parenchimatos subunitar, dar cu pstrarea diferenerii cortico-medulare, prezint un calcul de dimensiunea 2,3/1,7 cm n grupul caliceal superior; - rinichi stng uor mrit de volum, compensator, cu aspect ecografic de microlitiaz renal ;vezic urinar nsemirepleie; uter n anteversie, anexe fr moficri ecografice.
47
Particulariti de ngrijire n glomerulonefrit cronic
Studiu de caz
Tratament instituit: - Ampicilin flacon 1g: 2x2 g/zi, 2 zile - Gentamicin fiol 80 mg: 2x1f/zi, 2 zile - Nolicin: 2x400 mg/zi, 7 zile; - No-spa: 3x1 f/zi; - Scobutil: 3x1 f/zi; - Piafen: 2x1 f/zi; - Algocalmin: 3x1 f/zi; - Captopril 25 mg: 2x1 tb/zi; - Sol. Glucoz 5%: 2x1 fl/zi; - Xanax : 1tb la nevoie. Evoluia att clinic, ct i paraclinic, sub tratamentul antialgic, antispastic i antibiotic, a fost favorabil, rspunsul la terapie fiind prompt. Starea general i durerile lombare s-au ameliorat n 2 zile, iar tulburrile urinare ( disuria i polakiuria) s-au remis complet n 4 zile. Sindromul de retenie azotat ( ureea i creatinina) se reduce pn la normal n 5 zile. Pacientul se externeaz n data de 18.V.2010, n stare ameliorat, cu acuze subiective minore (jen lombar), cu urmtoarele recomandri: - evitarea eforturilor fizice, umezelii i frigului; - diet de cruare: evitarea medicamentelor nefrotoxice, se indic un regim hidric, fructe i legume proaspete, sucuri naturale, carne alb fiart; de asemenea, se indic evitarea alimentelor colecistokinetice ( grsimi de origine animal, prjeli, cafea, ciocolat etc); - tratament medicamentos cu norfloxacin 2x400 mg/zi nc 3 zile, repetat, alternativ cu Biseptol 2x2 tb/zi; - control peste o lun.
48
Data Autonome
- asistenta asigur un microclimat adecvat, ferit de stimuli externi inteni - asigur confortul fizic i psihic al bolnavului, favoriznd adaptarea acestuia la noul mediu - aplic lombar comprese calde - ofer lichide pentru mrirea diurezei - furnizeaz explicaii clare asupra ngrijirilor personale - administreaz la indicaia medicului, antispastice (No-spa 3x1 f/zi), antialgice (algocalmin 3x1 f/zi), antiinflamatoare (piafen 3x1 f/zi) i antibiotice (ampicilin 2x1 g/zi i gentamicin 2x80 ml/zi)
Nevoia Delegate
Diagnosticul Obiect de ngrijire iv

Durerile lombare s se ameliore ze n 72 de ore
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR CAZUL III. Intervenii Evaluare
09. V. 2010
1.Nevoia de a evita pericolele
Colici renali determinate de infecia renal, manifestare prin junghi lombar persistent i agitaie psihomotorie
Durerile lombare colicative se amelioreaz n 72 de ore
2.Nevoia de a avea o circulaie bun
S prezin-te valori tensiona le n limite normale n 48 de ore
- asigur repausul fizic al pacientului - msoar i noteaz n foaia de temperatur funciile vitale (Ta, puls, frecvena respiratorie, temperatura) - urmrete modificrile de ordin subiectiv sub tratamentul hipotensor prescris de medic (intensificarea cefaleei, prezena acufenelor, fosfenelor) - creeaz senzaia de confort psihic pacientului prin discuii linititoare - asigur confortul termic i ventilaia corespunztoare n salon - noteaz curba termic n foaia de temperatur - aplic mpachetri reci -corecteaz pierderile prin transpiraie, oferind pacientului lichide - menine igiena tegumentelor
- administreaz medicamente hipotensoare (Captopril 2x25 mg/zi), la indicaia medicului
49 Bolnavu l s fie afebril n 48 de ore
Pacientul prezint o circulaie corespunztoa re
10. V. 2010
3. Nevoa de a menine temperatu ra corpului n limite normale
HTA secundar pielonefritei cronice i activrii sistemului RAA, manifestat prin cefalee occipital, acufene, fosfene i valoarea TA de Hipertermie 170/110 mmHg determinat de procesul infecios rena, manifestat prin febr 38,8C i transpiraii abundente
- la indicaia medicului, administreaz antipiretice (algocalmin) sh antibiotice ( ampicilin i gentamicin) parenteral
Data Autonome
Bolnavul s prezinte o diurez fiziologic n 72 de ore - asistenta asigu un climat de intimidare - asigur condiii igienice de recoltare a probelor de urin pentru laborator - recolteaz urina/24 de ore - calculeaz diureza i raportul ingesta-excreta, zilnic - servete pacientul cu cantiti mari de lichide, complectnd pierderile - supravegheaz condiiile de igien din salon - corecteaz deficitul hidric prin administrarea de lichide parentral (sol. Glucoz 5%, 500 ml) - administreaz antibiotice la indicaie medicului, n funcie de urocultur i antibiogram (Nolicin 2x400mg/zi); de asemenea, antispastice i lichide parentral (soluie glucoz 5%, 500 ml)
Nevoia Delegate
Bolnavul are o diurez fiziologic i e echilibrat electrolitic n 48 de ore
Diagnosticul de ngrijire
Obiectiv
Intervenii Evaluare
11. V. 2010
4. Nevoia de a elimina
Poliurie determina-t de scderea capacitii rinichiului, de con-centrare a urinei, manifestat printro diurez crescut i urini diluate
Bolnavul este echilibrat hidroelectrolit ic n 24 de ore
50 Bolnavul prezint o stare de bine n 48 de ore
Deficit de hidratare determinat de starea de slbiciune fizic manifestat prin senzaia de sete i tegumente i mucoase uscate Bolnavul s fie hidratat corespunztor n 24 de ore
- face bilanul aport-pierderi de lichide /24 de ore - ntocmete o diet corespunztoare, n funcie de nevoile hidrice i nutritive ale bolnavului - urmrete evoluia semnelor de deshidratare - ofer lichidele necesare, n funcie de preferinele bolnavului (ceai, lapte, sucuri naturale, compoturi etc) - asigur igiena riguroas i integitatea tegumentelor i mucoaselor - asistenta asigur un microclimat de siguran -urmrete comportamentul bolnavului - ncurajeaz bolnavul s-i exprime nelinitea, la lectur, la activiti de recreere pentru nlturarea anxietii - creeaz senzaia de bine bolnavului prin explicaiile clare referitoare la stadiul bolii sale i la posibilitiile de tratament - urmrete efectul tratamentului indicat de medic
13. V. 2010
6. Nevoia de a evita pericolele
Anxietatea determi-nat de disconfortul lombar restant i de necunoasterea prognosticului bolii manifestate prin nelinite
- administreaz la indicaia medicului antialgice (algocalmin) i anxiolitice (Xanax 2x1 tb/zi
Bolnavul prezint un confort psihic n 48 de ore
Data Autonome
Bolnavul s prezinte un confort abdominal n 24 de ore - asigur un mediu ambiant cald, plcut i repausul fizic al bolnavului - ajut bolnavul s adopte o poziie antalgic - explic bolnavului cauzele durerii acute - menajeaz bolnavul de solicitrile fizice, ofer masa la pat - asigur alimente uor digerabile, preferate de bolnav; evit alimentele colecistokinetice - administreaz antispastice (No-spa) i antialgice (algocalmin) la indicaia medicului - administreaz antispastice (No-spa, Scobutil), la indicaia medicului
Nevoia Delegate
Bolnavul prezint un confort abdominal n 24 de ore
Intervenii
7. Nevoia de a evita pericolel e
Disconfortul abdominal determinat de migrarea calculilor biliari veziculari, manifestat prin jen dureroas la nivelul hipocondrului drept
Bolnavul s nu prezinte greuri n 24 de ore
Bolnavul este apetent n 24 de ore
51 Bolnavul s se mobilizez e cu ncredere timp de 24 de ore
Greuri i inapeten determinate de tulburarea motilitii biliare, manifestate prin refuzul alimentelor consistente i preferin fa de lichide
- asigur o ventilaie corespuztoare n salon, elimin mirosurile dezagreabile - nva bolnavul s respire profund la apariia greurilor - ofer lichide i alimente proaspete, cu aspect plcut, prezentate estetic - ajut bolnavul s se hidrateze i s se alimenteze
15. V. 2010
9. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
Mobilizarea deficitar determinat de senzaia de slbiciune, astenie, manifestat prin repaus prelungit
- asistenta suprim sursele care ar putea determina disconfortul bolnavului - aerisete salonul - schimb lenjeria de pat, la nevoie - ajut bolnavul sp adopte o poziie comod, asigur repausul fizic al bolnavului - noteaz gradul de satisfacere al celorlalte nevoi; ajut pacientul n satisfacerea acestora - identific activitile agreate de bolnav - ncurajeaz bolnavul s efectueze scurte plimbri n aer liber
- administreaz la indicaia medicului antialgice (algocalmin)
Bolnavul se mobilizeaz cu uurin timp de 24 de ore
Studiu de caz
BIBLIOGRAFIE 1. Borundel C.: Manual de medicin intern pentru cadre medicale, 1995 2. Domnioru L.D.: Compendiu de Medicin Intern, Editura tiinific, Bucureti, 1994; 3. Dorofteiu M.: Fiziologie, Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2002; 4. Gherasim L. i colaboratorii: Medicin Intern, vol. IV., Editura Medical, Bucureti, 2001; 5. Harrison: Principiile medicinei interne, vol. I, ediia a XVI-a, Editura Teora, Bucureti, 2003; 6. Mogo Gh.: Mic enciclopedie de boli interne, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1998; 7. Papilian V.: Anatomia omului, vol. II, ediia a VIII-a, revizuit de prof. Albu I., Editura ALL, Bucureti, 1993; 8. erban V.: Medicin intern, Editura Excelsior, Timioara, 1997; 9. Szegedi L., Maghiar A.: Principii de tratament la bolnavii critici, Editura Universitii Oradea, 1996; 10. Titirc Lucreia: Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenii medicali, Editura medical, Bucureti, 2000; 11. Titirc Lucreia: Ghid de nursing, Editura Viaa medical romneasc, Bucureti, 1995; 12. Vlaicu R., Babe A., Lazr A.,: Curs de medicin intern Aparatul urinar, Imprimeria Universitii Oradea, 1991.
52

Particularități de Ingrijire in Pielonefrita Cronică Cuprins

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Particularități de Ingrijire in Pielonefrita Cronică Cuprins

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

XII. Studiu de caz.............................................................................................31 Bibliografie.........................................................................................................56

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

CAPITOLUL I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A RINICHIULUI

I.1. ANATOMIA RINICHIULUI

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

- capsula adipoas - capsula fibroas - stratul muscular - parenchimul:

Alctuire: 1. corpuscul renal Malpighi - se gsete n corticol; este format din

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Fig.1. configuraia extern a aparatului rena-urinar

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Fig.2. Arhitectura parenchimului renal

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

I.2. Fiziologia rinichiului

Proprieti fizico-chimice ale urinii:

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

CAPITOLUL II. PIELONEFRIT CRONIC Generaliti

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Sex masculin 2.7% 0.3-0.5% 1-2%

Sex feminin 0% 2-4.5% 3-7% 30% gravide

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

CAPITOLUL III ETIOPATOGENEZA

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

2. Propagarea pe cale sanguin germenii (Staphylococcus aureus,

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

CAPITOLUL V TABLOUL CLINIC

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

CAPITOLUL VI INVESTIGAII PARACLINICE

2. Sedimentul urinar: - piuria, bacteriuria i leucocituria ( celule Sternheimer-Malbin i

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Anatomia i fiziologia rinichiului

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

CAPITOLUL VII DIAGNOSTIC

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

d) tuberculoza renal are multe asemnri generale i urinare cu

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

CAPITOLUL VIII EVOLUIE I PROGNOSTIC

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

- preeclampsia, prematuritatea, hitrofia fetal sau malformai ile

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic

Germenul Escherichia coli

Proteus mirabilis Grupul Proteus (fr P. Mirabilis) Enterococi

Streptococus viridas Klebsiella Pseudomonas

Particulariti de ngrijire n pielonefrita cronic